EL PLAN DE SALUD MH/DD/SAS DE NC Administrado por Eastpointe

Manual del miembro/afiliado y su familia

Sus beneficios de salud conductual

Servicios de salud mental, discapacidad intelectual y de desarrollo y uso de sustancias

Índice ¡BIENVENIDO! ........................................................................................................................... 5 Un mensaje de nuestro Director General ................................................................................... 6 ACERCA DE ESTE MANUAL ......................................................................................................... 7 Adentro encontrará .......................................................................................................................... 7 Visítenos en línea.............................................................................................................................. 7 ¿Tiene alguna pregunta o necesita más información? .................................................................... 7 Servicio de retransmisión de telecomunicaciones (Telecommunications Relay Service, TTY) ........ 7 EXENCIÓN 1915 (b) (c) ............................................................................................................... 8 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS ............................................................. 10 ¿Cuáles son mis derechos? ............................................................................................................. 10 Si soy menor de edad, ¿tengo derechos? ...................................................................................... 11 ¿Cuáles son mis responsabilidades?............................................................................................ 11 Exención NC Innovations .......................................................................................................... 13 Servicios del Plan de Salud MH/DD/SAS de NC .......................................................................... 15 ¿Cómo sé si soy elegible para servicios bajo el Plan de Salud MH/DD/SAS de NC? ...................... 15 ¿Qué hago si tengo seguro que no es Medicaid? .......................................................................... 16 Descripción de los servicios ............................................................................................................ 16 Beneficios básicos ...................................................................................................................... 16 Beneficios mejorados ................................................................................................................. 16 Beneficios de discapacidades intelectuales o de desarrollo ................................................. 16 Servicios de crisis ........................................................................................................................ 16 ¿Cuáles son las iniciativas de educación de salud conductual, bienestar y recuperación? ........... 17 ¿Qué es detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT)?............................................................................... 17 ¿Cómo puedo recibir actualizaciones sobre cambios en el programa?......................................... 17 ¿Cómo sugiero cambios a los servicios y políticas de Eastpointe? ................................................ 18 ACCESO A LOS SERVICIOS Y RED DE PROVEEDORES DE EASTPOINTE .......................................... 19 ¿Cómo obtengo acceso a los servicios? ......................................................................................... 19 ¿Qué es una Agencia de salud conductual de acceso crítico (Critical Access Behavioral Health Agency, CABHA)? ............................................................................................................................ 19 ¿Qué es una Agencia de acceso avanzado (Advanced Access Agency? ......................................... 19 Si llamo al Centro de llamadas de Eastpointe, ¿con quién hablaré? ............................................. 20 ¿Qué sucede si no estoy recibiendo tratamiento, pero me gustaría? ........................................... 20 ¿Cómo obtengo una lista de proveedores en la red de proveedores de EASTPOINTE? ......... 21 Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | ¡BIENVENIDO! 2 Versión 5-5-16

¿Puedo cambiar mi proveedor? ................................................................................................... 21 ¿Qué debo llevar a mi cita con mi proveedor? .............................................................................. 21 Ubicación de los proveedores ........................................................................................................ 21 ¿Puedo recibir servicios de un proveedor que no pertenece a la red? ..................................... 22 Prioridad de los servicios ................................................................................................................ 22 Una necesidad de emergencia es: ............................................................................................. 22 Una necesidad de urgencia es: ................................................................................................. 22 Una necesidad de rutina es: ....................................................................................................... 23 ¿Qué debo hacer en caso de emergencia? ................................................................................... 23 Servicios móviles de crisis............................................................................................................... 23 Transporte a citas ........................................................................................................................... 23 APELACIONES Y RECLAMOS ...................................................................................................... 24 El proceso de reclamos ................................................................................................................. 24 El proceso de apelación de reclamos ............................................................................................. 24 El proceso de apelación local ......................................................................................................... 25 Revisión de reconsideración ........................................................................................................... 25 ¿Cuál es el proceso de solicitud de una revisión de reconsideración? .......................................... 25 ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con la decisión de la revisión de reconsideración? ................. 26 Solicitud de reconsideración acelerada.......................................................................................... 26 Continuación de los servicios durante la revisión de reconsideración: ......................................... 26 ¿Cuál es el proceso de apelaciones estatales? ............................................................................... 27 FRAUDE Y ABUSO ..................................................................................................................... 28 Reportar fraude y abuso del proveedor ......................................................................................... 28 Para reportar fraude y abuso del proveedor ................................................................................. 28 COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN ............................................................................................. 29 Planes centrados en la persona ...................................................................................................... 29 ¿Cuál es el enfoque del sistema de atención para los servicios? ................................................... 30 Preparación para una crisis e instrucciones anticipadas .......................................................... 30 ¿Qué es un plan en caso de crisis? ................................................................................................. 31 ¿Qué hago si experimento una crisis y no puedo tomar decisiones sobre mi atención?.............. 31 Instrucciones anticipadas ............................................................................................................... 31 Poder legal para atención médica .................................................................................................. 32 Testamento en vida ........................................................................................................................ 32 ¿Qué hago con mis instrucciones anticipadas?.............................................................................. 32 Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | ¡BIENVENIDO! 3 Versión 5-5-16

¿Cuánto tiempo están vigentes mis instrucciones anticipadas?.................................................... 32 Coordinación de atención .............................................................................................................. 32 ¿Cuáles son las poblaciones con necesidades especiales? ............................................................ 33 ¿Cuáles son las funciones de la coordinación de atención? .......................................................... 34 Autorización de los servicios .......................................................................................................... 35 Plazos para la revisión de servicios: ............................................................................................... 35 ¿Qué es una necesidad médica? .................................................................................................... 36 Los tratamientos médicamente necesarios están diseñados para: ............................................... 36 ¿Qué es la revisión de utilización? ................................................................................................. 36 Extensión de plazos para las solicitudes de servicio estándar y acelerado: .................................. 37 GOBERNANZA Y DEFENSA ......................................................................................................... 38 Junta Directiva de Eastpointe ......................................................................................................... 38 Comité de asesoría familiar y al consumidor (Consumer and Family Advisory Committee, CFAC) ........................................................................................................................................................ 38 Comité de derechos humanos ........................................................................................................ 38 PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE EASTPOINTE ............................................. 39 Plan de mejoramiento de la calidad ............................................................................................... 39 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE EASTPOINTE .............................................................. 40 Propósito del aviso de privacidad................................................................................................... 40 Comprensión de su expediente médico o información médica..................................................... 40 Nuestras responsabilidades............................................................................................................ 40 Cómo podemos utilizar y divulgar su información médica ............................................................ 41 Para proporcionar tratamiento de atención médica ................................................................. 41 Para obtener el pago por los servicios ....................................................................................... 41 Para llevar a cabo operaciones comerciales de atención médica ............................................. 41 Uso y divulgación adicional de la información médica sin su autorización ................................... 42 Cuando se reciben servicios de abuso de sustancias, la ley federal permite la divulgación en las siguientes situaciones:.................................................................................................................... 42 Cuando se reciben servicios distintos al abuso de sustancias, la ley estatal requiere la divulgación en situaciones específicas que incluyen, pero no se limitan a: ...................................................... 43 Cuando se participa en evaluaciones NC-TOPPS ............................................................................ 44 Sus derechos ................................................................................................................................... 44 Cómo presentar un reclamo sobre nuestras prácticas de privacidad............................................ 45

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | ¡BIENVENIDO! 4 Versión 5-5-16

¡BIENVENIDO! Usted es miembro del Plan de salud MH/DD/SAS de NC administrado por Eastpointe ya que su Medicaid proviene de uno de los siguientes condados:

Bladen

Columbus

Duplin

Edgecombe

Greene

Lenoir

Nash

Robeson

Sampson

Scotland

Wayne

Wilson

Oficina Corporativa de Eastpointe 514 East Main Street, PO Box 369, Beulaville, NC 28518 1-800-513-4002 http://www.Eastpointe.net

Número sin costo del Centro de llamadas de Eastpointe: 1-800-913-6109 Estamos disponibles para hablar con usted en cualquier momento, cualquier día.

Si tiene una emergencia médica, marque el 911.

Si tiene sugerencias o comentarios sobre este manual, comuníquese con nuestro Número del Centro de llamadas sin costo de Eastpointe al 1-800-913-6109.

¿Habla usted español? Si necesita información en español, llámenos al 1-800-913-6109.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | ¡BIENVENIDO! 5 Versión 5-5-16

Un mensaje de nuestro Director General ¡Bienvenido a Eastpointe! Somos la agencia gubernamental local que administra los servicios para trastornos de abuso de sustancias, salud mental, discapacidades intelectuales y de desarrollo en un área de 12 condados en el este de NC. Si vive en los condados de Bladen, Columbus, Duplin, Edgecombe, Greene, Lenoir, Nash, Robeson, Sampson, Scotland, Wayne o Wilson y necesita los servicios que administramos, este manual le proporciona información para ayudarle a obtener tales servicios para usted y su familia. Eastpointe tiene la responsabilidad de dar acceso a los servicios necesarios de salud conductual a las personas de los doce condados que atendemos. Esto lo logramos al crear una red de proveedores de calidad, listos para brindar servicios que cumplan con sus necesidades o las de su familia. Hemos establecido altos estándares de servicio para los proveedores en nuestra red. Monitoreamos continuamente qué tan bien están cumpliendo nuestros proveedores con estos estándares. Esperamos conocer sus experiencias sobre el uso de la red. Espero que encuentre nuestro sistema fácil de utilizar. Agradecemos sus comentarios y lo invitamos a que nos cuente, tanto las buenas como las no tan buenas experiencias que usted o su familia tengan dentro de nuestra red. Escuchar directamente los problemas o las preocupaciones que tenga nos hace mejorar. Escuchar buenas experiencias nos indica lo que está funcionando bien. Lo invitamos a que se comunique con nuestro Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109 para compartir sus opiniones. Es un honor servirle.

Sarah Stroud Director General

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | Un mensaje de nuestro Director General 6 Versión 5-5-16

ACERCA DE ESTE MANUAL Queremos facilitarle la recepción de los servicios y el apoyo que necesita. Lea este manual. Contiene información para ayudarle a obtener acceso a servicios para salud mental, discapacidades intelectuales y de desarrollo y abuso de sustancias.

Adentro encontrará Dónde debe llamar si necesita ayuda • Una lista de sus derechos y responsabilidades • Cómo obtener los servicios • Cómo presentar una queja o reclamo • Información de contacto de Eastpointe

Visítenos en línea • • • •

Puede encontrar copias electrónicas de este manual y otros documentos de utilidad en nuestro sitio web: www.Eastpointe.net Manual del miembro/afiliado de Eastpointe y su familia Directorio de la red de proveedores de Eastpointe Manual del consumidor de Eastpointe (servicios financiados por el estado)

¿Tiene alguna pregunta o necesita más información? •

Llame sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109: O si tiene alguna pregunta sobre este manual o los servicios que este describe O si necesita un intérprete sin costo u otra ayuda en un idioma que no sea inglés O para solicitar una versión impresa más grande de este manual o tiene una capacidad limitada de lectura O para solicitar una copia de este manual en cualquier idioma predominante dentro del área de captación de Eastpointe (idioma predominante identificado: español) O para solicitar una copia del Directorio de proveedores de la red de Eastpointe o un folleto de los servicios financiados por el estado o para solicitar información sobre la estructura y el funcionamiento de la empresa y acerca de cualquier plan de incentivos de los médicos.

Servicio de retransmisión de telecomunicaciones (Telecommunications Relay Service, TTY) Si usted padece de sordera o tiene problemas de audición y tiene un dispositivo TTY, realice los siguientes pasos para comunicarse con el Centro de llamadas sin costo de Eastpointe: 1 Marque 711 o 1-888-819-5112 2. Cuando aparezca el mensaje “RC NBR Calling PLS GA” en la pantalla de visualización del TTY, escriba el número sin costo del Centro de llamadas de Eastpointe, 1-800-913-6109 3. Le atenderá un asistente de comunicaciones, quien realizará su llamada y le ayudará durante la misma.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | ACERCA DE ESTE MANUAL 7 Versión 5-5-16

EXENCIÓN 1915 (b) (c) El Plan de Salud MH/DD/SAS de NC es un plan de salud prepago financiado por Medicaid. Medicaid paga varios servicios de abuso de sustancias, salud mental y discapacidad intelectual y de desarrollo. Eastpointe opera el Plan de Salud MH/DD/SAS de NC bajo una Exención de Medicaid 1915(b) (c), que permite renunciar a ciertos requisitos de Medicaid para brindar alternativas al sistema de entrega del servicio tradicional. Si cuenta con Medicaid en cualquiera de los condados del área de Eastpointe, usted es miembro del Plan de Salud MH/DD/SAS de NC. El término "Exención de Medicaid 1915 (b)/(c)" se refiere a dos secciones de la Ley de Seguridad Social que les permiten a los estados solicitar exenciones de la política federal de Medicaid. La exención (b) les permite a los beneficiarios de Medicaid inscribirse en planes de cuidados médicos administrados y le permite a Medicaid limitar la red de proveedores con base en las necesidades de los receptores. La exención (c) proporciona cuidados en el hogar y basados en la comunidad a beneficiarios de Medicaid, quienes de lo contrario podrían institucionalizarse. Los servicios disponibles incluyen los servicios actuales de Medicaid de North Carolina, más algunos servicios adicionales identificados durante la revisión de las prácticas basadas en la evidencia y las brechas en los servicios. El Plan de salud MH/DD/SAS de NC da importancia al tratamiento en el entorno más inclusivo, atención a la persona integral y se concentra en las fortalezas de las personas, en lugar de sus debilidades. La Exención NC Innovations es una exención basada en el hogar y la comunidad de 1915(c) para personas con discapacidad intelectual o de desarrollo y es parte del Plan de salud MH/DD/SAS de NC. El número de personas que participan en la Exención NC Innovations está limitado por los Centros para servicios de Medicare y Medicaid y por la disponibilidad de los fondos estatales de Medicaid. Brinda servicio a personas con discapacidades intelectuales o de desarrollo (I/DD) importantes, o una condición cercana relacionada con I/DD, y puede ayudar a los individuos, independientemente de su edad. Brinda apoyo dentro de la comunidad a personas que de lo contrario podrían calificar para servicios en una institución.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | EXENCIÓN 1915 (b) (c) 8 Versión 5-5-16

NC Innovations ofrece flexibilidad a las personas que viven en hogares privados y sus comunidades. Los servicios que promueven mayor independencia incluyen: • • •

Socialización: autoconciencia, autocontrol, desarrollo de relaciones personales Capacitación y apoyo para cumplir con las actividades diarias: comer, bañarse, vestirse, higiene personal y movilidad Participación en la comunidad: habilidades recreativas y de ocio, utilizando las instalaciones y recursos de la comunidad

NC Innovations les ofrece a los miembros y sus familias dos niveles de control y responsabilidad para los servicios: dirigidos por los proveedores y dirigidos por las personas y sus familias, lo que incluye el modelo de Agencia de elección. La opción autodirigida es la que se conoce como Apoyos dirigidos por las personas y familias (Individual and Family-Directed Supports). Esta opción les da a los miembros y a sus familias mayor control sobre todos o parte de los servicios o apoyo en su Plan de apoyo personal. Además de Exención Innovations, los miembros participantes de la Exención Innovations recibirán recursos financieros para obtener servicios basados en sus necesidades. Las necesidades pueden medirse por la evaluación de la Escala de intensidad de apoyo (Supports Intensity Scale, SIS®). La Exención Innovations tiene como objetivo crear un sistema más justo y asegurarse de que los miembros obtengan la cantidad correcta de apoyo para satisfacer sus necesidades.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS 9 MIEMBROS Versión 5-5-16

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Como miembro del Plan de salud MH/DD/SAS de NC, tiene derechos y responsabilidades por su atención.

¿Cuáles son mis derechos? Eastpointe cree que todos los miembros tienen los siguientes derechos: •

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Derecho a recibir información sobre Eastpointe, sus servicios, proveedores y médicos, los derechos y responsabilidades de los miembros, las remisiones para atención de especialidad (para incluir los costos compartidos, si hay) y cómo tener acceso a los beneficios de Medicaid que no están cubiertos, presentada de una manera que usted pueda entender. Interpretación oral sin costo de todos los idiomas que no sean el inglés. Derecho a ser tratado con respeto por parte de nosotros y de sus proveedores para reconocer sus necesidades y el derecho a la privacidad. Derecho a participar con los proveedores o médicos en la toma de decisiones relacionadas con su atención médica. Tener acceso a atención de emergencia al dirigirse directamente a un proveedor de atención de emergencia sin comunicarse con Eastpointe. Los miembros elegibles de Medicaid no tienen que obtener previa aprobación para emergencias de salud conductual. Derecho a expresar sus quejas o reclamos sobre la organización o los cuidados que brinda. Derecho de apelar las decisiones con las que no esté de acuerdo. Derecho de recibir asistencia para presentar una apelación, al llamar al Centro de llamadas sin costo de Eastpointe al 1-800-913-6109. Derecho de sugerir cambios a las políticas y servicios de Eastpointe, incluso a su política de responsabilidades y derechos del miembro. Derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento que se use como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia. Derecho a rechazar el tratamiento. Derecho a solicitar y obtener una copia de su expediente médico, sujeto a privilegio terapéutico y a solicitar que su expediente médico sea enmendado o corregido. Si el médico o terapeuta determina que esto sería dañino para su bienestar físico o mental, puede solicitar que la información se envíe al médico o profesional de su elección. Derecho a escribir una declaración que se colocará en su archivo si no está de acuerdo con lo que está escrito en su expediente médico. Sin embargo, las notas originales también permanecerán en el expediente hasta que finalice el plazo de prescripción, de acuerdo con el período de retenciones de MH/DD/SA (11 años después de la última comunicación para adultos; 12 años después de que un menor llega a los 18 años; 15 años para los expedientes de DUI). Derecho a que se implemente un plan de tratamiento dentro de 30 días de haber iniciado los servicios. Derecho a una segunda opinión, sin costo para usted, si la opinión se obtiene de un proveedor de nuestra red. Si no está disponible ningún proveedor de la red, se hará un arreglo para que un proveedor fuera de la red brinde una segunda opinión, sin costo para usted. Derecho a participar en el desarrollo de un plan de tratamiento escrito centrado en la persona, que se basa en las preferencias, fortalezas y necesidades individuales. Derecho a recibir notificaciones por escrito sobre los cambios a los beneficios, servicios o proveedores.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS 10 MIEMBROS Versión 5-5-16

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Derecho a recibir información cada año. Puede solicitar información del programa, así como de los derechos y responsabilidades. Derecho a formar parte en el desarrollo y revisión periódica de su plan de tratamiento y a dar su consentimiento a las metas que contiene. Derecho a la libertad de expresión y a la libertad de expresión religiosa. Derecho a igualdad de oportunidades laborales y educativas. Derecho a recibir tratamiento en un ambiente natural, apropiado a la edad y lo menos restrictivo posible. Derecho a hacer preguntas cuando no comprenda los cuidados o lo que se espera que haga. Derecho a reportar cualquier sospecha de violación de sus derechos a la autoridad reguladora apropiada, si usted vive en un hogar de Atención para Adultos.

Si soy menor de edad, ¿tengo derechos? Los menores de edad tienen el derecho de aceptar algunos tratamientos sin el consentimiento de un padre o tutor legal, para las siguientes condiciones: • Enfermedades venéreas • Embarazo • Abuso de sustancias controladas o alcohol • Trastorno emocional

¿Cuáles son mis responsabilidades? Además de sus derechos como miembro de MH/DD/SAS de NC, puede asegurar los mejores resultados para usted si asume las siguientes responsabilidades: • • •

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Proporcionar la información (en la medida de lo posible) que Eastpointe y sus proveedores o médicos necesiten para brindarle atención. Seguir los planes e instrucciones de atención que haya acordado con su proveedor o médico. Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo acordado mutuamente de los objetivos del tratamiento en la medida de lo posible; informarle al médico o enfermera sobre cualquier cambio en su salud y hacer preguntas cuando no comprenda los cuidados o lo que se espera que haga. Invitar a personas que podrían ser de ayuda y apoyo para que se incluyan en su plan de tratamiento. Respetar los derechos y la propiedad de otros miembros y del personal del programa. Respetar la necesidad de privacidad de otros miembros. Trabajar en las metas de su plan de servicio. Asistir a todas las citas programadas que pueda. Si no puede asistir a una cita, cancélela con por lo menos con 24 horas de anticipación. Cumplir con las obligaciones financieras según el acuerdo establecido. Informar al personal sobre cualquier condición médica que sea contagiosa. Tomar los medicamentos como le fueron recetados. Indicarle a su médico si está teniendo efectos secundarios desagradables o si sus medicamentos no parecen estar haciéndole sentir mejor. Indicarle a su médico o terapeuta si no está de acuerdo con sus recomendaciones.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS 11 MIEMBROS Versión 5-5-16

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Indicarle a su médico o terapeuta cuándo y si desea terminar su tratamiento. Llevar siempre consigo su tarjeta Medicaid o tarjetas de otras aseguradoras. Cooperar con aquellas personas que tratan de cuidarlo. Ser considerado con otros pacientes y miembros de familia. Buscar servicios adicionales de apoyo en su comunidad. Leer o que le lean los avisos de Eastpointe acerca de los cambios en sus beneficios, servicios o proveedores. Solicitar un plan de alta cuando deja un programa, asegurarse de comprenderlo y comprometerse a cumplirlo.

Cada persona merece la oportunidad de alcanzar todo su potencial

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS 12 MIEMBROS Versión 5-5-16

Exención NC Innovations 

Durante el proceso de planificación, su coordinador de atención le explicará los diferentes servicios y trabajará con usted para desarrollar su plan de atención con base en los servicios que desea solicitar. Su coordinador de atención también le explicará los requerimientos de la Exención Innovations con respecto a esos servicios.

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Su coordinador de atención se asegurará de que su plan de atención incluya los servicios que desea solicitar, durante el período de tiempo que los requiera. Su plan de atención debe utilizarse para planificar el año completo y los servicios que espera necesitar en cualquier punto durante ese año. Si considera que necesita los servicios durante todo el año, su coordinador de atención se asegurará de que el plan contemple esos servicios durante el año completo. Debe tener un plan de atención firmado para recibir los servicios a través de la Exención Innovations. Eso significa que necesita firmar un plan que contenga el nivel de servicios que desea solicitar, el cual puede ser diferente al nivel de servicios que serán aprobados. Su coordinador de atención redactará el plan de atención con base en sus deseos, lo revisará con usted antes de que lo firme, responderá cualquier pregunta que tenga y realizará cualquier cambio que usted solicite antes de que se le solicite firmarlo. Si desea cambiar o agregar servicios durante el año del plan, puede pedir a su coordinador de atención que lo ayude a solicitar el cambio al escribir una actualización a su plan de atención en cualquier momento. Será necesario que usted (o su representante legalmente responsable) firme el plan de atención una vez que esté completo. No se le requerirá que firme un plan que no contenga el nivel de servicios que desea solicitar. Si considera que necesita esos servicios durante todo el año, no se le requerirá que firme un plan que no solicite los mismos durante este tiempo.

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Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | Exención NC Innovations 13 Versión 5-5-16

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El Departamento de administración de uso de Eastpointe, no su coordinador de atención, determinará si los servicios que solicita son médicamente necesarios. Se tomará una decisión sobre su solicitud de servicios en su plan de atención dentro de 14 días, a menos que se requiera más información. Si cualquier servicio solicitado en su plan de atención no se aprueba por completo (por ejemplo, si se niega un servicio o si se aprueba por menos horas o por un menor período de tiempo del que usted solicitó), recibirá una explicación por escrito sobre la decisión, así como información sobre cómo puede apelar. Eastpointe no tomará represalias en su contra si usted apela. Su coordinador de atención puede ayudarlo con los formularios necesarios para presentar una apelación. Si se aprueban algunos servicios y otros se niegan, puede recibir los servicios que fueron aprobados mientras apela por los que fueron rechazados. También puede hacer una nueva solicitud por diferentes servicios mientras su apelación está pendiente, si así lo desea. Su plan de atención incluirá información del período de tiempo para el cual se solicitan los servicios. Si los servicios solicitados en su plan se han aprobado y más tarde se reducen, suspenden o terminan antes de que termine el período de aprobación y si usted apela esa decisión, es posible que pueda continuar con la recepción de los servicios durante una apelación. Recibirá un aviso por escrito sobre el proceso antes de que se reduzca, suspenda o termine cualquier servicio. Una descripción de todos los servicios y apoyo de la Exención Innovations, incluyendo una descripción de los servicios de la Guía comunitaria y modelos de atención autodirigida que están disponibles en el vínculo siguiente: Política de cobertura clínica 8P

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | Exención NC Innovations 14 Versión 5-5-16

Servicios del Plan de Salud MH/DD/SAS de NC El Plan de Salud MH/DD/SAS de NC cubre los servicios de: • • •

Necesidades de salud mental Necesidades de uso de sustancias Discapacidad intelectual o de desarrollo

La gama actual de servicios se basa en la lista de servicios de salud conductual y de discapacidades de desarrollo (financiados por el estado) de la División de servicios de salud mental, discapacidades de desarrollo y, abuso de sustancias de Carolina del Norte (North Carolina Division of Mental Health/Developmental Disabilities/Substance Abuse Services) y de la División de servicios de asistencia médica (Division of Medical Assistance Service) (Medicaid). •

Las definiciones de esos servicios se basan en el manual de definiciones de los servicios en el manual actual de la División de servicios de salud mental, discapacidades de desarrollo y abuso de sustancias de North Carolina y las políticas actuales de cobertura clínica de Medicaid. Todos los servicios incluyen las siguientes disposiciones: o o o o

criterios de admisión criterios de continuación criterios de alta financiamiento adecuado de servicios (incluyendo los costos compartidos)

Si tiene preguntas sobre los servicios y su elegibilidad para ellos, llame sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109.

¿Cómo sé si soy elegible para servicios bajo el Plan de Salud MH/DD/SAS de NC? El Plan de Salud MH/DD/SAS de NC es para personas que ya cuentan con Medicaid. Para ser elegible para la cobertura de Medicaid en la región Eastpointe, debe: • • • • • •

Ser un ciudadano estadounidense o presentar comprobante de condición de inmigrante elegible Ser residente de North Carolina Tener número del seguro social o haberlo solicitado Solicitar y ser aprobado por Medicaid en su oficina local del Departamento de Servicios Sociales (Department of Social Services, DSS)* Pertenecer a una de las categorías de ayuda de Medicaid que lo califican bajo el Plan de salud MH/DD/SAS de NC Estar certificado por Medicaid en uno de los 12 condados en el área de servicio de Eastpointe

*NOTA: Si recibe actualmente beneficios de Ingreso de Seguridad Suplementario (Supplemental Security Income, SSI) , Ayuda Especial para Ciegos (Special Assistance to the Blind), Asistencia Familiar de Work First (Work First Family Assistance), o Ayuda Especial para Personas de la Tercera Edad o Discapacitados (Special Assistance for the Aged or Disabled), automáticamente es elegible para Medicaid y no necesita presentar una solicitud en DSS. Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | Servicios del Plan de Salud MH/DD/SAS de NC 15 Versión 5-5-16

¿Qué hago si tengo seguro que no es Medicaid? Debe indicarle tanto a Eastpointe como a su proveedor si tiene otro seguro adicional a Medicaid. Esto podría incluir a Medicare o a aseguradoras privadas. Las regulaciones federales requieren que Medicaid sea el "pagador de última instancia" Medicaid paga por los servicios después de que su otro seguro ha procesado el reclamo y se haya hecho una determinación del pago.

Descripción de los servicios Existen cuatro niveles primarios de servicio que se basan en las necesidades, el historial de tratamiento y la definición de la necesidad médica del estado. Los niveles de servicio son: Beneficios básicos • Proporcionar intervenciones breves para necesidades inmediatas pero a corto plazo • Están disponibles a través de una simple remisión de un proveedor en la red Eastpointe o por medio del Centro de llamadas de Eastpointe • No se asignan normalmente a un coordinador de atención de Eastpointe Beneficios mejorados • Están disponibles a través del proceso de planificación centrado en la persona del miembro. • Proporcionan una gama de servicios y apoyos que son apropiados para los miembros que buscan recuperarse de formas graves de enfermedad mental y uso y adicción de sustancias. • Se dirigen a las necesidades de los miembros con discapacidades intelectuales y de desarrollo. Están altamente coordinados para asegurarse de que el miembro reciba los servicios apropiados, pero sin duplicarlos. Beneficios de discapacidades intelectuales o de desarrollo El servicio o apoyo continuo para las personas con discapacidades intelectuales o de desarrollo (Intellectual and/or Developmental Disabilities, I/DD) comienza y se obtiene tras un proceso detallado de evaluación. Este proceso de evaluación lo completan profesionales con licencia en prácticas privadas. Estas evaluaciones realizadas profesionalmente se utilizan en la determinación de elegibilidad para los servicios por I/DD. Al determinar la elegibilidad, se realizan evaluaciones adicionales como mínimo anualmente para informar el desarrollo del Plan de apoyo individual (Individual Support Plan, ISP) y la autorización de los servicios y apoyos para responder a las necesidades identificadas. Normalmente, los asuntos de funcionalidad y riesgo relacionados con I/DD requieren apoyo continuo. A pesar de la necesidad continua, varían mucho los apoyos y servicios específicos individuales que son necesarios para promover la independencia óptima. Debido a esta variación, la evaluación de funcionalidad regular es necesaria para asegurarse de que las personas reciban las cantidades necesarias de apoyo y servicio en el tiempo necesario. Se supone que las necesidades de las personas, el apoyo y el servicio cambiarán en intensidad con el tiempo. Servicios de crisis En los casos donde la atención necesaria es emergente, una solicitud de autorización rápida, si es necesaria, está disponible 24 horas al día, 7 días de la semana. Los criterios de necesidad médica deben ser establecidos por el proveedor junto con otra información clínica. Eastpointe ha creado un ambiente que apoya el rápido acceso a varios servicios de crisis para prevenir la hospitalización innecesaria.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | Servicios del Plan de Salud MH/DD/SAS de NC 16 Versión 5-5-16

¿Cuáles son las iniciativas de educación de salud conductual, bienestar y recuperación? El propósito de las iniciativas de educación de salud conductual, bienestar y recuperación es educar a los miembros sobre las maneras de maximizar el tratamiento, participar en actividades de salud preventiva y aprovechar los recursos de promoción de salud disponibles en sus comunidades. Eastpointe facilita oportunidades en momentos convenientes, en ubicaciones accesibles y sin costo para los miembros y sus familias o tutores. Proporcionamos educación sobre cuestiones identificadas por los miembros, las partes interesadas y otras personas interesadas, incluyendo pero no limitado a: • Remisiones de salud conductual • Centro de llamadas • Apelaciones y quejas • Derechos y responsabilidades • Prevención de suicidio • Señales de enfermedad mental • Riesgos de uso de sustancias • Prevención de uso de sustancias • Guía comunitaria • Modelos de servicio autodirigido • Exención NC Innovations Para solicitar información sobre estos programas, llame sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109 y un agente de servicio telefónico lo atenderá.

¿Qué es detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT)? La ley federal requiere que Medicaid pague determinados servicios de atención de especialidad para niños y jóvenes menores de 21 años, independientemente de que el Plan de Medicaid del estado no siempre cubra estos servicios. Los servicios deben ser médicamente necesarios y no deben considerarse experimentales. El lenguaje específico en la ley dice que los servicios deben "corregir un defecto, enfermedad física o mental o una condición identificada mediante una prueba de detección". Eso significa que el servicio debe ser necesario para mejorar o mantener en las mejores condiciones posibles la salud de las personas, para compensar un problema de salud para prevenir que empeore, o para evitar el desarrollo de problemas de salud adicionales. Para obtener más información sobre EPSDT, llame sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109 o consulte a su proveedor de atención médica.

¿Cómo puedo recibir actualizaciones sobre cambios en el programa? Los miembros o afiliados recibirán una notificación por escrito sobre los cambios a los beneficios, servicios o proveedores. Los miembros o afiliados serán notificados por el Equipo de transición si un proveedor cierra, termina o decide que ya no brindará un servicio. Eastpointe se comunicará con los miembros o afiliados en un período de 15 días calendario posteriores a la recepción o emisión de la notificación de terminación. Se notifica por escrito a los afiliados de cualquier cambio importante en los beneficios y servicios, por lo menos 30 días antes de la fecha de vigencia del cambio.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | Servicios del Plan de Salud MH/DD/SAS de NC 17 Versión 5-5-16

¿Cómo sugiero cambios a los servicios y políticas de Eastpointe? Para enviar una sugerencia para cambiar un servicio o política de Eastpointe, ingrese a www.eastpointe.net y utilice el formulario electrónico https://fd10.formdesk.com/Eastpointe/complaint_form; comuníquese con el enlace CFAC de Eastpointe que se encuentra en el sitio web de Eastpointe bajo el encabezado CFAC o llame al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | Servicios del Plan de Salud MH/DD/SAS de NC 18 Versión 5-5-16

ACCESO A LOS SERVICIOS Y RED DE PROVEEDORES DE EASTPOINTE Eastpointe opera una red de proveedores para asegurar la prestación de los servicios disponibles a los miembros. La red de proveedores de Eastpointe está conformada por médicos independientes, agencias o instalaciones que brindan servicios a los miembros del Plan de Salud MH/DD/SAS de NC. Los miembros de la red de proveedores de Eastpointe: • • •

Cumplen con los criterios del sitio de servicios y certificación corporativa de Eastpointe. Están ubicados y proporcionan los servicios dentro de la región de Eastpointe. Cumplen con todos los requisitos de elegibilidad para ser un miembro de la red de proveedores de Eastpointe. Tienen un contrato con Eastpointe para brindar servicios.

¿Cómo obtengo acceso a los servicios? Usted puede obtener acceso: Llamando sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109 o programando una cita con cualquier proveedor de Eastpointe que elija.

¿Qué es una Agencia de salud conductual de acceso crítico (Critical Access Behavioral Health Agency, CABHA)? Una CABHA es una agencia que cumple con los requisitos de certificación establecidos por la División de servicios de salud mental, discapacidad de desarrollo y abuso de sustancias (Division of Mental Health, Developmental Disability, and Substance Abuse Services, DMH/DD/SAS) que incluye: • Brindar evaluaciones clínicas integrales, tratamiento ambulatorio, manejo de medicamentos y por lo menos dos servicios de abuso de sustancias y salud mental adicionales; • Tener contratados a un director médico, director clínico, director de gestión de calidad y director de capacitación. Para obtener más información sobre CABHA, visite el siguiente sitio web: www.ncdhhs.gov/mhddsas/providers/CABHA/index.htm

¿Qué es una Agencia de acceso avanzado? Para convertirse una Agencia de acceso avanzado, una Agencia de salud conductual de acceso crítico (Critical Access Behavioral Health Agency, CABHA) debe prestar servicio a por lo menos dos grupos de discapacidad y proporcionar cinco servicios diferentes, incluso servicios de emergencia. Puede visitar una Agencia de acceso avanzado para obtener una evaluación durante horas laborales regulares. El personal autorizado trabajará con usted para determinar el tipo y cantidad de cuidado y qué tan rápido lo necesita.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | ACCESO A LOS SERVICIOS Y RED DE 19 PROVEEDORES DE EASTPOINTE Versión 5-5-16

Las Agencias de acceso avanzado se enumeran en el Directorio de red de proveedores, al que puede tener acceso ingresando a: www.Eastpointe.net o al llamar sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109 y solicitar una copia impresa del Directorio de proveedores.

Si llamo al Centro de llamadas de Eastpointe, ¿con quién hablaré? El Centro de llamadas de Eastpointe es atendido por personal en el Centro de llamadas de acceso las 24 horas del día, 7 días de la semana, 365 días al año. El personal del Centro de llamadas incluye:  

Agentes del Centro de llamadas de acceso, quienes pueden brindar información sobre salud mental, discapacidades intelectuales y de desarrollo, así como servicios y recursos relacionados con el uso de sustancias y ayuda con remisiones de rutina Médicos de acceso que tienen como mínimo una maestría en el campo de salud conductual (salud mental, discapacidad intelectual y de desarrollo y uso de sustancias) que están autorizados y reciben capacitación para trabajar con personas que tengan necesidades de urgencia y de emergencia

Puede llamar sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe para las siguientes necesidades: evaluación telefónica e inscripción de personas para los servicios de salud mental, discapacidades intelectuales y de desarrollo y uso de sustancias • • •

Información sobre los recursos comunitarios para salud mental, discapacidades intelectuales y de desarrollo y uso de sustancias Intervención telefónica en caso de crisis o realizar los arreglos para una evaluación clínica presencial de emergencia e intervención relacionada con la crisis Remisiones a servicios de la red local de proveedores de Eastpointe

La interpretación oral está disponible en cualquier idioma y la información escrita está disponible en los idiomas predominantes del área de cobertura de Eastpointe (español) al comunicarse al Centro de llamadas al 800-913-6109.

¿Qué sucede si no estoy recibiendo tratamiento, pero me gustaría? Si actualmente no está recibiendo tratamiento, pero le gustaría, el primer paso es llamar al Centro de llamadas de acceso para hacer una cita para evaluación y admisión. Para asegurarse de que Eastpointe le brinda los mejores servicios, se le evaluará por medio de herramientas de evaluación reconocidas a nivel nacional. Las herramientas de evaluación consisten en preguntas sobre: • Lo que es capaz de hacer a diario y lo que tiene dificultad para hacer • Su edad • Su educación • Su salud mental • Cuántas personas dependen de usted La evaluación puede completarse por teléfono o presencialmente. Si la evaluación se completa por teléfono cuando llama al Centro de llamadas de acceso, la información se le dará al proveedor al que está siendo remitido. Esto evitará la duplicación de evaluaciones y permitirá que los servicios comiencen antes. Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | ACCESO A LOS SERVICIOS Y RED DE 20 PROVEEDORES DE EASTPOINTE Versión 5-5-16

Si está afiliado a la Exención NC Innovations, puede recibir una evaluación utilizando la Escala de intensidad de apoyo (Supports Intensity ScaleTM, SIS). La SIS es una herramienta que mide la intensidad relativa de apoyo que una persona con discapacidades intelectuales y de desarrollo necesita con el fin de participar plenamente en la vida comunitaria.

¿Cómo obtengo una lista de proveedores en la red de proveedores de EASTPOINTE? Eastpointe mantiene una lista electrónica de proveedores y la pone a disposición en nuestro sitio web en el Directorio de proveedores. Puede ingresar al Directorio de la red de proveedores de Eastpointe en: http://www.eastpointe.net/ProviderChoice/ProvChoiceHome.aspx?dni=2 para ver o descargar la lista. Puede llamar sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800913-6109 y solicitar una copia impresa del Directorio de proveedores.

¿Puedo cambiar mi proveedor? Si no está satisfecho con su proveedor actual, tiene derecho de cambiar proveedores. Puede obtener información sobre otros proveedores llamando sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109. Alguien le ayudará a encontrar un nuevo proveedor. También puede obtener información sobre proveedores revisando el Directorio de la red de proveedores de Eastpointe en: http://www.Eastpointe.net/ProviderChoice/ProvChoiceHome.aspx?dni=2

¿Qué debo llevar a mi cita con mi proveedor? Cuando vaya a su cita, debe llevar consigo: • • • •

Una lista de los medicamentos que está tomando actualmente (con receta médica y de venta libre) Una lista de los programas a los que haya asistido antes de su cita (incluso fechas) Una lista de sus hospitalizaciones (incluso fechas) Su tarjeta de ID de Medicaid y otras tarjetas de seguro, si aplica

Ubicación de los proveedores La mayoría de los servicios estarán disponibles a un máximo de 30 millas de distancia, o bien de 30 a 45 minutos de su casa. Sin embargo, algunos proveedores especializados pueden ubicarse en otro condado. Eastpointe le ayudará a encontrar un proveedor que pueda cumplir con sus necesidades, tan cerca de su casa como sea posible. Puede obtener servicios de emergencia en cualquier lugar que proporcione esta atención, sin autorización previa.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | ACCESO A LOS SERVICIOS Y RED DE 21 PROVEEDORES DE EASTPOINTE Versión 5-5-16

¿Puedo recibir servicios de un proveedor que no pertenece a la red? Debe contar con autorización previa para recibir servicios de un proveedor que no pertenece a la red. Si es una emergencia, no es necesario que cuente con autorización previa. Eastpointe autorizará el pago de un proveedor que no pertenece a la red si: • •

El miembro no puede ser transferido de forma segura o apropiada a un proveedor de la red o El miembro necesita atención, pero no está disponible una atención apropiada con un proveedor de la red.

Usted puede ser responsable del pago de los servicios si visita a un proveedor que no pertenece a la red para obtener servicios que no son emergencia y que no han sido autorizados previamente por Eastpointe. Para obtener autorización previa, llame sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109.

Si los servicios de especialidad médicamente necesarios no están disponibles a través de un proveedor de la red, Eastpointe le ayudará para que reciba estos servicios a través de un proveedor fuera de la red, siempre y cuando no podamos brindárselo por medio de un proveedor de la red. Prioridad de los servicios Eastpointe le da prioridad a los servicios según: • • •

Necesidades de emergencia Necesidades de urgencia Necesidades de rutina

Una necesidad de emergencia es: Una enfermedad potencialmente mortal en la que tiene pensamientos suicidas, homicidas, activamente psicóticos, muestra pensamientos desorganizados o alucinaciones o delirios que pueden resultar en daños a sí mismo o a los demás, o no es capaz de cuidarse, o Una enfermedad potencialmente mortal en la que, debido al uso de alcohol u otras dogas, tiene pensamientos suicidas, homicidas, activamente psicóticos, muestra pensamientos desorganizados o alucinaciones o delirios que pueden resultar en daños a sí mismo o a los demás, o no es capaz de cuidarse sin supervisión debido a los efectos del uso crónico/adicción o dependencia de sustancias. Los miembros con necesidades de emergencia recibirán remisiones 24 horas al día y se les puede devolver la llamada en el plazo de una hora. Eastpointe le brindará atención presencial dentro de no más de dos horas después de que haya iniciado su solicitud de atención. Recibirá atención presencial inmediata para emergencias potencialmente mortales. Una necesidad de urgencia es: Una condición en la que no es activamente suicida u homicida; niega tener un plan, los medios o la intención de suicidio u homicidio, pero expresa sentimientos de desesperanza, impotencia o rabia; tiene el potencial de ser activamente suicida u homicida sin una acción inmediata; muestra una enfermedad que podría empeorar rápidamente sin una intervención inmediata, o que sin desviación o intervención, progresaría y necesitaría servicios y cuidado de emergencia, o Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | ACCESO A LOS SERVICIOS Y RED DE 22 PROVEEDORES DE EASTPOINTE Versión 5-5-16

Una condición en la que no está en inminente riesgo de daño para sí mismo u otras personas, o de no poder cuidar adecuadamente de usted, pero debido al uso de sustancias necesita ayuda para evitar mayor deterioro de su enfermedad, lo que podría requerir asistencia de emergencia. Los miembros con necesidades de urgencia recibirán evaluación presencial o tratamiento en un plazo de dos días a partir de su solicitud de atención. Una necesidad de rutina es: Una condición en la que describe signos y síntomas que estén causando un deterioro o interrupción en el desempeño de tareas de la vida; sus síntomas interfieren con su habilidad de participar en la vida diaria; su calidad de vida ha disminuido notablemente o una condición en la que describe signos y síntomas como consecuencia del uso de sustancias, resultando en un nivel de deterioro que probablemente se puede diagnosticar como un trastorno por el uso de sustancias. Los miembros con necesidades de rutina recibirán atención presencial para evaluación del servicio o tratamiento en un plazo de 10 días hábiles (14 días calendario) a partir de la fecha de solicitud de atención.

¿Qué debo hacer en caso de emergencia? Las emergencias de salud mental pueden ser graves, pero no siempre requieren una evaluación en la sala de emergencias de un hospital. La mayoría de emergencias se pueden solucionar sin ir a la sala de emergencias y no requieren autorización previa. Si no tiene una situación potencialmente mortal: • Primero debe llamar a su proveedor. Si no puede comunicarse con su proveedor, puede: • Llamar sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109 y un miembro del equipo de servicio telefónico de acceso le ayudará a encontrar un centro de servicio basado en crisis; • Llamar a una agencia de acceso avanzado CABHA; o • Llamar a los servicios móviles de crisis

Servicios móviles de crisis Los servicios móviles de crisis le ofrecen asesoría presencial y servicios de apoyo al momento de la crisis. Para obtener ayuda en una crisis, comuníquese al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109.

Si está pasando por una emergencia médica, llame al 911 o diríjase a una sala de emergencias en su hospital local. Transporte a citas Los servicios de transporte les permiten a las personas que cumplen con los lineamientos de ingresos obtener acceso a recursos de salud y de la comunidad que de lo contrario no estarían disponibles debido a la falta de transporte público o privado. El Departamento de Servicios Sociales en su condado tiene una solicitud de transporte aprobada por Medicaid. El transporte es para citas médicas o para ir a la farmacia para comprar sus recetas. Los clientes deben llamar de dos a cuatro días antes para concertar un viaje. No tiene ningún costo para los clientes de Medicaid. Para quienes no están afiliados a Medicaid, el transporte depende del espacio disponible y a los clientes se les puede cobrar una tarifa por cada viaje. Para obtener más información sobre los servicios de transporte en el área de Eastpointe, llame al Departamento de Servicios Sociales de su condado o llame sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109. Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | ACCESO A LOS SERVICIOS Y RED DE 23 PROVEEDORES DE EASTPOINTE Versión 5-5-16

APELACIONES Y RECLAMOS El proceso de reclamos Un reclamo es una expresión de insatisfacción sobre cualquier asunto aparte de las decisiones relacionadas con solicitudes de los servicios de Medicaid. Eastpointe puede recibir reclamos de los proveedores, partes interesadas, miembros, familias, tutores legales o fuentes anónimas acerca de la red de proveedores de Eastpointe o de los servicios o el personal de proveedores específicos. Si prefiere discutir su problema de manera informal antes de presentar un reclamo, llame sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109 y hable con el agente del Centro de llamadas de acceso. Puede presentar un reclamo a Eastpointe verbalmente o por escrito: • Llame sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109 para presentar un reclamo o solicitar que se le envíen los formularios por correo o visite nuestro sitio web y utilice el formulario electrónico en https://fd10.formdesk.com/Eastpointe/complaint_form; Eastpointe ayudará a los afiliados a llenar los formularios para presentar un reclamo. •

Una vez que haya presentado un reclamo, recibirá una carta de acuse de recibo en un plazo de cinco (5) días laborales desde que la presentó. Todos los reclamos relacionados con la prestación de atención médica los revisa el director médico o el médico designado como parte del proceso de resolución. Recibirá una resolución escrita de su reclamo en un plazo de 30 días calendario; sin embargo, el plazo del reclamo puede extenderse a 14 días desde su solicitud, o si Eastpointe determina que existe una necesidad adicional de recibir información y si el retraso es por el bien del afiliado/miembro. Si Eastpointe extiende el plazo por cualquier motivo que no sea por solicitud del afiliado/miembro, se enviará un aviso por escrito al afiliado/miembro explicando el motivo del retraso.

El proceso de apelación de reclamos Si su reclamo no se resuelve o no se aborda de manera satisfactoria, puede solicitar una apelación. La solicitud de una apelación puede hacerse en un plazo de 21 días calendario a partir de la fecha de notificación escrita de la resolución. El personal de reclamos y apelaciones le enviará una carta de acuse de recibo de la apelación del reclamo en un plazo de cinco (5) días hábiles de la recepción. El Director General (Chief Executive Officer, CEO) convocará a un comité de revisión de apelaciones adecuado para revisar la apelación de su reclamo. Recibirá una respuesta por escrito a su apelación de reclamo en un plazo de 28 días calendario a partir de la fecha en que se recibió la misma. Su carta de resolución de apelación de reclamo debe incluir lo siguiente: o la naturaleza del reclamo; O resumen de la investigación y los hallazgos del reclamo original; O resumen de la investigación de los hallazgos de la apelación del reclamo; O medidas adoptadas por la organización para resolver el reclamo; O instrucciones sobre cómo comunicarse con la organización para aclarar dudas; O una declaración de que la apelación del reclamo es el proceso de revisión final del reclamo.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | APELACIONES Y RECLAMOS 24 Versión 5-5-16

El proceso de apelación local Usted tiene derecho a apelar una acción tomada por Eastpointe. Una apelación es una solicitud de revisión de una acción tomada por Eastpointe. Usted tiene derecho a obtener ayuda con el proceso de apelación, al llamar sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109. Existen varios tipos de acciones que Eastpointe puede tomar y que usted puede apelar: • • • • •

La negación o autorización limitada de un servicio solicitado, incluso el tipo o nivel del servicio; La reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; La negación, total o parcial, del pago de un servicio y la falta de prestación de servicios de manera oportuna; El incumplimiento de Eastpointe de actuar dentro de los plazos; Si vive en un área rural en donde solo hay un proveedor de Eastpointe, la negación de su solicitud de obtener servicios fuera de la red de Eastpointe: O de cualquier proveedor en términos de capacitación, experiencia y especialización no disponible en la red de Eastpointe. O de un proveedor fuera de la red de Eastpointe, quien es la fuente principal de servicio proporcionado al cliente, con tal de que al proveedor se le da la misma oportunidad de convertirse en un proveedor participante como otros proveedores similares. Si el proveedor no elige unirse a la red o no cumple con las calificaciones, a usted, como afiliado se le da la oportunidad de elegir de los proveedores participantes y se le transferirá con éste en un plazo de 60 días. O porque el único proveedor disponible no brinda el servicio por objeciones morales o religiosas. O porque el proveedor del afiliado determina que el cliente necesita servicios relacionados que pueden someterlo a riesgos innecesarios si recibe los servicios por separado y no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red.

Revisión de reconsideración Si desea apelar la negación o reducción en los servicios de salud mental, uso de sustancias o discapacidades intelectuales y de desarrollo, debe completar el primer paso del proceso de apelación. El primer paso en el proceso de apelación es solicitar una revisión de reconsideración de la decisión de Eastpointe.

¿Cuál es el proceso de solicitud de una revisión de reconsideración? Usted o su proveedor deben llenar y enviar de vuelta a Eastpointe el formulario de solicitud de Reconsideración de la revisión (Reconsideration Review) en un plazo de 30 días a partir de la fecha de envío de la notificación de acción (Notice of Action). También puede autorizar a alguien para que lo represente durante el proceso de apelación. Se debe incluir un consentimiento por escrito para la reconsideración/apelaciones estándar si elige que un proveedor sea su representante autorizado. Eastpointe debe recibir el Formulario de revisión de reconsideración de Eastpointe a más tardar treinta (30) días después de la fecha de envío por correo del Aviso de la decisión. Puede devolver el formulario vía fax, correo, correo electrónico, por teléfono o personalmente. Las solicitudes estándar para la reconsideración que se reciban verbalmente por teléfono, deben estar acompañadas del formulario de solicitud de reconsideración firmado. Su apelación no será Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | APELACIONES Y RECLAMOS 25 Versión 5-5-16

procesada si no recibimos el formulario firmado dentro de 30 días después de la fecha de envío por correo del Aviso de acción. Usted puede solicitar revisar cualquier información que se utilice como parte del proceso de revisión de reconsideración. Puede enviar cualquier información adicional que sirva de apoyo a su solicitud de servicios de Medicaid. Debe solicitar una Revisión de reconsideración y esperar a recibir la decisión de Eastpointe antes que pueda solicitar una apelación en la Oficina de Audiencias Administrativas de North Carolina (North Carolina Office of Administrative Hearings, OAH). Eastpointe le notificará en un plazo de 30 días con una posible extensión de hasta 14 días adicionales de la decisión de reconsideración. Eastpointe puede prolongar los plazos para la revisión de una reconsideración estándar o acelerada una vez hasta por 14 días calendario si el miembro solicita la extensión; o Eastpointe demuestra (a satisfacción de la agencia estatal, de acuerdo con su solicitud) que es necesario recibir información adicional y que el retraso es por el bien del afiliado.

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con la decisión de la revisión de reconsideración? Si no está de acuerdo con la decisión, puede apelarla en la Oficina de Audiencias Administrativas de North Carolina. El formulario para iniciar el proceso de apelación se adjuntará a la decisión de la revisión de reconsideración.

Solicitud de reconsideración acelerada Si cree que su vida, su salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima está en riesgo, usted o un proveedor de la red autorizado por usted tiene el derecho de solicitar una apelación acelerada. Usted debe autorizar por escrito al proveedor de la red para actuar en su nombre. Si solicita una apelación acelerada, Eastpointe determinará si califica. Si califica, Eastpointe hará el intento razonable de comunicarse con usted para informarle sobre esta decisión. Eastpointe le enviará una notificación escrita de la negación a su solicitud de una Apelación acelerada dentro de tres (3) días hábiles después de haber recibido su solicitud. Si su proveedor solicita una apelación acelerada, Eastpointe procesará su solicitud de reconsideración como una solicitud de reconsideración acelerada. Si aprobamos su solicitud para tener una revisión acelerada, le enviaremos por correo nuestra decisión a más tardar 3 días hábiles después de recibir su solicitud. En algunos casos, se necesitarán más de 3 días hábiles para que usted o Eastpointe completen la revisión acelerada. Puede solicitar una extensión comunicándose al Departamento de apelaciones de Eastpointe. Eastpointe solo extenderá el plazo si es lo mejor para usted. Si rechazamos su solicitud para hacer una revisión acelerada, haremos esfuerzos razonables para llamarlo de inmediato e informarle el motivo y le enviaremos por correo un aviso por escrito indicándole el motivo a más tardar 2 días calendario después de esa llamada telefónica.

Continuación de los servicios durante la revisión de reconsideración: Si Eastpointe cancela, suspende o reduce sus servicios actuales de Medicaid antes del vencimiento del plazo de autorización (por ejemplo, si Eastpointe autorizó que usted recibiera servicios de enero a marzo, pero en febrero, Eastpointe decide cancelar esos servicios), puede continuar recibiendo esos servicios de Medicaid, si cumple con todas las condiciones siguientes: • presenta oportunamente una solicitud de Revisión de reconsideración, en o antes de lo siguiente: • dentro de 10 días calendario de la fecha de envío por correo del Aviso de decisión o en la fecha de vigencia prevista de la acción propuesta de Eastpointe; y • la Revisión de reconsideración involucra la cancelación, suspensión o reducción de los servicios actualmente autorizados; y Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | APELACIONES Y RECLAMOS 26 Versión 5-5-16

• • •

los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado; y el plazo de autorización para los servicios no ha vencido; y usted solicita que sus servicios continúen.

Si se cumplen todas estas condiciones, puede continuar recibiendo sus servicios actuales hasta: • que retire su solicitud de hacer una Revisión de reconsideración; o • no solicita una Audiencia justa dentro de 10 días desde cuando Eastpointe le envíe una decisión adversa, a menos que solicite una Audiencia estatal justa dentro de esos 10 días calendario; • se toma una decisión adversa para usted en la audiencia estatal justa; o • el plazo de autorización para los servicios expira o se cumplen los límites de autorización del servicio. Eastpointe puede recuperar de usted el costo por los servicios de Medicaid que recibió durante el proceso de apelación si la resolución final de la apelación apoya la decisión de Eastpointe. Para conocer más detalles acerca de la continuación de servicios, consulte 42 C.F.R. § 438.420.

¿Cuál es el proceso de apelaciones estatales? Debe presentar su apelación en la Oficina de Audiencias Administrativas de North Carolina en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que Eastpointe le envíe por correo la resolución de la apelación. Puede representar a sí mismo en este proceso o puede contratar un abogado. Después de presentar su apelación, se le ofrecerá la oportunidad de que se realice una mediación de su caso. Si acepta la mediación, esta debe completarse en un plazo de los 25 días siguientes a su solicitud. Si rechaza la mediación o si esta no tiene éxito, su apelación procederá a una audiencia. Después de la audiencia, un juez de ley administrativa tomará la decisión sobre su caso. Si no está de acuerdo con la decisión, puede contratar un abogado y apelar su caso en Tribunal Superior. Para aprender más sobre el proceso de apelaciones, llame a la Oficina de Audiencias Administrativas de North Carolina al 919.431.3000 o llame sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | APELACIONES Y RECLAMOS 27 Versión 5-5-16

FRAUDE Y ABUSO El fraude y abuso de Medicaid es un engaño o falsa declaración intencional y planeada que trae como consecuencia un beneficio como pago o cobertura. Algunos ejemplos de fraude y abuso de Medicaid incluyen: • • •

Una persona que no reporta todos sus ingresos al solicitar Medicaid. Una persona que no reporta otros seguros al solicitar Medicaid. Una persona que no tiene Medicaid y usa una tarjeta de alguien que sí tiene, con o sin su permiso. • Las credenciales de un proveedor no son exactas. • Un proveedor cobra por servicios que no prestó. • Un proveedor realiza y cobra por servicios que no son médicamente necesarios. El fraude y abuso de Medicaid daña a todos; desperdicia dinero que pudo haberse utilizado para ayudar a personas con servicios necesarios.

Reportar fraude y abuso del proveedor Le pedimos que reporte los asuntos que involucran fraude y abuso de Medicaid. Si desea reportar fraude o abuso, puede mantener su anonimato. Sin embargo, algunas veces para poder realizar una investigación efectiva podríamos necesitar comunicarnos con usted. No compartiremos su nombre con ninguna persona que esté siendo investigada. En casos poco comunes que involucran procedimientos legales, podríamos revelar su identidad.

Para reportar fraude y abuso del proveedor Puede reportar fraude y abuso haciendo lo siguiente: • • •

• •

Llame sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109 www.eastpointe.net Comuníquese con la División de Asistencia Médica al llamar al Centro de Servicio al Cliente de DHHS al 1.800.662.7030 www.ncdhhs.gov Llame a la línea de consejos de fraude, desperdicio y abuso del programa de Medicaid a 1.877.DMA-TIP1 (1.877.362.8471) www.ncdhhs.gov/dma/medicaid/contacts.htm Llame a la Línea de Fraude del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. al 1.800.HHS-TIPS (1.800.447.8477) www.oig.hhs.gov Llame a la línea de Abuso, desperdicio y fraude del Auditor estatal al 1.800.730.TIPS (1.800.730.8477) www.ncauditor.net/HotTips

Complete y envíe un formulario confidencial de reclamo en la línea de abuso y fraude de Medicaid a través del sitio web del Servicio al cliente de DHHS: http://www.ncdhhs.gov/dma/fraud/reportfraudform.htm

Para reportar fraude y abuso del cliente Puede seguir cualquiera de los pasos que se detallan en la sección anterior o puede llamar a la oficina del Departamento de Servicios Sociales del Condado (County Department of Social Services, DSS).

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | FRAUDE Y ABUSO 28 Versión 5-5-16

COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN Eastpointe reconoce que las personas a menudo experimentan múltiples problemas. En un intento por proporcionar una atención coordinada, Eastpointe garantiza que las personas se conectan con los servicios y apoyos para abordar todas sus necesidades.

Planes centrados en la persona La planificación centrada en la persona es una herramienta del Plan de Salud MH/DD/SAS de NC que ayuda a los miembros a que tengan elección y responsabilidad en el desarrollo e implementación de sus planes de atención. Ayuda a definir lo que es importante para la persona y les permite a las personas tener discusiones reales y honestas con sus equipos clínicos sobre deseos, necesidades y apoyo. Puede llevarse a cabo anualmente o en cualquier momento en que un individuo experimente cambios de vida significativos. El Plan centrado en la persona (Person-Centered Plan, PCP) o Plan de servicio individual (Individual Service Plan, ISP) ayuda a las personas a alcanzar su potencial al: • Asegurar que la persona tenga participación social máxima e inclusión en la comunidad • Brindar la oportunidad a los miembros de orientar sus planes de atención, con la ayuda de familiares, amigos y proveedores de servicios profesionales • Incorporar varios apoyos, incluso capacitación, terapia, tratamiento y otros servicios necesarios para alcanzar las metas personales de cada persona • Recurrir a una mezcla diversa de recursos, incluyendo apoyos pagados y naturales para satisfacer de mejor manera las metas de cada persona • El plan centrado en la persona debe expresar claramente lo que la persona desea Todos los planes: O respetan a la persona y a quienes la apoyan O son fáciles de leer y comprender y utilizan un lenguaje común O están diseñados de tal manera que la información se encuentra fácilmente O utilizan pensamientos completos, pero no necesariamente frases completas O tienen suficientes detalles o ejemplos para facilitar la comprensión de alguien que apenas conoce la vida de la persona Las fases para completar el Plan centrado en la persona son: • Recopilación de información/evaluación • Organización de la información para revisión y reunión del equipo • Desarrollo del PCP • Implementación del PCP Eastpointe considera que tendrá más éxito en el logro de sus objetivos si se responsabiliza de su propio tratamiento y ayuda a los proveedores a saber lo que funciona para usted. Al desarrollar un Plan centrado en la persona, debe considerar: • • • • •

¿Qué ha sucedido en su vida el último año? ¿Cómo quiere que sea su vida? ¿Desea ser voluntario o tener un trabajo remunerado? ¿Dónde desea vivir y con quién? ¿Qué mejoraría el lugar donde vive y cómo vive? Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN 29 Versión 5-5-16

• • • • • • •

¿Qué apoyo necesita para mantener las cosas importantes para su vida? Si pudiera, ¿qué cambiaría en su vida? ¿Qué parte del día le gusta más y por qué? ¿Tiene dinero suficiente para pagar todas las actividades que le gustaría realizar? ¿Qué tipo de persona es el mejor para darle apoyo? ¿Cómo está su salud? ¿Tiene alguna inquietud acerca de su salud general?

¿Cuál es el enfoque del sistema de atención para los servicios? El Sistema de atención (System of Care, SOC) es un enfoque de mejores prácticas reconocido a nivel nacional para la prestación de servicios en su propia comunidad. El SOC organiza y coordina los servicios y recursos en una red integral e interconectada. La misión del Sistema de atención es trabajar en colaboración con individuos y familias que necesitan servicios o recursos de múltiples organizaciones de servicios humanos, para que estén seguros y tengan éxito en el hogar, la escuela, el trabajo y la comunidad. La coordinación de servicios y apoyos conduce a mejores resultados para las personas y les ayuda a prevenir la duplicación de los servicios para la atención autorizada entre organismos. Las colaboraciones de la comunidad son una parte integral del Sistema de atención. Existen diversos grupos que reúnen a individuos, familias, agencias, proveedores privados, profesionales independientes, organizaciones comunitarias y comunidades basadas en la fe para contactar, compartir y aprender. Los participantes trabajarán en conjunto para abordar las necesidades de seguridad, educativas, sociales, conductuales, emocionales y físicas complejas para los individuos y sus familias. En cada condado, pueden realizarse reuniones colaborativas de la comunidad separadas que se enfocan en las necesidades del uso de sustancias y salud mental de los niños, en necesidades de uso de sustancias y salud mental de los adultos y en las necesidades de los individuos con discapacidades intelectuales y de desarrollo. Cada condado tiene un Coordinador SOC de Eastpointe que organiza las reuniones mensuales. Otra parte esencial del Sistema de atención es el Equipo del niño y la familia, así como el Equipo de apoyo individual, el cual: • Es seleccionado por la familia o individuo • Está compuesto por profesionales, miembros de la familia, amigos y apoyos de la comunidad, quienes están interesados en apoyar los objetivos del niño y su familia o el individuo • Difieren para cada persona dependiendo de los objetivos identificados por el Plan centrado en la persona • Puede reunirse según sea necesario

Preparación para una crisis e instrucciones anticipadas Eastpointe anima a todos los afiliados a desarrollar un plan en caso de crisis. Simplemente tiene sentido pensar en lo que podría querer o necesitar en caso de crisis. Eastpointe requiere un plan en caso de crisis para las personas que están en riesgo de tratamiento para pacientes hospitalizados, encarcelamiento o colocación fuera del hogar. Su equipo de tratamiento le ayudará a escribir su plan en caso de crisis. También puede solicitar que sus instrucciones en caso de crisis se registren en una base de datos informática. Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN 30 Versión 5-5-16

¿Qué es un plan en caso de crisis? Un plan en caso de crisis es un conjunto de instrucciones escritas que desea seguir si está pasando por una emergencia de salud conductual. Todos sus cuidadores tendrán su plan. Escribir un plan en caso de crisis requiere que piense acerca de cuáles son los primeros signos de una situación problemática. Por ejemplo, • • •

No poder dormir por varias noches Comenzar a discutir con amigos y familia Comprar alcohol o planear asistir a una fiesta en la que pueda obtener drogas o alcohol, si tiene problemas con sustancias

Escribir un plan en caso de crisis le ayudará a: •

Proteger su derecho de tomar decisiones médicas y elegir acerca de su atención médica. Ayudar a los miembros de una familia o personas de apoyo a tomar las decisiones si usted no puede hacerlo

• • •

Alertar a otros sobre sus alergias a medicamentos y alimentos Ayudar a sus médicos al contarle sus deseos Permanecer más tiempo en recuperación y disminuir la probabilidad de recurrencias de síntomas serios Aumentar su autoestima a través del aumento de la confianza para lidiar con factores estresantes de la vida

• • •

Hacer arreglos para que alguien esté con usted si tiene miedo Establecer quién puede pagar el alquiler y las facturas, o cuidar de sus mascotas, si está hospitalizado

¿Qué hago si experimento una crisis y no puedo tomar decisiones sobre mi atención? Tiene derecho a dar instrucciones anticipadas para su tratamiento. Hay tres tipos de instrucciones médicas anticipadas. Estos documentos legales le permitirán dar a conocer sus deseos en caso que no pueda tomar decisiones por sí mismo. Estos son: • • •

Instrucciones psiquiátricas anticipadas o instrucciones de atención de salud mental anticipadas Poder legal para atención médica Testamento en vida

Instrucciones anticipadas Las instrucciones psiquiátricas anticipadas (Psychiatric Advance Directives, PAD) o las instrucciones de atención de salud mental anticipadas (Advance Directive for Mental Health Care, ADMHC) son documentos legales que contienen instrucciones para el tratamiento de salud mental que desea recibir si tiene una crisis y no puede tomar decisiones por sí mismo. Las instrucciones dan información sobre: • Lo que lo ayuda a calmarse • Lo que siente sobre la reclusión o los tratamientos con choques eléctricos Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN 31 Versión 5-5-16

• •

Los medicamentos que no desea tomar El médico que desea que esté a cargo de su tratamiento

Poder legal para atención médica El poder para atención médica le permite nombrar a alguien para que tome las decisiones en su lugar, si usted no puede tomar sus propias decisiones sobre su tratamiento.

Testamento en vida Un testamento en vida es un documento que les dice a los demás qué métodos para salvarle la vida desea o no desea si está enfermo y no puede alimentarse o respirar por sí mismo. • Los tres documentos deben ser escritos y firmados por usted mientras tenga la capacidad de comprender su condición y las elecciones de tratamiento y dar a conocer sus deseos. • Dos personas calificadas deberán ser testigos de los tres tipos de instrucciones anticipadas. • El testamento en vida y el poder para atención médica deben ser legalizados por un notario.

¿Qué hago con mis instrucciones anticipadas? Asegúrese de mantener una copia en un lugar seguro y dele copias a su familia, a su equipo de tratamiento, a su médico y al hospital donde probablemente recibirá el tratamiento. También puede archivar sus Instrucciones psiquiátricas anticipadas (Psychiatric Advance Directives, PAD) en una base de datos nacional o registrarlas en el Registro de instrucciones de atención médica avanzada de North Carolina, que forma parte del Departamento de la Secretaría de Estado de North Carolina (www.sosnc.com). Hay una cuota de $10.00 por registrar sus PAD. Esto incluye el registro, el formulario de revocación, la tarjeta de registro y la contraseña. Si cambia de opinión, puede utilizar el formulario de revocación en cualquier momento.

¿Cuánto tiempo están vigentes mis instrucciones anticipadas? Sus instrucciones anticipadas están vigentes hasta que usted las cancele. Puede cancelarlas o cambiarlas en cualquier momento. Si cancela o cambia sus instrucciones anticipadas, asegúrese de comunicar el cambio a todas las personas que tienen una copia de sus PAD.

Coordinación de atención La coordinación de atención es una función administrativa dentro del sistema de EASTPOINTE, que está diseñado para intervenir proactivamente y garantizar atención óptima para las personas en riesgo en poblaciones con necesidades especiales. Está disponible para todos los miembros del Plan de salud MH/DD/SAS de NC. Coordinadores de atención: • Apoyan a las personas con alto riesgo de hospitalización o institucionalización • Administran la atención de las personas a lo largo del servicio de atención • Trabajan directamente con las personas, proveedores y otras personas para mejorar los resultados de la persona Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN 32 Versión 5-5-16

Se aseguran de que las personas reciban: • Evaluación clínica apropiada • Planificación del tratamiento • Acceso a especialistas clínicos y médicos

¿Cuáles son las poblaciones con necesidades especiales? Las poblaciones con necesidades especiales designadas para la Coordinación de atención de Discapacidades intelectuales y de desarrollo (Intellectual Developmental Disabilities, IDD) incluyen lo siguiente: • Personas afiliadas a la Exención NC Innovations • Las personas con discapacidades intelectuales o de desarrollo que sean elegibles funcionalmente para el nivel de atención ICF-MR pero que no están afiliadas a NC Innovations, al financiamiento institucional b(3) o a un centro ICF-MR. Personas con un diagnóstico de IDD que actualmente están o han estado durante los últimos 30 días, en un centro correccional operado por el Departamento de Seguridad Pública del que Eastpointe ha recibido notificación de alta • Las poblaciones con necesidades especiales designadas para la coordinación de atención de uso de sustancias o salud mental incluyen lo siguiente: • Adultos con enfermedades mentales graves y persistentes y niños con calificación LOCUS con problemas emocionales graves o una calificación actual en CALOCUS o que han estado durante los últimos 30 días en una institución correccional administrada por el Departamento de Seguridad Pública para quienes LME ha recibido la notificación de alta • Personas que sean diagnosticadas con dependencia, adicción o uso de sustancias y califican en ASAM • Personas con un diagnóstico de dependencia a los opiáceos y a las que se haya reportado por usar drogas inyectadas en los últimos 30 días • Personas con diagnósticos de enfermedad mental y uso de sustancias que califican en LOCUS/CALOCUS o ASAM o más alto • Personas con diagnósticos de enfermedad mental e IDD y que califican en LOCUS/CALOCUS • Personas con diagnósticos de IDD y adicción o uso de sustancias y que califican en LOCUS/CALOCUS

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Eastpointe supervisa de cerca a las personas que pertenecen a la población con necesidades especiales e interviene en la coordinación de atención, según sea necesario para garantizar una evaluación apropiada, vinculación de los servicios y planificación centrada en la persona. La mayoría de las remisiones para apoyo de coordinación de atención directa se inician dentro de Eastpointe por medio de la supervisión de rutina o a través de la gestión de utilización o personal del centro de llamadas de acceso, quienes identifican la necesidad de apoyar para reducir las situaciones de crisis o para apoyar la transición a servicios adecuados.

¿Cuáles son las funciones de la coordinación de atención? La coordinación de atención incluye lo siguiente: • • • • • • • • • • •

Identificación de personas de la población con necesidades especiales Evaluación clínica I/DD: programar evaluaciones clínicas, psicológicas, de conducta adaptiva y otras, según se indique MH/SA: organizar la evaluación clínica de personas que tienen necesidades de atención médica especiales para identificar las necesidades relacionadas con el tratamiento y la supervisión Garantizar que un plan centrado en la persona esté disponible para todas las personas con necesidades especiales Trabajar proactivamente con las personas identificadas como aquellos con necesidades especiales para garantizarles que reciben servicios necesarios e información exacta relacionada con los servicios o apoyo apropiados Convocar a proveedores clave y a otras personas para tratar las necesidades especiales de la persona, incluyendo al Coordinador de atención si la persona recibe este servicio Identificar las brechas en los servicios necesitados e intervenir para asegurarse que la persona reciba la atención adecuada Coordinar servicios para las personas en todo el sistema y con otros sistemas de atención, incluyendo la Atención primaria Medir los resultados de la intervención y tratamiento, incluyendo la reducción de eventos de alto riesgo y el uso inapropiado del servicio Coordinar la atención médica con los proveedores de atención médica

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ADMINISTRACIÓN DE LA ATENCIÓN La Administración de la atención (Care Management), también conocida como Gestión de utilización (Utilization Management), tiene la responsabilidad de darle seguimiento al tipo, cantidad y frecuencia con la que se utilizan los servicios. La toma de decisiones se basa únicamente en la idoneidad de la atención y el servicio y en la existencia de cobertura. El personal de la administración de la atención lo comprenden médicos profesionales, que toman decisiones de autorización para garantizarles a los miembros la recepción de los servicios o apoyo correctos, en cantidades correctas y en el momento adecuado. Eastpointe tiene prohibida la implementación de procedimientos que brinden incentivos a los revisores para negar, reducir, terminar o suspender, limitar o descontinuar los servicios médicos necesarios para cualquier afiliado. Eastpointe no premia a los profesionales ni a otras personas por emitir negaciones de cobertura o servicios. No hay incentivos financieros para quienes toman decisiones de administración de la atención que podrían estimular decisiones que causen la subutilización de servicios.

Autorización de los servicios Se necesita autorización previa para todos los servicios cubiertos por el Plan de salud NC MH/DD/SAS de NC, a excepción de: • •

Servicios básicos: son administrados dentro de los límites definidos para garantizar el acceso. Servicios en caso de crisis: se brindan siempre en caso de emergencia. Las personas que reciben servicios en casos de crisis se afiliarán al Plan de salud MH/DD/SAS de NC tan pronto como sea posible. La fecha de afiliación será la fecha cuando se proporcionaron los servicios de emergencia. Las personas deben inscribirse en el Plan de salud MH/DD/SAS de NC antes de recibir servicios adicionales y que no sean de emergencia.

Plazos para la revisión de servicios: Eastpointe revisa los servicios con base en el tipo de servicio solicitado y la necesidad médica de sus servicios. El siguiente cuadro indica los plazos para que el departamento de Gestión de utilización (UM) procese su solicitud: Estándares de plazos de Eastpointe para tomar una acción de UM Tipo de solicitud Medicaid Fondos del estado no urgente Acción

Estándar- Inicial; Estadía continua

Retrospectivo

14 días calendario; extensión posible de hasta 14 días calendario adicionales 30 días calendario; extensión posible de hasta 15 días calendario adicionales

Notificación

Acción

Notificación

Sin tiempo adicional a 14 días menos que Eastpointe calendario extienda el plazo

Sin tiempo adicional

Sin tiempo adicional a N/A menos que Eastpointe extienda el plazo

N/A

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN 35 Versión 5-5-16

Tipo de solicitud urgente AceleradoInicial; Estadía continua Post estabilización Retrospectivo

Medicaid

Fondos del estado

72 horas; extensión posible de hasta 14 días calendario adicionales

Sin tiempo adicional a 24 horas menos que Eastpointe extienda el plazo

Sin tiempo adicional

1 hora

Sin tiempo adicional

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

¿Qué es una necesidad médica? Los tratamientos médicamente necesarios son: • •

• • • • • •

Clínicamente apropiados para la prevención, tratamiento o apoyo al diagnóstico de la persona Congruentes con los estándares nacionales o basados en la evidencia, estándares definidos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos o verificados por médicos independientes expertos al momento de proporcionar los procedimientos, productos y servicios Proporcionados de la forma más económica y en el ambiente menos restrictivo que sea congruente con buenos estándares clínicos de atención No se proporcionan únicamente para conveniencia del miembro, familia, custodio o proveedor No son para fines experimentales, de investigación, no probados o únicamente cosméticos Proporcionados por o bajo la supervisión de médicos profesionales bajo la ley estatal en la especialidad para la que se presta el servicio, de acuerdo con las leyes federales, normas y regulaciones de North Carolina Suficientes en cantidad, duración y alcance para lograr razonablemente su propósito Relacionados razonablemente con el diagnóstico para el que fueron prescritos en cuanto al tipo, intensidad y duración del servicio y entorno del tratamiento

Los tratamientos médicamente necesarios están diseñados para:    

Ser proporcionados de acuerdo al Plan centrado en la persona o Plan de tratamiento Ajustarse a cualquier Instrucción médica avanzada que haya preparado la persona Responder a las necesidades especiales de minorías lingüísticas y culturales y prestarse de forma culturalmente relevante Prevenir la necesidad de tratamiento involuntario o institucionalización

Para obtener más información, visite el sitio web de la División de servicios de salud mental, discapacidad de desarrollo y abuso de sustancias de NC en http://www.ncdhhs.gov/mhddsas/ o el sitio web de la División de asistencia médica de NC en http://www.ncdhhs.gov/dma/services/piedmont.htm.

¿Qué es la revisión de utilización? La revisión de utilización (Utilization Review, UR) es una parte de la Gestión de utilización que les asegura a los miembros la recepción de buenos cuidados al revisar los servicios recibidos por los miembros. Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN 36 Versión 5-5-16

Extensión de plazos para las solicitudes de servicio estándar y acelerado: Las extensiones se pueden conceder por hasta 14 días calendario para las solicitudes de servicio de rutina y acelerado si el miembro, el proveedor o MCO las solicita. Eastpointe debe ser capaz de justificar la necesidad de la extensión a DMA (si se solicita): 1. 2.

la necesidad de recibir información adicional; y cómo la extensión es del interés del afiliado

Eastpointe siempre emitirá una decisión para aprobar o rechazar un servicio tan pronto como lo requiera la condición de salud del miembro. Si se extiende un plazo, Eastpointe notifica al miembro, antes de que expire el plazo de la solicitud inicial. El aviso de extensión describirá específicamente la información adicional necesaria para procesar la solicitud.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN 37 Versión 5-5-16

GOBERNANZA Y DEFENSA Junta Directiva de Eastpointe Eastpointe es regulada por una Junta Directiva, que es responsable de la confiabilidad, supervisión y reforma del sistema de servicio para niños y adultos con necesidades de salud mental, discapacidad intelectual y de desarrollo o uso de sustancias. Esta Junta está conformada por 27 representantes designados por las Comisiones de cada uno de los doce condados a los que presta servicios Eastpointe. Los proveedores que tienen contrato con Eastpointe no forman parte de la Junta Directiva.

Comité de asesoría familiar y al consumidor (Consumer and Family Advisory Committee, CFAC) El Comité de asesoría familiar y al consumidor (Consumer and Family Advisory Committee, CFAC) está conformado por miembros afiliados y familiares que reciben servicios de salud mental, discapacidad intelectual y de desarrollo o uso de sustancias. El CFAC es un comité autorregulado que presta servicios como asesor de la Junta Directiva del área de Eastpointe. Según los estatutos estatales, el CFAC tiene las siguientes responsabilidades: • • •

Revisar, comentar y supervisar la implementación del plan local de negocios Identificar las brechas de servicio y poblaciones desatendidas Hacer recomendaciones relacionadas con la gama de servicios ofrecidos y monitorear el desarrollo de servicios adicionales • Revisar y comentar el presupuesto de Eastpointe • Participar en todas las medidas de mejoramiento de calidad y los indicadores de desempeño • Presentar las conclusiones y recomendaciones al Comité de asesoría familiar y al consumidor del Estado relacionadas con las formas de mejorar la prestación de servicios de salud mental, discapacidades intelectuales o de desarrollo y uso de sustancias Comuníquese con el CFAC que presta servicios en su área al llamar sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800- 913-6109.

Comité de derechos humanos El Comité de derechos humanos (Human Rights Committee, HRC) supervisa el cumplimiento de Eastpointe de las leyes estatales y federales en cuanto a los derechos humanos, confidencialidad y reclamos. El HRC está compuesto por afiliados, miembros de familia y asesores expertos que se reúnen por lo menos una vez cada tres meses. Revisa y supervisa todas las tendencias en el uso de intervenciones restrictivas, abuso, negligencia y explotación, muertes y errores de medicación. El HRC también presenta informes a la Junta Directiva de Eastpointe, al Comité CQI de Eastpointe y a DMA/DMH. Los afiliados pueden denunciar violaciones a los derechos al HRC a través del Procedimiento de reclamos de Eastpointe.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | GOBERNANZA Y DEFENSA 38 Versión 5-5-16

PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE EASTPOINTE El Programa de mejoramiento de la calidad de Eastpointe (Eastpointe Quality Improvement, QI) es un medio importante para garantizar la accesibilidad a los servicios, la disponibilidad de la red y la calidad e idoneidad de los servicios de salud conductual e I/DD. Además de la evaluación continua de los elementos clínicos de atención, el Programa QI examina cuestiones administrativas y de servicio que afectan la prestación de atención.

Plan de mejoramiento de la calidad Como parte de la información recopilada para evaluar los resultados y medidas del desempeño, Eastpointe ayuda a la División de ayuda médica (Division of Medical Assistance, DMA) con encuestas anuales. Las encuestas son la Encuesta de satisfacción del consumidor y la Encuesta de satisfacción del proveedor. El Plan anual de mejoramiento de la calidad de Eastpointe describe nuestros esfuerzos por mantener y mejorar los servicios para los miembros. Este enmarca el propósito de nuestro Programa de mejoramiento de la calidad, así como nuestras actividades para cumplir con las regulaciones federales y estatales y estándares de acreditación nacional (URAC). El Plan anual QI describe los objetivos anuales mediante la supervisión de los problemas de mejora de calidad y gestión de riesgos identificados en toda la organización. Revisamos el Plan QI basado en una evaluación anual del Programa QI. Cada departamento de Eastpointe establece los objetivos de QI que se miden y reportan anualmente al Comité de mejoramiento de la calidad de Eastpointe. Los objetivos en el plan pueden abordar varias de las áreas clave de rendimiento, incluso pero sin limitarse a: • Seguimiento después de la hospitalización • Accesibilidad y disponibilidad • Satisfacción del afiliado • Alcance de la educación para los miembros y sus familias Revisamos el Plan QI basado en una evaluación anual del Programa QI. Eastpointe también busca recibir aportes al Plan QI de varios comités externos, tales como el Comité de mejoramiento de la calidad global (Global Quality Improvement Committee), el Concejo de proveedores de la red (Provider Network Council,) y Comité de asesoría clínica (Clinical Advisory Committee). Estos grupos externos incluyen a proveedores, afiliados y miembros de familia.

Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA 39 CALIDAD DE EASTPOINTE Versión 5-5-16

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE EASTPOINTE Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede tener acceso a esta información. Revíselo cuidadosamente. Si no comprende alguna parte de este aviso, solicite aclaraciones.

Fecha de vigencia: 1 de enero de 2013 Propósito del aviso de privacidad El propósito del Aviso de las prácticas de privacidad es informarle sobre cómo se puede utilizar su información médica dentro de Eastpointe, así como las razones por las que esta se puede enviar a otros proveedores de servicio fuera de la agencia. Este aviso describe sus derechos en cuanto a la protección de su información médica y cómo puede ejercer esos derechos. El aviso también le proporciona nombres de contactos por si tuviera preguntas o comentarios sobre las políticas y procedimientos que Eastpointe utiliza para proteger la privacidad de su información médica.

Comprensión de su expediente médico o información médica Cada vez que visita a un proveedor de atención médica, se realiza un registro de su visita. Normalmente, este registro contiene sus síntomas, evaluación, diagnóstico, plan y recomendaciones del tratamiento. Con frecuencia, se hace referencia a esta información médica como su expediente médico o de salud, y sirve como base para la planificación de su tratamiento, y como medio de comunicación entre los proveedores de servicio que contribuyen a su atención. También sirve como un documento legal que lo asegura a usted o a un tercero pagador que se proporcionó el servicio por el que fue facturado. También se puede utilizar como una fuente de datos para asegurar que estamos supervisando continuamente la calidad de los servicios y medir los resultados. Comprender lo que está en su expediente médico y cómo, cuándo y por qué utilizamos la información le ayuda a tomar decisiones informadas cuando autorice la divulgación a otros. Eastpointe se asegurará de tener un mecanismo interno para proteger la Información médica protegida (Protected Health Information, PHI) tanto escrita como electrónica en toda la organización. La PHI será protegida con medidas para garantizar que únicamente el personal con necesidad de saber tiene acceso. Los documentos en papel serán protegidos para limitar el acceso, basándose en los requerimientos mínimos necesarios. Esto incluirá asegurar documentos en gabinetes con llave para asegurarse de que son accesibles solamente a personal cuyas responsabilidades de trabajo requieren tener acceso. Los documentos que contienen PHI se archivan en un lugar seguro. La información electrónica también será protegida por un sistema automatizado que permite el acceso limitado, según los requerimientos mínimos necesarios. PHB protege la PHI cuando se eliminan los expedientes de cualquier ubicación o cuando se transportan desde un lugar a otro.

Nuestras responsabilidades A nosotros se nos obliga proteger la privacidad de la información médica acerca de usted y que lo identifique, a la que llamamos Información médica protegida (Protected Health Information, PHI) y que le proporcionemos un aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE 40 EASTPOINTE Versión 5-5-16

asociadas con su información médica. Debemos proteger la información médica que hemos creado o recibido sobre su condición o salud pasada, presente o futura, la atención médica prestada o el pago de esta atención médica. Solo se nos permite utilizar y divulgar información médica de la manera descrita en este aviso. Le proporcionaremos una copia impresa de este aviso antes o la primera vez que reciba un servicio nuestro. Nos reservamos el derecho de revisar o cambiar los términos de este aviso en cualquier momento y de hacer nuevas revisiones efectivas para toda la información médica que conservemos. Cada vez que se hagan estos cambios al aviso, le informaremos: • • •

Publicando el aviso revisado en nuestras oficinas Haciendo copias del aviso revisado para ponerlas a disposición de quien las solicite (ya sea en nuestras oficinas o a través del Oficial de Privacidad que figura en este aviso); y Publicando el aviso revisado en nuestro sitio web: www.Eastpointe.net

Cómo podemos utilizar y divulgar su información médica Para proporcionar tratamiento de atención médica Podemos utilizar y divulgar su información médica para proporcionar, coordinar o administrar su atención médica y servicios relacionados. Esto puede incluir comunicarnos con otros proveedores de atención médica, tanto interna como externamente, con relación a su tratamiento. Por ejemplo, podemos compartir su información médica cuando necesite una receta o cuando hagamos una consulta sobre su atención a otro proveedor de atención médica. También podemos compartir información médica con proveedores de tratamiento de emergencia cuando usted necesite tratamientos de emergencia. Para obtener el pago por los servicios Antes de proporcionar tratamiento o servicios, podemos compartir detalles con sus planes de salud y compañías de administración del uso que autorizan los servicios que usted vaya a recibir. Esto nos permite solicitar aprobación o autorización antes de brindar los servicios. Le solicitaremos que firme el acuerdo financiero o la autorización para darnos permiso de proporcionarle información médica a su compañía de seguro, de manera que podamos facturar y cobrar el pago por el tratamiento y servicios brindados. La información que está en la factura o que la acompaña puede incluir información que lo identifique, al igual que su diagnóstico y plan de tratamiento. Si se niega a firmar el acuerdo financiero que nos permite divulgar información médica con el propósito de facturación o recepción de pago de su compañía de seguro, usted será personalmente responsable de pagar la misma cantidad que su compañía de seguro nos hubiera pagado por sus servicios. Para llevar a cabo operaciones comerciales de atención médica Podemos utilizar y divulgar información médica llevando a cabo nuestras actividades comerciales llamadas "operaciones de atención médica". Estas operaciones nos permiten mejorar la calidad de la atención que brindamos, así como a reducir sus costos. Por ejemplo, podemos compartir información médica en las siguientes operaciones de atención médica: • Programas de capacitación para estudiantes, proveedores de atención médica o no profesionales (cualquier persona en capacitación) de atención médica para ayudarles a practicar y mejorar sus habilidades. Algunos ejemplos podrían ser la capacitación para enfermeras sobre cómo administrar los medicamentos o capacitación sobre el proceso Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE 41 EASTPOINTE Versión 5-5-16

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de facturación para los empleados. A las personas que están en capacitación no se les permite divulgar ninguna información obtenida de su capacitación. Revisión interna de la calidad para evaluar las habilidades, calificaciones y rendimiento de los proveedores de atención médica que cuidan de usted. Esto puede involucrar que el personal del mejoramiento de la calidad o el supervisor de su proveedor revisen su información médica para evaluar la atención general y el avance del tratamiento. Esta información puede entonces utilizarse en un esfuerzo por mejorar continuamente la calidad y efectividad de los servicios que ofrecemos. Revisión externa de la calidad a través de la cooperación y participación en las evaluaciones de nuestros proveedores de atención médica, personal o centros por parte de organizaciones externas, para evaluar la calidad de la atención que ofrecemos. Podemos compartir información médica con una agencia gubernamental, como Medicare y Medicaid, o con una organización nacional de acreditación, como URAC Accreditation. Otras revisiones para ayudar a varias personas externas o personal interno, quienes revisan nuestras actividades. Por ejemplo, la información médica puede ser revisada por contadores y abogados que se aseguran de que cumplamos con varias leyes, para que el personal apropiado planifique el futuro, para determinar la mejor forma de limitar los costos o para auditar su expediente para asegurarse de que ninguna información suya se haya dado a alguien de una forma que viole este aviso. Para comunicarnos con otros proveedores de servicio que tengan contratos comerciales con Eastpointe. Estos incluyen familias de acogida terapéutica, hogares de grupo residencial y proveedores de servicios basados en la comunidad. Cuando se contratan estos servicios, podemos divulgar su información médica a nuestros negocios asociados para que puedan brindar sus servicios y facturarle a usted o a una tercera parte los servicios prestados. Sin embargo, para proteger su información médica exigimos a nuestros socios comerciales que protejan adecuadamente su información. Podemos utilizar su información médica para fines de investigación. Por ejemplo, podemos divulgar información a los investigadores cuando una Junta de revisión institucional haya revisado la propuesta de investigación y haya aprobado la misma. Los investigadores deben haber establecido los protocolos para asegurar la privacidad de su información médica. Al personal no profesional que necesite conocer su información médica para llevar a cabo sus funciones. Para recordarle sobre una cita que tenga para tratamiento o atención médica.

Uso y divulgación adicional de la información médica sin su autorización Las leyes estatales y federales requieren o permiten que compartamos su información con otros en situaciones específicas en las que usted no tenga que dar su consentimiento o autorización o tener la oportunidad de aceptar u oponerse al uso o divulgación. Antes de divulgar su información médica, evaluaremos cada solicitud para garantizar que únicamente se divulgará la información necesaria. Estas situaciones incluyen, pero no se limitan a las siguientes.

Cuando se reciben servicios de abuso de sustancias, la ley federal permite la divulgación en las siguientes situaciones: • •

Para reportar abuso, negligencia o violencia doméstica Para responder a una orden judicial o citación

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• • • • •

A personal calificado para investigación, auditoría y evaluación del programa A un proveedor de atención médica que proporciona servicios médicos de emergencia Si creemos que usted es propenso a cometer un crimen en el programa o contra del personal de este Con el fin de comunicaciones internas, como se indicó anteriormente, y A las agencias de organizaciones de servicio calificadas, cuando sea apropiado. (Estas agencias aceptan cumplir con la ley federal).

Cuando se reciben servicios distintos al abuso de sustancias, la ley estatal requiere la divulgación en situaciones específicas que incluyen, pero no se limitan a: • • • • •

• • • • • • • •

Reportar ciertos tipos de heridas u otras lesiones físicas Reportar una enfermedad contagiosa o el riesgo de contraer o propagar una enfermedad o condición Para responder a una orden judicial o citación Reportar las sospechas de abuso o negligencia de niños o de adultos discapacitados A petición del pariente más cercano u otro miembro de la familia o persona designada que tiene una función legítima en los servicios terapéuticos ofrecidos u otra persona designada por el cliente o la persona legalmente responsable, el proveedor responsable del tratamiento divulgará la siguiente información después de notificarle al afiliado que se ha hecho la solicitud: Aviso de admisión del afiliado a esta agencia Traslado a otro centro Decisión de abandonar este centro, en contra de las recomendaciones médicas Alta de esta agencia Información de remisiones y citas después del alta Con el propósito de presentar una petición para internación involuntaria o adjudicación de incompetencia En la medida necesaria para cumplir con las responsabilidades cuando un afiliado es examinado o internado para recibir un tratamiento de hospitalización Cuando existe un peligro inminente para la salud o seguridad del afiliado u otra persona o cuando existe la probabilidad de cometer un delito grave o violento

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Cuando se participa en evaluaciones NC-TOPPS La confidencialidad de la información que identifica al cliente está protegida bajo las regulaciones federales 42 CFR Parte 2 e HIPAA 45 CFR Partes 160 y 164. NC-TOPPS cae bajo las excepciones de auditoría y evaluación de estas leyes. La información que identifica al cliente se puede divulgar sin su consentimiento a DMH/DD/SAS y a contratistas de evaluación autorizados bajo las excepciones de auditoría y evaluación. DMH/DD/SAS o sus contratistas de evaluación de NC-TOPPS pueden divulgar la información de cualquier cliente individual únicamente al centro designado del proveedor y al LME asignado del cliente para el que se presenta esta información.

Sus derechos Su información médica no se divulgará sin su autorización, a menos que los reglamentos de las leyes estatales y federales lo requieran o permitan. 1. Aunque su información médica es propiedad física de Eastpointe, la información le pertenece a usted. Tiene derecho de solicitar por escrito ciertos usos y divulgaciones de su información médica. 2. Si firma una autorización por escrito que nos permita utilizar y divulgar su información médica en una situación específica que no se especifique en este aviso, en cualquier momento puede revocar o cancelar su autorización por escrito. Detendremos cualquier uso o divulgación de su información médica después de haber recibido su cancelación por escrito. Sin embargo, no podemos cancelar ninguna divulgación que hayamos hecho antes de recibir su cancelación por escrito. 3. Puede solicitar las restricciones sobre el uso y divulgación de su información médica descritas en este aviso; no obstante, no estamos obligados a obedecer a su solicitud. 4. Tiene derecho a solicitar por escrito una revisión y a recibir copias de su información médica. Se puede cobrar una tarifa por sacar fotocopias de su información médica solicitada. Existen ciertas situaciones en donde no podremos conceder su petición de revisar los registros. 5. Tiene derecho a solicitar por escrito que se modifique la información existente que forma parte de su información médica. Existen ciertas situaciones en donde no podremos conceder su petición de modificar la información médica. 6. Tiene derecho a solicitar por escrito una lista de divulgaciones que hayamos hecho de su información médica. 7. Su primera solicitud de una lista de divulgaciones se proporcionará sin ningún recargo. Sin embargo, si solicita una lista de divulgaciones más de una vez durante un período de un año, se le puede cobrar una cuota razonable. Le notificaremos sobre el costo y puede elegir si retira o modifica su solicitud en ese momento, antes de que incurra en cualquier costo. Aplican ciertas excepciones. 8. Tiene derecho a solicitar por escrito que se le contacte en una dirección o número de teléfono diferente o a través de otras formas adecuadas acerca de su información médica o facturas. Accederemos a su solicitud si es razonable. 9. Tiene derecho a recibir una copia del Aviso de las prácticas de privacidad de Eastpointe. Puede solicitar una copia llamando sin costo al Centro de llamadas de Eastpointe al 1-800-913-6109.

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Cómo presentar un reclamo sobre nuestras prácticas de privacidad Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, no está satisfecho con nuestros procedimientos o políticas de privacidad o tiene preguntas y quisiera información adicional, puede escribir o llamar a nuestro Oficial de privacidad de Eastpointe al: Privacy Officer Eastpointe 514 East Main Street Beulaville, NC 28518 Teléfono: 1-800-913-6109 También puede llamar o presentar un reclamo por escrito, vía correo o fax, al Equipo de Servicio al Cliente y Derechos Comunitarios en la División NC de of MH/DD/SAS en: Advocacy & Customer Service Section NC Division of MH/DD/SAS 3009 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-3009 Teléfono: 919.715.3197 Fax: 919.733.4962 También puede llamar o presentar un reclamo por escrito, vía correo o fax, a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (Secretary of the US Department of Health and Human Services, US DHHS) en: Office for Civil Rights US Department of Health and Human Services 61 Forsyth Street, SW – Suite 3B70 Atlanta, GA 30323 Teléfono: 404.562.7886 TTY: 404.331.2867 Fax: 404.562.7881 El reclamo a la Secretaría debe presentarse por escrito, ya sea en papel o electrónicamente. En el reclamo debe incluir la palabra "Eastpointe" y describir los hechos u omisiones que considera que violaron las reglas de privacidad. El reclamo debe presentarse dentro de 180 días después de enterarse o de cuando debió haber sabido que ocurrió el acto u omisión. Le proporcionaremos ayuda y un formulario para completar el reclamo. Si presenta un reclamo con nuestro Oficial de Privacidad o el Secretario, ya sea de DHHS de NC o de EE.UU., no tomaremos ninguna acción en su contra ni cambiará nuestro trato hacia usted de ninguna manera. Manual del miembro/afiliado de Eastpointe | AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE 45 EASTPOINTE Versión 5-5-16