Anemia en pacientes oncológicos : Papel de la eritropoyetina (EPO) Josu Gotzon Irúrzun Zuazábal Servicio de Hospitalización a Domicilio Hospital de Cruces (Vizcaya)
INTRODUCCIÓN La anemia es un síndrome relativamente frecuente en los pacientes con cáncer y su etiología suele ser multifactorial, aunque en un momento determinado o en relación con una patología específica puede primar una causa sobre otra. En general las causas pueden deberse al propio tumor o ser secundarias al tratamiento que hemos utilizado. Se suele desarrollar como consecuencia de una inadecuada producción de glóbulos rojos y verse intensificada por otras causas como la quimioterapia, radioterapia, presencia de hemorragias, infiltración de médula ósea, hemolísis y/o déficits nutricionales. Todos ellos serán por lo tanto aspectos a tener en cuenta en la valoración diagnóstica. En las siguientes tablas se recogen las causas de la anemia en el paciente oncológico que pueden deberse tanto al tumor (Tabla 1) como a los tratamientos empleados (Tabla 2). Tabla 1 Disminución eritrocitaria
Tabla 2 en
la
producción
Anemia de las enfermedades crónicas Invasión medular tumoral Anemia pura de células rojas Factores nutricionales (B12, Fe, Fólico) Destrucción eritrocitaria aumentada Anemia hemolítica autoinmune Anemia hemolítica microangiopática Hiperesplenismo
La anemia multifactorial que se produce en éstos enfermos condiciona la temida HIPOXIA TUMORAL, que es un factor importante que afecta al resultado de los tratamientos ya que:
-
reduce la supervivencia del enfermo hace al tumor más agresivo hace al tumor más radio y quimiorresistente
Por todo ello, en los pacientes oncológicos es un signo de mal pronóstico.
DEFINICION La OMS define la anemia como cifras menores de 13 g/dl de hemoglobina (Hb) en varones y de 12 g/dl en el caso de mujeres, aceptando como valores normales hasta 11 g/dl en el caso de pacientes oncológicos. En cuanto a su intensidad, será levemoderada entre valores de 8-12 g/dl y se considerara grave con valores inferiores a 8 g/dl. La PREVALENCIA de la anemia es del 77% en varones y 68% en mujeres. Es por lo tanto un síndrome muy frecuente en cuanto al número de pacientes afectados y muy invalidante en la clínica que provoca en los enfermos.
MANIFESTACIONES CLINICAS La sintomatología que el paciente presenta va a depender tanto del nivel de hemoglobina como de la velocidad de instauración de la anemia y además de los síntomas propios del tumor que la provoca. Destacan : · · · · · · · · · · · ·
Astenia Anorexia Debilidad Disnea de esfuerzo progresiva hasta hacerse de reposo Taquicardia, palpitaciones e hipotensión Alteraciones cognitivas Edemas periféricos Mareos y vértigos Cefalea Somnolencia Insuficiencia coronaria Insuficiencia vascular
DIAGNOSTICO Es frecuente que la anemia en el paciente con cáncer esté mal estudiada lo que dificulta un tratamiento a medida. Para alcanzar un diagnóstico correcto será necesario realizar una serie de estudios: · Historia clínica y exploración física · Analíticas previas. Duración y curso de la anemia
· · · ·
Tratamientos recibidos (QT/RT) Hemograma, fórmula, retis y frotis. Hierro, ácido fólico y B12 Aspirado y /ó biopsia de MO si procede
· Otros si procede: Ø Proteinograma Ø Analítica de orina Ø Bioquímica completa Ø Coombs directo e indirecto Ø Coagulación Ø Estudios de inmunidad (ANAs...) Ø TAC (Adenomegalias...) que podemos protocolizar en el siguiente algoritmo (Fig.1)
Figura 1. Algoritmo diagnóstico
Anemia y Cáncer
Hemograma y fórmula Recuento de reticulocitos Frotis periférico
Historia clínica Examen físico
Hemolísis
Fragmentos de hematíes (microangiopática
Hipoproliferativas
Examen de médula ósea
Eritrocitos N o macrocitosis
Prueba de Coombs
Coombs -
Reticulocitosis Esplenomegalia o adenopatías
Examen de médula ósea
Coombs +
Considerar: * Anemia de enfermedades crónicas * Infiltración neoplásica * Déficit nutricional * Hipoplasia secundaria a fármacos
Valorar: ANA y Análisis de orina
Considerar: Hemolísis asociadas a neoplasias Hemolísis infecciosas
Hemorragia
Estudio de coagulación
En función de los resultados que obtengamos en los distintos estudios podemos llevar a cabo un diagnostico etiológico (Tabla 3). Tabla 3. Diagnóstico etiológico
Tipo de anemia
Características
Proceso crónico
Normocítica o microcítica Arregenerativa Ferropenia Ferritina normal o elevada
Normocítica Arregenerativa Disminución de leucocitos y/o plaquetas
Hemolísis
Normocítica o macrocítica Regenerativa Aumento LDH y bilirrubina Aumento Fe Disminución haptoglobina
Microangiopática
Esquistocitos
Autoinmune
Coombs directo
Hiperesplenismo
Bi o tricitopenia
En más del 50% de los casos la anemia tiene características de proceso crónico, que se atribuye a la liberación de citocinas (IL-1 TNF-a TNF-b TNF-g) con los siguientes efectos: 1. 2. 3. 4.
Déficit relativo de producción de EPO Falta de respuesta de los precursores eritroides a la EPO Mala utilización del hierro con acúmulo en SRE Menor supervivencia de eritrocitos por hemólisis
TRATAMIENTO Ante un paciente con cáncer y anemia lo primero que debemos hacer para enfocar el tratamiento (Fig. 2) es descartar causas tratables, como sangrados, déficits nutricionales ó hemolísis. Además será necesario también identificar situaciones de riesgo clínico como son las enfermedades cardíaca, pulmonar ó cerebral que hacen aconsejable mantener a dichos pacientes con niveles de hemoglobina superiores a 10 grs. /dl. En el síndrome anémico agudo en general siempre con niveles de hemoglobina inferiores a 8 mgr. /dl estará indicada la transfusión siempre que la situación clínica así lo aconseje. Figura 2. Algoritmo terapéutico
Síndrome anémico agudo
Anemia y Cáncer
Secundaria a cáncer o su tratamiento
Causa tratable Sangrado Déficit de B12 o folatos Déficit de hierro hemolísis Inflitración de médula ósea
Tratamiento específico
Transfusión
En tratamiento quimioterápico
Sintomática
Valorar transfusión según guías asistenciales y comorbilidad Con hemoglobina