CONSENTIMIENTO  INFORMADO  PARA  LA  ANESTESIA/  ANALGESIA  PERIDURAL   Dentro  de  las  normas  éticas  exigidas  en  Colombia  al  personal  médico  por   la  Ley  23  de  1981,  usted  como   paciente   tiene   derecho   a   recibir   información   sobre   los   beneficios   y   riesgos   derivados   de   cualquier   procedimiento  o  tratamiento  médico  que  se  la  vaya  a  realizar,  esto  incluye  la  aplicación  de  anestesia.     Nosotros  como  institución  prestadora  de  servicios  de  salud  tenemos  también  la  obligación  de  informarle   y  pedirle  autorización  siempre  que  no  sea  un  caso  que  requiere  atención  inmediata  por  ser  considerarlo   una  urgencia  vital.   El/la  

Dr/a.________________________informa  

a  

la  

paciente____________________________________   del   acto   anestésico   que   se   realizará   durante   la   atención  para  la  finalización  del  embarazo(Parto  o  cesárea)   La  finalidad  de  la  anestesia  es  que  el  parto  o  la  realización  de  la  cesárea  transcurra  sin  dolor;  siempre  en   condiciones   de   seguridad   para   la   paciente   y   su   bebé.   Durante   el   procedimiento   el   anestesiólogo/a   controlará   sus   signos   vitales   para   vigilar   el   adecuado   funcionamiento   de   su   organismo,   y   en   caso   de   detectar  algún  problema,  intervenir  rápidamente  para  manejarlo.   En   su   caso,   se   administrará   anestesia   intradural   o   epidural,   para   lo   cual   se   colocará   un   catéter   en   el   espacio   intradural   o   epidural   de   la   columna   vertebral,   a   través   del   cual   se   suministrará   la   anestesia,   que   le   afectará   la   parte   inferior   de   su   cuerpo,   causando   adormecimiento   de   esta   zona.   Algunas   veces   se   administra   un   sedante   adicionalmente   a   la   intervención   anterior   y   en   algunos   casos   es   necesaria   la   anestesia  general  en  algún  momento  del  procedimiento.   Riesgos  de  la  anestesia  intradural  o  epidural     La   anestesia   intradural   o   peridural   conlleva   riesgos   a   pesar   de   que   las   prácticas   médicas   actuales   son   altamente  confiables  y  seguras.  Los  principales  riesgos  son:   •

Dolores  de  cabeza.  Es  la  complicación  más  frecuente(1/150  procedimientos)  y  se  puede  tratar  de   forma  adecuada  .  

•

Hipotensión  

•

Dificultad  para  orinar  espontáneamente    

•

Fallas  en  la  técnica  (  bloqueo  incompleto  o  ausencia  de  bloqueo)  

•

Convulsiones  (1/9.000  procedimientos)  

•

Generalización  de  la  raquianestesia  a    toda  la  columna  vertebral  (  1/8.000  procedimientos)  

•

Lumbalgia  en  la  zona  de  punción  (  1/8.000  procedimientos)  

•

Complicaciones  que  afectan  el  sistema  nervioso  central  y  periférico:  hematoma  peridural  o  subdural,   meningitis,  disestesias,  etc.  (1/50.000  procedimientos)  

Riesgos    adicionales  de  acuerdo  a  las  circunstancias  particulares  de  la  paciente__________________  

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________   El  médico  me  ha  advertido  de  la  importancia  y  necesidad  de  avisar  de  posibles  alergias  medicamentosas,   alteraciones   de   la   coagulación,   enfermedades   actuales,   existencia   de   prtésis,   marcapasos,   medicaciones   y  cualquier  otra  circunstancia  médica.   Se   me   ha   explicado   la   posibilidad   de   que   la   técnica   anestésica   sea   modificada   en   función   de   una   situación  inesperada.     Se   me   ha   permitido   hacer   preguntas   y   he   recibido   respuestas   comprensibles   y   satisfactorias   a   mis   inquietudes  sobre  el  procedimiento  que  se  me  va  a  realizar,  los  riesgos  que  implica  y  las  circunstancias   particulares   que   pueden   presentarse.   Sé   que   puedo   cambiar   de   decisión   en   cualquier   momento,   y   negarme  a  la  realización  del  procedimiento.  informando  a  los  médicos  de  mi  cambio  de  decisión.   En  consecuencia  con  lo  anterior,  autorizo  que  se  me  administre  la  anestesia  según  la  técnica  descrita.   Paciente  o  representante  legal____________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Documento  de  identificación  _____________________________________________________________     Médico    ______________________________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Registro  Médico    _______________________________________________________________________     Familiar  o  acompañante  _________________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Documento  de  identificación  _____________________________________________________________    

ORDEN DE REVOCATORIA DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo,_________________________mayor  de  edad,con  D.I________________,  en  pleno  uso  de  mis   facultades  mentalesy  de  forma  libre  revoco  y  dejo  sin  efecto  el  presente  documento  de  consentimiento   informado.   Lugar  y  fecha__________________________________________________   Paciente  o  representante  legal____________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Documento  de  identificación  _____________________________________________________________     Médico    ______________________________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Registro  Médico    _______________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTO VAGINAL Por   medio   de   la   presente   doy   constancia   de   que   en   concordancia   con   las   normas   éticas   exigidas   en   Colombia   al   personal   médico   por   la   Ley   23   de   1981-­‐   se   me   han   explicado   los   riesgos   y   beneficios   derivados  del  procedimiento  que  se  me  va  a  realizar:  Atención  de  parto  vaginal  .   Se   me   ha   explicado   que   cuando   se   procede   a   la   atención   de   un   parto   vaginal,   se   realizan   habitualmente   diferentes   procedimientos   como   por   ejemplo:   la   ruptura   de   la   bolsa   amniótica   (amniotomía),   administración   intravenosa   de   oxitocina,   administración   de   analgésicos,   así   como   la   práctica   de   una   incisión  quirúrgica  en  el  periné  o  episiotomía,  con  el  fin  de  ampliar  el  canal  del  parto,  que  me  han  sido   explicados   y   que   expresamente   autorizo,   comprendiendo   que   aunque   seguros   y   habituales   pueden   tener  efectos  secundarios  y  complicaciones.   Durante   el   trabajo   de   parto   y   el   parto,   el   estado   del   feto   y   las   contracciones   serán   monitorizadas   de   acuerdo  con    la  evolución  y  la  situación  del  parto.   Se  me  ha  explicado  también  que  algunas  de  las  complicaciones  que  se  presentan  durante  el  trabajo  de   parto  no  son  previsibles  ,  y  que  el  médico  debe  actuar  en  consecuencia  para  manejarlas.   Complicaciones  y/o  riesgos  y  fracasos   El  parto  es  un  proceso  fisiológico  que  puede  transcurrir  sin  complicaciones  ,  pero  pueden  presentarse   ocasionalmente   complicaciones   maternas   o   fetales   de   forma   inesperada   y   en   ocasiones   de   manera   imprevisible,   que   exigen   la   ejecución   de   procedimientos   y   acciones   adecuados   para   manejar   la   anormalidad   detectada,   transformando   el   parto     normal   en   un   parto   distócico   que   requiere   una   intervención  especial,  por  ejemplo  realización  de  una  cesárea  de  urgencias  o  parto  instrumentado.   Las   principales   complicaciones   son:   alteración   del   bienestar   fetal;   prolapso   del   cordón   después   de   la   amniotomia  que  pone  en  peligro  la  vida  del  feto;  infección  materna  o  fetal;  trastornos  hemorrágicos  o   de   la   coagulación   que   hagan   necesaria   la   transfusión   intra   y   postparto;   hematomas   en   la   región   genital:   lesiones  en  el  canal  del  parto  (  vagina  ,  ,  mucosa  rectal  ,  esfínter  anal  o  cérvix)  o  en  órganos  adicionales   como  la  vejiga  o  incluso  ruptura  uterina  que  es  una  complicación  muy  grave.   También  se  pueden  presentar  complicaciones  debidas  a  ala  alteración  de  las  contracciones  uterinas,  el   tamaño   del   feto,   la   posición   fetal   o   alteraciones   anatómicas   de   la   madre;   falta   de   progresión   normal   del   trabajo   de   parto   y   dificultades   en   la   extracción   del   feto.   Existen   además   complicaciones   inesperadas   como   la   embolía   de   líquido   amniótico   y   la   hemorragia   post   parto.   Además   hay   un   riesgo   mínimo   de   histerectomía  post-­‐parto  debido  a  choque  hipovolémico  o  sepsis.   El  médico  encargado  de  la  paciente  ,  tomará  la  decisión  de  realizar  las  acciones  médicas  o  quirúrgicas   que  considere  necesarias  en  el  transcurso  del  trabajo  de  parto  ,  de  acuerdo  con  su  juicio  clínico.  Estas   intervenciones   conllevan   riesgos   tanto   por   la   situación   materno-­‐fetal   como   por   la   ténica   del   tipo   de   intervención  que  se  va  a  realizar.  

La  atención  médica  del  parto  será  realizada  por  un  equipo  de  profesionales  (  médicos  ,  enfermeras)  con   funciones  específicas:  Entiendo  que  el  equipo  asistencial  que  atenderá  mi  parto  lo  hará  con  el  criterio   expresado  en  este  documento.   Riesgos  adicionales  de  acuerdo  a  las  circunstancias  particulares  de  la  paciente_____________________   _____________________________________________________________________________________   De  acuerdo  a  lo  anterior  me  comprometo  a  seguir  las  indicaciones  y  tratamientos  se  me  han  explicado  .   Se   me   ha   permitido   hacer   preguntas   y   he   recibido   respuestas   comprensibles   y   satisfactorias   a   mis   inquietudes  sobre  el  procedimiento  que  se  me  va  a  realizar,  los  riesgos  que  implica  y  las  circunstancias   particulares   que   pueden   presentarse.   Sé   que   puedo   cambiar   de   decisión   en   cualquier   momento,   y   negarme  a  la  realización  del  procedimiento.  informando  a  los  médicos  de  mi  cambio  de  decisión.   En  consecuencia  con  lo  anterior,  autorizo  la  atención  de  parto  en  esta  institución.   Paciente  o  representante  legal____________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Documento  de  identificación  _____________________________________________________________     Médico    ______________________________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Registro  Médico    _______________________________________________________________________     Familiar  o  acompañante  _________________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Documento  de  identificación  _____________________________________________________________    

ORDEN DE REVOCATORIA DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo,_________________________mayor  de  edad,con  D.I________________,  en  pleno  uso  de  mis   facultades  mentalesy  de  forma  libre  revoco  y  dejo  sin  efecto  el  presente  documento  de  consentimiento   informado.   Lugar  y  fecha__________________________________________________   Paciente  o  representante  legal____________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Documento  de  identificación  _____________________________________________________________     Médico    ______________________________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Registro  Médico    _______________________________________________________________________  

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CESAREA PROGRAMADA

Por   medio   de   la   presente   doy   constancia   de   que   en   concordancia   con   las   normas   éticas   exigidas   en   Colombia   al   personal   médico   por   la   Ley   23   de   1981-­‐   se   me   han   explicado   los   riesgos   y   beneficios   derivados  del  procedimiento  que  se  me  va  a  realizar:  Cesárea  Programada  .   Se   me   ha   explicado   que   la   cesárea   es   un   procedimiento   quirúrgico   obstétrico   que   se   realiza   para   la   extracción  fetal  por  via  abdominal.   La  indicación  de  una  cesárea  es  debida  a  las  condiciones  actuales  de  mi  gestación  que  no  permiten  la  vía   vaginal  o  sugieren  un  riesgo  mayor  para  mi  salud  y  la  de  mi  hijo/a  si  el  parto  es  atendido  por  vía  vaginal,   y  por  lo  tanto,  no  existen  alternativas  que  ofrezcan  más  garantías  para  mi  bienestar  y  el  de  mi  bebé.   Complicaciones  y/o  riesgos   Todas   las   intervenciones   quirúrgicas,   tanto   por   la   técnica   para   su   realización   como   por   el   estado   de   salud  de  cada  paciente  (  diabetes  ,  cardiopatías  ,  anemia,  obesidad,  edad  avanzada,  etc,)  implican  una   serie  de  complicaciones  que  podrían  requerir  tratamientos  médicos  complementarios  o  intervenciones   qurúrgicas  adicionales,  y  que  conllevan  un  riesgo  mínimo  de  mortalidad.   La  cesárea  no  está  exenta  de  complicaciones,derivadas  por  una  lado  de  esta  modalidad  de  parto,  como   son:  hemorragia,  atonía  uterina  y  endometritis,  las  cuales  podrían  derivar  en  circunstancias  más  graves   como   trastornos   de   la   coagulación   o   compromiso   general   por   la   infección   diseminada   (   sepsis);   y   por   otro   lado   derivadas   de   la   intervención   quirúrgica   en   sí   como   son:   lesión   accidental   de   órganos   adyacentes   al   útero   como:   vejiga   o   intestino,   infección   d   la   herida   quirúrgica,   seromas   y   hematomas,   afecciones  urinarias,  dehiscencia  de  la  sutura  o  eventración  post-­‐quirúrgica.   Si   en   el   momento   del   acto   quirúrgico     hubiese   algún   imprevisto,   el   equipo   médico   podrá   modificar   la   técnica  habitual  o  programada.   Riesgos  adicionales  de  acuerdo  a  las  circunstancias  particulares  de  la  paciente___________________   ___________________________________________________________________________________     No  se  puede  descartar  de  antemano  la  necesidad  de  trasfusión  sanguínea  durante  el  trascurso  de  la   intervención  programada,  que  en  caso  de  realizarse  se  haría  con  las  garantías  necesarias  y  con  el   personal  debidaamente  cualificado  para  este  fin.   Alternativas  disponibles     No  existen  alternativas  que  ofrezcan  mas  garantías  para  mi  salud  y  la  de  mi  bebé.    

Se   me   ha   permitido   hacer   preguntas   y   he   recibido   respuestas   comprensibles   y   satisfactorias   a   mis   inquietudes  sobre  el  procedimiento  que  se  me  va  a  realizar,  los  riesgos  que  implica  y  las  circunstancias   particulares   que   pueden   presentarse.   Sé   que   puedo   cambiar   de   decisión   en   cualquier   momento,   y   negarme  a  la  realización  del  procedimiento.  informando  a  los  médicos  de  mi  cambio  de  decisión.     En  consecuencia  con  lo  anterior,  autorizo  que  se  me  realice  una  cesárea  programada  en  esta  institución.   Paciente  o  representante  legal____________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Documento  de  identificación  _____________________________________________________________     Médico    ______________________________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Registro  Médico    _______________________________________________________________________     Familiar  o  acompañante  _________________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Documento  de  identificación  _____________________________________________________________    

ORDEN DE REVOCATORIA DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo,_________________________mayor  de  edad,  con  D.I________________,  en  pleno  uso  de  mis   facultades  mentalesy  de  forma  libre  revoco  y  dejo  sin  efecto  el  presente  documento  de  consentimiento   informado.   Lugar  y  fecha__________________________________________________   Paciente  o  representante  legal____________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Documento  de  identificación  _____________________________________________________________     Médico    ______________________________________________________________________________   Firma  ________________________________________________________________________________   Registro  Médico    _________________________