ARTÍCULO ORIGINAL

Análisis de 5.000 Vasectomías de un Centro de Planificación Familiar Dr. Jesús De Los Ríos Jefe Servicio de Urología Universidad de Antioquia Clínica Masculina de Profamilia Medellín - Colombia

Resumen Objetivo: Determinar las características demográficas, las técnicas quirúrgicas, el seguimiento, y las tasas de seguridad y efectividad en vasectomías realizadas en un centro de planificación familiar. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, analizando las historias clínicas de pacientes sometidos a vasectomía en un centro de planificación familiar (Profamilia) en Medellín - Colombia entre 1971 y 1991.

Conclusiones: Existió un cambio en el tipo de pacientes sometidos a vasectomías durante el periodo evaluado, la mayoría con un buen nivel educativo. Se observó variación en las técnicas quirúrgicas utilizadas, encontrando peor eficacia cuando sólo se ligaban los extremos de los deferentes sin interponer fascia. Hubo menor tasa de complicaciones con la técnica sin bisturí comparada con la tradicional. Palabras clave: Vasectomía, planificación familiar, técnicas de vasectomía, complicaciones, recanalización.

25

UROLOGIA COLOMBIANA

Resultados: Se revisaron 5000 historias clínicas encontrando un promedio de edad de los pacientes de 36.5 años, y el de sus compañeras de 31.8, con un promedio de escolaridad de 8 años, y del número de hijos de 3.6. Con una disminución a través del tiempo en las edades de los pacientes y sus compañeras en cerca de 5 años, así como en el número de hijos, bajando desde un promedio de 6 en 1971, a 3 en 1991. Las vasectomías fueron realizadas con las técnicas tradicional (43.7%) y sin bisturí (56.3%) y los métodos de oclusión fueron: ligadura simple de los cabos (11%), interposición de fascia o tejido (80,3%), electrocoagulación (2.6%), o el doblez de un extremo sobre sí mismo (6.0%). El 54.7% de los sujetos se realizaron los controles necesarios postvasectomía. La tasa de complicaciones fue de 4.7% para la técnica tradicional y 2.0 para la técnica sin bisturí, primando las de origen inflamatorio para las primeras, y las hemorrágicas para las segundas. Las tasas de recanalizaciones según el método de oclusión fueron: en ligadura sin interposición de fascia del 29.1%; con interposición de tejido del 2.8%; con cabo doblado del 3.6%; y con electrocauterio del 1.2%. Hubo 47 embarazos, 13 en compañeras de sujetos azoospérmicos, 6 post-recanalización quirúrgica y 24 por incumplimiento de instrucciones. El 63% de los recanalizados se sometieron a revasectomía.

Summary Purpose: Determine the demographics features, reliability, effectiveness, and technique of vasectomies in a family control birth Center. Material and Methods: A descriptive and retrospective study was made at one family birth control center (Profamilia) in Medellìn- Colombia. It was made reviewing the medical records from patients who underwent a vasectomy between 1971 and 1991. Results. A total of 5000 medical records was reviewed. Average patient age, was 36.5 years old and 31.8 of their mates. A scholarity mean was 6 years and mean children of 3.6. A decrease in the age and number of children was found en relation with the time. For example; a mean children of 6 in 1971 and 3 in 1991. The vasectomies were performed with traditional technique (43.7%) and without scalpel (56.3%). The occlusion methods were: simple clip of the ends (11%), interposition of tissue or fascia (80.3%), electro coagulation (2.6%), the fold of the end over the same end (6.0%). Post vasectomy control was made in 54.7% of patients. Complication rate was 4.7% for traditional technique and 2% for the no scalpel technique. The most common complication was blood loss and inflammatory etiology in each group respectively. In each technique recanalization rate was 29.1% in simple clip of the end without fascia interposition, 2.8% in tissue or fascia interposition, 3.6% in fold end, and 1.2% in electocautery. A total of 47 patients had children after vasectomy, 13 in azoospermic patients, 6 in patients with recanalization and 24 of them failed to fulfill. The recanalized group underwent vasectomy en a 63%. Conclusions: There are a change in the patients underwent vasectomies with the time. The majority of patients have a good educative level. Vasectomy efficacy was significantly different among techniques, for example in this study we found a less efficacy with simple clip of the deferent ducts technique without fascia interposition. Complication rate was less in the no scalpel technique than in the traditional.

UROLOGIA COLOMBIANA

26

Introducción La vasectomía en una intervención quirúrgica utilizada frecuentemente como método efectivo, seguro, rápido y de bajo costo para la anticoncepción permanente en hombres. Profamilia es una institución pionera en programas de anticoncepción quirúrgica para hombres en América Latina y líder en Colombia. En Profamilia, Medellín, se realizaron más de 5000 vasectomías entre los años de 1971 y 1991, presentando modificaciones en las técnicas utilizadas, en las políticas de selección de pacientes y en el seguimiento. Desde 1988 la técnica tradicional fue desplazada por la técnica sin bisturí, la cual ha mostrado ser un procedimiento ágil y seguro, sin afectar la eficacia1, 2.

La vasectomía tiene ratas de complicaciones del 1 al 6%3, predominando los hematomas y las infecciones. Las recanalizaciones ocurren en tasas variables de acuerdo a la técnica utilizada para oclusión de los extremos de los deferentes. El objetivo de este trabajo fue analizar las vasectomías realizadas en Profamilia, Medellín - Colombia, entre 1971 y 1991 en cuanto a aspectos demográficos de los pacientes, las técnicas quirúrgicas utilizadas, el seguimiento y las tasas de seguridad y eficacia.

Materiales y Métodos Se hizo un estudio descriptivo revisando las historias de pacientes sometidos a vasectomía

Resultados Se encontraron 5000 historias disponibles, observándose un incremento en el número de vasectomías realizadas a través de los años, siendo el 50% de ellas practicadas en los tres últimos años estudiados. La edad de los pacientes estuvo entre 13 y 76 años, con promedio de 36.5. Se incluyen 15 jóvenes con retardo mental vasectomizados por solicitud de la familia. La edad de las compañeras estuvo entre 18 y 59 años, con una media de 31.8. Hubo un descenso de cerca de cinco años en el promedio de edad, tanto de los pacientes como de sus compañeras, entre 1971 y 1991. La escolaridad se halló entre 0 y 24 años, con promedio de 8.2., agrupada por rangos de 0, 1 a 5, 6 a 11, y más de 11 años de estudio, se encontraron porcentajes de 1.8%, 32.7%, 45.2%, y 20.3% respectivamente. El número de hijos tuvo una media de 3.6, en un rango entre 0 y 20, con un cambio en el promedio de hijos en los extremos del tiempo estudiado, bajando de 6 a 3 hijos promedio. Según el grupo de escolaridad, el número de hijos tuvo promedios de 5.4, 4.4, 3.2, y 2.8 para 0, 1 a 5, 6 a 11, y más de 11 años de escolaridad, respectivamente (excluyendo los pacientes con retardo mental). Las vasectomías fueron realizadas con anestesia local con lidocaína excepto en cuatro pacientes, uno por alergia a la lidocaína, otro por resección concomitante de quistes de epidídimo, y dos por fibrosis de cirugías previas. En cuanto a la técnica de abordaje, se siguió la técnica tradicional en 2184 pacientes (43.7%), que consistía en la realización de dos incisiones escrotales, una a cada lado, para abordar cada uno de los conductos de-

ferentes. En 2814 pacientes (56.3%) se usó la técnica sin bisturí como fue desarrollada por el Dr. Li1. En todos los casos se seccionaron los conductos deferentes con resección de aproximadamente 1 cm de éstos. En cuanto al método de oclusión de los deferentes, en 4015 pacientes (80.3%) se ligaron los extremos, con seda principalmente, interponiendo tejido entre ambos; en 550 (11.0%) se ligaron los extremos sin interponer tejido; en 302 (6.0%) se hizo ligadura doblado uno de los cabos; y en 131 pacientes (2.6%) se hizo electrocoagulación de los extremos. En el 8.6% de los casos se realizó estudio histológico del segmento de deferente resecado, como parte del protocolo en los primeros años, y cuya práctica fue abandonada posteriormente. En todos los casos el segmento enviado a estudio correspondió efectivamente a conducto deferente. En 19 casos sólo pudo hacerse vasectomía de un lado: siete por agenesia de deferente, cinco por anorquia, dos por criptorquídia, uno por orquidopexia previa, uno por vasectomía unilateral previa extrainstitucional, uno por secuelas de orquiepididimitis, y en dos no se registró la causa. Se hizo mención de complicaciones en 160 historias (3.2%). La tabla I describe los porcentajes de complicaciones en cada técnica quirúrgica. Dieciséis pacientes (0.32%) fueron sometidos a cirugías por complicación de la vasectomía, diferente de recanalización. Se drenaron cinco abscesos escrotales y cuatro hematomas, y se resecaron tres granulomas espermáticos, tres granulomas en piel y una fístula vasoescrotal. Un 54.7% de los pacientes se hizo control con uno o más espermogramas posvasectomía para demostrar su estado de fertilidad, sin incluir aquellos sujetos que se realizaron espermograma de control y que fueron considerados dudosos por demostrar presencia de espermatozoides inmóviles pero que no volvieron a control. El porcentaje de pacientes

27

UROLOGIA COLOMBIANA

en Profamilia, Medellín, entre 1971 y 1991. Las variables fueron fecha, edad del paciente y de la compañera, escolaridad, número de hijos, método de abordaje para la vasectomía, tipo de oclusión de los deferentes, complicaciones, seguimiento, recanalizaciones y embarazos.

Tabla No. 1 Complicaciones en técnicas “Tradicional” vs “Sin Bisturí” Complicación Hematoma, sangrado escrotal, equímosis Infección de herida Absceso Vasitis nodosa Deferentitis, funiculitis Orquialgia Epididimitis Epididimitis congestiva Edema Granuloma espermático sintomático Granuloma en piel Orquiepididimitis Disfunción sexual Total

Tradicional Sin bisturí % (n) % (n) 0.67 (15) 0.82 (18) 0.09 (2) 0.50 (11) 0.73(16) 0.27(6) 0.41(9) 0.09 (2) 0.36 (8)

0.92 (26) 0.00(0) 0.32(9) 0.00 (0) 0.04 (1) 0.14(4) 0.04(1) 0.21(6) 0.00(0)

0.05 (1) 0.18(5) 0.18 (4) 0.11(3) 0.18 (4) 0.00(0) 0.27 (6) 0.07(2) 4.67 (102) 2.03 (57)

que se hizo control, según la escolaridad, fue 46.1%, 52.8%, 54.4%, y 59.5% para los sujetos con 0, 1 a 5, 6 a 11, y más de 11 años de estudio, respectivamente.

28

Entre los pacientes que confirmaron azoospermia, lo hicieron en un rango de tiempo variable entre 1 y 144 meses, con un promedio de 5.9, y moda de 2, observándose un promedio similar entre los diferentes grupos de edad. En nueve pacientes se confirmó la recanalización luego de la ocurrencia de embarazo, sin haberse realizado los controles previos indicados. Ocho de los pacientes azoospérmicos (0,31%) se recanalizaron espontáneamente.

UROLOGIA COLOMBIANA

La Tabla II muestra el porcentaje de recanalizaciones espontáneas según la técnica quirúrgica. De los 181 pacientes recanalizados espontáneamente, 115 (63.5%) fueron revasectomizados. Dos de los 11 sometidos a recanalización quirúrgica, se hicieron una nueva vasectomía. Un paciente sometido a revasectomía por recanalización espontánea continuó con espermatozoides vivos después de la reintervención. En total 2672 pacientes (53.4%) quedaron con azoospermia comprobada.

Tabla No. 2 Recanalización espontánea según la técnica quirúrgica Técnica

Ptes que se Total de ptes hicieron control vasectomizados con espermograma n (total) % n (total) %

Tradicional, ligadura, 94 (323) 29.10 108 (550) 19.63 sin interposición de fascia Tradicional, ligadura, 23 (814) 2.83 28 (1634) 1.71 interposición de tejido o fascia Sin bisturí, ligadura, 34 (1341) 2.54 36 (2380) 1.51 interposición de tejido Sin bisturí, ligadura, 6 (165) 3.65 8 (302) 2.65 un cabo doblado Sin bisturí, ligadura, 1 (83) 1.20 1 (131) 0.76 electrocauterio, sin fascia

Hubo embarazos en 47 compañeras de los vasectomizados (0.94%). La Tabla III muestra la distribución de embarazos de acuerdo a la causa. En un caso de embarazo la compañera del paciente confesó haber cambiado la muestra de semen, tratando de demostrar que era producto de una recanalización. Tabla No. 3 Embarazos postvasectomía Causa Recanalización espontánea sin haber comprobado azoospermia previa Recanalización espontánea después de azoospermia comprobada Azoospérmico Primeros dos meses postvasectomía (sin protección) Recanalización quirúrgica Desconocida (No se realizó espermograma) Total

n 11 9 13 7 6 1 47

Manifestaron deseo de revertir su vasectomía 27 pacientes (0.54%), de los cuales 11 se sometieron a recanalización quirúrgica.

Discusión En la década del 70 el número de vasectomías fue bajo, pero a partir de 1984 se presentó un incremento sostenido en relación con los cambios en las políticas de contracepción y selección de pacientes, y con la creación de la

El promedio de edad de pacientes y sus compañeras, de 36.5 y 31.8 años respectivamente, fue similar al de otros estudios3,4,5,6,7. Para ambos se observó una disminución en el promedio de edad desde 1971 hasta 1991 en cerca de cinco años, explicado por cambios en las políticas, permitiéndose la vasectomía a parejas cada vez más jóvenes que, satisfechos con su número de hijos, prefirieron este método de planificación familiar. La escolaridad tuvo un promedio de 8.2 años, el 75% de los sujetos con una escolaridad superior a la primaria. Esto puede significar que los programas de planificación familiar para hombres, no estuvieron dirigidos a la población de menor escolaridad, o bien, que hubo razones culturales o económicas entre los sujetos de más bajo nivel de educación que hicieron que éstos aceptaran menos este método. El promedio de hijos se encontró en 3.6, alto comparado con 2 hijos promedio de un estudio en Bélgica7, pero similar a estudios previos de Colombia4. Hubo un descenso progresivo en el promedio de hijos desde 6 en 1971 hasta 3 en 1991, ocasionados probablemente, por los cambios mencionados en las políticas de contracepción y por fenómenos culturales y económicos que obligaron a tener familias cada vez más pequeñas. Se observó además un mayor promedio de hijos entre los sujetos de más baja escolaridad, indicando que son éstos los que más tardíamente decidieron limitar sus familias. Las vasectomías fueron realizadas con la técnica tradicional hasta 1988 y de allí en adelante se continuó con la técnica sin bisturí. Comparando las dos técnicas de abordaje, con la técnica convencional hubo complicaciones en el 4.67%, y con la técnica sin bisturí en el 2.03% de los casos. Se encontró que las complicaciones infecciosas fueron mayores para la técnica tradicional sobre la técnica sin bisturí, con 1,8% y 0.36% respectivamente,

mientras que para las complicaciones hemorrágicas sucedió lo contrario con 0.67% y 0.92% respectivamente. Estas tasas de complicaciones fueron menores a las informadas por otros autores que han encontrado un promedio de complicaciones infecciosas y hemorrágicas de 3.4% y 2% respectivamente en la técnica convencional8,9. Era de esperar una mayor incidencia de infecciones con la técnica convencional, puesto que ella, además de ser más traumática, requería de la colocación de puntos de sutura en piel, lo cual incrementa este tipo de complicaciones. Para la técnica sin bisturí, llama la atención que el porcentaje de complicaciones hemorrágicas sea mayor que la observada con la técnica tradicional, teniendo en cuenta que la técnica sin bisturí es un procedimiento menos traumático, con unas tasas de complicaciones hemorrágicas publicadas entre 0.04% y 0.4%2,10. Es importante anotar que Profamilia, Medellín, es un centro donde se capacita personal en instrucción, por lo cual se pueden incrementar las complicaciones, principalmente de tipo hemorrágico, frecuentes en el momento de la anestesia local en manos no experimentadas. El 54.7% de los pacientes se realizaron controles de semen demostrando azoospermia o recanalización. Esta tasa es inferior a la mayoría de trabajos en el mundo, donde el 66% al 80% de los pacientes se realizan los exámenes de semen postquirúrgicos11,12 pero similar a un estudio mexicano (54%)13 y otro de Colombia (43%)5. Es posible que las diferencias culturales de los países latinoamericanos, y/o de sus sistemas de salud, con respecto a las de los países desarrollados puedan explicar esta disparidad. En esta estadística no se incluyen los pacientes que se realizaron uno o más espermogramas donde se documentaba la presencia de espermatozoides inmóviles, y que eran instruidos a realizarse un nuevo control, pero desaparecían del seguimiento sin poderse confirmar su azoospermia quizás debido a las incomodidades que este control trae para ellos. Muchos de estos pacientes fueron vasectomizados en la década del 70, cuando se les instruía sobre realizarse espermogramas desde el primer mes de

29

UROLOGIA COLOMBIANA

Clínica Masculina de Profamilia que le dio la importancia merecida a la vasectomía.

realizada la vasectomía. Como hoy se sabe, se requiere de 3 meses o 20 eyaculaciones para esperar que haya azoospermia, y así la mayoría de pacientes en los que se hacían controles al mes, aun presentaban espermatozoides en su fluido seminal. Estos pacientes podrían haber sido considerados infértiles por otras escuelas, que opinan que es suficiente con demostrar la ausencia de espermatozoides móviles14,15. De hecho, a pesar del alto número de pacientes que no quedaron con azoospermia demostrada, no fueron muchos los pacientes que volvieron a consulta por tener sus compañeras embarazadas. El protocolo de Profamilia incluye, la realización de espermograma después de 3 meses o 20 eyaculaciones, y repetirlo si es necesario hasta documentar la ausencia de cualquier espermatozoide, para estar seguros que el paciente es infértil, lo que de todas formas no descarta la posibilidad de una posterior recanalización.

UROLOGIA COLOMBIANA

30

El grupo en que con mayor frecuencia se hicieron los controles, fue el de aquellos que habían cursado por educación superior (59.5%), comparado con el 46.1% de los que no estaban escolarizados. Esto puede ser ocasionado por diferencias entre ellos en la firmeza de su decisión de planificar, o en la comprensión de las instrucciones sobre el control, o por reparos culturales y morales para la toma de la muestra, o incluso por razones económicas. En un promedio de 6 meses se confirmó la azoospermia de los pacientes, y la mayoría lo hicieron entre 2, 3, y 4 meses después de la cirugía, similar a lo informado en la literatura donde se encuentra que la mayoría de los pacientes logran estar azoospérmicos después de las 16 semanas11,16,17. Hubo 5 pacientes a quienes se les realizó un seguimiento con espermogramas repetidos por largos períodos de tiempo entre 20 y 40 meses, hasta documentar azoospermia. Son estos casos los que la literatura denomina como de “special clearance”18, pero es probable que pocos pacientes estén dispuestos a seguir un control por tanto tiempo.

Entre los pacientes que se hicieron control, el mayor índice de recanalizaciones espontáneas (29.1%), fue observado en el grupo en el cual solo se realizó resección de un segmento y ligadura de los cabos. Este desastroso resultado ya había sido publicado por De los Ríos y cols.4, y está acorde con la literatura que afirma que la no-interposición de fascia incrementa los riesgos de recanalización espontánea19. Para los pacientes en los cuales se interpuso fascia o algún tejido, la tasa de recanalizaciones (2.8%) no dejó de ser elevada. La técnica que mayor eficacia ofreció, fue en la que utilizaba electrocauterio para aplicarlo en los extremos del deferente, con un índice de recanalizaciones del 1.2%. Esta técnica en otras partes ha demostrado ser muy efectiva20, no obstante no se continuó realizando en Profamilia, Medellín, debido a la disminución de posibilidades de éxito en casos de recanalizaciones quirúrgicas. Sin embargo, estos porcentajes de recanalizaciones no son los reales por cuanto solo incluyen a los sujetos que se sometieron a los controles, sin saberse el comportamiento de los demás; pero se especula que esos pacientes que no volvieron a consulta han de haber tenido pocos problemas con la efectividad del método, por lo cual se supone que las tasas reales de recanalizaciones deben ser menores. En ocho pacientes hubo recanalización luego de haber estado azoospérmicos, lo que implica una probabilidad de recanalización luego de azoospermia comprobada del 0.31%, superior a la informada por otros estudios (entre 0.01 y 0.04%)17. Sin embargo, algunos de estos pacientes diagnosticados en Profamilia como recanalizados, pueden corresponder al pequeño número de sujetos que presentan una “reaparición transitoria” de espermatozoides, que se ha calculado ocurre en el 0.6%21. Tal situación generalmente sucede con bajos conteos espermáticos, y puede asociarse con embarazos en algunas situaciones. Hubo 24 embarazos por el incumplimiento de las instrucciones (falta de control con espermograma, o coito sin protección en los primeros dos meses). Las instituciones de salud y los médicos deberían quedar exentos

En 13 casos, (0.26%) se presentaron embarazos en parejas de hombres que continuaban azoospérmicos. Hay un estudio publicado22 con 6 casos de embarazos en parejas de vasectomizados con azoospermia documentada y cuya paternidad es demostrada por ADN, aduciendo para su explicación una reaparición transitoria de espermatozoides en semen. En nuestros 13 casos, sin embargo, debido a que no hay demostración de paternidad por pruebas biológicas, es mejor no especular sobre el origen de esas gestaciones. Hubo 3 casos de pacientes que habían demostrado azoospermia previa y que posteriormente se enteraron de su recanalización tras la aparición de un nuevo embarazo. Si atendemos a la definición de “fallo tardío” como los casos de embarazos después de demostrar azoospermia postoperatoria23, entonces tenemos que en este estudio el porcentaje de fallos tardíos fue del 0.11%, el doble de lo publicado por otros investigadores23. De los pacientes que comprobaron estar azoospérmicos, el 12% se realizaron controles posteriores al menos un año después de la cirugía, observándose el mayor porcentaje en el grupo de sujetos con mayor escolaridad. Muchos consideran innecesaria esta práctica11,12, pues las recanalizaciones pueden presentarse en cualquier tiempo luego de realizadas las vasectomías, incluso varios años después. Instruir a los pacientes sobre exámenes de control luego de comprobar azoospermia, genera dudas y ansiedad en el paciente. Lo importante sería advertir sobre las pequeñas posibilidades de fracaso posterior que, comparadas con cualquier otro método, son las menores.

Conclusiones Hubo un cambio en el tipo de pacientes vasectomizados en Profamilia, Medellín, entre 1971 y 1991, siendo cada vez más jóvenes ellos y sus esposas y con una menor cantidad

de hijos, y en general con un buen nivel educativo. Se produjeron cambios en las técnicas quirúrgicas y en los métodos de oclusión de los deferentes, encontrándose una menor tasa de complicaciones con la técnica sin bisturí, en comparación con la técnica tradicional. La técnica de oclusión con ligadura sola, sin interposición de fascia mostró la tasa más alta, e inaceptable, de recanalizaciones. Un alto porcentaje de pacientes no cumplieron con las instrucciones dadas sobre los cuidados y controles postoperatorios como fue indicado, lo que en algunos casos se tradujo en aparición de embarazos no deseados.

Bibliografía 1.

GONZALES, B; MARSTON-Ainley, S; VANSINTEJA, G; y cols.: “Vasectomía sin bisturí: Guía ilustrada para cirujanos.” 55p. Association for Voluntary Surgical Contraception. New York, 1992.

2.

NIRAPATHPONGPORN, A.; HUBER, D. y KRIEGER, J. N.: “No scalpel vasectomy at the King’s birthday vasectomy festival.” Lancet, 335: 894, 1990.

3.

SCHWINGL, P. J. y GUESS, H. A.: “Safety and effectiveness of vasectomy.” Fertil. Steril., 73: 923, 2000.

4.

DE LOS RÍOS, J.; ARENAS, A. y DE LOS RÍOS, S.: “Vasectomía sin interposición de fascia, un desastre.” Urol. Col, 4: 14, 1994.

5.

DE LOS RIOS, J.; ARENAS, A.; DE LOS RIOS, S. y cols.: “Vasectomía con la técnica sin bisturí: Análisis de 900 pacientes intervenidos entre septiembre de 1988 y octubre de 1989.” Urol. Col, 3: 80, 1993.

6.

DE LOS RÍOS, S. ARENAS, A.; DE LOS RIOS, J. y cols.: “Experiencia con vasectomía sin bisturí.” Urol. Col., 5: 26, 1996.

7.

TEMMERMAN, M.; CAMMU, H.; DEVROEY, P. y cols.: “Evaluation of one-hundred open-ended vasectomies.” Contraception, 33: 529, 1986.

8.

LEADER, A. J.; AXELRAD, S. D.; FRANKOWSKI, R. y cols.: “Complications of 2,711 vasectomies.” J. Urol., 111: 365, 1974.

9.

SOKAL, D.; MCMULLEN, S.; GATES, D. y cols.: “A comparative study of the no scalpel and standard incision approaches to vasectomy in 5 countries. The Male Sterilization Investigator Team.” J. Urol., 162: 1621, 1999.

10. KUMAR, V.; KAZA, R.M.; SINGH, I. y cols.: “An evaluation of the no-scalpel vasectomy technique.” BJU Int., 83: 283, 1999.

31

UROLOGIA COLOMBIANA

de responsabilidad civil en estas situaciones si el paciente ha recibido una información adecuada.

11. ARANGO, O. y cols.: “Estudio del semen post-vasectomía en 313 varones. Análisis estadístico, aspectos médicos e implicaciones legales.” Arch. Esp. de Urol., 46: 29, 1993.

17. THOMPSON, B.; MAC GREGOR, J.; MAC GILLIVRAY, I. y cols.: “Experience with sperm counts following vasectomy.” Br. J. Urol., 68: 230, 1991.

12. MAATMAN, T. J.; ALDRIN, L. y CAROTHERS, G. G.: “Patient noncompliance after vasectomy.” Fertil. Steril., 68: 552, 1997.

18. PHILIP, T.; GUILLEBAUD, J. y BUDD, D.: “The late failure of vasectomy after two documented analyses showing azoospermic semen.” Br. Med. J., 289: 77, 1984.

13. ARELLANO, S.; GONZALEZ, J. L.; HERNANDEZ, A. y cols.: “No scalpel vasectomy : review of the first 1,000 cases in a family medicine unit.” Arch. Med. Res., 28: 517, 1997.

19. GOLDSTEIN, M.: “Vasectomy.” In: Campbell’s Urology, 7th edition, Walsh, P.; Retik, A.; Vaughan, E, y Wein. A. (Eds). págs. 1338-1344. W. B. Saunders, Philadelphia, 1998.

14. DE KNIJFF, D. W.; VRIJHOF, H. J.; ARENDS, J. y cols.: “Persistence or reappearance of nonmotile sperm after vasectomy: does it have clinical consequences?” Fertil. Steril., 67: 332, 1997.

20. MOSS, W. M.: “Sutureless vasectomy, an improved technique : 1300 cases performed without failure.” Fertil. Steril., 27: 1040, 1976.

15. EDWARDS, Ian.: “Earlier testing after vasectomy, based on the absence of motile sperm.” Fertil. Steril., 59: 431, 1993. 16. BELKER, A. M.; SEXTER, M.; SWEITZER, S. y cols.: “The high rate of noncompliance post-vasectomy semen examination: Medical and legal considerations.” J. Urol., 144: 284, 1990.

UROLOGIA COLOMBIANA

32

21. O’BRIEN, T. S.; CRANSTON, D.; ASHWIN, P. y cols.: “Temporary reappearance of sperm 12 months after vasectomy clearance.” Br. J. Urol., 76: 371, 1995. 22. SMITH, J. C.; CRANSTON, D.; O’BRIEN, T. y cols.: “Fatherhood without apparent spermatozoa after vasectomy.” Lancet, 344: 30, 1994. 23. LERTXUNDI, B. R.: “Embarazos tras vasectomía.” Actualidad Andrológica., 8: 70, 2000.