CONCEPTO Sistema de procedimientos de apoyo al tratamiento endodóntico relativo al mantenimiento de la cadena aséptica, al aislamiento absoluto del campo del operatorio y endodontometría, que agrupadamente fundamentan la filosofía de la terapéutica biológica que tiene como objetivo la preservación de la integridad de los tejidos periapicales. La cavidad oral es una de las áreas del cuerpo con flora bacteriana más variada, siendo que 1 ml de saliva de un individuo normal en buenas condiciones de la salud, contiene 750 millones de microorganismos aproximadamente. Algunas especies de bacterias producen casi cien generaciones en un período de 24 horas. Hay casos en que la pulpa dental está exenta de microorganismos y hay ocasiones en que se encuentra altamente contaminada por ellas. El profesional debe siempre ser consciente y meditar sobre esta regla. El profesional no es responsable por lo que se encuentra en su campo del trabajo, pero sí por lo que introduce. Así, durante todo el tratamiento del endodóntico, deben ser tomadas medidas que impidan o reduce al mínimo la presencia de microorganismos en el campo del trabajo durante el acto operatorio.

REVISIÓN DE CONCEPTOS. ESTERILIZACIÓN. Es la destrucción de todos los microorganismos, sean patógenos o no, de todas las formas de la vida (vegetativas y esporas). Es un proceso absoluto de control microbiano. DESINFECCIÓN. Es la eliminación de la infección potencial de un material, no implicando necesariamente en la destrucción de todos los organismos viables. Es un proceso relativo del control del microbiano. Es un término aplicado en relación con las superficies inanimadas (instrumentos, muebles, utensilios, aparatos y lugares) y a las substancias inanimadas (excrementos) ANTISEPSIA. Es el control del microbiano de una superficie corporal. La sustancia usada no debe injuriar las células y demás componentes de los tejidos. ASEPSIA. Conjunto de procedimientos y actitudes que tienen como objetivo impedir la penetración de microorganismos en un lugar en donde no existían, así como evitar que otras sean llevados a un área ya contaminada.

SÉPTICO. Contaminado por microorganismos. ASÉPTICO. Exento de microorganismos. SUFIJOS USADOS. "CIDA" Se refiere a la acción irreversible, mortal l, destruido. "STATICO" Se refiere a lo reversible, inhibición del crecimiento, paralización de la multiplicación. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ACCIÓN DE LOS AGENTES MICROBIANOS. Algunos factores intervienen en el complejo esterilización – desinfección, dentro de los cuales podemos citar: Tipos de microorganismos. La célula bacteriana tiene el citoplasma cubierto por capas que varían tanto en la composición química cuánto en su número, ejemplo: las esporas presentan mayor número capas, teniendo algunas, una composición química que dificulta la permeabilidad. Son más resistentes a la acción de los agentes físicos y quién que las formas vegetativas, (células dieron origen a los esporas) Tiempo de exposición. Los agentes antimicrobianos (físico o químico) tomarán el mayor tiempo para difundirse a través de las capas microbianas, como también para actuar en el citoplasma de manera efectiva. Número de microorganismos. Millares de células deben ser destruidas. Temperatura. Debe ser seguida rígidamente en el tiempo ponderado. Cuando se trata de agentes químicos, un aumento de 10 grados centígrados en temperatura puede duplicar o triplicar la eficacia dela composición. pH. Algunos compuestos son más activos en un medio ácido, mientras que otros lo son en medios básicos. Concentración. La actividad antimicrobiana de una sustancia química depende de la dilución empleada y calculada en la función del tiempo, del tipo de toxicidad del microorganismo al hombre y de los animales. Presencia de sustancia orgánica. La sustancia orgánica se puede combinar con la solución química, dando origen a un producto no microbicida y forma un precipitado que desvía la combinación posible de la solución usada con los microorganismos; se acumula sobre la superficie microbiana, formando una barrera que evita el contacto directo entre la solución y la célula microbiana. La limpieza con remoción de la materia orgánica debe ser hecha antes de la aplicación del agente antimicrobiano. MECANISMO DE LA ACCIÓN DEL AGENTE ANTIMICROBIANO.

Coagulación de proteínas Rompimiento de la membrana o de la pared celular. Remoción de los agrupamientos sulfhídrilos libres. Muchas de enzimas esenciales a las células microbianas poseen ese agrupamiento y solo pueden actuar si estas agrupaciones permanecieran libres y no reduciéndolas. Antagonismo químico. Competición con el substrato natural de enzimas específicas, dislocando y obstaculizando que ocurra el proceso de reacciones usuales.

TIPOS DE AGENTES ANTIMICROBIANOS. AGENTES FÍSICOS. TEMPERATURA: CALOR Y CONGELACIÓN. RADIACIONES: ULTRAVIOLETA Y RAYOS X: AGENTES MECÁNICOS. ONDAS SÓNICAS Y ULTRASÓNICAS FILTRACIÓN. AGENTES QUÍMICOS. SOLUCIONES QUÍMICAS GASES. ANTIBIÓTICOS Y QUIMIOTERAPEUTICOS AGENTES ANTIMICROBIANOS MÁS UTILIZADOS EN ENDODONTIA. AGENTES FÍSICOS. El agente físico más usado es el calor, que actúa principalmente por fusión de los lípidos membranosos y principalmente desnaturalización proteica (coagulación). CALOR. Calor húmedo: 1. Agua en ebullición. Sirve solamente para la desinfección. No destruye vegetativos ni esporulados y destruye por corrosión la lámina cortante de los instrumentos. 2. Vapor de agua bajo presión: AUTOCLAVE. Es el calor húmedo del vapor y no la presión que destruye los instrumentos. Es eficiente contra todos los microorganismos, siendo un método absoluto de control microbiano. Han utilizado actualmente la cacerola de presión en la substitución al autoclave, puesto que el principio es el mismo. 3. Calor seco: Aire caliente (calor seco a 160/170 grado celcius) Son usados hornos o estufas, siendo un método absoluto de control del microbiano. Por su poco poder de penetración, el calor seco exige mayor tiempo para desnaturalizar a las proteínas celulares, porque la coagulación de las proteínas es catalizada por la

humedad. En este proceso, también es imprescindible la limpieza previa. La relación tiempo – temperatura de acuerdo con la Asociación Dental Americana es la siguiente: TIEMPO TEMPERATURA 170°C ó 340°F 60 minutos 160 °C ó 320 °F 120 minutos 150 °C ó 300 °F 150 minutos 140 °C ó 285 °F 180 minutos 120 °C ó 250 °F 360 minutos El tiempo exigido deberá ser computado a partir del instante donde la temperatura fue alcanzada.

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE LA ESTERILIZACIÓN RÁPIDA O DE REESTERILIZACIÓN. Durante todo el procedimiento de operatorio, de vez en cuando, el profesional se ve obligado a reutilizar un instrumento. Así, con el propósito de no romper la cadena aséptica, el profesional procede a utilizar aparatos llamados esterilizadores rápidos. Micro Esterilizador ORCA II. Usado para esterilizar instrumentos metálicos y puntas de papel absorbente en una tiempo de 5 a 12 segundos. Alcanza la temperatura de 200 ºC. Micro Esterilizador de CANDLE. Usado para reesterilizar instrumentos metálicos y las puntas absorbentes de papel en 5 segundos. Alcanza la temperatura de 250 ºC. AGENTES QUÍMICOS. Se utilizan para el control microbiano de los materiales termosensibles, en la asepsia del campo operatorio y en la desinfección del cuarto clínico. Requisitos de un agente químico ideal. • La toxicidad para todos los microorganismos e inocuidad para el hombre y los animales. • Estabilidad homogeneidal. • Carencia de afinidad para la materia orgánica. • No ser corrosivo. • No manchar. • Ser desodorizante.

Existen varias soluciones químicas usadas para hacer control microbiano. Hay algunas de interés endodóntico: • Compuestos fenólicos. El fenol ejerce efecto detergente en los lípidos y es un desnaturalizador de proteínas eficiente. • Alcohol. El alcohol absoluto (100%) es un desinfectante precario. En su acción, implica la participación del agua. El alcohol a 70% yodado al 2% se utiliza eficientemente en la antisepsia de las manos del profesional después de la limpieza. Es común también el uso del alcohol a 70% en la desinfección de conos de gutapercha, jeringa triple, puntas rotatorias, etc. • Sales de metales pesados. En Endodoncia la solución de thimerosol se utiliza antes del uso de la anestesia en la antisepsia del campo del operatorio, y después de la aplicación del aislamiento absoluto. Se debe usar tinte incoloro, para prevenir coloraciones del elemento dental. • Compuestos de amonio cuaternario: Los detergentes disuelven lípidos y las desnaturalizan proteínas. Las sales de amonio cuaternario (los cloruros y los bromuros) son utilizadas en la preparación de soluciones, dando origen a algunos compuestos, cuando están disuelto en alcohol o agua. • Agentes oxidantes. Entre varios, tenemos el hipoclorito de sodio y de las soluciones mezcladas con yodo. Los agentes oxidantes se combinan de forma irreversible con las proteínas, actuando probablemente por la oxidación de las agrupaciones SH y SS de las enzimas y de compuestos de las membranas. Instrucciones para el uso de las soluciones químicas o Limpieza previa de los instrumentos. o Los instrumentos deben ser sumergidos totalmente en la solución. o Observar el tiempo recomendad por el fabricante. o Remover siempre los instrumentos con la ayuda de pinzas. o Renover las soluciones frecuentes, así no estén contaminadas. o Colocar los instrumentos en bandejas o campos esterilizados. o Cubrir siempre los recipientes para prevenir la evaporación de la solución o de su contaminación por polvaredas y los microorganismos del aire. o Colocar un anticorrosivo en la solución, si no lo contiene. o Todo instrumento sometido a la acción de una solución química debe ser lavado con suero fisiológico o alcohol antes del uso.

GASES. A través de los gases se efectúan el control microbiano en ciertos materiales que sufrirían los daños por el calor seco o húmedo, y las soluciones químicas. Formaldehído. Las reacciones con formaldehídos son en parte reversibles, es un gas incoloro, de olor picante e irritante a la piel y a la mucosa. Las soluciones comerciales (de 30 y 40 %es) son conocidas como formalina y formol. Sus efectos son desagradables: no penetra en substancias porosas, persiste un residuo irritante que no es eliminado rápidamente, lentitud en el proceso de despolimerización del formaldehído y necesidad de la humedad a ser activa en la superficie bacteriana.

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO. El aislamiento del campo operatorio consiste en una complementación de las medidas que tienen como objetivo la cirugía aséptica, proteger los tejidos circundantes de los y de proteger la integridad física del paciente. Instrumental necesario. o Arco de Ostby. o Dique de goma. o Pinza porta – grapas. o Perforador de Ainsworth. o Grapas para aislamiento del catálogo SS WHITE números: 201, 205, 209, 211 y 212 con aletas. o Grapas para aislamiento del catálogo SS WHITE números 00, 0, 1A, 8A, 8AD, 14 y 14A. o Eyector de saliva. o Seda dental.

Técnica de aplicación del aislamiento absoluto. El diente que se aislará se debe examinar, hacer la profilaxis, examen del espacio interproximal con la ayuda del hilo dental. La profilaxis realizada en el diente que se aislará se debe complementar con la antisepsia de la región, que se puede hacer con el uso de tinte thimerosol. Hecho esto, se debe proceder a la elección de la grapa que se utilizará. Seleccionada la grapa, se procede a la colocación del dique de goma en el arco. Para seguir, se lleva el conjunto arco – dique en posición y se hace una señal en el punto de perforación. Se perfora en el lugar demarcado, se lubrica con vaselina petróleo los bordes del orificio y pone la grapa en el orificio lubricado. El paso siguiente consiste en la instalación del conjunto en el diente. Para lo cual, se abre la grapa con la ayuda de la Pinza porta – grapas, se posiciona el dique por presión del dedo indicador en el acero de la grapa, se lleva la grapa en posición hasta alcanzar el cervical del diente. Hecho esto, se suelta la grapa de la pinza porta – grapas y con la ayuda de un instrumento de punta roma se alivia el dique de goma a las aletas de la grapa y, finalmente, se acomoda el dique en lso espacios interproximales con la seda dental. Después de la colocación del conjunto, se hace la desinfección del campo con el tinte del thimerosol (mertiolate) Se procede, entonces, a la intervención dental, que solamente se debe iniciar después de colocar aislamiento absoluto. Así, el dique de goma se utiliza con los propósitos siguientes:

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Facilitar y aumentar la eficiencia de los procedimientos clínicos Proteger al paciente contra la deglución accidental de los instrumentos endodónticos o de las soluciones químicos. Minimizar la exposición a la infección cruzada. Mantener el campo seco. Proporcionar la antisepsia del campo. Impedir la contaminación por la saliva. Proporcionar una mejor visión. Proteger el diente del contacto de la lengua y de la mejilla.

A veces el profesional se topará con situaciones en que tendrá la necesidad del retiro del aislamiento absoluto para conseguir una mejor orientación de la dirección del raíces y donde éstos entran en el alvéolo, una vez que se ha visualizado las raíces es una importante la localización de los canales los cuales sea difíciles de encontrar. El diente que se aislará, a veces debe recibir un tratamiento anterior el uso del aislamiento, que tiene como propósito: • Obtener una cantidad adecuada de estructura dental que puede apoyar la grapa que se utilizará durante el aislamiento absoluto. • Obtención de un espacio en la cámara pulpar capaz de confinar soluciones irrigantes y medicamentos, para evitar la contaminación externa durante sesiones. Para que se alcancen estos objetivos, en algunos casos, es necesario reconstruir todo el diente o parte de él con materiales restauradores y, a fin de llegar a ser posible la operación del aislamiento. Finalizando, en casos de tratamientos dentales con pulpa viva, el aislamiento se hace antes de cualquier intervención en el elemento dental y, en casos de pulpa necrótica, el aislamiento puede ser hecho después de la cirugía de acceso, pero a excepción de eso, la posibilidad de falta de aislamiento de un elemento dental está contraindicado en un tratamiento endodóntico