* Aloinjertos osteocondrales

* En 1743 Hunter ya afirmaba:”Desde Hipócrates esta

universalmente aceptado que un cartílago dañado constituye una patología muy problemática...; y que cuando se destruye, jamás se recupera”

* Hunter. W. On the structure and diseases of articulating cartilages. Philos Trans Roy Soc. 1743;42:514-21.

* Las lesiones condrales que involucran al hueso subcondral se

pueden llenar con fibrocartílago el cual es de características inferiores tanto biomecánicas como bioquímicas, comparada con el cartílago hialino.

* (Brittberg and Winalski, 2003; Convery FR, 1972; Furukawa et al., 1980).

 Se ha publicado que entre el 5% y 10% de los pacientes

jóvenes que han sufrido un hemartros de rodilla después de un traumatismo de rodilla tendrán un foco de lesión condral.  La incidencia de lesiones de grado III fue del 41% y el 19% de grado IV .Internacional Cartilage Repair Society (ICRS)

*

(Curl WW, 1997; Noyes et al., 1980)

*

①

Las técnicas de reparación, que penetran en el hueso subcondral para reclutar células mesenquimales pluripotenciales de la medula ósea (Buckwalter, 1997).

I. II. III.

②

③

Perforaciones (Pridie) Condroplastia abrasiva (L.Johnson) Micro fracturas (S.Steadman)

Transplantes de células, bloques osteocondrales(Auto, o aloinjertos) e Implantes de periostio y pericondrio. Osteotomías.

*

*

* Después de estas técnicas (perforaciones, abrasión, artroplastia y

microfracturas) la capacidad de relleno no supera el 75% del volumen del defecto y además es con fibrocartílago de reparación que como ya se sabe es de inferior calidad en lo que respecta a sus propiedades biomecánicas que el cartílago hialino

*

*

(Buckwalter JA, 1994).

* Injertos de periostio y de pericondrio * Injertos osteocondrales * Trasferencia * Aloinjertos:

autoinjerto osteocondral .(Mosaicoplastia)

* (fresco, Criopreservado , Conservado a 37°ó 4°)

* Implante de condrocitos

autólogos:

* ACI, MACI.

*

*

* Lesiones condrales son la expresión del daño que incluye el hueso subcondral

* Los aloinjertos osteocondrales en fresco dan una solución más completa ya que aportan el hueso subcondral y un cartílago viable.

* Reduce el área que se llena de fibrocartílago

* Frescos

Convery F.R. MMH, Akeson W.H. Fresh osteochondral allografting of the femoral condyle. . Clin Ortop. 1991;273:139-45. Criopresevados: Marco F, Leon C, Lopez-Oliva F, Perez AJ, Sanchez-Barba A, Lopez-Duran Stern L. Intact articular cartilage cryopreservation. In vivo evaluation. Clin Orthop. 1992 Oct(283):11-20.

Conservados en fresco a 4º y 37º Ball ST, Amiel D, Williams SK, Tontz W, Chen AC, Sah RL, et al. The effects of storage on fresh human osteochondral allografts. Clin Orthop Relat Res. 2004 Jan(418):246-52. Almqvist KF. PV, P. Van Overschelde, S. Desmyter, R. Verdonk, . Fresh osteochondral mosaicplasty the ghent experience. Annales de la societe Francaise D´Artroscopie. 1999:25761.

 Los aloinjertos

osteocondrales fueron usados por primera vez, para restaurar la superficie articular, en 1908 por Lexer , quien publicó hasta un 50% de buenos resultados, con una adecuada función y una buena incorporación dentro del hueso receptor

*

Los aloinjertos congelados, pierden en gran medida la viabilidad de los condrocitos,

* Almacenamiento en medio de cultivo celular en incubador a 37°C .

* Almacenamiento en medio de cultivo celular a 4°C .

*

*

4 2

Desbridamiento/lavado Restaurador

Reparador

Paliativo

0

Estimulacion t.esponjoso ICA Injertos OC

 La selección de un algoritmo de tratamiento para un paciente depende de una cuidadosa evaluación, que incluya el reconocimiento de otro tipo de comorbilidades tales como las inestabilidades ligamentosas, meniscopatias, o mal alineamientos del eje mecánico de los miembros inferiores o del mecanismo extensor.  CORREGIR previamente



Reconstrucciones ligamentosas, trasplantes de menisco ,osteotomías de realineamiento etc. Peores resultados si no se corrige.  (Noyes and Stabler, 1989)

*

*  La presencia de condrocitos viables, en este tipo de

procedimientos es esencial, puesto que los condrocitos son fundamentales, para el mantenimiento de la matriz extracelular y prevenir la degeneración del injerto en el tiempo.  El control de la viabilidad es esencial para la supervivencia del injerto una vez implantado y por tanto para el éxito del transplante.  Utilizamos las sales de tetrazolio, como método de evaluación de la calidad del injerto, antes de su implante

* 1.Donantes: Los donantes se obtienen dentro del Programa de Trasplantes del HUMV y concretamente se aplica el protocolo de extracción de hueso del Banco de Sangre y Tejidos de Cantabria, donde se conserva y se realizan controles de viabilidad celular y microbiológica 2. Selección de receptores: Consentimiento informado de los pacientes. Lesiones OC grados IV de Outerbridge y grado III y IV de (ICRS). Contraindicaciones y Comorbilidades. No es necesario ni el tipaje HLA ni ABO del tejido ni del receptor.

 Artrosis global. Esta es la principal causa se exclusión  Meniscectomia previa ipsilateral (excepto que se realice un

transplante meniscal)  Obesidad mórbida  Diabetes  Lesiones condrales en espejo.(peores resultados)  Inestabilidades articulares. Corregir previamente lesiones ligamentarias como roturas del LCA,LCP y Lig.colaterales.  Desviaciones del eje mecánico, que no tengan criterios para realizarse una osteotomía tibial proximal.

*

  

*12 pacientes. *Seguimiento, min 2 años , Max 7 años. *Todos menos dos han sido operado una ó varias veces

Hombres 7 mujeres 5 edades entre 19 – 36 años con diagnostico de Osteocondritis disecante de cóndilos femorales siete y una lesión traumática por arma de fuego en el cóndilo femoral.  Un paciente de 47 años con diagnóstico de osteocondritis del astrágalo derecho.

*

*

* Rx. TAC. RMN. Protocolo pre y postquirúrgico.

* Internacional Cartilage Repair Society (IKDC) . Subjective Knee Form.

  

Síntomas Actividad deportiva Función

Puntuación mas baja posible = 18 Puntuación máxima= 87

IKDC=

Puntuación obtenida-Puntuación mas baja posible ×100 Puntuación máxima

Pacientes. Los doce pacientes intervenidos desde el año 2003 al 2009 Técnica Quirúrgica. La lesión primaria fue de 3,38 cm2 de media (rango, 1,8-6 cm²) El tamaño del injerto fue 2,15cm2 (rango, 1,5-4 cm²) La antigüedad del injerto desde su extracción hasta su implantación, fue de 13 días de media (desde 9-18 días).

*

* RX, control del injerto. TAC, ver la integración (puentes óseos) RMN, nos sirvió para observar la evolución del edema en la zona receptora huésped

*

*

IKDC (formulario subjetivo de rodilla IKDC 2000)

Max= 79

N= 9 P< 0,0001

* ICRS (Grado de las lesiones condrales))

* A los tres meses el injerto esta integrado al hueso.

* A los seis meses todos de

*

alta menos dos.

Seguimiento mínimo 2 años y máximo 7

* Todos reintegrados a sus trabajos.

Trasplantado en 2003

*

*

Caso 9

* control de viabilidad cortes en

fresco sin tinción y visionado en microscopia en contraste de fases.

*Fotografiado

al microscopio con contraste de fases (x100),

*  Desde que en 1972 Gross

comenzó con los trasplantes osteocondrales,las lesiones osteocondrales, osteonecrosis y osteocondritis disecante, son tratadas en la actualidad y cada vez más, mediante trasplantes osteocondrales.

* Nuestra indicación del transplante son lesiones

mayores de 1,5 cm². Preferimos técnicas de microfracturas o perforaciones para lesiones menores. * El tamaño máximo de la lesión a reparar en la técnica del Maxioats es de 3,5 cm2, aunque, podemos realizar injertos en marquetería en tamaños mayores, como en el caso nº 5 de nuestra casuística * No descartamos en un futuro la posibilidad de realizar reemplazos articulares masivos de tejido osteocondral conservado.

*



Tac nos permite controlar la evolución del implante en lo que respecta a su integración ósea mediante el crecimiento de puentes óseos, entre el injerto y el hueso receptor, lo cual ocurre a partir del mes y medio.



Rmn que nos indica la existencia o no de signos de edema peri injerto, mostrando la existencia de rechazo. Asimismo controla el estado del cartílago.

*

Discusión Controles clínicos

* El protocolo IKDC y más

concretamente el formulario de evaluación subjetiva de la rodilla de nuestros pacientes a 7 años, nos indican el éxito de la reparación biológica, pues mejoran claramente en los parámetros del dolor y en la mejora de la función articular

* * Muy recientemente se ha publicado la superioridad de la

conservación a 37ºc sobre los 4ºc en medio experimental sobre cabras ,concluyendo que el almacenamientos de los aloinjertos osteocondrales a 37º protegen especialmente la capa superficial del cartílago, aumentando las tasas de viabilidad de los condrocitos en el tiempo.

Am J Sports Med. 2009 Nov;37 Suppl 1:24S-32S. Epub 2009 Oct 27. Chondrocyte viability is higher after prolonged storage at 37 degrees C than at 4 degrees C for osteochondral grafts. Pallante AL, Bae WC, Chen AC, Görtz S, Bugbee WD, Sah RL. Department of Bioengineering and Whitaker Institute of Biomedical Engineering, University of California-San Diego, 9500 Gilman Drive, La Jolla, CA 92093-0412, USA.

* Gracias

*