Anemia y Transfusión en la Cuarta Edad

Andrés Pelavski Atlas

Anestesiología y reanimación Hospital Universitario Vall d´Hebron Barcelona

Introducción Pueritia (hasta 15) Adulescentia (15-30) Juventus (30-45) Seniores (45-60) Senectus (+60)

maturitate tempestiva quasi vietum et caducum, quod ferendum est molliter sapienti. De senectute 5

Infant Schoolboy Lover Soldier Justice Lean & slipper’d pantaloon Second Childness & mere oblivion

sans teeth, sans eyes, sans taste, sans everything. As you like it,

II.7.139-167

WHO 3º edad (65-85) 4º edad (>85)

Introducción •Aumento en la esperanza de vida •Envejecimiento de la población •Segmento poblacional más desarrollado en los últimos años: Individuos >85 años (4º edad)

Problemas: •Se trata a estos pacientes sobre la base de estudios y resultados extrapolados de poblaciones más jóvenes (y más sanas)

Introducción

Objetivo: • Revisar las cuestiones relacionadas con la política transfusional en 4º edad • Concentrarnos en la evidencia científica existente en estos pacientes, tratando de evitar las extrapolaciones

Introducción

→Envejecimiento →Anemia - Anemia perioperatoria →Transfusiones →Nuestra experiencia

Envejecimiento Definición Biológica

Definición Clínica

Transfusión

Anemia

Experiencia HVH

• Pérdida de entropía: capacidad de generar energía • Pérdida de la fractalidad: capacidad de ramificación y subdivisión en unidades menores Fractales estructurales: arbol bronquial, sistema circulatorio, sistema nervioso, etc

Fractales dinámicos: maduración y diferenciación partir de células pluripotenciales

• Pérdida de la homeostasis: capacidad de recuperar las condiciones basales después del estrés.(TA, glicemia, cortisol, etc)

Envejecimiento Definición Biológica

Definición Clínica

Anemia

Transfusión

Experiencia HVH

Comprehensive Geriatric Assessment: •Fragilidad •Dependencia •Disminución de la reserva funcional •Deterioro cognitivo •Comorbilidades/Polifarmacia A nivel analítico: •Aumento de los marcadores inflamatorios

Anemia Definición

Fisiopatología

Prevalencia

Envejecimiento

Consecuencias Take-home message

Transfusión

♂

♀

WHO (1958)

13.0

12.0

NHANES III (1994)

13.8

12.2

Scripps-Kaiser (2006)

13.7

12.3

Mayo Clinic (2007)

13.2

12.0

Experiencia HVH

• La población anciana está subrepresentada en todas estas definiciones Beghé 2004 Am J Med 116 (7a)

• No está claro que deba mantenerse criterios diagnósticos diferentes según el sexo en > 65 años. Steensma 2007 Mayo Clin Proc 82(8)

Anemia Definición

Fisiopatología

Envejecimiento

Prevalencia

Consecuencias Take-home message

Transfusión

Etiología

Fisiopatología Anemia

• 1/3 carenciales (Fe, vit B12-Ac fólico,Cu) • 1/3 Inflamación crónica (déficit relativo de Epo), IRC (déficit absoluto de EPO) • 1/3 causa desconocida Eisenstaedt 2006 Blood Rev 20

Experiencia HVH

sarcopenia debilidad comorbilidades dependencia fragilidad

Citoquinas inflamatorias

Hipoxia

catabólicas IL-6

↓síntesis Proteínas

↓energía

Anemia Definición Fisiopatología

Envejecimiento

Prevalencia

Consecuencias Take-home message

Transfusión

Población Guralnik Blood 2004; Oct 15(104)

EEUU. (Prospectivo, multicéntrico a nivel nacional) Ancianos >85 de la comunidad

Izaks JAMA 1999, 281(17)

Inelmen Aging (Milano) 1994 2

Gruson J orthop Trauma 2002 16(1)

Holanda. (Prospectivo, Leiden) 1016 ancianos >85 de la comunidad

Experiencia HVH

Prevalencia*

26%♀ 20% ♂ 17%♀ 28% ♂

Italia. (Multicéntrico total: 1784) Ancianos >85 de la comunicdad

24%♀ 16% ♂

EEUU (Prospectivo, New York) 395 pacientes previamente sanos- Fx cadera. 103 ancianos >85

54%

* Anemia definida según los criterios de WHO

Anemia Definición Fisiopatología

Prevalencia

Envejecimiento

Fisiopatolo Consecuencias Take-home message gía

Transfusión

Experiencia HVH

Evidencia científica en pacientes ≥ 85 •Anemia ➟ Deterioro cognitivo, delirium postoperatorio ? •Anemia ➟ Calidad de vida (fatiga, dependencia) ? •Anemia ➟ Recuperación funcional postoperatoria ? Peor deambulación en pts 75-88 años con Fx de cadera y HbpostIQ Morbilidad 30-días perioperatorios cirugía no cardíaca Musallam 2011 Lancet 378(15)

•Anemia ➟ > Mortalidad a mediano y largo plazo en pacientes sanos de la comunidad. Izaks JAMA 1999, 281(17)

a 6 y 12 meses -pero no a 3- en pacientes previamente sanos con Fx cadera. Gruson J orthop Trauma 2002 16(1)

a los 30-días post-IQ cirugía no cardíaca Musallam Lancet 2011 378(15)

Anemia Definición Fisiopatología

Prevalencia

Envejecimiento

Consecuencias Take-home message

Transfusión

Experiencia HVH

• Se deben utilizar los mismos criterios para definir la anemia en la población anciana que en la población joven Urrutia 2010 Rev Esp Geriatr Geront 45(5)

• Los criterios de la WHO resultan excesivamente permisivos. NHANES III y Scripps-Kaiser parecen más adecuados. Urrutia 2010 Rev Esp Geriatr Geront 45(5)

• La anemia NO es un hecho fisiológico del envejecimiento y se asocia a mal pronóstico vital y funcional. Balducci 2010 Tranf Clin Biol 17 • La prevalencia de la anemia aumenta con la edad y la 4º edad es la más afectada. Beghé 2004 Am J Med 116(7A)

Anemia Definición Fisiopatología

Prevalencia

Envejecimiento

Consecuencias Take-home message

Transfusión

Experiencia HVH

• Las anemias suelen ser leves (Hb 10-12 g/dl) y normocíticas, pero aún la anemia leve tiene consecuencias clínicas. Eisenstaedt 2006 Blood Rev 20

• Siempre se debe procurar determinar la causa e intentar solucionarla (si es posible): →Las anemias carenciales se pueden tratar con suplementos de Fe, vit B12, etc.

→ En las anemias por inflamación crónica en pacientes ancianos con cáncer hay que tener cuidado con la EPO por TVP, Benett 2008 JAMA 299(8), progresión y recurrencia tumoral Patel 2010 Med Clin North Am 93(5).

Transfusión Introducción

Envejecimiento

Indicaciones

Anemia

Triggers Efectos

Take-home message

Experiencia HVH

No hay evidencia Clase I (estudios prospectivos randomizados y controlados) para pacientes en la 4º edad Sólo hay escasos estudios clínicos con grado de evidencia Clase II y Clase III (que generalmente incluyen pacientes de 3º y 4º edad)

Las guías clínicas sólo pueden sugerir determinadas prácticas

Transfusión Introducción

Envejecimiento

Indicaciones

Anemia

Triggers Efectos Take-home message

Experiencia HVH

ASA: RBC should be usually administered when Hb concentration is low (e.g. > 6 g/dl in a young healthy patient) Anesthesiol 2006, 105

Assoc. of Anaesthetists of G.Britain & Ireland: no increase in mortality provided the Hb concentration is kept > 8 g/dl, even in an elderly population. www.aagbi.org (2008) SETS (Soc. Española de Transfusión sanguínea): Los pacientes ... mayores de 70 años... requieren generalmente valores > a 7 g/dl [post operatorios] Med Clin (Barc) 2005 10 → Socieded navarra de salud: ...en mayores de 70 años está justificada la transfusión perioperatoria para aumentar Hb>8-9 g/dl.

Transfusión Introducción

Envejecimiento

Indicaciones

Anemia

Tipo de estudio Wu. N Eng J Med 2001 345(17)

Wu. Ann Surg 2010 252(1)

Foss. Transfusion 2009 49

Halm. Transfusion 2003 43

Triggers Efectos Take-home message

Experiencia HVH

Conclusión

Retrospect.: 78.974 Pt > Menor mortalidad en pacientes 65a. con IAM transfundidos con Hto 30% e inclusive 33% Retrospect.: 239.286 Pt > 65a. Cx mayor no cardíaca

La transfusión reduce la mortalidad con • Hto preIQ ≤24% • pérdidas intraIQ > 500cc

Prospect. Random: 120 Pt > 65a. con Fx cadera Trigger Hb 8 g/dl vs. Hb 10 g/dl

Mayor mortalidad en el grupo restrictivo sin diferencia en la recuperación funcional (problemas en la randomización: grupo restrictivo > cantidad de pts. de ASA III)

Prospect. Observ: 551 Pt con Fx cadera. (Edad media 80a.)

Pacientes transfundidos con triggers de Hb ≥ 10 g/dl tuvieron mejor recuperación funcional que con triggers < 10 g/dl.

Transfusión Introducción

Envejecimiento

Indicaciones

Triggers Efectos Take-home message

Experiencia HVH

Anemia

En Contra Transfusión > morbi-mortalidad •Glance. 2011 Anesthesiology 114 Cx no cardíaca. 10.100 Pts todas las edades [1 o 2 CCHH]. Retrospect. •Murphy. 2007 Circulation 116 Cx cardíaca 2707 Pts >70. Retrospect. •Rao. 2004 JAMA 292(13) 24.112 Pts con Sdme Coronario ag. todas las edades. Retrospect. •Estudios ABC 2002 JAMA 288 y CRIT 2004 Crit Care Med 16

Pts de 145 UCIs europeas y 248 Americanas. Prospect. observ.

Indiferente Transfusión no asociada a morbi-mortalidad •Carson. 1998 JAMA 279(3) Cx traumatológica 8787 Pt >60 Fx Cadera. Retrospect.

A Favor Transfusión < morbi-mortalidad •Wu. 2001 N Engl J Med 345(17) 78974 Pts>65 IAM. Retrospect. •Estudio SOAP 2008 Anesthesiology 108(1) 3147 pts todas las edades 198 UCIs Europeas (1º c/leucorreducción). Prospect. observ.

Transfusión Introducción

Envejecimiento

Indicaciones

Anemia

Triggers Efectos Take-home message

Experiencia HVH

“...el catálogo fiel de la Biblioteca, miles y miles de catálogos falsos, la demostración de la falacia de esos catálogos, la demostración de la falacia del catálogo verdadero...”

Borges JL, La biblioteca de Babel, Obras completas.1974 B.A. Emecé editores.

Transfusión Introducción

Envejecimiento

Indicaciones

Anemia

Triggers Efectos Take-home message

Experiencia HVH

• Difícil separar los efectos de la transfusión de los efectos de la “necesidad de transfundir” Wallis 2011 “Disentangling anemia & transfusion” Transfusion 51

• Todos los estudios tienen factores de confusión no controlados (edad de la sangre, leucorreducción). •En los estudios retrospectivos con n demasiado grandes, hallazgos clínicos insignificantes pueden cobrar significación estadística. Meredith 2009 J Am Coll Surg 208(5) p938 • La política transfusional perioperatoria en pacientes geriátricos es un campo que requiere aún mucha investigación.

Transfusión Introducción

Envejecimiento

Indicaciones

Triggers Efectos Take-home message

Anemia

Experiencia HVH

• La anemia (inclusive leve) tiene consecuencias importantes en esta población. Balducci 2010 “Anémie, fatigue et vieillissement” Transf Clin Biol 17 • El margen terapéutico de la transfusión es estrecho (aunque los triggers restrictivos parecen menos aconsejables que en poblaciones más jóvenes).

• Siempre que sea posible, es aconsejable optimizar preoperaotoriamente la Hb de estos pacientes • La transfusión sanguínea se debe decidir evaluando la relación riesgo/beneficio individualmente en cada caso. Pape. 2009 “Clinical evidence of Blood transfusion effectiveness” Blood Transfus 7

Experiencia HVH Objetivos Material y métodos

Envejecimiento

Anemia

Resultados Conclusiones

Transfusión

1. Caracterizar la política transfusional en pacientes >90 intervenidos de urgencia de patología no traumática. 1.1 Determinar la incidencia de la tansfusión perioperatoria (índice transfusional real). 1.2 Determinar los principales factores predictores de las transfusiones 2. Comparar los hallazgos acerca de política transfusional en pacientes de la 4º edad, con pacientes en la 3º edad.

Experiencia HVH Objetivos Material y métodos

Envejecimiento

Anemia

Resultados

Conclusiones

Transfusión

•Estudio descriptivo, observacional y prospectivo • Pacientes: 135 pts. >90 intervenidos de Urgencia entre 2006-2011 de cirugía no-cardíaca, no-traumática • Variables: demográficas (sexo, edad, ASA), comorbilidades (ACxFA, HTA, ICC, CPI, EPOC, DM, IRC, AIT/AVC, demencia, cancer) transfusionales (Hb pre y post IQ, Anemia-WHO) quirúrgicas (tipo de IQ, sangrado >500cc) complicaciones (EAP/ICC, IAM/angina, arritmia, reagudización EPOC, TEP, neumonía, IRA, AVC/AIT, ITU, Hgia, compl. abdominal, infección herida, sepsis, mortalidad.) • Grupo control: 135 pacientes en la 3º edad (65-84), intervenidos de las mismas Cx durante el mismo período.

Experiencia HVH Objetivos Material y métodos

Envejecimiento

Resultados

Conclusiones

Transfusión

Anemia

Características transfusionales en nonagenarios 100 80

Diagnosis 8% 29%

40 33% 19%

0

67%

Estudio bivariable: •Anemia no relacionada con la mortalidad (p 0.53)

Factores predictores de la transfusión Coef. Regresión

s

os ic

Herniorraphy Embolectomy Exploratory Laparotomy Cholecistectomy Others TUR

an

ASA IV

10

Tr

Males

20

ém

ASA III

25

13%

11%

ASA II

35

An

63%

Females

20

35

do

33%

Mujeres Hombres

55

60

16%

di

8%

un

ASA score

sf

Gender

OR

Anemia

1.11

3.05

Neoplasia

1.91

6.77

LPT. Exploradora

2.39

10.99

IC 95% 1.26-7.28

•Pt transfundidos no presentaron > ASA que los no transfundidos

•Mayor mortalidad (p 0.01) y estancia hospitalaria (p500cc

12 (8.9)

9 (6.7)

0.54

Anemia preIQ

74 (54.8)

64 (47.4)

0.24

Pts. Transfundidos

47 (35)

46 (34)

0.97

CCHH/Pt

0.99

1.14

0.54

Hb Trigger

8.08±0.9

7.23±1.7

0.012*

p

Tasa de Mortalidad significativamente mayor entre pacientes nonagenarios (36.3%), que en pts en la 3º edad (16.3%). p 0.001*

Experiencia HVH Objetivos Material y métodos

Envejecimiento

Anemia

Resultados

Conclusiones

Transfusión

Características transfusionales en nonagenarios • Anemia, Neoplasia y LPT exploradora son factores independientes predictores de las transfusiones (y no la CPI, la IRC, ni la EPOC)

• Los pacientes transfundidos no presentaban peores condiciones basales (ASA similar y similares comorbilidades) que los no transfundidos • Los pacientes anémicos no presentaron peores resultados en términos de morbi-mortalidad que los que no lo eran (hay otro estudio que tampoco encontró diferencias entre pacientes anémicos y no anémicos intervenidos de urgencia). Wu 2007 JAMA 297

Experiencia HVH Objetivos Material y métodos

Envejecimiento

Anemia

Resultados

Conclusiones

Transfusión

Comparación 3ª Edad- 4ª Edad • Aunque las condiciones basales de los nonagenarios sí diferían de la población control, las características transfusionales fueron similares:

≅ proporción de pacientes transfundidos ؆

prevalencia de anemia pre y postoperatoria

؆ número

de CCHH por paciente

• Mayor trigger transfusional entre los nonagenarios (probablemente debido a las peores condiciones basales)