• ANGIOPLASTIA EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO • ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES • TUMORES CARDIACOS PRIMARIOS • SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST • GRANDES PERSONALIDADES DE LA MEDICINA MODERNA. JOHN FERRIAR

Revista de la SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

AÑO 7 - Nº 22 OCT - NOV - DIC 2010

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

REVISTA DE LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES AÑO 7 - Nº 22 OCTUBRE - NOVIEMBRE - DICIEMBRE 2010 Publicación Oficial de la Sociedad de Cardiología de Corrientes Sede en Corrientes Bolívar 1334 - (3400) Corrientes Tel. (03783) - 410000 interno 118. Colegio Médico de Corrientes Pellegrini 1785 - (3400) - Corrientes Director Dr. Edgar García E-mail: [email protected] Directores Asociados Dr. Eduardo Farías Dr. Walter García Comité Editorial Stella Macin Joaquín García Julio Andrés Vallejos Ignacio Reyes Jorge Parras Mariano Romero Secretaria de Redacción Celina García Matta Diseño y Diagramación Celina García Matta

www.socacorr.org.ar Distribución gratuita entre sus asociados. Las colaboraciones firmadas expresan la opinión de sus autores y no reflejan necesariamente el pensamiento de esta publicación.

Secretaría Permanente Bulnes 1004 (1176) Buenos Aires Tel/Fax: (011) 4862 0935 / 4866 5910 E-mail [email protected] http://www.fac.org.ar

COMISION DIRECTIVA PRESIDENTE Dr. Juan Pablo Cimbaro Canella

SUMARIO EDITORIAL Dr. Cimbaro Canella, Juan Pablo Presidente SOCACORR. Vocal de Mesa Directiva de FAC

PAG. 2

ANGIOPLASTIA EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Agüero, Marcelo Servicio de Hemodinamia Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”

PAG. 3

ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES Romero Vidomlanzky, Mariano Vallejos, Julio Andrés Departamento de Prevención Cardiovascular Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F Cabral”

PAG. 10

TUMORES CARDIACOS PRIMARIOS Duarte, Raúl Andrés Medico residente del Hospital Escuela “General San Martín”

PAG. 16

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST Liva, Pablo David Servicio de Cardiología y Radiología Intervencionista Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F Cabral”

PAG. 22

GRANDES PERSONALIDADES DE LA MEDICINA MODERNA. NICOLAI SERGEIEVICH KOROTKOFF Dr. Manzolillo, Héctor Santiago

PAG. 28

VICEPRESIDENTE Dr. Abel Colomba SECRETARIA Dra. Eva Griselda Fernandez PROSECRETARIO Dr. Guillermo Alejandro Amarilla TESORERO Dr. Erasmo Alejandro De Cerchio PROTESORERO Dr. Saúl Navarro VOCALES 1. Dr. Alejandro Oria 2. Dr. Hector Santiago Manzolillo 3. Jorge Oscar Kriskovich Juré ORGANO DE FISCALIZACION Miembros Titulares Dra. Hebe Ruth Vidomlansky Dra. Stella Maris Macín Miembro Suplente Dr. Eduardo Roque Perna CONSEJO CONSULTIVO Dr. Reyes Ignacio Dr. Raúl Romero Dr. Pozzer Domingo Dr. Farias Eduardo Dr. Rasmussen Ricardo Dr. Vallejos Julio Dr. Edgar Horacio García

PAG 1

AUTORES

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

EDITORIAL Se llevó a cabo el 2do Workshop Internacional “ Nuevos Horizontes en cardiología”, en el Salón Gran Paraná de Casinos del Litoral, de la ciudad de Corrientes, Argentina, durante los días 3 y 4 de noviembre de 2010. Este evento científico internacional fue organizado en conjunto con el Instituto de Cardiología de Corrientes, Sociedad de Cardiología de Corrientes, MAYO Clinic (USA) y FAC. Participaron 12 prestigiosos colegas procedentes de USA (MAYO Clinic) y además invitados nacionales, de reconocida trayectoria, destacando la presencia del Presidente de la FAC, Dr Domingo Pozzer, en la conferencia de cierre. Hubieron 6 meses redondas, con participación de panelistas de la región NEA, donde se abordó todo el espectro del continuo cardiovascular, haciendo hincapié en prevención cardiovascular. Además, otros tópicos como diabetes y enfermedades reumatológicas y sus complicaciones cardiovasculares fueron desarrollados, lo que hizo que no sólo participaran cardiólogos sino especialistas en clínica médica, generalistas, reumatólogos y endocrinólogos. Temas como insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial pulmonar tuvieron una excelente puesta al día. Cabe destacar la activa participación de los panelistas y de los asistentes en general, lo que le dió un gran marco de elevada calidad científica al evento. Asistieron al mismo, alrededor de 400 personas, la mayoría médicos, pero también participaron enfermeros, técnicos y estudiantes. Cabe resaltar que los socios con cuota al día de FAC tuvieron ingreso sin cargo. Se dictaron 3 conferencias, 2 de ellas (Dra Carmen Terzic: Células Madres y Regeneración Miocárdica y Dr Edward Creagan: Envejecimiento saludable- Healthy Aging) también fueron difundidas por Fundación OSDE (filial Corrientes) en videoconferencia para el resto del país con gran concurrencia y excelentes comentarios. Consideramos de importancia el SIMPOSIO: CONAREC- MAYO CLINIC como elemento de cohesión entre una entidad científica que nuclea a residentes de Cardiología con SOCACORR y FAC. Participaron de la misma el Presidente de CONAREC y médicos residentes de la región. En este si hizo una importante actualización de terapia de resincronización ventricular y del manejo de dislipidemias en intolerantes a estatinas. La excelente actividad social y recreativa contribuyeron para que los amigos de la prestigiosa MAYO Clinic apreciaran el calor de la amistad brindada por la gran familia de nuestra querida SOCACORR. Culminó con una visita a las Cataratas del Iguazú, donde el buen PAG 2

clima y la majestuosidad del paisaje hicieron deleitar a los colegas americanos y a sus familias. Agradecemos a los miembros de la Comisión Directiva, ex presidentes y a todos aquellos, que en el silencio del anonimato, hicieron posible conseguir apoyo de distintas entidades y uno fundamental a Celina García Matta, que fue la gran movilizadora y responsable de la logística necesaria, sin la cual sería imposible realizar este evento de gran envergadura. Un especial agradecimiento al Gobierno de la Provincia, Municipio de Corrientes, Facultad de Medicina, Fundación Cardiológica Correntina (FUNCACORR), Fundación OSDE y a la industria farmacéutica que permitieron que el evento haya un éxito formidable y ya estemos pensando en el 3er Workshop Internacional. Queremos terminar esta editorial con un correo enviado por la Dra Carmen Terzic de vuelta en su casa: HOLA CHAMIGOS: Me sumo al consenso general de nuestros colegas aquí en Rochester. Aquí estamos todos embrujados con Corrientes y con su gente, El Paye!!! Yo pensaba que la calidad científica del primer workshop y el calor humano y el compartir que experimentamos durante el primer viaje a Corrientes era insuperable, pero me equivoque!! Estos días en Corrientes e Iguazú son y serán inolvidables y ni el Alzheimer lo podrá borrar de nuestras memorias. La emoción aun esta presente y seguirá por siempre. Encontrar en un mismo lugar tantas personas con tan altos valores de amistad, humanos y profesionales como el que tienen todos ustedes es casi imposible y solo pasa en Corrientes. Ese es el Payé!!! Espero que nos podamos ver muy pronto, pero mientras tanto seguiremos el contacto por este medio. Aquí tenemos una parte de ustedes en la presencia de Carlos Babi a quien ya lo hemos adoptado como hijo putativo de todos, específicamente Regina y Héctor. Gracias se las damos nosotros por darnos la oportunidad de estar allá en esa tierra hermosa y de compartir nuestras experiencias profesionales, personales y nuestras familias. Un beso enorme a todos!! Mily (Dra Carmen Terzic)

Dr. Edgar García Ex-Presidente SOCACORR Secretario Mesa Directiva FAC

Dr. Juan Pablo Cimbaro Canella Presidente SOCACORR Vocal Mesa Directiva FAC

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

Agüero, Marcelo Servicio de Hemodinamia Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F Cabral”

ANGIOPLASTIA EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Desarrollo de la reperfusión en el Infarto

Limitaciones de la trombolisis

Pasaron casi 50 años desde que se reportaron las primeras experiencias usando fibrinolíticos en el infarto de miocardio, aunque se trataron de trabajos pequeños con problemas de diseño. Al final de la década del 70 se publica el primer trabajo randomizado, pequeño, comparando estreptokinasa (STK) con placebo, demostrando una impresionante reducción del 50% en la mortalidad a 6 meses. En el mismo período de tiempo, Rentrop publica la primer experiencia de recanalización mecánica con cuerda y administración de nitroglicerina y STK. La investigación en la terapia de reperfusión experimentó un gran empuje a partir de la publicación de De Wood en 1980, que demostró convincentemente la asociación causal entre oclusión del vaso y desarrollo de infarto. Es así que en la década del 80 se desarrollan trabajos de trombolíticos (TLK) vs placebo, los cuales demuestran un inequívoco beneficio en lo que respecta a reducción de la mortalidad, con aceptable riesgo de sangrado. Por otra parte, en el año 1983 se publica el primer trabajo de angioplastia en el infarto sin el uso concomitante de TLK. En la década del 90 surgen los trabajos comparativos de angioplastia vs. Trombolisis y de ellos los metanálisis. Finalmente la investigación avanza hacia la identificación de estrategias en diferentes subgrupos y al desarrollo de la terapia adjunta [1].

La trombolisis química produjo un profundo impacto en el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Sin embargo, a pesar de sus remarcables beneficios (reducción del tamaño del infarto, preservación de la función ventricular y reducción de la mortalidad) presenta las siguientes limitaciones: 1) Beneficio dependiente del tiempo: El beneficio de los fibrinolíticos es mayor cuando la terapia se administra dentro de las primeras 3 o 4 horas luego del inicio de los síntomas, particularmente dentro de los primeros 70 minutos, ya que la resistencia de los puentes cruzados de fibrina al trombolítico es tiempo-dependiente [2]. Cualquier demora disminuye el monto de miocardio salvado y el consecuente beneficio funcional. 2) Normalización del flujo sanguíneo en 50-60% de los pacientes: si bien se consigue la apertura del vaso (definida como cualquier grado de flujo a través del sitio de oclusión) en un 87% de los casos, la normalización del flujo (flujo TIMI 3) se obtiene en solo un 50-60% [3,4]. En el GUSTO-I trial el beneficio clínico se limitó a los pacientes que obtuvieron flujo TIMI 3, mientras que la restauración parcial del flujo (TIMI 2) no mejoró la evolución comparado con la ausencia de flujo o flujo mínimo a través de la oclusión (TIMI 0 o1) [3]. 3) Recurrencia isquémica: 20-30% de los pacientes presentan alguna forma de recurrencia isquémica. La reoclusión del vaso se da en un 5-15%, mientras que hasta en un 5% de los casos puede ocurrir un re-infarto, el cual se asocia a mayores tasas de mortalidad intra-

PAG 3

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

hospitalaria y a largo plazo [5,6]. 4) Complicaciones hemorrágicas: se presentan en un 23% de los pacientes. La localización del sangrado más temida es a nivel del sistema nervioso central y se da en un 1% de los casos, aunque en poblaciones de alto riesgo (añosos, bajo peso) puede verse hasta en un 4% [7]. 5) Pacientes no elegibles: entre el 20-30% de los pacientes que se presentan con un IAM, no son candidatos para la terapia trombolítica debido a contraindicaciones, tales como sangrado activo reciente, stroke previo, etc [8]. Angioplastia primaria: evidencias Las evidencias de la utilidad de la angioplastia primaria surgen de dos tipos de trabajos randomizados: 1) Angioplastia con balón vs. Fibrinolisis. 2) Angioplastia con stent vs. Fibrinolisis . Estos trabajos resultaron consistentes en sus resultados y fueron incluidos en diferentes meta-análisis. En 1997, Weaver publica el primero de ellos (10 trabajos randomizados y más de 2000 pacientes) en el que compara reperfusión mecánica con balón vs. trombolisis (diferentes drogas y regímenes) y encuentra una reducción del 34% de la mortalidad con angioplastia [9]. Un meta-análisis posterior de Kelley y cols. encontró beneficios a corto y largo plazo en múltiples puntos finales. Es así que se demostró una reducción significativa en tasas de mortalidad, re-infarto, stroke y stroke hemorrágico [10]. Este beneficio se mantuvo independientemente del agente trombolítico utilizado (STK o agentes fibrino-específicos). Adicionalmente, el análisis de 5 trabajos que involucraban la transferencia para angioplastia primaria, también demostró beneficios similares [10]. (ver figura 1)

Todos estos datos hicieron que en las guías de infarto del año 2005 a la angioplastia primaria se le asigne la indicación clase I con nivel de evidencia A, para infartos de menos de 12 horas de evolución [11]. Angioplastia primaria: siempre? La terapia de reperfusión (ATC primaria o fibrinólisis) mejora la evolución clínica de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Sin embargo, ocasionalmente, y habitualmente debido a presencia de co-morbilidades serias o presentación tardía puede tomarse la decisión de no reperfundir al paciente. La ATC primaria es la terapia de elección en la mayoría de los pacientes, si puede ser realizada en un tiempo adecuado. Sin embargo muchos centros carecen de laboratorios de hemodinamia y personal entrenado. Por lo tanto, en un gran número de pacientes, debe tomarse la decisión entre la administración local de fibrinolíticos o la transferencia a centros con capacidad de ATC primaria. En esta decisión juegan múltiples variables. Algunas de las más importantes se consideran a continuación (ver además figura 2).

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

síntomas, la fibrinolisis puede ser una alternativa razonable a la angioplastia primaria, a menos que la apertura mecánica de la arteria se demore menos de 60 minutos del tiempo que se hubiera demorado el inicio del tratamiento trombolítico (tiempo relacionado a la angioplastia). Más allá de este tiempo se pierde la ventaja sobre mortalidad y después de 93 minutos se pierde la ventaja en el punto final combinado (muerte, re-IAM, stroke). Por lo tanto, si la transferencia resultara en un tiempo puerta-balón >90 minutos, la administración inmediata de trombolítico podría brindar mayor beneficio en pacientes que se presentan precozmente [12]. b) Presentación 3-12 hs: Aproximadamente la mitad de los pacientes con infarto agudo de miocardio se presentan más allá de 3 horas del inicio de los síntomas. En este período de tiempo el fibrinolítico ha disminuido su eficacia, en parte debido a la menor capacidad de estas drogas de lisar trombos mas organizados, y es probable que la angioplastia retenga ventajas sobre el trombolítico a pesar de demoras mayores a 60 o 90 minutos. Por lo tanto la transferencia para ATC primaria es generalmente la estrategia preferida. Sin embargo, aún en este marco, el objetivo es lograr un tiempo puerta-balón 75 años, TAS100, Killip 2 a 4, localización anterior o BRIHH, diabetes, peso 4 hs). Existe una relación directa entre mortalidad y score. En el seguimiento a 3 años, la realización de una angioplastia primaria se asoció a menor mortalidad (ATC: 25,3% vs. TLK : 36,2%) en pacientes con mayor riesgo basal (score >5). Los pacientes con score de riesgo 140 (alto riesgo) el curso primario ocurrió en 13,9% en el grupo de intervención temprana comparado con 21% en el grupo de intervención tardía, una reducción de 35% en el grupo temprano (p= 0.006). Sin embargo en los pacientes con score de riesgo GRACE de 140 o menos (riesgo bajo e intermedio) no hubo diferencias significativas entre los grupos. (Fig.5). Un dato adicional importante de este estudio es que en el

grupo de intervención temprana no se encontraron diferencias en los pacientes a quienes se realizó la intervención dentro de las 6 horas, entre 6 y 12 o después de las 12 horas lo que sugiere que una estrategia invasiva muy temprana (antes de las 6 horas) es poco probable que tenga beneficio. Otro estudio que comparó estrategia invasiva temprana versus diferida en SCANST de alto riesgo fue el ensayo ABOARD.¹² El mismo pretendió analizar una estrategia muy temprana (media a la angiografía de 70 minutos) versus una diferida (media 21 horas) para tratar de demostrar si una política similar a la seguida en SCA con elevación del segmento ST tendría beneficio. El punto final primario fue el valor pico de Troponina obtenido durante la hospitalización basado en el nuevo criterio de infarto de la Sociedad Europea de Cardiología que establecía como tal a la elevación de Troponina. El resultado fue que no hubo beneficio en el grupo de cateterismo inmediato en los puntos finales primarios ni siquiera en el grupo de muy alto riesgo. Tampoco hubo diferencias en la seguridad, por lo que desde este punto de vista sería factible la estrategia inmediata sin agregar complicaciones y lo que si presentó diferencias fue el menor tiempo de internación observado en el grupo inmediato.

PAG 25

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

AUTORES

CONCLUSIONES: La intervención temprana es segura dado que no se asoció a incrementos de eventos isquémicos ni a sangrado. El tratamiento de los SCANST, tanto médico como invasivo, es óptimo cuando es ajustado al riesgo del paciente. La angiografía y revascularización serán la mejor opción para pacientes de alto riesgo pero no hay aún información que avale la intervención urgente como en el SCA con elevación del segmento ST.

BIBLIOGRAFÍA 1. Canon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary sindromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N. Engl. Med. 2001;344:1879-87. 2. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomized multicenter study. Lancet 1999;354:708-15. 3. Fok KA, Poole-Wilson P,Clayton TC et al. 5-year outcome of an interventional strategie in non.ST elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 Randomised trial. Lancet 2005; 366: 914-20. 4. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000:284:835-42. 5. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH et al. A validated prediction model for all form of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291:2727 – 33. 6. De AraujoGoncalves P, Ferreira J, Aguiar P, Seabra Gomez R. TIMI, PURSUIT and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J 2005;26: 86572. 7. Canon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al.Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344: 1879-87. 8. Mehta CR, Canon CP, Fox KA et al.Routine vs selective invasive strategies in patiens with acute coronary síndromes:a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005;293:2908 – 17. 9. Neumann FJ, Kastrati A et al. JAMA 2003; 290:1593-1599. 10. Ryan J, Peterson E et al.Optimal Timing of Intervention in Non- ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation 2005;112:3049-57. 11. TIMACS investigators. N. Engj. J. Med 2009;360:2165 – 75. 12. Montalescot G, Guillaume C et al for the ABOARD investigators. JAMA 2009; 302 (9):947-54.

PAG 26

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES ||| FUNDACION CARDIOLOGICA CORRENTINA Bolívar 1334 | 3400 | Corrientes | Tel: 0054-3783 41 00 00 | Fax: 0054-3783 41 00 30 | [email protected]

AUTORES

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

Dr. Manzolillo, Héctor Santiago

GRANDES PERSONALIDADES DE LA MEDICINA MODERNA

NICOLAI S. KOROTKOFF La medición de la presión arterial hoy es una rutina y forma parte del examen físico habitual en la gran mayoría de las consultas médicas. La hipertensión arterial es hoy una enfermedad muy difundida entre profesionales y pacientes dado que provocan una gran cantidad de enfermedades cardiovasculares con impacto tanto en la morbilidad y mortalidad. Hoy trataremos una personalidad que sin dudas ha cambiado la práctica medica diaria, Nicolai S. Korotkoff.. Sin dudas varias veces al día usamos el método descrito por el Dr Korotkoff. Nació en la ciudad Sovestkaya hoy día en la región de Kursk, Rusia el 26 de febrero de 1874. Hijo de una familia de mercaderes desde su infancia se destaco en la mayoría de las ciencias, exceptuando religión. Posteriormente inició sus estudios de medicina en Universidad de Kharkov y poco tiempo después fue transferido a la Universidad de Moscú donde se graduó con honores como médico en 1898 a los 24 años de edad. Inicia lo que conocemos hoy como residencia en el servicio de cirugía de la universidad de Moscú, y dado su conocimiento del idioma alemán inicia la traducción de libros de técnicas quirúrgicas al ruso pero poco tiempo después en 1900 recibe la orden de ir a la guerra, siendo trasladado a China donde su país poseía intereses económicos que eran puestos en peligro por nacionalistas. Se destaca como cirujano e interes por los lesionados y recibe la orden de Santa Ana por su trabajo abnegado con soldados mal heridos. Regresa a Moscú donde colabora en la creación de la clínica quirúrgica. Nuevamente es llamado como medico de guerra y en 1904 parte hacia Japón donde centra su interés en las heridas vasculares descubriendo que en la cicatrización de estas es frecuente la formación de fístulas arteriovenosas. Comienza una minuciosa recopilación de casos y experiencias, y realiza una tesis doctoral sobre colaterales arteriales y fistulas AV. Usando el reciente hallazgo de la auscultación y del soplo sobre las fístulas conjuntamente con el manguito de presión de Riva-Rocci descubre que pueden auscultarse los latidos del pulso cuando se varía la presión del manguito aplicado en forma proximal a la misma. Posteriormente extiende sus hallazgos a otros territorios sin fístula y observa una respuesta similar. Continúa sus investigaciones a su regreso y descubre la concordancia entre la presión del manguito con la presión intra-arterial y describe un método no invasivo para la medición de la presion aterial. Posteriormente junto a un grupo de colaboradores publica en 1905 la descripción PAG 28

clásica de los sonidos auscultarorios que la gran mayoría de los médicos reconoce como los ruidos de Koroktoff. , . El impacto en la medicina moderna de este descubrimiento se extiende hasta hoy a mas de 100 años de su descripción original dado que la hipertensión arterial hoy en día es una de las enfermedades occidentales mas prevalentes (entre el 15 y el 40 % de la población adulta) según las fuentes. Nicolai Sergeivich Korotkoff supo aún en ámbitos tan adversos como al guerra, dar uso de la tecnología a su alcance para correlacionar la observación de un fenómeno simple que ha cambiado la práctica rutinaria de la medicina. Sin dudas tambien cambio la evolución natural de la Hipertensión arterial y con esto la morbilidad y mortalidad a incontables personas. Una de las grandes personalidades de la medicina moderna.

BIBLIOGRAFIA Yury L. Shevchenko, MD; Joshua E. Tsitlik, PhD. Circulation. 1996;94:116. Willis Hurts. Profiles in Cardiology. Fundation for advance in medicine and science , Inc (FAMS) Korotkoff NS. On methods of studying blood pressure [in Russian]. Bull Imperial Mil Med Acad. 1905;11:365-367 (with discussions).