FIBROMIALGIA: EFICACIA DIFERENCIAL DE HIPNOSIS, AUTOHIPNOSIS RELAJACIÓN PARA EL CONTROL DEL DOLOR FIBROMYALGIA: DIFFERENTIAL EFFICACY OF HYPNOSIS, SELF-HYPNOSIS AND RELAXATION FOR PAIN CONTROL

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Alfredo Rodríguez del Álamo Clìnica Mèdica Sierra, Guadarrama, España. [email protected] Dolor, Fibromialgia, Hipnosis. Pain, Fibromyalgia, Hypnosis. RESUMEN: El trabajo comienza caracterizando los ejes principales de la teoría de la mentalización. Propone que la Objetivos: Estudiar la eficacia diferencial de cuatro métodos para el control del dolor en pacientes con fibromialgia: hipnosis individual, hipnosis en grupo, autohipnosis con audio CD, y relajación autógena en grupo. Material y Métodos: 36 pacientes (cuatro grupos de nueve pacientes), controlada la intensidad de depresiòn con la escala HDS de Hamilton y el nivel de impacto de la fibromialgia con la escala FIQ de Burckhardt. Puntuaciones del dolor autoevaluado con la escala visual analógica numérica (EVAN) en momentos pre y post tratamiento. Anàlisis de covarianza 1 factor (ANCOVA), F, alfa 0.05 y 0.01. Resultados: F=2.76, no significativo. Conclusiónes: Los cuatro tipos de intervenciones resultan igualmente eficaces para la reducción del dolor en la fibromialgia. ABSTRACT: Objectives: Study the differential efficacy of four methods for the control of pain in patients with fibromyalgia: individual hypnosis, group hypnosis, audio CD self-hypnosis, and group autogenic relaxation. Material and Methods: 36 patients (four groups of nine patients), intensity of depression controlled by Hamilton`s HDS scale and impact of fibromyalgia by Burckhardt´s FIQ scale. Pain scores pre and post treatment: self-measured with a numerical visual analogue scale. One factor covariance analysis, F, alpha 0.05 and 0.01. Results: F = 2.76, not significant. Conclusions: The four types of interventions are equally effective in reducing pain in fibromyalgia.

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INTRODUCCIÓN Segùn la Sociedad Española de Reumatologìa en su Documento de Consenso sobre la fibromialgia (1), esta enfermedad englobada en los Sìndromes de Sensibilizaciòn Central, y también conocida como fibrositis, fibromiositis, reumatismo hiperàlgico, trastorno mùsculoesquelètico por dolor crònico y otros términos afines, resulta ser un trastorno no fácil de diagnosticar, con sìntomatologìa plural y variable según pacientes, etiología aùn sin elucidar y sin un tratamiento resolutivo y especìfico científicamente validado. De hecho, se discute si la fibromialgia es realmente una entidad nosológica por sì misma, o si el tèrmino representa un síndrome que engloba, por agrupación de síntomas, a un variado número de enfermedades muy relacionadas pero con distinto origen potencial (reumático, neurológico, autoinmune, metabólico, genètico, psicofisiològico) (2). El síntoma diana principal, sin el cual no puede realizarse el diagnòstico de fibromilgia (3), consiste en dolores musculares o musculoesquelèticos persistentes, de intensidad variable según los días pero de moderados a intensos. Tales dolores no pueden estar justificados mèdicamente por otra dolencia clìnicamente diagnosticada, y deben manifestarse al presionar levemente (hiperestesia) 11 de 18 puntos anatómicos clave (“puntos gatillo o sensibles”) distribuidos por toda la superficie corporal. Se han descrito numerosos síntomas asociados en la fibromialgia, por ejemplo (4,5,6,7): cansancio crònico, espasmos musculares, rigidez muscular sobre todo matutina, migrañas, tensión mandibular, mala coordinación motora, astenia-apatìa-abulia, trastornos del sueño, vértigos, Rynaud, parestesias, intestino irritable, estados depresivos, crisis de angustia, problemas de pareja, problemas de la concentración, de la memoria a corto plazo y de la memoria de trabajo, etc. No hay hoy dìa ninguna prueba de laboratorio o de radioimagen que sea diagnòstica y concluyente (8). Por ello el número real de personas con fibromialgia se desconoce, ya que es un trastorno infradiagnosticado. Se estima (9) que su inicidencia ronda el 4-6% de la población general, mayoritariamente mujeres (unas diez veces màs que hombres), adultas (entre 25 y 55 años de edad, con media de 43 años). Las causas de la fibromialgia no están bien elucidadas, y pueden ser variadas. En unos casos se supone una contribución genética (10), ya que hay agrupamientos familiares de pacientes con fibromialgia

(11).

Se

han

descrito

alteraciones

neurológicas

inespècificas

(12)

talàmicas,

hipocàmpicas y del lóbulo frontal, asì como de la bioquímica cerebral central y/o neuromuscular periférica que incluye cifras anòmalas de la serotonina y otras aminas cerebrales, la sustancia P, de la enzima COMT, del aminoácido triptófano. Asimismo entre los factores predisponentes o causales se encuentran los propios de los trastornos reumatoides y de los de origen autoinmune (13), tales como alteraciones de los anticuerpos antipolimèricos. En ciertos pacientes aparece el síndrome fibromiàlgico como una respuesta inicial y que luego se hace crónica por alergia a vacunas, cosméticos, metales (odontológicos, implantes quirúrgicos, piercings), e incluso a alimentos o medicamentos (14). Sin embargo, en un 30-50% de los casos no se puede encontrar ninguna -215º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com

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anomalía que justifique, siquiera lejanamente, la aparición de la fibromialgia en un paciente en concreto (15). No existe un tratamiento resolutivo y especìfico para la fibromialgia (16,17,18,19). Los medicamentos antiinflamatorios y los analgésicos solo son moderadamente eficaces. Se suelen recetar variados coadyuvantes para el dolor y otros síntomas de la fibromialgia tales como tricìclicos (amitriptilina), serotoninèrgicos y afines (duloxetina, milnacipran), antiepilépticos (pregabalina, gabapentina, clonacepam), relajantes musculares (ciclobenzaprina, benzodiacepinas), otros varios (clometiazol, carbamacepina, citicolina, carnitina…) La fitoterapia ofrece resultados leves en algunos casos y no bien contrastados cientìficamente. Cierto número de pacientes parece que se beneficia en algún grado de terapias complementarias tales como la acupuntura, la magnetoterapia, la estimulación transcranaeal, etc. De forma sistemàtica se ha encontrado que el ejercicio moderado alivia los síntomas de la fibromialgia, por lo que es inexcusable establecer un programa de actividades físicas ligeras diarias (20,21) tales como realizar paseos, natación, ejercicios aeròbicos, estiramientos de fisioterapia, tai-chi, yoga etc. El apoyo psicológico y de pareja es importante, ya que esta enfermedad es crónica y no tiene cura, y todo el entrono familiar debe adaptarse a las limitaciones y necesidades del paciente (22). El asociacionismo puede ser un valioso recurso para mejorar la calidad de vida del paciente con fibromialgia, al aportar información comprensible sobre su enfermedad, ofrecer terapias complementarias a precios accesibles, romper el aislamiento con los grupos de apoyo mutuo (GAMA) y dar orientación psicosocial y sobre los posibles recursos institucionales (ayudas y subvenciones estatales y comunitarias). Los tratamientos psicológicos propuestos para el control de síntomas de la fibromialgia son variados, de eficacia no siempre bien contrastada, y generalmente aplicados en paquetes multicomponente, por lo que no es fácil dilucidar la aportación especìfica y diferencial de cada una de las tècnicas terapeùticas molares a la mejora clìnica. Se ha aplicado respiración controlada, imaginación guiada, relajación muscular, biofeedback, mindfulness, hipnosis, enfrentamiento cognitivo, distracción atencional, reinterpretación del dolor, etc (23,24). En general los tratamientos cognitivos y cognitivo-conductuales parecen mostrar esperanzadores resultados (25, 26). En una guía de tratamientos psicológicos eficaces valorados según el paradigma de Conocimiento Basado en la Evidencia, del año 2002 (27), se concluye que aùn no se puede recomendar científicamente ningún tratamiento psicológico concreto, estando la cuestión todavía a nivel de “fase experimental”. Sin embargo, en otra revisión sistemática del año 2002 (28) se afirma un nivel de evidencia “A” para la eficacia de las intervenciones no farmacológicas en la fibromialgia, las psicológicas entre ellas. En un metanàlisis del año 2010 (29) se encontró una eficacia positiva de los tratamientos psicológicos para la mejora del dolor en la fibromialgia. El presente trabajo se enmarca en el siguiente contexto: el de la valoración en pacientes ya diagnosticados de fibromialgia, de la eficacia de la hipnosis para el control del dolor, a través de cuatro grupos de tratamientos: hipnosis individual, hipnosis en grupo, autohipnosis en casa con un audio CD, y relajación en grupo. Extraer conclusiones sobre tales resultados. -315º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com

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MATERIAL Y MÈTODO Sujetos: La muestra corresponde a 36 pacientes de fibromialgia, obtenidos de las consultas de una clìnica privada y una asociación de enfermos. Distribución por sexos: 33 son mujeres y 3 son varones. Edades: el rango de edad de los sujetos abarca desde los 24 hasta los 51 años, media (sin meses) 42 años de edad, moda 36 años. Todos los pacientes participaron voluntaria y gratuitamente en el estudio, habiéndoseles explicado brevemente el objetivo del mismo y los procedimientos, en especial disipar falsos tòpicos y prejuicios alrededor de la hipnosis usando para ello el material impreso “Informaciòn esencial de la hipnosis científica” de la Universidad de Valencia y COP, lo cual es una buena pràctica antes de hipnotizar a persona alguna (30). Todos firmaron un breve documento de consentimiento informado. Criterios de inclusión y exclusión de los sujetos 1- Se exige diagnòstico formal y firme de fibromialgia en informe emitido por especialista de reumatología o medicina interna. 2- Se excluye pacientes con otro diagnòstico concurrente que puede artefactar el estudio, por ejemplo síndrome de encefalomielitis miàlgica/fatiga crónica EM/SFC (debido a la rápida fatiga mental y alta afectaciòn cognitiva de la atención y concentraciòn que padece tal síndrome). 3- Se excluye pacientes con puntuaciones superiores a 18 en la escala Hamilton de depresiòn (HDS, 1960) (31). Con ello se eliminan casos con depresiòn intensa-muy grave, ya que hay correlación entre alta intensidad de la depresiòn y una percepción subjetiva aumentada del dolor, a través de mecanismos neurobiológicos y psicológicos de filtro atencional (32). 4- Se excluye pacientes con puntuaciones superiores a 85 en la escala de impacto de la fibromialgia de Burckhardt (FIQ, 1991) (33), ya que hay evidencia que cualquier tratamiento es menos eficaz en los casos de fibromialgia altamente incapacitante y con estado de salud deteriorado (34). Los 36 pacientes se asignan a cuatro grupos de tratamiento, cada uno con 9 sujetos: A- Hipnosis individual, tipo ericksoniana (35). Una sesión inicial y dos sesiones a la semana durante tres semanas, de unos 30 minutos cada sesión. Total 7 sesiones. B- Hipnosis en grupo, tipo ericksoniana. Ìdem. C- Relajaciòn autógena en grupo, según el método de Johannes H. Schultz, 1969 (36). Ìdem. -415º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com

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D- Autohipnosis con audio CD (37). Entrenamiento individual con el monitor en una sesión, y posteriormente 6 sesiones a solas con el CD. Total 7 sesiones. Instrumento de medida: Escala Visual Analògica Numèrica (EVAN). Permite valorar la intensidad del dolor que dice sentir el paciente. Consiste en una línea horizontal de 10 centìmetros, con un conjunto de números sobre ella de 0 al 10. En un extremo se encuentra el 0 (ausencia de dolor) y en el otro extremo se encuentra el 10 (máximo dolor) (38). Medidas Cada paciente se

autoevalúa el nivel de dolor con la EVAN en dos momentos:

inmediatamente antes de iniciar la intervención (“pre”), y en la octava y última sesión de tratamiento (“post”). La diferencia entre ambas puntuaciones (“Yc”) será representativa del grado de mejoría, o no, de la percepción subjetiva del dolor por cada paciente. Estadìsticos

-

Anàlisis de covarianza, un factor, ANCOVA, unilateral derecha, F, α=0.05 y α=0.01, sobre puntuaciones corregidas (Yc) post-pre tratamiento, k=4, n=36.

-

Se tenìan preparados otros estadìsticos de contraste entre los cuatro grupos, pero a la vista de los resultados no esperados segùn la hipótesis inicial de trabajo de este estudio, no se pudieron aplicar (hipótesis de trabajo no confirmada: habrìa diferencias significativas de eficacia entre algunos de los tratamientos, y la hipnosis sería superior a la mera relajación, ya que la incluirìa màs un “plus” por lo especìficamente hipnòtico).

RESULTADOS

ANCOVA sobre las puntuaciones pre, post, Yc, del grado estimado de dolor en la EVAN de 0 a 10

FV

SC(Yc)

GL

MC(Yc)

Inter

55.81

03

18.60

Intra (res)

22.41

33

6.74

Total

278.22

34

f

2.76

F 3, 33, 0.95 = 2.92 - f no alcanza significatividad, fERNC F 3, 33, 0.99 = 4.51 - f no alcanza significatividad, fERNC

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Los resultados de la ANCOVA indican que, eliminando el influjo de la valoración inicial del propio dolor por cada paciente, la efectividad media de los cuatro tipos de intervenciones es la misma para reducir el dolor. O sea, no hay diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro métodos. Las medias de las puntuaciones corregidas (Yc) en los cuatro grupos, resultaron positivas aunque de magnitudes discretas, significativas para Chi2 α=0.05 en la comparación post/pre tratamiento (datos no incluidos en este trabajo), indicando mejoría subjetiva del dolor en los cuatro grupos. Limitaciones potenciales del estudio: 1- Bajo número de afectados de fibromialgia por cada grupo, únicamente 9 sujetos. 2- No se realizaron a los pacientes medidas de hipnotizabilidad y sugestionabilidad previa (posible variable contaminante o moduladora sin controlar). 3- No hubo grupo placebo como control de la posible mejoría debido meramente a la complacencia social hacia el experimento, o fenómenos afines. 4- Las medidas post-tratamiento se realizaron inmediatamente al terminar el programa. No se evaluò a medio o largo plazo la persistencia de igual mejorìa sintomática de control del dolor, o no, con los cuatro métodos.

COMENTARIOS En las últimas décadas se ha realizado un esfuerzo para integrar a la hipnosis en la psicología acadèmica, acreditando científicamente sus aplicaciones y aclarando sus mecanismos de acción (39,40,41). Se ha implementado, con diferente éxito, para el tratamiento del tabaquismo, el control del sobrepeso, la ansiedad, las fobias (por ejemplo a volar), el insomnio, el dolor (cefaleas, lumbalgias, quemaduras, etc), la baja asertividad social, superación de traumas, asma, enuresis, colon irritable, hipertensión, intervenciones quirúrgicas o procedimientos mèdicos en general, etc (42,43,44). La evidencia empírica más prometedora de la eficacia de la hipnosis clínica se ha encontrado, en general, cuando se utiliza como un coadyuvante a las intervenciones médicas y psicológicas, y no como terapia única (45,46). Sin embargo hay un trabajo publicado en el año 2006 (47), en que la hipnosis usada como monoterapia para la fibromialgia, obtiene resultados calificados por los autores como “muy esperanzadores”, con mejorìas notables en todas las àreas evaluadas por el FIQ: dolor, ansiedad, depresiòn, astenia y afectación laboral. En lo referente al dolor, la hipnosis ha logrado el estatus de “eficaz y tratamiento bien establecido” para aliviar e incluso bloquear totalmente el dolor, en especial el agudo y de forma concomitante inmediata al tratamiento hipnótico, a muy corto plazo o a corto plazo (48,49,50,51). Nuestros resultados apuntan en este mismo sentido, ya que los tres grupos de hipnosis obtuvieron mejorìas significativas en la reducción del dolor, aunque similares entre sì y a otro tipo de tratamiento (la relajación). Casos anecdóticos pero bien documentados y registrados, muestran que bajo estado hipnótico un paciente vigil soporta intervenciones quirúrgicas mayores o partos obstétricos sin notar dolor alguno (52). -615º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com

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En el caso concreto de la fibromialgia, se ha usado la hipnosis para controlar el dolor en paquetes de intervención multimodales junto con otro tipo de intervenciones (53,54). En un estudio bien diseñado de 2012, se concluye que al añadir hipnosis, se aumenta la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la fibromialgia (55). Sin embargo en otro estudio del año 2007, se concluye que la hipnosis ericksoniana no modificó el estado funcional ni la evaluación global de la enfermedad (valoradas tanto por el médico como por el paciente), y lo único que fue capaz es de reducir el número de puntos dolorosos en la fibromialgia (56). Algunos autores postulan que parte o la mayoría del efecto de la hipnosis como modulador del dolor en la fibromialgia, se deberìa principalmente a la disminución de la ansiedad psicofísica obtenida por la relajación que conlleva el estado hipnótico (57,58); sin embargo otros autores han publicado que mientras la reducción de la ansiedad conseguida con un programa de tratamiento ha sido estadísticamente significativa, la reducción del dolor pre-post ha sido escasa, y que por lo tanto una cosa no conlleva a la otra (59). Este no ha sido nuestro caso, ya que nuestros resultados indican que la eficacia del grupo entrenado en relajación es similar a la de los grupos que recibieron hipnosis y autohipnosis.

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS 1- Los cuatro tratamientos (hipnosis individual, hipnosis grupal, autohipnosis, relajaciòn) mostraron ser eficaces, aunque discretamente, en la disminución de la percepción subjetiva del dolor en pacientes con fibromialgia. 2- Estadìsticamente no hay diferencias significativas entre los cuatro métodos, son igualmente eficaces. Hay que aclarar que este resultado es contrario a las expectativas previas al inicio del estudio (hipótesis de trabajo no confirmada: habrìa diferencias significativas entre algunos de los tratamientos, y la hipnosis sería superior a la mera relajación, ya que la incluirìa màs un “plus” por lo especìficamente hipnòtico). 3- Discriminar los tratamientos mas eficaces es el primer paso para sugerir los mas eficientes, es decir los mas recomendables para la pràctica clínica diaria, teniendo en cuenta variables tales como la accesibilidad de un amplio número de pacientes en menos tiempo (terapias grupales vs individuales, terapias autoaplicadas vs heteroaplicadas), ahorro de tiempo en lograr los objetivos finales (terapias breves intensivas vs extensas), mayor o menor coste econòmico, mayores o menores recursos humanos implicados, etc. 4- En general, dado los resultados tan poco homogèneos que se reportan en los trabajos sobre control sintomático de terapias no farmacológicas en la fibromialgia, es necesario mas investigación de mejor calidad metodológica y con màs variables controladas de tipo intermedio o potencialmente contaminantes. El reto actual de la investigaciòn científica rigurosamente sistematizada desde el paradigma del Conocimiento Basado en la -715º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com

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Evidencia, es la de demostrar la eficacia del tratamiento psicológico en la fibromialgia y en especial del control del dolor, de los componentes específicos diferenciales de los tratamientos, y de la identificación de las variables màs sensibles de esta enfermedad al cambio terapéutico (60).

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AUTOHIPNOSIS

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