Alérgeno oculto en una golosina Julio Canabal Sanmartín Servicio de Alergia, Hospital Universitario La Paz, Madrid

CASO CLÍNICO Presentamos el caso de un niño de 21 meses de edad que consulta por haber presentado un episodio de prurito oral con habones periorales y angioedema labial inmediatamente después de comer golosinas, en concreto un caramelo masticable lollipop, una gominola fresa besito y una nube de fresa. Recibió tratamiento en su domicilio con maleato de dexclorfeniramina oral (Polaramine®) con buena respuesta. Sin embargo, 45 minutos después, presentó decaimiento, vómitos y urticaria generalizada. Fue trasladado al hospital de referencia requiriendo de nuevo tratamiento con Polaramine® y corticosteroides sistémicos. El paciente fue dado de alta en menos de 24 horas, con corticosteroides orales en domicilio durante tres días. Antecedentes personales: Nacido a las 37 semanas por cesárea debido a presentación podálica, con un peso al nacer de 3.010 g. Dermatitis atópica desde el nacimiento. A lo largo de su vida ha presentado eritema, habones periorales con distintos alimentos. Antecedentes familiares: padre con asma alérgica. ESTUDIO ALERGOLÓGICO Recogida de información sobre los caramelos implicados en la reacción: lollipop, fresa besito, nube de fresa. Pruebas in vivo: Prickprick, Prickprick-prick test. Pruebas in vitro: IgE total y específica (Cap, FEIA), microarrays por técnica ISAC, Inmunoblot e inmunoblot inhibición.

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Tabla I Prick-Prick con caramelos implicados en la reacción Lolipop

9x5

Fresa besito

negativo

Nube fresa

negativo

Histamina

9x8

Suero

negativo

Resultados: Prick-test con batería de alimentos: positivas para huevo y merluza, que tolera; negativas para proteínas de leche de vaca, huevo, legumbres, pescado, frutos secos y frutas. Prick-Prick con las golosinas implicadas en la reacción (Tabla I): se identifica como responsable de la reacción el caramelo Lollipop. Composición del Lollipop según etiqueta: azúcar, jarabe de glucosa, grasa vegetal, maltodextrina, agua, acidulante E-330, aromas, proteína vegetal, almidón, emulgente (lecitina de soja), colorante E120 (carmín cochinilla). Prick-prick con cada componente a 10 y 20 mg/ml: positivo (10 x 15) para la proteína vegetal; siendo negativo para el resto de los componentes (Tabla II) El fabricante confirma que la proteína vegetal del etiquetado es una proteína de piel de patata. IgE (MIA-ISAC):

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Se detecta respuesta IgE para: proteína transportadora de lípidos: cacahuete (Ara h 9) 0,5 ISU; nuez (Jug r 3 ) 1,1 ISU; melocotón (Pru p 3) 2,9 ISU; polen de olivo (Ole e 7) 0,1 ISU; plátano de sombra (Pla a 3) 0,4 ISU. Artemisia (Art v 3) 0,3 ISU; Kiwi (Act d 2 taumatina 0,3 y Act d 1 cisteína proteasa 2,7 ISU). Los padres aseguran que el paciente tolera patata cocinada y refieren haber observado eritema perioral con urticaria tras la ingestión de potito con melocotón; el paciente no ha comido frutos secos ni kiwi. Los resultados obtenidos nos llevan a descartar como alérgeno más probable de la reacción en estudio una proteína transportadora de lípidos. Realizamos pruebas cutáneas en prick para diversos alimentos incluida la patata (Tabla II). En resumen, tenemos un paciente con un episodio de anafilaxia tras la ingesta de una golosina en el que se objetiva sensibilización a una proteína vegetal de la piel de patata con alergia a LTP de melocotón.

Alérgeno oculto en una golosina

Tabla II Resultado de las pruebas cutáneas e IgE específica y tolerancia para diferentes alimentos Prick/Prick-Prick Proteína piel patata 10 mg/ml Resto componentes Patata:

(–) 8x5

Pulpa

12 x 8

6,12 (3*) Sí

6x5

13,2 (3*)

Pru p3

7x6

15,1 (3*)

Pru p4

(–)

0,01 (0)

Pru p1 Pera:

Piel Pulpa

Manzana: Piel Pulpa

Tolerancia

14 x 7

Piel

Melocotón

Cap

No

0,01 (0) –

Sí

4x3 5x3

Sí

–

Fresa Kiwi

–

0,62 (1*)

Guisante

–

0,65 (1*)

Lenteja

–

0,52 (1*)

Tomate

Remitimos la proteína vegetal a la Escuela de Agrónomos de la Universidad Politécnica de Madrid (Dra. Araceli Díaz Perales) para estudio in vitro. El estudio SDS-PAGE inmunoblot e inmunoblot-inhibición de la proteína de patata frente al suero del paciente muestra reconocimiento por la IgE de bandas de masa molecular de entre 14 y 16 kDa. La secuenciación de dicha proteína la identifica como una proteína de la familia de las serpinas, inhibidora de proteasas tipo Kunitz, alérgeno previamente descrito (Sola t 4). DIAGNÓSTICO • Anafilaxia por un alérgeno oculto de patata (Sola t 4). • Sensibilización sin ingestión previa a Kiwi (Act d 2 taumatina 0,3 y Act d 1 cisteína proteasa 2,7 ISU).

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SDS PAGE

IMMUNOBLOTTING

INHIBICIÓN

ANTICUERPO ANTI-LTP

COOMASIE

Suero

SUERO + Pru-p-3

a - LTP

250 150 100 75 50 37 25 20

10 1

2

1

2 1 - Patata

1

2

1

2

2 - Pru-p-3

Fig. 1. En la proteína de piel de patata, el suero del paciente reconoce una banda con peso molecular de 14-16 kDa (proteína del tipo serpina o inhibidora de proteasas Kunitz-type) descrita como alergeno de patata (Sola t4).

• Urticaria perioral con guisante. • Alergia a LTP (melocotón). Sensibilización sin ingestión previa a cacahuete. • Dermatitis atópica. DISCUSIÓN

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La patata es una planta perteneciente a la familia de las solanáceas, herbácea, tuberosa, perenne a través de sus tubérculos, caducifolia, de tallo erecto, que puede medir hasta 1 m de altura. Originaria de Suramérica y cultivada por todo el mundo por sus tubérculos comestibles (patatas o papas) que son tallos subterráneos engrosados que funcionan como órgano de almacenamiento de nutrientes. La composición de los tubérculos es 78 % de agua, 18 % de almidón y el resto son cantidades variables de proteínas (0,7 %), minerales y cerca de 0,1 % de lípidos. Además, contiene vitamina C, riboflavina, tiamina, niacina y minerales (calcio, potasio, fósforo, magnesio).

Alérgeno oculto en una golosina

La alergia a la patata es rara y sus manifestaciones son múltiples inmediatas y tardías. Varían desde la dermatitis atópica hasta la anafilaxia. Los alérgenos reconocidos en la actualidad son: Sola t 1 conocida como patatina y alérgeno mayor de 43 kDa, Sola t 2, 3 y 4, con masas moleculares de 21 ,21 y 16 kDa, respectivamente, y pertenecientes a la familia de las serpinas o Kunitz. Estamos ante un nuevo caso de alérgeno oculto, en este caso de patata en una golosina, pero con una serie de peculiaridades que lo hacen especialmente interesante. En primer lugar, se trata de una sensibilización a un alérgeno único y menor de la patata, que además produce una reacción grave al encontrarse en la composición de un caramelo como espesante y no declarado ya que constituye menos de un 5 % de su composición. En segundo lugar, el paciente tolera el alimento y lo come sin problemas cocinado. Es probable que esta proteína altere de alguna manera su disposición tridimensional con el calor. Además, posiblemente se trata de una proteína presente en mayor concentración en la piel. Por último, cabe destacar que siempre que encontramos una reacción grave alimentaria debemos de investigar en profundidad los componentes del alimento en busca de alérgenos ocultos. BIBLIOGRAFÍA 1. Seppälä U, Alenius H, Turjanmaa K, Reunala T, Palosuo T, Kalkkinen N. Identification of patatin as a novel allergen for children with positive skin prick test responses to raw potato. J Allergy Clin Immunol. 1999 Jan;103(1 Pt 1):165-71. 2. Seppälä U, Majamaa H, Turjanmaa K, Helin J, Reunala T, Kalkkinen N, Palosuo T. Identification of four novel potato (Solanum tuberosum) allergens belonging to the family of soybean trypsin inhibitors. Allergy. 2001 Jul;56(7):619-26. 3. Gómez Torrijos E, Galindo PA, Borja J, Feo F, Garcia Rodriguez R, Mur P. Allergic contact urticaria from raw potato. J Investig Allergol Clin Immunol. 2001;11(2):129. 4. Quirce S, Díez Gómez ML, Hinojosa M, Cuevas M, Ureña V, Rivas MF, Puyana J, Cuesta J, Losada E. Housewives with raw potato-induced bronchial asthma. Allergy. 1989 Nov;44(8):532-6. Castells MC, Pascual C, Esteban MM, Ojeda JA. Allergy to white potato. J Allergy Clin Immunol. 1986 Dec;78(6):1110-4. 5. Tuppo L, Alessandri C, Pomponi D, Picone D, Tamburrini M, Ferrara R, Petriccione M, Mangone I, Palazzo P, Liso M, Giangrieco I, Crescenzo R, Bernardi ML, Zennaro D, Helmer-Citterich M, Mari A, Ciardiello MA. Peamaclein - a new peach allergenic protein: similarities, differences and misleading features compared to Pru p 3. Clin Exp Allergy. 2013 Jan;43(1):128-40. 6. Monti G, Viola S, Tarasco V, Lupica MM, Cosentino V, Castagno E. A case of severe allergic reaction to cooked potato. Acta Paediatr. 2011 Nov;100(11):e236-8. De Lagrán ZM, de Frutos FJ, de Arribas MG, Vanaclocha-Sebastián F. Contact urticaria to raw potato. Dermatol Online J. 2009 May 15;15(5):14. De Swert LF, Cadot P, Ceuppens JL. Diagnosis and natural course of allergy to cooked potatoes in children. Allergy. 2007 Jul;62(7):750-7. Caballero T, Martin Esteban M. Association between pollen

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