Aetna Rx Home Delivery

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Una farmacia que se ajusta a su vida Aetna Rx Home Delivery es el servicio de Aetna de entrega de medicamentos bajo receta a domicilio. Los medicamentos bajo receta pueden solicitarse a través de Aetna Rx Home Delivery para tratar condiciones o enfermedades como: ■

Arthritis

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Asma

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Diabetes

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Condiciones del corazón

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Colesterol alto

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Hipertensión

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Aetna Rx Home Delivery le ofrece: ■

Comodidad: Envío rápido y confidencial de sus medicamentos para el control de su condición médica directamente a su domicilio, lugar de trabajo o cualquier otro lugar que indique.

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Facilidad de uso: Nuestro proceso simple de dos pasos facilita el pedido de sus medicamentos.

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Servicio de calidad: La precisión de sus pedidos es verificada por farmacéuticos registrados que están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana en caso de emergencia.

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Ahorro en costos: Dependiendo de su plan de farmacia de Aetna, puede ahorrar dinero usando Aetna Rx Home Delivery, y el envío por correo estándar es siempre gratis.

¡Comience hoy mismo! Comience a aprovechar los beneficios de Aetna Rx Home Delivery siguiendo estos dos simples pasos. Paso 1: Obtenga una receta de su médico para cada medicamento para el control de una condición médica (típicamente un suministro de 90 días) que su familiar esté tomando. Paso 2: Llene el Formulario de pedido y el Formulario de registro del paciente adjuntos de Aetna Rx Home Delivery y envíelos por correo a Aetna Rx Home Delivery acompañados de la nueva receta médica y el pago correspondiente. O: Pida a su médico que envíe por fax su receta y Formulario de pedido completado al número 1-800-416-9264.

Nota: El envío de medicamentos puede retrasarse si no recibimos el pago completo al momento del pedido o si no ha llenado sus formularios completamente.

Relleno de recetas Pedir rellenos es fácil. Hay tres métodos entre los cuales escoger: 1. Por correo Llene su Formulario de pedido o el Formulario de relleno y envíelo con el pago completo respectivo a la dirección que aparece en su formulario. Los Formularios de pedido están disponibles en el sitio de Internet www.AetnaRxHomeDelivery.com y los Formularios de relleno serán incluidos con los envíos por correo de sus pedidos. Asegúrese de indicar en los formularios las recetas que desea rellenar. 2. Por teléfono Llame a Aetna Rx Home Delivery al número de teléfono sin cargo 1-866-612-3862 (TDD: 1-800-201-9457). Proporcione su número de identificación del miembro de Aetna, su número de receta y su número de tarjeta de crédito.

3. En Internet Visite www.AetnaRxHomeDelivery.com, conéctese y llene la información solicitada. También puede revisar sus pedidos de receta mediante este sitio de Internet. Cuando no queden pedidos de relleno para su receta, recibirá un Formulario de renovación de la receta con la entrega del último relleno. Llene el Formulario de renovación de la receta o el Formulario de pedido (disponible en el sitio de Internet www.AetnaRxHomeDelivery.com). Envíe por correo el formulario, la nueva receta y el pago correspondiente a Aetna Rx Home Delivery. O:

Servicio al cliente ■

Para verificar el estado de su pedido, pedir un relleno o hablar con un farmacéutico, llámenos al número de teléfono sin cargo 1-866-612-3862 (TDD: 1-800-201-9457). Nuestros representantes de servicio al cliente están disponibles de lunes a viernes, de 7 a.m. a 11 p.m., sábados de 8 a.m. a 9:30 p.m. y domingos de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este.

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Los farmacéuticos están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder preguntas y proporcionar ayuda de emergencia, si es necesario.

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La entrega por correo estándar es gratis. En el caso de pedidos urgentes, podemos entregar sus medicamentos al día siguiente, enviándolos a la dirección que usted indique (a un costo adicional).

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Si tiene preguntas sobre su beneficio de farmacia, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación.

Pida a su médico que envíe su receta por fax al número 1-800-416-9264.

Información importante ■

Los medicamentos bajo receta para tratar una condición aguda, como una infección, deben ser llenados en su farmacia minorista local que pertenece a la red.

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Sólo puede obtener la cantidad de medicamentos autorizada por su médico. Por ejemplo, si su médico le receta un suministro de 30 días con dos rellenos, sólo recibirá un suministro de 30 días a la vez. Si su médico le receta un suministro de 90 días con dos rellenos, recibirá un suministro de 90 días a la vez.

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De acuerdo con las leyes pertinentes y nuestras políticas de farmacia, Aetna Rx Home Delivery sólo puede entregarle la versión de marca de ciertos medicamentos, a menos que su médico específicamente le receta la alternativa genérica por nombre. Si tiene preguntas llámenos al número de teléfono sin cargo 1-866-612-3862 (TDD: 1-800-201-9457).

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Generalmente sus medicamentos le serán entregados con el costo de correo pagado de 7 a 10 días después de que se reciba su pedido. Si necesitamos comunicarnos con usted o su médico recetante con respecto a su pedido, la entrega puede demorar más. Si prefiere una entrega urgente, los medicamentos se pueden entregar el día siguiente a un costo adicional.

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Para que Aetna Rx Home Delivery pueda vender medicamentos de Tipo II en cualquier cantidad que exceda un suministro de 30 días, su médico deberá escribir el diagnóstico en la receta. Algunos ejemplos de los medicamentos de Tipo II son Ritalin® (metilfenidato hcl), OxyContin® (oxicodona SR) and MS Contin® (morfina SR).

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Para obtener información sobre el precio estimado de sus medicamentos para el control de una condición médica, vaya a Aetna Navigator™, el sitio de Internet de autoservicio para los miembros de Aetna (www.aetna.com), y use la herramienta “Estimate the Cost of Care” (cálculo del costo de cuidado médico), o llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación del miembro de Aetna.

www.AetnaRxHomeDelivery.com OxyContin y MS Contin son marcas registradas de Purdue Pharma L.P. Ritalin es marca registrada de Novartis. “Aetna” es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Las compañías de Aetna que ofrecen, suscriben o administran la cobertura médica incluyen: Aetna Health Inc., Aetna Health of California Inc., Aetna Health of the Carolinas Inc., Aetna Health of Illinois Inc., Aetna Health Insurance Company of New York, Corporate Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company. Aetna Rx Home Delivery se refiere a Aetna Rx Home Delivery, LLC, una subsidiaria de Aetna Inc., una farmacia con licencia para operar que proporciona servicios de pedidos por correo. El costo convenido entre Aetna y Aetna Rx Home Delivery puede ser más alto que el costo de Aetna Rx Home Delivery para comprar medicamentos y proveer servicios de farmacia para pedidos por correo. Este material tiene sólo fines informativos y no es una oferta de cobertura ni una recomendación médica. Sólo contiene una descripción parcial y general de los beneficios del plan o de los programas y no constituye un contrato.

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©2005 Aetna Inc.

Formulario de pedido Simplemente siga estos simples pasos para comenzar a usar Aetna Rx Home Delivery®: Recetas nuevas

Rellenos

1. Llene las secciones A, B y C del Formulario de pedido. Si está usando Aetna Rx Home Delivery por primera vez o si su información del paciente ha cambiado, también debe llenar el Formulario de registro del paciente.

Sólo para los clientes existentes de Aetna Rx Home Delivery

2. Adjunte sus recetas y método de pago.

1. Llene las secciones A, B y C del Formulario de pedido.* O Llene el Formulario de relleno que recibió con su última entrega. 2. Adjunte su método de pago.

Favor de enviar todos los pedidos a:

Los pedidos de relleno también pueden hacerse en el sitio de Internet www.AetnaRxHomeDelivery.com o llamando al número 1-866-612-3862. (TDD: 1-800-201-9457).

Aetna Rx Home Delivery P.O. Box 417019 Kansas City, MO 64179-9892

Si su pedido requiere instrucciones especiales, por favor proporcione: Método de entrega: Estándar ❏ Al día siguiente ❏ (a un costo adicional) Cierre a prueba de niños Sí ❏

No ❏

❏ Otro (especifique)

SECCIÓN A Nombre No. de miembro de Aetna Domicilio Ciudad

Estado

Marque esta casilla si su domicilio es nuevo Teléfono de casa

Código postal

❏

Teléfono del trabajo

Celular

Correo electrónico

Dirección de entrega (si difiere del domicilio) Nombre Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

SECCIÓN B Nombre

Medicamento

Médico recetante Nombre y número

Nuevo (X)

Número de la receta de relleno (10 dígitos)

Total SECCIÓN C Método de pago: Gire el cheque o giro postal a nombre de Aetna Rx Home Delivery o use su tarjeta de crédito. No envíe efectivo. No. de tarjeta de crédito MC/VISA/AmEx/Discover

Fecha de vencimiento

Nombre del titular

Firma

Cantidad total adjunta (si paga con cheque o giro postal) *Si su información ha cambiado, llene el Formulario de registro del paciente que aparece en el reverso. 05.09.301.2 (1/05)

Formulario de registro del paciente Llene la siguiente sección si este es su primer pedido con Aetna Rx Home Delivery o si esta información ha cambiado. Llene lo siguiente para CADA familiar cubierto bajo su beneficio de farmacia de Aetna. Marque “Ninguna” en el caso de familiares que no tienen alergias ni condiciones médicas. Para su comodidad, esta información será incluida como parte del perfil de su familia con Aetna Rx Home Delivery. Usaremos esta información para verificar las interacciones potenciales entre medicamentos y posibles alergias.

Otras ( especifi car)

Epilep sia

Úlcera

Condic iones d el coraz ón (8) Presión alta (9 )

Glauco ma (7)

Diabet es (6)

Tiroide s (5)

Aspirin a (4)

Sulfa ( 3)

Condiciones Médicas

Choco late (2 )

Penicil ina (1)

Niguna

Sexo ( M/F)

NOMBRE DEL FAMILIAR

Fecha de nac imient o

Alergias

Si usted o su familiar tiene diabetes, indique abajo el tipo de suministros usados: Nombre

Monitor

Lancetas

Tiras de prueba

Nombre

Monitor

Lancetas

Tiras de prueba

Nombre

Monitor

Lancetas

Tiras de prueba

Nombre

Monitor

Lancetas

Tiras de prueba

Nota: Al enviar este formulario, autoriza la divulgación de la información contenida a Aetna Rx Home Delivery, LLC y sus afiliadas.

Aetna Rx Home Delivery P.O. Box 417019 Kansas City, MO 64179-9892 Tel: 1-866-612-3862 (TDD 1-800-201-9457)

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