ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES "SICKLE CELL ANEMIA" Dr. Mano S. Medal.

La anemia Drepanocítica es una enfermedad hemolítica crónica, hereditaria y familiar, que padecen casi exclusivamente los sujetos de raza negra. Debe su nombre a que los eritrocitos de estos pacientes adoptan forma de hoz o semiluna, con extremos puntiagudos (Sicling) cuando se les priva de oxígeno. La causa de esta anomalía es la presencia de un tipo anormal de hemoglobina (Hb S) que precipita fácilmente al estado reducido. Es una enfermedad crónica que cursa con exacerbaciones y remisiones temporarias, que se acompaña de dolores de tipo reumatoide en las extremidades, de dolores abdominales y de úlceras crónicas de la pierna. Esta enfermedad fue individualizada por Herrick en 1910. La deformación drepanocítica de los eritrocitos en vitro fue observada por Emmer en 1917, Hahn y Gillespie (1927) comprobaron que este fenómeno se debía a la disminución del oxígeno del plasma. Finalmente fueron Pauling y colaboradores (1949) quienes descubrieron que la drepanocitosis se vincula con la presencia de una hemoglobina anormal o patológica (Hb S). RAZA.—Es una afección que, como se dijo, se observa casi exclusivamente en personas de raza negra. Existen algunos casos muy raros descritos en sujetos de raza blanca (Rosenfeld y Pincus); Ogden ha hecho una cuidadosa investigación al respecto y sostiene que la drepanocitemia es una prueba casi segura de ascendencia negra. Sin embargo, en los últimos tiempos se han observado casos de anemia drepanocítica en personas procedentes de las más diversas partes del globo (griegos, italianos, mejicanos, inclusive de la India). El primer caso en la Argentina fue descrito por Zerbino y colaboradores. La difusión del factor genético drepanocítico parece ser muy extensa y por lo tanto la distribución étnica de la enfermedad entre sujetos de raza blanca, no es un criterio seguro para descartar en absoluto la exclusividad racial de esta enfermedad. (*) Trabajo presentado por el Dr. Mario S. Medal en el seno de la Asociación Pediátrica Hondureña el da viernes 30 de abril da 1965.

PEDIÁTRICA -------------------------------------------------------------------- 7

HERENCIA.—Se transmite y padece por ambos sexos con los caracteres de la herencia mendeliana dominante. Sólo padecen la enfermedad los monocigóticos. Los heterocigóticos puros, es decir, los que heredan el gen patológico solamente de uno de los padres y tienen el alelomorfo normal, son simplemente portadores del estigma (Trait) drepanocítico, lo que se reconoce por la presencia de la hemoglobina S en los eritrocitos. Los heterocigóticos mixtos, es decir, los que heredan de uno de los padres el gen para la hemoglobina S y del otro uno para otra de las variantes patológicas de hemoglobina, padecen una forma atípica de Anemia Drepanocítica. SEXO Y EDAD.—Se observa esta enfermedad en ambos sexos, pero es más frecuente en la mujer. Se manifiesta por lo común en la infancia, pero puede aparecer en cualquier época de la vida. CUADRO CLÍNICO

Los síntomas generales son los de toda anemia de tipo hemolítico. La palidez cutánea y el tinte sub-ictérico deben buscarse en las palmas de las manos y plantas de los pies en los sujetos de raza negra. Existe espleno y hepatomegalia a la que se agregan veces adenopatías. Con relativa frecuencia se producen lesiones ulcerosas en las piernas, de marcada tendencia a la cronicidad. El examen radiográfico de los huesos del cráneo revelaa veces aumento del diploe con estriaciones perpendiculares similares a las que se encuentran en la anemia mediterránea o talasemia (imágenes en peine o cepillo). En los huesos largos existe Osteoporosis y Osteosclerosis, y la zona cortical aparece adelgazada y la medular ampliada. En algunos pacientes se agregan manifestaciones de disfunción hepática y de litiasis biliar. En los casos avanzados suele encontrarse un aumento global del corazón que no presenta nada de específico. En diversos órganos se producen trombosis. La orina contiene abundante urobilina. 8____________________________________________________HONDURAS

CUADRO HEMATICO

Existe anemia normocítica de moderada intensidad, que se exacerba, a veces, llegando al millón de eritrocitos por un mm. cúbico, durante las crisis hemolíticas. Es característico en el cuadro hemático de estos pacientes la deformación en hoz o creciente que experimentan los eritrocitos cuando se les priva de oxígeno. Basta para comprobar este fenómeno, observar una gota de sangre entre porta y cubreobjetos, a medida que transcurre el tiempo y se consume el oxígeno, los eritrocitos, en gran porporción, se alargan y curvan adoptando la forma de hoz o semiluna. Las múltiples deformaciones que experimentan los eritrocitos en estas condiciones han sido estudiados por Diggs y Bigg, de las que dan una descripción completa. La drepanocitemia comienza a ser apreciable a las dos horas y alcanza el máximo entre las 12 y 24 horas. Shen y colaboradores comprobaron que hay dos tipos de drepanocitos in vitro: uno es de tipo reversible, es decir, que readquiere su forma normal o la ovalocítica cuando se oxigena de nuevo la sangre, y otro tipo irreversible que conserva definitivamente la deformación. Se comportan como drepanitos adultos; en cambio, en los reticulocitos, el fenómeno es reversible. En los preparados fijados y coloreados no se observa el polimorfismo ni la cantidad de células deformadas que se ven en los preparados en fresco, y en muchos casos no se encuentran anomalías morfológicas que permitan hacer el diagnóstico de anemia drepanocítica. La deformación corriente hallada en estos preparativos está representada por hematíes alargados de 10 a 20 u. de largo y de 2 a 4 u. de ancho. Existen también eritrocitos con distribución desigual de la hemoglobina (Target Cells). La característica genética y constante de los eritrocitos es la presencia de un tipo anormal de hemoglobina o Hb S, que por ser muy poco soluble al estado reducido precipita fácilmente cuando falta el oxígeno en el plasma. En los sujetos homocigóticos la hemoglobina S alcanza al 80% o 100°/ó, en cambio en los heterocigóticos es del 25 al 45%. En los primeros, el resto de la hemoglobina es de tipo fetal o F, mientras que en los heterocigóticos es del tipo normal o A. PEDIÁTRICA______________________________________________9

Para la designación de las hemoglobinas normales y patológicas se usa la nomenclatura recomendada por la sección de estudios hematológicos del "Research Grants of the National Istitute of Health" U. S. A. (Blood, 8:386, 1953). La hemoglobina normal del adulto se denomina Hb A y la fetal Hb F. Las hemoglobinas anormales se designan con las letras C, D, E, G, H y S. En algunos casos la letra se refiere a alguna de las propiedades de la hemoglobina respectiva. La letra S, por ejemplo, se refiere a Sicklingf, o sea la forma en creciente que adoptan los eritrocitos que contienen este tipo de hemoglobina. Es común encontrar en los portadores de cualquiera de las hemoglobinas patológicas proporciones variables de hemoglobina fetal (F), que normalmente desaparece en los primeros meses después del nacimiento. La Hemoglobina S difiere de la Hemoblogina A (normal) porque el 6° aminoácido de su cadena beta, la Valina, substituye al ácido gíutánico. Esta pequeña alteración basta para causar una alteración letal. Las hemoglobinas patológicas se diferencian entre sí y de la hemoglobina normal en su punto isoeléctrico, por lo que es posible separarlas fácilmente por electroforesis. La diferencia de movilidad entre las hemoglobinas A y F es muy pequeña (veremos que hay otros medios para identificar a esta última); las hemoglobinas S y C se desplazan en cambio con velocidades bastante diferentes entre sí y de la A. La Hb S se mueve con mayor velocidad, la Hb C en cambio se desplaza más lentamente. Las variaciones de la movilidad electroforética dependen de alteraciones de la globina y no del hem (Paulini y colaboradores; Larson y Ranney; Smith y colaboradores). Además de las diferencias en el comportamiento electroforético, se han encontrado en las hemoglobinas patológicas variaciones en el grado de solubilidad y de desnaturalización por los álcalis. En algunas se han demostrado caracteres antigenéticos específicos (Goodman y Campbell; Chernoff). Se sospecha que la presencia de una hemoglobina patológica dificulta la síntesis de la hemoglobina normal a la que en parte reemplaza. Igualmente, la persistencia de la hemoglobina patológica se cree que es debida a que normalmente la génesis de la hemoglobina fetal está 10 -------------------------------------------------------- HONDURAS

controlada por los genes determinantes de la síntesis de la hemoglobina normal, que faltan o son deficientes en los sujetos, con hemoglobinas patológicas (Singer y colaboradores), debido a dicho control de los genes normales la Hb F, que en el feto a término alcanza al 80%, desciende al 10% en los primeros cuatro meses después del nacimiento, para desaparecer casi por completo a los dos años. (Beaven y colaboradores). Como la hemoglobina fetal (F) tiene un comportamiento electroforético similar a la A o del adulto, se utiliza, para su identificación y determinación cuantitativa, la propiedad que posee de ser muy resistente a la desnaturalización por los álcalis, por eso suele denominarse también hemoglobina alcalirresistente. Mientras que la desnaturalización de la Hb A es completa a los 100 segundos, la Hb F requiere dos horas o más. Vimos que la Hb S es el factor determinante de la anemia drepanocítica o anemia de eritrocitos falcifarmes. Es una propiedad característica de la Hb S, aparte de su comportamiento electroforético, al hacerse poco soluble o insoluble en un medio privado de oxígeno. En estas condiciones precipita la hemoglobina patológica y forma conglomerados denominados tactoides, que son los que producen la deformación característica en hoz de los eritrocitos (Sickling) y otras anomalías de forma (Pauling y colaboradores, Harria). La presencia de hemoglobina C en los eritrocitos se asocia a veces con la alteración morfológica denominada target cell. Respecto a la hemoglobina D, no se conocen casos homocígóticos, y los portadores heterocigóticos no presentan signos clínicos ni alteraciones eritrocíticas. Se ha descubierto en cambio que cuando la Hb D se asocia a la S, puede manifestarse fenotípicamente esta combinación por una anemia hemolítica de grado moderado con eritrocitos falciformes. La existencia de hemoglobina E se acompaña de manifestaciones clínicas y hematológicas cuando se asocia Hb S. Dominan en el cuadro hemático los signos de regeneración eritrocítica; los reticulocitos oscilan alrededor de un 15% y es bastante frecuente encontrar valores más altos. Hay también normoblastos, siderocitos y eritrocitos con PEDIÁTRICA. ------------------------------------------------------------------- 11

punteado basófilo y con cuerpos de Jolly. Algunos normoblastos presentan también el fenómeno de la drepanocitosis in vitro. La fragilidad osmótica de los eritrocitos está disminuida y la fragilidad mecánica in vitro está aumentada. El término de vida de los drepanocitos es inferior al de los eritrocitos normales. Singer y Fisher comprobaron que los eritrocitos que contienen hemoglobina S son los de menor término de vida cuando se transfunden a sujetos normales y son también los que tienen mayor fragilidad mecánica in vitro. En cambio los eritrocitos que contienen mayor cantidad de hemoglobina F son los que más viven cuando se transfunden y los que más resisten al trauma mecánico in vitro. Los leucocitos están generalmente aumentados: 10.000 a 20.000 por mra. cúbico. Hay neutrofilia y desviación a la izquierda del hemograma. Se hallan a veces monocitos en actividad eritrofágica (Sydenstricker). La cantidad y calidad de las plaquetas son normales, así como también los tiempos de coagulación y sangría. La bilirrubina plasmática está aumentada (1 a 2 mg. por 1.000) y es de reacción indirecta. La excreción de Urobilinógeno fecal está aumentada. Se han observado ocasionalmente crisis aplásticas similares a las de la anemia esferocítica hereditaria (Chernoff y Josephson. La anemia se intensifica bruscamente, desciende la reticulocitosis y la eritropoyesis se detiene. Coinciden estas crisis con procesos infecciosos intercurrentes.

P A T O L O G Í A

Se encuentran en el bazo lesiones de esclerosis, fenómenos de eritrofagia y de hemosiderosis, Rich ha descrito malformaciones en los senos venosos. En la médula ósea en actividad hemocitopoyética se producen alteraciones del esqueleto, que se visualizan muy bien radiográficamente. Las cavidades del tejido óseo se amplían y el diploe de los huesos del cráneo se espesa notablemente. 12-------------------------------------------------------------- . HONDURAS

En el hígado se observan áreas de necrosis y de cicatrización post-necrótica; y en algunos casos las lesiones evolucionan hacia la cirrosis. En toda la patología de estos pacientes domina la trombosis como causa principal de las lesiones existentes en diversos órganos y en la piel (úlceras). Wertheen y colaboradores describen lesiones cerebrales en varios enfermos, caracterizados por pequeñas hemorragias y lesiones vasculares trombóticas, con hipertrofia, hiperplasia y hemosiderosis de las células histiocitarias perivasculares. P A T O G É N E S I S

El proceso hemolítico patológico es debido a que los drepanocitos tienen un término de vida menor que el de los eritrocitos normales. Es probable que en determinadas regiones del organismo existan condiciones que reducen la tensión del oxígeno plasmático, lo que contribuiría a la deformación drepanocítica de los eritrocitos. Existen pruebas de que los eritrocitos al transformarse en drepanocitos experimentan cambios químicos en la estructura de la hemoglobina y de la membrana, que facilitarían su destrucción. Los drepanocitos tienen fragilidad mecánica aumentada. Los accidentes trombóticos que se observan en estos pacientes los atribuyen algunos a la formación de una drepanocitosis masiva en zonas con circulación lenta o detenida. DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO.-—Se plantea el diagnóstico frente a un síndrome anémico-hemolítico en sujetos de raza negra o descendientes de la misma. La confirmación se obtiene al comprobar el fenómeno de la drepanocitemia, en una gota de sangre entre porta y cubre objetos, o la presencia de la hemoglobina S por medio de la electroforesis. En principio deben buscarse estas dos anomalías típicas de la enfermedad. Para la investigación de la drepanocitemia se utilizan mezclas reductoras que abrevian el plazo de observación, al privar rápidamente de oxígeno a la gota de sangre y faciliPEDIATRICA -------------------------------------------------------------------- 13

Por esta combinación genética la herencia adquiría expresión fenotípica y a eso se debía que los heterocigóticos padecieran de anemia drepanocítica y presentaran al mismo tiempo alteraciones hematológicas diversas condicionadas por la presencia de otra hemoglobina anormal. Una combinación genética relativamente frecuente es la de un gen para hemoglobina S y otro para la talasemia. Los primeros casos de esta índole fueron descritos por Silvestroni y Bianco con el nombre de anemia microdrepanocítica. Se caracterizan por anemia hipocrómica, disminución de la fragilidad osmótica de los eritrocitos y presencia de abundantes target cells. Otras combinaciones son las de un gen para hemoglobina S y otro para C (Kaplan y colaboraores) o de Hb S y D (Sturgeon y colaboradores); en ambos casos se produce un cuadro similar al de la anemia drepanocítica. La Hb D sola no ocasiona drepanocitemia. Es muy interesante la combinación de un gen para Hb S y el factor genético de la microesferocitosis (Terregosa y colaboradores). En estos casos se cura el proceso hemolítico con la esplenectomía, pero persiste indefinidamente la drepanocitemia y la microesferocitosis. Las posibilidades de otras combinaciones genéticas son probablemente muchas. A continuación se compendian los síndromes hematológicos correspondientes a las variantes genéticas más conocidas de la drepanocitemia. El estudio del patrón electroforético de los casos aquí presentados reveló la presencia de dos pacientes heterocigotas AS (casos 5 y 6). Es digno de señalar que estos dos pacientes presentaron una anemia drepanocítica franca con los mayores cambios radiológicos a pesar de su heterogocidad (Dres. Ramón Custodio y Jorge Rivera).

PEDIÁTRICA______________________________________________14

Por esta combinación genética la herencia adquiría expresión fenotípica y a eso se debía que los heterocigóticos padecieran de anemia drepanocítica y presentaran al mismo tiempo alteraciones hematológicas diversas condicionadas por la presencia de otra hemoglobina anormal. Una combinación genética relativamente frecuente es la de un gen para hemoglobina S y otro para la talasemia. Los primeros casos de esta índole fueron descritos por Silvestroni y Bianco con el nombre de anemia microdrepanocítica. Se caracterizan por anemia hipocrómica, disminución de la fragilidad osmótica de los eritrocitos y presencia de abundantes target cells. Otras combinaciones son las de un gen para hemoglobina S y otro para C (Kaplan y colaboraores) o de Hb Sy D (Sturgeon y colaboradores); en ambos casos se produce un cuadro similar al de la anemia drepanocítica. La Hb D sola no ocasiona drepanocitemia. Es muy interesante la combinación de un gen para Hb S y el factor genético de la microesferocitosis (Terragosa y colaboradores). En estos casos se cura el proceso hemolítico con la esplenectomía, pero persiste indefinidamente la drepanocitemia y la microesferocitosis. Las posibilidades de otras combinaciones genéticas son probablemente muchas. A continuación se compendian los síndromes hematológicos correspondientes a las variantes genéticas más conocidas de la drepanocitemia. El estudio del patrón electroforético de los casos aquí presentados reveló la presencia de dos pacientes heterocigotas AS (casos 5 y 6). Es digno de señalar que estos dos pacientes presentaron una anemia drepanocítica franca con los mayores cambios radiológicos a pesar de su heterogocidad (Dres. Ramón Custodio y Jorge Rivera).

PEDIÁTRICA____________________________________________/5

CONSTITUCIÓN GENOTIPICA (Combinación genética)

MANIFESTCIONES FENOTIPICAS (Cuadro clínico y hemático)

Estado homocigótico: ambos ge- Anemia hemolítica grave. Drepanes para hemoglobina S. nocitemia Hb S del 80 a 100%. Fragilidad osmótica de los eritrocitos disminuida. Término de vida de los eritrocitos disminuido. Heterogicótico puro. Un gen para Ausencia de manifestaciones clíhemoglobina S y el otro para he- nicas. Ausencia de drepanocitemoglobina normal o .A. mia. Hb S del 25 al 45%. Término de vida de los eritrocitos normal. Un gen para hemoglobina S y otro para talasemia: drepanocitemia-talasemia. Anemia microdrepanocítica.

Anemia hemolítica grave hipocrómica con target cells. Fragilidad osmótica de los eritrocitos muy disminuida. Anemia de tipo hemolítico benigna.

Un gen para hemoglobina S y Drepanocitemia atenuada. Abunotra para hemoglobina C. dantes target cells. Anemia de tipo hemolítico benigna. Drepanocitemia atenuada. Un gen para hemoglobina S y otro para hemoglobina D.

Hb S y D. Fragilidad osmótica disminuida.

Los sujetos heterocigóticos para hemoglobina C con otro gen normal son clínicamente normales, pero tienen anomalías hemáticas: presencia de target cells, fragilidad osmótica muy disminuida. En cambio, los homocigóticos padecen una anemia hemolítica de curso benigno. Presentan numerosas target cells y casi toda la hemoglobina es de tipo C. CASO Nº. 1 Nombre: ................ J. C. H. Nº. de Registro: ......... Edad: ........................ Sexo: ........................ Procedencia: ............ Ocupación: ............... Fecha de ingreso: ... Raza: ..........................

8158/60. 13 años Femenino. Comayagüela D .C. Escolar. 12 de agosto de 1960. Negra.

16 -------------------------------------------------------------------- HONDURAS

Datos clínicos Enferma desde hace 7 años, con fiebre cotidiana que se ha acompañado de inflamación a nivel de rodillas, codos y articulaciones metacarpofalángicas. Siendo los dolores más marcados durante la noche, hasta el grado de hacerla llorar. Desde hace 2 años adolece de disnea de pequeños esfuerzos que se acompaña de dolores precordiales y palpitaciones.

Examen físico Reveló niña de raza negra, de regular constitución, con palidez, con temperatura de 37.8' T .A. = 130/80. Adenitis submaxilar bilateral, hipertrofia amigdalma, danza arterial del cuello, eretismo cardíaco, soplo sistólico en foco mitral grado II y ulceraciones a nivel de región maleolar izquierda.

Exámenes practicados 13 de agosto de 1960. HEMOGRAMA Glóbulos rojos ................. 2.230.000 Glóbulos blancos............. 7.200 Hemoglobina ................ 8 gr. 55% Hematócrito ................... 21 Neutrófilos .................... 66% Linfocitos ......................... 34% Observaciones: En la fórmula diferencial se observaron celulas falciformes. 16 de agosto de 1960

19 de agosto de 1960 Grupo Sanguíneo — B — Rh. + Prueba de Drepanocitos: POSITIVA Velocidad de sedimentación: 62 mm. V. D. R. L.: Negativo E. C. C: Hipertrofia ventricular izquierda. 19 de agosto de 1960

19 de agosto de 1960

Glóbulos rojos ............. 1.930.000 Glóbulos blancos ....... 9.750 Hemoglobina .............. 3 gr. 21% Hematócrito ............... 22 Vol.% Neutrófilos ................. 43% Eosinófilos ................. 9% Linfocitos .................. 4% Reticulocitos ................ 24% Velocidad de sedimentación: 9 mm.

índice ictérico: 50 unidades N. P. H.: 34 mlg.% Creatina: 95 mlg.% Glicemia: 82 mlg.%

20 de agosto de 1960. Radiografía de tórax: Muestra ligero aumento del tamaño del corazón. PEDIÁTRICA_____________________________________________17

20 de agosto de 1960. RX. de cráneo: Muestra hipertrofia del diploe en región parietal posterior y occipital con aspecto de peine. Impresión: Los cambios radiológicos son sugestivos de drepanocitosis. 22 de agosto de 1960 Glóbulos rojos ........ 2.640.000 Hemoglobina ............. 8 gr. 55% Glóbulos blancos --- 6.700 Hematócrito ........... 27 Vol. Neutrofilos ................ 53% Eosinófilos ............... 7% Línfocitos ................. 40%

2 de septiembre de 1960 Glóbulos rojos .........2.040.000 Glóbulos blancos ___ 9.600 Hemoglobina .............. 9 gr. 45% Hematócrito ................ 25 Vol. Neutrofilos .............. 75% Eosinófilos ................. 2% Línfocitos ................. 23%

DIAGNOSTICO: ANEMIA DREPANOCITICA. TRATAMIENTO: 1?) Transfusiones de sangre en varias ocasiones. 2°) Antibióticos. 39) Antipiréticos. 4?) Reposo. Pesmaneció hospitalizada 1 mes con 18 días y fue dada de alta en condiciones de mejoría y con la recomendación de regresar al Hospital General "San Felipe" para su control y tratamiento periódico. CASO Nº. 2 Nombre: ................... Nº. de Registro: ........ Edad: ........................ Sexo: ........................ Procedencia: ........... Ocupación: ............... Fecha de ingreso: . . . Raza: ..........................

E. C. H. 8159/60. 19 años. Masculino. Comayagüela D .C. Escolar. 11 de agosto de 1960. Negra.

Datos clínicos Enfermo desde hace 14 meses, presentando cansancio cuando ha caminado un largo trayecto; niega ortopnea y disnea paroxística nocturna. Refiere dolores articulares generalizados, con edema principalmente en articulaciones, las rodillas y codos, que se ha presentado en forma de accesos intermitentes y con una duración variable; hay danza arterial en vaso del cuello.

Examen físico Revela paciente en la 2ª década de la vida con retardo en el desarrollo, pues aún presenta cambios de la voz, de raza negra, con una 18_________________________________________________ HONDURAS

T.A. = 126/65, P = 109, R= 30. Presentando además una gran palidez de conjuntivas oculares y piel con tinte subictérico y amígdalas hipertróficas grado II. Se aprecia además choque apexiano en quinto espacio intercostal izquierdo y a uno y medio cms. por fuera de la línea media clavicular, soplo sistólico en foco tricuspideo.

Exámenes practicados 13 de agosto de 1960 HEMOGRAMA Glóbulos rojos .................2.000.000 Glóbulos blancos............. 6.050 Hemoglobina ................. 8 gr. 59% Neutróñlos ..................... 47% Eosinófilos ..................... 5% Linfocitos ......................... 48% V. D. R. L.: Negativo. Observaciones: En la fórmula diferencial se observaron células falciformes. 16 de agosto de 1960 Hernatócrito .................. 19 Vols. Velocidad de sedimentación: 4 mm. por hora. PRUEBA DE DREPANOCITOS: POSITIVA. 17 de agosto de 1960 índice ictérico: 60 unidades. Grupo sanguíneo: 0 Factor Rh.+. Electrocardiograma: Revela hipertrofia ventricular izquierda y probablemente derecha, hay alteraciones compatibles con anemia. 17 de agosto de 1960 Tele-Radiografía: Revela un corazón aumentado de tamaño en una forma no específica. También se observa ligera prominencia de la arteria pulmonar, los cambios del corazón, creemos, son debidos a la anemia. 20 de agosto de 1960 Radiografía del cráneo: El diploe se encuentra aumentado de espesor en la región frontal y en la región occipital a los niveles mencionados se observa la desaparición de la tabla externa. Impresión: Los cambios descritos son manifestación de una anemia Hemolítica. DIAGNOSTICO:

1º) Anemia Drepanocítica.

TRATAMIENTO: 1º) Transfusiones de sangre total en varias, oca2°) Reposo. PEDIÁTRICA_____________________________________________19

Permaneció hospitalizado 10 días y fue dado de alta en condiciones de franca mejoría, con la recomendación de controlarse en el Hospital General "San Felipe", cada mes.

CASO Nº. 3 Nombre: .................... Nº. de Registro: ........ Edad: .......................... Sexo: .......................... Procedencia: .............. Ocupación: ................. Fecha de ingreso: . . . Raza: ............................

P. L. H. 21212/63 16 años Masculino Tela, Atlántida Conserje 18 de julio d el963 Mestiza.

Datos clínicos Enfermedad de tres años de duración, que se inicia con la aparición de granos en la pierna izquierda, que se acompaña de prurito intenso; dichos granos han progresado y se han transformado en ulceraciones supurativas con un líquido blanquecino muy fétido y que se acompaña de edema del tobillo izquierdo; estas ulceraciones son en la actualidad de unos 5 cms. de diámetro, de bordes irregulares y en cuyo fondo se observa tejido de granulación.

Examen físico Paciente en la 2? década de la vida, niega origen de raza negra, de facies juvenil, T.A.=90/40, P=80 R.= 18 T=36.5', con gran palidez conjuntival y ulceraciones a nivel de las regiones maleolares de ambos miembros inferiores que supuran un líquido purulento fétido y con un diámetro de 5 cms. y con bordes irregulares y várices en pierna izquierda. Corazón sin alteraciones en su frecuencia y ritmo.

Exámenes practicados 20 de julio de 1963

10 de agosto de 1963

HEMOGRAMA . Glóbulos rojos …….2.320.000

Bilirrubina total…..1.15mgr.% Blilrrubina directa…0.35mgr% Bilirrubina indirecta 0.80 mgr.

Glóbulos blancos .... 16.850 Hemoglobina ............... 8.2 gr. Hematócrito ............. 27 Vol. Neutrófilos ..................48% Eosinófilos ................... 12% Linfocitos .................... 39% Basófilos ..................... 1% V.D.R.L.: Negativo

Índice icterico….13.2u

.

26 de agosto de 1963 Drepanocitos: POSITIVO (8094)

20---------------------------------------------------------------------------- HONDURAS

14 de agosto de 1963

28 de agosto de 1963

Glóbulos blancos . . . . 25 450 Hemoglobina ............ 8.9 gr.% Hematócrito ........... 26 Vol. Neutrófilos ................ 13% Eosinófilos ............... 8% Linfocitos ................ 79%

Drepanocitosis:

POSITIVO (87%)

2 de septiembre de 1963 Glóbulos rojos ......... Glóbulos blancos __ Hemoglobina ............. Hematócrito ............ Neutrófilos ............... Eosinófilos ................ Linfocitos ................. Monocitos .................

2.480.000 16.650 8.2 gr. 26 Vol. 30% 16% 41% 3%

4 de septiembre de 1963 Radiografía de tórax: Revela que el corazón se encuentra ligeramente aumentado de tamaño, posible cardiopaíía anémica. Grupo sanguíneo: 0. Factor Rh. + . DIAGNOSTICO: ANEMIA DREPANOCITICA. TRATAMIENTO: V) Transfusiones de sangre total en varias ocasiones. 2°) Penicilina y triple sulfa. 3?) Reposo. A'-) Antianémicos. Permaneció en el Servicio 1 mes con 22 días, saliendo en condiciones de franca mejoría y con la recomendación de controlar su anemia en la Consulta Externa del Hospital General "San Felipe", mediante transfusiones periódicas. CASO Nº. 4 Nombre: .................. Nº. de Registro: ...... Edad: ....................... Sexo: ....................... Procedencia: ............ Ocupación: ............... Fecha de ingreso: ... Raza: ..........................

J. H. R. 30855/63 10 años Masculino Comayagüela D .C. Escolar 8 de julio de 1963 Mestiza

Datos clínicos Enfermedad que se inicia desde el nacimiento, según lo refiere PEDIÁTRICA -------------------------------------------------------------------- 21

la madre y desde hace 4 años presenta cansancio fácil, astenia y fiebres en forma irregular. Hace dos años presentó edema generalizado que desaparecía por espacio de un mes. Ha padecido de sarampión, varicela, paludismo, tifoidea y se niega antecedentes de raza negra.

Examen físico Niño de edad escolar, asténico, de piel y mucosas de gran palidez, con T. A.= 100/60. P.=82 R.=20. T.=36.8'; microadenopaíías submaxilares bilaterales indoloras y movibles, baso percutible pero no palpable, cicatrices antiguas en ambas piernas. Exámenes practicados 9 de julio de 1963

13 de julio de 1963

HEMOGRAMA Glóbulos blancos......... 17.500 Hemoglobina ............ 7.2 gr. Hematócrito .............. 23 Vol. Neutrófilos ............... 69% Eosinófilos ................ 6% Linfocitos ................ 24% Monocitos ................. 1% V.D.R.L: Negativo.

Glóbulos rojos ........... Glóbulos blancos ........ Hemoglobina ........... Hematócrito ............. Neutrófilos ............... Eocinófilos ............... Linfocitos ................

18 de julio de 1963

21 de julio de 1963

Glóbulos rojos ........... Glóbulos blancos......... Hemoglobina ........... Hematócrito ............ Neutrófilos ............... Eosinófilos ............... Linfocitos ...................

2.460.000 7.500 7 gr. 26 Vol. 62% 6% 32%

Glóbulos blancos .......... Hemoglobina ........... Hematócrito ............. Neutrófilos ................. Eosinófilos ................. Linfocitos ..................

2.360.000 10.000 7.9 gr. 24 Vol. 17% 4% 79%

8.650 6 gr. 25 Vol. 30% 2% 62%

25 de julio de 1963. PRUEBA DE DREPANOCITOS: POSITIVA (75% de Drepanocitos). Grupo sanguíneo: 0 Factor Rh. +. DIAGNOSTICO: 1?) Anemia Drepanocítica. TRATAMIENTO: 1°) Transfusiones de sangre íntegras en varias ocasiones. Permaneció en el Servicio 1 mes con 12 días, habiéndosele dado de alta por haber mejorado su estado con el tratamiento instituido y con la recomendación de controlar su anemia mediante transfusiones en la Consulta Externa del Hospital General San Felipe. 22___________________________________________________HONDURAS

CASO Nº. 5 Nombre: ..................... Nº. de Registro: ....... Edad: .......................... Sexo: .......................... Procedencia: ............. Ocupación: ................. Fecha de ingreso: ... Raza: .............................

M. P. G. 28437/63 15 años Femenino Bijao, Departamento de Olancho Escolar 24 de abril de 1963 Mestiza

Datos clínicos Enferma que sufre accidente automovilístico con lesiones en la región sacrolumbar y trocánter mayor derecho que le impiden la deambulación y que se acompaña de dolor intenso en dichas regiones, acusando además y con anterioridad al traumatismo, anemia, debilidad general, mareos y palidez de los tegumentos, así como también fiebre y dolor a la deglución.

Examen físico Paciente en la 2º década de la vida, en mal estado nutricional, con una T. A. = 90/60. P. = 83. T. = 37.5'. R. = 22, con gran palidez de la piel, conjuntivas oculares y mucosas bucales con hipertrofia amigdalina grado II; vaso palpable a un través de dedo del reborde costal, con borde regular y ligeramente doloroso a la palpación. Hay dolor en la región pubiana y al nivel del trocante mayor derecho, con incapacidad funcional del miembro inferior derecho.

Exámenes practicados 25 de abril de 1963. HEMOGRAMA Glóbulos rojos ....... Glóbulos blancos ... Hemoglobina ......... Vol. globular medio Hg. globular media. Cuociente globular medio de Hg ........

2.460.000 15.600 5.60 grs. 112 mieras 22 mieras

Hematócrito .................... 27 Vol. Neutrófilos ....................... 76% Eosinófilos ...................... 2°/o Linfocitos ....................... 22% Hematosoario: Negativo Welch Stuart: Negativo.

20 grs.

25 de abril de 1963. Rayos X de pelvis y cadera: la rama vertical del pubis muestra una fractura incompleta no desplazada. La cabeza del fémur derecho se encuentra aplanada ligeramente y presenta zonas irregulares de esclerosis. El acetábulo correspondiente es normal. Estos cambios son indicativos de la existencia de una enfermedad de Legg-Pertes en su fase de curación. PEDIÁTRICA-----------------------------------------------------------------------------23

8 de mayo de 1963. Frotis de sangre periférica: Gran policromatofilia con signos de gran actividad hemopoyética. Hay normoblastos y gran número de células en tiro al blanco. 9 de mayo de 1963. ESTUDIO DE DREPANOCITOS: POSITIVO. Estudio anatomopatológico: DIAGNOSTICO: V*) Adenitis axilar crónica inespecífica. 10 de junio de 1963. Glóbulos rojos ............ Glóbulos blancos ......... Hemoglobina ............. Hematócrito .............. Neutrófüos .................. Eosinófilos ................. Linfocitos ...................

25 de julio de 1963. 2.280.000 12.300 6.2 gr 21 Vol. 60% 6% 34%

4 de julio de 1963.

Glóbulos rojos ............. Glóbulos blancos .......... Hemoglobina .............. Hematócrito ............... Neutrófilos .................. Eosinófilos .................. Linfocitos ....................

2.010.000 12.500 6.90 gr. 22 Vol. 69% 1% 30°/o

4 de julio de 1963.

Glóbulos rojos ............ 1.870.000 Glóbulos blancos ......... 12..900 Hemoglobina ............. .5gr. Hematócrito …….. ... 21 vol. Neufrofilos ........................ 70% Eosinofilos………………. .6% Linfositos……………… 24%

índice ictérico: 16.7 unidades. 16 de julio de 1963. . Glóbulos rojos …….2.140.000 Glóbulos blancos.….11.500 Hemoglobina ..... 5.6 gr. Hematócrito …….24vol. Neutrófilos ......... 50% Eosinófilos ........ 15% Linfocitos ......... 24%

26 de julio de 1963.

20 de agosto de 1963.

Bilirrubina directa 8.690 mmg.% Bilirrubina total.. 13.90 mmg.% índice ictérico .. 110 unidades

Electroforesis: Hemoglobina 22.8%. Patrón electroforético: Heterocigótico para A. S.

22 de agosto de 1963.

23 de septiembre de 1963.

Glóbulos rojos ............ Glóbulos blancos ......... Hemoglobina ............. Hematócrito .............. Neutrófilos ................. Eosinófilos ................. Linfocitos ..................

2.310.000 9.900 6.5 gr. 26 Vol. 30% 9% 61%

Glóbulos rojos .............. Glóbulos blancos ......... Hemoglobina ............. Hematócrito ................ Neutrófilos ................ Eosinófilos ................. Linfocitos ................... Monocitos ...................

2.120.000 12.350 6.9 gr. 25 Vol. 38% 14% 47% 1%

24 -----------------------------------------------------------------------------HONDURAS

Observaciones: Se observa giran cantidad de drepanocitos. DIAGNOSTICO:

V) Anemia Drepanocítica. 2?) Enfermedad de Legg-Pertes.

TRATAMIENTO: 1") Transfusiones de sangre íntegra en varías ocasiones. 2?) Antibióticos. 3") Analgésicos. 4") Biopsia de ganglios axilares. 5 ? ) Inmovilización de miembro inferior derecho con espica de yeso. Permaneció en el servicio 5 meses 16 días, habiéndosele reducido la fractura de la rama vertical derecha del pubis y recomendándole controlar su anemia drepanocítica en la consulta externa de este hospital. CASO Nº.6 Nombre: .................. M. L. H. C. Nº. de Registro: ...... 23499/62 Edad: ....................... 3 años Sexo: ........................ Femenino Procedencia: ........... Los Llanitos, Marcovia Fecha de ingreso: ... 16 de noviembre de 1962. Raza: ......................... Mestiza

Datos clínicos Niña cuya enfermedad se inicia desde el nacimiento, consistiendo ésta en despeños diarreiccs de color amarillento y que la madre, por incapacidad intelectual, no sabe precisar la duración y frecuencia de estos despeños diarreicos. En la actualidad la trae al Hospital General San Felipe por inflamación de miembros inferiores izquierdos y antebrazo izquierdo, de varios meses de duración, presentando edemas carenciales.

Examen físico Revela niña de tres años de edad, febril en mal estado nutricional y deshidratación, con gran palidez cutáneomucosa, un peso de 20 libras, una talla de 77 cms. y una temperatura de 37.2'. Hay desdoblamiento del primer ruido, no hay soplos, presenta hepatomegalia discreta con franca esplenomegalia. Adenopatía generalizada.

Exámenes practicados 17 de noviembre de 1963.

6 de diciembre de 1962.

HEMOGRAMA Glóbulos Rojos .........2.054.000 Glóbulos blancos ......... 50-000

Glóbulos rojos ............. 2.800.000 Glóbulos blancos......... 49.000

PEDIÁTRICA__________________________________________-25

Hemoglobina ........... Neutrófilos ............... Eosinófilos ............... Linfocitos ................. Monocitos .................

5.70 gr. 66% 4% 27% 3%

Hemoglobina ............ 7.70 gr. Neutróñlos ............... 70% Eosinóñlos ................ 6% Linfocitos .................. 22% Monocitos .................. 2%

10 de diciembre de 1962. Glóbulos rojos ........... Glóbulos blancos ........ Hemoglobina ........... Neutróñlos .............. Eosinófilos ............... Linfocitos ................

2.740.000 28.000 6.80 gr. 22% 7% 71%

13 de diciembre de 1962. Estudio de médula óseaInforme: Moderada hipercelularidad con- serie roja dentro de límites normales; hay 31% de Normoblastos. Creo que hay moderada hiperplasia míeloide y que la Trombopoyesis es normal. Encuentro menos del 1% de Mitosis. Hay una célula sospechosa de ser linfomatosa. 6 de enero de 1963. Glóbulos rojos ........... Glóbulos blancos ....... Hemoglobina ........... Neutrófilos ............... Eosinófilos ............... Linfocitos ................

2.080.000 22.700 8.2 gr. 46% 14% 40%

21 de enero de 1963. Radiografía: En el cráneo notamos que a nivel del hueso frontal se encuentra bastante ensanchado y muestra estriaciones verticales que le dan una apariencia de peine. Estos cambios son típicos de una Anemia Hemolítica. 25 de febrero de 1963. PRUEBA DE DREPANOCITOS: POSITIVA. 15 de febrero de 1963. Glóbulos rojos ........... Glóbulos blancos ........ Hemoglobina ........... Neutrófilos ............... Eosinófilos ............... Linfocitos ................

15 de marzo de 1963. 3.140.000 12.900 8.4 gr. 28% 1% 71%

Glóbulos rojos ............ Glóbulos blancos........ Hemoglobina ........... Hematócrito .............. Neutrófilos .............. Eosinófilos ............... Linfocitos ................

1.910.000 6.400 7.5 gr. 29 Vol. 46% 2% 50%

26-------------------------------------------------------------------- HONDURAS

12 de agosto de 1963. Glóbulos rojos ........... Glóbulos blancos ........ Hemoglobina ............ Hematócrito ............. Neutrófilos ............... Eosinófilos ............... Linfocitos ................ Monocitos .................

1.100.000 19.600 4 gr. 28 Vol. 27% 10% 62% 1%

DREPANOCITOS: POSITIVO (85%). Grupo sanguíneo: A. Factor Rh. -i-. DIAGNOSTICO:

1º.) Anemia Drepanocítica.

TRATAMIENTO:)Transfusiones de sangre completa en varias ocasiones: 2") Biopsia de médula ósea. 3°) Biopsia de ganglios axilares. 4?) Antibióticos. Permaneció en el Servicio un año y salió con la recomendación de continuar su tratamiento en Consulta Externa de este hospital. CASO Nº. 7 Nombre: ................... Nº. de Registro: ........ Edad: ........................ Sexo: ........................ Procedencia: ........... Ocupación: ............... Fecha de ingreso: ... Raza: ...........................

M. A. M. 21289/62 8 años Masculino Comayagüela D .C. Escolar. 7 de septiembre de 1962. Mestiza

Datos clínicos Revelan que su enfermedad se inició desde la edad de 7 meses y que se ha presentado en episodios de frecuencia y duración variable, manifestándose por fiebre alta, epistaxis abundantes e ictericia bien manifiesta en tegumentos conjutivos oculares, heces y orina que son francamente amarillentos. Al ingreso a este hospital presenta toda esta sintomatología. Ha sido tratado en todos sus episodios con transfusiones de sangre total.

Examen físico Revela niño de la V década de la vida, en mal estado nutricional, con una T. A. = 90/60. P. — 80. T. = 37. De raza mestiza, con gran palidez de la piel y mucosas conjuntivales, con tinte ictérico, hay PEDIÁTRICA_____________________________________________27

hiperpigmentación de la piel del tórax y adenitis hipertrófica de ganglios cervicales posteriores izquierdos, axilares e inguinales. Exámenes practicados 7 de septiembre de 1962.

18 de septiembre de 1962.

Glóbulos rojos ............. 1.790.000 Glóbulos blancos . . . . 13.250 Hematócrito ............ 25 Vol. Plaquetas .................... 189.000 Eosinófilos ................ 5% Linfocitos .................. 61%

Glóbulos rojos ............. 1.380.000 Glóbulos blancos .......... 8.800 Hemogiobina ............. 4 gr. Eosinófilos .................. 5% Linfocitos ..................... 61D/o Reticulocitos ............. 3.9%

Tiempo de Protrombína 16".. 10% Tiempo de sangría ................ 1.20' índice ictérico ........................... 39 Unidades Fosfatasa ...................................... 4.8 Unidades Sedimentación ......................... 21 mm.

V.D.R.L.: Negativo

Electrocardiograma: Sugiere hipertrofia del ventrículo izquierdo. DIAGNOSTICO:

1º) Anemia Drepanocítica.

TRATAMIENTO: 1º) Sangre total en varias ocasiones. 2°) Cauterizaciones de zona de Kienselbach izquierda. 3?) Antibióticos. 4?) Analgésicos. Permaneció hospitalizado un mes con 24 días y fue dado de alta en condiciones de franca mejoría, con la recomendación de venir a controlar su anemia cada dos meses.

28__________________________________________HONDURAS

I B L I O G R A F I A 1º—Manuel Enrique Várela. Hematología Clínica, Cuarta Edición. Librería Ateneo, Buenos Aires, Argentina, Anemia Rrepanocítica, página 214. 2º—Departamento de Estadística del Hospital General San Felipe, Tegucigalpa, D. C, Honduras, C. A. 3º—Herrick, J. B. "Aren. Int. Med.", ó: 517 ,1910. 4º—Emmel, V. E. "Aren. Int. Med.", 20: 586, 1917. 5º—Hahn, E. V. and Gillespie, E. B. "Arch. Int. Med.", 39, 233, 1927. 6º—Pauling, L.; Itano. H. A.; Singer, S. J. and Wells I. C. "Science", 110: 543, 1949. 7º—Rosenfeld, S. and Pincus, J. B.: "Am. Journ. Med. Se", 184, 674, 1932. 8º—Ogden, M .A.: "Arch. Int. Med.", 71: 164, 1943. 9º'—Zerbino, V.; Volpe, A. y Norbis, A.: "Arch. Arg. de Ped.", 17: 303, 1942. 10º—Diggs, L. W. and Bibb J. "Journ. Am. Med. Assoc", 112: 695, 1939. 11º— Shen, S. C. Fleming, E. M. and Castle, W. B.: "Blood", 4: 498, 1949. 12º—Research Grants of the National Institute of Health", U. S. A. ("Blood", 8: 386, 1953). 13º—Goodnab, M. and Campbell, D. I. E., "Blood", 8: 422, 1953. 14º—Singer, K. and Fisher, B., "Blood", 7: 1216, 1952. 15º—Sydenstricker, V. P., "Journ. Am. Med. Assoc.", 10: 389, 1955. 16º—Cherroff, A. I.., and Josepgson, A. M., "Am. Joürn. Dis. Child.", 82: 310, 1951. 17º;—Wertherr, F.; Mitchell, N. and Angrist, A.: "Arch. Neur. and Psych.", 47: 752, 1942. 18º—Silvestrino, E. and Bianco, I.: "Blood", 10: 623, 1955. 19º—Kaplan, E.; Zuelzer, W. Z. and Neel, V. J.: "Blood", 6: 1240, 1952. 20º—Sturgeon, Ph.; Itano, H. A. and Bergen, W. R.: "Blood", 10: 389, 1955. 21º—Ramón A. Custodio y Jorge Rivera. Estudio Preliminar de Hemoglobinopatías en Honduras; X Congreso Médico Centroamericano. 22º—Rassegna. XLI, N* 4, 1964. Pág. 28.

PEDIÁTRICA --------------------------------------------------------------------29