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ALTERACIONES RECUERDO CLINICAS

DE

LA

ANATOMO-FUNCIONAL

SENSIBILIDAD. E

IMPLICACIONES

R. GARCÍA DE SOLA

INTRODUCCIÓN Esta lección plantea tres objetivos principales. Por un lado, hacer un repaso de las vías anatómicas que llevan información sensitiva a centros superiores, En este aspecto, veremos un conjunto de vías que no son importantes desde el punto de vista clínico práctico, pero que su conocimiento nos aporta cultura científica. Por último, se expondrán los principales síndromes clínicos que cursan fundamentalmente con déficit sensitivo,

RECUERDO ANATOMO-FUNCIONAL I.- Receptores Hay 3 tipos de receptores de información sensitiva: Exteroceptores, que recogen información del mundo exterior al organismo. Están localizados en la piel, Interoceptores, que transmiten información de los diferentes órganos y estructuras, lo que permite regular el medio interno. Propioceptores, localizados a nivel de músculo, tendones y articulaciones, para dar información de la posición en el espacio de cada zona de nuestro cuerpo y de su conjunto. Estos receptores se estimulan específicamente con estímulos mecánicos, químicos, térmicos o nociceptivos. Hay receptores que dejan de emitir información, aunque persista el estímulo. El ejemplo más característico es la sensación táctil del reloj o la ropa. Son receptores de adaptación rápida (fásicos). Otros emiten información mientras persiste el estímulo. Son receptores de adaptación lenta (tónicos). Los nociceptores son un ejemplo de este último tipo de receptores. Los receptores exteroceptivos o de contacto transmiten información de: Tacto, Presión, Temperatura (frío y calor), Vibración y Dolor. Recordemos los conocidos Discos de Merkel, Corpúsculos de Meissner, de Paccini o de Ruffini, situados en las diferentes zonas de la epidermis y dermis. Los receptores propioceptivos son de dos tipos. Los que dan información de la posición de la cabeza, integrados en el sistema vestibular. Y los colocados en músculo, tendones y articulaciones. Los representante más característicos son los husos musculares o el órgano tendinoso de Golgi, Dan información de la posición y del movimiento (cinestésicos).

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Fig. 1.- Husos neuromusculares y organización del arco reflejo

Los receptores interoceptivos dan información del medio interno: pH, pO2, pCO2…

II.- Vías Sensitivas Ascendentes Hay dos grandes grupos: A) Sistema aferente somático general, que lleva la información del Tacto, Posición-Vibración, Temperatura, Dolor y Acortamiento muscular. B) Sistema aferente visceral general, con información de Presión y Dolor. En el primer grupo, al que está dedicada esta lección, hemos de diferenciar: A1.- Vía Antero-Lateral.- Lleva información dolorosa, de temperatura, táctil no discriminativa y presión , Comprende los haces ESPINO-TALÁMICO, Espinoreticular, Espino-mesencefálico, Espino-tectal y Espino-hipotalámico. El haz espino talámico lateral es el que va a tener mayor trascendencia en la práctica clínica.

Fig. 2.- Haz Espino-Talámico Lateral

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A2.- Cordones Posteriores.- Llevan información del Tacto discriminativo fino, de la Posición y Vibración. Están formados por los fascículos Grácil y Cuneiforme.

Fig. 3.- Cordones posteriores

A3.- Vías Espino-Cerebelosas.- Llevan información propioceptica y algo de sensación táctil y presión.

. Fig.4.- Situación de las vías espino-cerebelosas

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La vía espino-talámica y los cordones posteriores pertenecen a un sistema que es consciente. Los otros haces son vías no conscientes.

III.- Vías Sensitivas Descendentes Son similares a las descritas en el capítulo sobre el dolor. Su misión es modular la información sensitiva ascendente.

Fig.5.- Esquema de las vías descendentes

IV.- Estructura Funcional Todas las vías están compuestas por al menos 4 neuronas. En líneas generales, la primera neurona se sitúa en al ganglio raquídeo dorsal. La segunda neurona está en la médula. La tercera neurona, en el tálamo. La cuarta neurona, en la corteza parietal sensitiva. En el caso de la vía espino talámica, la segunda neurona está en las capas I-II-III y V del asta posterior medular y es la que forma el haz espinotalámico. Sus axones se cruzan pasando por la zona central periependimaria, ascendiendo por el cordón antero-lateral hasta hacer conexión con la tercera neurona talámica, localizada en el núcleo ventral posterior. La cuarta neurona se sitúa en las áreas 1, 2 y 3 de Brodman, en la corteza parietal postrolándica. Se conectará con otras neuronas de la corteza asociativa parietal. El sistema dorsal lemniscal, del que forman parte los cordones posteriores, tiene una estructura diferente. Es la primera neurona del ganglio raquídeo la que forma la vía ascendente en los cordones posteriores del mismo lado (Fascículo Grácil, con información desde T6 hacia abajo y Fascículo Cuneiforma, desde T6 hacia arriba). Aunque conectan con neuronas del asta posterior medular, su información más directa va hasta los núcleos de Goll y Burdach, en la zona de transición bulbomedular. En estos núcleos se sitúa la segunda neurona, cuyos axones se cruzan y se conectan con la tercera neurona del tálamo contralateral (Núcleo Ventral Posterior).

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En las vías cerebelosas sólo se consideran tres neuronas principales: Ganglio raquídeo, asta posterior medular y cerebelo. La información se transmite por vias ipsilaterales, sin que se crucen las vías. O bien se decusan de nuevo en el cerebelo.

EXPLORACION CLINICA Los diferentes tipos de información sensitiva se pueden explorar y diferenciar, de manera que podamos obtener una idea clara del tipo de alteración existente y a qué nivel se ha producido. El tacto grosero, no discriminativo se explora pasando un algodón por la piel. Mientras que el tacto disciminativo, fino, se explora con un objeto punzante, que no pinche (una aguja despuntada, por ejemplo), contactando suavemente con la piel, sin que produzca dolor. Con este mismo objeto podemos dibujar en la piel un número o letra para que el paciente lo reconozca (estereognosia). Si tenemos dos objetos con punta, podremos apreciar la capacidad del paciente en distinguir que se le está tocando con dos objetos (discriminación). La distancia mínima a la que hemos de situar estas puntas es mayor en el tronco que en la cara o mano. La temperatura se explora poniendo en contacto con la piel tubos de ensayo con agua caliente y fría. La sensibilidad propioceptiva se explora de tres formas. La primera, cogiendo el primer dedo del pie por sus zonas laterales y flexionándolo-extendiendo en movimientos rápidos, finalizando en una posición en extensión o flexión que el paciente ha de reconocer y acertar. La segunda forma se realiza colocando la punta de un diapasón especial sobre rebordes óseos, debiendo notar claramente la vibración. La tercera es mediante la maniobra de Romberg. En ésta el paciente está de pie, con los pies juntos y manos pegadas al tronco. Se observa que es capaz de mantener el equilibrio. A continuación se le ordena cerrar los ojos y el explorador ha de cuidar de lo que ocurra a continuación. En el caso de afectación de cordones posteriores bilaterales, el paciente pierde el equilibrio y se cae si no abre los ojos (Romberg +). En el caso de afectación cerebelosa, el paciente tiende a oscilar y perder el equilibrio, cayendo hacia el lado de la afectación cerebelosa, aunque antes separa los pies para tener una mayor base de sustentación (Pseudoromberg +). La afectación sensitiva la podemos explorar a nivel de las zonas cutáneas correspondientes a cada nervio periférico, para lo que nos ayudamos de un atlas. Pero lo más frecuente es explorar siguiendo la distribución radicular (dermatomas). Hay tres niveles fáciles de diferenciar: El primer dedo del pie está a nivel L5, el ombligo a nivel T10 y el primer dedo de la mano a nivel C6. Con el objeto punzante o con el algodón se toca en sentido ascendente o descendente por el tronco, apreciando cuándo el paciente siente mejor o deja de sentir. De manera que es posible diferenciar un nivel de afectación sensitiva, por debajo del cual se siente menos (hipoestesia) o no se siente nada (anestesia). Lo mismo se hace de un lado hacia otro, para observar si se tiene hipoestesia o anestesia en un lado del cuerpo y no en el otro. Hay que tener en cuenta que el déficit sensitivo se produce una vez pasada la línea media. De manera que es de sospechar un trastorno de tipo histérico o simulación en la persona cuya falta de sensibilidad netamente se produce netamente cuando se cruza la línea media. Hay que tener en cuenta, recordando la distribución de las vías espinotalamica y cordones posteriores que:

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1.- La lesión medular produce por debajo una afectación ipsilateral del tacto disciminativo y propiocepción (posición y vibración), así como una afectación contralateral del tacto grosero, temperatura y dolor. 2.- La lesión talámica produce una afectación contralateral de ambas sensibilidades. Afecta a todo el hemicuerpo, incluyendo la cara, dado que se ha incorporado ya la sensibiluidad facial que lleva el rigémino. 3.- La lesión cortical es similar a la talámica, aunque menos acusada y ocupando un territorio más restringido, dada la amplia y extensa representación de dada zona del cuerpo.

SINDROMES CLINICOS Síndrome de Brown-Sèquard Es el resultante a una hemisección medular, en que se produce por debajo de la lesión: 1.- Afectación ipsilateral de la vía piramidal, con plejia espástica, con reflejos osteotendinosos exaltados 2.- Afectación ipsilateral de sensibilidad tactil fina y discriminativa, así como la posicional, vibratoria. 3.- Afectación contralateral de sensibilidad tactil grosera, temperatura y dolor.

Disociación siringomiélica Se produce tras una lesión a nivel central medular, periependimaria. Puede ser congénita (hidromielia o siringomielia, tumoral o traumática). Se produce al mismo nivel de la lesión: 1.- Afectación del tacto grosero, temperatura y dolor. 2.- No hay afectación de la sensibilidad táctil fina, discriminativa, ni de la posicionalvibratoria) 3.- Afectación motora de la segunda neurona, con paresia flácida, arrefléxica. Cuando la lesión aumenta de tamaño, llega a producir una afectación de vías largas por debajo de la lesión: 1.- Paresia o plejia espástica, con exaltación de reflejos 2.- Hipoestesia-anestesia global

Disociación tabética Es una lesión global de los cordones posteriores, a consecuencia de sífilis (tabes dorsal) o insuficiencia de reabsorción de Vit B12. Se produce: 1.- Afectación del tacto discriminativo, posición y vibración. Hay una marcha atáxica, con aumento de la base de sustentación. Hay Romberg +. 2.- No hay afectación de la sensibilidad táctil grosera, ni de temperatura Tanto en este cuado como en la siringomielia, al haber una situación de desaferentización (ver el capítulo del Dolor), aparece Dolor Neuropático espontáneo en las zonas afectadas.

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Afectación talámica Tras una lesión talámica posterior se produce una gran alteración en todo el hemicuerpo contralateral, incluyendo la cara. A diferencia de los síndromes anteriores que no suelen afectarla, existe: 1.- Afectación contralateral de todos los tipos de sensibilidad 2.- Dolor por desaferentización (Síndrome de Dèjerine)

Afectación cortical En la corteza parietal sensitiva primaria, inmediatamente postrolandica, hay una representación somatotópica similar a la existente en la corteza motora primaria prerolándica (Homúnculo de Penfield). Pero, dada la extensión de la corteza es prácticamente imposible que exista una lesión completa de toda su extensión. Por lo que la lesión va a ser: 1.- Limitada a una zona del cuerpo: cara, extremidad superior o inferior 2.- Se afecta la sensibilidad global, aunque menos profundamente que con una lesión medular o talámica 3.- Pero sí se afecta más claramente la capacidad asociativa. De manera que podemos apreciar síndromes corticales específicos: Agrafestesia.- No distingue las letras o números que se escriben en su piel. Astereognosia.- No es capaz de identificar una llave, un bolígrafo…., cogiéndolo con la mano y con los ojos cerrados Negligencia.- Puede llegar a no reconocer su hemicuerpo contrario a la lesión, desconociendo su posición cuando cierra los ojos (hemiagnosia somestésica).