Apendicitis con aire intraluminal Appendicitis with Intraluminal Air Alfredo Miguel Fernández de Castro1 Sandra Milena Ramírez2 César Andrés Rodríguez2 Luis Felipe Uriza1

Palabras clave (DeCS) Resumen

Apendicitis La presentación de apendicitis aguda con aire intraluminal es un hallazgo poco Apéndice Tomografía computarizada frecuente. La ecografía es un método diagnóstico ampliamente utilizado y aceptado para establecer el diagnóstico de apendicitis; sin embargo, su desempeño se ve limitado en espiral situaciones en las que existe interposición de aire. El apéndice inflamado que presenta Ultrasonografía

Key words (MeSH) Appendicitis Appendix Tomography, spiral computed Ultrasonography

distensión de su luz por gas puede ser fuente de error en la ecografía, al establecerse un diagnóstico falso negativo. En este artículo se presentan los casos de tres pacientes con apendicitis, en quienes la interposición de aire intraluminal ocultó su diagnóstico por ecografía. En los tres casos el diagnóstico definitivo se estableció mediante escanografía y confirmación quirúrgica.

Summary The presentation of acute appendicitis with intraluminal air is an uncommon presentation. Ultrasound is a widely used and accepted to establish the diagnosis of appendicitis, but its performance is limited in situations where there is interposition of air. Inflamed appendix which presents with distention by gas can be source of error in ultrasound to establish a false negative diagnosis. In this article we present three patients with appendicitis where the interposition of intraluminal air hid their diagnostic by ultrasound. In all three cases the definitive diagnosis was established by computed tomography and surgical confirmation.

Introducción

Médico radiólogo, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario de San IgnacioFacultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

1

Médico (a) residente de Radiología, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

2

2986

En la valoración ecográfica del paciente con sospecha de apendicitis algunas situaciones pueden generar limitación en la exploración y elevar la tasa de falsos negativos, como sucede en los casos de apendicitis distal, apendicitis retrocecal, apendicitis gangrenosa o perforada y apendicitis con distensión de su luz por gas (1-3). En la gran mayoría de los casos, el apéndice cecal inflamado no cursa con aire en su interior; por lo tanto, la presencia de gas intraluminal en el apéndice es un hallazgo adicional utilizado para excluir este diagnóstico. Sin embargo, no todas las apendicitis

son el resultado de un proceso obstructivo apendicular y es posible que exista apendicitis con aire intraluminal (4). En consecuencia, el gas en la luz del apéndice no constituye por sí solo un criterio excluyente de esta patología. A pesar de que la ecografía en manos expertas tiene un buen desempeño en el diagnóstico de esta patología, ciertas condiciones limitan técnicamente su adecuada interpretación, como la presencia de gas intraluminal, y es en estos casos en los cuales la escanografía tiene mayor utilidad, debido a sus características operativas superiores.

análisis de serie de casos Caso clínico 1

Este primer caso corresponde a una mujer de 25 años de edad, quien consultó por un cuadro de un día de evolución de dolor abdominal generalizado y de predominio en la fosa iliaca derecha, asociado con vómito. La paciente no tenía antecedentes de importancia. Se le realizó una ecografía de abdomen total, donde se observó una imagen aperistáltica y dolorosa en la fosa iliaca derecha que se acompañaba de un artificio por

a

reverberación, debido a abundante gas en su interior, sin que fuera posible identificar su extremo distal (Fig. 1). Doce horas después se le tomó una escanografía de abdomen total, que evidenció el apéndice cecal engrosado (13,4 mm) y ocupado por aire intraluminal en la mayoría de su trayecto, con aumento en la densidad de la grasa mesentérica adyacente (Fig. 2). La paciente fue llevada a cirugía y el reporte de patología fue compatible con apendicitis aguda gangrenosa.

b

Fig. 1. Ecografía abdominal. Imagen longitudinal (a) y axial (b) de Fig. 2. Imágenes de escanografía en plano axial donde se identifica el apéndice cecal con su pared engrosada un asa intestinal no compresible en la fosa iliaca derecha (flechas (flechas negras) y ocupada por aire (flechas curvas). negras), con abundante gas intraluminal (flechas blancas). No se logró identificar su extremo distal.

Caso clínico 2

El caso 2 corresponde a un hombre de 41 años de edad, quien consultó por cinco días de dolor en el hemiabdomen superior, que posteriormente se localizó en la fosa iliaca derecha. Se le realizó una escanografía de abdomen total que mostró una imagen tubular ciega con contenido gaseoso, de 15 mm de

a

diámetro, localizada en el hipogastrio y asociada con aumento en la densidad de la grasa adyacente; además, se demostró un apendicolito de 12 mm en su base (Fig. 3). El paciente fue llevado a cirugía y se encontró una apendicitis aguda gangrenosa con plastrón asociado.

b

Fig. 3. Imagen de escanografía en plano axial (a) donde se identifica un apendicolito (flecha negra) en la base del apéndice. Se observa dilatación de la luz del apéndice por abundante gas, que alcanza un diámetro intraluminal de 14,7 mm. Imagen coronal (b) donde se reconoce el apéndice engrosado (cabezas de flecha) y aumento en la densidad de la grasa mesentérica circundante (flechas blancas).

Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(3):2986-9

2987

Caso clínico 3

Corresponde a un hombre de 51 años de edad, quien consultó por un cuadro de 10 horas de dolor en el epigastrio y en la fosa iliaca derecha. La exploración ecográfica fue limitada por un abundante panículo adiposo y por la presencia de gas en la fosa iliaca derecha, que no permitió su adecuada valoración. Se le

a

realizó una escanografía que evidenció un apéndice cecal muy aumentado de tamaño y ocupado en su totalidad por aire intraluminal; sin embargo, presentaba engrosamiento y realce de su pared, con aumento en la densidad de la grasa periapendicular (Fig. 4). En la cirugía se encontró una apendicitis gangrenosa y perforada en su tercio medio.

b

Fig. 4a. Reconstrucción coronal oblícua por tomografía computarizada siguiendo el eje longitudinal del apéndice. Se demostró engrosamiento y realce de la pared del apéndice (flechas blancas) y ocupación de la totalidad de su luz por gas (flecha negra).

Fig. 4b. Imagen comparativa en el plano coronal de otro paciente donde se identifica un apéndice sano (flecha blanca) y de paredes delgadas, con aire y medio de contraste en su interior.

Discusión

gas podría regurgitar nuevamente desde el ciego. Los microorganismos productores de gas y las apendicitis que ocurren sin obstrucción apendicular también son causa frecuente de presencia de gas intraluminal, así como los procesos inflamatorios confinados a la porción distal del apéndice, los cuales permiten que el resto de esta estructura contenga aire en su interior (4). Por otra parte, varios factores pueden limitar técnicamente su valoración ecográfica y conducir a un incremento en la tasa de falsos negativos. La apendicitis retrocecal que se acompaña de gran cantidad de gas en el ciego puede ser un problema mayor, por lo cual vale la pena resaltar la importancia de poder visualizar el apéndice en toda su longitud para hacer el diagnóstico adecuado. La ecografía sigue desempeñando un papel importante en la evaluación del paciente con sospecha de apendicitis; sin embargo, de acuerdo con un estudio de Kaiser y colaboradores (6), realizado en población pediátrica, el apéndice sano sólo se identificó por ecografía en un 6% de los casos; mientras la escanografía permitió su visualización en un 94%. Por lo tanto, la dificultad para identificar el apéndice sano en la mayoría de los pacientes es considerada la principal debilidad de la ecografía en la valoración de la persona con dolor abdominal, debido a que impide la exclusión del diagnóstico (7).

Los criterios para el diagnóstico ecográfico de apendicitis han sido bien documentados en la literatura, con características operativas en manos expertas que reportan una sensibilidad del 75%-90%, una especificidad del 86%-100%, un valor predictivo positivo de 91%-94% y un valor predictivo negativo de 89%97% (5); sin embargo, varias circunstancias pueden conducir a un incremento en la tasa de falsos negativos. Uno de éstos es la presencia de aire en la luz del apéndice inflamado, lo que dificulta su identificación por ecografía (2-4). El aire en la luz del apéndice sano es consecuencia de una regurgitación del gas proveniente del ciego. En la apendicitis aguda generalmente no hay aire intraluminal; no obstante, hasta en un 15% de ellas se puede mostrar gas en su luz (4). El estudio de Rettenbacher y colaboradores demostró que aun cuando la obstrucción del apéndice cecal es la causa más importante de apendicitis aguda, en la mayoría de los casos el gas se reabsorbe, pues desaparece de su luz después de la obstrucción; pero es un evento que toma tiempo y depende también de la cantidad de gas que existía previamente (4). Se ha descrito que en algunos casos la obstrucción del apéndice puede resolver espontáneamente, y en esas situaciones el

2988

Apendicitis con aire intraluminal, Fernández AM, Ramírez SM, Rodríguez CA, Uriza LF

análisis de serie de casos Es fundamental estar familiarizado con la técnica de exploración ecográfica adecuada para obtener un desempeño diagnóstico satisfactorio, así como con las circunstancias que lo pueden influenciar negativamente. De igual forma, es indispensable tener en cuenta hallazgos poco comunes en la presentación de esta entidad, como la presencia de aire intraluminal, casos en los cuales la escanografía es el método de elección. Por consiguiente, la identificación del apéndice sano es más confiable por escanografía, porque se obtienen imágenes secuenciales que permiten reconocer la totalidad de esta estructura, sin presentar limitación por la interposición de aire o de abundante panículo adiposo subcutáneo. Además, los tomógrafos multidetectores realizan cortes más finos y reconstrucciones multiplanares que facilitan aún más la visualización del apéndice (8).

Correspondencia

Sandra Milena Ramírez Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas Hospital Universitario de San Ignacio Carrera 7ª No. 40-62 Bogotá, Colombia [email protected]

Recibido para evaluación: 15 de junio del 2010 Aceptado para publicación: 26 de julio del 2010

Conclusión

El proceso inflamatorio del apéndice asociado con gas intraluminal constituye un reto diagnóstico importante, debido a la presencia de un artefacto de reverberación que oculta o limita su diagnóstico por ecografía, lo que eleva la tasa de falsos negativos o incluso simula los hallazgos de otras entidades. Por consiguiente, en estas situaciones de confusión la escanografía constituye una herramienta irremplazable para establecer el diagnóstico definitivo.

Referencias 1. Sonanvane S, Siegel MJ. Sonography of the surgical abdomen in children. Ultrasound Clin. 2008;3(1):67-82. 2. Puylaert JB. Ultrasonography of the acute abdomen: gastrointestinal conditions. Radiol Clin North Am. 2003;41(6):1227-42,vii. Review. 3. Jeffrey RB, Jain KA, Nghiem HV. Sonographic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls. AJR Am J Roentegenol. 1994;162(1):55-9. 4. Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, Rettenbacher L, Frass R, Schneider B, et al. Presence or absence of gas in the appendix: additional criteria to rule out or confirm acute appendicitis--evaluation with US. Radiology. 2000;214(1):183-7. 5. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology. 2000;215(2):337-48. 6. Kaiser S, Frenckner B, Jorulf HK. Suspected appendicitis in children: US and CT--a prospective randomized study. Radiology. 2002;223(3):633-8. 7. Kessler N, Cyteval C, Gallix B, Lesnik A, Blayac PM, Pujol J, et al. Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US, Doppler US, and laboratory findings. Radiology. 2004;230(2):472-8. 8. Hernanz-Schulman M. CT and US in the diagnosis of appendicitis: an argument for CT. Radiology. 2010;255(1):3-7.

Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(3):2986-9

2989