Adicciones: conceptos básicos Dr. Lucas Raspall Raspall, Lucas (2009). “La Tercera Cosa”, UNR Editora: Rosario.

“La etimología de la palabra adicto es por demás de ilustrativa. Proviene del latín y nos remite a la antigua Roma, donde una persona que había contraído una deuda y no podía pagarla tenía la posibilidad de cubrirla con su libertad” (Kalina & Marchioni, en Marchant & Monchablon Espinoza, 2005). ABUSO, DEPENDENCIA Y ABSTINENCIA Como el mismo título del capítulo lo indica, hago referencia en este ensayo a una metáfora de las adicciones, es decir, a una alegoría que busca simbolizar con las adicciones aquello que sucede con algunos esquemas de funcionamiento de la personalidad. Pero para comprender mejor su figurativo lenguaje, que nos acompañará a lo largo del libro, desde la génesis misma del mecanismo hasta el objetivo de la psicoterapia, dedicaré unas pocas páginas a presentar los conceptos fundamentales de las adicciones como materia. Solicito entonces al lector la paciencia suficiente para asimilar las consideraciones de esta asignatura, recordando que en lo más mínimo es la intención de este libro una profundización en el campo de la moderna adiccionología, sino para volcarlas luego a la lectura y captación de la alegoría propuesta. Veíamos en el punto anterior que el nacimiento de la afinidad por la sustancia que ejemplifica un esquema dado tiene su impreciso origen en tiempos remotos. En las toxicomanías, la adicción se entiende determinada por la interacción de varios elementos que, con características puntuales, se presentan de modo simultáneo: factores orgánicos, rasgos de personalidad con singulares estrategias adaptativas, acontecimientos vitales, situaciones traumáticas, identificaciones negativas con el grupo de apoyo primario y falta de contención social, entre otras contingencias. Luego del mágico encuentro inicial con el tóxico, las propiedades reforzadoras ya conocidas de la sustancia generarán y mantendrán el hábito a través del condicionamiento operante y el aprendizaje. En medio de periódicos o continuos refuerzos se programa la luna de miel de la persona y la sustancia. Y así, siempre posterior al deseo y la acción de búsqueda, el consumo encontrará dos disímiles momentos en los que buscará generar alivio y/o satisfacción, reforzándose en ambas la operación. En una primera fase suele facilitar el acceso a estados placenteros o puede reducir dificultades en torno a situaciones determinadas. En esta etapa inicial, por ejemplo, el alcohol disminuye la ansiedad social y facilita la interacción. En un segundo tiempo, en cambio, el individuo se ve motivado al consumo para evitar la situación aversiva que representa su carencia (abstinencia) y todo su cortejo emocional, sensorial corporal y conductual (dependencia), necesitando en ocasiones de dosis cada vez mayores (tolerancia). El siempre pragmático DSM IV se refiere, con respecto a este tema, a los trastornos relacionados con sustancias, clasificándolos en dos grupos: los trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) y los trastornos inducidos por sustancias (intoxicación, abstinencia y otros). Veamos algunos de sus conceptos principales. Libro: “La Tercera Cosa” - Capítulo 3: Metáfora de las Adicciones Raspall, Lucas (2009). “La Tercera Cosa”, UNR Editora: Rosario

El abuso de sustancias consiste en un patrón desadaptativo de consumo de sustancias manifestado por malestar o consecuencias adversas significativas y recurrentes relacionadas con su repetido consumo. La naturaleza maladaptativa que califica a estos fenómenos, sostenida en una forma anómala de acomodación, depende siempre del entorno y del contexto social. Pueden advertirse, por ejemplo, incumplimiento de obligaciones, inasistencias al trabajo, escuela u hogar, consumo en situaciones o lugares donde esto pueda resultar especialmente peligroso, descuidos, acciones riesgosas o escandalosas, variados problemas interpersonales y legales. Todos estos fenómenos pueden aparecer causados o exacerbados por el consumo de la sustancia. La intoxicación, por su lado, tiene que ver con ese momento en que aparecen los cambios, específicos y reversibles, debidos a la ingestión de la sustancia. Pueden observarse alteraciones de la percepción, la vigilancia, la atención, el pensamiento, la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal. Todos estos cambios cognoscitivos, psicológicos y conductuales son efectos fisiológicos directos de la acción de la sustancia sobre los órganos blanco, peculiares de acuerdo a la persona, el entorno, la sustancia, la dosis, el uso aislado o crónico y otros elementos. Cuando su concentración en sangre o tejidos disminuye, también lo hacen los signos y síntomas de la intoxicación. La dependencia de sustancias es definida en el mencionado manual como “un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva a un deterioro o malestar clínicamente significativos” (APA, 1997). Consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que afectan a la persona y la empujan a continuar consumiendo a pesar del surgimiento de problemas relevantes relacionados con ella. La dependencia fisiológica puede o no estar, manifestándose cuando aparecen signos de tolerancia o abstinencia. Son tres los criterios diagnósticos específicos que definen la dependencia: la tolerancia, la abstinencia y el uso compulsivo. La tolerancia alude a la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar el efecto deseado o una marcada reducción de éstos con el uso continuado de la misma dosis. La abstinencia (relativa a la abstención del consumo), por su parte, tiene lugar cuando la concentración de la sustancia en sangre y/o tejidos disminuye en forma significativa tras un consumo prolongado. Los concomitantes fenómenos cognoscitivos y fisiológicos seducen al individuo a volver a consumir para eliminar o aliviar dichos síntomas. Por último, el patrón de uso compulsivo de una sustancia hace referencia a cantidades mayores o períodos de consumo más prolongados a lo inicialmente pretendido o planeado, con posteriores intentos infructuosos por manejar, regular o abandonar el consumo de la sustancia. La imposibilidad de abstenerse a su uso, a pesar de conocer los problemas físicos y psicológicos y las dificultades personales, familiares, laborales y sociales a las que todo esto conlleva, puede precipitar a que todas las actividades de la persona terminen girando en torno la sustancia, empleando grandes cantidades de tiempo y/o dinero para obtener la droga. “Esencialmente, la dependencia consiste en la pérdida del control que un sujeto experimenta con respecto a una determinada sustancia. Si bien el síndrome de dependencia incluye los síntomas de tolerancia y abstinencia, no se limita a ellos” (Moizeszowicz, 1998). La posibilidad de que la droga genere una habituación fisiológica dependerá de numerosas variables, como pueden ser la rapidez con que la sustancia llega al cerebro y su eficacia como inductor de alivio o placer, la disponibilidad de la misma y su costo. Y emparentado con este acostumbramiento, aunque al margen de los mecanismos estrictamente fisiológicos, aparece el anhelo o urgencia psicológica irresistible de volver a consumir la sustancia («craving»). Libro: “La Tercera Cosa” - Capítulo 3: Metáfora de las Adicciones Raspall, Lucas (2009). “La Tercera Cosa”, UNR Editora: Rosario

El concepto de craving encierra un apuro o una exigencia psicológica que se observa con altísima frecuencia en los individuos fármacodependientes, sino en todos. Se trata de un impulso imperioso y automático que finalmente tiende a su satisfacción, alcanzada por medio de un acto consumatorio que conduce al reiterativo abandono de todo intento de abstinencia. El concepto de craving reúne alternativamente las características del término de impulso, como hábito inadecuado que repite una tendencia apetitiva inicial imposible de ser frenada, y de la expresión de compulsión, entendida como una conducta reiterativa a la que el propio individuo, sin éxito, pone resistencia. Beck & cols. (1999) identificaron cuatro tipos de craving: 1- en respuesta a los síntomas de la abstinencia, es decir cuando ocurre el incremento de sensación de malestar interno cuando deja de tomar la droga; 2- en respuesta a la falta de placer o sensación de vacío, cuando disminuye el grado de satisfacción encontrado en el uso de la droga; 3- en una forma de respuesta condicionada a las señales asociadas con drogas, estímulos neutros (como puede ser una determinada esquina o un quiosco, un nombre u otros) condicionados por la intensa recompensa; 4- en respuesta a los deseos hedónicos, cuando una experiencia natural placentera es combinada con el uso de drogas (sexo y éxtasis, recital y marihuana, por ejemplo), desarrollando un inicio de craving al realizar la actividad natural sin el uso de drogas, ya que el placer experimentado no es ahora comparable con aquel resultante de la combinación con la droga. Relacionada con las anteriores exposiciones emerge la concepción de vulnerabilidad en el terreno de las adicciones: dos formas disímiles se plantean en su desarrollo. La vulnerabilidad de preferencia (predilección psicobiológica) está ligada a las acciones que la droga produce sobre el sujeto, llevándolo a quedar muy influenciado para la repetición del consumo de la droga que él mismo eligió, en busca de las emociones y sensaciones que esto desencadena. Esta modalidad describe el mecanismo de los esquemas de procesamiento que visten la metáfora de las adicciones. La vulnerabilidad de propensión (de características netamente biológicas), por su lado, habla de un modo de consumo sin preferencias particulares por determinados efectos. La abstinencia consiste en la aparición de una constelación de fenómenos fisiológicos, cognoscitivos y de comportamiento debidos al cese o reducción del consumo tras su uso prolongado. Este síndrome conduce a la aparición de un malestar clínicamente significativo o de un deterioro de las actividades laborales, sociales u otras de relevancia para la persona. Generalmente, los signos más intensos de abstinencia suelen ceder a los pocos días o semanas después de la interrupción o disminución del consumo. Se trata entonces de un complejo cuadro que interrelaciona cambios en las esferas fisiológica (con elementos propios del cambio de actividad del SNA), cognoscitiva (con impacto en los campos de atención, concentración, memoria operativa y procesamiento del pensamiento) y conductual (con variantes orientadas fundamentalmente a la búsqueda de la sustancia y sus efectos). El resultado del juego entre estos tres espacios que apuntan registros objetivos y subjetivos determinará finalmente la severidad del cuadro. De esta manera, el síndrome de abstinencia se instala como núcleo fundamental de toda adicción y, aunque siempre distinto, en relación al tipo de adicción y al individuo, puede presentar ciertas características comunes. Éstas han sido ya descritas por numerosos autores, pero aquí las remodelaré con algunas apreciaciones personales: 1- tensión emocional creciente desde el último encuentro o momento de consumo, con aparición (o agravamiento) de humor depresivo, disforia, irritabilidad, impulsividad, sensación de incompletud, deterioro de las capacidades de atención y concentración, dificultades para programar planes, aparición rumiante de la idea fija, fascinación por el objeto de adicción, sensación de que todo estímulo externo recuerda a las bondades de la sustancia, pérdida del interés por las situaciones o personas del entorno que se Libro: “La Tercera Cosa” - Capítulo 3: Metáfora de las Adicciones Raspall, Lucas (2009). “La Tercera Cosa”, UNR Editora: Rosario

encuentren desconectadas de la posibilidad de facilitar el consumo; 2- impulso repetido a la búsqueda del objeto de adicción y la concreción del encuentro; 3- desaparición transitoria de esta tensión cuando el objetivo de consumo se alcanza, y reforzamiento (positivo o negativo) de la conducta como placentera; 4- nueva reaparición del impulso con fuerza creciente, en un período variable de tiempo. Esto último se parece al aciago enfoque del filósofo alemán Schopenhauer, en el que la vida rueda incesantemente entre el insoportable hastío, el emergente deseo que busca correrlo de su lugar y la breve sensación de saciedad, para volver casi inmediatamente al inicio del giro. Por último, cuando se habla de recurrencias en adicciones, la referencia es la vuelta al consumo tras un período de abstinencia. Las recaídas, por su parte, tendrían lugar como recrudecimientos de la sintomatología dentro de un mismo episodio que estaba mostrando cierta atenuación o desaparición de algunos de sus fenómenos habituales. El tema de las adicciones obliga a pensar en las recurrencias como tendencia natural en la evolución, si no logra interrumpirse el circuito. El abuso de sustancias, de la mano de dos elementos inherentes a cualquier fenómeno adictivo como son la periodicidad y la cronicidad, es favorecido por una vulnerabilidad impredecible determinada, manifiesta o no, que apuntará finalmente a la génesis y sostenimiento de la adicción. Cuando estamos frente a estos dos elementos que traslucen la repetición del acto, entonces ya nos encontramos por fuera del transitorio efecto que una droga consigue sobre su blanco, marcando que su impacto ya no es agudo (y desaparece) sino que se sostiene en el tiempo haciéndose duradero y creándole al cerebro una nueva necesidad: “es como si se produjera un aprendizaje en el cerebro que luego ya no puede revertirse” (De Nicola & Dorado, 2001), aclara el especialista Guillermo Dorado, fenómeno que termina por alterar la transcripción del código genético. Ésta es la marca, postulada por Eduardo Kalina como una “memoria biológica”, que enseña a leer de distinto modo el mapa genético, inscribiendo un nuevo código del funcionamiento cerebral.

NEUROFISIOLOGÍA DE LAS ADICCIONES Existen numerosos estudios en el terreno de las neurociencias que han arrojado en los últimos años conocimientos de incalculable valor con respecto a las adicciones. Sin profundizar demasiado en los intrincados laberintos químicos y eléctricos del sistema nervioso, voy a repasar algunas cuestiones relativas a este capítulo del universo biológico. El circuito encuentra su disparador en el consumo de la droga. La gratificante vivencia de «high» (elevación) dura un tiempo determinado de acuerdo a la sustancia consumida, pero en general es breve y es seguida de un nuevo anhelo que puede o no reiniciar otro evento de conducta de búsqueda, dependiendo todo esto de las numerosas variables intervinientes que hacen a cada persona y situación. Si no se consume nuevamente la sustancia, entonces las sensaciones percibidas como placenteras irán desapareciendo más o menos gradualmente, en un período de tiempo que varía según la droga consumida. Con el paso de las horas tras la última dosis, se irá instalando de forma paulatina un estado de declinación física conocido como «crash» (choque, caída). Cuando el uso de la sustancia se sostiene en el tiempo con cierta regularidad, las sensaciones placenteras irán decreciendo con las dosis habituales por tolerancia farmacodinámica sostenida, por ejemplo, en una caída del número de receptores disponibles postsinápticos («down regulation») para la droga. En los consumidores crónicos puede detectarse, por ejemplo con el uso continuado de cocaína, una situación neuroquímica que se asocia con el desarrollo de un estado de hipofrontalidad que Libro: “La Tercera Cosa” - Capítulo 3: Metáfora de las Adicciones Raspall, Lucas (2009). “La Tercera Cosa”, UNR Editora: Rosario

determina un déficit en las funciones cognitivas. Esta temporaria hipofrontalidad, aunque con chances de hacerse permanente e irreversible, se hace consistente en la poda fisiológica de las conexiones sinápticas («pruning»), pérdida que remodela la arquitectura del SNC. Esta cualidad de corte claramente tóxico de la sustancia se hace evidente en la clínica por manifestaciones como empobrecimiento intelectual, desinterés, deterioro de la voluntad, incapacidad de sentir placer, tendencia al aislamiento social y faltas de cuidado e higiene personal, cuando no también en el más difícil de evaluar deterioro de la moral, como ley tácita en una sociedad, ya que podría plantearse que la moral tiene su sede neurobiológica a nivel del lóbulo frontal, como enseña Eduardo Kalina. La sensación de déficit percibida por la persona promueve nuevamente la búsqueda de la sustancia, ya que al concretarse el consumo aparece una solución (aunque falsa) a dicha carencia. Y, a través de ese cortejo sintomático percibido negativamente por el propio sujeto, sea de índole físico y/o psíquico, se delinea el marco de la dependencia. A su vez, lo antes expuesto motiva que la cantidad del químico a introducir en el organismo sea en dosis cada vez mayores o con mayor frecuencia para alcanzar un estado similar al original, fenómeno ya reconocido como tolerancia. Desde una perspectiva psiquiátrica, de acuerdo a George Koob, la adicción a sustancias tiene aspectos relativos tanto a los trastornos del control de los impulsos como a los compulsivos. A los primeros los describe con una sensación de activación antes de llevar a cabo el acto, placer cuando se lo consuma y presencia, o no, de reproches y culpa tras su finalización. A los segundos los observa caracterizados por ansiedad y estrés antes de llevar a cabo la conducta compulsiva repetitiva y alivio tras su perpetración. “Cuando un individuo pasa de un trastorno impulsivo a un trastorno compulsivo, se produce un cambio de un refuerzo positivo que impulsa el comportamiento motivado, a un refuerzo negativo que impulsa el comportamiento motivado. La drogadicción se ha entendido como un trastorno que avanza desde la impulsividad hasta la compulsividad en un ciclo fracasado de la adicción compuesto por tres etapas: preocupación/anticipación, atracón/intoxicación y abstinencia/sentimiento negativo” (Koob & Kreek, 2007). Sharpless, Jaffe & otros (en Thompson, 1977) desarrollaron una teoría de suma importancia a la hora de estudiar las adicciones: la idea de hipersensibilidad implica que, sin importar la cualidad de los efectos producidos por el uso de la droga, exactamente los opuestos aparecerán tras la retirada. Por ejemplo, el bienestar producido por las anfetaminas deja lugar a sensaciones depresivas cuando su impacto desaparece. Todos estos efectos ocurren por compensación de los sistemas biológicos, que intentan con esfuerzo mantener un nivel constante de función. Cuando los niveles básicos son muy incrementados por la droga, la compensación mostrará una tendencia a luego reprimirlos. Cuando el químico reduce el nivel de función, entonces el sistema de equilibrio buscará hacerlo más activo. La duración de los síntomas, por otro lado, corresponderá a la duración de la acción de la droga. En general, cuanto más breve y potente es el efecto más graves son los síntomas y signos de su retiro, como puede suceder con la heroína. Por eso se utiliza en el tratamiento de su adicción la metadona, un opiode de larga duración en su efecto, sabiendo que su controlado retiro no ofrece mayores dificultades. Ésta es la base de las terapias de sustitución en la toxicodependencia. Siguiendo con esta descripción que invoca el concepto de circuito de recompensa, mientras la droga siga viajando en el torrente sanguíneo o permanezca fijada a determinadas estructuras del sistema nervioso, a nivel del cerebro-mente (como entidad indisoluble, rechazando el dualismo cartesiano) se estará generando una movilización Libro: “La Tercera Cosa” - Capítulo 3: Metáfora de las Adicciones Raspall, Lucas (2009). “La Tercera Cosa”, UNR Editora: Rosario

de señales en áreas subcorticales límbicas, con una consecuente reacción. Las indicaciones que de allí parten establecen una forma de diálogo con la corteza orbitofrontal y generan, a través de la neurotransmisión dopaminérgica, reforzamientos a partir de la recompensa experimentada («reward») por el nuevo consumo. “Incluso, las mismas neuronas dopaminérgicas pueden incrementar su tasa de disparo y hasta armar trenes repetidos de potenciales de acción (burst firing) con mayor reclutamiento del número de neuronas respondedoras ante la expectativa de reward” (Fadel & Serra, 2006). Según Moizeszowicz, la repetición del consumo de una sustancia determinada es capaz de producir adicción por la mediación de la memoria biológica del placer que su consumo produce. El área donde se acumula la memoria del placer es la llamada región cerebral de la recompensa, y en ella pueden diferenciarse dos regiones: una global (integrada por la sustancia nigra, el hipotálamo, el septum, la amígdala, el área ventral del núcleo olfatorio, una porción del área cingulada y el neocórtex) y una región específica (integrada por el área tegmental ventral y el núcleo accumbens) (Moizeszowicz, 1998). Este circuito, de vital importancia en la evolución y supervivencia de la especie, puede dividirse en tres estaciones: la primera está constituida por fibras sinápticas del núcleo mesencefálico ventral; la segunda está conformada por neuronas dopaminérgicas mesotelencefálicas, estación que se activa neuroquímica y electrofisiológicamente por el abuso de sustancias (parecería ser el área más relevante de la recompensa); y la tercera estación está formada por las neuronas provenientes del núcleo accumbens, que llevan la señal de recompensa hacia el núcleo pálido ventral. Simplificando un poco el engorroso aporte del Dr. Moizeszowicz, una vía muy importante, con respecto a esta ruta, que involucra todo el lóbulo frontal es la dopaminérgica mesocortical. Guillermo Dorado, acerca de este circuito de recompensa cerebral, enseña: “Todas las drogas producen su efecto adictivo exacerbando un mecanismo natural. Existe un mecanismo de recompensa gracias al que cada uno de nosotros hemos experimentado frente a muchas situaciones sensaciones y vivencias placenteras: la comida, el agua, la actividad sexual, la actividad física y, fundamentalmente, los logros y el reconocimiento del otro son situaciones que naturalmente producen alteraciones neuroquímicas a nivel de ciertas estructuras donde el núcleo accumbens tiene que ver con estas vivencias de gratificación” (De Nicola & Dorado, 2001). Este eje de la respuesta de reforzamiento natural está regulado por muchos otros sistemas que funcionan como puertas de entrada a este circuito, modulando y regulando la actividad dopaminérgica a nivel del núcleo accumbens desde sus conexiones con el área tegmental ventral. Las situaciones gratificantes o sensaciones placenteras evocadas por el individuo que ha consumido la sustancia pueden generar una tendencia hacia la recurrente búsqueda del químico, en una experiencia de evidente aprendizaje asociativo. Como en todo aprendizaje, subyacen aquí mecanismos de plasticidad neuronal y memoria que facilitan la conexión, propios del dominio de estudio de las neurociencias. Cualquier elemento que haya sido incluido en el engrama de memoria del momento de consumo, sea una sensación visceral, una palabra, un olor, una imagen visual, un sabor u otro factor, podrá ser suficiente para evocar el recuerdo y, si en el aprendizaje original se ligó con un resultado gratificante (distinto del efecto aversivo de un «mal viaje»), motivar nuevamente el consumo. Estos eventos de neuroplasticidad, productos del aprendizaje, serán entonces (de alguna manera) responsables de la conducta maladaptativa de la adicción. “La introducción de sustancias adictivas en un circuito vital para la supervivencia, como es el circuito de la recompensa (reward), puede producir su modificación y reprogramación a través de los nuevos aprendizajes y memorias Libro: “La Tercera Cosa” - Capítulo 3: Metáfora de las Adicciones Raspall, Lucas (2009). “La Tercera Cosa”, UNR Editora: Rosario

construidos bajo dicho consumo. Por las acciones reforzadoras de las sustancias de abuso, se instala un nuevo patrón a largo plazo, capaz de generar conductas maladaptativas persistentes, tendientes a perpetuar el consumo” (Fadel & Serra, 2006). Las variaciones a nivel genómico que sostienen en el tiempo los cambios neuroplásticos generan nuevos patrones de procesamiento y funcionamiento. Así, el habitual trabajo del circuito de recompensa se ve invadido en su programa por nuevas guías, obligando a su reorganización. El componente motivacional (incluido en el craving) de la experiencia percibida bajo el efecto del químico se convierte en el rector del circuito, con claras pretensiones de dominancia por sobre el resto de las iniciativas y con demandas cada vez mayores. De no ser advertida la perniciosa ambición de este jefe y posteriormente removida de su gobierno, entonces con el paso del tiempo se irán cerrando todos los circuitos alternativos hacia una encrucijada que encuentra como único destino a la reiterada búsqueda y consumo de la sustancia de adicción.

ABORDAJE TERAPÉUTICO Así como el SNC desempeña un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de las diversas adicciones, también en éste residen aspectos de notable relevancia para su desarticulación. Todo lo que sucede dentro y fuera del cuerpo es traducido a su lenguaje por medio de la estimulación o inhibición de receptores neuronales, generando determinados mecanismos de respuesta y puntuales adaptaciones a los estímulos dados. Una sustancia adictiva tiene el potencial, según su estructura química, de producir la liberación de una sustancia particular en la sinapsis, de excitar receptores determinados o de inhibir los mecanismos de transporte de ciertos neurotransmisores. Los efectos placenteros o de recompensa ocasionados por la ingesta de una sustancia se manifiestan así por alteraciones celulares, síntesis de proteínas y final cambio en la transmisión neuronal. Las modificaciones luego generadas en los circuitos del sistema nervioso a través de la cualidad de neuroplasticidad, determinarán una nueva forma de equilibrio del sistema, el generado tras la insistente estimulación por la sustancia ingresada al organismo. Uno de los abordajes del paciente toxicómano se hace a través de la administración de drogas similares a la de abuso, pero con ciertas peculiaridades. Las llamadas terapias de sustitución utilizan fármacos conocidos que se prescriben bajo un régimen de controlada administración y vigilancia, químicos con menor impacto a la salud y con menores posibilidades de daño al individuo y a la sociedad por su forma de adquisición y consumo, siempre en un ambiente o sistema de contención especialmente diseñado para tal efecto. El sustituto comparte ciertas propiedades con la sustancia, produciendo efectos similares y estimulando de una manera dada aquellos circuitos que se han acostumbrado a funcionar bajo su marca. Pero otras cualidades de su fórmula empujan a la persecución del objetivo primario, la detoxificación, conduciendo a su estación con alivio de los síntomas de abstinencia, de la avidez y búsqueda compulsiva de la droga. De este modo, con una dosificación decreciente rigurosamente supervisada, las modificaciones generadas a nivel de la arquitectura y funcionamiento de los circuitos del sistema nervioso implicados en el desarrollo de tolerancia y dependencia a la droga comienzan una nueva reforma. Este cambio tiende a anular la necesidad biológica sin pasar por la tortura sintomática propuesta por la abstinencia, facilitando la adherencia al tratamiento y poniendo obstáculos a lo que sería una presumible recaída o recurrencia a la adicción.

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Otras medidas de choque contra el malestar emergente tras el cese o disminución del consumo son implementadas desde el terreno de la psicofarmacología. Sin ahondar en este punto, es de fundamental importancia el conocimiento de esta área y su atinada actuación para reducir la sintomatología propia de la abstinencia y la disminución de la necesidad de un nuevo consumo. Distintas modalidades de acometida al aspecto del anhelo son puestas en marcha. La terapia de sustitución apunta a una suspensión menos dramática de los efectos de la sustancia en el organismo, sosteniéndose en un perfil más fisiológico. Pero desde las intervenciones psicológicas mucho se puede aportar también al control del craving. Actualmente, las herramientas más importantes son las descritas desde la terapia congitivo-conductual, estrategias que incluyen, por ejemplo, la detención del pensamiento, técnicas de distracción, control y programación de actividades, entrenamiento en relajación, técnicas de imaginación, desensibilización sistemática, autoinstrucciones y discusión de ideas irracionales. Queda sobreentendido que un encuentro más profundo en el campo de acción de la psicología es absolutamente necesario, generándose no sólo un marco de contención y empatía sino también un penetrante análisis de la historia, el presente y el futuro del individuo. Por ejemplo, la metáfora psicoanalítica acerca algunas reflexiones con respecto al consumo de sustancias. Aquí me detendré por un momento y, recordando que este punto no es más que una superficial lectura de un tema que sólo tomo en analogía, solicito al lector mantener flotantes sus consideraciones para moverlas luego al reflejo de estas adicciones, a la alegoría propuesta. “Como consideración inicial podríamos pensar como basamento de las patologías del acto, en las que incluyo a las drogadependencias, la presencia de un pánico desbordante o de una depresión o vacío devastadores y, posicionado ante una realidad, el sujeto no encontraría palabras, se desdibuja el fantasma, quedando imposibilitado todo procesamiento psíquico, acudiéndose a recursos que se encuentran en la gama del acto o de la actuación, en un decir sin palabras que adquiere envergadura de repetición produciendo un cortocircuito en el pensar” (Barrionuevo, 2004). Nunca me fue fácil comprender el complejo discurso psicoanalítico. Aún así, intentaré aproximar algunas observaciones extraídas de sus intrincadas palabras y sus sinuosas sentencias, a pesar de caer mis interpretaciones en graves faltas para aquellos fieles más exigentes de la propuesta freudiana. De todos modos entiendo que, al ser solamente una opinión, estas proposiciones son tan válidas como cualquier otra. Hecha la aclaración, continúo, a pesar de no tener muy claro todavía hacia adonde apuntan estas palabras. En las llamadas patologías del acto, la impulsión o el pasaje al acto procura establecer un freno al goce del Otro, como recurso prioritario utilizado cuando el sujeto no puede apelar al lenguaje, o cuando el lenguaje no tiene eficacia para poner límite al goce del Otro. Desde una perspectiva lacaniana, desde la que se refieren muchos tipos o formas de goce, el sujeto, en el acto, se encuentra en una posición de goce silencioso, una muda satisfacción sostenida en una suposición de poder ponerse a salvo de la castración. El terror y desazón que lo abraza ante la posibilidad de la castración motiva el consumo de sustancias (certeza de goce), por el cual intenta escapar de una realidad que no puede procesar por medio del pensar: aquí aparece este tipo de pasaje al acto, cuando la experiencia es tan aterradora que desmantela toda posibilidad de acceso a la palabra. En los libros de psicoanálisis se enseña que en las patologías del acto el individuo no refiere ningún síntoma, por lo que en tales circunstancias no habría síntoma. Cito nuevamente a José Barrionuevo (2004): “Con las patologías del acto o impulsiones otro deberá ser el trabajo sede el momento mismo de la consulta, sin demanda, y a lo largo del tratamiento. Se deberá orientar por cierto hacia la construcción de un síntoma y Libro: “La Tercera Cosa” - Capítulo 3: Metáfora de las Adicciones Raspall, Lucas (2009). “La Tercera Cosa”, UNR Editora: Rosario

conjuntamente en procura de ese cuarto registro que garantizaría la solidez del nudo borromeo de tres que en el pasaje al acto pierde solidez u organización.” En este sentido, el trabajo del terapeuta consistiría en una primera fase en debilitar el pasaje al acto en favor de permitir la instalación del síntoma. El surgimiento de este sentido sufrimiento permite la implicación y compromiso por parte del individuo con aquello que le pasa, distinto del nada pasa de, por ejemplo, una drogadependencia muda. Finalmente, cuando el sujeto reconozca que algo lo hace sufrir, podrá lamentarse, angustiarse, quejarse o protestar, pero en estas instancias ya dirigiendo una demanda hacia un Otro a quien supone un saber que podrá ayudarlo. Los tres registros lacanianos, imaginario, simbólico y real, quedarán así anudados por un cuarto registro, el sinthome, que surgirá del discurso del paciente, cuando su material, hasta ahora desconocido, pueda reconocerse. La detección de este artificio, esta original nominación, que supondría un goce y apuntalaría la estructura, supliendo o fortaleciendo el Nombre del Padre debilitado en toda patología del acto, es la que garantizaría así la solidez del nudo borromeo... pero acá dejo la visión del abordaje psicoanalítico, por estar adentrándome ya en mares muy profundos que creo desconocer y que no suman a mi propuesta. Considerando ahora el gesto de sorpresa y confusión que debe haber ganado las facciones del lector, voy a fortalecer una sentencia a modo de conclusión de este figurativo lenguaje: frente a una situación determinada, el individuo se queda paralizado e inhabilitado de todo procesamiento psíquico concientemente encarrilado; lejos de la posibilidad de poner en palabras tal experiencia, la respuesta será vehiculizada en el acto. Pero la impulsión no dice nada de lo que le pasa, sólo actúa. Únicamente a través de la generación de una demanda, de una queja que ponga nombres y límites al problema, existirá la oportunidad de desgastar el improductivo acto, comprometiéndose así la persona con una experiencia que reclama hacerse cargo. Es sabido que en el análisis de la persona adicta o huésped es necesario considerar también la frecuente posibilidad de disfuncionalidad familiar, la ocupación laboral, la presión (opresión y represión) de los pares, las redes de apoyo, la inestabilidad social y los conflictos con la ley: en este nivel se articulan las mediaciones ambientales. Más allá de la predisposición genética y de otros aspectos biológicos, o de la presencia de trastornos psicopatológicos comórbidos, pueden ser finalmente los aspectos relativos al ambiente los que más influencia generan en la variación del curso de la historia de consumo. El resultado del encuentro de todas estas partes legitima la calificación que hace Eduardo Kalina sobre las drogas como sustancias “psico-neuro-bio-socio-tóxicas”, generándose la obligada necesidad de integrar un equipo multidisciplinario que pueda brindar un servicio de alta calidad al individuo para contribuir a su recuperación y rehabilitación. Para los tiempos en los que el uso de la droga decrece significativamente, llegando a no cumplirse los criterios para la dependencia o abuso, el DSM reserva el término de remisión: ésta es total cuando ningún criterio es relevado, distinto es cuando durante este período se observa alguno de los mencionados criterios, hablándose de remisión parcial. Luego, de acuerdo a los plazos de tiempo, estas categorizaciones pueden a su vez calificarse como tempranas o sostenidas.

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