Revista Dental de Chile 2004; 95 (3): 11-17

Trabajo de Investigación

Autores:

Algunas Mediciones Radiográficas Cráneo Cervicales según Biotipo de Ricketts Some Cranio-Cervical Meditions by Ricketts Biotype Trabajo recibido el 10/09/2004. Aprobado para su publicación el 22/09/2004.

Dra. Pamela Villalón P. 1 Dr. Raúl Frugone Z.2 Dr. Hernán Palomino M.3 1. Cirujano Dentista. Universidad de Chile. 2. Cirujano Dentista. Universidad de Chile, Universidad Católica del Maule. 3. Cirujano Dentista. Universidad de Chile, Universidad Mayor. [email protected]

Resumen Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal según biotipo facial para analizar algunas medidas cráneo-cervicales, con el fin de determinar si existen valores norma biotipo - dependientes en el trazado cráneo-cérvico-métrico. A la muestra conformada por 35 sujetos, 31,4% dólicofaciales, 40,1% mesofaciales y 28,5% braquifaciales, se les toma una telerradiografía de perfil y se determinan biotipo facial, ángulo cráneovertebral, distancia C0C1, C1C2, relación C0C1 - C1C2 y curvatura de la columna por posición individual. Se comparan los grupos por biotipo, analizando en cada uno de ellos los valores para las medidas cráneo-cervicales. Se utiliza el t - test para el análisis estadístico. Se concluye que existen diferencias significativas para el ángulo cráneo - vertebral y espacios intervertebrales entre individuos dólico y braquifaciales. El grupo mesofacial presenta los valores más equilibrados entre los espacios intervertebrales C0C1 – C1C2 y las distancias vertebrales a la cuerda. El grupo dólicofacial presenta los valores menos equilibrados para las mismas medidas. Palabras claves: biotipo, cráneo-cérvico-metría.

Summary A transversal descriptive study in humans was preformed in order to analyze some of the cervical / cranium measurements, confirming the existence of normative biotype dependent values in metric- cranial-cervical trace. A study group consisting in 35 individuals, 31.4% dolichofacial, 40.1% mesofacial and 28.5% brachifacial was analyzed. A lateral teleradiograph was taken of each individual to determine facial biotype, cranium-vertebral angle, CO-CI and C1 –C2 distance, CO-C1/C1-C2 relationship and cervical curve. All groups were compared according to their biotype, and evaluated. A T-test was performed for the statistical analysis. In conclusion we found that there is significant differences in the cranial-vertebral angle and inter-vertebral spaces between dolichhofacial and brachifacial individuals. Mesofacial individuals present more equilibrated values and harmony between CO-C1 and C1-C2 spaces and vertebral distance to the cord. The dolichofacial group presents the least equilibrated value of all. Key words: biotype, cranio-cervical trace.

Introducción El organismo humano posee niveles de organización donde sus múltiples componentes se encuentran en una situación variable de interdependencia. Para que estas estructuras logren estados de armonía, es necesario que durante su desarrollo se instauren estados de equilibrio neuromuscular. Estos estados de equilibrio o desequilibrio, están determinados genéticamente pero fuertemente influenciados por el ambiente de manera que, dependiendo del número de factores ambientales y de su nivel de intervención en este proceso, se puede alterar de manera importante la morfofunción del individuo.

El Sistema Estomatognático y las estructuras que lo rodean no están ajenos a esta condición. Aunque no existe consenso actual con respecto al grado de interdependencia entre ellos, son numerosos los trabajos de investigación que desde diversas disciplinas, han intentado dilucidar de qué manera específica se producen estas interacciones.(1-3) Una de las regiones vecinas al Sistema Estomatognático es la zona cervical. Está encargada fundamentalmente de mantener la posición ortostática del cráneo sobre la columna vertebral, pero influye también de manera im-

portante en el desarrollo y función de las estructuras cráneo-faciales. De hecho, existe una fuerte asociación entre alteraciones posturales de cabeza y columna y factores tales como disfunción cráneo - mandibular, aparatos intraorales, aumento de la dimensión vertical oclusal y obstrucción de las vías aéreas, entre otros. (4-8) En la actualidad existe una fuerte línea de investigación que busca entender de qué manera la función normal o patológica del componente cervical determina por ejemplo, patrones faciales característicos. La mayoría de los estudios dicen relación con procesos pa11

Pamela Villalón y cols.

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tológicos, principalmente posturales y respiratorios. (9-11) En 1976 Solow y Tallgreen determinaron una fuerte asociación entre el biotipo dólicofacial y una angulación cráneo - cervical aumentada. En trabajos posteriores, demostraron que la postura de la cabeza está fuertemente influenciada por la resistencia respiratoria.(12) Según Rocabado, si la curvatura fisiológica de la columna cervical se rectifica o se invierte, se produce como consecuencia una tensión de la fascia cervical insertada en el hueso hioides que provoca una tracción posterior de éste. Esta situación trae como consecuencia un descenso de la posición normal de la lengua y de la mandíbula.(13) Lo mismo sucede cuando se produce una obstrucción a nivel nasal. Según González y Manns, el individuo que respira por la boca mantiene su mandíbula en una posición descendida, situación que genera una disminución de la tensión en la musculatura suprahioídea y así el hioides es llevado hacia abajo y atrás. En esta posición se reduce el paso de aire a nivel faríngeo, por lo que la cabeza toma una posición adelantada y extendida para producir tensión suprahioídea, reubicar el hioides y recuperar el paso de aire nuevamente. Si estas situaciones se mantienen en el tiempo, producen una adaptación en la actividad muscular del individuo que genera a su vez alteraciones en el crecimiento óseo, un patrón morfológico de tipo dólicofacial y alteraciones cervicales. (13,14) Sin embargo, estas relaciones no son las únicas. Determinados tipos de dieta o ciertos tipos de malformaciones congénitas, entre otros factores, pueden favorecer el desarrollo de este patrón facial que, por presentar un crecimiento de tipo vertical, se relaciona a su vez con anomalías como apiñamiento dentario, musculatura débil, mordida abierta, maloclusión de clase II división 1 y alteraciones nasorrespiratorias. (15) Por otra parte, Katsaros observó que la función de los músculos masticatorios 12

influye en el crecimiento transversal del esqueleto cráneo-facial en las áreas donde ejercen su acción directa, así como en áreas de la arcada donde los molares están erupcionando. Postula que la dimensión y morfología de las suturas faciales, así como la aposición ósea en éstas, son afectadas negativamente frente a una disminución en la función masticatoria. (16) De esta forma, si un niño continúa con un régimen de alimentación blando luego que erupcionan sus molares temporales, sólo masticará a expensas de la musculatura temporal, situación que en el tiempo favorecerá un patrón vertical de crecimiento. (17) Esta situación se traduce finalmente en que la función de los músculos masticatorios (específicamente contracción muscular) sea diferente según el biotipo que presente el individuo. Esto significa que en individuos braquifaciales, la función de los músculos elevadores es más elevada que en individuos dólicofaciales. (18) A su vez, malformaciones congénitas del desarrollo cráneo - facial que involucran alteraciones musculares, se traducen finalmente en individuos que presentan una altura facial aumentada, hiperextensión de cabeza - cuello, po-

sición adelantada de la columna cervical y disminución de la curvatura cervical.(19) Es así como la mayoría de los estudios se han centrado en dilucidar cómo estos factores ambientales determinan finalmente alteraciones acordes con un patrón de crecimiento dólicofacial y sus anomalías más comunes. Sin embargo, no existen estudios en la actualidad que permitan saber si en ausencia de anomalías dentoesqueletales, posturales, respiratorias o de otro tipo, individuos de un mismo biotipo facial pudieran presentar características similares en sus características cervicales, cualquiera sea el biotipo que presenten. Considerando que el biotipo facial de los pacientes puede influir de manera importante en los resultados de un plan de tratamiento, el objetivo principal del presente estudio es analizar algunas medidas cráneo - cervicales tales como ángulo cráneo - cervical, distancias entre la base del occipital / primeras dos vértebras cervicales, armonía entre estas distancias y curvatura cervical por posición vertebral individual en individuos que presenten un mismo patrón facial, con el fin de determinar si existen valores norma biotipo-dependientes que permitan realizar análisis cervicométricos más exactos que los presentes en la actualidad.

FIGURA 1

1 2

4

3

5 6 7 8 9

Figura 1. Análisis cráneocervical: 1. Ángulo cráneocervical (MGP-OP). 2. Distancia C0C1. 3. Distancia C1C2. 4-5-6-7-8-9. Distancias vertebrales a la cuerda.

Algunas Mediciones Radiográficas Cráneo - Cervicales según Biotipo de Ricketts

Material y Método Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal dentro de un marco de examen clínico a los conscriptos de la Escuela de Artillería del Ejército de Chile. Se selecciona una muestra de 35 individuos entre una población de 202 adultos jóvenes chilenos de sexo masculino con un promedio de edad de 18 años seis meses según los criterios de exclusión. El criterio de exclusión corresponde a las siguientes características: anteposición de cabeza por sobre la norma clínica (relación trago – vertical tangente a hueso acromion mayor a 4 cms), respiración bucal, dismorfosis dento-esqueletal severa, no poseer un biotipo facial estricto y aquellas radiografías que no permiten el adecuado trazado cefalométrico. Reclutamiento de la población en cuestión. Se efectúa un examen clínico e inmediatamente se descartan los participantes según criterios clínicos, quedando una población de 60 individuos. A éstos se les toma una telerradiografía de perfil en posición de reposo clínico postural, un sólo operador, una técnica, tipo de placa radiográfica (Konika medical film, 24 x 30 cms) y equipo (Asahi Roentgen, modelo auto III EOM, n° 19906905, 1.5Kva, 50/60 Hz, wiring 818 – 2129E).

El protocolo utilizado para la toma radiográfica corresponde a una modificación de la técnica descrita por Rocabado(13,20,21): • Ubicar al individuo frente a un blanco, ubicado éste a la altura del plano bipupilar. • Poner scotch a la altura del acromion izquierdo.

• Solicitar al individuo que sostenga un peso de 2kgs en cada mano para desproyectar los hombros de las últimas vértebras cervicales.

• Ubicar en el equipo una cadena metálica (vertical verdadera) que coincida con el acromion del sujeto, para descartar anteposición de cabeza.

• Solicitar al sujeto que inspire profundo y espire suavemente tres veces hasta que adopte la posición de reposo habitual y la tracción de los pesos descienda los hombros.

• Ubicar al sujeto en el equipo, mirando el blanco, con los pies levemente divergentes y los brazos relajados a cada lado.

• Ubicar el cefalostato sin presionar para que el sujeto no se mueva.

• Adaptar las olivas auriculares en la piel del sujeto de manera que se vean posteriormente en la radiografía las siete vértebras cervicales.

De las 60 radiografías, 6 fueron descartadas por no presentar características que permitieran el adecuado trazado cefalométrico.

• Chequear que la cadena se encuentre a la altura del acromion. • Proceder a la toma radiográfica.

según ángulo cráneo-vertebral, distancia C0C1, C1C2, armonía entre éstas y curvatura de la columna por posición individual.

Se agrupan los datos en tablas según biotipo (1. Dólico, 2. Meso, 3. Braqui) y

El análisis de datos se efectúa comparando los grupos por biotipo facial, analizando en cada uno, los valores correspondientes del ángulo cráneo – vertebral, distancia C0C1, C1C2, armonía entre éstas y curvatura de la columna por posición vertebral individual. Se realizó la prueba estadística t de Student para muestras independientes, la que permite observar la presencia o ausencia de diferencias estadísticamente significativas para los parámetros cervicales entre los distintos biotipos.

cráneo-vertebral, distancias intervertebrales C0C1-C1C2 y armo-

nía entre éstas de los 35 sujetos, agrupados por biotipo.

Se utiliza el análisis cefalométrico de Ricketts para la obtención del biotipo facial de los individuos y el protocolo descrito por Rocabado para el análisis cráneo - cervical en las 54 radiografías restantes. De estos 54 individuos, sólo son considerados 35 por poseer un biotipo facial estricto. Se distribuyen según biotipo para conformar los tres grupos de estudio.

Resultados En la tabla I se observan promedios y desviación estándar del vert, ángulo

BIOTIPOS (n=35) Dólicofacial PARAMETRO

Mesofacial

(n=11 31,4%)

(n=14

Braquifacial

40,1%)

(n=10 28,5%)

Xmed

Sx

Xmed

Sx

Xmed

Vert

-1,3

0,4

0,05

0,2

1

Ang MGP-OP

Sx 0,3

99,9

6,6

104,1

4,8

106,8

7,2

Dist C0C1

6,4

2,5

6,4

3,3

8,3

1,5

Dist C1C2

4,9

3,1

6,4

3

7,4

2,6

C0C1/C1C2*

1,3

-

1

-

1,12

-

Tabla I. Valores Vert, Ángulo cráneo-cervical, Distancias C0C1 C1C2. Valores Medios. *Cuociente entre las distancias C0C1-C1C2 como parámetro de armonía. Xmed: Promedio; Sx: Desviación Estándar de la muestra.

13

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Pamela Villalón y cols.

Angulo MGP - OP 110

En el gráfico I se observa la existencia de correlación entre los promedios del ángulo cráneo-cervical y los distintos biotipos.

105 100 95

1 Dólicofacial

2 Mesofacial

3 Braquifacial

Gráfico I. Ángulo cráneo-cervical en: 1. Grupo Dólicofacial, 2. Grupo Mesofacial, 3. Grupo Braquifacial.

Distancia Intervertebral C0C1 10 8 6 4 2 0

En el gráfico II se observa el promedio de las distancias invertebrales COCI en los tres biotipos. El grupo braquifacial presenta volores más altos que el resto de los grupos

1 Dólicofacial

2 Mesofacial

3 Braquifacial

Distancia Intervertebral C0C2

En el gráfico III se observa presencia de correlación para el promedio de las distancias C1C2 en los tres grupos:

8 6 4

Gráfico III. Distancia C1C2 en: 1. Grupo Dólicofacial, 2. Grupo Mesofacial, 3. Grupo Braquifacial.

2 0 1 Dólicofacial

2 Mesofacial

3 Braquifacial

Armonías entre Distancias C0C1 - C1C2 1,5 1 0,5 0

1 Dólicofacial

2 Mesofacial

En la tabla II se presenta el valor de t al comparar los parámetros cervicales entre los distintos biotipos. Se puede observar una diferencia estadísticamente significativa para el ángulo MGP – OP y las distancias intervertebrales C0C1 y C1C2 al comparar los biotipos dólicofacial y braquifacial.

14

Gráfico II. Distancia C0C1 en: 1. Grupo Dólicofacial, 2. Grupo Mesofacial, 3. Grupo Braquifacial.

3 Braquifacial

En el gráfico IV es posible observar el nivel de armonía entre las distancias C0C1 y C1C2 en los tres grupos. El más equilibrado corresponde al grupo mesofacial. Gráfico IV. Armonía entre Distancias Intervertebrales en: 1. Grupo Dólicofacial, 2. Grupo Mesofacial, 3. Grupo Braquifacial Cuociente entre las distancias C0C1 – C1C2 como parámetro de armonía.

Tabla II. Comparación de Ángulo cráneo-cervical, Distancias C0C1 – C1C2 con respecto a biotipos.

Dólico v/s

Dólico v/s

PARAMETROS

Meso (n=25)

Braqui (n=21)

Meso v/s

Ang MGP - OP

t= -1,844

t= -2,297 p< 0,05

t= -1,105

Dist C0C1

t= 0,000

t= -2,084 p< 0,05

t= -1,648

Dist C1C2

t= -1,223

t= -1,991 p< 0,05

t= -0,849

Braqui (n=24)

Algunas Mediciones Radiográficas Cráneo - Cervicales según Biotipo de Ricketts

En la tabla III se observan promedios y desviación estándar de las distancias desde los cuerpos vertebrales a la cuerda de los 35 sujetos, agrupadas por biotipo.

Tabla III. Posición Vertebral Individual. Valores Medios. Xmed: Promedio; Sx: Desviación Estándar de la muestra.

BIOTIPOS (n=35) Dólicofacial (n=11 31,4%)

Mesofacial (n=14 40,1%)

Dist V2-Cuerda

Xmed 8,6

1,5

Xmed 10,1

Sx 2

Xmed 9,2

1,3

Dist V3-Cuerda

11,7

3,3

13,4

3,8

10,9

1,6

Dist V4-Cuerda

11,9

3,5

14,9

5,1

11,7

2,4

Dist V5-Cuerda

11,6

2,5

15

4,8

11,9

2,1

Dist V6-Cuerda

11,7

1,3

13,7

3,1

12,1

1,5

Dist V7-Cuerda

10,2

0,8

11

0,8

10,8

0,9

PARAMETRO

En la tabla IV se observa el valor de t al comparar las distancias vertebrales entre los distintos biotipos. En cuanto a la posición vertebral individual de V2, V5, V6 y V7, se observan diferencias significativas al comparar los biotipos dólico v/s mesofacial. Al comparar los grupos meso v/s braqui, sólo se observa una diferencia significativa al comparar V3. No se observan diferencias significativas al comparar los grupos dólico v/s braqui para ninguna de las distancias vertebrales.

Sx

Braquifacial (n=10 28,5%) Sx

Tabla IV. Comparación de Distancias Vertebrales a la cuerda con respecto a biotipos.

PARAMETROS

Dólico v/s Meso (n=25)

Dólico v/s Braqui (n=21)

Dólico v/s Braqui (n=24)

Dist V2-Cuerda

t= -2,069 p< 0,05

t= -0,975

t= 1,244

Dist V3-Cuerda

t= -1,175

t= 0,695

Dist V4-Cuerda

t= -1,664

t= 0,151

t= 1,836

Dist V5-Cuerda

t= -2,127 p< 0,05

t= -0,395

t= 1,845

Dist V6-Cuerda

t= -1,999 p< 0,05

t= -0,655

t= 1,504

Dist V7-Cuerda

t= -2,482 p< 0,05

t= -1,618

t= 0,573

t= 1,951 p< 0,05

Discusión Los resultados de este trabajo evidencian que el promedio de la muestra se caracteriza por valores que están dentro de rangos de normalidad expresados por otros autores y que existen diferentes grados de asociación entre las variables cráneo – cervicales y el patrón facial de los individuos. (13) Al igual que Sandoval y cols, pensamos que el ángulo MGP – OP no representa una relación del cráneo con la columna cervical en su totalidad, sino más bien una relación del cráneo con la apófisis odontoides. En este sentido, ellos encontraron valores promedio inferiores para este ángulo que los encontrados en nuestro estudio. Esta diferencia puede deberse al hecho que la muestra de Sandoval está conformada por individuos de ambos sexos (el presente estudio considera solamente individuos de sexo masculino) y que, como plantea Janowsky, existen dife-

rencias sexualmente dismórficas en relación a las dos primeras vértebras cervicales: las vértebras masculinas poseen un mayor tamaño que las femeninas.(22,23) Sólo es posible encontrar una tendencia para el valor del ángulo cráneo-cervical en los tres grupos, sin embargo se encontró una diferencia significativa al comparar los grupos dólicofacial y braquifacial. Estando ambos dentro del rango de normalidad expresados por Rocabado, el grupo dólicofacial tiende a presentar valores más bajos, mientras que el grupo braquifacial más altos. Los resultados expuestos en la tabla I son similares a los encontrados por Valenzuela y cols, quienes también encontraron una relación entre este ángulo y el biotipo facial pero asociando una rotación posterior de cráneo en el grupo dólicofacial. También coinciden con los encontrados por Paniagua, aunque este estudio fue realizado en

una muestra con un promedio de edad de 7 años, por lo que no es posible homologar los resultados pues evidentemente las características morfológicas de las vértebras son distintas en niños y en adultos. (13,24,25) Igual situación ocurre al analizar los espacios intervertebrales C0C1 y C1C2. Es posible observar una tendencia en los tres grupos y resultados estadísticamente significativos entre los grupos dólicofacial y braquifacial, ambos dentro de valores norma pero con tendencia a ubicarse en los extremos. El hecho que ambas distancias se observen relacionadas, puede deberse a que la distancia C0C1 experimente variaciones de aumento o disminución hasta un punto límite en el cual comienza a experimentar cambios la distancia C1C2, como una reacción en cadena. Precisamente la interrelación entre los espacios C0C1 y C1C2 que15

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da en evidencia al observar que en cuanto a la armonía, el mayor grado de equilibrio se observa en el grupo mesofacial mientras que el grupo dólicofacial que es el que presenta el mayor valor de discrepancia entre ambas distancias. Por lo tanto, resulta fundamental evaluar estas variables en conjunto con el ángulo MGP-OP, entendiendo que éste último corresponde a un ángulo cráneo-odontoídeo que se relaciona íntimamente con los espacios C0C1 – C1C2 a modo de reacción en cadena, por lo que su mero análisis no necesariamente da una pauta de la biomecánica cervical del individuo. (26) Analizando en la tabla III las distancias vertebrales a la cuerda en forma individual, se observa que todas las distancias son mayores en el grupo mesofacial, con una tendencia a la disminución en el grupo braquifacial y más aún en el grupo dólicofacial. Los

Pamela Villalón y cols.

mismos hallazgos fueron descritos por Valenzuela. (24) Pese a no presentar resultados estadísticamente significativos, nuevamente es posible observar al grupo mesofacial como el más equilibrado de los tres, pues muestra distancias individuales a la cuerda mayores que los otros dos grupos, en concordancia con una curvatura más lordótica. Por el contrario, consideramos que en los otros dos grupos se observa una tendencia a la rectificación de la columna cervical evidente en mayor medida en el grupo dólicofacial, ya que la mayoría de estas distancias alcanzan incluso la significación al compararlos con el grupo mesofacial. Puede ser que en los biotipos extremos y sobre todo en el grupo dolicofacial, se produzca un mecanismo de compensación observado como una tendencia

a la rectificación de la columna cervical. El hecho que el grupo dólicofacial sea el más débil desde el punto de vista muscular, podría explicar el mayor grado de rectificación observado en la tabla IV. Las consideraciones expuestas acerca de la biomecánica cervical, ponen en evidencia la importancia de pautas de prevención a nivel interdisciplinario de anomalías posturales durante el periodo de crecimiento y desarrollo de los individuos, así como la relevancia del patrón facial de los individuos al momento de evaluar aspectos cervicales en éstos, entendiendo que si bien no se observan asociaciones claras como para establecer normas, sí se muestra una tendencia que es fundamental tener en consideración en algunos casos y para algunos parámetros del análisis cráneocervical del individuo.

Conclusiones • Existen diferencias estadísticamente significativas para el ángulo MGP-OP entre los grupos dólicofacial y braquifacial. El grupo dólicofacial presenta valores más bajos, mientras que el grupo braquifacial valores más altos.

• El grupo mesofacial es el que presenta los valores más equilibrados de los tres grupos en cuanto a la armonía entre los espacios intervertebrales y a las distancias vertebrales a la cuerda como reflejo de una curvatura lordótica.

• Existen diferencias estadísticamente significativas para los espacios intervertebrales C0C1 y C1C2 entre los individuos dólicofaciales y braquifaciales. El grupo dólicofacial presenta valores más bajos, mientras que el grupo braquifacial valores más altos.

• El grupo dólicofacial es el que presenta los valores menos equilibrados de los tres grupos en cuanto a la armonía entre los espacios intervertebrales y las distancias individuales a la cuerda reflejando así una tendencia a la rectificación de la columna cervical.

• Se establece la importancia del análisis cráneo-cervical al momento de estudiar el patrón facial de un paciente. Si bien este estudio no permite establecer normas al respecto para ninguno de los biotipos, se muestran tendencias que deben ser tomadas en consideración. Sugerencias Ampliar el número de la muestra con el objeto de establecer valores norma para las mediciones cráneo-cervicales en cada uno de los tipos faciales.

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