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ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGÍA AMBULATORIA CRITERIOS DE ALTA TRAS BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO EN CIRUGÍA AMBULATORIA S. López Álvarez, P. Diéguez García Unidad de cirugía sin ingreso. H. Abente y Lago. CHU Juan Canalejo. A Coruña

INTRODUCCIÓN Entre un 30-60% de todos los procedimientos quirúrgicos que se realizan en nuestro país, se llevan a cabo en régimen ambulatorio. Durante los últimos años se ha incrementado de manera constante la frecuencia, diversidad y complejidad de los mismos. Además, las técnicas de anestesia-analgesia regionales son cada vez más habituales debido a su gran aceptación por parte del cirujano y de los pacientes. El éxito de estas técnicas radica en la capacidad del anestesiólogo de realizarlas, pues los buenos resultados anestésico-analgésicos y la baja incidencia de complicaciones están en relación directa con la formación y experiencia del anestesiólogo. Actualmente los Bloqueos Nerviosos Periféricos (BNP) solos o asociados a sedación o anestesia general son de elección en cirugía ambulatoria de cuello, extremidades y tronco1,2. Su auge se debe a las mejoras producidas en las agujas, la neuroestimulación y sobre todo a la introducción en la práctica clínica de la ecografía como herramienta para visualizar las estructuras nerviosas, guiar las agujas y ver la distribución del anestésico local3,4. Debido a la incorporación de procedimientos muy dolorosos, los anestesiólogos ya no sólo realizamos bloqueos a dosis única de plexos o nervios periféricos, sino que durante los últimos años las técnicas con catéter para administración continua de analgesia son habituales en muchas unidades de cirugía sin ingreso5,6. Muchos profesionales sanitarios (cirujanos, anestesiólogos, enfermeras) pensarán que son demasiados cambios durante un periodo corto de tiempo, pero son necesarios si nuestro objetivo es la eficiencia, proporcionándole al paciente y su familia, una asistencia de calidad, segura y con el mayor confort perioperatorio posible.

RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA El periodo de recuperación tras la anestesia es fundamental para un control eficiente (rápido, seguro y con elevada satisfacción de paciente y familiares) y económicamente rentable (determina más del 35% de los costes totales) de una unidad de cirugía ambulatoria. 135

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Es un proceso continuo que dura varios días y que consta de tres fases bien diferenciadas, que van desde el final de la intervención quirúrgica hasta la recuperación completa, entendiendo como esta última la situación en la que el paciente vuelve a su estado fisiológico preoperatorio. • Fase I: recuperación temprana que comprende el despertar y la recuperación de las funciones fisiológicas básicas. Se desarrolla en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). Para decidir si el paciente puede pasar a la denominada sala de readaptación al medio, se utilizan diferentes criterios según el tipo de unidad. • Fase II: recuperación intermedia que comprende la reanudación de las actividades cotidianas de su vida y es capaz de volver a casa con seguridad. Trascurre en la sala de readaptación al medio o sala de deambulación. • Fase III: recuperación tardía, es la reanudación de sus actividades normales, incluida la recuperación psicológica. El paciente está en su domicilio. Conocer los factores que influyen en el tiempo transcurrido desde la salida de quirófano hasta el alta de la Unidad es fundamental para poder establecer planes de mejora. El factor más determinante es la técnica anestésica7. Los pacientes que reciben BNP para la intervención quirúrgica, frente a los que reciben bloqueos centrales o anestesia general, reciben antes el alta debido a que es posible evitar el paso por la URPA (recuperación rápida o fast-track). Apfelbaum8 demostró que con la recuperación rápida existía un ahorro de costes significativos sin comprometer la evolución de los pacientes. No hay datos que apoyen un aumento del número de complicaciones a consecuencia de la utilización de vías rápidas y los niveles de seguridad son adecuados cuando se dispone de una unidad bien estructurada. Asimismo, las tres causas médicas que retrasan el alta de la URPA (dolor postoperatorio, NVPO y sedación) habitualmente no se van a presentar en pacientes con BNP. El principal motivo de retraso en el alta domiciliaria (fase II) son causas organizativas (espera por la persona responsable de acompañar al paciente a su domicilio). La enfermería que atiende a los pacientes durante esta fase es el segundo factor más importante de retraso según el estudio de Pavlin7, quien observó que en la mayor parte de los casos las enfermeras poseían una gran capacidad para facilitar el alta.

CRITERIOS DE ALTA Tradicionalmente existían criterios de tiempo en cada una de las diferentes fases de recuperación. Actualmente el alta está guiada según el paciente vaya cumpliendo unos criterios mínimos relacionados con funciones específicas. Estos criterios de alta son independientes del tipo de anestesia empleada (anestesia general, bloqueo central, sedación, BNP) y existen discrepancias importantes entre las diferentes escalas existentes. Aldrete9, en el año 1970, describe unos criterios de recuperación postanestésica, que son revisados y modificados en el año 1995 (tabla 1 y 2), siendo los más utilizados para el alta de la URPA en cirugía ambulatoria. Esta escala es poco útil para valorar los procedimientos de recuperación rápida, por ello muchas unidades introdujeron la escala de White y Song10 (tabla 3), que es similar a la escala de Aldrete clásica, excepto que incluye criterios de dolor y nauseas y vómitos postope-

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Tabla 1 ESCALA ALDRETE

ACTIVIDAD Capacidad para mover las cuatro extremidades voluntariamente o a requerimiento Capacidad para mover las dos extremidades voluntariamente o a requerimiento Incapacidad para mover las extremidades voluntariamente o a requerimiento

PUNTOS 2 1 0

RESPIRACIÓN Capacidad para inspirar aire profundamente y para toser libremente Disnea o respiración limitada Apnea

2 1 0

CIRCULACIÓN Presión arterial ± 20 % del nivel preanestésico Presión arterial ± 20-49 % del nivel preanestésico Presión arterial ± 50 % del nivel preanestésico

2 1 0

NIVEL DE CONCIENCIA Plenamente consciente Despierta a la llamada Sin respuesta

2 1 0

SATURACIÓN OXIGENO* Mantenimiento saturación de O2 > 92 % con aire ambiente Necesidad de administrar O2 para mantener la saturación > 90 % Saturación de O2 < 90 % incluso con O2 suplementario

2 1 0

*En la escala original en vez de saturación figuraba coloración piel Para dar de alta a un paciente de la URPA la puntuación debe ser mínimo 9

ratorios.Todas estas escalas están pensadas para el alta de la URPA, mientras que los criterios que establece Chung11 en 1997 (tabla 4) se consideran más idóneos para el alta domiciliaria. Referente a los criterios que incluyen estas escalas existe controversia. Por ejemplo, los datos actuales nos indican que la exigencia de tolerancia y de comprobar una micción a todos los pacientes antes de recibir el alta, prolonga innecesariamente la recuperación y puede incrementar los efectos adversos (mayor incidencia de NVPO). La experiencia clínica y los resultados obtenidos de múltiples estudios han demostrado, que excepto en situaciones concretas (bloqueos centrales y cirugía de hernia inguinal, pacientes con antecedentes previos de retención urinaria,…), los criterios de reanudación de la ingesta oral y micción, prolongan el alta sin reducir el riesgo de problemas posteriores. Cuando utilizamos BNP con anestésicos locales de acción prolongada (práctica clínica muy habitual en cirugía ambulatoria debido a las numerosas ventajas que conlleva) o la aplicación

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Tabla 2 ESCALA DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA MODIFICADA (ALDRETE MODIFICADO) ACTIVIDAD Capacidad para mover las cuatro extremidades voluntariamente o a requerimiento Capacidad para mover las dos extremidades voluntariamente o a requerimiento Incapacidad para mover las extremidades voluntariamente o a requerimiento

PUNTOS 2 1 0

RESPIRACIÓN Capacidad para inspirar aire profundamente y para toser libremente Disnea, respiración limitada o taquipnea Apnea o necesidad de ventilación mecánica

2 1 0

CIRCULACIÓN Presión arterial ± 20 % del nivel preanestésico Presión arterial ± 20-49 % del nivel preanestésico Presión arterial ± 50 % del nivel preanestésico

2 1 0

NIVEL DE CONCIENCIA Plenamente consciente Despierta a la llamada Sin respuesta

2 1 0

SATURACIÓN OXÍGENO Mantenimiento saturación de O2 > 92 % con aire ambiente Necesidad de administrar O2 para mantener la saturación > 90 % Saturación de O2 < 90 % incluso con O2 suplementario

2 1 0

APÓSITO QUIRÚRGICO Seco y limpio Un poco manchado de sangre pero no aumenta La mancha de sangre va aumentando

2 1 0

DOLOR Sin dolor Dolor leve controlado con medicación oral Dolor intenso con necesidad de medicación parenteral

2 1 0

DEAMBULACIÓN Capacidad para ponerse en pie y caminar erguido Sensación de vértigo en la bipedestación Mareos en decúbito supino

2 1 0

AYUNO O ALIMENTACIÓN Capacidad para beber líquidos Náuseas Náuseas y vómitos

2 1 0

MICCIÓN El paciente ha realizado la micción Incapacidad para realizar la micción, pero cómodo Incapacidad de realizar la micción, pero incomodo

2 1 0

Alta domiciliaria cuando al menos alcance una puntuación de 18 puntos sobre 20.

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Tabla 3 ESCALA DE RECUPERACIÓN RÁPIDA DE WHITE Y SONG

NIVEL DE CONCIENCIA Consciente y orientado Despierta con una estimulación mínima Sólo responde a estimulación táctil

PUNTOS 2 1 0

ACTIVIDAD FÍSICA Capacidad para mover las cuatro extremidades a requerimiento Cierta debilidad en el movimiento de las extremidades Incapacidad para mover voluntariamente las extremidades

2 1 0

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Presión arterial < 15 % de la PAM inicial Presión arterial 15-30 % de la PAM inicial Presión arterial < 30 % de la PAM inicial

2 1 0

ESTABILIDAD RESPIRATORIA Capacidad para inspirar aire profundamente Taquipnea, con tos adecuada Disnea con tos débil

2 1 0

SATURACIÓN OXÍGENO* Mantenimiento saturación de O2 > 90 % con aire ambiente Necesidad de administrar oxígeno suplementario (cánulas nasales) Saturación de O2 < 90 % con O2 suplementario

2 1 0

EVALUACIÓN DEL DOLOR DURANTE EL POSTOPERATORIO Molestias leves o inexistentes Dolor moderado o intenso controlado con analgésicos endovenosos Dolor intenso persistente

2 1 0

SÍNTOMAS EMÉTICOS EN EL POSTOPERATORIO Náuseas leves o inexistentes, sin vómitos activos Vómitos o arcadas transitorios Náuseas y vómitos moderados o intensos, de manera persistente

2 1 0

Es necesario una puntuación mínima de 12 y que ninguna puntuación sea inferior a 1.

de técnica con catéter para bloqueo continuo, los criterios que utilizan las escalas actuales son poco operativos. No contemplan el aspecto más importante que es la información al paciente y a su acompañante, acerca de los cuidados especiales para prevenir las lesiones accidentales por disminución de la sensibilidad.

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Tabla 4 MODIFIEL POSATANESTHESIA DISCHARGE SCORING SYSTEM (PADSS)

CONSTANTES VITALES Presión arterial y frecuencia del pulso en un 20 % del valor preoperatorio Presión arterial y frecuencia del pulso en un 20-40 % del valor preoperatorio Presión arterial y frecuencia del pulso en un > 40 % del valor preoperatorio

PUNTOS 2 1 0

NIVEL DE ACTIVIDAD Marcha constante sin mareos Requiere ayuda Incapacidad para caminar

2 1 0

NÁUSEAS Y VÓMITOS Mínimas, tratamiento adecuado con la medicación oral Moderadas, tratamiento adecuado con la medicación intramuscular Intensas, sin respuesta al tratamiento repetido

2 1 0

HEMORRAGIA QUIRÚRGICA Mínima Moderada Intensa

2 1 0

DOLOR Mínimo Moderado Severo o intenso

2 1 0

Los pacientes con una puntuación de 9 se consideran idóneos para el alta a domicilio.

No existen estudios que describan cuál es la actitud para el alta domiciliaria de los anestesiólogos de nuestro país ante BNP con anestésicos locales de larga duración. En una encuesta realizada por Klein y col12 a 1078 anestesiólogos americanos miembros de la SAMBA (Society for Ambulatory Anesthesia), se encontró que el 85% aceptaban el alta hospitalaria a pacientes sometidos a bloqueos con anestésicos locales de larga duración, si se habían realizado en la extremidad superior y no en la extremidad inferior. Asimismo, realizó un seguimiento de 2382 BNP, (una parte importante de bloqueos sobre miembro inferior, 662 bloqueos ciáticos y 263 bloqueos femorales) realizados con ropivacaína 0.5% en régimen ambulatorio, registrándose tan solo un caso de una caída accidental5. Los autores consideran que es posible el alta hospitalaria de forma precoz y segura en pacientes intervenidos en régimen ambulatorio bajo BNP periféricos con anestésicos locales de larga duración. Consideran que la regresión completa del bloqueo no debe ser un criterio para el alta hospitalaria del paciente, opinión que nosotros compartimos.

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A la hora de hablar de criterios de alta en pacientes con BNP hay que tener presente que ciertos aspectos de estas escalas (nivel de conciencia, tolerancia, micción,…) carecen de sentido. Los pacientes que presentan una analgesia postoperatoria prolongada es evidente que el comienzo del dolor se va producir en su domicilio, una vez se produzca la reversión del bloqueo sensitivo. Consecuencia de ese bloqueo hay una alteración de la sensibilidad, lo que implica la necesidad de aportar una información detallada sobre las precauciones a tener en cuenta. Las ventajas superan ampliamente las desventajas. Con los datos disponibles podemos afirmar que dar de alta a un paciente con la sensibilidad alterada no aumenta la incidencia de complicaciones. Los estudios que examinan la seguridad de los pacientes que son dados de alta a su domicilio con cierto grado de insensibilidad de la extremidad intervenida demuestran la seguridad de esta práctica12-14,de igual modo que también avalan la seguridad de mantener la analgesia domiciliaria mediante la administración de anestésicos locales con dispositivos elastoméricos15-18. En opinión de los autores, lo más importante cuando realizamos procedimientos quirúrgicos ambulatorios mediante BNP es la información y educación del paciente19. Debemos individualizar cada caso, en función de las características del paciente y el tipo de cirugía, así como tener muy presente la localización del territorio nervioso que vamos a bloquear (no es lo mismo los BNP que se realizan sobre miembro superior que los del miembro inferior). Si el proceso de información y educación funciona, la realización de vías rápidas (evitar la URPA) va ser posible y estamos en condiciones de modificar los criterios de alta existentes actualmente en la mayoría de las unidades de cirugía ambulatoria para el alta desde el quirófano a la sala de readaptación al medio. Nosotros proponemos unos nuevos criterios (tabla 5), porque nuestra experiencia durante años nos ha demostrado la seguridad del alta sin reversión completa del BNP y un alto grado de satisfacción de los pacientes debido a los beneficios que éstos aportan en el control del dolor agudo postoperatorio (datos concordantes con el estudio de Klein y col5). Sin embargo, existen unos criterios generales previos que deben cumplir todos los pacientes que son intervenidos en cirugía ambulatoria, que son el fundamento del éxito de esta modalidad asistencial. Sólo cuando se cumplen esos criterios generales previos estamos en condiciones de aplicar los criterios que proponemos para el alta de un paciente con BNP. Los criterios generales previos son: 1. Persona responsable que acompañe al paciente a su domicilio y lo atienda durante las primeras 24 horas. 2. El paciente debe disponer de teléfono de contacto (fijo/móvil) para acceder a una asistencia telefónica (las 24 horas del día) y poder consultar dudas o problemas relacionadas con el procedimiento quirúrgico o con la infusión continua de analgésicos. 3. Paciente y acompañante deben recibir información por escrito y de forma oral, con recomendaciones acerca del seguimiento postoperatorio, actividades que debe evitar (conducir vehículos…) e instrucciones acerca de las medidas a tomar en caso de complicaciones. En resumen, pensamos que los nuevos criterios propuestos abordan los aspectos fundamentales del alta domiciliaria y eliminan criterios innecesarios en cirugía ambulatoria tras la realización de un BNP o cuando un paciente es portador de un sistema domiciliario de analgesia continua, y aumentan la seguridad y confianza del paciente en los programas de cirugía sin ingreso.

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Tabla 5 NUEVOS CRITERIOS DE ALTA TRAS BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Constantes vitales estables y congruentes con la edad y los valores preoperatorios Constantes vitales (PA y FC) en un 20-40 % del valor preoperatorio Constantes vitales (PA y FC) desviadas mas de un 40 % del valor preoperatorio SANGRADO QUIRÚRGICO a Apósito seco. Sangrado por drenaje escaso, congruente con lo esperado Apósito manchado de sangre que no aumenta. Sangrado por el drenaje inferior a 250 ml La sangre que va aumentando en los apósitos. Sangrado por drenaje superior a 250 ml y mayor de lo esperado para dicho procedimiento DEAMBULACIÓN b Ninguna limitación para caminar derivada de la cirugía o anestesia Limitaciones para deambular como consecuencia de la cirugía o BNP (no de la sedación), pero es capaz de caminar con el apoyo de muletas. Incapacidad para caminar como consecuencia de la anestesia

PUNTOS 2 1 0

2 1 0

2 1 0

INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN Dar información precisa (oral y escrita) sobre los síntomas relacionados con el bloqueo, su duración y necesidades de cuidados hasta la restauración de la sensibilidad del miembro y asegurarse de la comprensión correcta de esta información. Información oral precisa por parte del anestesiólogo y enfermera, aceptable compresión por parte del paciente, pero información escrita deficiente Ausencia de información y educación sobre BNP

1 0

ESTADO ALERTA. GRADO SEDACIÓN Ausencia de alteraciones de la conciencia Mínimas alteraciones de la consciencia, sin alteración de la realización de actividades Incapacidad para realizar las actividades demandadas

2 1 0

COMPLICACIONES DURANTE LA REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA Y/O QUIRÚRGICA Ninguna complicación en la realización de la técnica anestésica/procedimiento quirúrgico Complicación aceptable, sin previsión de secuelas. Puede retrasar el alta domiciliaria Complicación anestésica o quirúrgica que comprometa el periodo postoperatorio

2 1 0

2

a No sólo es necesario valorar apósitos, sino también los drenajes. Actualmente pacientes con drenajes quirúrgicos son incluidos en programas de cirugía ambulatoria. b No es obligada la deambulación del paciente cuando se interviene de una extremidad inferior, pero sí que tenga capacidad de caminar ayudado de muletas.

Los pacientes con una puntuación igual o superior a 11 se consideran idóneos para el alta a su domicilio tras la realización de un bloqueo nervioso periférico en cirugía ambulatoria.

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