ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL EN EL PRIMER AÑO DE VIDA Dra. Verónica Delgado Mayorga Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS – Viña del Mar, CHILE ________________________________________________ TEMARIO Conceptos generales Desarrollo Psicomotor Normal Recomendaciones para la Evaluación 1.- INTRODUCCIÓN El desarrollo psicomotor se refiere al conjunto de habilidades que el niño va adquiriendo desde que nace y es particularmente intenso en los dos primeros años de vida. Tanto es así que el niño logra pasar desde una etapa en que es absolutamente dependiente de alguien que lo cuide, sin capacidad para desplazarse, alimentarse o hablar, hasta conseguir verticalizarse y caminar, empezar a comer por si solo e iniciar un lenguaje. Pero todo esto no ocurre mágicamente al cumplir el niño determinada edad, sino que está enmarcado en un proceso muy complejo, que depende tanto de su potencial genético individual y el propio de su especie, que determinan la maduración de su sistema nerviosos central, así como de la interacción y estímulos que reciba del medio, especialmente de su entorno más cercano. Y justamente por lo complejo que es, es que también puede sufrir fácilmente alteraciones, que DEBEMOS saber reconocer a tiempo. Existen muchas formas de evaluar el desarrollo, pero la gran mayoría ponen el énfasis en la edad en que deben aparecer determinados hitos, más que en la calidad. O se hacen evaluando segmentos corporales aislados, por ej. analizando la función prensora, pero no considerando la mano y su función en relación a la postura y movimientos de todo el resto del cuerpo. Lo mismo sucede con el lenguaje y otras funciones. De ahí que a continuación quisiera plantear algunos conceptos y forma de enfrentar la evaluación del desarrollo psicomotor, cuyo objetivo principal debiera ser más que nada detectar a tiempo aquellos niños que se están desviando de lo normal, para poder también intervenir a tiempo, es decir un enfoque preventivo.

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Pero para ello y como decía Illingworth “es indispensable saber muy bien cómo es lo normal para poder detectar lo anormal “. 2.- CONCEPTOS GENERALES NORMALIDAD: en el campo del DSM el concepto de normalidad es diferente del usado en términos generales, vale decir lo que hace o tiene la mayor parte de un grupo. Aquí se refiere más bien a lo ideal, a las habilidades que debiera tener a una determinada edad y en una determinada forma, es decir no solo al tiempo, sino también a la calidad de la postura y el movimiento. IDEALIDAD: este es entonces el máximo al que se puede aspirar, ningún hito o habilidad se va a realizar de una manera mejor que la ideal. Por lo tanto este nivel se transforma en una vara con respecto a la cual medir. Veámoslo en base a un ejemplo: si en una sala hay 10 personas y de ellas 7 usan anteojos, lo normal en términos generales, sería tener un déficit visual. Pero esto no es así, sino que se mide con respecto a parámetros ideales de agudeza visual. Lo mismo sucede al evaluar el DSM VARIABILIDAD: esta es la diferencia normal que existe entre un individuo y otro, tanto en tiempo como en calidad. Por ej. La edad en que aparece la marcha. Hay niños que caminan a los 10 meses, otros lo harán a los 15, siendo ambos normales. RANGOS DE DISPERSIÓN: se refieren estos a los plazos para que aparezcan determinadas habilidades. Por ej. la sonrisa social aparece alrededor de las 6 – 8 semanas, es decir con un rango de 2 semanas. La marcha en cambio aparece entre los 10 – 18 meses, con un promedio alrededor de los 12 – 14 meses. Los rangos de aparición de cada hito van aumentando con la edad. HITOS DEL DESARROLLO: se refiere a las habilidades del DSM que van apareciendo y que marcan el inicio de una nueva etapa. Por ej. la aparición de la sonrisa social muestra que ese niño es capaz de observar e interactuar no sólo con el medio que le rodea, sino también con las personas. MADURACIÓN: es el conjunto de procesos neurofisiológicos que se van produciendo a nivel del SNC, la mielinización, la interconexión de grupos neuronales, etc. y que determina las nuevas habilidades que el niño va adquiriendo. DESARROLLO: es el conjunto de habilidades que van apareciendo producto de la maduración del SNC, es en el fondo el reflejo de ella.

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IDEOMOTRICIDAD: se refiere al “motor” que hace que el niño vaya adquiriendo nuevas habilidades, se mueve porque tiene una idea. Es por esto que los niños que presentan un retardo mental se retrasan también en su desarrollo, no porque “no puedan” moverse, sino porque no les llama la atención.

3.- DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL

CARACTERÍSTICAS GENERALES: Antes de detallar los principales hitos del primer año de vida conviene recalcar algunas características generales del DSM: Se trata de un PROCESO, es decir no son hechos aislados que van apareciendo, sino que van apareciendo en una SECUENCIA específica y predeterminada. Esto es muy importante de tener presente cuando nos encontramos con niños que presentan un retraso en su desarrollo, en que el manejo del mismo debe comenzar en la etapa en que se quedó estancado, independientemente de la edad que tenga. Es decir, si un niño de 11 meses aun no es capaz de sentarse solo, pero tampoco gira o se queda sentado, tengo que lograr primero estos otros hitos antes de pretender que se incorpore por sí solo. Por otro lado, más que la edad es fundamental la CALIDAD y la INTENCIONALIDAD con que se realiza un determinado movimiento, todo ello apuntando a la FUNCIÓN.

DESARROLLO PSICOMOTOR propiamente tal A continuación se detallan los principales hitos del desarrollo del primer año de vida, con las edades aproximadas a las cuales aparecen. Insistimos nuevamente que más que la edad de aparición de cada hito, es la secuencia y la calidad de los mismos el factor más importante. Fijación y seguimiento visual: Sonrisa Social: Coordinación Mano – Mano – Boca: Apoyos en prono: Apoyo simétrico codos Apoyo unilateral codos Apoyo palmar con brazos extendidos Risa sonora Prensión: Busca sonido suave

4 – 6 semanas 6 – 8 semanas 4 meses 3 meses 4,5 meses 6 meses 4 meses 5 meses 5 meses

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Coordinación Mano – Pié – Boca Giro coordinado Sedestación asistida Arrastre Gateo Sedestación independiente Marcha lateral Marcha independiente

7 meses 7 meses 7 meses 8 meses 9 – 11 meses 9 – 11 meses 11 – 12 meses 12 meses ( 10 – 18m)

4.- RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN

EDAD y ANTECEDENTES A diferencia de lo que se recomienda habitualmente, en este campo sugerimos no preguntar ni la edad ni los antecedentes de riesgo antes de iniciar la evaluación, sino al final, de modo de no influenciarnos por ellos, en otras palabras hacer una evaluación. “sin prejuicios”. El objetivo de hacer una evaluación del desarrollo, junto con determinar el nivel que el niño presenta , debiera ser por sobre todo, detectar posibles alteraciones de modo de iniciar también oportunamente un tratamiento si este fuera necesario. En este sentido, si sé de antemano que el niño que estoy evaluando no tiene ninguna “razón” para tener alteraciones, pero se las encuentro, es preferible creer en lo que estamos viendo y no confiarse en la ausencia de factores de riesgo. Es importante también tener presente que tal vez los mejores indicadores del funcionamiento del SNC sean el cómo nos movemos y cómo nos comportamos.

EDAD DE DESARROLLO: SUPINO – PRONO – CONDUCTA Siguiendo el punto anterior, conviene entonces iniciar la evaluación sin conocer mayores detalles y determinar a partir de lo que el niño nos muestra, la edad que tiene, tanto, en el decúbito supino y prono, como en la conducta. Todas estas edades debieran por cierto ser iguales.

CORRELACIÓN CON EDAD REAL Una vez determinada la edad de desarrollo, la comparamos con la edad real del niño, en el caso de los prematuros, con la edad corregida. Esta se calcula restando las semanas que el niño nació antes de tiempo, partiendo de la base que Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: [email protected]

el embarazo normal dura 40 +- 2 semanas. Se hace entonces de la siguiente manera: Edad cronológica - semanas que nació antes de tiempo (en meses) = edad corregida Ej. Prematuro de actualmente 6 meses que nació a las 28 semanas de gestación. Si nació de 28 semanas, le faltaron 12 para llegar a las 40 semanas, o sea a término, en meses aproximadamente 3. 6 meses – 3 meses = 3 meses edad corregida Es muy importante hacer esta corrección y considerar al niño que nació prematuro no como un niño que va con un retraso del desarrollo sino uno que nació adelantado. Por supuesto que la edad de desarrollo debería calzar con la edad real ( o corregida) del menor. Esta forma de proceder tiene además otra utilidad y es la interacción con los padres. Si al evaluar al niño deducimos acertadamente su edad real, ganaremos credibilidad frente a los padres. Si en cambio, la edad de desarrollo es menor de la real, podremos explicar más claramente a los padres por qué estamos planteando un posible retraso y dando determinadas indicaciones. Y si es mayor que la real, quiere decir que es un niño que seguramente está bien estimulado y es normal, con ello también reforzaremos el manejo de los padres.

CONCLUSIONES Con los datos anteriores entonces podemos concluir si se trata de un niño normal o no. Si concluimos que no es normal, es importante diferenciar si se trata de una alteración por un mal manejo en el hogar o si existe el riesgo de desarrollar una patología neuromotora, especialmente del tipo de la parálisis cerebral. En nuestro medio es muy común encontrar diferencias entre la edad en supino y en prono, por la poca costumbre de poner a los niños boca abajo. Esto no es sinónimo de patología, sino solamente de un déficit postural. Pero como decíamos antes, es muy importante saber diferenciar la alteración postural de aquella de riesgo neuromotor, por las implicancias que ello tiene a futuro y poder entonces definir la conducta a seguir.

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INDICACIONES Las indicaciones dependerán de cada niño en particular y especialmente de lo que se haya encontrado en la evaluación. Dentro de las indicaciones generales es importante hacer ver a los padres el hecho de no apresurarse, de no pedirle al niño cosas para las que fisiológicamente aún no esté listo, como son por ej. sentarlo o pararlo antes de tiempo. Hacerles entender lo lógico del desarrollo como proceso, la importancia de no saltarse etapas y respetar el ritmo del niño, estando eso sí alertas. Insistir en: - poner al niño boca arriba, boca abajo y de lado - colgar objetos llamativos cerca del niño - sentarlo cuando las manos le queden libres para jugar - atreverse a dejarlos en el suelo una vez que ya están girando - no pararlos ni hacerlos caminar - no usar andador ni “saltarina” - usar el coche para salir, pero no para dejar al niño allí todo el tiempo

DERIVACION Por último, al encontrar alteraciones o desviaciones de la normalidad, incluso sólo frente a la duda, derivar para una evaluación más detallada a neurología y fisiatría infantil. A neurología para establecer un diagnóstico más preciso y a fisiatría para iniciar el tratamiento específico. Tener presente que mientras más precoz sea detectada una alteración, antes puede ser tratada y con ello mejora considerablemente su pronóstico.

5.- BIBLIOGRAFÍA 1.- “Alteraciones motoras cerebrales infantiles”, Dr. Václav Vojta, editado por Fundación PAIDEIA, Madrid, España, 1991. 2.- “Neurología del Recién Nacido”, MJD Joseph Volpe, 4ª Edición, Mac Graw Hill Interamericana, 2003. 3.- Página Seguimiento Prematuros del MINSAL, “www.prematuros.cl”

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6.- DATOS DEL AUTOR: Dra. Verónica Delgado Mayorga Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS 10 Norte 922 – Viña del Mar, Chile FonoFax: ( 00 56 32 ) 269 35 62 e-mail: [email protected] [email protected]

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