JUSTIFICACIÓN DEL PACIENTE SOCIOSANITARIO Conceptualmente paciente sociosanitario sería aquella persona que, por su condición bio-psico-social, se beneficiaría de los recursos que las administraciones públicas de las sociedades occidentales ponen a su disposición desde diferentes modos de organización según cada comunidad autónoma. Este concepto tan genérico y ambiguo se fundamenta en los cambios sociodemográficos, la mejora de la calidad asistencial y las demandas ideológicas que reclama el llamado estado del bienestar y que a continuación desarrollaré.

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30

ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL La población mundial y especialmente, la de los países desarrollados, está envejeciendo de manera progresiva, debido al descenso de la natalidad (paliado parcialmente por la población emigrante), mejor alimentación, mejor atención sanitaria y control de muchas enfermedades. En nuestro país, según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) en el año 2005 el 350.000 17.9% de la población 300.000 (7.332.267 hab), son 250.000 personas mayores de 65 años, frente al 15.23% de 0 200.000 a 15 años (6.719.131 hab). 150.000 En la gráfica 1 puede verse 100.000 cómo entre los años 1996, 50.000 2000 y 2002, la tendencia es 0 a la baja en el número de personas de 18 años, mientras el resto de grupos de edad va aumentando de forma progresiva incluidos los individuos de 70, 75, 80, 85 y ¡90 años!. En lo relativo a la atención sanitaria en geriatría, se trata de personas de edad avanzada, con pluripatología, dependencia funcional, con un porcentaje importante de personas con deterioro cognitivo, con las consiguientes repercusiones sociales y emocionales que suponen estos estados de salud. Este colectivo de personas se ha dado en llamar “anciano frágil o vulnerable” (frail elderly) cuyas necesidades asistenciales no son solo problemas de salud, sino también de dependencia. 90

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DEPENDENCIA PSICOFÍSICA El Consejo de Europa (1998) ha definido la dependencia como “un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular los referentes al cuidado personal”. Según la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de salud (EDDES) del INE de 1999, el número de personas de 65 y más años con discapacidades España es de 2.072.652, lo que supone un 32.21% de la población. El número de personas dependientes se ha venido incrementando de forma notable en los últimos años y va a seguir aumentando a un fuerte ritmo durante las próximas décadas, como consecuencia de la combinación de factores de carácter demográfico,

médico y social, entre las que podemos citar el envejecimiento poblacional citado, las mayores tasas de supervivencia de de las personas afectadas por alteraciones congénitas, enfermedades y accidentes graves, y la creciente incidencia de los accidentes de tráfico y laborales. El Libro Blanco sobre la Atención 700000 a las Personas con Dependencia 600000 en España del IMSERSO 500000 proporciona datos de las perdonas 400000 dependientes para actividades 300000 básicas de la vida diaria (AVD), 200000 incluyendo la población residente 100000 en establecimientos colectivos no 0 Gran Dependencia Dependencia cubierta por la EDDES. A la vez dependencia severa moderada presenta la previsión evolutiva de la población dependiente (Gráfico 2005 2010 2015 2020 2).

GENERALIAZACIÓN DE LA MEDICINA PALIATIVA Los cuidados paliativos han demostrado su eficacia a la hora de aumentar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en situación terminal y son valorados muy positivamente por sus familias. En los últimos años se ha extendido el concepto de medicina paliativa a patología no oncológica, es decir a enfermedades crónicas, con evolución gradual y progresiva, persiguiendo el alivio de signos y síntomas y la mejora del bienestar psico-físico sin pretender curar o mejorar la enfermedad de base y sin empeñarse en prolongar inútilmente la vida con sufrimiento del paciente.

PERFIL DEL PACIENTE SOCIOSANITARIO La nueva orientación asistencial de los Hospitales de Asistencia a Crónicos y Larga Estancia va dirigida fundamentalmente a pacientes geriátricos con grandes discapacidades, enfermos con enfermedades crónicas muy evolucionadas y pacientes en situación clínica de enfermedad avanzada y/o terminal. (Ag. Vciana. Salut) POBLACIÓN DIANA • ANCIANO FRÁGIL con pluripatología, enfermedad crónica que bien por reagudización de su patología crónica, bien por un proceso agudo (neurológico o traumatológico), desarrollan una incapacidad funcional temporal o definitiva. • PERSONAS ADULTAS que tras un episodio clínico agudo presentan disminución de las capacidades funcionales y precisan tratamiento de rehabilitación con el fin de recuperar, en la medida de lo posible, estas funciones y poder reintegrarse a su domicilio. • PERSONAS ADULTAS con patología crónica avanzada con descompensación de la misma que precisan convalecencia con el fin de alcanzar la estabilización clínica y la mejora de la calidad de vida. • Personas con enfermedades en situación clínica de ENFERMEDAD TERMINAL, de causa neoplásica o no (SIDA, alcoholismo, drogodependencias, esclerosis múltiple muy evolucionadas…) que precisan cuidados paliativos.

•

Personas con TRASTORNOS COGNITIVOS adquiridos o sobrevenidos que precisan atención para la recuperación total o parcial de su déficit cognitivo o para retrasar el deterioro irreversible.

CARACTERÍSTICAS COMUNES • Presencia de enfermedad avanzada y/o pluripatología, polimedicación con importante morbilidad e inestabilidad clínica. • Enfermedad irreversible con recuperación variable, buscando fundamentalmente como objetivo la mejora de la calidad de vida. • Dependencia para las AVD por incapacidad física y/o cognitiva. • Con frecuencia se asocian a la patología biológica problemas psicológicos y/o sociofamiliares de gran importancia de cara a la recuperación. • Con frecuencia son de edad avanzada con ingresos hospitalarios frecuentes. Según el estudio realizado por el grupo asesor técnico de la entonces Conselleria de Sanitat se estimó que en el año 1994 había un mínimo de 100.000 personas que reunían los requisitos necesarios para considerarse pacientes sociosanitarios PALET en la nomenclatura vigente en ese momento.

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

CARDÍACA DIGESTIVO ENDOCRINO

NEUROLÓGICAS

RENAL RESPIRATORIO REUMÁTICAS

INFECCIOSAS

Cardiopatía-Insuficiencia cardíaca Hepatopatía crónica-Cirrosis Pancreatitis crónica Diabetes mellitas Obesidad mórbida Desnutrición severa Enf. Cerebrovascular Demencias Enf. Parkinson Enf. Desmielinizantes Enf. De motoneurona Enf. Del SNC por virus o priones Ins. Renal crónica Insuf. Respiratoria crónica: OCFA; restrictivas Infec. Pulmonares crónicas Osteoporosis Artritis reumatoide Enf. Degenerativa invalidante SIDA

PACIENTE TIPO SOCIOSANITARIO DEL HOSPITAL LA MAGDALENA Como muestra de la aportación teórica previamente presentada, se describa a continuación en forma de gráficas, las características del tipo de paciente ingresado en un hospital de media larga estancia: Hospital La Magdalena de Castellón, encuadrado dentro de la denominación anterior de PALET y actual de HACLE: Se distribuye el contenido en forma del tipo de patología más frecuentemente atendida en distintos años, los diagnósticos más frecuentes agrupados por categorías así como la distribución de los pacientes por servicios, con la finalidad de ver la evolución cronológica. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES: DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES AL ALTA:

Infecciosas Neoplasias Endocrinopat Enf hematopoyéticas Trast mentales Enf SNC Enf cardiovascul Enf respiratorio Enf digestivo Enf genitourinaria Enf osteoarticul Enf cutáneas Mal definidos

1993

1995

2000

2005

CUATRO DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES AL ALTA AGRUPADOS CATEGORIAS CIE-9-MC CON MAYOR NÚMERO DE CASOS: DIGNÓSTICOS PRINCIPALES / AÑO

119 178

150 173 118

475 249

1993

1995 EPOC

149

153

149 305

201 2000

NEUMONIA

2005 IC

ACV

EN

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SERVICIOS 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 MI

NEUMO 1995

2000

NEURO

RHB

2005

¿CÚAL ES EL PAPEL DE LA REHABILITACIÓN EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE HACE? Según los documentos incluidos en la cartera de servicios de los Hospitales de Atención a Crónicos y Larga Estancia de la Agència Valenciana de Salut, las Unidades de Rehabilitación integrantes en estos centros tienen como función principal la asistencia integral de procesos invalidantes o potencialmente invalidantes y situaciones residuales deficitarias de la patología de aparato locomotor, sistema nervioso y cardiorrespiratorio fundamentalmente. Su metodología de trabajo se basa en el desarrollo de la interdisciplinariedad de todos los profesionales implicados en los cuidados del enfermo y familia.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: REHABILITACIÓN EN PACIENTE SOCIOSANITARIO

EL

Para completar esta ponencia quisiera avanzar un paso más desde la perspectiva de la rehabilitación: al médico rehabilitador le interesa poseer una clara argumentación acerca de la utilidad de las medidas de terapia física y ocupacional en la población diana: el paciente sociosanitario eludiendo la intuición que la práctica clínica puede crear. Partiendo de los criterios de la medicina basada en la evidencia se ha efectuado una búsqueda bibliográfica a partir de la biblioteca Cochrane y la base de datos Pubmed,

cruzando las palabras: long-term care, frail elderly, rehabilitation, physical therapy y efficiency. El resultado de la misma es: 30 + 5 + 13 revisiones sistemáticas, 100 + 20 + 66 ensayos clínicos controlados, 2 grupos de colaboración cochrane; 2 bases de datos de valoración de técnicas rhb) Del total de revisiones sistemáticas, 7 tienen interés con el tema que nos ocupa. Del total de ensayos clínicos controlados, 23 tienen interés con el tema que nos ocupa y, de éstos, 13 son ensayos clínicos randomizados. De los dos grupos de colaboración Cochrane relacionados con las palabras clave mencionadas, uno de ellos tiene relación con el tema que nos ocupa: Cochrane stroke group. De las bases de datos que recogen valoraciones en técnicas de rehabilitación, ninguno tenía relevancia para el tema que nos ocupa. Para valorar el nivel de evidencia hay que tener en cuenta que las revisiones sistemáticas no incluyen ningún metaanálisis, pero están basadas, en la mayoría de los casos, en ensayos clínicos aleatorizados. Esto supone un nivel de evidencia 1 (desde 1++ hasta 1-). A partir de aquí, la fuerza de las recomendaciones extraídas de las revisiones sistemáticas es A:
Los programas de entrenamiento basados en potenciación muscular y mejora del equilibrio dictado en el hogar por un profesional de la salud capacitado en población ≥ 65 a tiene utilidad en la prevención de caídas. (Gillespie)
Los programas de entrenamiento de fuerza con resistencia progresiva, mejora la potencia muscular de los ancianos y tiene efecto positivo sobre algunas limitaciones funcionales como la velocidad de marcha, Sin embargo el beneficio de este tipo de entrenamientos en la mejora de la discapacidad o la calidad de vida relacionada con la salud permanece incierto. (Latham) Los resultados son dispares en cuanto al lugar idóneo de realizar el entrenamiento:
Hospital de dia – otro tipo de intervenciones (Foster)
Atención domiciliaria vs atención institucional para ancianos dependientes(Motram)
Entrenamiento domiciliario vs entrenamiento en centro especializado para pacientes >50 a con EPOC, enfermedad cardiaca, factores de riesgo cardiovascular o enfermedad artrósica. Parece que para los casos de EVP los resultados son más interesantes con el entrenamiento en el centro a corto plazo, pero la adherencia al tto parece ser mayor entre la población entrenada en domicilio (Asworth)
Rehabilitación domiciliaria vs hospitalaria en ancianos (en general por errores metodológicos). (Ward). En relación a los artículos revisados, se detallan las conclusiones alcanzadas agrupadas por el contenido central de los mismos:
Estudios que valoran el interés del ejercicio físico en la capacidad funcional: o Los programas de entrenamiento en ancianos convalecientes de enfermedad aguda, mejoran la habilidad para las transferencias y la marcha (Sullivan, 2001) o Los índices de comorbilidad en la población geriátrica (>5) predicen un peor eficiencia del tratamiento rehabilitador, lo que puede servir de guía clínica para la indicación de este tipo de terapias (Patrick, 2001).

o Los programas de entrenamiento físico previenen el deterioro funcional en ancianos moderadamente frágiles, no así si el deterioro ya es muy acusado (Gill, 2002) o El entrenamiento físico y la terapia funcional disminuye la discapacidad y la mortalidad en ancianos frágiles (Gitlin, 2006, Oida, 2003) o Los programas de entrenamiento físico en población anciana (>75 a) independiente, proporcionan mayor capacidad funcional y movilidad a largo plazo (Gill, 2004) o El ejercicio físico en la población anciana frágil con/sin demencia, mejora la flexibilidad, movilidad y habilidad para la marcha con la consiguiente disminución de la incidencia de caídas (Toulotte, 2003) o En entrenamiento en fuerza y flexibilidad en el anciano frágil parcialmente institucionalizado (vivienda asistida, nursing home) mejora el equilibrio, la actividad física general y las habilidades cognitivas (Braum, 2003)
Estudios que evalúan el ejercicio físico en aspectos diversos o El entrenamiento de fuerza y resistencia no tiene repercusión sobre el sistema inmunitario (población linfocitaria ni marcadores linfocitarios) ni sobre la incidencia de infecciones entre residentes de nursing homes (Kaposi, 2003) o El ejercicio físico dirigido aumenta la densidad míneral ósea en caquis lumbar, pero no a nivel de cadera (Vilareal, 2003)
Programas relacionados con la gestión o Los programas de evaluación geriátrica mejoran la gestión y racionalización del gasto sanitario (Rubin,1992; Jonson,2002; Johri,2003; Chi,2004) racionalizan la derivación desde servicios sociales, pero no disminuye el índice de institucionalización (Fleming,2004) o La derivación de pacientes ancianos frágiles a centros de cuidados intermedios, alivia la presión sobre los hospitales de agudos con el mismo resultado y sin mayor número de efectos adversos (Schuman,1980; Friedman,1998; Barrer,1985; Young,2005; Crotty,2005)

BIBLIOGRAFÍA:  INE. Base de datos. Encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado de salud. Disponible en www.ine.es  Boletín 14: febrero de 2005. Observatorio de Personas Mayores.-Los mayores en la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud, 2005 , Alustiza Galazara, Ainhoa; Pérez Díaz, Julio, Centro de Estudios Demográficos. Barcelona (versión pdf, 403 kb). 32 p. NIPO: 216-05-006-3.  Chato de los Bueyes. Ponencia 9: Modelo y metodología de cuidados. Normas generales sobre lo sociosanitario. www.ceoma.org/vicongreso/ponencias/Ponencia%209.doc  Sánchez Ferrín, Pau. Atención geriátrica y cuidados paliativos Conferencia. Portal SESCSP. Disponible en: www.sescsp.org.br/sesc/conferencias_new  Cerdá M, San Segundo R, Fernández T et al. Espacio sociosanitario. Rehabilitación 2004;38(6):268-73.

  

 

Hospital La Magdalena. Documento: Definición de Pacientes perfil P.A.L.E.T. Hospital La Magdalena. Memoria 1993 Navarro Sanz R, Botella trelis JJ, Espinar Cis MV. Medicina Paliativa en enfermedades avanzadas de órgano vital. En: Gómez Sancho Marcos. Avances en Cuidados Paliativos. GAFOS. Las Palmas de Gran Canaria 2003. Cap 21.pp:387-402. Agència Valenciana de Salut. Generalitat Valenciana. Cartera de servicios de los Hospitales de Atención a Crónicos y Larga Estancia. Biblioteca Cochrane. Disponible en: www.updatesoftware.com/clibplus/clibplus.asp