Anticoagulantes en SCA Bivalirudina Foundaparinoux Dr Ginés Martínez Cáceres Servicio de Cardiología Hospital de Mérida

Anticoagulantes en SCA Heparina. HNF HF

Fondaparina Inhibidores directos de la Trombina.

Heparina no fraccionada Polisacarido 4.000 – 40.000 Da Acción mediada por antitrombina . Inhibicion trombina (factor IIa) y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa. Acción mediada por secuencia pentasacarida Vida media corta. Unión a proteinas. Poco activa en trombo. Activa plaquetas Eliminación. Cinetica poco predecible. SER Renal /hepatica Inhibidores plasmáticos / plaquetarios.

Heparina fraccionada Peso molecular medio 4.500 Da Acción mediada por antitrombina . Inhibicion trombina y Xa (Variable). Acción mediada por secuencia pentasacarida Vida media larga. Menor unión a proteinas Eliminación. Cinetica predecible. SRE

Renal /hepatica Inhibidores plasmáticos / plaquetarios.

Fondaparina Análogo sintético. Pentasacárido . Solo actividad frente a Xa. No actividad plaquetaria. No induce trombocitopenia. No interacciona con proteinas. No se inctiva por protamina Idraparinux (En profilaxis TVP). Eliminación renal. Estudios previos en profilaxis / TVP frente a enoxaparina. Similar o superior en eficacia con menos hemoragias.

Fondaparina y SCA Dose-finding study of fondaparinux in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the Pentasaccharide in Unstable Angina (PENTUA) Study.- Simoons ML; Bobbink IW; Boland J; Gardien M; Klootwijk P; Lensing AW; Ruzyllo W; Umans VA; Vahanian A; Van De Werf F; Zeymer - J Am Coll Cardiol 2004 Jun 16;43(12):2183-90. 929 pacientes .Dosis 2,5 -12 mg frente a enoxaparina 1mg/kg/12 h Se establece dosis eficaz para SCA en 2,5 mg / 24 h Randomized, blinded trial comparing fondaparinux with unfractionated heparin in patients undergoing contemporary percutaneous coronary intervention: Arixtra Study in Percutaneous Coronary Intervention: a Randomized Evaluation (ASPIRE) Pilot Trial. Mehta SR; Steg PG; Granger CB; Bassand JP; Faxon DP; Weitz JI; Afzal R; Rush B; Peters RJ; Natarajan MK; Velianou JL; Goodhart DM; Labinaz M; Tanguay JF; Fox KA; Yusuf S Circulation 2005 Mar 22;111(11):1390-7

350 pacientes. Fondaparinux VS heparina con/sin IGP Sin diferencias seguridad/eficacia

Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes.Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators, (OASIS 5) .Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA. N Engl J Med. 2006 Apr 6;354(14):1464-76. Epub 2006 Mar 14 20.078 pacientes. Estudio de no inferioridad Grupo 1: Fondaparinux 2,5 mg/dia + placebo enoxaparina 2 veces/dia via SC. Grupo 2: Enoxaparina 1 mg/Kg 2 veces/dia + placebo fondaparina/dia via SC 2,5 mg Exclusiones : Pacientes con contraindicaciones de HBPM, ACV hemorrágico reciente, indicaciones de anticoagulación por causa diferente a SCA, creatinina > 3 mg/dl. Objetivo primario: Muerte/ IAM/ isquemia y sangrado a los 9 dias.

GP IIb/IIIa

41 %

41,7 %

OASIS 5 Eficacia 9 dias

Sangrado 9 dias

OASIS 5 Eficacia 30 dias

Eficacia 6 meses

OASIS 5 1) Fondaparinux a dosis de 2,5 mg/d es estadísticamente no inferior a enoxaparina con respecto al objetivo primario de muerte, IAM e isquemia refractaria a 9 días. 2) Fondaparinux reduce sustancialmente las complicaciones hemorragicas en comparación con Enoxaparina. 3) Esta reducción de complicaciones hemorrágicas se asocia con una menor mortalidad y morbilidad a los 30 días y 180 días. 4) Aumento de trombos en ACTP Autorizado 21 de junio de 2007 por la Agencia Europea del Medicamento en pacientes con SCA.

Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. Yusuf S; Mehta SR; S; Afzal R; Pogue J; Granger CB; Budaj A; Peters RJ; Bassand JP; Wallentin L; Joyner C; Fox KA JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1519-30. Epub 2006 Mar 14.

OASIS 6 12,000 12,000 Patients withPacientes STEMI < < 1212 hh of symptom onset Inclusion: ST

2 mm prec precordiales o miembros leads oro 11mm mmen limb leads

Exclusion: Contra-ind. for anticoagulant, INR>1.8, embarazo, ICH1.8, pregnancy, ICH1.5 control CrCl 30 ml/min Abciximab o 2 LMWH dosis previas UFH, LMWH (1 dose), eptifibatide y tirofiban permitidos

Alergia a los fármacos o al contraste

ACUITY Stone GW et al. AHJ 2004;148:764–75

Beneficio clinico neto

Eventos (%)

15

10

5

P

UFH/Enoxaparina + IIb/IIIa (N=4603) Bivalirudina + IIb/IIIa (N=4604) Bivalirudina (N=4612)

11.7% (log rank) 11.8% 0.89 10.1% 0.014

0 0

5

10

15

20

Dias

25

30

35

Eventos hemorrágicos

Eventos (%)

15

10

P

UFH/Enoxaparina + IIb/IIIa (N=4603)

5.7%

(log rank)

Bivalirudina + IIb/IIIa (N=4604)

5.3%

0.41

Bivalirudina (N=4612)

3.0%