ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS Dra. Fina Parramon Vila Hospital Universitari Dr. Josep Trueta

Course : 6 Year : 2008 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelona Weight : 588 kb Related text : no http://www.euroviane.net

PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS



Introducción: 

  

Definición

Estadística Valoración preoperatoria-optimización Planificación anestésica: 

Inducción secuencia rápida  Cirugía del control de daños 

Planificación postoperatoria

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PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS



Emergencia: Situación en la que la vida del paciente depende del acto quirúrgicoanestésico se realice de forma inmediata.



Urgencia: Situación en la que el tratamiento quirúrgico necesario es indispensable para solucionar su patología

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PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS EMERGENCIAS Shock hemorrágico: Politraumático Aneurisma disecante de aorta Embarazo ectópico Hemorragia digestiva alta Hemorragia postoperatoria Cirugía general:shock séptico por abdomen agudo Apendicitis Colecistitis gangrenosa Oclusión intestinal Pancreatitis Isquemia intestinal Perforación intestinal o gástrica Fallo de sutura intestinal Gangrena de Founier Procesos intracerebrales con signos de enclavamiento Hematoma epidural Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subdural aguda Procesos de sufrimiento fetal agudo: Prolapso de cordón umbilical Desprendimiento de placenta Pérdida del bienestar fetal Compromiso de la vía aérea Hematoma transfixiante Edema de glotis Proceso neoplásico de vía aérea con disnea Glóbulo ocular abierto

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URGENCIAS Cirugía traumatológica Fracturas abiertas y cerradas

Cirugía general Suboclusión intestinal Colecistitis Cólico hepático persistente Absceso perianal

Neurocirugía Hematoma subdural crónico Derivación ventrículo- peritoneal Ginecología Cesáreas electivas Legrados uterinos ORL Abscesos amigdalares Traqueotomías por intubaciones prolongadas

PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS INTRODUCCIÓN ANESCAT 2003 7% 14%

79%

Urgencias

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Emergencias y Urgencias

Programados

PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS

INTERVENCIONES MÁS FRECUENTES 

11% Reparación de traumatismos de la extremidad superior



9,8% Reparación de traumatismos en la extremidad inferior (excepto cuello de fémur)



9,7% Apendicectomía



8,5% Operaciones de fractura de cuello de fémur ANESCAT 2003

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PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS DISTRIBUCIÓN POR ESPECIALIDADES Especialidad

Masculino

Femenino

Porcentaje

Estimación anual

Ortopedia/traumatología

67,9

32,1

41,2

22.421

General digestiva

58,0

42,0

32,9

17.885

0,6

99,4

8,1

4.406

Urología

77,3

22,7

4,2

2.268

Vascular

68,6

31,4

3,7

2.008

Neurocirugía

51,2

48,8

2,5

1.356

Oftalmología

75,8

24,2

2,0

1.069

Otorrinolaringología

51,2

48,8

1,6

860

Cirugía Cardiaca

62,5

37,5

1,3

730

Máxilofacial / Estomatología

75,0

25,0

1,1

574

Plástica / Estética

70,9

29,1

0,8

417

Torácica

69,7

30,3

0,6

313

Otras

60,0

40,0

0,2

130

Total

52,4

47,6

100

54.437

Ginecología

ANESCAT 2003 Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS

DISTRIBUCIÓN POR SEXOS Y GRUPOS DE EDAD 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

s s s s s s s s s s s ño ño ño ño ño ño ño ño ño ño ño a a a a a a a a a a a 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Hombres

Mujeres ANESCAT 2003

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PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS DISTRIBUCIÓN DEL ASA 60 Programada

50

Urgente

40 30 20 10 0 ASA I

ASA II

ASA III

ASA IV-VI

Destino: Urgentes 18,7 % van UCI o Reanimación Programados 7,9% ANESCAT 2003 Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS REALIZACIÓN DEL PREOPERATORIO

62%

35% 3% Antequirófano

S.Hospitalización

Ambulatorio

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PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS

DISTRIBUCIÓN HORARIA Horario

Urgencia diferible

Urgencia no diferible

0-8 h

2,5%

13,7%

8-16 h

62,2%

30,4%

16- 24 h

35,3%

55,9% ANESCAT 2003

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PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS TIPO DE ANESTESIA EN PROGRAMADA Y EN URGENCIAS 60 Programada

50

Urgente

40 30 20 10 0 General

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Regional

Sedación

Combinada

PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS

TIPO DE ANESTESIA

A. Local 12%

A. General 50%

38%

B. Subaracnoideo 25% B. de Plexo 9% Otros 4%

ANESCAT 2003 Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS

¿QUÉ HACEMOS EN URGENCIAS?    

Pacientes de más riesgo Valoración preoperatoria en el antequirófano La anestesia general es la más utilizada Destino: Unidades de Críticos

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ANESTESIA EN URGENCIAS

OBJETIVOS GENERALES 1.

2. 3. 4.

Valoración preoperatoria Optimización preoperatoria Planificación anestésica Planificación postoperatoria

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ANESTESIA EN URGENCIAS 1.Valoración preoperatoria

    

Rápida, sistemática Determinar necesidad de reanimación inmediata -ABC Valoración circunstancial Pruebas complementarias Determinar la necesidad de optimizar

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ANESTESIA EN URGENCIAS 2.Optimización preoperatoria DILEMA

OPTIMIZACIÓN O INTERVENCIÓN

¿A QUIEN?

¿CÓMO? ¿CUÁNDO?

Davies SJ, Wilson RJT. Preoperative optimization of the highrisk surgical patient. Br.J Anaesth 2004;93:121-8 Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

ANESTESIA EN URGENCIAS 2.Optimización preoperatoria

¿A QUIEN? Los enfermos de alto riesgo se deben identificar en el preoperatorio, intraoperatorio y en el postoperatorio. Importante

Sistemas de Identificación:   

  

Ancianos Obstrucción intestinal Cirugía de urgencias

ASA (subjectivo) Goldman METs (subjetivo pero buen indicador) Test con dobutamina, dipiridamol (ok para la isquemia) Test cardiopulmonar en ejercicio (identificar el nivel anaeróbico)* umbral anaérobico < 11 ml/min/m2 POSSUM

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ANESTESIA EN URGENCIAS 2.Optimización preoperatoria

¿CÓMO? Conseguir un adecuado IC, DO2 y evitar la respuesta inflamatoria  Monitorización

invasiva- no invasiva  Aporte hídrico adecuado 

Evitar la sobrecarga hídrica preoperatoria en enfermos normovolemicos

 Inótropos

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y vasoactivos

ANESTESIA EN URGENCIAS 2.Optimización preoperatoria

¿CUÁNDO? Pronto y rápido En el preoperatorio, intraoperatorio y en el postoperatorio Papel de los cuidados intermedios.

UCI Postoperatoria.

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ANESTESIA EN URGENCIAS 2.Optimización preoperatoria FRACTURA DE CADERA Patología muy frecuente Poca disponibilidad de quirófanos Enfermos con comorbilidad ¿Intervenir en las primeras 24 horas o después? 

Poco claro como el tiempo influye en la morbi-mortalidad.  Parece que los pacientes sin coenfermedades aumenta la mortalidad si la espera es más de 4 días.  La mortalidad es 2.5 más alta en los pacientes con enfermedades asociadas

Moran CG Wenn RT, Sikand M.Early mortality after hip fracture: Is delay before surgery important? J Bone Joint Surg 2005; 87: 483-489 Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica

OBJETIVOS    

Hipnosis, analgesia, relajación muscular y protección neuroendocrina Asegurar vía aérea y ventilación Evitar la broncoaspiración Optimización hemodinámica

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica

Escoger técnica

Anestesia regional

Sedación mínima control vía aérea

Anestesia general

Intubación despierto FOB

BMND

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Inducción secuencia rápida

Succinilcolina

ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN:   

Cirugía de emergencias 1 por cada 600/800 anestesias Cirugía programada 1 por cada 3000/4000 anestesias. Anestesia regional menos del 1 por cada 30000 anestesias. Periodo de máximo riesgo inducción.

Más riesgo en anestesias realizadas en la madrugada

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Kalinowki CPH, Kirsch JR. Strategies for prophylaxis and treatment for aspiration.Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2004; (18) 719-737

ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica FACTORES PREDISPONENTES BRONCOASPIRACIÓN  Emergencia

 ASA IV o V  Anestesia inadecuada  Abdomen agudo  Obesidad  Tratamiento con opioides  Posición de litotomía  Déficit neurológico  Intubación difícil  Reflujo. Hernia de hiatus Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica PREVENCIÓN DE LA BRONCOASPIRACIÓN 

Ayuno: díficil    



líquidos claros 2 horas leche materna 4 horas comidas ligeras 6 horas comidas muy calóricas 9 horas

Premedicación: aumentar pH y disminuir volumen:    

citrato sódico antagonistas del receptor H2 inhibidores de la bomba de protones metoclopramida

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica INDUCCIÓN SECUENCIA RÁPIDA OBJETIVOS ISR:

• Reducir al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida •Proporcionar condiciones adecuadas laringoscopia y intubación traqueal

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para

la

J.Llórens. Inducción anestésica de secuencia rápida. Rev. Esp. Anestesiol. Renim. 2003; 50: 87-96

ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica

INDICACIONES DE LA ISR  

 

 

Contenido gástrico aumentado Aumento de la presión intraabdominal Traumatismos Incompetencia del esfínter esofágico inferior Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos Presencia de sangre/detritus en cavidad oro-faríngea

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica INDUCCIÓN SECUENCIA RÁPIDA 1) Preparación Preoxigenación ¿Cómo? ¿Retirar o no SNG ? Reducción secreciones gástricas y acidez ¿Cuál es la posición optima de la cabeza?

2) Inducción ¿Existe la combinación ideal? hipnótico+opiáceo ± relajante muscular ± coadjuvante  Inducción con succinilcolina  Inducción con relajantes no despolarizante  Inducción sin relajantes

3) Maniobra de Sellick ¿si o no? 4) Ventilación antes de la intubación ¿si o no?

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INDUCCIÓ DE SEQÜÈNCIA RÀPIDA

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica INDUCCIÓN SECUENCIA RÁPIDA ¿Es

efectiva la ISR para reducir la incidencia o las consecuencias de la aspiración durante el manejo de la vía aérea en urgencias? No hay estudios Grado D

¿Cuando utilizar la ISR?.

No hay estudios.  Intuitivamente los pacientes con riesgo moderado o alto de aspiración considerar utilizar ISR.  Si hay sospecha de dificultad vía aérea seria prudente evitar la ISR. Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica ISR- PREOXIGENACIÓN OBJETIVO: Fundamental !!!! Proporcionar al enfermo el tiempo máximo para tolerar una apnea segura. TÉCNICAS: 

Realizar respiraciones de volumen corriente durante 3 min. Grado A  Realizar 8 respiraciones profundas o de capacidad vital durante 60 seg. Grado A  Exhalación máxima antes de la preoxigenación. Grado B

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica 

ISR- LA POSICIÓN ÓPTIMA DE LA CABEZA: Se desconoce  En obesos se recomienda elevación de unos 30 grados. Grado A



ISR- Retirar la SNG ?  Algunos autores recomiendan sacarla justo antes de administrar el inductor

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica ISR: ¿CUAL ES LA COMBINACIÓN IDEAL? IDEAL: Agente de corta acción, sin efectos hemodinámicos, efectivo para evitar los efectos simpáticos a la intubación, que proporcione anestesia y amnesia, que mejore la laringoscopia y sin efectos adversos 



NO hay un modelo único ISR- Multiplicidad de indicaciones En cada caso tiene unos objetivos específicos:  Evitar la inestabilidad hemodinámica (shock)  Evitar la tos y la respuesta adrenérgica (TCE)  Evitar los aumentos de la PIO (perforación ocular)

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica ISR- HIPNÓTICOS 



  



Ningún fármaco solo, se debe administrar si hay riesgo de aumento de PIC o crisis hipertensiva. Grado C PROPOFOL ideal combinado con BNM no despolarizantes. Grado A MIDAZOLAM solo, no útil para ISR. Grado B TIOPENTAL solo, es útil para ISR. Grado C ETOMIDATO preferible si hay reserva cardiaca reducida. Grado C debe evitarse si hay riesgo de sepsis. Grado D FENTANILO solo, no útil para realizar una IRS. Grado D

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica IRS- FÁRMACOS COADJUVANTES 

OPIOIDES: mejora el control de la hemodinámica, de la PIO y de la PIC y atenúa la respuesta hipertensiva a la intubación. Grado A



ESMOLOL: más efectivo para suprimir la respuesta de la intubación. Grado A



LIDOCAINA: la evidencia no recomienda su uso. Grado B

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica ISR- SUCCINILCOLINA Ventajas:  Inicio rápido y recuperación rápida.  Condiciones de intubación óptimas en 60 s a dosis de ≥ 0,6 mg.kg. Grado A Efectos indeseables:  Fasciculaciones y aumento de la P. intragástrica 40 cm H2O  No asegura la ventilación en caso de ITD.  Aumento de la PIO ?  Hiperpotasemias en enfermos de riesgo.

La selección del hipnótico no modifica las condiciones de intubación a los 60 s. La adición de un opiáceo modifica la respuesta adrenérgica Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

J.Llórens. Inducción anestésica de secuencia rápida. Rev. Esp. Anestesiol. Renim. 2003; 50: 87-96

ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica ISR- ROCURONIO

Rocuronio  



Dosis: 0,9-1 mg/kg proporciona buenas condiciones de intubación a los 60-90 s. Grado A Las condiciones sobre la musculatura laríngea depende de la dosis del hipnótico. “Timinig” mejora el tiempo inicio.

Sin Relajantes musculares Difícil recomendar una practica para ISR  Sevoflurane: no útil en las ISR 

Propofol + Remifentanilo o alfentanilo

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica



¿Los fármacos se deben que administrar de forma rápida durante la ISR? No hay estudios Grado D La administración rápida restringida a los pacientes de alto riesgo aspiración y bajo potencial de inestabilidad hemodinámica

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica ISR- PRESIÓN CRICOIDEA 1774 Descrita por ahogados

Monro

en

1961 Sellick aplica a la anestesia 1970 Fanning estudia la presión necesaria para evitar la regurgitación 1992 Vannar and Pryle 30 N es la fuerza ideal 2000……. Es la maniobra eficaz?

Grado D Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica ISR- PRESIÓN CRICOIDEA ¿Empeora la laringoscopia y la ventilación? ¿Evita la regurgitación i/o broncoaspiración?

Estudios:

• El selllick puede desplazar el esófago lateralmente en un 90% de los pacientes • El sellick puede dificultar la ventilación yintubación

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3.Planificación anestésica. ISR- PRESIÓN CRICOIDEA Según expertos: Grado D • La presión cricoidea se tiene que aplicar cuando el riesgo de aspiración es alta. • La presión cricoidea debe bajar la intensidad o retirar si existe obstrucción de la vía aérea o interfiere la intubación traqueal Contraindicaciones • Traumatismos de la vía aérea superior

• Patología de las cervicales • Presencia de cuerpos extraños en esófago o traquea • Abscesos retrofaríngeos • Divertículos esofágicos superiores

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica ISR: ¿EVITAR LA VENTILACIÓN DURANTE LA ISR? Hipótesis Si no ventilamos evitamos la insuflación gástrica y disminuye el riesgo de regurgitación y aspiración

Datos La ventilación con mascarilla con P =15 cm H2O no causa insuflación gástrica. P> 25 cm H2O si causa insuflación  No hay evidencia que evitando la ventilación durante el intervalo de apnea después de la inducción disminuya la incidencia de aspiración. Grado B  Se recomienda presiones de vía aérea 15 -20 cm H2O. Grado C  El Sellick puede reducir la insuflación gástrica, pero puede empeorar la ventilación. Grado C

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica INDUCCIÓN SECUENCIA RÁPIDA. RESUMEN CLAVES.1. Preoxigenación 2. Adecuar profundidad anestésica y parálisis antes de realizar laringoscopia 3. Elevación cabeza después de la intubación INVESTIGAR.• Optima posición de la cabeza para ISR • Evaluar la eficacia de la maniobra de Sellick • Comparar la ISR con la Intubación despierto con fibroscopio

• Retirada de la SNG

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ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica FLUIDOTERAPIA ADECUADA Objetivo : conseguir un flujo sanguíneo adecuado para una cicatrización efectiva , evitando el edema intersticial.

Fluidoterapia: Reponer las perdidas insensibles a ± 0,5 mg/kg o 1 mg/kg. (Difícil de monitorizar). 2. Reponer las perdidas sanguíneas de forma oportuna y adecuada. Dependerá de las circunstancias locales e individuales. Conseguir FC y TA habituales. (Se puede monitorizar con la variación de la presión de pulso o con el Doppler esofágico) 1.

“La optimización hídrica no es sinónimo de maximizar” Chappel D. A Rattional approcah to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008, 109:723-40 Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS Es la finalización rápida de la operación después de realizar un control de la hemorragia o contaminación que ha puesto en peligro al enfermo.

OBJETIVO: Evitar la Triada letal.

Sangrado

Coagulopatía

Acidosis Hipotermia

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Schreiber MA. Damage cotrol surgery. Crit Care Clin 2004; 101-118

ANESTESIA EN URGENCIAS 3. Planificación anestésica CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS FASES: 1. 2. 3.

Control quirúrgico Reanimación postoperatoria para corregir la triada letal Intervención definitiva (antes de las 72 horas)

RIESGOS:  



Síndrome abdominal compartimental Distrés respiratorio Fallo multiorgánico

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ANESTESIA EN URGENCIAS 4. Planificación postoperatoria INCLUYE:  

   

Hidratación y transfusión adecuada Control de la perfusión Control de la temperatura Aportar buena analgesia Proporcionar soporte respiratorio y nutricional Identificar a los pacientes de riesgo

Las muertes postoperatorias ocurren mayoritariamente a los 5 días. Es importante identificar de forma precoz a los pacientes de riesgo.

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ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS HABITUALES EN URGENCIAS

MÁS

CONCLUSIONES GRAN RETO 

Situaciones dinámicas y cambiantes.  Fundamental identificar los pacientes de riesgo  Optimizar de forma rápida  Elegir la técnica anestésica individualmente a cada situación

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