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Seguro de enfermadad. Póliza de reembolso de gastos.
condiciones generales
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Índice
1. Cláusula preliminar.
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2. Definiciones.
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3. Objeto del seguro.
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4. Cartera de servicios con cobertura.
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5. Exclusiones.
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6. Reembolso de gastos sanitarios dentales.
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7. Límites generales.
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8. Pago de primas.
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9. Otras obligaciones, facultades y deberes del tomador del seguro o asegurado.
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10. Otras obligaciones de la aseguradora.
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11. Duración del seguro.
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12. Pérdida de derechos, rescisión del contrato.
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13. Tratamiento de datos de carácter personal.
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14. Estado y autoridad de control del asegurador.
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15. Instancias de reclamación.
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16. Defensor del cliente.
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17. Comunicaciones y jurisdicción.
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18. Prescripción.
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19. Actualización anual de las condiciones económicas de la póliza. 14
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(condiciones generales)
1) Cláusula preliminar 1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros está sometida al control de las autoridades del Estado Español siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Hacienda. 2. El presente Contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1.980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro (en adelante, la Ley), y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares y, en su caso, Especiales del propio Contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no sean específicamente aceptadas por el Tomador, como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos.
2) Definiciones A los efectos de esta Póliza se entenderá por: Año natural: Periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre siguiente. Asegurado: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el Seguro. Asegurador: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante, La Aseguradora), Entidad que asume el riesgo contractualmente pactado. Condiciones Particulares: Documento integrante de la Póliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Límites: Son las cantidades máximas que La Aseguradora se compromete a reembolsar para cada tipo de acto médico especificado. Póliza: Documento que contiene las cláusulas y pactos reguladores del Contrato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Póliza estas Condiciones Generales y Particulares que identifican el riesgo, así como los Apéndices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del Contrato. Prima: El precio del Seguro. El recibo de Prima incluirá, además, los recargos, impuestos y tasas legalmente repercutibles. La Prima del Seguro es anual, aunque se fraccione su pago. Suma asegurada: Es la cantidad máxima de indemnización que La Aseguradora pagará como reembolso de gastos del Asegurado en una anualidad de Seguro completa. Tomador del Seguro: La persona física o jurídica que junto con La Aseguradora suscribe este Contrato, y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se establecen, a cambio de las que La Aseguradora toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba ser cumplida por el propio Asegurado.
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Urgencia: Situación del Asegurado que hace necesaria la asistencia médica con carácter inmediato a fin de evitar un daño irreparable en su salud.
3) Objeto del seguro Este es un seguro de reembolso de gastos sanitarios dentales, mediante el cual La Aseguradora se compromete a facilitar al Asegurado la cobertura económica de la asistencia dental que éste requiera, siempre que esté comprendida en la cobertura asegurada según las cláusulas 4 y 5, en los términos que la Póliza determina. El Seguro ofrece la cobertura en: REEMBOLSO DE GASTOS SANITARIOS DENTALES. Cuando el Asegurado acuda para recibir la asistencia sanitaria dental a profesionales y/o centros ajenos al Cuadro Médico y Dental de La Aseguradora, este reembolsará de acuerdo con los límites y porcentajes establecidos. En adelante, siempre y cuando se mencione que La Aseguradora se hará cargo de una cobertura, se entenderá que en el Reembolso de Gastos, el Asegurado abonará el importe del gasto y La Aseguradora reembolsará dentro de los límites del producto contratado.
4) Cartera de servicios con cobertura Las prestaciones sanitarias dentales cuyo coste económico se encuentra cubierto por esta Póliza son las correspondientes a las siguientes: A) ODONTOLOGÍA PREVENTIVA - Consulta. - Revisión. - Consulta urgente. - Limpieza de boca Tartrectomía - (Ambas arcadas). - Educación bucodental. - Fluorizaciones. Sesión. - Selladores oclusales (por pieza). - Tratamiezto con Férula blanda. B) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS - Ortopantomografía (Panorámica Dental). - Telerradiografía Lateral o frontal de Cráneo. - Radiografías Odontológicas. - Estudio Radiológico 3D. - Estudio Tomográfico (TAC) Una Arcada. - Estudio Tomográfico (TAC) Dos Arcadas. - Radiografía Transcraneal boca cerrada y abierta. C) OBTURACIONES - Obturación. - Restauración de Ángulos. - Reconstrucción Coronaria (tornillos, pins incluidos). - Reconstrucción Coronaria con Postes o Pernos.
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- Protección Pulpar. D) ENDODONCIAS - Endodoncias Unirradiculares. - Endodoncias Birradiculares. - Endodoncias Multirradiculares. - Reendodoncias. E) PERIODONCIA - Limpieza de Boca Tartrectomía - (Ambas arcadas). - Periodontograma. - Injerto libre de encía. - Curetaje por cuadrante (raspado y alisado radicular). - Alargamiento Coronario. - Colgajo reposición apical (por cuadrante). - Ferulización de dientes (por sextante). - Ferulización de dientes (por diente). - Mantenimiento periodontal (por arcada). - Cirugía a colgajo (por diente). - Tratamiento de Periimplantitis (Levantar Prótesis, Limpiar, Desbridar). - Gingivectomía parcial (por cuadrante). - Colocación de materiales biológicos (Hueso liofilizado y otros Biomateriales).
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- Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible. F) ODONTOPEDIATRÍA - Tratamiento con Mantenedor de espacio fijo. - Tratamiento con Mantenedor de espacio móvil. - Selladores oclusales (por pieza). - Obturación. - Apicoformación (por sesión). - Endodoncia en diente temporal (Pulpectomía). - Pulpotomia. - Colocación Corona preformada de metal. - Reimplantación de piezas (por pieza). - Ferulización de dientes (por diente). G) ORTODONCIA - Estudio Ortodoncia (Fotografías, Modelos, Estudio Cefalométrico, Ortopantomografía y Teleradiografía). - Visitas periódicas de revisión ortodoncia. - Visita Urgente de Ortodoncia. - Tratamiento Ortodóncico fijo con Brackets metálicos (cada arcada). - Tratamiento Ortodóncico con aparatología móvil (cada aparato). - Tratamiento Ortodóncico con Brackets de Zafiro (transparentes), (cada arcada). - Tratamiento Ortodóncico con Brackets estéticos cerámicos (cada arcada). - Tratamiento Ortodóncico con Brackets estéticos de resina o policarbonato (cada arcada). - Colocación de aparatos auxiliares (quadhelix, bihelix, botón de nance, barra palatina, mentoneras, anclajes extraorales, bumper, máscara facial), (cada aparato). - Tratamiento Ortodóncico con Brackets Autoligables (cada arcada). - Tratamiento Ortodóncico con Brackets Autoligables Estéticos (cada arcada). - Colocación de microimplantes (por unidad). - Reposición de Brackets (unidad). - Reposición de Brackets estéticos (unidad). - Reposición de Brackets autoligables (unidad). - Reposición de Brackets de zafiro (unidad). - Reposición de Brackets estéticos cerámicos (unidad). - Reposición de Brackets autoligables estéticos (unidad). - Colocación Placas de retención, férula o hawley, (unidad). - Renovación Aparatología móvil, cambio, pérdida o rotura. - Compostura en aparatología móvil o fija. - Cajitas de Ortodoncia. H) PRÓTESIS FIJA Preparación, prescripción y colocación de: - Mantenedor de espacio fijo. - Corona provisional acrílico. - Casquillos de metal como provisional.
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- Muñón colado (corona aparte). - Corona o Puente metal porcelana (por pieza). - Reparaciones o Composturas de porcelana (por pieza). - Pegar coronas o puentes. - Retirar y Cortar Puentes. - Puente Maryland (pieza y dos apoyos). - Corona o Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (por pieza). - Corona o Puente de Zirconio (por pieza). I) PRÓTESIS REMOVIBLE ACRÍLICA Preparación, prescripción y colocación en su caso de: - Mantenedor de espacio móvil. - Prótesis removible completa (superior o inferior). - Prótesis parcial removible acrílico, hasta 6 piezas, total, (incluidos los ganchos o retenedores). - Prótesis parcial removible acrílico, de 7 a 10 piezas, total, (incluidos los ganchos o retenedores). - Prótesis parcial removible acrílico de 11 piezas en adelante, total, (incluidos los ganchos o retenedores). - Composturas o reparación (ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas, soldaduras...). - Refuerzos Metálicos. - Rebases (cada arcada). - Rebases blandos (por arcada). - Recargo resina hipoalérgica (cada arcada). J) PRÓTESIS REMOVIBLE FLEXIBLE Preparación, prescripción y colocación de: - Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas. - Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas. - Prótesis Valplast o Flexite más de 6 piezas. - Preparación y Colocación de Reparaciones o Composturas. - Por Piezas Añadidas (cada una). - Neobase (hasta 5 piezas). - Neobase (más 5 piezas). - Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 1 a 5 piezas. - Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas de 6 o más. K) PRÓTESIS ESQUELÉTICOS Preparación, prescripción y colocación de: - Esquelético (Estructura base para una o varias piezas). - Terminación en acrílico por pieza en Esquelético. - Piezas sochapadas, cara oclusal metálica (cada una). - Composturas o reparación (ganchos, refuerzos, retenedores, agragar piezas, soldaduras…). - Sujetadores de precisión (attaches) (cada unidad). - Ganchos estéticos (resina acetálica) (cada uno). - Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones). L) CIRUGÍA ORAL - Exodoncia Simple.Extracción pieza dentaria.
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- Cordal incluido. Extracción una pieza con o sin quiste. - Otras piezas dentarias incluidas. Extracción una pieza con o sin quiste. - Restos radiculares con cirugía. - Quiste Odontogénico. - Cordal no incluido. Extracción una pieza con o sin quiste. - Apicectomía. - Fenestración. - Frenillo lingual o labial. Frenectomía. - Amputación radicular terapéutica (hemisección). - Regularización de bordes alveolares. - Toma de biopsia. - Torus maxilares.
- Corona o Puente de Zirconio (por pieza). - Blanqueamiento dental en consulta (lámpara plasma, láser) total. - Blanqueamiento dental por pieza cada sesión. - Blanqueamiento dental en domicilio (férulas, kit y visitas incluidas). - Blanqueamiento dental combinado consulta más domicilio. - Carillas de composite (por pieza).
M) IMPLANTOLOGÍA FASE QUIRÚRGICA - Colocación de un Implante. - Revisiones Implantología. - Elevación de Seno. - Colocación de materiales Biológicos (Hueso liofilizado y otros Biomateriales). - Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible.
O) PATOLOGÍA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR-ATM - Estudio Articulación, Anamnesis, Exploración, Toma de registros, Montaje y Análisis Articulador. - Revisión periódica. - Tallado selectivo Ajuste oclusal (incluye montaje de modelos en articulador semiajustable). (Tratamiento completo). - Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante. Tipo Michigan. - Tratamiento con Férula de adelantamiento mandibular. - Reparaciones, rebases y reajustes de Férula. - Colocación de Botones y elásticos clase III (unidad).
N) IMPLANTOLOGÍA FASE PROTÉSICA - Estudio implantológico.
P) VARIOS - Recargos metal precioso o semiprecioso.
Preparación, prescripción y colocación de: - Corona o Puente Metal Porcelana sobre implantes (por pieza). - Corona o Puente de Zirconio sobre implantes (por pieza). - Prótesis mesosoportada, híbrida (por arcada). - Prótesis mucosoportada sistema barra (incluye barras y caballitos) (por arcada). - Prótesis mucosoportada (por arcada). - Refuerzo colado prótesis mucosoportada. - Sistema de anclaje de Sobredentaduras (por bolas, locators...), (por unidad). - Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones o Hembras de Sobredentadura). - Reposiciones de completas con caballitos sobre barra (caballitos o teflones). - Aditamentos protésicos (por pilar). - Aditamentos protésicos Zirconio (por pilar). - Mantenimiento anual Implantológico. Limpieza, Prótesis y colocación de Tapones, Ortopantomografia. - Mantenimiento Anual Prótesis mesosoportada, híbrida (por arcada). Ñ) ESTÉTICA DENTAL Preparación, prescripción y colocación de: - Incrustación porcelana. - Carillas de porcelana (por pieza). - Corona o Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (por pieza).
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Q) ESTUDIOS MÉDICOS - Análisis anatomopatológico (biopsia). R) ORTODONCIA INVISIBLE (Sólo en clínicas autorizadas consultar disponibilidad) - Tratamiento Ortodóncico con Ortodoncia Invisible (Entrada). - Visitas Periódicas de Revisión Ortodoncia Invisible (por mes). - Estudio Ortodoncia Invisible. - Renovación por pérdida de Alineador (unidad). - Reinicio de Tratamiento por Interrupción (nuevo estudio). - Corrección durante el Tratamiento (Estudio y Alineadores). - Fase de Retención con Retenedores Invisibles.
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5) Exclusiones QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DEL SEGURO: A) LOS DAÑOS FÍSICOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE GUERRAS, MOTINES, REVOLUCIONES Y TERRORISMO; LOS CAUSADOS POR EPIDEMIAS DECLARADAS OFICIALMENTE; LOS QUE GUARDEN RELACIÓN DIRECTA O INDIRECTA CON RADIACIÓN O REACCIÓN NUCLEAR Y LOS QUE PROVENGAN DE CATACLISMOS (TERREMOTOS, INUNDACIONES Y OTROS FENÓMENOS SÍSMICOS O METEOROLÓGICOS). B) LA ASISTENCIA SANITARIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS A CAUSA DE EMBRIAGUEZ, RIÑAS (SALVO EN CASO DE LEGÍTIMA DEFENSA) Y AUTOLESIONES. C) EN GENERAL, CUALESQUIERA OTROS SERVICIOS ODONTOLÓGICOS NO INCLUIDOS EXPRESAMENTE EN CONDICIONES GENERALES.
6) Reembolso de gastos sanitarios dentales 6.1. Cuando el Asegurado requiera asistencia sanitaria dental comprendida en las especialidades y servicios que incluye la cobertura según las cláusulas 4 y 5, y decida recibirla en una clínica y/o de facultativos ajenos al Cuadro Dental de La Aseguradora, ésta reembolsará al Asegurado, los gastos que el tratamiento conlleve, de acuerdo con los límites y porcentajes establecidos en este Seguro. 6.2. Para obtener el reembolso de gastos sanitarios dentales que cita el apartado anterior, el Asegurado se obliga a presentar en las oficinas de La Aseguradora la documentación siguiente: a) Impreso de solicitud de reembolso de gastos, según modelo de La Aseguradora, debidamente cumplimentado y firmado por el Asegurado. b) Originales de las facturas relativas a los gastos sanitarios dentales causados y de los recibos o documentos que acrediten haber satisfecho su importe a los establecimientos y profesionales sanitarios que correspondan. Las facturas incluirán: - Nombre y apellidos o denominación social de la persona física o jurídica que las emita, su domicilio, teléfono, número de colegiado y especialidad en su caso y N.I.F. o C.I.F. - Desglose adecuado de los diversos conceptos asistenciales y su naturaleza (clase de acto/s médico/s y su/s fecha/s). Será imprescindible para el reembolso de los gastos sanitarios dentales producidos que los documentos identifiquen por su nombre y apellidos al paciente receptor de la asistencia. En todo caso, La Aseguradora se obliga a observar la confidencialidad en los datos referentes a la salud y actuar de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.
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Con independencia de todo ello, el Asegurado se obliga a prestar a La Aseguradora toda la colaboración que ésta le solicite para completar su información sobre el siniestro y sus consecuencias, permitiendo la visita médica de los profesionales Médicos y especialistas designados por La Aseguradora, los cuales no sólo velarán por el exacto cumplimiento del Contrato de Seguro sino que apoyarán con sus conocimientos al equipo Médico que atienda al paciente. Dentro de esta colaboración, el Asegurado se obliga a facilitar a La Aseguradora traducción oficial de los documentos redactados en idiomas distintos a los que tienen carácter de oficiales en el Estado español. 6.3. La Aseguradora hará efectivo al Asegurado el importe que corresponda dentro de los 15 días laborables siguientes a la recepción de la documentación completa especificada en el apartado anterior. El pago se realizará siempre en moneda española, aunque las facturas se hayan extendido en otra moneda diferente. En este último caso, se efectuará el pago al cambio aplicable en la fecha de recepción de las facturas por La Aseguradora. Aunque La Aseguradora abonará en principio al Asegurado las indemnizaciones previstas en la Póliza, se reserva expresamente la facultad de realizar ese pago directamente a los profesionales y centros sanitarios emisores de la correspondiente factura, siempre que ésta no hubiera quedado previamente satisfecha, y en la cuantía correspondiente al Asegurador de acuerdo con los límites.
7) Límites generales La Aseguradora asume las obligaciones que recoge la cláusula 6 dentro de los límites que se establecen a continuación: 7.1. Ámbito geográfico. Los centros y profesionales sanitarios de los que el Asegurado puede recibir asistencia dental, solicitando el reembolso de gastos previsto en la cláusula 6, pueden estar radicados en cualquier país del mundo, incluida España. Están excluidos de esta modalidad de Seguro todos los profesionales y centros concertados que figuran en los Cuadros Médicos y Dentales de La Aseguradora, siendo responsabilidad del Asegurado conocer esta circunstancia antes de recibir la asistencia, para lo cual La Aseguradora otorgará las máximas facilidades de asistencia telefónica y documental. 7.2. Comunicación de siniestros. Para la aplicación de las garantías incluidas en el Reembolso de gastos dentales, el Asegurado o cualquier persona en su nombre deberá comunicar el siniestro en oficinas de La Aseguradora a la mayor brevedad posible y en todo caso dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido, conforme dispone el artículo 16 de la Ley. 7.3. Límites cuantitativos.
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De utilizar el Asegurado alguna de las garantías que comprende el Reembolso de gastos dentales, se aplicarán los siguientes límites cuantitativos: A) SUMA ASEGURADA ANUAL. La Aseguradora, en concepto de reembolso de gastos por la asistencia sanitaria dental que, cubierta por la Póliza, hubiera recibido el Asegurado, abonará una cantidad equivalente al 50% de dichos gastos, y siempre con un máximo de 775 € por Asegurado y anualidad del Seguro, (sin límites parciales). La cantidad indicada constituye, por ello, la suma asegurada prevista en las Condiciones Generales 1 y 6. Con el objeto de unificar el vencimiento de las Pólizas a 31 de diciembre, en caso de que el Seguro inicie su vigencia con posterioridad al 1 de enero, la suma asegurada para el primer año será proporcional a la fracción de año contratada. También se aplicará la proporcionalidad el año en que se extinga la Póliza si la extinción es anterior al 31 de diciembre. 7.4. Medios sanitarios ajenos a La Aseguradora. En relación con la asistencia sanitaria dental que el Asegurado reciba de profesionales, centros y establecimientos sanitarios ajenos al Cuadro Médico y Dental de La Aseguradora, ésta no asume otras obligaciones que las citadas en la cláusula 6.
8) Pago de primas 8.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado al pago de la Prima. 8.2. La primera Prima o fracción de ella, será exigible conforme al artículo 15 de la Ley una vez firmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, La Aseguradora tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago de la Prima debida en vía ejecutiva con base en la Póliza. En todo caso, si la Prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario. 8.3. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si La Aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el Contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores. La cobertura vuelve a tener efecto transcurridas veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la Prima. En cualquier caso, cuando el Contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago de la Prima del periodo en curso. 8.4. El Tomador del Seguro perderá el derecho al fraccionamiento de la Prima que se hubiere convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la Prima total acordada para el período de seguro que reste.
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8.5. La Aseguradora sólo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. El pago del importe de la Prima efectuado por el Tomador del Seguro al Corredor no se entenderá realizado al Asegurador, salvo que, a cambio, el Corredor entregara al Tomador del Seguro el Recibo de Prima emitido por el Asegurador. 8.6. En Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el Tomador para el pago de los recibos de Prima. 8.7. En caso de extinción anticipada del Contrato imputable al Tomador, la parte de Prima anual no consumida corresponderá al Asegurador.
9) Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador del seguro y/o del asegurado 9.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: a) Comunicar a La Aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. b) Comunicar a La Aseguradora, tan pronto como le sea posible, las altas y bajas de Asegurados que se produzcan durante la vigencia del presente contrato, tomando efecto las mismas el día primero del mes siguiente a la fecha de la notificación efectuada por el Tomador, y adaptándose la Prima a la nueva situación. c) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a La Aseguradora, liberará a ésta de toda prestación derivada del siniestro. d) Otorgar y facilitar la subrogación que a favor de La Aseguradora establece el artículo 82 de la Ley. 9.2. El Tomador del Seguro podrá reclamar a La Aseguradora, en el plazo de un mes desde la entrega de la Póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición de seguro o las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley.
10) Otras obligaciones de La Aseguradora Además de prestar la asistencia contratada, La Aseguradora entregará al Tomador del Seguro la Póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional o el que proceda según lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley, así como los demás documentos que haya suscrito el Tomador.
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11) Duración del seguro El Seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares y, a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley, se prorrogará tácitamente por periodos anuales. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con antelación no inferior a dos meses a la fecha de conclusión del periodo de Seguro en curso. La notificación del Tomador deberá realizarse a La Aseguradora. Realizada la comunicación en la forma aquí establecida, el contrato expirará al finalizar el periodo pactado en las Condiciones Particulares o a la finalización del período anual de prórroga en que se encuentre, según el caso. Con independencia de lo que antecede, el Seguro se extinguirá para un Asegurado en concreto, y aunque la Póliza continúe vigente para los restantes: a) En la fecha en que traslade su residencia habitual al extranjero, o en todo caso cumpla nueve meses de residencia al año fuera de España. b) Cuando uno de los Asegurados deje de vivir de forma habitual en el domicilio identificado en la Póliza causará baja en el Seguro y el Tomador deberá comunicarlo al Asegurador. Si esta persona desea contratar un nuevo Seguro y lo hace antes de que transcurra un mes desde la comunicación citada, el Asegurador mantendrá los derechos adquiridos siempre que contraten las mismas coberturas.
12) Pérdida de derechos, rescisión del contrato El Asegurado pierde el derecho a la cobertura de la prestación garantizada: a) En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo comunica a La Aseguradora y ha actuado con mala fe (artículo12 de la Ley). b) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza, sobreviene antes de que se haya pagado la primera Prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley). c) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del Asegurado (artículo 19 de la Ley).
13) Tratamiento de datos de carácter personal Los datos personales del tomador del seguro, de los asegurados y, en su caso, de los beneficiarios designados que figuran en la presente póliza, o cualquier dato adicional, incluidos los de salud, que se generen durante la vigencia de la misma, requieren ser tratados en los ficheros de la entidad aseguradora con el fin de contratar y gestionar el contrato de seguro, así como para prestar los servicios relacionados con el mismo.
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El tomador/asegurado autoriza que estos datos puedan ser conservados en los ficheros de la entidad aseguradora con fines estadísticos y de prevención del fraude, aún en el caso de que la póliza no llegue a perfeccionarse o se extinga por cualquier otra causa. También autoriza a que la entidad aseguradora pueda comunicar a entidades aseguradoras o de reaseguro los datos del tomador del seguro y de los asegurados, indicados en el primer párrafo de esta cláusula, con fines de coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera y de los riesgos asegurados en la presente póliza, así como que estos datos puedan ser comunicados entre la compañía aseguradora y los profesionales sanitarios, centros médicos y hospitales autorizando para ello a dicha entidad a solicitar de los prestadores sanitarios la información relativa a los datos de salud del asegurado y la prestación sanitaria recibida por éste. Cuando el tomador y el asegurado sean personas distintas, el tomador se obliga a informar al asegurado o asegurados de las finalidades del tratamiento de datos antes indicada, a realizar por el asegurador, y que pueden ejercitar ante éste los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición reconocidos en la legislación sobre protección de datos. El tomador del seguro y el asegurado podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación regulados por la Ley Orgánica 15/1999 en el domicilio del asegurador, responsable del tratamiento, con domicilio en Barcelona (08014), calle Juan Gris, 20-26, o en su caso en el domicilio de las entidades cesionarias.
14) Estado y autoridad de control del asegurador El control de la actividad del asegurador corresponde al Estado Español, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
15) Instancias de reclamación Sin perjuicio de la posibilidad de acudir a la vía judicial, el tomador del seguro, el asegurado, el beneficiario, los terceros perjudicados o los derechohabientes de cualquiera de ellos podrán presentar quejas y/o reclamaciones contra aquellas prácticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del contrato de seguro, ante las siguientes instancias: 1. El Servicio de Atención al Cliente, conforme al procedimiento establecido en el Reglamento del mismo, cuyo texto será entregado, a petición del interesado, en el domicilio social de la asegurador, o bien en cualquiera de las oficinas del agente. 2. El Defensor del Cliente, conforme al procedimiento establecido en la cláusula “Defensor del asegurado”.
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3. El Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones (funciones asumidas por el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones). Para la admisión y tramitación de reclamaciones ante el mismo debe acreditarse la formulación de reclamación previa ante el Servicio de Atención al Cliente o el Defensor del Cliente y que la misma ha sido desestimada, no admitida o que ha transcurrido el plazo de dos meses desde su presentación sin que haya sido resuelta.
16) Defensor del cliente El asegurador, de acuerdo con lo previsto en el artículo 29 de la Ley 44/2002, de 22 de noviembre, de Medidas de Reforma del Sistema Financiero, y el Real Decreto 303/2004, de 20 de febrero, o las normas que los sustituyan o modifiquen, designa como Defensor del Cliente a la persona que ostente la condición de Defensor del Cliente de la Federación Catalana de Cajas de Ahorros. Los tomadores del seguro, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados y derechohabientes podrán someter voluntariamente a esa persona sus quejas y/o reclamaciones contra aquellas prácticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados de la póliza que no superen la cuantía individual, sumados todos los conceptos, establecida en el Reglamento del Defensor del Cliente de las Cajas de Ahorros Catalanas y siempre y cuando las cuestiones sobre las que se plantee la reclamación no se encuentren en vía judicial o arbitral. En caso de que una vez planteada la reclamación el reclamante inicie la mencionada vía judicial o arbitral, la reclamación se archivará sin más trámite. La resolución del Defensor del Cliente será de acatamiento obligatorio para el asegurador y voluntario para el tomador, asegurado, beneficiario o tercero reclamante. En lo no previsto en la presente cláusula, la actuación del Defensor del Cliente se ajustará al Reglamento del Defensor del Cliente de la Federación Catalana de Cajas de Ahorros, cuyo texto será entregado, a petición del interesado, en el domicilio social del asegurador, o bien en cualquiera de las oficinas del agente.
17) Comunicaciones y jurisdicción 17.1. Las comunicaciones a La Aseguradora, por parte del Tomador del Seguro o del Asegurado, se realizarán en el domicilio social de ésta que figura en la Póliza, pero si se realizan a un Agente de ella, surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a La Aseguradora, conforme al artículo 21 de la Ley. Las comunicaciones de La Aseguradora al Tomador del Seguro o al Asegurado, se realizarán
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en el domicilio de los mismos recogido en la Póliza, salvo que hubiesen notificado el cambio de su domicilio a aquélla. Las comunicaciones efectuadas por un Corredor de Seguros en nombre del Tomador, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de éste. 17.2. Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del Contrato de Seguro el del domicilio del Asegurado.
18) Prescripción Las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirán a los cinco años desde el día en que pudieron ejercitarse, incluida la de reclamación del Asegurado o Tomador del Seguro contra La Aseguradora sobre la cuantía del reembolso de gastos a que venga obligada, o cualquier otro aspecto de la cobertura de la Póliza.
19) Actualización anual de las condiciones económicas de la póliza La Aseguradora podrá anualmente: a) Actualizar las Primas. b) Modificar los límites de reembolso de gastos. c) Modificar el porcentaje de reembolso de gastos al que se refieren las cláusulas 3 y 6 de estas Condiciones Generales. Con independencia de las modificaciones antedichas, en cada renovación, la Prima anual se establecerá de acuerdo con la zona geográfica correspondiente al domicilio de prestación y la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa de Primas que La Aseguradora tenga en vigor en la fecha de la renovación. El Tomador del Seguro da su conformidad a las variaciones de Prima producidas por este motivo. Todas estas modificaciones se fundamentarán en los cálculos técnicoactuariales necesarios para determinar la incidencia en el esquema financieroactuarial del Seguro del incremento del coste de los servicios sanitarios, el aumento de la frecuencia de las prestaciones cubiertas por la Póliza, la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del Contrato, u otros hechos de consecuencias similares. El Tomador del Seguro, en el caso de recibir notificación de alguna de estas modificaciones del Contrato para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del Contrato de Seguro o su extinción al vencimiento de la anualidad en curso. En este caso deberá notificar al Asegurador su voluntad de rescindir el Contrato.
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BANKINTER “R”
Adeslas
Dental
Este Contrato de Seguro comprende de forma inseparable las Condiciones Generales que anteceden, que anteceden, las Condiciones Particulares, las Especiales y los Ápendices que recojan las modificaciones de todo ello acordadas por las partes.
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El Tomador
atención 24 h
902 345 802
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S.RE.292/04 SegurCaixa Adeslas, S.A.de Seguros y Reaseguros, con NIF A28011864 y con domicilio social en calle de Juan Gris, 20-26, 08014 Barcelona (España), inscrita en el R.M. de Barcelona, tomo 20481, folio 130, hoja B-6492.
Nº PÓLIZA El Asegurador