Algoritmos de diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica

Algoritmo Hemorragia obstétrica P L A N

1. Identificar hemorragia

D E A T E N C I O N

M E D I C A

2. Diagnostico y Manejo de la causa desencadenante

3. Manejo de la perdida sanguínea

L O G I S T I C A

PRIMER NIVEL

SEGUNDO NIVEL

Y O R G A N I Z A C I O N

TERCER NIVEL

Urgencias Admisión UTQx Labor y expulsión Hospitalización

Hemorragia Obstétrica LOGISTICA 2º NIVEL (1),(2),(3)

(2)

I. Colocar 2ª vía venosa

DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.

(2) Equipo de Apoyo • Jefe de Servicio • Subdirector Médico • Subjefe Enfermería • Jefe de Laboratorio

(1) INTEGRACION DE EQUIPO DE TRABAJO Líder: Gineco Obstetra • Gineco Obstetra de apoyo ( 1 ó 2 ) • Anestesiólogo. • Enfermera Quirúrgica • Enfermera General • Auxiliar Enfermería. •Jefe de Piso Enfermería.

(3) Suministro de: • Catéter central • Cristaloides • Coloides • Carro Rojo completo

I. a. Cruce de Paquete globular Y plasma urgente

y/o catéter central con Toma de BH y Cruce

II. Evaluación de la paciente Con el sistema: A,B,C,D,E, Determinar Etiología y Manejo

(2)

(1),(2) III. DESICIÓN OPORTUNA PARA: • Reanimación Cardiovascular • Atonía Uterina. • Sutura de Desgarros • Debridación y hemostasia de Hematomas.

(1),(2) IV. De acuerdo a respuesta: • Histerectomía Obstétrica • Ligadura de Hipogástricas

(2)

TRASLADO A UCI ESTABLE

Diagnostico de la causa desencadenante Gestacional

1. Exploración física 2. Anamnesis 3. Laboratorio y gabinete

• • • • • •

Aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica gestacional Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina

Posparto •

Causa uterina - Temprana - Tardía

•

Causa extrauterina

Manejo de la causa desencadenante HEMORRAGIA OBSTETRICA EXPLORACION FISICA

ABORTO

EVALUACION DEL GRADO DE CHOQUE E INICIO DE MANEJO

Paciente con: SANGRADOó> 750 mL F.C. > 100 lat/m T.A.S. < 100 mmHg

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO ECTOPICO PLACENTA PREVIA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

RUPTURA UTERINA

DETERMINAR ETIOLOGIA E INICIO DE MANEJO SEGÚN PATOLOGIA

HEMORRAGIA EN ESTADO GRAVIDO

HEMORRAGIA POSTPARTO

ATONIA UTERINA

RETENCION RESTOS PLACENTARIOS ACRETISMO PLACENTARIO INVERSION UTERINA DESGARRO CERVICAL Y/O VAGINAL

Manejo de la causa desencadenante ABORTO P.I.E. POSITIVO, SANGRADO TRANSVAGINAL, ORIFICIOS CERVICALES ABIERTOS

ORIFICIOS CERVICALES CERRADOS

AUSENCIA DE RESTOS TROFOBLASTICOS

PRESENCIA DE RESTOS TROFOBLASTICOS

ABORTO COMPLETO

ABORTO INCOMPLETO

MENOR DE 12 S.D.G.

ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA o

LUI

SIN VITALIDAD

VITALIDAD EMBRIONARIA

U.S.G.

MADURACION CERVICAL

MAYOR DE 12 S.D.G.

SIN PRESENCIA DE ECOS EMBRIONARIOS

Tomar Fracción B hGC y revisión a las 48 hrs

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO SE DUPLICA

EMBARAZO NORMAL

IGUAL A LA ANTERIOR O DISMINUYE

ABORTO COMPLETO

AMENAZA DE ABORTO: Reposo, NO relaciones sexuales Ingerir abundantes líquidos, USG de control a los 15 días En caso de dolor, sangrado o fiebre acudir a unidad médica.

Manejo de la causa desencadenante FACTORES DE RIESGO: Trastorno hipertensivo en el embarazo, Edad materna mayor a 35 años, Tabaquismo y alcoholismo, Descompresión brusca del útero, Cordón umbilical corto, Traumatismo abdominal. Tumoraciones uterinas, Corioamnioitis, Ruptura prematura de membranas (prolongada), Embarazo con D.I.U., Iatrogenia (uso inadecuado de oxitócicos)

SIGNOS Y SINTOMAS: Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero, Hipertonia y polisistolia uterina, Datos de sufrimiento fetal agudo, Hipovolemia y choque hemorrágico, Coagulopatía secundaria y progresiva mientras el útero esté ocupado. HEMORRAGIA GENITAL OBSCURA O LIQUIDO AMNIOTICO SANGUINOLENTO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

•Oxígeno 3 L/min •Posición decúbito lateral izquierdo •Sonda Foley •Signos vitales c/ 5 min •Reanimación Cardiovascular

CESAREA (Anestesia general)

Infiltrado Hemático / Atonia PARTO VAGINAL (muy raro): - Con dilatación completa y sin datos de descompensación materno-fetal

CESAREAHISTERECTOMIA

Manejo de la causa desencadenante UTERO ATONICO PLACENTA ADENTRO

UTERO FIRME

PLACENTA AFUERA

PLACENTA AFUERA

REPOSICION UTERINA SUTURA DE DESGARROS CERVICALES Y/O VAGINALES

REVISION CAVIDAD Y CANAL DEL PARTO BAJO ANESTESIA EXTRACCION MANUAL BAJO ANESTESIA **

INCOMPLETA

LEGRADO UTERINO DIGITO INSTRUMENTAL

INFUSION OXITOCINA MASAJE UTERINO

COMPLETA

OXITOCINA / ERGONOVINA, PROSTAGLANDINAS, CARBETOCINA

ACRETISMO PLACENTARIO

MANEJO POSTREPOSICION UTERINA

UTERO FIRME

PERSISTE ATONIA

RUPTURA O LACERACION

HEMORRAGIA POSTPARTO RUTA CRÍTICA ( en rojo )

INVERSION UTERINA

REDUCCION DEL SANGRADO

CONTINUAR DOSIS DE MANTENIMIENTO DE OXITOCICOS

PERSISTE ATONÍA

CAVIDAD VIRTUALMENTE LIMPIA

LEGRADO UERINO INSTRUMENTAL

LAPAROTOMIA EXPLORADORA REPARACIÓN DEL ÚTERO, DEBRIDAR HEMATOMA HISTERECTOMÍA SUBTOTAL O TOTAL LIGADURA VASOS UTERINOS, ÚTERO-OVÁRICOS O HIPOGÁSTRICOS

Manejo de la hemorragia Función del líder “ Coordinar y tomar de decisiones en reemplazo sanguíneo, signos vitales, procedimientos quirúrgicos y vigilancia del estado hemodinámico de la paciente” 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Avisar a anestesia, quirófano, laboratorio y banco de sangre. Aplicar dos líneas endovenosas ante cubitales calibre 16 o 18. Colocar catéter central Equipo Coordinador o Líder Colocar sonda de Foley Mantener la temperatura corporal de la paciente Cuantificar perdida sanguínea (directa o indirectamente)

Manejo del Choque Hipovolémico A

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON EL SISTEMA A,B,C,D,E. ¿Puede hablar? Identificar posible Vía Aérea obstrucción por vómito, secreciones, permeable espasmo laríngeo, etc.

B

Respiración y Ventilación

Inspección, palpación y auscultación de Ventilación Pulmonar

C

Circulación, con Control de Hemorragia

Edo. De Conciencia, color piel, pulso, Presión Arterial, F. cardiaca. Localización y Control de Hemorragia, según etiología.

D

Déficit Neurológico Nemotecnia AVDI

A V D I

E

Exposición / control ambiental

Exposición de sitio quirúrgico para reevaluar si persiste sangrado. Control temperatura corporal

Alerta/Ansiedad Respuesta estímulos Verbales Respuesta a estímulos Dolorosos Inconciencia

Manejo del Choque Hipovolémico SISTEMA A,B,C,D,E.

C

REANIMACIÓN CIRCULATORIA y CONTROL DE HEMORRAGIA Reposición de volumen 1ª. elección

Grado del choque

A

B

VÍA AÉREA PERMEABLE

APOYO RESPIRATORIO

Cristaloides

2ª. elección Coloides

Reposición de Sangre Concentra do Eritrocitario

Plasma. Fresco Congelad o

I

Aspirar secreciones Retirar cuerpos. extraños

O2 a 6 L/m mascarilla o puntas nasales

1000cc p/45’ 1000cc p/ h

750 c.c

No necesario

No necesario

II

Aspirar secreciones Retirar cuerpos. extraños

O2 a 6 L/m mascarilla o puntas nasal

2000cc p/45’ 2500cc p/4h

1,500 c.c

3 U.

1 U.

III

Colocar cánula de Guedel

Exclusivo mascarilla

4000cc p/60’ 2000cc p/4h

2,000 c.c

4 U.

2 U.

IV

Intubación o traqueotomía

Ventilación asistida 100%

4000cc p/60’ 2000cc p/4h

2,000 c.c

> De 5 U.

> de 3 U.

Manejo del Choque Hipovolémico Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Pérdida sanguínea ( ml )

Hasta 750 ml

750-1,500

1,500-2,000

> 2,000

Pérdida Sanguínea en %

Hasta 15 %

15-30 %

30-40 %

> 40 %

Frec. del pulso

< 100

> 100

> 120

> 140

Presión Arterial

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presión de pulso

Normal o

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Frecuencia Respiratoria

14-20

20-30

30-40

¾35

Diuresis (ml/h)

> 30

20-30

5-15

Anuria

Ansiedad leve

Ansiedad moderada

Ansiedad, confusión mental

Confusión, letargo, inconciencia

Cristaloides

Cristaloides y Coloides

Cristaloides, Coloides y sangre

Cristaloides, Coloides y sangre urgente (sin cruzar)

Temp. normal

Temp. normal

Tendencia a hipotermia

Hipotermia

(D)

SNC

(Evaluación Neurológica ) Restitución de líquidos ( 3:1 )

(E)

Exposición/ control ambiental