Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(2): 134-140

Proyecto de Investigación

Administración de oxígeno a pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento st sin complicaciones Racionalidad y diseño de un ensayo clínico argentino en fase II de una rama.

Oxygen administration to patients with st-segment elevation myocardial infarction without complications. Odos trial. A Phase II, single arm futility design Ernesto Paolasso, Ariel Dogliotti, Gerardo Zapata en nombre de los investigadores del estudio ODOS. Federación Argentina de Cardiología & Sociedad de Cardiología. Rosario, Argentina.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

RESÚMEN

Recibido el 7 de febrero de 2012 Aceptado el 9 de abril de 2012 Aceptado el 30 de abril de 2012

El American College of Cardiology / American Heart Association Task Force (ACC / AHA 2007 directrices) recomiendan el uso de suplemento de oxígeno (clase IIa, nivel de evidencia C) para todos los pacientes con infarto no complicado con elevación del segmento ST en las primeras 6 horas después de su presentación. Sin embargo, esta recomendación no tiene el apoyo suficiente y, aún más, la hiperoxia puede ser perjudicial. Es este ensayo en fase II, con una única rama, donde los pacientes respirarán aire ambiente vs otra que recibirá rutinariamente un suplemento de oxígeno que se obtendrá de una base de datos prospectiva de pacientes con infarto agudo de miocardio clase Killip I para determinar el umbral de futilidad, es decir la tasa de eventos que, si es alcanzada o superada por la rama de individuos sin oxigeno terapia, determine la inutilidad de llevar a cabo un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado de grandes dimensiones que de respuesta a un interrogante de eficacia. Es un ensayo piloto que tendrá como punto final primario la factibilidad y seguridad de no administrar oxígeno suplementario. El punto final secundario es el compuesto por muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular, uso de fármacos inotrópicos, reinfarto, taquicardia ventricular o paro cardiaco resucitado y Killip ≥II después de la admisión, antes del alta o lo que ocurra primero. La hipótesis alternativa es la inutilidad de la intervención. Se trata de ser "permisivo" para evitar que una intervención prometedora pueda ser llevada a un ensayo de fase III; por ello se ha establecido una probabilidad de falso positivo elevada de un solo lado α = 0.1, y una potencia más estricta que las de fase III, el 90% (β = 0.10). Se espera una reducción relativa de eventos del 15 al 20% en el grupo de pacientes tratados sin oxígeno detectada a 1.100 y 600 pacientes respectivamente. Palabras clave: Infarto agudo de miocardio. Oxigeno. Futilidad.

Publicado on-line el 30 de junio de 2012 Los autores declaran no tener conflictos de interés Versión on-line: www.fac.org.ar Bono J (Sanatorio Allende-Córdoba), Botta C (Clínica de Nefrología y Enfermedades Cardiovasculares-Santa Fe), Caccavo A (CEDIC-Coronel Suárez, Bs. As.), Cardona M (Sanatorio Los Arroyos-Rosario), Cartasegna L (Hospital Italiano-La Plata), Castellanos R (Instituto de Cardiología-Tucumán), Chapman A (Sanatorio de la Mujer-Rosario), Ciafardoni M (Sanatorio Plaza e Instituto González Sabathié-Rosario), Diez F (Hospital Italiano-Rosario), Duronto E (Fundación Favaloro-CABA), Garroz P (Hospital San Felipe-San Nicolás-Bs.As.), Griot E (Hospital Centenario-Rosario), Guzmán L (Hospital Córdoba (Córdoba), Hominal M (Centro Investigaciones Clínicas del Litoral. Santa Fe), Keller L (Sanatorio Británico-Rosario), Macin S (Instituto de Cardiología J.F.Cabral-Corrientes), Marino M (Heca-Rosario), Meiriño A (ICR-Rosario), Milesi R (Instituto Cardiovascular-Santa Fe), Muntaner J (Centro Modelo de Cardiología-Tucumán), Rode R (Sanatorio 7 de Marzo-Santa Fe), Villani A (Sanatorio Delta-Rosario), Viñuela J (Hospital Cullen (Santa Fe).

Autor para correspondencia: Dr. Ariel Dogliotti. Instituto de Investigaciones Clínicas Rosario. Unidad de Epidemiología Clínica y Estadística. Grupo Oroño. Oroño 450 (2000). Rosario. Santa Fe, Argentina. e-mail: [email protected]

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Oxygen administration to patients with st-segment elevation myocardial infarction without complications. Odos trial. A phase ii, single arm futility design. ABSTRACT

The American College of Cardiology/American Heart Association task force (ACC/AHA 2007 guidelines) have assigned Class IIa recommendation, level of evidence C, the supplementary oxygen administration O2 for all patients with uncomplicated ST-segment elevation myocardial infarction within the first 6 h after presentation. However, this recommendation lacks solid support and, even worse, hyperoxia may possibly be harmful. This single arm phase II futility trial will face an intervention arm -ambient air breathingto a threshold of futility obtained from a prospective database of patients Killip I routinely receiving oxygen. If the ambient air treatment works no better than the futility threshold then deemed unnecessary to continue with an investigation in phase III. End point will be: death from any causes, stroke, reinfarction, use of inotropic drugs, ventricular tachycardia or resuscitated cardiac arrest, and Killip ≥ II after admission, whichever occurs first, previous to discharge. The alternative hypothesis is the futility of the intervention. It is about being "permissive" trying that an alternative strategy could be taken to a phase III trial, placing the probability of one-sided α= 0.1, and a power stricter than phase III trials, 90% (β= 0.10). A relative event reduction of 20% is expected in the single arm prospective group (treated without suplementary O2), enrolling 600 patients. Key words: ST-segment Elevation Myocardial Infarction. Oxygen. Futility.

INTRODUCCIóN Entre 1940 y 1970, los efectos cardiovasculares de la hiperoxia fueron extensamente investigados. Esos estudios sugirieron que la hiperoxia podría reducir el flujo coronario1, la frecuencia cardiaca, el volumen minuto cardíaco2,3, y el consumo miocárdico de oxígeno4, mientras eleva la presión arterial y la resistencia vascular sistémica. El grupo de tareas de la Asociación y el Colegio Americano de Cardiología (ACC / AHA, Guías de Manejo y Tratamiento, 2007) ha asignado como recomendación Clase I, Evidencia A, al uso de suplemento de oxígeno cuando la saturación arterial [Sao2] es 90 mmHg. Criterios de exclusión •• Negativa a firmar el consentimiento. •• Estar participando de otro ensayo clínico. •• Sospecha de embarazo. •• Indicación o contraindicación de oxígeno suplementario. •• Infarto complicado con insuficiencia cardíaca, arritmias severas, isquemia persistente, inestabilidad hemodinámica o saturación arterial de oxígeno 120 ms), cuya frecuencia cardíaca es >100 ciclos por minuto, tratada con fármacos antiarrítmicos o descarga eléctrica, o detectarse en el ECG de superficie. Reinfarto: recurrencia de los síntomas clínicos o nuevos cambios en el ECG compatibles con IAM acompañado de un nuevo incremento de CK-MB. Edema pulmonar: dificultad para respirar, tos con sangre, sudoración excesiva, ansiedad, y la piel pálida o la producción de esputo espumoso rosado. El diagnóstico se confirmó en la radiografía de torax, lo que demuestra un aumento de líquido en las paredes alveolares, líneas B de Kerley, aumento de llenado vascular, derrames pleurales) Stroke: es un déficit neurológico de causa vascular cerebral

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que persiste más allá de 24 horas o se interrumpe con la muerte en 24 horas. Terapia inotrópica: el uso de cualquier fármaco inotrópico por vía intravenosa, debido a causas cardíacas. BIBLIOGRAFíA 1. Feigl EO. Coronary physiology. Physiol Rev 1983; 63:1-205. 2. Thomson AJ, Drummond GB, Waring WS, et al. Effects of short-term isocapnic hyperoxia and hypoxia on cardiovascular function. J Appl Physiol 2006; 101: 809-816. 3. Waring WS, Thomson AJ, Adwani SH, et al. Cardiovascular effects of acute oxygen administration in healthy adults. J. Cardiovasc. Pharmacol 2003; 42: 245-250. 4. Ganz W, Donoso R, Marcus H, et al. Coronary hemodynamics and myocardial oxygen metabolism during oxygen breathing in patients with and without coronary artery disease. Circulation 1972; 45: 763-768. 5. AHA / ACC / ESC guidelines for in hospital management of patients with STEMI and for UA and NSTEMI. Circulation 2005, 112: III-55 - III-72. 6. Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, et al. Reduction of infarct size by oxygen inhalation following acute coronary occlusion. Circulation 1975; 52: 360-368. 7. Madias JE, Hood WB Jr. Reduction of precordial ST-segment elevation in patients with anterior myocardial infarction by oxygen breathing. Circulation 1976; 53: 198-200. 8. Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. Br Med J 1976; 1: 1121-1123. 9. Momen A, Mascarenhas V, Gahremanpour A, et al. Coronary blood flow responses to physiological stress in humans. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2009; 296: H854-861.

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