•SE DEFINE ESTERILIDAD COMO LA AUSENCIA DE CONCEPCIÓN , LUEGO DE UN AÑO DE RELACIONES SEXUALES REGULARES SIN MEDIDAS ANTICONCEPTIVAS * Primaria * Secundaria -AFECTA AL 20 % DE LAS PAREJAS EN EDAD REPRODUCTIVA -SE DENOMINA INFÉRTIL, A LA PAREJA QUE LOGRA LA CONCEPCIÓN, PERO NO PUEDE LLEVAR A FELIZ TÉRMINO SU EMBARAZO

CONSULTAS  AUMENTAN Aumento edad promedio pacientes. Aumenta formación de nuevas parejas. Alteraciones mas frecuentes en calidad del semen. Cambios en conducta sexual. Aumento ETS Eliminación de tabúes sobre esterilidad y mayor difusión.

FECUNDABILIDAD: -Es la probabilidad de

concebir en un ciclo menstrual -25 % en parejas normales

INDICE

EDAD DE LA MUJER Y FERTILIDAD 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 25

30

35

38 EDAD

42

45

RESERVA OVARICA  ENVEJECIMIENTO DEL OVARIO

 MEDICIONES HORMONALES  PRUEBAS DE PROVOCACION  ESTUDIOS MORFOLOGICOS

RESERVA OVARICA MEDICIONES HORMONALES      

Disminución de Inhibina B ovárica Aumento FSH en fase folicular precoz Aumento de E2 y acortamiento de fase folicular Aumento prematuro de Progesterona Aumento de LH y ovulación precoz Mala calidad de Cuerpo Luteo. Acortamiento fase lutea  Relación FSH/LH  Hormona Antimulleriana

RESERVA OVARICA PRUEBAS DE PROVOCACION Test de Clomifeno. FSH día 3-Clomifeno-FSH día 10 Normal FSH igual a la basal Test Análogo de Gn. Rh. E2-Análogo-aumento E2 24 hs. despues Test de Estimulación con FSH E2-fsh 300 u-aumento E2 24 hs. despues

RESERVA OVARICA ESTUDIOS MORFOLOGICOS  Evaluación Ecográfica del volumen ovárico  Evaluación Ecográfica del número de folículos antrales

OTROS CAMBIOS CON LA EDAD  Aumenta la incidencia de aborto espontáneo  Aumenta la incidencia de enfermedades que disminuyen la fertilidad: Endometriosis, ETS con sus consecuencias tubarias  Aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas  Aumenta la tasa de mortalidad materna  Disminuye la tasa de embarazos con técnicas de ART  En protocolos de donación de ovocitos, la tasa de embarazos esta acorde con la edad de la donante, y no con la del utero receptor

CAUSAS DE ESTERILIDAD EN LA PAREJA F. Femenino F. Masculino Inexplicada 9

47

44

CAUSAS DE ESTERILIDAD EN LA MUJER

F. Hormonal F.T.P. F. Cerv. EDT Uterino

6

22 47

7 22

FACTOR HORMONAL- 47%

PCO 62%

Otros

38%

ANOVULACION Alteración del desarrollo y rotura folicular  INSUFICIENCIA INTRINSECA DEL OVARIO  HIPERPROLACTINEMIA  HIPOGONADISMOS HIPOGONADOTROFICO  HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO

ANOVULACION  INSUFICIENCIA INTRINSECA DEL OVARIO –Genética, tóxica, Qt.)  HIPERPROLACTINEMIA Medicamentos Adenomas hipófisis Hipotiroidismo Alteración de los pulsos de Gn Rh

ANOVULACION  HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO  E2 bajo. FSH y LH bajas  Trastornos del peso  Ejercicio excesivo  Disfunción hipotalámica hipofisaria  Idiopática

ANOVULACION  HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO  Falla Ovárica Prematura  Ovarios Resistentes  Trastornos Genéticos

POLIQUISTOSIS OVARICA  Hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, grasitud)  Obesidad  Anovulación Crónica  Adiposidad Central  Insulino Resistencia. Acantosis Nigricans  Inversión FSH/LH  Alteraciones Ecográficas

FACTOR TUBOPERITONEAL OBSTRUCCIÓN TUBARIA Unilareral Bilateral

38

62

ENDOMETRIOSIS I 19% II 7% IV 45% III 29%

ENDOMETRIOSIS

FACTOR UTERINO-Patologías Miomatosis Malformaciones Sinequias 33

7

60

FACTOR MASCULINO Grado de Afectación Leve Moderado Severo 35

55 10

ESPERMOGRAMA  VARIABILIDAD TEMPORAL EN EL MISMO PACIENTE  ESCASA CORRELACION ENTRE ESPERMOGRAMA Y CAPACIDAD FERTILIZANTE  ESTERILIDAD PROBLEMA DE 2  ESCASA PRECISION DEL ESPERMOGRAMA

ESPERMOGRAMA    

Número de espermatozoides Forma de espermatozoides Motilidad de espermatozoides Células redondas. (Peroxidasas positivas o negativas)  Swim Up.

Porcentaje de ptes.

FACTOR MASCULINO 52 % DE LOS CASOS ASOCIACIADO A TRASTORNOS FEMENINOS

15 10 5 0

PCO

FTP

F.Horm.

F. Uterino

F. Cerv.

EDT

11

6

5

4

3

2

Porcentaje de Ptes.

ESTERILIDAD PRIMARIA 25 20 15 10 5 0 F. M asc.

F. Horm.

PCO+ FM

FTP

PCO

EDT

24

22

9

9

8

6

F. F. F. F.Uter. FTP + EDT + F. Cerv EDT + Horm+ Cerv.+F F. Cerv. F. Uter. Horm. + +FM FM PCO + PCO FM FM M FTP 4

3

3

2

2

2

1

1

1

1

ESTERILIDAD SECUNDARIA 16

Porcentaje de ptes.

14 12 10 8 6 4 2 0

F. F. F. EDT F. FTP + PCO F. F.Uter EDT FTP FM PCO EDT Cerv Uter. Horm. + F. Horm. FM + FM Cerv. . + FM + + FM + FM Cerv. 15

6

5

5

3

3

2

1

1

1

1

1

1

1

CONSULTA POR ESTERILIDAD Debe consultar la pareja  Edad, tipo de trabajo  Frecuencia y características del coito  Hábito de fumar  consumo de drogas, alcohol y cafeína  Antecedentes familiares  Antecedentes personales (EIPA, peritonitis, cirugías)  Historia obstétrica  Historia menstrual (95 % de las mujeres con ciclos regulares ovulan)

 Edad y tipo de trabajo  Despistar problemas sexuales  Hábito de fumar  Consumo de drogas, alcohol y cafeína  Antecedentes personales: criptorquidia, hernias inguinales, varicocele, paperas con orquitis, infecciones genitales, Intervenciones quirúrgicas sobre los genitales  Hijos con la pareja actual y / o con otras parejas

EXAMEN FÍSICO Destacar:  Peso y talla  Pilificación y  Peso y talla distribución del vello  Pilificación  Descartar secreción mamaria  Inspección y palpación de testículos, epidídimos y  Presencia de flujo conductos deferentes  Inspección y palpación minuciosa de vagina, útero y anexos

PARACLÍNICA        

   

Estudio del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal: temperatura corporal basal Score cervical Determinaciones hormonales del ciclo  Estudio de hormonas tiroideas Biopsia de endometrio Ecografía ginecológica transvaginal  Exudado endocervical:Chlamydia, Micoplasma, Gonococo Histerosalpingografía, Histerosonografía  Histeroscopía Laparoscopía, Faloposcopía, salpingoscopía Test post-coital, anticuerpos antiespermáticos

Espermograma completo , con morfología estricta de Kruger y Swim-up Espermocultivo Anticuerpos antiespermáticos Estudio hormonal del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal cuando hay alteraciones

PARACLÍNICA

37.5 37 36.5 36 35.5 35 34.5 34 1

5

7

9

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

TRATAMIENTO -Depende de la, o las causas de esterilidad  BAJA COMPLEJIDAD

 ALTA COMPLEJIDAD

 Inducción de la ovulación y coito programado

 FECUNDACIÓN IN VITRO:

 Tratamiento de endometriosis  Tratamiento de alteraciones hormonales (hiperprolactinemia,etc)  INSEMINACIÓN INTRAUTERINA: 

IAC



IAD



CLÁSICA



ICSI

ESTIMULACION OVARICA  CITRATO DE CLOMIFENO  GONADOTROFINA MENOPAUSICA HUMANA  HMG PURIFICADA  GONADOTROFINAS RECOMBINANTES

ESTIMULACION OVARICA CITRATO DE CLOMIFENO  Estrogeno similar al DES con efecto antiestrogénico  Bloquea receptores de E2 hipotalámico  Aumenta liberación de GnRh  Aumenta liberación de FSH y LH

ESTIMULACION OVARICA CITRATO DE CLOMIFENO  Indicado en pacientes normoestrogénicas

 No indicado en hipoestrogénicas ni hipergonadotróficas

CITRATO DE CLOMIFENO  Muy bueno como inductor de la ovulación  PERO Altera moco cervical Disminuye receptores de Progesterona endometriales Fase lutea inadecuada POR TANTO Menos embarazos y mas abortos que con otras drogas

ESTIMULACION OVARICA HMG  MEZCLA A PARTES IGUALES DE FSH Y LH  INDICACIONES: Inducir ovulación Hipoestrogenismo Espermatogénesis INCONVENIENTES: No separa acción FSH y LH Tiene otras proteínas urinarias Producto biológico (enfermedades)

ESTIMULACION OVARICA GONADOTROFINAS RECOMBINANTES  A partir de técnicas de DNA recombinante clonadas en ovocitos de hamster  VENTAJAS: Facil de conseguir en el laboratorio No transmite enfermedades Son puras 0% FSH o LH Todos los lotes son biológicamente exactos. EN FIV: Mayor número de ovocitos recuperados Mayor número de embriones transferidos Mayor número de embarazos evolutivos

ESTIMULACION OVARICA  CONTROL: Eco T.V. 3er. Día Seguimiento ecográfico transvaginal E2. Diario RIESGOS: Embarazo Múltiple Sindrome hiperestimulación

INSEMINACIÓN INTRAUTERINA

FIV – Aspiración folicular