Appendix

C

THSteps Forms

C.1 Claim Forms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-3 C.2 Child Health Clinical Records . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-3 C.3 Child Health History (2 Pages). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-4 C.4 Child Health Record (Birth–1 Month) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-6 C.5 Child Health Record (2–6 Months) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-8 C.6 Child Health Record (7–12 Months) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-10 C.7 Child Health Record (13 Months–2 Years) (2 Pages). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-12 C.8 Child Health Record (3–5 Years) (2 Pages). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-14 C.9 Child Health Record (6-10 Years) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-16 C.10 24-Hour Dietary Recall, Assessment for Infants (Birth–11 Months) (2 Pages) . . . . . . C-18 C.11 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (1–4 Years) (2 Pages) . . . . . . . C-20 C.12 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (5–9 Years) (2 Pages) . . . . . . . C-22 C.13 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (10–20 Years) (2 Pages) . . . . . C-24 C.14 Hearing Checklist for Parents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-26 C.15 Hearing Checklist for Parents (Spanish) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-27 C.16 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 0–2 Years) . . . . . . . . . . . . . . . . . C-28 C.17 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 0–2 Years) (Spanish). . . . . . . . . . C-29 C.18 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 3-9 Years). . . . . . . . . . . . . . . . . . C-30 C.19 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 3–9 Years) (Spanish). . . . . . . . . . C-31 C.20 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 10–12 Years) . . . . . . . . . . . . . . . C-32 C.21 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 10–12 Years) (Spanish). . . . . . . . C-33 C.22 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 13–20 Years) . . . . . . . . . . . . . . . C-34 C.23 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 13–20 Years) (Spanish). . . . . . . . C-35 C.24 Mental Health Parent Questionnaire (Ages Birth–2 Years) (2 Pages). . . . . . . . . . . . . C-36 C.25 Mental Health Questionnaire (Ages Birth–2 Years) (2 Pages) (Spanish) . . . . . . . . . . C-38 C.26 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 3–9 Years) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . C-40 C.27 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 3–9 Years) (2 Pages) (Spanish). . . . . . . . C-42 C.28 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 10–12 Years) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . C-44 C.29 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 10–12 Years) (2 Pages) (Spanish). . . . . . C-46 C.30 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 13–20 Years) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . C-48 C.31 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 13–20 Years) (2 Pages) (Spanish). . . . . . C-50 C.32 Recommended Childhood Immunization Schedule, 2005 (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . C-52 C.33 Screening Schedule for Elevated Blood Lead Levels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-54 C.34 Guidelines for Using the Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-55 C.35 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure (2 Pages) . . . . . C-56 C.36 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure (2 Pages) (Spanish). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-58 C.37 Guidelines for Using the Abbreviated Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-60 C.38 Abbreviated Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure . . . . . . . . . . C-61 C.39 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure (Spanish) . . . . . C-62 C.40 San Antonio State Chest Hospital Cervical Cancer Cytology Laboratory. . . . . . . . . . . C-63

C

Appendix C

C.41 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics, Instructions (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-65 C.42 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics . . . . . . . . . . . . . . . . . C-67 C.43 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics, Spanish Instructions (3 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-68 C.44 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics (Spanish) . . . . . . . . . . C-71 C.45 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology, Instructions (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-72 C.46 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-74 C.47 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology, Spanish Instructions (3 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-75 C.48 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology (Spanish) . . . . . . . . . . . . . . C-78 C.49 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology, Instructions (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-79 C.50 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology . . . . . . . . . . . . . . . C-81 C.51 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology, Spanish Instructions (3 Pages). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-82 C.52 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology (Spanish) . . . . . . . . C-85 C.53 Guidelines: Tuberculosis Skin Testing (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-86 C.54 Tuberculosis (TB) Screening and Education Tool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-88 C.55 TB Questionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-89 C.56 Cuestionario Para la Detección de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-90 C.57 How to Determine TB Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-91 C.58 PPD Agreement for Texas Health Steps Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-92 C.59 TVFC Patient Eligibility Screening Record. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-93 C.60 TVFC Provider Enrollment (3 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-94 C.61 TVFC Questions and Answers (3 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-97

C–2

THSteps Forms

C.1 Claim Forms Providers must order CMS-1500, HCFA-1450 (UB-92), and ADA Dental Claims Forms from the vendor of their choice. Copies cannot be used. Claims filing instructions and examples of the claim forms are located in “Claims Filing” on page 5-1. Refer to: “CMS-1500 Claim Filing Instructions” on page 5-18 “CMS-1500 Blank Claim Form” on page 5-20 “HCFA-1450 (UB-92) Claim Filing Instructions” on page 5-26 “HCFA-1450 (UB-92) Blank Claim Form” on page 5-27 “2002 ADA Dental Claim Filing Instructions” on page 5-36 “2002 ADA Dental Claim Form” on page 5-37

C.2 Child Health Clinical Records The use of forms ECH 1-7, ECH 13-15, and WIC 42 is optional. These forms were developed to assist providers in documenting all components of the medical checkup and can be downloaded from the THSteps website at http://secure.thstepsproducts.com/forms/ths_forms.htm. Lead poisoning screening questionnaires can be downloaded from the Childhood Lead Poisoning Prevention Program website at www.dshs.state.tx.us/lead/providers.shtm. Tuberculosis screening questionnaires can be downloaded from the Tuberculosis Elimination Division website, www.dshs.state.tx.us/idcu/disease/tb/forms/ default.asp#clinic. These forms are also available within this chapter. Forms CH-9W through CH-12W are only available by calling THSteps at 1-512-458-7745. Stock Number

Form

CH-9W

Growth Chart - Infant Girl

CH-10W

Growth Chart - Infant Boy

CH-11W

Growth Chart - Child Girl

CH-12W

Growth Chart - Child Boy

ECH-1

Child Health History

ECH-2

Preventive Health Visit - Birth to 1 Month

ECH-3

Preventive Health Visit - 2–6 Months

ECH-4

Preventive Health Visit - 7–12 Months

ECH-5

Preventive Health Visit - 13 Months to 2 Years

ECH-6

Preventive Health Visit - 3–5 Years

ECH-7

Preventive Health Visit - 6–10 Years

ECH-13

24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children - 1 Through 4 Years

ECH-14

24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children - 5 Through 9 Years

ECH-15

24-Hour Dietary Recall and Assessment for Teens - 10 Through 20 Years (Nonpregnant Teens)

WIC-42

24-Hour Dietary Recall and Assessment for Infants - Birth Through 11 Months

C

Texas Health Steps Primary Parent Questionnaire Risk Assessment for Lead Exposure Texas Health Steps Abbreviated Parent Questionnaire Risk Assessment for Lead Exposure TB Questionnaire The Adolescent Health Program developed a series of health forms to assist health care providers in providing quality and comprehensive services for teens: Characteristic Behaviors of Adolescence, Adolescent Development Table, and Tips for Interviewing Adolescents. These forms are available on the Adolescent Health Program website at www.dshs.state.tx.us/adolescent/resources.shtm, or call 1-512-458-7745 for copies.

C–3

Appendix C

C.3 Child Health History (2 Pages) #HILD(EALTH(ISTORY $EPARTMENTOF3TATE(EALTH3ERVICES #HILD(EALTH2ECORD 0REVENTIVE(EALTH6ISIT 0REGNANCYAND"IRTH '??? 0??? !"???? 4OTALNUMBEROFLIVINGCHILDREN ????????7EIGHTGAINLOSS?????????? -OTHERSAGEATBIRTH???????????????? .UMBEROFYEARSBETWEENPREVIOUSPREGNANCYANDTHISCHILD??????? 4RIMESTER0RENATAL#ARE"EGAN    0RENATAL#ARE0ROVIDER??????????????????????????????????????? 6ITAMINS????9 ?? . )RON ????9 ?? . )FCHILDOVERYEARSUNCOMPLICATEDPREGNANCY LABOR DELIVERYAND NURSERYCOURSE??? 9????.

)FYES PROCEEDWITHh#HILDS-EDICAL(ISTORY

-ATERNAL#OMPLICATIONS ????6AGINALBLEEDING ????!NEMIA ????(YPERTENSION ????2HNEGATIVE ????$IABETES ????0REMATURELABOR ????)NJURYHOSPITALIZATIONSURGERY

????&LU LIKEILLNESSORHIGHTEMP ????+IDNEYORBLADDERINFECTION ????34$S ????(EPATITIS! " OR# ????%XPOSURETO4" ????%XPOSURETOLEADCHEMICALS ????$ENTALDISEASE

-ATERNAL3UBSTANCE5SE ????/4#MEDS????????????????????????????????????????????? ????0RESCRIPTIONMEDS ?????????????????????????????????????? ????4OBACCO ?????????????????????????????????????????????? ????!LCOHOL ?????????????????????????????????????????????? ????3TREETDRUGS ??????????????????????????????????????????? ????#AFFEINE??????????????????????????????????????????????

!BBREVIATIONSFORRELATIVESLISTEDBELOW

???? ???? ???? ???? ???? ???? ???? ???? ???? ???? ????

!NEMIABLOODDISORDER (EARTDISEASEBEFOREAGE #HOLESTEROLREQTREATMENT (YPERTENSIONSTROKE !STHMAALLERGY #ANCER $IABETES %PILEPSYSEIZURES +IDNEYPROBLEMS -USCLEBONEDISEASE 'ENETICDISEASEORMAJOR BIRTHDEFECTS ???? #HILDHOODHEARINGIMPAIRMENT ???? 4UBERCULOSIS %XPLANATIONOFPOSITIVEHISTORY

.AME???????????????????????????????????????????????????? $/"??????? ???????  ?????? !GE ??????????3EX?????????? 33.2ECORD.O??????????????????????????????????????????? 2ACE%THNICITY????????????????????????????????????????????? )NFORMANT2ELATIONSHIP?????????????????????????????????????? -EDICAL(OME?????????????????????????????????????????????

"IRTH$ELIVERY 0LACEOFBIRTH?????????????????????????????????????????????? "IRTHATTENDANT????????????????????????????????????????????? (OURSOFLABOR?????????????????????????????????????????????? ????4ERM ????0REMATURE7EEKS ???????? ????-ORETHANWEEKSOVERDUE 4YPEOFDELIVERY

#OMPLICATIONS

????"REECH ????-ULTIPLEBIRTH ????/THER

????6AGINAL ????# 3ECTION ????&ORCEPS %XPLANATION/THER

.URSERY#OURSE "IRTH7EIGHT????????? "IRTH,ENGTH ???????? &/#????????? ????$IFlCULTYWITHINITIALBREATHING ????4RANSFUSION ????(EARTMURMUR ????*AUNDICEREQTREATMENT ????)NFECTION ????3EIZURES !GEATDISCHARGE?????????)#. ???????????? DAYS .EWBORNBLOODSCREENINGDATELOCATION 

???????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????? .EWBORNHEARINGTESTINHOSPITAL 

???? .ORMAL ?????? !BNORMAL

4YPEOFTEST ???? !"2 ????/!% 2EFERRALMADE????9 ????. #OMMENTS

&AMILY-EDICAL(ISTORY - -OTHER -'- -ATERNAL'RANDMOTHER & &ATHER -'& -ATERNAL'RANDFATHER 3 3IBLING -! -ATERNAL!UNT -5 -ATERNAL5NCLE

#LIENT)NFORMATION

0'- 0'& 0! 05

0ATERNAL'RANDMOTHER 0ATERNAL'RANDFATHER 0ATERNAL!UNT 0ATERNAL5NCLE

9.()6INDIVIDUALINHOUSEHOLD DONOTIDENTIFY ???? /THERIMMUNOSUPPRESSION ???? $ENTALDECAY ???? !LCOHOLDRUGABUSE ???? 4OBACCOUSE ???? ,EARNINGDISORDER ???? -ENTALRETARDATION ???? 0SYCHIATRICDISORDER ???? 0HYSICALSEXUALEMOTIONAL ABUSE ???? $OMESTICVIOLENCE ???? /THER

????5NKNOWN

#HILDS-EDICAL(ISTORY )MMUNIZATIONSCURRENT ???9 ???. ?? 2ECORDUNAVAILABLE $ENTALCARESEALANTSCURRENT???9 ???. ????4RAUMAINJURIES ????(OSPITALIZATIONS ????3URGERY ????-EDICATIONS ????!NEMIA ????%ARLYCHILDHOODCARIES ????(EPATITIS ????3TREPTHROAT ????%ARINFECTIONS ????"LADDERKIDNEYINFECTIONS ????0NEUMONIA ????$EVELOPMENTALDELAYS

????6ISIONPROBLEMS ????(EARINGPROBLEMS ????3EIZURES ????%NVIRONMENTALTOXINEXPOSURE LEAD ETC ????!LLERGIES ????!STHMA ????%CZEMA ????3UBSTANCEUSEALCOHOL DRUG TOBACCO ????/THER

%XPLANATION

$ATE???????????????? 3IGNATURE4ITLE ?????????????????????????????????? 3IGNATURE4ITLE????????????????????????????????????????

C–4

THSteps Forms

#HILD(EALTH(ISTORY )FUSEDFORDOCUMENTATION???????????????????????????????????? 0ATIENTS.AME ???????????????????????????????????????????? $ATE?????????????????????????????????????????????????????

0ROGRESS.OTES ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

C

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2EV

C–5

Appendix C

C.4 Child Health Record (Birth–1 Month) (2 Pages) "IRTHn-ONTH $EPARTMENTOF3TATE(EALTH3ERVICES #HILD(EALTH2ECORD 0REVENTIVE(EALTH6ISIT &AMILY0ROlLEAND(EALTH

#LIENT)NFORMATION .AME ???????????????????????????????????????????????????? $/"??????? ???????  ?????? !GE ??????????3EX?????????? 33.2ECORD.O ??????????????????????????????????????????? 2ACE%THNICITY ????????????????????????????????????????????? )NFORMANT2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????? -EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????

.UTRITION

????? .OCHANGEINHOUSEHOLDSINCELASTVISIT

0ROBLEMS DEVELOPMENTAL SPECIALDIET INAPPROPRIATE

#HILDLIVESWITH

????? -OTHER ???? &ATHER ???? 3TEPPARENT ????? 'RANDPARENT ????? /THER

4OTALADULTSLIVINGINHOME ????????????????????????????? 4OTALCHILDRENLIVINGINHOME ???????????????????????????? 0RIMARYCARETAKERFORTHISCHILD ????????????????????????? 2ELATIONSHIP ????????????????????????????????????????? &AMILYSCONCERNSPROBLEMS

????? 9 ????? . WEIGHTGAINLOSS CHRONIC')PROBLEMS

)FANSWEREDYES FURTHERASSESSMENTNEEDED "REAST FED .UMBEROFFEEDINGSINLASTHOURS ????????????????? ,ENGTHOFFEEDINGS ????????????????? 7)# ????? 9 ????? . &ORMULA FED 4YPE?????????????????????????????????????????? )RONFORTIlED ????? 9 ????? . /UNCESCONSUMEDINHOURS ??????? &LUORIDE ????? 9 ????? . 3OLIDFOODSINTRODUCEDATAGE

$EVELOPMENT

3ENSORY

0ARENTSCONCERNS

$EVELOPMENTAL!SSESSMENT

?????0 ???? &

4YPEOF$EVELOPMENTAL3CREEN

3TANDARDIZED0ARENT1UESTIONNAIRE ????????????????????????????? 3TANDARDIZED/BSERVATIONAL3CREEN ???????????????????????????? /THER ???????????????????????????????????????????????????? &URTHERASSESSMENTNEEDED ?????9 ???? . -ENTAL(EALTH SEEh+EY%LEMENTSvONREVERSESIDE 

#HILDS(EALTH !LLERGIES

$OESTHESYSTEMREVIEWNOTEANYPROBLEMS ????? 9 ????? . ORPARENTCONCERNS %XPLAIN -AJORILLNESS INJURY HOSPITALIZATION SURGERYSTATEWHENANDDESCRIBE 

6ISION3CREEN (EARING3CREEN 3CREENUSED

?????.ORMAL ????? !BNORMAL ?????.ORMAL ????? !BNORMAL ?????(EARING#HECKLISTFOR0ARENTS

(EALTH%DUCATION )NJURY0REVENTION

(EALTH0ROMOTION

???#ARSAFETYRESTRAINTS ???#RIBSAFETY ???"URNS ???&ALLS ???$ROWNINGBATHSAFETY ??? ???3LEEPPOSITION3)$3 ???0ASSIVESMOKING

???#AREOFSKIN UMBILICALCORD CIRCUMCISION ???&AMILYPLANNING ???7ELL CHILDCARE ???7HENTOCALLDOCTOR

"EHAVIOR

-EDICATIONSTAKENREGULARLYˆ4YPE2EASON

???#RYINGCOLIC ???3LEEPING ???)NFANTTEMPERATURE

0HYSICAL%XAMINATION

!SSESSMENT

.UTRITION

???"REASTFEEDING ???.OSOLIDSUNTILMONTHS ???&ORMULAPREPARATION ???)NFANTHELDFORBOTTLE ???.OBOTTLEINBED

4EMP????????? 0ULSE ????????????2ESP???????????? &/#?????????? (EIGHT ???????????7EIGHT???????????  ???????????  ?????????????? ?????????????? .

??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???

! .%

??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???

??? !PPEARANCE ??? (EADFONTANELS ??? 3KINNODES ??? %YES22 ??? %ARS ??? .OSE ??? -OUTHTHROAT ??? 4EETH ??? .ECK ??? #HESTBREASTS

!DDITIONALDOCUMENTATION

.

??? ??? ??? ??? ??? ???

! .%

??? ??? ??? ??? ??? ???

??? (EARTPULSES ??? ,UNGS ??? !BDOMEN ??? 'ENITALIAANUS ??? 3PINEHIPS ??? %XTREMITIES

0LAN

.EUROLOGIC

??? ??? ??? -USCLETONE ??? ??? ??? $42S ??? ??? ??? 0RIMITIVEREmEXES

7)# ?? 2EFERRED ?? 2EFUSED ?? .! )MMUNIZATIONS ?? 5PTODATE ?? 4OBEGIVENTODAY ?? $EFERRED %XPLAIN ,AB ???? 4OBEDONETODAY .EWBORN3CREENING ????? 5PTODATE .EXTAPPOINTMENT

$ATE ???????????????? 3IGNATURE4ITLE ?????????????????????????????????? 3IGNATURE4ITLE ????????????????????????????????????????

C–6

THSteps Forms

"IRTHn-ONTH )FUSEDFORDOCUMENTATION???????????????????????????????????? 0ATIENTS.AME ???????????????????????????????????????????? $ATE ?????????????????????????????????????????????????????

+EY%LEMENTS 3YSTEMS2EVIEW 3KIN 2ASHES INFECTIONS JAUNDICE CYANOSIS %ARS (EARINGOREARPROBLEMS #ARDIORESPIRATORY 'ASTROINTESTINAL 'ENITOURINARY .EUROMUSCULAR -USCULOSKELETAL

%YES %YEDISCHARGE EXCESSIVETEARING .OSE-OUTH4HROAT .ASALCONGESTION

(ISTORYOFMURMUR TROUBLEWITHBREATHING WHEEZING "OWELMOVEMENTFREQUENCY PROBLEMSCONCERNS VOMITING -ALE .ORMALSTREAM CIRCUMCISION NUMBEROFWETDIAPERS 3EIZURES SUCKINGREmEX SWALLOWING 2ANGEOFMOTION

-ENTAL(EALTH 4HEMENTALHEALTHASSESSMENTOFTHISAGEALSOINCLUDESTHEDEVELOPMENTALASSESSMENTANDINFORMATIONFROMTHEFAMILYPROlLE &EELINGS "EHAVIOR 3OCIAL)NTERACTION 4HINKING 0HYSICAL0ROBLEMS /THER

!NXIOUS CRIESEXCESSIVELYORTOOLITTLE IRRITABLE /VERACTIVITY LISTLESSNESS &AILURETORESPONDSOCIALLY 5NATTENTIVE ,OWWEIGHTFORAGE WEIGHTLOSS VOMITS PROBLEMEATING LACKSENERGY SLEEPINGPROBLEMS +NOWNHISTORYOFNEGLECT PHYSICAL SEXUALOREMOTIONALABUSE PRENATALSUBSTANCEABUSE

$EVELOPMENT #ANFOCUSONOBJECTnINCHES INFRONTOFINFANT

3TARTLESTOLOUDNOISE

%QUALMOVEMENTOFLIMBS

-OVESHEADFROMSIDETOSIDE WHILELYINGONSTOMACH

0ROGRESS.OTES ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

C

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2EV

C–7

Appendix C

C.5 Child Health Record (2–6 Months) (2 Pages) n-ONTHS $EPARTMENTOF3TATE(EALTH3ERVICES #HILD(EALTH2ECORD 0REVENTIVE(EALTH6ISIT

#LIENT)NFORMATION .AME???????????????????????????????????????????????????? $/"??????? ???????  ?????? !GE ??????????3EX?????????? 33.2ECORD.O ??????????????????????????????????????????? 2ACE%THNICITY ????????????????????????????????????????????? )NFORMANT2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????? -EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????

&AMILY0ROlLEAND(EALTH

.UTRITION

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0ROBLEMS DEVELOPMENTAL SPECIALDIET INAPPROPRIATE

#HILDLIVESWITH

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4OTALADULTSLIVINGINHOME ????????????????????????????? 4OTALCHILDRENLIVINGINHOME ???????????????????????????? 0RIMARYCARETAKERFORTHISCHILD ????????????????????????? 2ELATIONSHIP ????????????????????????????????????????? &AMILYSCONCERNSPROBLEMS

3OLIDFOODSINTRODUCEDATAGE

$EVELOPMENT

3ENSORY

0ARENTSCONCERNS

$EVELOPMENTAL!SSESSMENT

????? 9 ????? . WEIGHTGAINLOSS CHRONIC')PROBLEMS

)FANSWEREDYES FURTHERASSESSMENTNEEDED "REAST FED .UMBEROFFEEDINGSINLASTHOURS????????????????? ,ENGTHOFFEEDINGS ????????????????? 7)# ????? 9 ????? . &ORMULA FED 4YPE?????????????????????????????????????????? ????? 9 ????? . )RONFORTIlED /UNCESCONSUMEDINHOURS ??????? &LUORIDE ????? 9 ????? .

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4YPEOF$EVELOPMENTAL3CREEN

3TANDARDIZED0ARENT1UESTIONNAIRE ????????????????????????????? 3TANDARDIZED/BSERVATIONAL3CREEN ???????????????????????????? /THER ???????????????????????????????????????????????????? &URTHERASSESSMENTNEEDED ?????9 ???? . -ENTAL(EALTH SEEh+EY%LEMENTSvONREVERSESIDE 

#HILDS(EALTH !LLERGIES

$OESTHESYSTEMREVIEWNOTEANYPROBLEMS ????? 9 ????? . ORPARENTCONCERNS %XPLAIN -AJORILLNESS INJURY HOSPITALIZATION SURGERYSINCELASTVISIT 

6ISION3CREEN (EARING3CREEN 3CREENUSED

?????.ORMAL ????? !BNORMAL ?????.ORMAL ????? !BNORMAL ?????(EARING#HECKLISTFOR0ARENTS

(EALTH%DUCATION )NJURY0REVENTION

(EALTH0ROMOTION

????#ARSAFETYRESTRAINTS ????&ALLS )NFANTWALKER ????"URNS ????#HOKINGMANAGEMENT ????3LEEPPOSITION3)$3 ????0ASSIVESMOKING ????0OOLBATHSAFETY

????)MMUNIZATIONS ????4HERMOMETERUSE 4YLENOL ????4EETHING WIPETEETH ????7HENTOCALLDOCTOR ????7ELL CHILDCARE ????&AMILYPLANNING

"EHAVIOR

????"REASTFEEDING ????.OSOLIDSUNTILMONTHS ????&ORMULAPREPARATION ????)NFANTHELDNOBOTTLEINBED

-EDICATIONSTAKENREGULARLYˆ4YPE2EASON

????0ARENTINFANTINTERACTION ????3LEEPING ????)NAPPROPRIATEEXPECTATIONS ????$AYCAREBABYSITTERS

0HYSICAL%XAMINATION

!SSESSMENT

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!DDITIONALDOCUMENTATION

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??? (EARTPULSES ??? ,UNGS ??? !BDOMEN ??? 'ENITALIAANUS ??? 3PINEHIPS ??? %XTREMITIES

0LAN

.EUROLOGIC

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C–8

THSteps Forms

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+EY%LEMENTS 3YSTEMS2EVIEW 3KIN 2ASHES INFECTIONS %ARS (EARINGOREARPROBLEMS #ARDIORESPIRATORY 'ASTROINTESTINAL 'ENITOURINARY .EUROMUSCULAR -USCULOSKELETAL

%YES %YEDISCHARGE DEVIATION EXCESSIVETEARING .OSE-OUTH4HROAT .ASALCONGESTION

(ISTORYOFMURMUR TROUBLEWITHBREATHING WHEEZING "OWELMOVEMENTFREQUENCY PROBLEMSCONCERNS VOMITING -ALE .ORMALSTREAM NUMBEROFWETDIAPERS 3EIZURES COORDINATEDMOVEMENTS &RACTURES RANGEOFMOTION

-ENTAL(EALTH 4HEMENTALHEALTHASSESSMENTOFTHISAGEALSOINCLUDESTHEDEVELOPMENTALASSESSMENTANDINFORMATIONFROMTHEFAMILYPROlLE !NXIOUS CRIESEXCESSIVELYORTOOLITTLE IRRITABLE &EELINGS "EHAVIOR /VERACTIVITY LISTLESSNESS 3OCIAL)NTERACTION &AILURETORESPONDSOCIALLY 4HINKING 5NATTENTIVE 0HYSICAL0ROBLEMS ,OWWEIGHTFORAGE WEIGHTLOSS VOMITS PROBLEMEATING LACKSENERGY SLEEPINGPROBLEMS /THER +NOWNHISTORYOFNEGLECT PHYSICAL SEXUALOREMOTIONALABUSE PRENATALSUBSTANCEABUSE

$EVELOPMENT -ONTHS 3MILESRESPONSIVELY )NSPECTSSURROUNDINGS 6OCALIZESINPLAY ,IFTSHEAD

-ONTHS ,OOKSFORSOURCEOFSOUND (ANDSTOGETHER 6OCALIZESTOSHOWDISPLEASURE (EADSTEADYINSUPPORTEDPOSITION

-ONTHS 2EACHESFOROBJECTS 2ESPONDSTOOWNNAME 6OCALIMITATION IMITATESSPEECHSOUNDS 2OLLSOVER

0ROGRESS.OTES

C

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

4$( %#(  2EV

C–9

Appendix C

C.6 Child Health Record (7–12 Months) (2 Pages) n-ONTHS $EPARTMENTOF3TATE(EALTH3ERVICES #HILD(EALTH2ECORD 0REVENTIVE(EALTH6ISIT &AMILY0ROlLEAND(EALTH

0ROBLEMS DEVELOPMENTAL SPECIALDIET INAPPROPRIATE

#HILDLIVESWITH

????? -OTHER ???? &ATHER ???? 3TEPPARENT ????? 'RANDPARENT ????? /THER

4OTALADULTSLIVINGINHOME ????????????????????????????? 4OTALCHILDRENLIVINGINHOME ???????????????????????????? 0RIMARYCARETAKERFORTHISCHILD ????????????????????????? 2ELATIONSHIP ????????????????????????????????????????? &AMILYSCONCERNSPROBLEMS

3ENSORY

0ARENTSCONCERNS

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4YPEOF$EVELOPMENTAL3CREEN

3TANDARDIZED0ARENT1UESTIONNAIRE ????????????????????????????? 3TANDARDIZED/BSERVATIONAL3CREEN ???????????????????????????? /THER ???????????????????????????????????????????????????? &URTHERASSESSMENTNEEDED ?????9 ???? . -ENTAL(EALTH SEEh+EY%LEMENTSvONREVERSESIDE 

#HILDS(EALTH !LLERGIES

$OESTHESYSTEMREVIEWNOTEANYPROBLEMS ????? 9 ????? . ORPARENTCONCERNS %XPLAIN -AJORILLNESS INJURY HOSPITALIZATION SURGERYSINCELASTVISIT  -EDICATIONSTAKENREGULARLYˆ4YPE2EASON

0HYSICAL%XAMINATION 4EMP????????? 0ULSE ????????????2ESP???????????? &/#?????????? (EIGHT ???????????7EIGHT???????????  ???????????  ?????????????? ?????????????? .

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??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???

??? !PPEARANCE ??? (EADFONTANELS ??? 3KINNODES ??? %YES ??? %ARS ??? .OSE ??? -OUTHTHROAT ??? 4EETH ??? .ECK ??? #HESTBREASTS

!DDITIONALDOCUMENTATION

????? 9 ????? . WEIGHTGAINLOSS CHRONIC')PROBLEMS

)FANSWEREDYES FURTHERASSESSMENTNEEDED "REAST FED .UMBEROFFEEDINGSINLASTHOURS????????????????? ,ENGTHOFFEEDINGS ????????????????? 7)# ????? 9 ????? . &ORMULA FED 4YPE?????????????????????????????????????????? ????? 9 ????? . )RONFORTIlED /UNCESCONSUMEDINHOURS ??????? &LUORIDE ????? 9 ????? . 3OLIDFOODSINTRODUCEDATAGE

$EVELOPMENT

??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???

.AME???????????????????????????????????????????????????? $/"??????? ???????  ?????? !GE ??????????3EX?????????? 33.2ECORD.O ??????????????????????????????????????????? 2ACE%THNICITY ????????????????????????????????????????????? )NFORMANT2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????? -EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????

.UTRITION

????? .OCHANGEINHOUSEHOLDSINCELASTVISIT

$EVELOPMENTAL!SSESSMENT

#LIENT)NFORMATION

.

??? ??? ??? ??? ??? ???

6ISION3CREEN (EARING3CREEN 3CREENUSED

?????.ORMAL ????? !BNORMAL ?????.ORMAL ????? !BNORMAL ?????(EARING#HECKLISTFOR0ARENTS

(EALTH%DUCATION )NJURY0REVENTION

(EALTH0ROMOTION

???#ARSAFETYRESTRAINTS ???&ALLSSTAIRS GATES ???#HOKINGMANAGEMENT ???7ATERSAFETYTEMP ???0OISONING ???#HILDPROOlNG ???0ASSIVESMOKING

???)MMUNIZATIONS ???4EETHING ???#LEANINGTEETH ???7HENTOCALLDOCTOR ???7ELL CHILDCARE ???$ENTALAPPOINTMENT ???&AMILYPLANNING

"EHAVIOR

.UTRITION

???0ARENTINFANTINTERACTION EXPECTATIONS ???3PEECHDEVELOPMENT ???3LEEP ???3EPARATIONPROTEST ???$AYCARE

???"REASTFEEDINGSUPPORT ???)NTRODUCTIONOFSOLIDS ???.OBOTTLEINBED ???/FFBOTTLEBYYEAR

!SSESSMENT

! .%

??? ??? ??? ??? ??? ???

??? (EARTPULSES ??? ,UNGS ??? !BDOMEN ??? 'ENITALIAANUS ??? 3PINEHIPS ??? %XTREMITIES

.EUROLOGIC

??? ??? ??? -USCLETONE ??? ??? ??? $42S

0LAN

4"

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$ENTALREFERRALMADE ??

9?

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7)# ?? 2EFERRED ???2EFUSED ?? .! )MMUNIZATIONS ?? 5PTODATE ???4OBEGIVENTODAY ?? $EFERRED %XPLAIN ,AB .EWBORN3CREENING ??? 5PTODATE ???4OBEDONETODAY (CT(GB ???,EAD ???????????????? (EP#IFMONTHSOLDOROLDERANDBORNTO(#6INFECTED WOMAN ????????????????????????????????????????????????? .EXTAPPOINTMENT

$ATE ???????????????? 3IGNATURE4ITLE ?????????????????????????????????? 3IGNATURE4ITLE ????????????????????????????????????????

C–10

THSteps Forms

n-ONTHS )FUSEDFORDOCUMENTATION???????????????????????????????????? 0ATIENTS.AME ???????????????????????????????????????????? $ATE ?????????????????????????????????????????????????????

+EY%LEMENTS 3YSTEMS2EVIEW 3KIN 2ASHES INFECTIONS %YES %YEDISCHARGE DEVIATION WANDERINGEYEMOVEMENT .OSE-OUTH4HROAT4EETH.ASALCONGESTION %ARS (EARINGOREARPROBLEMS #ARDIORESPIRATORY (ISTORYOFMURMUR TROUBLEWITHBREATHING WHEEZING 'ASTROINTESTINAL "OWELMOVEMENTFREQUENCY PROBLEMSCONCERNS VOMITING 'ENITOURINARY -ALE .ORMALSTREAM .EUROMUSCULAR #OORDINATION -USCULOSKELETAL &RACTURES

-ENTAL(EALTH 4HEMENTALHEALTHASSESSMENTOFTHISAGEALSOINCLUDESTHEDEVELOPMENTALASSESSMENTANDINFORMATIONFROMTHEFAMILYPROlLE &EELINGS !NXIOUS CRIESEXCESSIVELYORTOOLITTLE IRRITABLE "EHAVIOR /VERACTIVITY LISTLESSNESS 3OCIAL)NTERACTION &AILURETORESPONDSOCIALLY 4HINKING 5NATTENTIVE 0HYSICAL0ROBLEMS ,OWWEIGHTFORAGE WEIGHTLOSS VOMITS PROBLEMEATING LACKSENERGY SLEEPINGPROBLEMS /THER +NOWNHISTORYOFNEGLECT PHYSICAL SEXUALOREMOTIONALABUSE PRENATALSUBSTANCEABUSE

$EVELOPMENT -ONTHS &EEDSSELF 0UTSOBJECTINCONTAINER "ABBLESWITHINmECTION 3TANDS HOLDINGON

-ONTHS "EGINSTOUSEOBJECTSCORRECTLY SUCHASDRINKINGFROMACUP "ANGSTWOOBJECTSTOGETHER 5SESONEORTWOVERBALLABELSFOROBJECTSORPEOPLE 3TANDSALONESECONDS

0ROGRESS.OTES

C

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4$( %#( 

2EV

C–11

Appendix C

C.7 Child Health Record (13 Months–2 Years) (2 Pages) -ONTHSn9EARS $EPARTMENTOF3TATE(EALTH3ERVICES #HILD(EALTH2ECORD 0REVENTIVE(EALTH6ISIT

#LIENT)NFORMATION .AME ???????????????????????????????????????????????????? $/"??????? ???????  ?????? !GE ??????????3EX?????????? 33.2ECORD.O ??????????????????????????????????????????? 2ACE%THNICITY ????????????????????????????????????????????? )NFORMANT2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????? -EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????

&AMILY0ROlLEAND(EALTH

.UTRITION

????? .OCHANGEINHOUSEHOLDSINCELASTVISIT

0ROBLEMS SPECIALDIET INAPPROPRIATEWEIGHTGAIN

#HILDLIVESWITH

&AMILYSCONCERNSPROBLEMS

ANEMIC CHRONIC')PROBLEMS MAJORFOODALLERGIES ????? 9 ????? . REFUSALOFANYFOODGROUP DEVELOPMENTAL

)FANSWEREDYES FURTHERASSESSMENTNEEDED 5SUAL3ERVINGS0ER$AY ????$AIRY ?? &ORMULA ???"REAST ???6EGETABLES ? 7)# ??? 9 ?? . ????"READS CEREAL RICE ANDPASTA ????-EAT POULTRY lSH EGGS ANDDRYBEANS ????&RUITS

$EVELOPMENT

3ENSORY

0ARENTSCONCERNS

6ISION3CREEN (EARING3CREEN 3CREENUSED

????? -OTHER ????? /THER

???? &ATHER ???? 3TEPPARENT ????? 'RANDPARENT

4OTALADULTSLIVINGINHOME ????????????????????????????? 4OTALCHILDRENLIVINGINHOME ???????????????????????????? 0RIMARYCARETAKERFORTHISCHILD ????????????????????????? 2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????????

$EVELOPMENTAL!SSESSMENT

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4YPEOF$EVELOPMENTAL3CREEN

3TANDARDIZED0ARENT1UESTIONNAIRE ????????????????????????????? 3TANDARDIZED/BSERVATIONAL3CREEN ???????????????????????????? /THER ???????????????????????????????????????????????????? &URTHERASSESSMENTNEEDED ?????9 ???? . -ENTAL(EALTH SEEh+EY%LEMENTSvONREVERSESIDE 

#HILDS(EALTH !LLERGIES

$OESTHESYSTEMREVIEWNOTEANYPROBLEMS ????? 9 ????? . ORPARENTCONCERNS %XPLAIN -AJORILLNESS INJURY HOSPITALIZATION SURGERYSINCELASTVISIT  -EDICATIONSTAKENREGULARLYˆ4YPE2EASON $ENTAL#ARE

0HYSICAL%XAMINATION

?????.ORMAL ????? !BNORMAL ?????.ORMAL ????? !BNORMAL ?????(EARING#HECKLISTFOR0ARENTS

(EALTH%DUCATION )NJURY0REVENTION

????#ARSAFETYRESTRAINTS ????#HOKING UNSAFETOYS ????0OISONING ????"URNS ????7ATERSAFETYTEMP ????3UPERVISEDPLAY ????%LECTRICALINJURY ????0ASSIVESMOKING

????3IBLINGRIVALRY ????4OILETTRAINING (EALTH0ROMOTION

????)MMUNIZATIONS ????3MOKINGINHOME ????7ELL CHILDCARE ????$ENTALCARE APPOINTMENT ????&AMILYPLANNING ????$AYCARE

"EHAVIOR

.UTRITION

????0ARENTINFANTINTERACTION ????3OCIALINTERACTION ????,IMIT46 ????3ETLIMITS

????(EALTHYDIETSNACKS ????)RON RICHFOODS ????0HYSICALACTIVITY ????7EANING ????/FFBOTTLEBYAGE

!SSESSMENT

4EMP????????? 0ULSE ????????????2ESP???????????? &/#?????????? (EIGHT ???????????7EIGHT???????????  ???????????  ?????????????? ?????????????? .

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??? !PPEARANCE ??? (EADFONTANELS ??? 3KINNODES ??? %YES ??? %ARS ??? .OSE ??? -OUTHTHROAT ??? 4EETH ??? .ECK ??? #HESTBREASTS

!DDITIONALDOCUMENTATION

.

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??? (EARTPULSES ??? ,UNGS ??? !BDOMEN ??? 'ENITALIAANUS ??? 3PINEHIPS ??? %XTREMITIES

.EUROLOGIC

???? ?? ??? -USCLETONE ???? ?? ??? $42S

0LAN

$ENTALREFERRALMADE ???9 ??? . 7)# ????2EFERRED ??? 2EFUSED ??? .! )MMUNIZATIONS ????5PTODATE ??? 4OBEGIVENTODAY ??? $EFERRED %XPLAIN ,AB

(CT(GB ?????? ,EAD ????????????? (EP#IFMONTHSOLDOROLDERANDBORNTO(#6INFECTED WOMAN ?????????????????????????????????????????????????? .EXTAPPOINTMENT $ATE ???????????????? 3IGNATURE4ITLE ?????????????????????????????????? 3IGNATURE4ITLE ????????????????????????????????????????

C–12

THSteps Forms

-ONTHSn9EARS )FUSEDFORDOCUMENTATION???????????????????????????????????? 0ATIENTS.AME ???????????????????????????????????????????? $ATE ?????????????????????????????????????????????????????

+EY%LEMENTS 3YSTEMS2EVIEW 3KIN 2ASHES INFECTIONS %ARS (EARINGOREARPROBLEMS

%YES %YEDISCHARGE DEVIATION WANDERINGEYEMOVEMENT .OSE-OUTH4HROAT4EETH .ASALCONGESTION

#ARDIORESPIRATORY (ISTORYOFMURMUR TROUBLEWITHBREATHING WHEEZING 'ASTROINTESTINAL "OWELMOVEMENTFREQUENCY 'ENITOURINARY 5RINARYFREQUENCY MALE NORMALSTREAM DYSURIA DISCHARGE .EUROMUSCULAR 3EIZURES COORDINATION GAIT -USCULOSKELETAL &RACTURES

-ENTAL(EALTH 4HEMENTALHEALTHASSESSMENTOFTHISAGEALSOINCLUDESTHEDEVELOPMENTALASSESSMENTANDINFORMATIONFROMTHEFAMILYPROlLE !NGRY SAD FEARFUL SULLEN ANXIOUS CRIESEXCESSIVELYORTOOLITTLE &EELINGS /VERACTIVITY LISTLESSNESS HARMSOTHERS SEXUALLYACTSOUT REFUSESTOTALK "EHAVIOR 3OCIAL)NTERACTION 7ITHDRAWN CLINGSEXCESSIVELY 4HINKING -ISTRUSTFUL DISTRACTED PROBLEMSCONCENTRATING 0HYSICAL0ROBLEMS ,OWWEIGHTFORAGE WEIGHTLOSS VOMITS PROBLEMEATING LACKSENERGY SLEEPINGPROBLEMS /THER +NOWNHISTORYOFNEGLECT PHYSICAL SEXUALOREMOTIONALABUSE PRENATALSUBSTANCEABUSE

$EVELOPMENT -ONTHS 7AVESBYE BYE )SINTERESTEDINALLSOUNDSAROUNDHIM 0UTSBLOCKINCUP 5SESVOCALIZATIONTOREQUESTOBJECTS ANDDIRECTATTENTION 3TOOPSANDRECOVERS

-ONTHS "RINGSYOUITEMWHENASKEDNOPOINTING 3AYSSIXWORDS !SKSFORFAMILIARTOYSTHATARENOTAROUND 2ESPONDSTOhGIVEMEv 7ALKSBACKWARDS

9EARS 5SESSPOON "UILDSTOWEROFCUBES #OMBINESWORDS &OLLOWS PARTDIRECTIONS +ICKSBALLFORWARD

C

0ROGRESS.OTES ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

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2EV

C–13

Appendix C

C.8 Child Health Record (3–5 Years) (2 Pages) #LIENT)NFORMATION

n9EARS $EPARTMENTOF3TATE(EALTH3ERVICES #HILD(EALTH2ECORD 0REVENTIVE(EALTH6ISIT

.AME ???????????????????????????????????????????????????? $/"??????? ???????  ?????? !GE ??????????3EX?????????? 33.2ECORD.O ??????????????????????????????????????????? 2ACE%THNICITY ????????????????????????????????????????????? )NFORMANT2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????? -EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????

&AMILY0ROlLEAND(EALTH

.UTRITION

????? .OCHANGEINHOUSEHOLDSINCELASTVISIT

0ROBLEMS SPECIALDIET INAPPROPRIATEWEIGHTGAIN ANEMIC

#HILDLIVESWITH

LEADPOISONING CHRONIC')PROBLEMS MAJORFOODALLERGIES ????? 9 ????? . REFUSALOFANYFOODGROUP DEVELOPMENTAL

)FANSWEREDYES FURTHERASSESSMENTNEEDED 5SUAL3ERVINGS0ER$AY ????$AIRY ?? 6EGETABLES?? 7)# ??? 9 ?? . ????"READS CEREAL RICE ANDPASTA &LOURIDE3UPPLEMENTS??? 9 ?? . ????-EAT POULTRY lSH EGGS ANDDRYBEANS ????&RUITS 6ITAMINS ??? 9 ?? .

????? -OTHER ????? /THER

???? &ATHER ???? 3TEPPARENT ????? 'RANDPARENT

4OTALADULTSLIVINGINHOME ????????????????????????????? 4OTALCHILDRENLIVINGINHOME ???????????????????????????? 0RIMARYCARETAKERFORTHISCHILD ????????????????????????? 2ELATIONSHIP ????????????????????????????????????????? &AMILYSCONCERNSPROBLEMS

$EVELOPMENT

3ENSORY

0ARENTSCONCERNS

$EVELOPMENTAL!SSESSMENT

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4YPEOF$EVELOPMENTAL3CREEN

3TANDARDIZED0ARENT1UESTIONNAIRE ????????????????????????????? 3TANDARDIZED/BSERVATIONAL3CREEN ???????????????????????????? /THER ???????????????????????????????????????????????????? ?????9???? . &URTHERASSESSMENTNEEDED -ENTAL(EALTH SEEh+EY%LEMENTSvONREVERSESIDE 

#HILDS(EALTH !LLERGIES

$OESTHESYSTEMREVIEWNOTEANYPROBLEMS ????? 9 ????? . ORPARENTCONCERNS %XPLAIN -AJORILLNESS INJURY HOSPITALIZATION SURGERYSINCELASTVISIT 

0HYSICAL%XAMINATION 4EMP????????? 0ULSE ????????????2ESP???????????? "0??????????? (EIGHT ???????????7EIGHT???????????  ???????????  ?????????????? ?????????????? ! .%

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??? !PPEARANCE ??? (EADFONTANELS ??? 3KINNODES ??? %YES ??? %ARS ??? .OSE ??? -OUTHTHROAT ??? 4EETH ??? .ECK ??? #HESTBREASTS

!DDITIONALDOCUMENTATION

.

???? ???? ???? ???? ???? ????

)NJURY0REVENTION

????#ARSAFETYRESTRAINTS ????0OISONING ????&IRESAFETY ????&IREARMS ????3TREET WATER BICYCLESAFETY ????3CISSORSSHARPOBJECTS ????3TRANGERSAFETY ????4EACHTELEPHONENOADDRESS ????3ELF SAFETY ????0ASSIVESMOKING ????4ALKREADWITHCHILD ????%XPLORATION ????,IMITTELEVISION ????$ISCIPLINE CONSISTENCY

$ENTAL#ARE

???? ???? ???? ???? ???? ???? ???? ???? ???? ????

(EALTH%DUCATION

"EHAVIOR

-EDICATIONSTAKENREGULARLYˆ4YPE2EASON

.

6ISION3CREEN ?????.ORMAL ???? !BNORMAL (EARING3CREEN ?????.ORMAL ???? !BNORMAL (EARING3CREEN5SED ?????(EARING#HECKLISTFOR0ARENTS

????4OILETTRAINING ????3OCIALINTERACTION ????3CHOOLREADINESS ????3EXEDUCATION (EALTH0ROMOTION

????)MMUNIZATIONS ????7ELL CHILDCARE ????$ENTALCARE APPOINTMENT ????&AMILYPLANNING ????$AYCARE .UTRITION

????(EALTHYDIETSNACKS ????*UNKFOOD ????)RON RICHFOODS ????0HYSICALACTIVITY

!SSESSMENT

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??? (EARTPULSES ??? ,UNGS ??? !BDOMEN ??? 'ENITALIAANUS ??? 3PINE ??? %XTREMITIES

0LAN

.EUROLOGIC

???? ?? ??? -USCLETONE ???? ?? ??? $42S $ENTALREFERRALMADE

???9

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7)# ????2EFERRED ??? 2EFUSED ??? .! )MMUNIZATIONS ???5PTODATE ??? 4OBEGIVENTODAY ??? $EFERRED %XPLAIN ,AB (CT(GB ?????? ,EAD ????????????? .EXTAPPOINTMENT

$ATE ???????????????? 3IGNATURE4ITLE ?????????????????????????????????? 3IGNATURE4ITLE ????????????????????????????????????????

C–14

THSteps Forms

n9EARS )FUSEDFORDOCUMENTATION???????????????????????????????????? 0ATIENTS.AME ???????????????????????????????????????????? $ATE ?????????????????????????????????????????????????????

+EY%LEMENTS 3YSTEMS2EVIEW 3KIN 2ASHES INFECTIONS %ARS (EARINGOREARPROBLEMS

%YES %YEDISCHARGE BLINKING TEARING .OSE-OUTH4HROAT4EETH .ASALCONGESTION

#ARDIORESPIRATORY (ISTORYOFMURMUR TROUBLEWITHBREATHING WHEEZING 'ASTROINTESTINAL "OWELMOVEMENTFREQUENCY SOILING 'ENITOURINARY $YSURIA DISCHARGE .EUROMUSCULAR 3EIZURES COORDINATION GAIT -USCULOSKELETAL &RACTURES

-ENTAL(EALTH 4HEMENTALHEALTHASSESSMENTOFTHISAGEALSOINCLUDESTHEDEVELOPMENTALASSESSMENTANDINFORMATIONFROMTHEFAMILYPROlLE /UTOFCONTROL ANGRY SAD FEARFUL SULLEN ANXIOUS &EELINGS "EHAVIOR /VERACTIVE LISTLESSNESS HARMSOTHERSORPROPERTY SEXUALLYACTSOUT IMPULSIVE FREQUENTLYPROVOKESOTHERCHILDREN SELF ABUSES 3OCIAL)NTERACTION 7ITHDRAWN CLINGSEXCESSIVELY ACTSTOOYOUNG COMMUNICATESNON VERBALLYRATHERTHANVERBALLY -ISTRUSTFUL DISTRACTED EASILYFRUSTRATED 4HINKING 0HYSICAL0ROBLEMS ,OWWEIGHTFORAGE WEIGHTLOSS VOMITS PROBLEMEATING LACKSENERGY SLEEPINGPROBLEMS /THER +NOWNHISTORYOFNEGLECT PHYSICAL SEXUALOREMOTIONALABUSE PRENATALSUBSTANCEABUSE

$EVELOPMENT 9EARS "RUSHESTEETHWITHHELP 4OWEROFCUBES 5SESPRONOUNS ) YOU ME 4HROWSBALLOVERHAND

9EARS 0UTSON4 SHIRT 7IGGLESTHUMB %XPRESSESNEEDS IDEASIN WORDSENTENCES "ALANCESONFOOT SEC

9EARS "RUSHTEETHˆNOHELP #OPIES #ARRIESONACONVERSATION "ALANCESONFOOT SEC

0ROGRESS.OTES ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

C

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2EV

C–15

Appendix C

C.9 Child Health Record (6-10 Years) (2 Pages) n9EARS $EPARTMENTOF3TATE(EALTH3ERVICES #HILD(EALTH2ECORD 0REVENTIVE(EALTH6ISIT

#LIENT)NFORMATION .AME ???????????????????????????????????????????????????? $/"??????? ???????  ?????? !GE ??????????3EX?????????? 33.2ECORD.O ??????????????????????????????????????????? 2ACE%THNICITY ????????????????????????????????????????????? )NFORMANT2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????? -EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????

&AMILY0ROlLEAND(EALTH

.UTRITION

????? .OCHANGEINHOUSEHOLDSINCELASTVISIT

0ROBLEMS SPECIALDIET INAPPROPRIATEWEIGHTGAIN ANEMIC

#HILDLIVESWITH

LEADPOISONING CHRONIC')PROBLEMS MAJORFOODALLERGIES ????? 9 ????? . REFUSALOFANYFOODGROUP

)FANSWEREDYES FURTHERASSESSMENTNEEDED 5SUAL3ERVINGS0ER$AY ????$AIRY ????6EGETABLES ? ?? &RUITS ????"READS CEREAL RICE ANDPASTA ????-EAT POULTRY lSH EGGS ANDDRYBEANS

????? -OTHER ????? /THER

???? &ATHER ???? 3TEPPARENT ????? 'RANDPARENT

4OTALADULTSLIVINGINHOME ????????????????????????????? 4OTALCHILDRENLIVINGINHOME ???????????????????????????? 0RIMARYCARETAKERFORTHISCHILD ????????????????????????? 2ELATIONSHIP ????????????????????????????????????????? &AMILYSCONCERNSPROBLEMS

3ENSORY -ENTAL(EALTH INDICATESNEEDFORFUTHERASSESSMENT ????3LEEP0ROBLEMS ????"EHAVIORPROBLEMS ????2ELATIONSHIPPROBLEMSWITH PARENTS SIBLINGS PEERS ????0ROBLEMSINSCHOOL 'RADE,EVEL????????????

????3PECIALEDUCATIONCLASSES ????.OEXCESSIVEEXTRACURRICULAR ACTIVITIES ????3UBSTANCEABUSEUSE ????3ELF CONCEPTPROBLEMS

#OMMENTS

#HILDS(EALTH !LLERGIES

$OESTHESYSTEMREVIEWNOTEANYPROBLEMS ????? 9 ????? . ORPARENTCONCERNS %XPLAIN -AJORILLNESS INJURY HOSPITALIZATION SURGERYSINCELASTVISIT  -EDICATIONSTAKENREGULARLYˆ4YPE2EASON

6ISION3CREEN (EARING3CREEN 3CREENUSED

?????.ORMAL ???? !BNORMAL ?????.ORMAL ???? !BNORMAL ?????(EARING#HECKLISTFOR0ARENTS

(EALTH%DUCATION )NJURY0REVENTION

????3EATBELTAUTOSAFETY ????"ICYCLES!46 ????!THLETICS ????7ATERSAFETY ????3MOKEDETECTORS ????&IREARMSAFETY "EHAVIOR

????3UBSTANCEABUSE ????4OBACCOUSE ????3ECURITY ????$ISCIPLINEPATTERNS ????2ESPONSIBILITY

????#OMMUNICATIONCONmICTRESO LUTION (EALTH0ROMOTION

????,IMIT46VIEWING ????0ASSIVESMOKING ????2EGULAREXERCISE ????0UBERTALCHANGESSEXUALITY ????$ENTALCARESEALANTS .UTRITION

????(EALTHYDIETSNACKS ????*UNKFOOD ????)RON RICHFOODS

!SSESSMENT $ENTAL#ARESEALANTS

0HYSICAL%XAMINATION 4EMP????????? 0ULSE ????????????2ESP???????????? "0 ??????????? (EIGHT ???????????7EIGHT ???????????  ???????????  ?????????????? ?????????????? .

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??? !PPEARANCE ??? (EADFONTANELS ??? 3KINNODES ??? %YES ??? %ARS ??? .OSE ??? -OUTHTHROAT ??? 4EETH ??? .ECK ??? #HESTBREASTS 4ANNERSTAGE

!DDITIONALDOCUMENTATION

.

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??? (EARTPULSES ??? ,UNGS ??? !BDOMEN ??? 'ENITALIAANUS 4ANNERSTAGE ?? ??? 3PINE ?? ??? %XTREMITIES

0LAN

.EUROLOGIC

???? ?? ??? -USCLETONE ???? ?? ??? $42S $ENTALREFERRALMADE

???9

??? .

)MMUNIZATIONS ???5PTODATE ??? 4OBEGIVENTODAY ??? $EFERRED %XPLAIN ,AB (CT(GB ?????? ,EAD ????????????? .EXTAPPOINTMENT $ATE ???????????????? 3IGNATURE4ITLE ?????????????????????????????????? 3IGNATURE4ITLE ????????????????????????????????????????

C–16

THSteps Forms

n9EARS )FUSEDFORDOCUMENTATION???????????????????????????????????? 0ATIENTS.AME ???????????????????????????????????????????? $ATE ?????????????????????????????????????????????????????

+EY%LEMENTS 3YSTEMS2EVIEW 3KIN 2ASHES INFECTIONS %ARS (EARINGOREARPROBLEMS

%YES %YEDISCHARGE BLINKING TEARING .OSE-OUTH4HROAT4EETH .ASALCONGESTION

#ARDIORESPIRATORY (ISTORYOFMURMUR TROUBLEWITHBREATHING WHEEZING 'ASTROINTESTINAL "OWELMOVEMENTFREQUENCY PROBLEMSCONCERNS ENCOPRESIS 'ENITOURINARY $YSURIA PUBESCENTCHANGES PENILEVAGINALDISCHARGEORSPOTTING ENURESIS .EUROMUSCULAR 3EIZURES -USCULOSKELETAL &RACTURES SPRAINS SPORTINJURIES

0ROGRESS.OTES ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

C

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2EV

C–17

Appendix C

C.10 24-Hour Dietary Recall, Assessment for Infants (Birth–11 Months) (2 Pages) Diet History for Infants Birth through 11 Months

Name: ____________________________________

Dietary Recall and Assessment

DOB: __________________ Age: _____________

(Provide all answers except in shaded areas)

Assessment Questions for Infants

Risk Conditions Defined

Code

All Infants: Is your infant following therapeutic diet/special feeding instructions?Yes ______ No ___ Describe: __________________________________________________________________ Does your infant have any developmental feeding problems? ............ Yes _____ No ____ Describe: __________________________________________________________________

Developmental, Sensory or Motor Disabilities Interfering with the Ability To Eat Disabilities that restrict the ability to intake, chew, or swallow food or require tube-feeding to meet nutritional needs

362

Breastfed Infant (Total or Partial): How many feedings in past 24 hours ______________ Length _____________________

Infrequent Breastfeeding as Sole Source of Nutrients: Totally breastfed (no formula/solids)  younger than 2 months – less than 8 feedings in 24 hours  2 months or older – less than 6 feedings in 24 hours

418

Breastfeeding Complications/Potential Complications:  jaundice, weak/ineffective suck, latching difficulties  less than 6 wet diapers per day

603

Feeding Cow’s Milk

413

Problems with breastfeeding? ________________________________________________ How many wet diapers per day? _______________________________________________ Formula-Fed Infant: Brand/type of formula or milk: ________________________________________________ ____ Powder

_____ Concentrated

_____ Ready-to-Use

Is formula iron fortified? ........................................................................ Yes _____ No ____ If NO, is your infant taking iron drops? ................................................ Yes _____ No ____

Inappropriate Infant Feeding:  feeding goat’s milk, sheep’s milk, imitation milks, or substitute milks  formula feeding only  0-6 months – feeding low iron formula without iron supplementation

411

How is formula diluted and mixed? ____________________________________________ Is anything added to the formula besides water? .................................. Yes _____ No ____

Improper Dilution of Formula

415

Adding honey

411

Adding corn syrup, sugar...

416

Bottle-Fed Infant, Breastmilk and/or Formula: Number of bottles made at one time ____________________________________________

Inappropriate Infant Feeding Inadequate Amount, Nonbreastfed Only:  0-3 months – less than 20 oz. in 24 hours  4-5 months – less than 26 oz. in 24 hours  6-11 months – less than 24 oz. in 24 hours Excessive amount, Nonbreastfed Only:  0-4 months – more than 40 oz. in 24 hours  5-9 months – more than 36 oz. in 24 hours  10-11 months – more than 32 oz. in 24 hours

411

Lack of Sanitation in Preparation, Handling, and Storage  Younger than 3 months and water not boiled  unsafe water  no stove, refrigerator, or freezer  feeding formula or breastmilk that has been handled and/or stored improperly

417

Inappropriate Use of Nursing Bottles  yes to any

419

All Infants: Have any foods/beverages other than formula/breastmilk been introduced? ___________

Early Introduction of Solid Foods  solids introduced before 4 months

412

If yes, during what month? ___________________________________________________ Do you give juice to your infant? .......................................................... Yes _____ No ____ If yes, how much? __________________________________________________________

Inappropriate Infant Feeding  no solids introduced by 7 months

411

Amount of breastmilk/formula in each bottle ____________________________________ Amount of breastmilk/formula consumed at each feeding __________________________ Number of bottles consumed in 24 hours ________________________________________ Total amount of breastmilk/formula consumed in 24 hours _________________________ How long does one can of formula last? ________________________________________

Is water boiled before it is mixed with formula? .................................. Yes _____ No ____ What is done with leftover breastmilk/formula in the bottle? _______________________ How are bottles/equipment cleaned? ___________________________________________ How are bottles of breastmilk/formula stored? ___________________________________ Do you...  put the baby to bed with a bottle? ...................................................... Yes  prop the bottle? ................................................................................... Yes  let the baby crawl or walk around with the bottle or use the bottle to pacify the baby? .................................................................................. Yes  use the bottle to feed liquids other than breastmilk, formula, or water? .............................................................................................. Yes

____ No ___ ____ No ___ ____ No ___ ____ No ___

 more than 10 oz./day full-strength juice

Continue to the next section on the other side. No Dependable Source of Iron After 6 Months no iron-fortified formula, cereal, meats or oral iron

414

Recall taken by: ___________________________________________________________ Date: __________________ Recall assessed by: _________________________________________________________ Texas Department of Health

C–18

WIC-42

Rev. 11/2000

THSteps Forms

Name _______________________________________________

Date: _______________________________

24-Hour Infant Diet Recall What foods/beverages, other than breastmilk or formula, have you given the baby in the last 24 hours? (List amounts.)

Is your baby finger feeding or eating finger foods? ............................. Yes _____ No ____

How are solid foods fed to baby? ______________________________________________

No Dependable Source of Iron After 6 Months  no iron-fortified formula, iron-fortified cereals, meats, or oral iron supplements

414

Vegan Diets  no animal or dairy products

402

Highly Restrictive Diets  very low in calories, severely limits intake or important food sources of nutrients, restricts timing or combination of foods, or other high-risk eating patterns

403

Inappropriate Infant Feeding  7–9 months — infant not beginning to finger feed  fed or feeding foods that could cause choking

411

Inappropriate Infant Feeding  feeding solids in the bottle or infant feeder  use a syringe-type feeder  not using a spoon for solids

411

Feeding Foods Low in Essential Nutrients Do you ... give water? .................................... Yes_____ No_____ How much?________________  more than four oz. of water per day give tea or coffee? ................................................................................... Yes _____ No ____  any amount of tea, coffee, cola, or caffeine-containing foods give colas or other sweetened beverages? ............................................. Yes _____ No ____  any sweetened beverages or high-calorie foods give other high calorie nonnutritious foods? (corn syrup, sugar, or salt) ................................................................. Yes _____ No ____ Inappropriate Infant Feeding give honey? ............................................................................................. Yes _____ No ____  give honey

416

411

WIC Health History for Infants Please answer the following questions:

Comments (For Staff Use Only)

NV

Code

C

Was your infant born with any medical problems? .............................. Yes _____ No ____ Has your infant ever had any health problems? .................................... Yes _____ No ____ Has your infant been in the hospital (other than when born) or the emergency room? .............................................................................. Yes _____ No ____ Is your infant on a special diet for medical reasons? ............................ Yes _____ No ____ Are there any foods that you limit, avoid, or do not give your infant for any reason? ........................................................................................ Yes _____ No ____ Is your infant taking any medications? ................................................. Yes _____ No ____

357

Has your infant had:

surgery? .................................................... Yes _____ No ____ burns? ........................................................ Yes _____ No ____ serious injury? .......................................... Yes _____ No ____

359

Do you give your infant:

herbal medicine? ...................................... Yes _____ No ____ herbal tea? ................................................ Yes _____ No ____ vitamins/minerals? ................................... Yes _____ No ____

Do you have:

a working stove? ...................................... Yes _____ No ____ a working refrigerator? ............................ Yes _____ No ____ running water? .......................................... Yes _____ No ____

Are you afraid that someone you know may injure or harm your infant? ................................................................... Yes _____ No ____ Where does your infant get health care? Doctor: ____________________________________ Shots: _____________________________________ Clinic: _____________________________________

How ____ ____ ____ ____

(Inappropriate or Excessive)

423

(Fluoride)

424

National Domestic Violence Hotline 1-800-799-7233

901

long since the last health care visit? 1 - 3 months? 4 - 6 months? 7 - 9 months? 10-12 months?

C–19

Appendix C

C.11 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (1–4 Years) (2 Pages)

C–20

THSteps Forms

C

C–21

Appendix C

C.12 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (5–9 Years) (2 Pages)

C–22

THSteps Forms

C

C–23

Appendix C

C.13 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (10–20 Years) (2 Pages)

C–24

THSteps Forms

C

C–25

Appendix C

C.14 Hearing Checklist for Parents

Hearing Checklist for Parents

Client Information Name: _________________________________________________________________________ DOB: ________/__________/ ________Age: ______________Sex: _______________________ SSN/Record No.:________________________________________________________________ Race/Ethnicity:__________________________________________________________________ Informant/Relationship: _________________________________________________________ Medical Home: _________________________________________________________________

Age 0 to 3 Yrs

Yes

No

0 to 3 months

❑

❑

Does your baby get quiet for a moment when you talk to him/her?

❑

❑

Does your baby act startled or stop moving for a moment when there are sudden loud noises?

❑

❑

Does your baby turn his/her eyes or head to the sound of your voice if he/she cannot see you?

❑

❑

Does your baby smile or stop crying when you or someone else he/she knows speaks?

❑

❑

Does your baby stop and pay attention when you say “no” or call his/her name?

❑

❑

Does your baby move his/her head around to try and find out where a new sound is coming from?

❑

❑

Does your baby make strings of sounds (“ba ba ba, da da da”)?

10 to 15 months ❑

❑

Does your baby give you toys or other objects (bottle) when you ask, without your having to use a gesture (holding out your hand or pointing)?

4 to 6 months 7 to 9 months

❑

❑

Does your baby point to familiar objects if you ask (“dog,” “light”)?

16 to 24 months ❑

❑

Does your child use his/her voice most of the time to get what he/she wants or to communicate with you?

❑

❑

Can your child go get familiar objects that are kept in a regular place if you ask him/her (“Get your shoes.”)?

25 to 36 months ❑

❑

Does your child answer different kinds of questions (“When...,” “Who...,” “What...,”)?

❑

❑

Does your child notice different sounds (telephone ringing, shouting, doorbell)?

If you answered “no” to any of the above questions, ask your doctor about a hearing test for your baby. Babies can be tested as soon as the day of birth.

Date of visit /

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Age

Result

Signature of Provider

Department of State Health Services Publication No. EFO5-12234 8/05

C–26

THSteps Forms

C.15 Hearing Checklist for Parents (Spanish)

Lista de comprobación de audición para los padres

Información del cliente Nombre: _______________________________________________________________________ Fecha de Nac.: __________/ ________/__________________Edad:________Sexo: _________ No. de SS/Expediente: __________________________________________________________ Raza o etnicidad: _______________________________________________________________ Informante/Parentesco:__________________________________________________________ Médico personal: _______________________________________________________________

De 0 a 3 años

Sí

No

De 0 a 3 meses

❑

❑

¿Su bebé se tranquiliza por un momento cuando le habla?

❑

❑

¿Su bebé actúa sorprendido o deja de moverse por un momento cuando hay ruidos fuertes repentinos?

❑

❑

¿Su bebé dirige la mirada o gira la cabeza hacia el sonido de su voz si no la está viendo?

❑

❑

¿Su bebé sonríe o deja de llorar cuando le habla usted u otra persona que él conoce?

❑

❑

¿Su bebé deja de hacer lo que está haciendo y pone atención cuando le dice "no" o lo llama por su nombre?

❑

❑

¿Su bebé gira la cabeza hacia todos lados y trata de encontrar de dónde viene algún sonido nuevo?

❑

❑

¿Su bebé hace sonidos repetidos ("gu-gú, da-dá")?

De 10 a 15 meses ❑

❑

¿Su bebé le da a usted juguetes u otros objetos (la botella) cuando se los pide, sin tener que usar gestos (extender la mano o señalar)?

❑

❑

¿Su bebé señala con el dedo objetos familiares si se lo pide ("el perro", "la luz")?

De 16 a 24 meses ❑

❑

¿Su hijo usa principalmente la voz para conseguir lo que quiere o cuando quiere comunicarse con usted?

❑

❑

¿Su hijo puede ir a buscar objetos familiares guardados en lugares regulares si usted se lo pide ("Vé por tus zapatos")?

De 25 a 36 meses ❑

❑

¿Su hijo responde a diferentes tipos de preguntas ("Cuándo", "Quién", "Qué")?

❑

❑

¿Su hijo distingue sonidos diferentes (el timbre del teléfono, gritos, el timbre de la puerta)?

De 4 a 6 meses De 7 a 9 meses

Si contestó "No" a cualquiera de las preguntas anteriores pida a su médico un examen auditivo para su bebé. Se puede examinar a los bebés tan pronto como el día de su nacimiento. Fecha de la visita Edad

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Resultado

Firma del proveedor

C

Departamento de servicios médicos estatales Publicación No. EFO5-12234 8/05

C–27

Appendix C

C.16 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 0–2 Years) Mental Health Interview Tool/Referral Form

Child’s Name: ____________________________ Birth Date: _______________________________

Ages 0 to 2

Date: ____________________________________

For this age group you will obtain information from the parent/caregiver and from your own observations of the child. Circle items of concern. * The presence of any of these symptoms or behaviors may signal that the child is in crisis, and efforts should be made to secure prompt evaluation. Feelings: Does your child display feelings that concern you or seem out of the ordinary?

Behavior: Does your child display behavior that concerns you or seems out of the ordinary for his/ her age?

Social Interaction: Do you have concerns about how your child gets along with you? Other family members or adults? Siblings?

Thinking: Do you think your child’s development is normal for age?

Physical Problems: Do you have any concerns about your child’s physical health? If physical problems exist, have they been medically evaluated?

Infants

1 to 2 Years

❏

Anxious

❏

Irritable

❏

Sullen

❏

Cries excessively

❏

Angry

❏

Anxious

❏

Cries too little

❏

Sad

❏

Cries excessively

❏

Fearful

❏

Cries too little

Infants

1 to 2 Years

❏

Overactive

❏

Overactive

❏

Listlessness

❏

Listlessness

❏

Harms others

❏

Frequent temper tantrums

Infants

1 to 2 Years

❏

No eye contact or smile

❏

* No eye contact or smile

❏

Stiffens and arches

❏

Clings excessively

❏

Not responsive

❏

Not responsive

❏

Language delay

Infants (> 8 months)

1 to 2 Year

❏

❏

Mistrustful

❏

Problems concentrating or paying attention

No communication skills (pointing to request an object) or efforts to make words

Infants to 2 Years ❏

Low weight or weight loss

❏

Frequent vomiting

❏

Eating problem (poor appetite, eats nonfoods)

❏

Sleeping problem (frequent night waking)

❏

Lethargic

Other: Are there any situations which are causing your family particular stress at this time? Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical, sexual, or emotional abuse? If yes, what form, when, treatment initiated, etc.? Did the mother of this child use drugs or drink alcohol during the pregnancy? Comments:

Signature/Title: _______________________________________________________________________________________

C–28

THSteps Forms

C.17 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 0–2 Years) (Spanish) Instrumento para la Evaluación de la Salud Mental y Formulario para Tratamiento con un Especialista

Nombre del Niño:_________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________ Fecha: _________________________________

De Recién Nacido a 2 Años de Edad Para los niños que pertenecen a este grupo usted obtendrá información de los padres/personas encargadas y de sus propias observaciones del bebé. Marque las características que le preocupen. *La presencia de alguno de estos síntomas o comportamientos puede indicar que el niño está en una crisis, y se debe haces un esfuerzo para asegurar que se le evalúe pronto. Sentimientos: ¿Muestra su niño sentimientos que le preocupan o que parezcan extraños?

Recién Nacidos ❏ Ansioso ❏ Llora demasiado ❏ Llora muy poco

De 1 ❏ ❏ ❏ ❏

a 2 Años Se irrita Se enoja Está triste Tiene miedo

Comportamientos: ¿Muestra su niño un compartamiento que le preocupa o que parezca extraño para su edad?

Recién Nacidos ❏ Es demasiado activo ❏ Es indiferente

De 1 ❏ ❏ ❏ ❏

a 2 Años Es demasiado activo Es indiferente Lastima a los demás Hace berrinches temperamentales frecuentemente

Interacciones Sociales: ¿Se preocupa sobre cómo se lleva su niño con usted? ¿Con otros miembros de la familia o adultos? ¿Con sus hermanos?

Recién Nacidos ❏ No ve a los ojos ni sonríe ❏ Se pone tieso y se dobla arqueando la espalada ❏ No muestra mucho interés

De 1 ❏ ❏ ❏ ❏

a 2 Años *No ve a los ojos ni sonríe Se pega a usted excesivamente No muestra mucho interés Está atrasado en el lenguaje

Pensamientos: ¿Cree usted que el desarrollo de su niño es normal para su edad?

Recién Nacidos (>8 meses) ❏ No tiene habilidad para comunicarse (apunta para pedir un objeto) ni se esfuerza para decir palabras

De 1 a 2 Años ❏ No tiene confianza ❏ Tiene problemas para concentrarse o para poner atención

Problemas Físicos: ¿Se preocupa sobre la salud física de su niño? Si existen problemas físicos, ¿han sido evaluados médicamente?

Otra:

❏ ❏ ❏ ❏

Malhumorado Ansioso Llora demasiado Llora muy poco

C

Recién Nacidos a 2 Años ❏ Peso bajo o pérdida de peso ❏ Se vomita frecuentemente ❏ Tiene problemas para comer (poco apetito, come alimentos que no son saludables) ❏ Tiene problemas para dormir (se despierta frecuentemente por las noches) ❏ Es letárgico

¿Hay alguna situación que le esté causando a su familia cierta tensión ahora? ¿Ha sido este niño o sus padres sujetos a la negligencia, o al abuso físico, sexual o emocional? Si contesta sí, ¿de qué manera?, ¿cuándo?, ¿se ha comenzado algún tratamiento?, etc. ¿Usó la mamá de este niño drogas o tomó bebidas alcohólicas durante su embarazo?

Comentarios:

Firma/Titulo de su puesto:___________________________________________________________________

C–29

Appendix C

C.18 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 3-9 Years) Mental Health Interview Tool/Referral Form

Child’s Name: ____________________________ Birth Date: _______________________________ Date: _____________________________________

Ages 3 to 9

For this age group you will obtain information from the parent/caregiver and from your own observations of the child’s behavior. If possible, interview the parent alone when asking questions about sexual or physical abuse. Circle items of concern. * The presence of any of these symptoms or behaviors may signal that the child is in crisis, and efforts should be made to secure prompt evaluation. Feelings: Behavior: Does your child display feelings that concern you or seem out of Does your child frequently display behavior that seems out of the the ordinary for age? ordinary for age? ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Restless Sad or cries easily Excessively guilty Lack of remorse Irritable, angers or temper tantrums easily Sullen

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Problems in school * Harms other children or animals Lacks interest in things s/he used to enjoy Engages in sexual play with others, toys, animals * Destroys possessions or other property Steals

❏

Fearful or anxious

❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Refuses to talk * Sets fires Overactive * Self-destructive * Has been in trouble with the police (older child)

Social Interaction: Thinking: Do you have concerns about how child gets along with you, other Have you noticed any of the following to be a problem for your child? family members, playmates, other adults? ❏ Withdraws including no eye contact ❏ * Frequently confused ❏ Clings excessively ❏ Daydreams excessively ❏ Difficulty making and keeping friends ❏ Distracted, doesn’t pay attention ❏ Defiant, a discipline problem ❏ * Bizarre thoughts ❏ Severe or frequent tantrums ❏ Mistrustful ❏ Aggressive ❏ * Sees or hears things that are not there (excluding imaginary friends in younger children) ❏ Argues excessively ❏ Blames others for his/her misdeeds or thoughts ❏ Refuses to go to school ❏ * Talks about death ❏

Prefers to be alone

❏ ❏

* Frequent memory loss Schoolwork is slipping (grades going down)

Physical Problems:

Other:

Do you have any concerns about the following physical signs? Has this been evaluated? ❏ Daytime wetting ❏ Soils pants ❏ Refusal to eat ❏ Headaches ❏ Excessive weight loss or gain Sleep problems, nightmares, sleep-walking, early ❏ waking ❏ Vomits frequently ❏ Frequent stomachaches ❏ Lacks energy

Is this child accident-prone? Are there any situations that are causing your family particular stress? Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical, sexual or emotional abuse? If yes, what type, when, treatment, etc. * Is this child at risk for out-of-home placement because of behavior problems?

Comments:

Signature/Title: _____________________________________________________________________________

C–30

THSteps Forms

C.19 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 3–9 Years) (Spanish) Instrumento para la Entrevista de la Salud Mental y Nombre del Niño:________________________ Formulario para Tratamiento con un Especialista Fecha de Nacimiento: ____________________ De 3 a 9 Años de Edad Fecha: _________________________________ Para los niños que pertenecen a este grupo usted obtendrá informatción de los padres/tudor y de sus propias observaciones del comportamiento del niño. Si es posible, entreviste a los padres solos cuando haga preguntas sobre el abuso sexual o físico. Marque las características que le preocupen. *La presencia de alguno de estos síntomas o comportamientos pueden indicar que el niño está pasando por una crisis, y se debe hacer un esfuerzo para asegurar que se le evalúe pronto. Sentimientos: Comportamiento: ¿Muestra su niño sentimientos que le preocupan o ¿Muestra su niño frecuentemente un comportamiento que le parezca que parezcan extraños para su edad? extraño para su edad? ❏ Es inquieto ❏ Problemas en la escuela

❏ Está triste o llora fácilmente ❏ Muestra mucha culpabilidad ❏ No tiene remordimiento

❏ *Lastima a otros niños o a animales ❏ No tien interés en cosas que antes disfrutaba ❏ Participa en juegos sexuales con juguetes, animales, o con los

❏ Se irrita, enoja, o hace berrinches temperamentales

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

fácilmente

❏ ❏ Tiene miedo o está ansioso Es malhumorado

Interacción Sociales: ¿Se preocupa sobre cómo se lleva su niño con usted? ¿Con otros miembros de la familia? ¿Con otros adultos? o ¿Con sus amigos de juego?

❏ ❏ ❏ ❏

Se retira sin dirgir la mirada a los ojos Se pega a usted excesivamente Se le dificulta hacer y mantener amistades Es desafiante, un problema de disciplina

❏ Hace berrinches temperamentales fuertes o frecuentemente Es agresivo

❏ ❏ Discute demasiado ❏ Se niega a ir a la escuela

demás *Destruye cosas personales o ajenas Roba Se niega a hablar Enciende fuegos Es demasiado activo

*Tiene un comportamiento de autodestrucción *Ha tenido problemas con la policía (con otro niño)

Pensamientos: ¿Ha notado si alguno de los siguientes es un problem para su niño? ❏ *Se confunde frecuentemente

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Sueña despierto demasiado Se distrae, no pone atención *Tiene pensamientos raros Es desconfiado *Mira u oye cosas que no están allí (excepto los amigos) imaginarios en niños más pequeños Culpa a otros por algo que hizo mal o por sus pensamientos

❏ *Habla sobre la muerte ❏ *Pierde la memoria frecuentemente ❏ Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus grados están bajando)

❏ Prefiere estar solo Problemas Físicos: ¿Le preocupa alguna de las siguientes señales físicas? ¿Han sido estas evaluadas?

❏ Se orina durante el día ❏ Se ensucia ❏ Se niega a comer ❏ Tiene dolores de cabeza ❏ Pérdida o aumento de peso excesivo ❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, sonambulismo, se

Otros: ¿Tiende este niño a tener accidentes? ¿Hay alguna situación que le esté causando a su familia tensión en particular? ¿Ha sido este niño o sus padres sujetos a la negligencia, o al abuso físico, sexual o emocional? Si, sí. ¿En que forma? ¿Cuando? ¿Tipo de tratamiento?, etc. *¿Corre el riesgo su niño de ser llevado a otro lugar fuera de casa por problemas de comportamiento?

despierta temprano

❏ Se vomita frecuentemente ❏ Tiene dolores de estómago frecuentemente ❏ No tiene energía

Comentarios:

Firma/Titulo de su puesto:____________________________________________________________________ C–31

C

Appendix C

C.20 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 10–12 Years) Mental Health Interview Tool/Referral Form

Child’s Name: ____________________________ Birth Date: _______________________________

Ages 10 to 12

Date: _____________________________________

Both child and parent will be able to provide information, and it is important to incorporate the child into the interview process. In each section, a sample question is directed toward the parent. To the extent possible, elicit the child’s perception of the parent’s response with a question such as “Do you agree with what your Mom is saying?” It may be useful to allow time for discussion with the caregiver alone. The child should be interviewed alone when asking questions about sexual or physical abuse and about substance abuse. Circle items of concern. * The presence of any of these symptoms or behaviors may signal that the child is in crisis, and efforts should be made to secure prompt evaluation.. Feelings: Behavior: Does your child (do you) have feelings that concern you or seem Does your child (do you) behave in ways that seems out of the out of the ordinary for age? ordinary for age? ❏ Restless ❏ Problems in school ❏ Sad or cries easily ❏ * Threatens or harms other children or animals ❏ Guilty ❏ Lacks interest in things s/he used to enjoy ❏ Irritable or angers easily ❏ Engages in sexual play with others, toys, animals ❏ Sullen ❏ * Destroys possessions or other property ❏ Fearful or anxious ❏ Steals ❏ Bored ❏ Refuses to talk ❏ * Sets fires ❏ Overactive ❏ * Has been in trouble with the police ❏ * Self-destructive Social Interaction: Thinking: Do you have concerns about how your child (you) gets along with Have you noticed any of the following to be a problem for your child family members, other adults or children? (you)? ❏ Prefers to be alone ❏ * Frequently confused ❏ Difficulty making and keeping friends ❏ Daydreams excessively ❏ Defiant, a discipline problem ❏ Distracted, doesn’t pay attention ❏ Aggressive ❏ Mistrustful ❏ Argues excessively ❏ * Sees or hears things that are not there ❏ Refuses to go to school ❏ Blames others for his/her misdeeds or thoughts ❏ * Talks about death or suicide ❏ * Frequent memory loss ❏ * Bizarre thoughts ❏ Schoolwork is slipping (grades going down) Physical Problems: Do you have any concerns about the following physical signs? Has this been evaluated? ❏ Lacks energy ❏ Uses laxatives ❏ Vomits frequently ❏ Food refusal, secretive eating ❏ Frequent stomachaches ❏ Headaches ❏ Excessive weight loss or gain ❏ Sleep problems, nightmares, sleep-walking, early waking, frequent night waking

Other: Is this child (are you) accident-prone? Are there any situations that are causing your family particular stress? Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical, sexual or emotional abuse? If yes, what type, when, treatment, etc. ❏

* Is this child at risk for out-of-home placement because of behavior problems?

❏

Has the child (have you) been treated for mental health problems or substance abuse?

Substance Abuse Questions: (May want to use screens such as the TACE, CAGE, MAST to obtain information concerning substance abuse.) ❏ Has been identified as a problem

Comments:

Signature/Title: _____________________________________________________________________________ C–32

THSteps Forms

C.21 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 10–12 Years) (Spanish) Instrumento para la Entrevista de la Salud Mental y Nombre del Niño:________________________ Formulario para Tratamiento con un Especialista Fecha de Nacimiento: ____________________ De 10 a 12 Años de Edad Fecha: _________________________________ Ambos, el niño y los padres podrán proveer información, y es importante incorporar al niño en la entrevista. En cada sección, se le hace una pregunta ejemplar a los padres. Obtenga, lo mejor que pueda, la percepción del niño sobre la respuesta de sus padres con una pregunta como “¿Estás de acuerdo con lo que dice tu mamá?” Sería conveniente dedicar tiempo para hablar solamente con el tutor del niño. Se debe entrevistar al niño solo cuando se hagan preguntas sobre el abuso sexual o físico y sobre el abuso de sustancias como las drogas y las bebidas alcohólicas. Marque las características que le preocupan. *La presencia de alguno de estos síntomas o comportamientos pueden indicar que el niño está pasando por una crisis, y se debe hacer un esfuerzo para asegurar que se le evalúe pronto. Sentimientos: Comportamiento: ¿Tiene su niño (tienes) sentimientos que le (te) preocupupan o ¿Se (Te) comporta(s) de una manera que parecen extrañas para su (tu) que parezcan extraños para su (tu) edad? edad? ❏ Problemas en la escuela

❏ Es inquieto ❏ Está triste o llora fácilmente ❏ Se siente culpable

❏ Amenaza o lastima a otros niños o a animales ❏ No tiene interés en cosas que antes disfrutaba ❏ Participa en juegos sexuales con juguetes, animales, o con los

❏ ❏ ❏ ❏

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Se irrita o enoja fácilmente Es malhumorado Tien miedo o está ansioso Se aburre

Interacción Sociales: ¿Se preocupa(s) sobre cómo se (te) lleva(s) su niño con los miembros de la familia? ¿Con otros adultos? ¿O niños?

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Prefiere estar solo Se le dificulta hacer o tener amistades Es desafiante, un problema de disciplina Es agresivo Discute demasiado Se niega a ir a la escuela

Problemas Físicos: ¿Le (te) preocupa alguna de las siguientes señales físicas? ¿Han sido estas evaluadas?

❏ No tiene energía ❏ Usa laxantes ❏ Se vomita frecuentemente ❏ Se niega a comer, come a escondidas ❏ Tiene dolores de estómago frecuentemente ❏ Tiene dolores de cabeza ❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, sonambu-

demás *Destruye cosas personales o ajenas Roba Se niega a hablar *Enciende fuegos Es demasiado activo *Ha tenido problemas con la policía

*Tiene un comportamiento de autodestrucción

Pensamientos: ¿Ha(s) notado si alguno de los siguientes es un problem para su niño (ti)? ❏ *Se confunde frecuentemente

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Sueña despierto demasiado Se distrae, no pone atención Es desconfiado *Mira u oye cosas que no están allí Culpa a otros por algo que hizo mal o por sus pensamientos *Habla sobre la muerte o el suicidio *Pierde la memoria frecuentemente

C

*Tiene pensamientos raros Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus grados están bajando)

Otros: ¿Es este niño (Eres) propenso a tener accidentes? ¿Hay alguna situación que le esté causando a su (tu) familia tensión en particular? ¿Ha sido este niño (Has sido tu) o sus padres sujetos a la negligencia, o al abuso físico, sexual o emocional? Si, sí, ¿Que tipo?, ¿Cuándo?, ¿Tipo de tratamiento? ❏ *¿Corre el riesgo su niño de ser llevado a otro lugar fuera de casa por problemas de comportamiento? ❏ ¿Ha sido este niño tratado por problemas de salud mental o por el abuso de sustancias como drogas y bebidas alcohólicas? Preguntas Sobre el Abuso de Sustancias: (Tal vez quiera usar pruebas de detección como TACE, CAGE, MAST para obtener información sobre el abuso de sustancias como drogas y bebidas alcóholicas.) ❏ Ha sido identificado como un problema

lismo, se despierta temprano, se despierta seguido por la noche

Comentarios:

Firma/Titulo de su puesto:____________________________________________________________________ C–33

Appendix C

C.22 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 13–20 Years) g Mental Health Interview Tool/Referral Form

Child’s Name: ____________________________ Birth Date: _______________________________

Ages 13 to 20

Date: _____________________________________

You may begin with a joint interview or begin with separate interviews with the parent/caregiver and adolescent. It is preferable to interview the adolescent first. Circle items of concern. * The presence of any of these symptoms or behaviors may signal that the child is in crisis, and efforts should be made to secure prompt evaluation. Feelings: Behavior: Do you (does your teen) have feelings that concern you or seem Do you (does your child) behave in ways that seems out of the out of the ordinary for (their) age? ordinary for your (their) age? ❏ Restless ❏ Problems at school or work ❏ Sad or cries easily ❏ * Threatens or harms other children or animals ❏ Guilty ❏ Lacks interest in things s/he used to enjoy ❏ Irritable or angers easily ❏ Engages in sexual play with others, toys, animals ❏ Sullen ❏ * Destroys possessions or other property ❏ Fearful or anxious ❏ Steals ❏ Bored ❏ Refuses to talk ❏ * Sets fires ❏ Overactive ❏ * Has been in trouble with the police ❏ * Self-destructive Social Interaction: Thinking: Do you have concerns about how (you) your child gets along with Have you noticed any of the following to be a problem for you (your family members, other adults, or peers? child)? ❏ Prefers to be alone ❏ * Frequently confused ❏ Difficulty making and keeping friends ❏ Daydreams excessively ❏ Defiant, a discipline problem ❏ Distracted, doesn’t pay attention ❏ Aggressive ❏ Mistrustful ❏ Argues excessively ❏ * Sees or hears things that are not there ❏ Refuses to go to school ❏ Blames others for his/her misdeeds or thoughts ❏ * Talks about death or suicide ❏ * Frequent memory loss ❏ * Bizarre thoughts ❏ Schoolwork is slipping (grades going down) Physical Problems: Do you have any concerns about the following physical signs? Has this been evaluated? ❏ Lacks energy ❏ Uses laxatives ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Vomits frequently Food refusal, secretive eating Frequent stomachaches Headaches Excessive weight loss or gain Sleep problems, nightmares, sleep-walking, early waking, frequent night waking

Other: Are you (is this child) accident-prone? Are there any situations that are causing your family particular stress? Have you (has this child) or your (his/her) parents been subject to neglect, physical, sexual or emotional abuse? If yes, what type, when, treatment, etc. ❏ * Are you (is this child) at risk for out-of-home placement because of behavior problems? ❏

Have you (has this child) been treated for mental health problems or substance abuse?

Substance Abuse Questions: (May want to use screens such as the TACE, CAGE, MAST to obtain information concerning substance abuse.) ❏ Has been identified as a problem

Comments:

Signature/Title: ____________________________________________________________________________ C–34

THSteps Forms

C.23 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 13–20 Years) (Spanish) Instrumento para la Entrevista sobre la Salud Mental/ Nombre del Adolescente:__________________ Formulario para Tratamiento con un Especialista Fecha de Nacimiento: ____________________ De 13 a 20 Años Fecha: _________________________________ Para los Padres: Usted puede empezar con una entrevista con ambos el tutor y el adolescente. Es preferible que entreviste al adolescente primero. Marque las características que le preocupen. * La presencia de alguno de estos síntomas o comportamientos puede indicar que el adolescente está pasando por una crisis, y se debe hacer un esfuerzo para asegurar que se le evalúe pronto. Sentimientos: Comportamiento: ¿Tiene su adolescente sentimientos que le preocupan ¿Se comporta su adolescente de una manera que parece extraña para su edad? o que le parezcan extraños para su edad? ❏ Tiene problemas en la escuela o en el trabajo

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Es inquieto Es triste o llora fácilmente Se siente culpable Se irrita o enoja fácilmente Es malhumorado Siente miedo o ansiedad Se aburre

Interacciones Sociales: ¿Le preocupan cómo se lleva su adolescente con los miembros de la familia? ¿con otros adultos? ¿con su grupo social?

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Prefiere estar solo Se le dificulta hacer y mantener amistades Es desafiante, un problema de disciplina Es agresivo Discute demasiado Se niega a ir a la escuela

Problemas Físicos: ¿Le preocupan algunas de las siguientes señales físicas? ¿Han sido evaluadas?

❏ No tiene energía ❏ Usa laxantes ❏ Se vomita frecuentemente ❏ Se niega a comer, come en secreto ❏ Tiene dolores de estómago frecuentemente ❏ Tiene dolores de cabeza

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

*Amenaza o lastima a otros niños o a animales No le interesan las cosas que antes disfrutaba Participa en juegos sexuales con jugetes, animales, o con los demás *Destruye cosas personales o ajenas Roba Se niega a hablar *Provoca incendios Es demasiado activo *Ha tenido problemas con la policía *Tiene un comportamiento de autodestrucción

Pensamientos: ¿Ha notado si alguno de los siguientes es un problema para su adolescente?

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

*Se confunde frecuentemente Sueña despierto demasiado Se distrae, no pone atención Es desconfiado *Mira u oye cosas que no están allí Culpa a otros por algo malo que hizo o por sus pensamientos *Habla sobre la muerte el suicidio *Frecuentemente pierde la memoria *Tiene pensamientos raros

C

Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus grados están bajando)

Otros: ¿Tiende a tener accidentes? ¿Hay alguna situación que le esté causando a su familia cierta tensión? ¿Ha sido es adolescente o sus padres sujetos a la negligencia o al abuso físico, sexual o emocional? Si sí, ¿en qué forma? ¿cuándo? ¿tipo de tratamiento?, etc. * ¿Corre el riesgo de ser llevado a otro lugar fuera de casa por problemas de comportamiento? ¿Ha sido tratado por problemas de la salud mental o por el abuso de sustancias como bebidas alcohólicas o drogas?

Preguntas sobre el abuso de sustancias: (Tal vez quiera usar pruebas de detección como TACE, CAGE, MAST para obtener información sobre el uso de sustancias.)

❏ Ha perdido o aumentado peso excesivamente

❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, sonambulismo, se despierta temprano, frecuentemente camina en la noche

❏ El abuso de sustancias como bebidas alcohólicas y drogas ha sido identificado como un problema.

Comentarios: Firma/Titulo de su puesto:___________________________________________________________________ C–35

Appendix C

C.24 Mental Health Parent Questionnaire (Ages Birth–2 Years) (2 Pages) Mental Health Parent Questionnaire

Child’s Name: ____________________________ Birth Date: _______________________________ Today’s Date: ____________________________

Ages Birth to 2 Years

To the Parent: If you will assist us by filling out this form, we can help you find your child’s strengths and any problem areas, too. Your answers will help us to know if we need to talk with you and find out more about your child. Please check all items below that are true for your child. Some of the behaviors noted may be normal but if you are concerned please let us know. F e e l i n g s

Does your child show feelings that concern you or seem strange for their age? ❑ Yes ❑ No

B e h a v i o r

Does your child do things that concern you or seem strange for their age? ❑ Yes ❑ No

S o c i a l

I n t e r a c t i o n

Infants

1 to 2 Years

❑ Fearful

❑ Is irritable

❑ Fearful

❑ Cries too much

❑ Is angry

❑ Cries too little

❑ Cries too little

❑ Is sad

❑ Cries too much

❑ Is sullen

Infants

1 to 2 Years

❑ Is overactive

❑ Is overactive

❑ Harms others

❑ Is listless (has little energy)

❑ Is listless (has little energy)

❑ Has temper tantrums often

Do you have any concerns about how your child gets along with you? ❑ Yes ❑ No With other family members or adults? ❑ Yes ❑ No With brothers and sisters? ❑ Yes ❑ No Infants

1 to 2 Years

❑ Does not make eye contact or smile

❑ Does not make eye contact

❑ Does not respond to you

❑ Stiffens and arches back

or smile ❑ Clings to you too much

❑ Does not say any words yet

❑ Does not respond to you

T Do you think your child is as bright and thinks as clearly as others their age? ❑ Yes ❑ No h Infants 1 to 2 Years i n ❑ Does not trust others k ❑ (>8 months) Does not point to or ask for things or try to make words ❑ Has problems concentrating or paying attention i n g

C–36

THSteps Forms

P h y s i c a l

P r o b l e m s

Do you have any concerns about these things? ❑ Yes ❑ No If you think your child may have a health problem, has he/she seen a doctor or nurse about the problem? ❑ Yes ❑ No Infants to 2 Years ❑ Is low weight or has a lot of weight

❑ Has sleeping problems (wakes a lot at night)

❑ Vomits (throws up) often

❑ Has little energy

❑ Has eating problems

(poor appetite, eats non-foods)

O t h e r

Is anything causing your family stress right now? ❑ Yes ❑ No Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical, sexual, or emotional abuse? If yes, what from? _____________________ When? ________ ❑ Yes ❑ No Treatment initiated? ❑ Yes ❑ No Did the mother of this child use drugs or alcohol during the pregnancy? ❑ Yes ❑ No

Comments: (Please write anything else you want us to know about in this space.)

C

Date: ____________

Signature: ______________________________________________________ Relation to patient: _______________________________________________

C–37

Appendix C

C.25 Mental Health Questionnaire (Ages Birth–2 Years) (2 Pages) (Spanish) Cuestionario de la Salud Mental para los Padres

Nombre del Niño:________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________ Fecha: _________________________________________

De Recién Nacido a 2 Años de Edad Para los Padres: Si nos ayuda llenando este formulario, le podremos ayudar a encontrar las áreas fuertes y también cualquier área problématica que tenga su bebé. Sus respuestas nos ayudarán a saber si necesitamos hablar con usted y saber más sobre su bebé. Favor de marcar todas las características abajo que son ciertas para su bebé. Algunos de los comportamientos en las listas tal vez sean normales, pero si usted está preocupado, favor de informarnos.

S E N T I M I E N T O S

¿Tiene su bebé sentimientos que le preocupan o tal vez parezcan extraños para su edad?

C O M P O R T A M I E N T O

¿Hace su bebé cosas que le preocupan o que parezcan extrañas para su edad?

I N T E R A C C I O N E S

❏ No

De 1 a 2 Años

❏ Siente miedo ❏ Llora mucho ❏ Llora muy poco

❏ ❏ ❏ ❏

Es de mal carácter Es enojón Es triste

❏ Siente miedo ❏ Llora muy poco ❏ Llora mucho

Es malhumorado ❏ Sí

❏ No

¿Se preocupa sobre cómo se lleva su bebé con usted? ¿Con otros miembros de la familia o adultos?

❏ Sí ❏ Sí

❏ No ❏ No

¿Con sus hermanos o hermanas?

❏ Sí

❏ No

Bebés

De 1 a 2 Años

❏ Es demasiado activo ❏ Es indiferente (tiene poca energía)

S O C I A L E S

P E N S A M I E N T O S

C–38

Bebés

❏ Sí

Bebés

❏ ❏ ❏ ❏

Es demasiado activo Es indiferente (tiene poca energía) Lastima a otros Hace berrinches frecuentemente

De 1 a 2 Años

❏ No ve a los ojos ni sonríe ❏ Se pone tieso y se dobla arqueando la espalda ❏ No le responde

❏ ❏ ❏ ❏

No ve a los ojos ni sonríe La mayoría del tiempo no se le despega No le responde Todavía no dice ninguna palabra

¿Piensa usted que su nino es tan inteligente y que piensa tan claramente como otros niños de su edad?

Bebés

❏ Sí

❏ No

De 1 a 2 Años

❏ (>8 meses) No pide ni senala a las cosas o trata de decir palabras

❏ No le tiene confianza a otros ❏ Tiene problemas para concentrarse y poner atención

THSteps Forms

¿Se preocupa usted sobre los siguientes problemas físicos? Si usted piensa que su niño tiene un problema de salud, ¿Lo ha llevado a consultar con un médico o una enfermera debido a ese problema?

P R O B L E M A S

F I S I C O S

❏ No

❏ Sí

❏ No

De recién nacidos a 2 Años ❏ Es de peso bajo o ha perdido mucho peso ❏ Se vomita frecuentemente ❏ Tiene problemas para comer (muy poco

apetito, come alimentos que no son saludables)

O T R O S

❏ Sí

❏ Tiene problemas para dormir (se despierta mucho durante la noche)

❏ Tiene muy poca energía

¿Hay algo que le esté causando tensión a su familia ahora?

❏ Sí

❏ No

¿Ha estado este niño o sus padres sujetos a la negligencia o al abuso físicos, sexual o emocional? Si sí, ¿en qué forma?_____________________ ¿Cuándo?_____________ ¿Empezó el tratamiento?

❏ Sí ❏ No ❏ Sí ❏ No

¿Usó drogas o tomó bebidas alcohólicas durante su embarazo la mamá de este niño?

❏ Sí ❏ No

Comentarios: (Favor de escribir en este espacio cualquier comentario que quiera compartir con nosotros.)

C

Fecha:_____________ Firma:________________________________________________________________ Parentesco con el paciente:_____________________________________________

C–39

Appendix C

C.26 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 3–9 Years) (2 Pages) Mental Health Parent Questionnaire

Child’s Name: ____________________________ Birth Date: _______________________________

Ages 3 to 9 Years

Today’s Date: ____________________________

To the Parent: If you will assist us by filling out this form, we can help you find your child’s strengths and any problem areas, too. Your answers will help us to know if we need to talk with you and find out more about your child. Please check all items below that are true for your child. Some of the behaviors noted may be normal but if you are concerned please let us know. F e e l i n g s

Does your child show feelings that concern you or seem strange for their age? ❑ Yes ❑ No

B e h a v i o r

Does your child do things that seem strange for their age? ❑ Yes ❑ No

S o c i a l

I n t e r a c t i o n

T h i n k i n g

C–40

❑ Is restless

❑ Is irritable, angers or temper tantrums easily

❑ Is sad or cries easily

❑ Is sullen

❑ Is overly guilty

❑ Fearful

❑ Lacks remorse

❑ Has problems in school

❑ Refuses to talk

❑ Harms other children or animals

❑ Sets fires

❑ Lacks interest in things s/he used to enjoy

❑ Is over-active

❑ Plays sexual games with others, toys, animals

❑ Hurts himself or herself

❑ Destroys possessions or other property

❑ Has been in trouble with the police

❑ Steals

Do you have any concerns about how your child gets along with you? ❑ Yes ❑ No With other family members or adults? ❑ Yes ❑ No ❑ No With playmates? ❑ Yes ❑ Withdraws and does not look into peoples’ eyes

❑ Picks on others a lot or often gets into fights (hitting, etc.)

❑ Clings to you too much

❑ Argues too much

❑ Has a hard time making and keeping friends

❑ Will not go to school

❑ Is defiant, has a disciplinary problem

❑ Prefers to be alone

❑ Severe or frequent tantrums

Are any of these a problem for your child? ❑ Yes ❑ No ❑ Is frequently confused (does not understand what is going on) ❑ Daydreams a lot ❑ Is distracted, doesn’t pay attention ❑ Has very strange thoughts ❑ Schoolwork is slipping (grades going down)

❑ Does not trust others ❑ Sees or hears things that are not there ❑ Blames others for his/her misdeeds or thoughts ❑ Talks about death a lot ❑ Often cannot remember things

THSteps Forms

Do you have any concerns about these things? ❑ Yes ❑ No If you think your child may have a health problem, has he/she seen a doctor or nurse about the problem? ❑ Yes ❑ No

P h y s i c a l

P r o b l e m s

O t h e r

Is this child accident-prone? ❑ Yes ❑ No Is anything causing your family stress right now? ❑ Yes ❑ No Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical, sexual, or emotional abuse? If yes, what from? _____________________ When? ________ ❑ Yes ❑ No Treatment initiated? ❑ Yes ❑ No Is this child at risk for out-of-home placement because of behavior problems? ❑ Yes ❑ No

❑ Has daytime wetting

❑ Has sleeping problems, nightmares, sleep-walking, early waking

❑ Soils pants

❑ Vomits (throws up) often

❑ Will not eat

❑ Has stomach aches often

❑ Has headaches

❑ Lacks energy

❑ Has lost or gained a lot of weight

Comments: (Please write anything else you want us to know about in this space.)

C

Date: ____________

Signature: ______________________________________________________ Relation to patient: _______________________________________________

C–41

Appendix C

C.27 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 3–9 Years) (2 Pages) (Spanish) Cuestionario de la Salud Mental para los Padres De 3 a 9 Años de Edad

Nombre del Niño:________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________________ Fecha: _________________________________________

Para los Padres: Si nos ayuda llenando este formulario, le podremos ayudar a encontrar las áreas fuertes y también cualquier área problématica que tenga su niño. Sus respuestas nos ayudarán a saber si necesitamos hablar con usted y saber más sobre su niño. Favor de marcar todas las características abajo que sean ciertas para su niño. Algunos de los comportamientos en las listas tal vez sean normales, pero si usted está preocupado, favor de informarnos.

S E N T I M I E N T O S

¿Tiene su niño sentimientos que le preocupan o tal vez parezcan extraños para su edad?

C O M P O R T A M I E N T O

¿Hace su niño cosas que le parezcan extrañas para su edad?

I N T E R A C C I O N E S

❏ ❏ ❏ ❏

Es inquieto

No tiene remordimiento

temperamentales fácilmente

❏ Es malhumorado ❏ Siente miedo

❏ Sí

❏ No

¿Se preocupa sobre cómo se lleva su niño con usted? ¿Con otros miembros de la familia o adultos?

❏ Sí ❏ Sí

❏ No ❏ No

¿Con sus compañeros de juego?

❏ Sí

❏ No

❏ ❏ ❏ ❏

Tiene problemas en la escuela Lastima a otros niños o a los animales No le interesan las cosas que antes le gustaban Juega juegos sexuales con otros niños, juguetes, o animales

❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Se niega a hablar Provoca incendios Es demasiado activo Se lastima Ha tenido problemas con la policía

❏ Destruye cosas personales u ajenas ❏ Roba

S O C I A L E S

❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Se aleja y no ve a nadie a los ojos La mayoría del tiempo no se le despega Se le dificulta hacer y mantener amistades Es desafiante, tiene un problema de disciplina Hace berrinches tempermentales fuertes o

❏ Siempre molesta a otros o frecuentemente se pelea (pegando, etc.)

❏ Discute mucho ❏ No quiere asistir a la escuela ❏ Prefiere estar solo

frecuentemente

❏ Sí

¿Son algunas de estas características un problema para su niño? P E N S A M I E N T O S

C–42

❏ No

❏ Es de mal carácter, enojón o hace berrinches

Es triste o llora fácilmente Se siente muy culpable

❏ Sí

❏ Se confunde frecuentemente (no entiende lo que está pasando)

❏ ❏ ❏ ❏

Sueña mucho despierto Se distrae, no pone atención Tiene pensamientos muy extraños Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus grados están bajando)

❏ No

❏ No le tiene confianza a los demás ❏ Mira u oye cosas que no están allí ❏ Culpa a otros por algo que hizo mal o por sus pensamientos

❏ Habla mucho sobre la muerte ❏ Frecuentemente no se acuerda de cosas

THSteps Forms

P R O B L E M A S

F I S I C O S

O T R O S

¿Se preocupa usted sobre los siguientes problemas físicos? Si usted piensa que su niño tiene un problema de salud, ¿Lo ha llevado a consultar con un médico o una enfermera debido a ese problema?

❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Se orina durante el día Ensucia sus pantalones No quiere comer Tiene dolores de cabeza Ha perdido o aumentado mucho de peso

❏ Sí

❏ No

❏ Sí

❏ No

❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, se despierta temprano y sonámbulo

❏ Se vomita frecuentemente ❏ Tiene dolores de estómago frecuentemente ❏ No tiene energía

¿Es propenso este niño a tener accidentes? ¿Hay algo que le está causando tensión a su familia ahora? ¿Ha estado este niño o sus padres sujetos a la negligencia o al abuso físico, sexual o emocional?

❏ Sí ❏ Sí

❏ No ❏ No

Si sí, ¿en qué forma?_________________

❏ Sí

❏ No

¿Cuándo? ___________ ¿Empezó el tratamiento?

❏ Sí

❏ No

¿Corre el riesgo este niño de ser llevado a otro lugar fuera de su familia por problemas de comportamiento?

❏ Sí

❏ No

Comentario: (Favor de escribir en este espacio cualquier comentario que quiera compartir con nosotros.)

C

Fecha:_____________ Firma:________________________________________________________________ Parentesco con el paciente:_____________________________________________

C–43

Appendix C

C.28 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 10–12 Years) (2 Pages) Mental Health Parent Questionnaire

Child’s Name: _____________________________ Birth Date: ________________________________

Ages 10 to 12 Years

Today’s Date: _____________________________

To the Parent: If you will assist us by filling out this form, we can help you find your child’s strengths and any problem areas, too. Your answers will help us to know if we need to talk with you and find out more about your child. Please check all items below that are true for your child. Some of the behaviors noted may be normal but if you are concerned please let us know. F e e l i n g s

Does your child (do you) show feelings that concern you or seem strange for their (your) age? ❑ Yes ❑ No

B e h a v i o r

Does your child (do you) often do things that seem strange for their (your) age? ❑ Yes ❑ No

S o c i a l

I n t e r a c t i o n

T h i n k i n g

Are any of these a problem for your child (you)? ❑ Yes ❑ No

C–44

❑ Is restless

❑ Is sullen

❑ Is sad or cries easily

❑ Is fearful

❑ Is guilty

❑ Is bored

❑ Is irritable or angers easily

❑ Has problems in school

❑ Refuses to talk

❑ Threatens or harms other children or animals

❑ Sets fires

❑ Lacks interest in things s/he used to enjoy

❑ Is overactive

❑ Is involved in sexual activity

❑ Hurts himself or herself

❑ Destroys possessions or other property

❑ Has been in trouble with the police

❑ Steals

Do you have any concerns about how your child (you) get(s) along with family members? ❑ Yes ❑ No ❑ No With other adults? ❑ Yes With other children? ❑ Yes ❑ No ❑ Prefers to be alone

❑ Picks on others a lot or often gets into fights (hitting, etc.)

❑ Has a hard time making and keeping friends

❑ Argues too much

❑ Is defiant, a disciplinary problem

❑ Will not go to school

❑ Is frequently confused (does not understand what is

❑ Does not trust others

going on) ❑ Daydreams a lot ❑ Is distracted, doesn’t pay attention ❑ Has very strange thoughts ❑ Schoolwork is slipping (grades going down)

❑ Sees or hears things that are not there ❑ Blames others for his/her misdeeds or thoughts ❑ Talks about death or suicide a lot ❑ Often cannot remember things

THSteps Forms

Do you have any concerns about these things? ❑ Yes ❑ No If you think your child (you) may have a health problem, has he/she (have you) seen a doctor or nurse about the ❑ No problem? ❑ Yes

P h y s i c a l

P r o b l e m s

O t h e r

Is your child (you) accident-prone? ❑ Yes ❑ No Is anything causing your family stress right now? ❑ Yes ❑ No Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical, sexual, or emotional abuse? If yes, what from? _____________________ When? ________ ❑ Yes ❑ No Treatment initiated? ❑ Yes ❑ No Is this child (are you) at risk for out-of-home placement because of behavior problems? ❑ Yes ❑ No Does your child (do you) drink of use drugs (including street or over-the-counter)? ❑ Yes ❑ No Has this child (have you) been treated for mental health problems or substance abuse? ❑ Yes ❑ No

❑ Lacks energy

❑ Has headaches

❑ Uses laxatives

❑ Has lost or gained a lot of weight

❑ Vomits (throws up) often

❑ Has sleeping problems, nightmares, sleep-walking, early waking,

❑ Won’t eat in front of people, sneaks food

frequent night waking

later ❑ Has stomach aches often

Comments: (Please write anything else you want us to know about in this space.)

C

Date: ____________

Signature: ______________________________________________________ Relation to patient: _______________________________________________

C–45

Appendix C

C.29 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 10–12 Years) (2 Pages) (Spanish) Cuestionario de la Salud Mental para los Padres De 10 a 12 Años de Edad

Nombre del Niño:_________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________________ Fecha: _________________________________________

Para los Padres: Si nos ayuda llenando este formulario, le podremos ayudar a encontrar las áreas fuertes y también cualquier área problématica que tenga su hijo. Sus respuestas nos ayudarán a saber si necesitamos hablar con usted y saber más sobre su niño. Favor de marcar todas las características abajo que son ciertas para su niño. Algunos de los comportamientos en las listas tal vez sean normales, pero si usted está preocupado, favor de informarnos. ¿Tiene su niño sentimientos que le preocupan o tal vez parezcan extraños para su edad? S E N T I M I E N T O S

❏ ❏ ❏ ❏

C O M P O R T A M I E N T O

I N T E R A C C I O N E S

C–46

Es triste o llora fácilmente Se siente culpable

animales No le interesan las cosas que antes le gustaban Participa en actividades sexuales

❏ No

❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Se niega a hablar Provoca incendios Es demasiado activo Se lastima Ha tenido problemas con la policía

Destruye cosas personales o ajenas Roba

¿Se preocupa sobre cómo se lleva su niño con usted? ¿Con otros adultos? ¿Con otros niños? ❏ Prefiere estar solo

❏ Se le dificulta hacer y mantener amistades ❏ Es desafiante, tiene un problema de disciplina

¿Son algunas de estas características un problema para su niño? ❏ Se confunde frecuentemente (no entiende lo que está pasando) ❏ Sueña mucho despierto

❏

❏ Sí

Es de mal carácter o se enoja fácilmente

❏ Tiene problemas en la escuela ❏ Amenaza o lastima a otros niños o a los ❏ ❏ ❏ ❏

❏ No

❏ Es malhumorado ❏ Siente miedo ❏ Se aburre

¿Hace su niño cosas que le parezcan extrañas para su edad?

S O C I A L E S

P E N S A M I E N T O S

Es inquieto

❏ Sí

Se distrae, no pone atención

❏ Sí ❏ Sí ❏ Sí

❏

❏ No ❏ No ❏ No Siempre molesta a otros o frecuentemente se pelea (pegando, etc.) Discute mucho

❏ ❏ No quiere asistir a la escuela

❏ Sí

❏ No

❏ No le tiene confianza a los demás ❏ Mira u oye cosas que no están allí ❏ Culpa a otros por algo que hizo mal o por sus pensamientos

❏ Tiene pensamientos muy extraños ❏ Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus grados están bajando)

❏ Habla mucho sobre la muerte o del suicidio ❏ Frecuentemente no se acuerda de cosas

THSteps Forms

P R O B L E M A S

F I S I C O S

¿Se preocupa usted sobre los siguientes problemas físicos? Si piensa que su niño tiene un problema de salud, ¿ha ido a consultar con un médico o una enfermera debido a ese problema? ❏ La falta energía

❏ ❏ Se vomita frecuentemente Usa laxantes

❏ Sí ❏ Sí

❏ No ❏ No

❏ Tiene dolores de cabeza ❏ Ha perdido o aumentado mucho peso ❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, sonambulismo, despierta temprano, despierta seguido por la noche

❏ No come delante de la gente, come después a escondidas

❏ Tiene dolores de estómago frecuentemente

O T R O S

¿Es propenso a tener accidentes su niño? ¿Hay algo que le está causando tensión a su familia ahora? ¿Ha sido este niño o sus padres sujetos a la negligencia o al abuso físico, sexual o emocional? Si sí, ¿en qué forma?_________________ ¿Cuándo? ___________ ¿Empezó el tratamiento? ¿Corre este niño el riesgo de ser llevado a otro lugar fuera de su familia por problemas de comportamiento? ¿Toma bebidas alcohólicas o usa drogas su niño (incluyendo las de la calle y las que se venden sin receta)? ¿Ha recibido su niño tratamiento por problemas de la salud mental o por el abuso de sustancia como las drogas y bebidas alcohólicas?

❏ Sí ❏ Sí

❏ No ❏ No

❏ Sí ❏ Sí ❏ Sí ❏ Sí ❏ Sí

❏ ❏ ❏ ❏ ❏

No No No No No

Comentario: (Favor de escribir en este espacio cualquier comentario que quiera compartir con nosotros.)

C

Fecha:_____________ Firma:________________________________________________________________ Parentesco con el paciente:_____________________________________________

C–47

Appendix C

C.30 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 13–20 Years) (2 Pages) Mental Health Parent Questionnaire

Teen’s Name: ____________________________ Birth Date: _______________________________

Ages 13 to 20 Years

Today’s Date: ____________________________

To the Teen or Parent: If you will assist us by filling out this form, we can help you find your (your teen’s) strengths and any problem areas, too. Your answers will help us to know if we need to talk with you (your teen) and find out more about you (your teen). Please check all items below that are true for you (your teen). Some of the behaviors noted may be normal but if you are concerned please let us know.

C–48

F e e l i n g s

Do you (does your teen) show feelings that concern you or seem strange for your (their) age? ❑ Yes ❑ No

B e h a v i o r

Do you (does your teen) often do things that seem strange for your (their) age? ❑ Yes ❑ No

S o c i a l

I n t e r a c t i o n

T h i n k i n g

Are any of these a problem for you (your teen)? ❑ Yes ❑ No

❑Restless

❑ Sullen

❑Sad or cry easily

❑ Fearful

❑Guilty

❑ Bored

❑ Irritable or angered easily

❑ Have problems in school or work

❑ Refuse to talk

❑ Threaten or harm other children or animals

❑ Set fires

❑ Lack interest in things you used to enjoy

❑ Over-active

❑ Is involved in sexual activity

❑ Hurt yourself

❑ Destroy possessions or other property

❑ Have been in trouble with the police

❑ Steal

Do you have any concerns about how you (your teen) get(s) along with family members? ❑ Yes ❑ No With other adults? ❑ Yes ❑ No ❑ No With peers? ❑ Yes ❑ Prefer to be alone

❑ Pick on others a lot or often get into fights (hitting, etc.)

❑ Have a hard time making and keeping friends

❑ Argue too much

❑ Defiant, a disciplinary problem

❑ Will not go to school

❑ Frequently confused (does not understand what is going

❑ Do not trust others

on) ❑ Daydream a lot ❑ Distracted, do not pay attention ❑ Have very strange thoughts ❑ Schoolwork is slipping (grades going down)

❑ See or hear things that are not there ❑ Blame others for your misdeeds or thoughts ❑ Talk about death or suicide a lot ❑ Often cannot remember things

THSteps Forms

Do you have any concerns about these things? ❑ Yes ❑ No If you think you (your teen) may have a health problem, have you (has he/she) seen a doctor or nurse about the ❑ No problem? ❑ Yes

P h y s i c a l

P r o b l e m s

O t h e r

Are you (is your teen) accident-prone? ❑ Yes ❑ No Is anything causing your family stress right now? ❑ Yes ❑ No Have you (has your teen) or your parents been subject to neglect, physical, sexual, or emotional abuse? If yes, what from? _____________________ When? ________ ❑ Yes ❑ No Treatment initiated? ❑ Yes ❑ No Are you (is this teen) at risk for out-of-home placement because of behavior problems? ❑ Yes ❑ No Do you (does your child) drink of use drugs (including street or over-the-counter)? ❑ Yes ❑ No Have you (has this teen) been treated for mental health problems or substance abuse? ❑ Yes ❑ No

❑ Lack energy

❑ Have headaches

❑ Use laxatives

❑ Have lost or gained a lot of weight

❑ Vomit (throw up) often

❑ Have sleeping problems, nightmares, sleep-walking, early waking,

❑ Won’t eat in front of people, sneak food

frequent night waking

later ❑ Have stomachaches often

Comments: (Please write anything else you want us to know about in this space.)

C

Date: ____________

Signature: ______________________________________________________ Relation to patient: _______________________________________________

C–49

Appendix C

C.31 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 13–20 Years) (2 Pages) (Spanish) Cuestionario de la Salud Mental para los Padres De 13 a 20 Años de Edad

Nombre del Adolescente:__________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________________ Fecha: _________________________________________

Para los Padres: Si nos ayuda llenando este formulario, podremos ayudarle a encontrar las áreas fuertes que tenga su hijo y también cualquier área problématica. Sus respuestas nos ayudarán a saber si necesitamos hablar con su hijo y saber más sobre él. Favor de marcar todas las características abajo que son ciertas para su hijo. Algunos de los comportamientos en las listas tal vez sean normales, pero si usted está preocupado, favor de informarnos. S E N T I M I E N T O S

¿Tiene su hijo sentimientos que le preocupan o tal vez parezcan extraños para su edad? ❏ Es inquieto

C O M P O R T A M I E N T O

¿Hace su hijo cosas frecuentemente que le parezcan extrañas para su edad? ❏ Tiene problemas en la escuela o en el trabajo

I N T E R A C C I O N E S

❏ ❏ ❏ ❏ ❏

S O C I A L E S

P E N S A M I E N T O S

C–50

❏ Es triste o llora fácilmente ❏ Se siente culpable ❏ Es irrita o enoja fácilmente

Amenaza o lastima a otros niños o a los animales No le interesan las cosas que antes le gustaban Está envuelto en actividades sexuales Destruye cosas personales u otras cosas ajenas

❏ Sí

❏ No

❏ Es malhumorado ❏ Siente miedo ❏ Se aburre

❏ Sí

❏ ❏ ❏ ❏ ❏

❏ No Se niega a hablar Provoca incendios Es demasiado activo Se lastima Ha tenido problemas con la policía

Roba

¿Le preocupa cómo se lleva su hijo con los miembros de la familia? ¿Con otros adultos? ¿Con su grupo social? ❏ Prefiere estar solo

❏ Se le dificulta hacer y mantener amistades ❏ Es desafiante, tiene un problema de disciplina

¿Son algunas de estas características un problema para su hijo? ❏ Se confunde frecuentemente (no entiende lo que está pasando) ❏ Sueña mucho despierto

❏ Sí

❏ No

❏ Sí ❏ Sí

❏ No ❏ No Molesta mucho a otros o frecuentemente se pelea (pegando, etc.) Discute mucho

❏

❏ ❏ No quiere asistir a la escuela

❏ Sí

❏ No

❏ No le tiene confianza a los demás

❏ Se distrae, no pone atención

❏ Mira u oye cosas que no están allí ❏ Culpa a otros por algo que hizo mal o por sus

❏ Tiene pensamientos muy extraños ❏ Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus

❏ Habla mucho sobre la muerte o el suicidio ❏ Frecuentemente no se acuerda de cosas

grados están bajando)

pensamientos

THSteps Forms

P R O B L E M A S

F I S I C O S

¿Se preocupa por estas cosas? Si piensa que su hijo tiene un problema de salud, ¿ha ido a consultar con un médico o una enfermera por este problema? ❏ No tiene energía

❏ Usa laxantes ❏ Se vomita frecuentemente

❏ Sí ❏ Sí

❏ No ❏ No

❏ Tiene dolores de cabeza ❏ Ha perdido o aumentado mucho peso ❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, se despierta temprano, sonámbulo y frecuentemente despierta durante la noche

❏ No come delante de la gente, come después a esconidas

❏ Tiene dolores de estómago frecuentemente

O T R O S

¿Es su hijo propenso a tener accidentes? ¿Hay algo que le está causando tensión a su familia ahora? ¿Ha sido su hijo o sus padres sujetos a la negligencia o al abuso físico, sexual o emocional? Si sí, ¿en qué forma?_________________ ¿Cuándo? ___________ ¿Empezó el tratamiento? ¿Corre el riesgo su hijo de ser llevado a otro lugar fuera de su familia por problemas de comportamiento? ¿Toma su hijo bebidas alcohólicas o drogas (incluyendo las de la calle y las que se venden sin receta)? ¿Ha recibido su hijo tratamiento por problemas de la salud mental o por el abuso de sustancias como drogas o bebidas alcohólicas?

❏ Sí ❏ Sí ❏ Sí

❏ No ❏ No ❏ No

❏ Sí ❏ Sí ❏ Sí ❏ Sí

❏ ❏ ❏ ❏

No No No No

Comentario: (Favor de escribir en este espacio cualquier comentario que quiera compartir con nosotros.)

C

Fecha:_____________ Firma:________________________________________________________________ Parentesco con el paciente:_____________________________________________ table

C–51

Appendix C

C–52

C.32 Recommended Childhood Immunization Schedule, 2005 (2 Pages)

THSteps Forms

C–53

C

Appendix C

C.33 Screening Schedule for Elevated Blood Lead Levels Age of child

May use detailed parent questionnaire

6 mths.

yes

May use abbreviated parent questionnaire

12 mths. 18 mths.

Conditions

yes yes

24 mths. 3, 4, 5, and 6 years

Blood lead test required

yes yes, if any answer on abbre- yes viated parent questionnaire is “yes”

If a child has no record of a blood lead level test, administer one this visit.

Note: A “yes” or “I don’t know” answer to any question on any parent questionnaire indicates that a blood lead test should be administered.

C–54

THSteps Forms

C.34 Guidelines for Using the Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure Guidelines for Using the DETAILED PARENT QUESTIONNAIRE Risk Assessment for Lead Exposure IMPORTANT: When you have completed this questionnaire, please fax or mail a copy to the Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program.

Target population — You must administer a blood lead test to all children at ages 12 months and 24 months. You also must administer a blood lead test to a child between 36 and 72 months (3-6 years) of age if the child has no record of a blood lead test. ¾ Use this Detailed Parent Questionnaire at child’s 6 month and 18 month doctor visits. ¾

At child’s 3, 4, 5, and 6 year doctor visits, in lieu of a blood lead test you may use this Detailed Parent Questionnaire in the following situations: Child was tested at 12 and 24 months, and • has never had an elevated blood lead level test result, but • has had a “Yes” answer to any question on the Abbreviated Parent Questionnaire

Local community — You may know of situations in the child’s community that could contribute to risk for lead exposure. Add questions about those situations to the interview document and ask them in any subsequent interview of the child’s parent/guardian. Additional topics for discussion and education can be found on the Physician Checklist for Parent Education Topics (form Pb-104).

C

“No” answers — If the answer to every question is an unqualified “No,” the child may be considered at “low risk” for lead exposure. “Yes” answer(s) — If the answer to any question is “Yes,” the child is at “high risk” for lead exposure. Administer a blood lead test regardless of any previous blood lead test results. Continue testing the child according to the recommended periodicity schedule. “I don’t know” answers — If the answer to any question is “I don’t know,” clarifiy the the question or the topic. If the parent remains unsure after discussion, consider the response a “Yes” answer, and administer a blood lead test. Spanish-speaking patients — This questionnaire is available in both English and Spanish. Obtaining questionnaires — You may photocopy this questionnaire or download from the Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program site at http://www.dshs.state.tx.us/lead. Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program Epidemiology and Surveillance Unit • Department of State Health Services 1100 West 49th Street • Austin, TX 78756 • Fax 1-512-458-7699

C–55

Appendix C

C.35 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure (2 Pages) Patient’s Name: Date Questionnaire Administered:

DETAILED PARENT QUESTIONNAIRE RISK ASSESSMENT FOR LEAD EXPOSURE

1. Do you live in or often visit a house that was probably built before 1978? YES a

NO a

I DON’T KNOW a

2. Does your child live in or often visit a house that is being painted, remodeled, or having the paint scraped or sanded? YES a

NO a

I DON’T KNOW a

3. Does your child eat or chew on non-food things like paint chips or dirt? YES a

NO a

I DON’T KNOW a

4. Have any other members of the family or your child’s playmates had high blood leads as far as you know? YES a

NO a

I DON’T KNOW a

5. Does your family live near or does your child play near any of these (circle the ones that apply): Smelter Hazardous waste site Lead industry Place where batteries are manufactured or repaired House construction site Heavily traveled major highway Place where cars are abandoned or repaired? 6. Do you give your child, or have you ever given your child, any of these products from another country: MEDICINES like greta or azarcon for empacho, alarcon, alkohl, bali goli, coral, ghasard, liga, pay-loo-ah, or rueda? YES a

NO a

I DON’T KNOW a

NUTRITIONAL PILLS OTHER THAN VITAMINS? YES a

NO a

I DON’T KNOW a

Page 1

C–56

07/05

THSteps Forms

7. Does anyone living in your house work at a place where any of these things happen or have a hobby that involves these things (circle the ones that apply): Radiator repair

Brass/copper foundry

Lead industry

Valve and pipe fittings

Welding

Bridge, tunnel and elevated highway construction

Battery manufacture or repair

Industrial machinery and equipment

House construction or repair Smelting Chemical preparation

Re-loading bullets or making fishing weights

Making pottery

Refinishing furniture

Going to a firing range

Burning lead-painted wood

Stained glass with lead solder

Automotive repair shop

8. Does anybody that your child spends a lot of time with (outside of your home) do any of these things or work at a place where these things are done? YES a

NO a

I DON’T KNOW a

9. Is imported or glazed pottery, or a Mexican bean pot, used to cook or store your food? YES a

NO a

I DON’T KNOW a

10. Does your child eat foods canned or packaged (such as candy) outside the U.S.? YES a

NO a

I DON’T KNOW a

C

Page 2

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C–57

Appendix C

C.36 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure (2 Pages) (Spanish) Nombre del Paciente: Fecha de Administración del Cuestionario:

CUESTIONARIO DETALLADO PARA LOS PADRES 1. )Vive usted en o visita frecuentemente alguna casa que probablemente haya sido construida antes de 1978? SÍ a

NO a

NO LO SÉ a

2. )Vive su hijo(a) en o visita frecuentemente una casa que está siendo pintada, remodelada, o en la que están pelando o lijando la pintura? SÍ a

NO a

NO LO SÉ a

3. )Su hijo(a) come o mastica cosas que no son comida, como pedazos de pintura o tierra? SÍ a

NO a

NO LO SÉ a

4. )Hasta donde que usted sepa, existe algún otro miembro de la familia o compañeritos de juego que hayan tenido altos niveles de plomo en la sangre? SÍ a

NO a

NO LO SÉ a

5. )Su familia vive cerca o su hijo(a) juega cerca de alguno de los siguientes lugares? (encierre en un círculo la respuesta) Fundición Sitio de desperdicios peligrosos Industria de plomo Lugar donde se fabrican o reparan baterías Sitio de construcción de una casa Autopista con mucho tráfico Lugar donde los autos son reparados o abandonados 6. )Le da o le ha dado usted alguna vez a su hijo(a) alguno de los siguientes productos provenientes de otro país? MEDICINAS tales como greta, o azarcón para el empacho, alarcón, alkohl, bali goli, coral, ghasard, liga, pay-loo-ah, o rueda? SÍ a

NO a

NO LO SÉ a

PÍLDORAS NUTRICIONALES QUE NO SEAN VITAMINAS SÍ a

NO a

NO LO SÉ a

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C–58

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THSteps Forms

7. )Hay alguna persona viviendo en su casa que trabaje en un lugar donde se realice alguna de las cosas que describimos a continuación o que tengan un pasatiempo que involucre alguna de los siguientes? (encierre en un círculo la respuesta): Reparación de radiadores Industria del plomo Soldadura Fabricación o reparación de baterías Construcción o reparación de casas Fundición (de metales) Preparación de químicos Fabricación de cerámica Ir a un campo de tiro Fabricación de vitrales con soldadura de plomo Fundición de latón /cobre Partes sueltas para tubos de cañerías y válvulas Construcción de una autopista elevada, puente, túnel Equipo y maquinaria industrial Recargo de balas de armas de fuego o fabricación de pesas para pescar Terminado de muebles Quema de madera pintada con plomo Taller mecánico para autos 8. )Alguna persona con quien su hijo pasa largo tiempo, hace alguna de estas cosas o trabaja en lugares (fuera de la casa) donde se realizen las actividades antes mencionadas? SÍ a

NO a

NO LO SÉ a

C

9. )Usa usted productos de cerámica importada o con recubrimiento de barniz, o una olla para frijoles de México, para cocinar o para guardar su comida? SÍ a

NO a

NO LO SÉ a

10. )Come su hijo(a) productos enlatados o empacados (tales como dulces) fuera de los Estados Unidos? SÍ a

NO a

NO LO SÉ a

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C–59

Appendix C

C.37 Guidelines for Using the Abbreviated Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure

Guidelines for Using the ABBREVIATED PARENT QUESTIONNAIRE Risk Assessment for Lead Exposure IMPORTANT: When you have completed this questionnaire, please fax or mail a copy to the Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program

Target population — You must administer a blood lead test to all children at ages 12 months and 24 months. You also must administer a blood lead test to a child between 36 and 72 months (3-6 years) of age if the child has no record of a blood lead test. ¾

At child’s 3, 4, 5, and 6 year doctor visits, in lieu of a blood lead test you may use this Abbreviated Parent Questionnaire in the following situations: Child was tested at 12 and 24 months, and • has never had an elevated blood lead level test result, and • has never had a “Yes” answer to any question on this questionnaire

Local community — You may know of situations in the child’s community that could contribute to risk for lead exposure. Add questions about those situations to the interview document and ask them in any subsequent interview of the child’s parent/guardian. Additional topics for discussion and education can be found on the Physician Checklist for Parent Education Topics (form Pb-104). “No” answers — If the answer to every question is an unqualified “No,” the child may be considered at “low risk” for lead exposure “Yes” answer(s) — If the answer to any question is “Yes,” the child is at “high risk” for lead exposure. Ask parent the questions on the Detailed Parent Questionnaire or administer a blood lead test. “I don’t know” answers — If the answer to any question is “I don’t know,” clarify the question or the topic. If the parent remains unsure after discussion, consider the response a “Yes” answer and use the Detailed Parent Questionnaire or administer a blood lead test. Spanish-speaking patients — This questionnaire is available in both English and Spanish. Obtaining questionnaires — You may photocopy this questionnaire or download from the Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program site at http://www.dshs.state.tx.us/lead. Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program Epidemiology and Surveillance Unit • Department of State Health Services 1100 West 49th Street • Austin, TX 78756 • Fax 1-512-458-7699

C–60

THSteps Forms

C.38 Abbreviated Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure Patient’s Name: Date Questionnaire Administered:

ABBREVIATED PARENT QUESTIONNAIRE RISK ASSESSMENT FOR LEAD EXPOSURE

1. Has your residence changed since your child’s last lead screen?

YES a

NO a

2. Has your child changed babysitters or daycare centers since the last lead screen?

YES a

NO a

3. Has anyone in your home changed jobs since your child’s last lead screen?

YES a

NO a

If yes, new job is: 4. Has anyone in your home been:

Re-loading bullets Making pottery Making stained glass YES a

Refinishing furniture Working on autos Going to a firing range

NO a

5. Since the last lead screen, has your child been around any home remodeling or houses

C

that are having the paint removed? YES a

NO a

6. Are you giving your child medications produced outside the United States, like Greta or

Azarcón? YES a

NO a

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C–61

Appendix C

C.39 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure (Spanish) Nombre del paciente: Fecha de administración del cuestionario:

CUESTIONARIO ABREVIADO PARA LOS PADRES EVALUACIÓN DE RIESGO POR EXPOSICIÓN AL PLOMO 1. )Se ha cambiado de domicilio desde que su hijo(a) tuvo el último examen para la detección de plomo en la sangre? SÍ †

NO †

2. )Ha cambiado a su hijo(a) de niñera o de guardería desde que su hijo(a) tuvo el último examen para la detección de plomo en la sangre? SÍ †

NO †

3. )Alguna de las personas que vive en su casa ha cambiado de trabajo desde que su hijo(a) tuvo el último examen para la detección de plomo en la sangre? SÍ †

NO †

Si contestó “sí,” escriba el nombre del nuevo trabajo: 4. Alguna persona en su casa ha estado: Recargando balas en armas Trabajando con cerámica Trabajando con vitrales SÍ †

Trabajando en el terminado de muebles Trabajando en automóviles Yendo a un campo de tiro

NO †

5. )Desde que su hijo(a) tuvo el último examen para la detección de plomo en la sangre ha estado él en cualquier casa que se esté remodelando o casas donde estén quitando la pintura? SÍ †

NO †

6. )Le está dando a su hijo(a) algún medicamento producido fuera de los Estados Unidos, tales como Greta o Azarcón? SÍ †

NO †

07/05

C–62

THSteps Forms

C.40 San Antonio State Chest Hospital Cervical Cancer Cytology Laboratory Women's Health Laboratories 2303 S.E. Military Dr., Bldg 533, Suite #1 San Antonio, TX 78223-3597 Phone (210) 531-4596 Toll-Free (888) 440-5002 FAX (210) 531-4506 CLIA: 45D0911298 / CAP: 2140102

Please Print Legibly Patient Name

Last

Street Address

Patient Phone

Sex:

Female

First

M.I.

City

State

Patient ID

Male

Date of Birth

Zip

SSN

Race:

W

H

Clinic Code

Clinic:

FP THS

MTY STD

Date Collected (time if applicable)

ICD9 #1

ICD9 #2

B

AI

Asian

AH CD

DYS TB

Ordering Clinician

ICD9 #3

Other:

Attending Physician (if applicable)

*Clinical Consultant Available* Patient Funding: Title V Title X Title XX THS BCCCP TB Elim SDI STD/HIV Indigent Medicaid Medicare IPP Recipient Number:___________________ Service Contract Bill Patient Private Insurance. Please include copy of patient's insurance card, front and back.

CLINICAL HISTORY / NARRATIVE: __________________________________________________________ LMP:____________________ High Risk Prev Abn Hormone Pregnant Cryo Hysterectomy Prior Bx LEEP Laser Tuberculosis Diabetes Anemia Hypertension Hx of STD Surgical Pathology: Biopsy 88305 Leep 88307 (please include colposcopy or exam form) Cx Bx at ________ Cx Bx at ________ ECC EMB Cytology ‰ Pap Smear * 88150 ‰ Liquid Based Pap * 88142 ‰ NonGyn Cytology * 88160 * For all above please state Site(s): ‰ Cervix ❑ Endocervix ‰ Vagina ‰ Other: HPV Testing ‰ HPV 87621 ‰ HPV reflex 87621 STD Screen ‰ DNA probe CT/GC 87490/87590 ‰ Amp DNA CT/GC 87491/87591 ‰ HSV I&II Rpd Mtd* 87252/87274 * For above please state Site: Panels *See back for Panels* ‰ Basic Metabolic Panel 80048 ‰ Comprehensive Panel 80053 ‰ Electrolyte Panel 80051 ‰ Acute Hepatitis Panel 80074 ‰ Hepatic Function 80076 ‰ Lipid Panel 80061 ‰ High Risk Panel custom ‰ OB Panel 80055 ‰ OB Panel w/out CBC custom ‰ Iron Panel custom ‰ Triple Screen (attach MSAFP form) ‰ AFP Serum 82105 ‰ ßhCG Quantitative 84702 ‰ Free Estriol 82677 Drug Screen: ❑ 3test ❑ 7test ‰ Glucose. Gest.2spec. 82947/82950 Clinic Name & Address:

‰ Glucose,2 spec. 82950 ‰ Glucose,3 spec. 82951 ‰ Glucose,4 spec. 82951/82952 ‰ Glucose,5 spec. 82951/82952 x2 Microbiology ‰ Occult Blood, Stool 82270 ‰ Urine Culture clean catch 87086 ‰ Bacteria Culture * 87070 ‰ Gram Stain * 87205 ‰ Grp B Strep DNA probe * 87149 ‰ Acid Fast Smear * 87206 ‰ Acid Fast Culture * 87015/87116 ‰ KOH Exam * 87210/87220 ‰ Fungal Culture * 87101/87102 * For all above please state Site: Note: If indicated, ID & Sensitivity will be performed with additional charges.

Hematology ‰ CBC w/Auto Diff ‰ CBC Manual Diff ‰ Hemoglobin ‰ Hematocrit ‰ Reticulocyte count ‰ Sickle cell screen Chemistry ‰ Albumin ‰ Alkaline Phos ‰ Amylase ‰ ALT ‰ AST ‰ Bilirubin, Direct ‰ Bilirubin, Total ‰ BUN

85025 85023 85018 85014 85044 85660 82040 84075 82150 84460 84450 82248 82247 84520

WHL-Public500(M47) Revised: 06/04

Post Partum Chemo Tubal Ligation

Leep at _____________ Other ________________

Chemistry (continued) ‰ Calcium 82310 ‰ Cholest, HDL 83718 ‰ Cholest, Tot. 82465 ‰ Creatinine 82565 ‰ Ferritin 82728 ‰ FSH 83001 ‰ Glu, Fasting 82947 ‰ Glu, Random 82947 ‰ Glu, 1hr 82947 ‰ Glu, 2hr pp 82947 ‰ HCG, Quant 84702 ‰ HCG, Qual 84703 ‰ Iron, Total 83540 ‰ Iron, TIBC. 83550 ‰ LH 83002 ‰ Potassium 84132 ‰ Prolactin 84146 ‰ Sodium 84295 ‰ T3, Uptake 84479 ‰ Thyroxin (T4) 84436 ‰ Triglycerides 84478 ‰ TSH 84443 ‰ Uric Acid 84550 Transfusion Medicine ‰ ABO, Rh 86900/86901 ‰ Antibody Screen 86850 ‰ Direct Coombs 86880 ‰ Cord Blood TB Elimination Testing ‰ LFT – 4 Test custom ‰ LFT – 6 Test custom Other Testing ‰ ‰ ‰ ‰

PMP IUD Colposcopy

Leep at ________ Other __________

Reference ‰ CEA 82378 ‰ Hgb A1C 83036 ‰ PSA 84153 ‰ T3, Total 84480 ‰ T4, Free 84439 ‰ HSV I & II Ab serum 86695/86696 Immunology ‰ ANA 86255 ‰ Hep A Ab, IgM 86709 ‰ Hep A Ab, Total 86708 ‰ Hep Bs Ab 86706 ‰ Hep Bs Ag 87340 ‰ Hep Bc Ab 86704 ‰ Hep C Ab 86803 ‰ HIV, Oral 86701 ‰ HIV, Serum 86701 ‰ WesternBlot (reflex) 86689 ‰ RPR w/reflex IgG 86592 ‰ Rubella Ab 86762 ‰ Rheumatoid Factor 86430 ‰ Mono Screen 86308 Urinalysis ‰ Urinalysis w/o Scope 81003 ‰ UA w/Scope & Culture If indicated 81000/87086 ‰ Urine Culture 87086 FOR LAB USE ONLY: Red ___ Urine Cup ___ GrayTop___ Gray UR ___ Yellow ___ Yellow UR ___ Purple ___ Cltr Swab ___ Serum ___ Digene ___ SST ___ SurePath ___ Other ___ Amp ___

C–63

C

Appendix C

Laboratory Protocols CBC w/Auto Diff Reflex: • Abnormal CBC: Manual Diff reported • A CBC is abnormal when it meets the approved criteria. (Criteria available upon request.) Urinalysis Reflex: • Abnormal UA: microscopic and /or confirmatory testing performed when abnormal results are observed for protein, nitrite, leukocyte esterase and/or blood. Urine Culture Reflex: Abnormal UA with positive nitrite, leukocyte esterase, >5 WBC’s or >2+ bacteria: Culture performed.

Hepatitis B Surface Ab (HbsAB): Positive: Semi-quantitative value reported for immune status.

•

TSH Reflex: Abnormal TSH (10.0 mIU/ml): Free T4 performed.

•

•

RPR: Positive Syphilis IgG AB, AB Index and RPR quantitative (titer).

•

•

Rheumatoid Factor Reflex: Positive RA Factor: titer performed.

•

•

HIV Reflex: Positive HIV: Western Blot performed.

•

Hepatitis B Surface Ag (HBsAg) Reflex: HbsAg borderline or positive samples will be confirmed by neutralization.

•

•

Antibody Screen Reflex: Positive AB Screen: antibody identification will be performed. Direct Coombs (DAT) Reflex: Positive DAT: IgG, C3 testing. Cryptococci Reflex: Positive: Titer performed. ANA Screen Reflex: Positive: anti-DNA testing performed (reference lab).

Panels 80048 Basic Metabolic Panel (BMP) Calcium CO2 Chloride Creatinine Glucose Potassium Sodium Urea Nitrogen (BUN)

80061 Lipid Panel Cholesterol HDL Triglycerides

80053 Comprehensive Metabolic Panel (CMP) Albumin Calcium Alk. Phosphatase ALT (SGPT) Bilirubin (total) AST (SGOT) CO2 Sodium Chloride Potassium Creatinine Total Protein Glucose Urea Nitrogen (BUN)

80055 OB Panel CBC w/diff Hepatitis B surface antigen Rubella antibody RPR Antibody Screen, RBC ABO/Rh

80051 Electrolyte Panel Sodium Potassium Chloride CO2 Anion Gap (Calculated)

Custom High Risk Panel Glucose 82947 Cholesterol 82465 Triglycerides 84478

Custom OB Panel without CBC Hepatitis B surface antigen Rubella antibody RPR Antibody Screen, RBC ABO/Rh

80074 Acute Hepatitis Panel Hepatitis A antibody, IgM Hepatitis B core antibody, IgM Hepatitis B Surface antigen Hepatitis C antibody

Custom Iron Panel Iron, Total 83550 TIBC 83550 Transferrin Sat. Ferritin 82728

80076 Hepatic Function Panel Albumin Bilirubin (total) Bilirubin (direct) Alk. Phosphatase Total Protein ALT (SGPT) AST (SGOT)

80100 Cocaine THC Opiates

Urine Drug Screen Panel 3

80100 Urine Drug Screen Panel 7 Amphetamines Methadone Barbiturates Opiates Benzodiazepines THC Cocaine

82947/82950 Glucose, Gest. 2 specimens Glucose, Fasting BS Glucose, 1hr 82950 Glucose, 2 specimens Glucose, Fasting BS Glucose, 2hr 82951 Glucose, 3 specimens Glucose, Fasting BS Glucose, 1hr Glucose, 2hr 82951/82952 Glucose, 4 specimens Glucose, Fasting BS Glucose, 1hr Glucose, 2hr Glucose, 3hr 82951/82952 x2 Glucose, 5 specimens Glucose, Fasting BS Glucose, 1hr Glucose, 3hr Glucose, 2hr Glucose, 4hr Triple Screen AFP Serum hCG Quantitative Free Estriol

82105 84702 82677

Custom ALT (SGPT) AST (SGOT) Bilirubin, Total Alk. Phosphatase

LFT 4 (TB Elimination) 84460 84450 82247 84075

Custom ALT (SGPT) AST (SGOT) Bilirubin, Total Alk. Phosphatase BUN Creatinine

LFT 6 (TB Elimination) 84460 84450 82247 84075 84520 82565

Note: Medicare does not pay for routine screening tests (except PAP smears and some occult blood tests, please see current Medicare guidelines for approved screening intervals). Medicare will only pay for tests that are medically necessary for the diagnosis or treatment of the patient. The ordering physician must obtain a signed Advance Beneficiary Notice, (ABN), prior to submitting specimen to the laboratory if it is believed that Medicare is likely to deny payment. Components of panels may be ordered individually and billed separately to ensure physicians have adequate choice when making decisions regarding which tests are medically necessary for an individual patient. Physicians shall provide ICD-9 codes for all tests or panels in the space provided. The Office of the Inspector General takes the position that a physician who orders medically unnecessary tests may be subject to civil penalties. Microbiology CPT codes for additional procedures (such as susceptibility testing, sero-typing, etc) will be billed in addition to primary culture codes when appropriate. The M47 test requisition form is only a partial list of tests available. If a test you require is not listed on the requisition form please call WHL-Public500 (M47) Page2 Revised: 6/04 1-888-440-5002 for information.

C–64

THSteps Forms

C.41 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics, Instructions (2 Pages) June 2005

Page 1 of 2 Biochemistry and Genetics

G-1B Specimen Submission Form’s Instructions For mailing and specimen packaging information, visit DSHS Laboratory Services Section’s web page at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.

The specimen submission form must accompany each specimen. The patient’s name listed on the specimen must match the patient’s name listed on the form. If the Date of Collection field is not completed, the specimen will be rejected. Section 1. SUBMITTER INFORMATION All submitter information is required. Submitter/TPI number, Submitter name and Address: Indicate the submitter’s name, address, city, state, and zip code. Please print clearly, use a pre-printed label, or use a photocopy of a master form provided by the Laboratory Services Section. The submitter number is a unique number that the Texas Department of State Health Services (DSHS) Laboratory Services Section assigns to each of our submitters. For Texas Health Steps (THSteps) specimens, use the pre-assigned Texas Provider Identifier (TPI) number. To obtain a TPI number and THSteps enrollment, contact Texas Medicaid and Healthcare Partnership (TMHP) at 1-800-925-9126. To request a DSHS Laboratory Services Section submitter number, a master form, or to change submitter information, please call 1-888-963-7111, Ext. 7578 or 1-512-458-7578, or fax 1-512-458-7533. Contact Information: Indicate the telephone number, name, and fax number of the person to contact at the submitting facility in case the laboratory needs additional information about the specimen. Clinic Code: Please provide, if applicable. This is a code that the submitter furnishes to help them identify which satellite office submits a specimen and to help the submitter identify where the lab report belongs, if the submitter has a primary mailing address with satellite offices.

Date of birth (DOB) and Age: Please list both the date of birth and age of the patient. If date of birth is not available, give the age of the patient and tell us whether the age is in days, months, or years. Pregnant: If patient is a female, please indicate if she is pregnant by marking either Yes, No, or Unknown. Pregnancy can affect some test results. Date of collection/Time of collection: Indicate the date and time the specimen was collected from the patient or other source and who collected the specimen. Do not give the date the specimen was sent to DSHS. If the Date of Collection field is not completed, the specimen will be rejected. Patient ID number: Provide the identification number for matching purposes. ICD diagnosis code: Indicate the diagnosis code that would help in processing, identification, and billing of this specimen.

C

Previous DSHS specimen lab number: If this patient has had a previous specimen submitted to the DSHS Laboratory, please provide the DSHS lab specimen number. Section 3. SPECIMEN TYPE Specimen type: Please indicate the type of specimen that you are submitting. Section 4. CLINICAL CHEMISTRY Test Requested: Check or specify the specific test(s) to be performed by the Laboratory Services Section.

Section 2. PATIENT INFORMATION Complete all patient information including last name, first name, middle initial, address, city, state, zip code, country of origin, race, ethnicity, date of birth (DOB), age, sex, social security number (SSN), pregnant, date of collection, time of collection, collected by, patient ID number, ICD diagnosis code, and previous DSHS lab specimen number. NOTE: The patient’s name listed on the specimen must match the patient’s name listed on the form. Information that is required to bill Medicare, Medicaid, or private insurance has been marked with double asterisks (**).

Reflex testing (Ab type and titer) will be performed on positive antibody screens. Hyperlipidemia and Glucose: The time and date the specimen is removed from FREEZER must be provided to determine specimen acceptability. Please circle FREEZER. Rhogam (HDN) Screening: The time and date the specimen is removed from the “FRIDGE” (refrigerator) must be provided if the specimen will not be received within 24 hours. Please circle “FRIDGE”. Do not freeze specimens for HDN testing.

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Appendix C

June 2005

Page 2 of 2

Section 5. PHYSICIAN INFORMATION Physician’s name and UPIN: Give the name of the physician and their unique physician ID number (UPIN), if applicable. This information is required to bill Medicare and insurance.

This section is to be used only when a THSteps provider is completing a comprehensive medical check-up or a Title V provider is completing a well child visit. Test Requested: Clearly check or specify the specific test(s) to be performed by the Laboratory Services Section.

Section 6. PAYOR SOURCE THE SUBMITTER WILL BE BILLED, if the required billing information is not provided.

Total Cholesterol and Lipid Profile: The time and date the specimen is removed from FREEZER must be provided to determine specimen acceptability. Please circle FREEZER. Section 8. NEWBORN REFERENCE TESTING

Indicate the party that will receive the bill. Medicaid or Medicare: ƒ Mark the appropriate box, write in the Medicaid or Medicare number, and ƒ Supply a copy of the Medicaid or Medicare card.

Test Requested: Check or specify the specific test to be performed by the Laboratory Services Section.

Private Insurance: ƒ Mark the appropriate box, ƒ Supply a copy of the front and back of the insurance card, and ƒ Complete all fields on the form that have an asterisk (*).

Select the requested test. The genes analyzed are phenylalanine hydroxylase for phenylketonuria testing and ȕGlobin for hemoglobin testing.

DSHS Program: ƒ If you are contracting and/or enrolled with a DSHS program to provide services that require laboratory testing, please indicate which program. For program descriptions, see the Laboratory Services Section’s Manual of Reference Services located on the web site at http://www.dshs.state.tx.us/lab/. ƒ Do NOT check a DSHS program as a Payor Source if the patient has Medicaid or Medicare, except for THSteps. ƒ If there is no other Payor Source for the patient and the patient meets the program’s eligibility criteria, check the appropriate DSHS program. ƒ For THSteps, check THSteps as the Payor Source and supply a copy of the Medicaid card. DO check Medicaid as the Payor Source. ƒ For Title V, check either Family Planning or MCH. ƒ For BID, EIP, and ELC programs, check the “Other” box and list the program’s name in the space provided. HMO / Managed care / Insurance company: Print the name, address, city, state, and zip code of the insurance company to be billed. Responsible party: Print the name of the responsible party, the insurance ID number, insurance company’s phone number, group name, and group number. Signature and Date: Have the responsible party sign and date to authorize the release of their information, if DSHS is to bill their insurance or HMO. Section 7. THSTEPS OR TITLE V WELL-CHILD HEALTH

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Section 9. DNA STUDIES

For phenylketonuria tests, select either Full Mutation Analysis or Carrier Mutation Analysis. ƒ ƒ

Select Full Mutation Analysis to identify any possible mutations. Select Carrier Mutation Analysis to test specifically for the mutations already identified in a family member. If submitting a specimen for carrier mutation analysis, please provide the following information on the back of the form: full name of family member(s) who have been tested, their test results, their date of birth, and relationship to the patient. In addition, draw a pedigree showing the relationship and clinical diagnosis of each family member participating in the study.

For all hemoglobin DNA studies, select the Hemoglobin DNA Study box and write the name of the requested test(s) on the line. Available tests include: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Beta Globin 6 mutation panel (Hb S, Hb C, Hb E, Hb D, beta-thalassemias -29 & -88) Beta Globin 5 mutation panel (Hb S, Hb C, Hb E, betathalassemias -29 & -88) Hemoglobin S&C mutation test Hemoglobin E mutation test Hemoglobin D mutation test Beta thalassemia -29 and -88 mutation test Beta Globin sequencing (from -105 of cap site to IVS-160) Beta Globin sequencing (from -105 of cap site to IVS-160) added to other test

For specific test instructions and information about tube types, see the Laboratory Services Section Manual of Reference Services on our web site at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.

THSteps Forms

C.42 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics G-1B Specimen Submission Form (JUN 2005) Rev 5

Section 5. PHYSICIAN INFORMATION – **REQUIRED Physician’s name**

Specimen Acquisition: (512) 458-7598 Laboratory Services Section CLIA #45D0660644 1100 W. 49th Street, MC-1947 Austin, Texas 78756-3194 (888) 963-7111 x7318 or (512) 458-7318

Physician’s UPIN**

http://www.dshs.state.tx.us/lab

Section 1. SUBMITTER INFORMATION Submitter/TPI number

Section 6. PAYOR SOURCE - REQUIRED

Submitter name

Indicate whether we should bill the submitter, Medicaid, Medicare, private insurance, or DSHS Program. If Medicaid or Medicare is selected, the Medicaid/Medicare number is required. If private insurance or DSHS Program is selected, the required billing information below is indicated with an (*). If required information is not provided, THE SUBMITTER WILL BE BILLED.

Address

City

State

Zip code

Private insurance

Medicaid

Medicare

Medicaid/Medicare #:

Phone

Contact

Fax

Clinic code

DSHS Programs:

Section 2. PATIENT INFORMATION - (**REQUIRED Fields)

Note: Patient name on specimen is REQUIRED & MUST match name on form. Last name**

Submitter

First name**

MI

THSteps

Title V - Family Planning

TX CLPPP

Title V - MCH (Maternal Child Health)

HIV / STD

Title X - Family Planning

Primary Health Care

Title XX - Family Planning

Refugee

Other: ________________________

Service Delivery Integration (SDI)

Address**

Newborn Screening Case Management HMO/Managed care/Insurance company name* City**

State**

Zip code**

Country of origin Address*

Race

White

Black or African American

American Indian/Native Alaskan

Asian

Hispanic Ethnicity

Native Hawaiian/Pacific Islander Other DOB (mm/dd/yy) ** Age Sex** SSN**

Non-Hispanic

Pregnant? No

Time of collection

Collected by

Patient ID number

ICD diagnosis code**

Previous DSHS specimen lab number

Blood: Venous

Serum

Urethral

Plasma

Cervical

Other:

Insurance phone no.*

Responsible party’s insurance ID no.*

Group name*

Group no.*

“I hereby authorize the release of information related to the services described here and hereby assign any benefits to which I am entitled to the Texas Department of State Health Services, Laboratory Services Section.” Signature of patient or responsible party.

Section 3. SPECIMEN TYPE

Signature*

Section 4. CLINICAL CHEMISTRY Hyperlipidemia Ÿ

Zip code*

Unknown

Date of collection** (REQUIRED)

Blood: Filter paper

State*

Responsible party*

Yes

Blood: Capillary

City*

Unknown

Date*

Section 7. THSteps or TITLE V WELL-CHILD HEALTH

Diabetes Ÿ

Hemoglobin, total

Total cholesterol Ÿ

Hemoglobin electrophoresis

Lipid profile Ÿ

Lead screen

Gonorrhea/Chlamydia (gen probe)

Syphilis (RPR)

HIV

C

Random (1)

Fasting (1) Non-fasting (2) (Total cholesterol, HDL)

Fasting (2) 2 Hr. Post prandial (3) Glucose tolerance Ÿ

Hemoglobin, total Hemoglobin electrophoresis

HDN Screening (Rhogam) Ÿ

Fasting (4)

2 Hr. (7)

1 Hr. (6)

3 Hr. (8)

__ __.__ hrs.

Time since last meal

Section 8. NEWBORN REFERENCE TESTING Hemoglobin Phenylalanine electrophoresis

(includes ABO, Rh, & Antibody screen testing) Do NOT Freeze.

Lead testing

Has patient received Rho(D) Immunoglobulin within the past 6 mo.?

Yes

No

If yes, date: Weeks gestation:

Section 9. DNA STUDIES

Exposure: Paint

Water

Soil

Air

Phenylketonuria: Other

Full Mutation Analysis Carrier Mutation Analysis

Ÿ REQUIRED for cold shipments Hemoglobin DNA Test:

REMOVAL from FREEZER / “FRIDGE” Reflex testing (AB type & titer) will be performed on positive antibody screens.

DATE

TIME

Clinical diagnosis: +++ Preauthorization required for Medicaid and Title V patients +++

NOTES: Ÿ= For cholesterol, lipid profile, & glucose testing document

time & date specimens were removed from FREEZER / “FRIDGE”. Please see the form’s instructions for details on how to complete this form. Details of test and specimen requirements can be found in the Laboratory Services Section’s Manual of Reference Services. Visit our web site at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.

FOR LABORATORY USE ONLY Specimen Received:

Room Temp.

Cold

Frozen

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Appendix C

C.43 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics, Spanish Instructions (3 Pages) Página 1 de 3 Bioquímica y genética

Instrucciones para el formulario de remisión de muestras G-1B Para información sobre el envío y el empaquetamiento de las muestras, visite la página del Internet de la Sección de Servicios de Laboratorio del DSHS a http://www.dshs.state.tx.us/lab/ (en inglés).

El formulario de remisión de muestras tiene que acompañar a cada muestra. El nombre del paciente indicado en la muestra tiene que concordar con el nombre del paciente indicado en el formulario. Si el campo "Fecha de la recogida" no está llenado, se rechazará la muestra. Sección 1. INFORMACIÓN SOBRE EL REMITENTE Se requiere toda la información sobre el remitente. Número de remitente / número TPI, Nombre y dirección del remitente: Indique el nombre, dirección, ciudad, estado, y código postal del remitente. Escriba claramente en letra de molde, utilice una etiqueta impresa de antemano o utilice una fotocopia de un formulario original proporcionado por la Sección de Servicios de Laboratorio. El número de remitente es un número único que la Sección de Servicios de Laboratorio del Texas Department of State Health Services [Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas, DSHS, por sus siglas en inglés] asigna a cada uno de nuestros remitentes. Para muestras del programa Pasos Sanos de Texas (THSteps, en inglés), utilice el número pre-asignado a los proveedores de Texas [Texas Provider Identifier, TPI, por sus siglas en inglés]. Para obtener un número TPI e inscripción en Pasos Sanos de Texas, comuníquese con Texas Medicaid and Healthcare Partnership, (TMHP, por sus siglas en inglés) al 1-800-925-9126. Para pedir un número de remitente de la Sección de Servicios de Laboratorio del DSHS o un formulario original, o para cambiar la información del remitente, llame al 1-888-963-7111, Ext. 7578 ó al 1-512-458-7578, ó mande un fax al 1-512-458-7533. Información localizadora: Indique el número de teléfono, el nombre, y el número de fax de la persona apropiada en el centro remitente con quien el laboratorio puede comunicarse si es que se necesita más información sobre la muestra. Código de la clínica: Favor de proporcionarlo, si se aplica. Éste es un código que el remitente proporciona si tiene una dirección postal principal y oficinas satélites. El código le ayuda al remitente a identificar cuál de los satélites remite la muestra y dónde es que pertenece el informe del laboratorio.

recogida, hora de la recogida, recogido por quién, número de identificación del paciente, código diagnóstico ICD y número anterior de muestra del laboratorio de DSHS. TOME NOTA: El nombre del paciente que aparece en la muestra tiene que concordar con el nombre del paciente que aparece en el formulario. La información que es requerida para pasarle la factura a Medicare, Medicaid, o al seguro privado ha sido marcada con dos asteriscos (**). Fecha de nacimiento (DOB, por sus siglas en inglés) y edad: Indique ambas: la fecha de nacimiento y la edad del paciente. Si la fecha de nacimiento no está disponible, proporcione la edad del paciente y díganos si la edad es de días, meses, o años. Embarazada: Si la paciente es mujer, indique si ella está embarazada marcando Sí, No o Desconocido. El embarazo puede afectar los resultados de algunos análisis. Fecha de la recogida / Hora de la recogida: Indique la fecha y la hora que la muestra fue recogida del paciente o de otra fuente, y quién recogió la muestra. No proporcione la fecha cuando la muestra fue remitida al DSHS. Si el campo para la Fecha de recogida no está llenado, se rechazará la muestra. Número de identificación del paciente: Proporcione el número de identificación para poder hacer concordancias. El código de diagnóstico ICD: Indique el código diagnóstico que ayudaría al procesamiento, identificación, y facturación de esta muestra. Número de laboratorio previo de la muestra del DSHS: Si se ha remitido anteriormente una muestra al laboratorio del DSHS para este paciente, proporcione el número de la muestra del laboratorio del DSHS.

Sección 2. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Llene toda la información sobre el paciente, inclusive apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre, dirección, ciudad, estado, código postal, país de origen, raza, etnicidad, fecha de nacimiento (DOB, por sus siglas en inglés), edad, sexo, número de seguro social (SSN), embarazada, fecha de la

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Sección 3. TIPO DE MUESTRA Tipo de muestra: Indique el tipo de muestra que usted está remitiendo.

THSteps Forms

Página 2 de 3 ƒ Sección 4. QUÍMICA CLÍNICA ƒ Análisis pedido: Marque o especifique el (los) análisis específico(s) que será(n) realizado(s) por la Sección de Servicios de Laboratorio. Pruebas secundarias (Tipo Ab y títer) se realizarán en las pruebas de anticuerpos con resultado positivo. Hiperlipidemia y Glucosa: Tiene que proporcionarse la hora y la fecha cuando se saca la muestra del congelador para determinar la aceptabilidad de la muestra. Sección 5. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO Nombre del médico y UPIN: Proporcione el nombre del médico y su número único de identificación para médicos (UPIN, por sus siglas en inglés), si se aplica. Se requiere esta información para pasarle la factura al Medicare y al seguro.

Para el Título V, marque Planificación Familiar o MCH [Maternal and Child Health, en inglés]. Para los programas BIDS [Border and Infectious Disease Surveillance, en inglés], EIP [Emerging Infections Program, en inglés] y ELC [Epidemiology and Laboratory Capacity, en inglés], marque la casilla “Otro” e indique el nombre del programa en el espacio proporcionado.

HMO / Cuidado manejado / Compañía de seguros: Escriba en letra de molde el nombre, la dirección, la ciudad, el estado, y el código postal de la compañía de seguros a la cual se pasará la factura. Firmante responsable: Escriba en letra de molde el nombre del firmante responsable, el número de identificación del seguro, el número de teléfono de la compañía de seguros, el nombre del grupo, y el número del grupo.

Sección 6. FUENTE DE PAGADOR

Firma y Fecha: Pida que la persona responsable firme y ponga la fecha para autorizar la revelación de su información, si es que el DSHS le mandará la factura a su seguro o HMO.

SE LE PASARÁ LA FACTURA AL REMITENTE si no se proporciona la información requerida para facturación.

Sección 7. PASOS SANOS DE TEXAS O ATENCIÓN MÉDICA DEL NIÑO SANO DEL TÍTULO V

Indique quién recibirá la factura. Medicaid o Medicare: ƒ Marque la casilla apropiada, escriba el número de Medicaid o Medicare, y ƒ Provea una copia de la tarjeta de Medicaid o Medicare. Seguro privado: ƒ Marque la casilla apropiada, ƒ Provea una copia de los dos lados de la tarjeta de seguro, y ƒ Llene todos los campos del formulario que llevan asterisco (*). Programa del DSHS: ƒ Si usted está contratando y / o está inscrito(a) en un programa del DSHS para proporcionar servicios que requieren análisis de laboratorio, indique qué programa es. Para descripciones de los programas, vea al Manual de servicios de referencia [Manual of Reference Services, en inglés] de la Sección de Servicios de Laboratorio en el sitio del Internet a http://www.dshs.state.tx.us/lab/. ƒ NO marque un programa del DSHS como la fuente de pagador si el paciente tiene Medicaid o Medicare, a menos que sea Pasos Sanos de Texas. ƒ Si no hay otra fuente de pagador para el paciente y el paciente reúne los criterios de elegibilidad para el programa, marque el programa apropiado del DSHS. ƒ Para Pasos Sanos de Texas, marque Pasos Sanos de Texas [Texas Health Steps, en inglés] como la fuente de pagador y provea una copia de la tarjeta de Medicaid. MARQUE al Medicaid como la fuente de pagador.

Esta sección solamente es para utilizarse cuando un proveedor de Pasos Sanos de Texas esté llevando a cabo un examen médico extenso o un proveedor del Título V esté llevando a cabo una consulta del niño sano. Análisis pedido: Marque claramente o especifique el (los) análisis específico(s) que será(n) realizado(s) por la Sección de Servicios de Laboratorio. Colesterol total y Perfil de lípidas: Tiene que proporcionarse la hora y la fecha cuando se saca la muestra del congelador para determinar la aceptabilidad de la muestra. Sección 8. PRUEBAS DE REFERENCIA DE LOS RECIÉN NACIDOS

C

Análisis pedido: Marque o especifique el análisis específico que será realizado por la Sección de Servicios de Laboratorio. Sección 9. ESTUDIOS DEL ADN Seleccione el análisis que se pide. Los genes analizados son la fenilalanina hidroxilasa para la fenilcetonuria y la betaglobina para el análisis de hemoglobina. Para los análisis de fenilcetonuria, seleccione el Análisis de Mutación Completa [Full Mutation Analysis] o el Análisis de Mutación de Portador [Carrier Mutation Analysis]. ƒ ƒ

Seleccione Análisis de Mutación Completa para identificar cualquier mutación posible. Seleccione Análisis de Mutación de Portador para analizar específicamente las mutaciones ya identificadas

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Appendix C

Página 3 de 3 en un miembro de familia. Si se remite una muestra para el análisis de mutación de portador, proporcione la información siguiente en el trasero del formulario: nombre completo del (los) miembro(s) de familia a quien(es) se le(s) ha sometido a un análisis, el (los) resultado(s) de su(s) análisis, su fecha de nacimiento y parentesco al paciente. Además, trace un árbol genealógico que denota el parentesco y la diagnosis clínica de todos los familiares que estén participando en el estudio. Para todos los estudios del ADN de hemoglobina, seleccione la casilla de Estudio del ADN de hemoglobina [Hemoglobin DNA Study] y escriba en la línea el nombre del (los) análisis que se pide(n). Los análisis disponibles incluyen: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Perfil de mutación de betaglobina 6 (Hb S, Hb C, Hb E, Hb D, betatalasemias -29 y -88) Perfil de mutación de betaglobina 5 (Hb S, Hb C, Hb E, betatalasemias -29 y -88) Prueba de mutación de hemoglobina S y C Prueba de mutación de hemoglobina E Prueba de mutación de Hemoglobina D Prueba de mutación de betatalasemia -29 y -88 Secuenciación de betaglobina (de -105 del CAP SITE al IVS-1-60) Secuenciación de betaglobina (de- 105 del CAP SITE al IVS-1-60) agregada a otra prueba

Para indicaciones específicas para las pruebas e información sobre los tipos de tubos, vea al Manual de servicios de referencia de la Sección de Servicios de Laboratorio en nuestra página del Internet a http://www.dshs.state.tx.us/lab/

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THSteps Forms

C.44 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics (Spanish) Sección 5. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO – **REQUERIDA

G-1B

Formulario de remisión de muestras (JUN 2005) Modificación 5

Adquisición de muestras: (512) 458-7598 Laboratory Services Section CLIA# 45D0660644 1100 W. 49th Street, MC-1947 Austin, Texas 78756-3194 (888) 963-7111 x7318 ó (512) 458-7318 http://www.dshs.state.tx.us/lab

Nombre del médico**

UPIN del médico**

Sección 1. INFORMACIÓN SOBRE EL REMITENTE Número de remitente / Número TPI

Sección 6. FUENTE DE PAGADOR - REQUERIDA

Nombre del remitente

Indique si debemos pasar la factura al remitente, al Medicaid, al Medicare, al seguro privado, o al programa del DSHS. Si se selecciona Medicaid o Medicare, se requiere el número de Medicaid / Medicare. Si se selecciona el seguro privado o programa del DSHS, la información requerida para facturación está indicada abajo con un (*). Si no se proporciona la información requerida, SE LE PASARÁ LA FACTURA AL REMITENTE.

Dirección Ciudad

Estado

Número de teléfono

Contacto

Fax

Código de la clínica

Código Postal

Remitente

Seguro privado

Medicaid

Medicare

Número de Medicaid / Medicare: _________________________________________

Programas del DSHS:

Sección 2. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE - (**Campos REQUERIDOS) Tome nota: El nombre del paciente en la muestra es REQUERIDO y TIENE QUE concordar con el nombre en el formulario. Apellido**

Primer nombre**

Inicial del 2° nombre

Dirección**

Título V - Planificación familiar

TX CLPPP

Título V - MCH (Salud de madre y niño)

VIH / ETS

Título X - Planificación familiar

Atención médica primaria

Título XX - Planificación familiar

Programa de Refugiados

Otro: __________________________

Integración de la entrega de servicios (SDI)

Ciudad**

Raza

Pasos Sanos de Texas

Estado**

Código Postal**

Blanca

Negra o Africano-americana

Indio americano / Nativo de Alaska

Asiática

Nativo de Hawai / Islas Pacíficas Fecha de nacimiento Edad Sexo** (mm/dd/año) **

Hispana Etnicidad

Otra Núm. de seguro social**

Manejo de casos de los exámenes de recién nacidos Nombre del HMO / Cuidado manejado / Compañía de seguros*

País de origen

No-hispana

Dirección* Ciudad*

Estado*

Código Postal*

No se sabe ¿Embarazada? Sí

Firmante responsable*

No

No se sabe

Fecha de recogida** (REQUERIDA)

Hora de recogida

Recogido por quién

Número de identificación del paciente

Código diagnóstico ICD**

Número de laboratorio previo de la muestra del DSHS

Núm. telefónico del seguro*

Núm. de identificación para el seguro de la persona responsable*

Nombre del grupo*

Núm. del grupo*

Sangre: Capilar

Sangre: Venosa

Suero

Uretral

“Yo, por este medio, autorizo la divulgación de información relacionada con los servicios que aquí están definidos, y por la presente asigno mis beneficios a los cuales tengo el derecho de recibir, al Texas Department of State Health Services, Laboratory Services Section”. Firma del paciente o de la persona responsable.

Sangre: Papel de filtro

Plasma

Cervical

Otro:

Firma*

Sección 3. TIPO DE MUESTRA

Hiperlipidemia Ÿ

Diabetes Ÿ

En ayunas (1)

Al azar (1)

Sin ayunar (2) (Colesterol total, HDL)

En ayunas (2) 2 horas posprandial (3)

Hemoglobina, total

Tolerancia a la glucosa Ÿ

Electroforesis de hemoglobina Examen sistemático para enfermedad hemolítica del recién nacido [HDN, en inglés] (Rhogam) (incluye los exámenes sistemáticos ABO, Rh y anticuerpos)

¿Ha recibido el paciente inmunoglobulina Rho(D) en los últimos 6 meses? Sí No Si contestó sí, ¿fecha?: _______________ Semanas de gestación: _______________

En ayunas (4)

2 horas (7)

1 hora (6)

3 horas (8)

__ __. __ Horas desde la última comida Análisis para plomo Exposición: Pintura

Agua

Tierra

Aire

C

Electroforesis de hemoglobina

Perfil de lípidos Ÿ

Examen sistemático para el plomo

Gonorrea / Chlamydia (gen probe)

Sífilis (RPR)

VIH

Sección 8. PRUEBAS DE REFERENCIA DE LOS RECIÉN NACIDOS Electroforesis de hemoglobina

Fenilalanina

Sección 9. ESTUDIOS DEL ADN Fenilcetonuria: Otro

Análisis de Mutación Completa Análisis de Mutación de Portador

ŸREQUERIDA para los envíos fríos CUÁNDO SE SACÓ del CONGELADOR FECHA

Fecha*

Sección 7. PASOS SANOS DE TEXAS O ATENCIÓN MÉDICA DEL NIÑO SANO DEL TÍTULO V Hemoglobina total Colesterol total Ÿ

Sección 4. QUÍMICA CLÍNICA

HORA

Pruebas secundarias (Tipo AB y títer) se realizarán en los exámenes sistemáticos de anticuerpos con resultado positivo.

Prueba del ADN de Hemoglobina: _______________ Diagnóstico clínico: _________________________________ +++ Se requiere pre-autorización para los pacientes de Medicaid y del Título V +++

NOTAS: Ÿ= Para la prueba de colesterol, de glucosa y el perfil de lípidos, documente la hora y la fecha que se sacaron las muestras del congelador. Sírvase ver las instrucciones para el formulario para detalles en cómo llenar este formulario. Los detalles sobre los requisitos para los análisis y las muestras se pueden encontrar dentro del Manual de servicios de referencia de la Sección de Servicios de Laboratorio. Visite nuestro sitio en el Internet: http://www.dshs.state.tx.us/lab/.

FOR LABORATORY USE ONLY (PARA EL USO DEL LABORATORIO SOLAMENTE) Specimen Received (muestra recibida):

Room temp (temperatura ambiental)

Cold (fría)

Frozen (congelada)

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Appendix C

C.45 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology, Instructions (2 Pages) Page 1 of 2

G-2A Specimen Submission Form’s Instructions For mailing and specimen packaging information, visit DSHS Laboratory Services Section’s web page at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.

The specimen submission form must accompany each specimen. The patient’s name listed on the specimen must match the patient’s name listed on the form. If the Date of Collection field is not completed, the specimen will be rejected. Section 1. SUBMITTER INFORMATION All submitter information is required. Submitter/TPI number, Submitter name and Address: Indicate the submitter’s name, address, city, state, and zip code. Please print clearly, use a pre-printed label, or use a photocopy of a master form provided by the Laboratory Services Section. The submitter number is a unique number that the Texas Department of State Health Services (DSHS) Laboratory Services Section assigns to each of our submitters. To request a DSHS Laboratory Services Section submitter number, a master form, or to change submitter information, please call 1-512-458-7578, or fax 1-512-458-7533. Contact Information: Indicate the telephone number, name, and fax number of the person to contact at the submitting facility in case the laboratory needs additional information about the specimen/isolate. Clinic Code: Please provide, if applicable. This is a code that the submitter furnishes to help them identify which satellite office submits a specimen and to help the submitter identify where the lab report belongs, if the submitter has a primary mailing address with satellite offices. Section 2. PATIENT INFORMATION Complete all patient information including date of collection, time of collection, previous DSHS specimen lab number, last name, first name, middle initial, address, city, state, zip code, date of birth (DOB), age, sex, social security number (SSN), pregnant, race, ethnicity, patient ID number, ICD diagnosis code, country of origin, date of onset, diagnosis/symptoms, risk, and mark either inpatient/outpatient, outbreak association, and/or surveillance. NOTE: The patient’s name listed on the specimen must match the patient’s name listed on the form. Information that is required to bill Medicare, Medicaid, or private insurance has been marked with double asterisks (**). You may use a pre-printed patient label. For anonymous HIV testing, indicate only the state, zip code, date of birth, and patient ID number. Date of birth (DOB) and Age: Please list both the date of birth and age of the patient. If date of birth is not available, give the age of the patient and tell us whether the age is in days, months, or years

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Pregnant: If patient is a female, please indicate is she is pregnant by marking either Yes, No, or Unknown. Pregnancy can affect some test results. Date of collection/Time of collection: Indicate the date and time the specimen was collected from the patient or other source and who collected the specimen. Do not give the date the specimen was sent to DSHS. If the Date of Collection field is not completed, the specimen will be rejected. Patient ID # / Alien # / CUI: Provide the identification number for matching purposes. For HIV screening, this number may be the eight-digit CDC number assigned to the patient. The CDC form sticker may be placed anywhere on the lower part of the form, as long as it does not obscure any tests ordered. CUI is the Clinic Unique Identifier number. Previous DSHS specimen lab number: If this patient has had a previous specimen submitted to the DSHS Laboratory, provide the DSHS specimen lab number. ICD Diagnosis Code, Country of Origin, Date of Onset, Diagnosis/Symptoms, and Risk (if applicable): Indicate the diagnosis code or findings that would help in processing, identification, and billing of this specimen/isolate. If the patient’s country of origin is not the U.S., then please provide the patient’s country of origin. Inpatient or Outpatient (if applicable): Indicate if the patient is currently admitted to a hospital (required for TB patients). Outbreak/Surveillance (if applicable): Tell us whether the specimen/isolate is part of an outbreak or cluster, or if the specimen is for routine surveillance. If the specimen is being submitted because of an outbreak, write in the associated name of the outbreak next to the outbreak box. If this form is being submitted for flu surveillance, the following patient information is required: Date of onset, Date of collection, Diagnosis/Symptoms, and Risk. Dates must be entered into the Date of onset and Date of collection boxes. In the Diagnosis/Symptoms box, list all the symptoms from the following list that apply: 1) malaise, 2) sore throat, 3) nasal congestion, 4) fever, 5) chills, 6) cough, 7) headache, 8) myalgia. In the Risk box, indicate whether the patient received the flu vaccine this season and the date given. Section 3. PHYSICIAN INFORMATION Physician’s name and UPIN: Give the name of the physician and their unique physician ID number (UPIN), if applicable. This information is required to bill Medicare.

THSteps Forms

Page 2 of 2 Section 4. PAYOR SOURCE

Tests requiring Acute/Convalescent sera and dates are indicated with a ‘§’ in the testing area of the form.

Indicate the party that will receive the bill. TEST THE SUBMITTER WILL BE BILLED, if the required billing information is not provided. Checking Medicaid or Medicare: ƒ Mark the appropriate box, write in the Medicaid or Medicare number, and ƒ Supply a copy of the Medicaid or Medicare card. Checking Private Insurance: ƒ Mark the appropriate box, ƒ Supply a copy of the front and back of the insurance card, and ƒ Complete all fields on the form that have an asterisk (*). Checking a DSHS Program: ƒ If you are contracting and/or enrolled with a DSHS program to provide services that require laboratory testing, please indicate which program. For program descriptions, see the Laboratory Services Section’s Manual of Reference Services located on the web site at http://www.dshs.state.tx.us/lab/. ƒ Do NOT check a DSHS program as a Payor Source if the patient has Medicaid or Medicare, except for THSteps. ƒ For Title V, must check either Family Planning or MCH (Maternal & Child Health). ƒ If there is no other Payor Source for the patient and the patient meets the program’s eligibility criteria, check the appropriate DSHS program. ƒ For anonymous HIV/STD testing, check the HIV/STD Program as Payor Source. The sections for HMO/Managed care/Insurance company name, Responsible Party, Signature, and Date information are not required. ƒ For BIDS (Border & Infectious Disease Surveillance), EIP (Emerging Infections Program), and ELC (Epidemiology & Laboratory Capacity) programs, check the “Other” box and list the program’s name in the space provided. HMO / Managed care / Insurance company: Print the name, address, city, state, and zip code of the insurance company to be billed. Responsible party: Print the name of the responsible party, the insurance ID number, insurance company’s phone number, group name, and group number. Signature and Date: Have the responsible party sign and date to authorize the release of their information, if DSHS is to bill their insurance or HMO.

Test Requested: Check or specify the specific test(s) to be performed by the DSHS Laboratory Services Section. Each test block requires a separate form AND a separate specimen. Examples of separate blocks are “Reference Serology/Immunology” or “Virology” or “HIV/HCV Screening”. For specific test instructions, see the Laboratory Services Section Manual of Reference Services. 5a. REFERENCE SEROLOGY/IMMUNOLOGY If acute viral hepatitis is suspected based on the clinical symptoms and elevated serum amino transferase (ALT/AST), order Hepatitis Acute Panel which consists of 4 tests including Hepatitis B surface Ag (HBsAg), Hepatitis B core IgM (antiHBc IgM), Hepatitis A IgM (anti-HAV), and Hepatitis C IgG (anti-HCV). Fungal panel includes: Histoplasma capsulatum (Mycelial phase) Histoplasma capsulatum (Yeast phase) Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Aspergillosis testing includes: Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Aspergillus niger Aspergillus terreus 5e. HIV/HCV SCREENING

C

Justification: Justification is required under ‘Western blot only’ for performing the requested test. Otherwise it will reflex to additional testing which will add to the final bill. 5f. SYPHLIS SEROLOGY Justification: Justification is required under ‘RPR syphilis confirmation’ for performing the requested test. Otherwise it will reflex to additional testing which will add to the final bill. 5g. MOLECULAR STUDIES PCR for: / PFGE for: requested for testing.

Write the name of the organism

Other: Write any other special test request. For special test requests, contact Molecular Biology at 1-888-963-7111, Ext. 7735 or 1-512-458-7735 prior to submitting specimens.

Section 5. SPECIMEN SOURCE OR TYPE Specimen Source or Type: Indicate the kind of material you are submitting or the source of the specimen or isolate.

C–73

Appendix C

C.46 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology Section 3. PHYSICIAN INFORMATION – **REQUIRED

G-2A Specimen Submission Form (APR 2005)

Physician’s name**

Specimen Acquisition: (512) 458-7598 CLIA #45D0660644 Laboratory Services Section 1100 W. 49th Street, MC-1947 Austin, Texas 78756-3194 (888) 963-7111 x7318 or (512) 458-7318

Physician’s UPIN**

http://www.dshs.state.tx.us/lab

Section 1. SUBMITTER INFORMATION Submitter/TPI number

Section 4. PAYOR SOURCE - REQUIRED Indicate whether we should bill the submitter, Medicaid, Medicare, private insurance, or DSHS Program. If Medicaid or Medicare is selected, the Medicaid/Medicare number is required. If private insurance or DSHS Program is selected, the required billing information below is indicated with an (*). If required information is not provided, THE SUBMITTER WILL BE BILLED. Submitter Private Insurance

Submitter name

Address

City

State

Phone

Zip code

Medicaid

Medicare

Medicaid/Medicare #:

Contact

DSHS Programs: BT Grant

Fax

Clinic code

Immunizations Infectious Disease Epi. & Surveillance (IDEAS) Refugee Service Delivery Integration (SDI) Title V – Primary Health Care

Section 2. PATIENT INFORMATION – (**REQUIRED Fields) Note: Patient name on specimen is REQUIRED and MUST match name on form. Time of collection Previous DSHS specimen number Date of collection**

Last name**

MI

First name**

Address**

Title XX – Family Planning Tuberculosis Zoonosis Other: ____________________

HMO/Managed care/Insurance company name*

City**

State**

DOB(mm/dd/yy) **

Age

Sex**

Zip code**

Address* City*

Pregnant?

SSN**

Yes

Race

Title V - Family Planning Title V - MCH (Maternal Child Health) Title X - Family Planning

HIV / STD

White

Black or African American

American Indian/Native Alaskan

Asian

No Hispanic

Ethnicity

Non-Hispanic

Native Hawaiian/Pacific Islander Other Patient ID # / Alien # / CUI ICD Diagnosis code**

Unknown Country of origin / Bi-National ID #

Date of onset

Risk

Inpatient

Diagnosis/Symptoms

Outpatient

State*

Zip code*

Unknown Responsible party* Insurance phone no.*

Responsible party’s insurance ID no.*

Group name*

Group no.*

“I hereby authorize the release of information related to the services described here and hereby assign any benefits to which I am entitled to the Texas Department of State Health Services, Laboratoriy Services Section”. Signature of patient or responsible party.

Outbreak association:

Surveillance Signature*

Date*

Section 5. SPECIMEN SOURCE OR TYPE Abscess (site) ______________ Blood Blood: Filter paper Bone marrow Bronchial washings Cervical CSF Eye Feces/stool Gastric Lesion (site)________________ Lymph node (site)___________ Nasopharyngeal Oral fluid Plasma Rectal swab Serum: Acute date: ____/_____/_____ Conval. date: ____/_____/____ Sputum: Induced Sputum: Natural Throat swab Tissue (site) _______________ Urethral Urine Vaginal Wound (site) _______________ Other:

5a. REFERENCE SEROLOGY / 5b. CDC Reference Tests 5c. VIROLOGY IMMUNOLOGY Arbovirus (SLE / West Nile) @ ƅ Chagas disease @ Chlamydia isolation Aspergillosis Immunodiffusion Cystercercosis @ Electron microscopy Brucellosis § @ Echinococcus @ Influenza surveillance Cat-scratch disease IgG § @ HIV-2 @ Vaccine received: Yes No Cytomegalovirus IgG § IgM HTLV-I @ Reference culture (Virus ID on isolate) Ehrlichia IgG § Leptospirosis @ Suspected: ___________________ Fungal CF panel ƅ Toxocariasis @ Submitted on: _________________ Hantavirus IgG / IgM § @ Other: @ Virus isolation (comprehensive) Acute Hepatitis Panel Other: Hepatitis A (total Ab) 5d. MCH SCREENING Hepatitis A IgM HIV only ƅ Rubella, Syphilis, Hep B sAg, HIV ƅ Hepatitis B surface Ab Rubella, Syphilis, Rubella Screen (Title V – Family Planning) Hepatitis B surface Ag Hep B sAg ƅ Hepatitis B core (total Ab) 5e. HIV / HCV SCREENING Hepatitis B core IgM HCV only Western blot only Hepatitis B eAg HIV / HCV ƅ Justification: __________________ Hepatitis B eAb HIV only ƅ Hepatitis C IgG ƅ Legionellosis IgG § 5f. SYPHILIS SEROLOGY Lyme disease IgG / IgM § @ RPR only – Test of cure RPR Syphilis confirmation Mumps IgG § IgM @ RPR - Syphilis screenƅ Justification: __________________ Plague § @ VDRL (CSF only) Q fever IgG § Rickettsial panel (RMSF, typhus) § 5g. MOLECULAR STUDIES Rubella IgG § IgM @ PCR for: Rubeola IgG § IgM @ Toxoplasma IgG § IgM PFGE for: Tularemia § @ Varicella Zoster IgG § Other: Other: @ NOTES: § = Requires acute and convalescent specimens. @ = Provide patient history on reverse side of form to avoid delay of specimen processing. ƅ = Reflex test(s) will be performed on positive results. Each test block (ex. Reference Serology / Immunology) requires a separate form and specimen. Please see the form’s instructions for details on how to complete this form. Details of test and specimen requirements can be found in the Laboratory Services Section Manual of Reference Services. Visit our web site at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.

For DSHS only:

C–74

Specimen Rec’d:

Room temp

Cold

Frozen

THSteps Forms

C.47 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology, Spanish Instructions (3 Pages) Página 1 de 3

Instrucciones para el formulario de remisión de muestras G-2A Para información sobre el envío y el empaquetamiento de las muestras, visite la página del Internet de la Sección de Servicios de Laboratorio del DSHS a http://www.dshs.state.tx.us/lab/ (en inglés).

El formulario de remisión de muestras tiene que acompañar a cada muestra. El nombre del paciente que aparece en la muestra tiene que concordar con el nombre del paciente que aparece en el formulario. Si el campo "Fecha de recogida" no está llenado, se rechazará la muestra. Sección 1. INFORMACIÓN SOBRE EL REMITENTE Se requiere toda la información sobre el remitente.

TOME NOTA: El nombre del paciente que aparece en la muestra tiene que concordar con el nombre del paciente que aparece en el formulario.

Número de remitente / Número TPI, Nombre y dirección del remitente: Indique el nombre, dirección, ciudad, estado, y código postal del remitente. Escriba claramente en letra de molde, utilice una etiqueta impresa de antemano, o utilice una fotocopia de un formulario original proporcionado por la Sección de Servicios de Laboratorio.

La información que es requerida para pasarle la factura a Medicare, Medicaid, o al seguro privado ha sido marcada con dos asteriscos (**). Usted puede utilizar una etiqueta de paciente impresa de antemano. Para una prueba anónima de VIH, indique solamente el estado, código postal, fecha de nacimiento, y número de identificación del paciente.

El número de remitente es un número único que la Sección de Servicios de Laboratorio del Texas Department of State Health Services [Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas, DSHS, por sus siglas en inglés] asigna a cada uno de nuestros remitentes.

Fecha de nacimiento (DOB) y edad: Indique ambas: la fecha de nacimiento y la edad del paciente. Si la fecha de nacimiento no está disponible, proporcione la edad del paciente y díganos si la edad es de días, meses, o años.

Para pedir un número de remitente de la Sección de Servicios de Laboratorio del DSHS, un formulario original, o para cambiar la información del remitente, llame al (512) 458-7578, ó mande un fax al (512) 458-7533. Información localizadora: Indique el número de teléfono, el nombre, y el número de fax de la persona apropiada en el centro remitente con quien el laboratorio puede comunicarse si es que el laboratorio necesita más información sobre la muestra / el aislado. Código de la clínica: Favor de proporcionarlo, si se aplica. Éste es un código que el remitente proporciona si tiene una dirección postal principal y oficinas satélites. El código le ayuda al remitente a identificar cuál de los satélites remite la muestra y dónde es que pertenece el informe del laboratorio. Sección 2. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Llene toda la información sobre el paciente incluyendo: fecha de la recogida, hora de la recogida, número previo de muestra del laboratorio del DSHS, apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre, dirección, ciudad, estado, código postal, fecha de nacimiento (DOB, por sus siglas en inglés), edad, sexo, número de seguro social (SSN, por sus siglas en inglés), embarazada, raza, etnicidad, número de identificación del paciente, código diagnóstico ICD, país de origen, fecha de iniciación, diagnosis / síntomas, riesgo, e indique si es paciente interna /de consulta externa, asociación con un brote y / o vigilancia.

Embarazada: Si la paciente es mujer, indique si ella está embarazada marcando Sí, No o Desconocido. El embarazo puede afectar los resultados de algunos análisis. Fecha de la recogida / Hora de la recogida: Indique la fecha y la hora que la muestra fue recogida del paciente o de otra fuente, y quién recogió la muestra. No proporcione la fecha cuando la muestra fue remitida al DSHS. Si el campo para la Fecha de recogida no está llenado, se rechazará la muestra.

C

Número de identificación del paciente / Número de extranjero / CUI: Proporcione el número de identificación para poder hacer concordancias. Para el examen diagnóstico sistemático para VIH, este número podría ser el número de ocho cifras de CDC [Los Centros para el control y la Prevención de Enfermedades] que ha sido asignado al paciente. La etiqueta del formulario de CDC podría ser colocada en cualquier lugar en la parte más baja del formulario, con tal de que no oculte donde se indican las pruebas mandadas. CUI [Clinic Unique Identifier, en inglés] quiere decir el número único de identificación para las clínicas. Número de laboratorio previo de la muestra del DSHS: Si se ha remitido anteriormente una muestra al laboratorio del DSHS para este paciente, proporcione el número de la muestra del laboratorio del DSHS. Código diagnóstico ICD, país de origen, fecha de iniciación, diagnosis / síntomas, y riesgo (si se aplica): Indique el código diagnóstico o las conclusiones que ayudarían al procesamiento, identificación, y facturación de esta muestra / este aislado. Si el país de origen del paciente no es los Estados Unidos, proporcione el nombre del país de origen del paciente.

C–75

Appendix C

Página 2 de 3 Paciente interno o de consulta externa (si se aplica): Indique si el (la) paciente está internado en el hospital (se requiere para los pacientes con tuberculosis).

ƒ

Brote epidémico / vigilancia (si se aplica): Díganos si la muestra / el aislado es parte de un brote epidémico o un conglomerado, o si la muestra es para la vigilancia rutinaria. Si se está remitiendo la muestra a causa de un brote epidémico, escriba el nombre asociado con el brote al lado de la casilla "brote epidémico". Si se está remitiendo este formulario para la vigilancia de influenza, se requiere la siguiente información sobre el paciente: Fecha de iniciación, fecha de la recogida, diagnosis / síntomas, y riesgo. Se tienen que escribir fechas en las casillas de Fecha de iniciación y Fecha de la recogida. En la casilla marcada Diagnosis / síntomas, indique todos los síntomas de la lista siguiente que se aplican: 1) malestar general, 2) dolor de garganta, 3) congestión nasal, 4) fiebre, 5) escalofríos, 6) tos, 7) dolor de cabeza, 8) mialgia. En la casilla marcada Riesgo, indique si el (la) paciente recibió la vacuna para la influenza esta temporada y la fecha que la recibió.

ƒ

Sección 3. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO Nombre del médico y UPIN: Proporcione el nombre del médico y su número único de identificación para médicos (UPIN, por sus siglas en inglés), si se aplica. Se requiere esta información para pasarle la factura a Medicare. Sección 4. FUENTE DE PAGADOR Indique quién recibirá la factura. SE LE PASARÁ LA FACTURA AL REMITENTE si no se proporciona la información requerida para la facturación. Si es Medicaid o Medicare: ƒ Marque la casilla apropiada, escriba el número de Medicaid o Medicare, y ƒ Provea una copia de la tarjeta de Medicaid o Medicare. Si es seguro privado: ƒ Marque la casilla apropiada, ƒ Provea una copia de los dos lados de la tarjeta de seguro, y ƒ Llene todos los campos del formulario que llevan un asterisco (*). Si es un programa del DSHS: ƒ Si usted está contratando y / o está inscrito(a) en un programa del DSHS para proporcionar servicios que requieren análisis de laboratorio, indique qué programa es. Para descripciones de los programas, vea el Manual de servicios de referencia [Manual of Reference Services, en inglés] de la Sección de Servicios de Laboratorio en el sitio del Internet a http://www.dshs.state.tx.us/lab/. ƒ NO marque un programa del DSHS como la fuente de pagador si el paciente tiene Medicaid o Medicare, a menos que sea Pasos Sanos de Texas [THSteps, en inglés].

C–76

ƒ

ƒ

Para el Título V, se tiene que marcar Planificación Familiar o MCH [Maternal and Child Health, en inglés]. Si no hay otra fuente de pagador para el paciente y el paciente reúne los criterios de elegibilidad para el programa, marque el programa apropiado del DSHS. Para pruebas anónimas de VIH / ETS, marque el Programa de VIH / ETS como la Fuente de pagador. No se requieren las secciones de HMO / Cuidado manejado / Nombre de la compañía de seguros, Persona responsable, Firma, y Fecha. Para los programas BIDS [Border and Infectious Disease Surveillance, en inglés], EIP [Emerging Infections Program, en inglés] y ELC [Epidemiology and Laboratory Capacity, en inglés], marque la casilla “Otro” e indique el nombre del programa en el espacio proporcionado.

HMO / Cuidado manejado / Compañía de seguros: Escriba en letra de molde el nombre, la dirección, la ciudad, el estado, y el código postal de la compañía de seguros a la cual se pasará la factura. Firmante responsable: Escriba en letra de molde el nombre del firmante responsable, el número de identificación del seguro, el número de teléfono de la compañía de seguros, el nombre del grupo, y el número del grupo. Firma y Fecha: Pida que la persona responsable firme y ponga la fecha para autorizar la revelación de su información, si es que el DSHS le mandará la factura a su seguro o HMO. Sección 5. FUENTE O TIPO DE MUESTRA Fuente o tipo de muestra: Indique el tipo de material que usted está remitiendo o la fuente de la muestra o el aislado. Los análisis que requieren Suero agudo / Convaleciente y fechas se indican por medio de un ‘§’ en el área del formulario para los análisis. ANÁLISIS Análisis pedido: Marque o especifique el (los) análisis específico(s) que será(n) realizado(s) por la Sección de Servicios de Laboratorio del DSHS. Cada sección de los análisis requiere un formulario separado Y una muestra separada. Unos ejemplos de secciones separadas son la “Serología / Inmunología de referencia” o la “Virología” o el “Examen diagnóstico sistemático para VIH / VHC”. Para indicaciones específicas para los análisis, vea al Manual de servicios de referencia [Manual of Reference Services, en inglés] de la Sección de Servicios de Laboratorio. 5a. SEROLOGÍA / INMUNOLOGÍA DE REFERENCIA Si se sospecha la hepatitis viral aguda basada en los síntomas clínicos y en un nivel elevado de aminotransferasa en suero (ALT / AST), mande ordenar el Perfil para Hepatitis Aguda el cual consiste en 4 análisis, incluyendo el antígeno de superficie

THSteps Forms

Página 3 de 3 de la Hepatitis B (HBsAg), el anti-core IgM (anti-HBc IgM), Hepatitis A-IgM (anti-HAV) y Hepatitis C-IgG (anti-HCV). Perfil para hongos incluye: Histoplasma capsulatum (fase micelial) Histoplasma capsulatum (fase levaduriforme) Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Análisis para aspergilosis incluyen: Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Aspergillus niger Aspergillus terreus 5e. EXAMEN DIAGNÓSTICO SISTEMÁTICO PARA VIH / VHC Justificación: Bajo "Solamente Western Blot" se requiere una justificación para hacer el análisis que se pide. Si no, se harán análisis secundarios automáticamente, lo cual aumentará la factura final. 5f. SEROLOGÍA PARA SÍFILIS Justificación: Bajo "Confirmación del RPR para sífilis" se requiere una justificación para hacer el análisis que se pide. Si no, se harán análisis secundarios automáticamente, lo cual aumentará la factura final. 5g. ESTUDIOS MOLECULARES La PCR para: / PFGE para: Escriba el nombre del organismo para el cual se pide el análisis. Otro: Escriba cualquier otro análisis especial que se pide. Para análisis especiales que se piden, comuníquese con Biología Molecular al (888) 963-7111, ext. 7735 ó (512) 458-7735 antes de remitir las muestras.

C

C–77

Appendix C

C.48 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology (Spanish) G-2A

Formulario de remisión de muestras (ABRIL 2005) Adquisición de muestras: (512) 458-7598 Laboratory Services Section CLIA #45D0660644 1100 W. 49th Street, MC-1947, Austin, Texas 78756-3194 (888) 963-7111 x7318 ó (512) 458-7318 http://www.dshs.state.tx.us/lab/.

Sección 3. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO – **REQUERIDA Nombre del médico** UPIN del médico**

Sección 1. INFORMACIÓN SOBRE EL REMITENTE Número de remitente / Número TPI

Sección 4. FUENTE DE PAGADOR - REQUERIDA Indique si debemos pasar la factura al remitente, al Medicaid, al Medicare, al seguro privado, o al programa del DSHS. Si se selecciona Medicaid o Medicare, se requiere el número de Medicaid / Medicare. Si se selecciona el seguro privado o programa del DSHS, la información requerida para facturación está indicada abajo con un (*). Si no se proporciona la información requerida, SE LE PASARÁ LA FACTURA AL REMITENTE. Remitente Seguro privado

Nombre del remitente

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Medicaid Número de teléfono

Contacto

Fax

Código de la clínica

Medicare

Número de Medicaid / Medicare: __________________________________

Programas del DSHS : Sección 2. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE – (** Campos REQUERIDOS)

Inicial del 2° nombre

Primer nombre**

Dirección** Ciudad**

Estado**

Título V - Planificación familiar

VIH / ETS

Título V - MCH (Salud de madre y niño) Título X - Planificación familiar

Inmunizaciones

Tome nota: El nombre del paciente es REQUERIDO y TIENE QUE concordar con el nombre en el formulario. Hora de recogida Número de laboratorio previo de la muestra del DSHS Fecha de recogida** Apellido**

Subvención para BT

Epi. y vigilancia de enfermedades infecciosas (IDEAS) Programa de Refugiados

Raza

Edad

Sexo**

Dirección*

Código Postal**

Sí Negra o Africano-americana

Indio americana / Nativo de Alaska

Asiática

Nativo de Hawai / Islas Pacíficas

Otra

No

No se sabe Hispana

Etnicidad

No-hispana

Núm. telefónico del seguro*

Núm. de identificación para el seguro de la persona responsable.*

Nombre del grupo*

Núm. del grupo*

Código diagnóstico ICD**

País de origen / Núm. de identificación binacional

Fecha de iniciación

Diagnosis / Síntomas

Riesgo

Sección 5. FUENTE O TIPO DE MUESTRA

Código Postal*

Brote epidémico:

5a. SEROLOGÍA / INMUNOLOGÍA DE REFERENCIA

Firmante responsable*

No se sabe

Número de identificación del paciente / Número de extranjero / CUI

Paciente de consulta externa

Estado*

¿Embarazada?

Número de seguro social**

Blanca

Paciente interno

Tuberculosis

Integración de la entrega de Zoonosis servicios (SDI) Título V – Atención médica Otro: ____________________ primaria Nombre del HMO / Cuidado manejado / Compañía de seguros*

Ciudad* Fecha de nacimiento (mm/dd/año) **

Título XX - Planificación familiar

Vigilancia

“Yo, por este medio, autorizo la divulgación de información relacionada con los servicios que aquí están definidos, y por la presente asigno mis beneficios a los cuales tengo el derecho de recibir, al Texas Department of State Health Services, Laboratory Services Section”. Firma del paciente o de la persona responsable. _____________________________________________________________ Firma* Fecha*

5b. Pruebas de referencia de los CDC

5c. VIROLOGÍA

Absceso (sitio)_________ Sangre Sangre: Papel de filtro Médula ósea Secreciones bronquiales Cervical Líquido cefalorraquídeo Ojo Heces / deposición Gástrico Lesión (sitio) __________ Ganglio linfático (sitio)___ Nasofaríngeo Líquido oral Plasma Frotis rectal Suero: Agudo, fecha: __/__/__ Convaleciente, fecha: __/__/__ Esputo: Inducido Esputo: Natural Frotis de garganta Tejido (sitio)___________ Uretral Orina Vaginal Herida (sitio) __________ Otro:

Arbovirus (ESL / Nilo Occidental) @? Enfermedad de Chagas @ Aislamiento de Chlamydia Inmunodifusión de Aspergillus Cisticercosis @ Microscopía electrónica Brucelosis § @ Equinococo @ Vigilancia de influenza VIH-2 @ Vacuna recibida: Sí No Enfermedad por arañazo de gato: IgG§ @ HTLV-I @ Cultivo de referencia Citomegalovirus IgG § IgM (Identificación del Virus en aislado) Leptospirosis @ Ehrlichia: IgG § Toxocariasis @ Sospechado:_________________ Perfil fijación del complemento de fungus ? Otro: @ Remitido el:__________________ Hantavirus: IgG / IgM § @ Aislamiento de virus (integral) Perfil de Hepatitis aguda Otro: Hepatitis A (Ab total) 5d. EXAMEN SISTEMÁTICO MCH Hepatitis A IgM Hepatitis B: Ab de superficie VIH solamente ? Rubéola, Sífilis, Hep B sAg, VIH ? Hepatitis B: Ag de superficie Rubéola, Sífilis, Hep B sAg? Examen sistemático para Rubéola (Título V – Planificación familiar) Hepatitis B core (Ab total) 5e. EXAMEN SISTEMÁTICO PARA VIH / VHC Hepatitis B core IgM Hepatitis B eAg VHC solamente Western Blot solamente Hepatitis B e Ab VIH / VHC ? Justificación:____________________ Hepatitis C IgG ? VIH solamente ? Legionelosis IgG § 5f. SEROLOGÍA PARA SÍFILIS Enfermedad de Lyme: IgG / IgM § @ RPR sólo – Prueba de curación RPR: Confirmación de sífilis Paperas IgG § IgM @ RPR – Examen sistemático para Justificación:____________________ Peste § @ sífilis? Fiebre Q: IgG § VDRL (sólo líquido cefalorraquídeo) Perfil rickéttsica (RMSF, tifus) § 5g. ESTUDIOS MOLECULARES Rubéola IgG § IgM @ La PCR para: Sarampión IgG § IgM @ Toxoplasma IgG § IgM PFGE para: Tularemia § @ Varicela zoster: IgG § Otro: Otro: @ NOTAS: § = Requiere muestras agudas y convalecientes. @ = Proporcione el historial del paciente en el dorso del formulario para evitar un retraso en el procesamiento de la muestra. ?= Prueba(s) secundaria(s) se realizarán en las pruebas con resultado positivo. Cada sección de análisis (por ejemplo, Serología de referencia / Inmunología) requiere un formulario separado y una muestra separada. Sírvase ver las instrucciones para el formulario para detalles en cómo llenar este formulario. Los detalles sobre los requisitos para los análisis y las muestras se pueden encontrar dentro del Manual de servicios de referencia de la Sección de Servicios de Laboratorio. Visite nuestro sitio en el Internet http://www.dshs.state.tx.us/lab/.

For DSHS only (para DSHS solamente): Specimen Rec’d (muestra recibida):

C–78

Room temp (Temperatura ambiental)

Cold (fría)

Frozen (congelada)

THSteps Forms

C.49 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology, Instructions (2 Pages) Page 1 of 2

G-2B Specimen Submission Form’s Instructions For mailing and specimen packaging information, visit DSHS Laboratory Services Section’s web page at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.

The specimen submission form must accompany each specimen. The patient’s name listed on the specimen must match the patient’s name listed on the form. If the Date of Collection field is not completed, the specimen will be rejected. Section 1. SUBMITTER INFORMATION All submitter information is required. Submitter/TPI number, Submitter name and Address: Indicate the submitter’s name, address, city, state, and zip code. Please print clearly, use a pre-printed label, or use a photocopy of a master form provided by the Laboratory Services Section. The submitter number is a unique number that the Texas Department of State Health Services (DSHS) Laboratory Services Section assigns to each of our submitters. To request a DSHS Laboratory Services Section submitter number, a master form, or to change submitter information, please call 1-512-458-7578, or fax 1-512-458-7533. Contact Information: Indicate the telephone number, name, and fax number of the person to contact at the submitting facility in case the laboratory needs additional information about the specimen/isolate. Clinic Code: Please provide, if applicable. This is a code that the submitter furnishes to help them identify which satellite office submits a specimen and to help the submitter identify where the lab report belongs, if the submitter has a primary mailing address with satellite offices. Section 2. PATIENT INFORMATION Complete all patient information including date of collection, time of collection, previous DSHS specimen lab number, last name, first name, middle initial, address, city, state, zip code, date of birth (DOB), age, sex, social security number (SSN), pregnant, race, ethnicity, patient ID number, ICD diagnosis code, country of origin, date of onset, diagnosis/symptoms, risk, and mark either inpatient/outpatient, outbreak association, and/or surveillance. NOTE: The patient’s name listed on the specimen must match the patient’s name listed on the form.

Pregnant: If patient is a female, please indicate is she is pregnant by marking either Yes, No, or Unknown. Pregnancy can affect some test results. Date of collection/Time of collection: Indicate the date and time the specimen was collected from the patient or other source and who collected the specimen. Do not give the date the specimen was sent to DSHS. If the Date of Collection field is not completed, the specimen will be rejected. Patient ID # / Alien # / CUI: Provide the identification number for matching purposes. CUI is the Clinic Unique Identifier number. Previous DSHS specimen lab number: If this patient has had a previous specimen submitted to the DSHS Laboratory, provide the DSHS specimen lab number. ICD Diagnosis Code, Country of Origin, Date of Onset, Diagnosis/Symptoms, and Risk (if applicable): Indicate the diagnosis code or findings that would help in processing, identification, and billing of this specimen/isolate. If the patient’s country of origin is not the U.S., then please provide the patient’s country of origin.

C Inpatient or Outpatient (if applicable): Indicate if the patient is currently admitted to a hospital (required for TB patients). Outbreak/Surveillance (if applicable): Tell us whether the specimen/isolate is part of an outbreak or cluster, or if the specimen is for routine surveillance. If the specimen is being submitted because of an outbreak, write in the associated name of the outbreak next to the outbreak box. Section 3. PHYSICIAN INFORMATION Physician’s name and UPIN: Give the name of the physician and their unique physician ID number (UPIN), if applicable. This information is required to bill Medicare. Section 4. PAYOR SOURCE Indicate the party that will receive the bill.

Information that is required to bill Medicare, Medicaid, or private insurance has been marked with double asterisks (**). You may use a pre-printed patient label.

THE SUBMITTER WILL BE BILLED, if the required billing information is not provided.

Date of birth (DOB) and Age: Please list both the date of birth and age of the patient. If date of birth is not available, give the age of the patient and tell us whether the age is in days, months, or years.

Checking Medicaid or Medicare: ƒ Mark the appropriate box, write in the Medicaid or Medicare number, and ƒ Supply a copy of the Medicaid or Medicare card.

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Appendix C

Page 2 of 2 Checking Private Insurance: ƒ Mark the appropriate box, ƒ Supply a copy of the front and back of the insurance card, and ƒ Complete all fields on the form that have an asterisk (*). Checking a DSHS Program: ƒ If you are contracting and/or enrolled with a DSHS program to provide services that require laboratory testing, please indicate which program. For program descriptions, see the Laboratory Services Section’s Manual of Reference Services located on the web site at http://www.dshs.state.tx.us/lab/. ƒ Do NOT check a DSHS program as a Payor Source if the patient has Medicaid or Medicare, except for THSteps. ƒ For Title V, must check either Family Planning or MCH (Maternal & Child Health). ƒ If there is no other Payor Source for the patient and the patient meets the program’s eligibility criteria, check the appropriate DSHS program. ƒ For BIDS (Border & Infectious Disease Surveillance), EIP (Emerging Infections Program), and ELC (Epidemiology & Laboratory Capacity) programs, check the “Other” box and list the program’s name in the space provided. HMO / Managed care / Insurance company: Print the name, address, city, state, and zip code of the insurance company to be billed. Responsible party: Print the name of the responsible party, the insurance ID number, insurance company’s phone number, group name, and group number. Signature and Date: Have the responsible party sign and date to authorize the release of their information, if DSHS is to bill their insurance or HMO. Section 5. SPECIMEN SOURCE OR TYPE Specimen Source or Type: Indicate the kind of material you are submitting or the source of the specimen or isolate. For tuberculosis treatment, a specimen source or type MUST be provided for specimens used for the diagnosis or monitoring of TB. DO NOT leave this section blank. For specimens other than those listed, check the “Other” box and write in the site and source selected from the TB Elimination Division’s list of Anatomic Sites and Corresponding Specimen Sources, which can be obtained from your local or regional health department. TEST Test Requested: Check or specify the specific test(s) to be performed by the DSHS Laboratory Services Section. Each test block requires a separate form AND a separate specimen. Examples of separate blocks are “Bacteriology” or “Parasitology” or “Mycobacteriology/Mycology”. For specific

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test instructions, see the Laboratory Services Section Manual of Reference Services.

5b. BACTERIOLOGY DNA Gen Probe for Gonorrhea (GC)/Chlamydia: Please follow the instructions listed below when submitting Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis specimens. Under the “Bacteriology” section of the form: 1.

2.

Under “Clinical specimens:” a. Check the box marked “Gonorrhea/Chlamydia (genetic probe)”, if submitting a sample in a GEN-PROBE specimen collection kit. b. Check the box marked “Gonorrhea culture”, if the specimen is a clinical sample submitted on a transport media such as Remel Transgrow, Remel GC transport media, GemBec Plates, etc. Under “Pure cultures:” a. If Neisseria gonorrhoeae is isolated and a pure culture is being submitted, please check the box “Aerobe ID only” under “Pure Cultures”. Please either hand write in GC or Neisseria gonorrhoeae next to the “Aerobe ID: Organism suspected” or attach a copy of any lab work performed at your facility.

Toxin/Other: If requesting Clostridium toxin, please be aware that this test is performed on Clostridium species, not C. perfringens. 5d. PARASITOLOGY Other: If requesting ID on suspected Naegleria fowleri, Acanthamoeba species, Pneumocystis carinii, Leishmania species, Toxoplasma gondii, Trypanosoma species, or cultures for amebiasis, mark “Other” and write the name the organism suspected. Before submitting the specimen, please notify the Laboratory by calling: 1-888-963-7111, Ext. 7560 or 1-512-458-7560. 5e. MOLECULAR STUDIES PCR for: / PFGE for: requested for testing.

Write the name of the organism

Other: Write any other special test request. For special test requests, contact Molecular Biology at 1-888-963-7111, Ext. 7735 or 1-512-458-7735 prior to submitting specimens.

THSteps Forms

C.50 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology G-2B Specimen Submission Form (JUN 2005) Rev 1

Section 3. PHYSICIAN INFORMATION – **REQUIRED Physician’s name**

Specimen Acquisition: (512) 458-7598 Laboratory Services Section CLIA #45D0660644 1100 W. 49th Street, MC-1947 Austin, Texas 78756-3194 (888) 963-7111 x7318 or (512) 458-7318 http://www.dshs.state.tx.us/lab

Physician’s UPIN**

Section 1. SUBMITTER INFORMATION Submitter/TPI number

Section 4. PAYOR SOURCE - REQUIRED Indicate whether we should bill the submitter, Medicaid, Medicare, private insurance, or DSHS Program. If Medicaid or Medicare is selected, the Medicaid/Medicare number is required. If private insurance or DSHS Program is selected, the required billing information below is indicated with an (*). If required information is not provided, THE SUBMITTER WILL BE BILLED. Submitter Private Insurance

Submitter name

Address

City

State

Zip code

Medicaid

Medicare

Medicaid/Medicare #: Phone

Contact

DSHS Programs: BT Grant

Fax

Clinic code

Immunizations Infectious Disease Epi. & Surveillance (IDEAS) Refugee Service Delivery Integration (SDI) Title V – Primary Health Care

Section 2. PATIENT INFORMATION – (**REQUIRED Fields) Note: Patient name on specimen is REQUIRED and MUST match name on form. Time of collection Previous DSHS specimen number Date of collection** Last name**

MI

First name**

Address**

Title XX – Family Planning Tuberculosis Zoonosis Other: ____________________

HMO/Managed care/Insurance company name*

City**

State**

Address*

Zip code**

City* DOB(mm/dd/yy) **

Age

Sex**

White

Black or African American

American Indian/Native Alaskan

Asian

Inpatient

5a. Chemical Terrorism (CT) CT Panel (blood and urine) Justification: _______________________

Non-Hispanic

Zip code*

Responsible party* Insurance phone no.*

Responsible party’s insurance ID no.*

Group name*

Group no.*

“I hereby authorize the release of information related to the services described here and hereby assign any benefits to which I am entitled to the Texas Department of State Health Services, Laboratoriy Services Section”. Signature of patient or responsible party.

Risk

Outbreak association:

Section 5. SPECIMEN SOURCE OR TYPE Abscess (site) ______________________ Blood Bone marrow Bronchial washings Cervical CSF Eye Feces/stool Gastric Lesion (site)________________________ Lymph node (site)___________________ Nasopharyngeal Plasma Rectal swab Serum Sputum: Induced Sputum: Natural Throat swab Tissue (site)________________________ Urethral Urine Vaginal Wound (site)_______________________ Other:

Unknown

Hispanic

Unknown Country of origin / Bi-National ID #

Diagnosis/Symptoms

Outpatient

No

Ethnicity

Native Hawaiian/Pacific Islander Other Patient ID # / Alien # / CUI ICD Diagnosis code**

Date of onset

State*

Pregnant?

SSN**

Yes

Race

Title V - Family Planning Title V - MCH (Maternal Child Health) Title X - Family Planning

HIV / STD

Surveillance

Signature*

5b. BACTERIOLOGY Clinical specimens: Aerobe isolation Amplified probe (for Gonorrhea/Chlamydia only) Anaerobe isolation Botulism @ Diphtheria screen Enteric pathogens Gonorrhea/Chlamydia (genetic probe) Gonorrhea culture Pertussis culture Strep screen (Group B only) Toxin / EHEC Toxin / Other: ________________________ Pure cultures: Aerobe ID only Organism suspected: ______________________ Anaerobe ID only Organism suspected: ______________________ Campylobacter ID only Special studies: Toxin studies Other: _______________________________ ID and typing: E. coli (EHEC confirmation) Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Salmonella Shigella Other:

Date*

5c. MYCOBACTERIOLOGY / MYCOLOGY Clinical specimens: AFB smear & culture Direct HPLC only Multi-drug Treatment Start Date: _____________ Pure cultures: AFB ID Fungus ID st MTB 1 drug panel nd MTB 2 drug panel MTB PZA Other aerobic actinomycetes ID Other: 5d. PARASITOLOGY Blood/Tissue parasites @ Intestinal parasites @ Worm ID @ Pin Worm Prep Fixative: _____________________________ Stain: _______________________________ Other: 5e. MOLECULAR STUDIES PCR for:

C

PFGE for: Other: 5f. ENTOMOLOGY Insect ID Other:

NOTES: @ = Provide patient history on reverse side of form to avoid delay of specimen processing. For pure culture ID and typing, please provide biochemical reactions on reverse side of form or attach copy of biochemistry printout. Each test block (ex. Bacteriology) requires a separate form and specimen. Please see the form’s instructions for details on how to complete this form. Details of test and specimen requirements can be found in the Laboratory Services Section Manual of Reference Services. Visit our web site at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.

For DSHS only:

Specimen Rec’d:

Room temp

Cold

Frozen

C–81

Appendix C

C.51 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology, Spanish Instructions (3 Pages) Página 1 de 3

Instrucciones para el formulario de remisión de muestras G-2B Para información sobre el envío y el empaquetamiento de las muestras, visite la página del Internet de la Sección de Servicios de Laboratorio del DSHS a http://www.dshs.state.tx.us/lab/ (en inglés).

El formulario de remisión de muestras tiene que acompañar a cada muestra. El nombre del paciente que aparece en la muestra tiene que concordar con el nombre del paciente que aparece en el formulario. Si el campo "Fecha de la recogida" no está llenado, se rechazará la muestra. Sección 1. INFORMACIÓN SOBRE EL REMITENTE Se requiere toda la información sobre el remitente. Número de remitente / número TPI, Nombre y dirección del remitente: Indique el nombre, dirección, ciudad, estado, y código postal del remitente. Escriba claramente en letra de molde, utilice una etiqueta impresa de antemano o utilice una fotocopia de un formulario original proporcionado por la Sección de Servicios de Laboratorio. El número de remitente es un número único que la Sección de Servicios de Laboratorio del Texas Department of State Health Services [Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas, DSHS, por sus siglas en inglés] asigna a cada uno de nuestros remitentes. Para pedir un número de remitente de la Sección de Servicios de Laboratorio del DSHS o un formulario original, o para cambiar la información del remitente, llame al (512) 458-7578, ó mande un fax al (512) 458-7533. Información localizadora: Indique el número de teléfono, nombre, y el número de fax de la persona apropiada en el centro remitente con quien el laboratorio puede comunicarse si es que el laboratorio necesita más información sobre la muestra / el aislado. Código de la clínica: Favor de proporcionarlo, si se aplica. Éste es un código que el remitente proporciona si tiene una dirección postal principal y oficinas satélites. El código le ayuda al remitente a identificar cuál de los satélites remite la muestra y dónde es que pertenece el informe del laboratorio.

TOME NOTA: El nombre del paciente que aparece en la muestra tiene que concordar con el nombre del paciente que aparece en el formulario. La información que es requerida para pasarle la factura a Medicare, Medicaid, o al seguro privado ha sido marcada con dos asteriscos (**). Usted puede utilizar una etiqueta de paciente impresa de antemano. Fecha de nacimiento (DOB) y edad: Indique ambas: la fecha de nacimiento y la edad del paciente. Si la fecha de nacimiento no está disponible, proporcione la edad del paciente y díganos si la edad es de días, meses, o años. Embarazada: Si la paciente es mujer, indique si ella está embarazada marcando Sí, No o Desconocido. El embarazo puede afectar los resultados de algunos análisis. Fecha de la recogida / Hora de la recogida: Indique la fecha y la hora cuando la muestra fue recogida del paciente o de otra fuente, y quién recogió la muestra. No proporcione la fecha cuando la muestra fue remitida al DSHS. Si el campo para la Fecha de recogida no está llenado, se rechazará la muestra. Número de identificación del paciente / Número de extranjero / CUI: Proporcione el número de identificación para poder hacer concordancias. CUI [Clinic Unique Identifier, en inglés] quiere decir el número único de identificación para las clínicas. Número de laboratorio previo de la muestra del DSHS: Si se ha remitido anteriormente una muestra al laboratorio del DSHS para este paciente, proporcione el número de la muestra del laboratorio del DSHS.

Sección 2. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Llene toda la información sobre el paciente incluyendo fecha de la recogida, hora de la recogida, número previo de muestra del laboratorio del DSHS, apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre, dirección, ciudad, estado, código postal, fecha de nacimiento (DOB, por sus siglas en inglés), edad, sexo, número de seguro social (SSN, por sus siglas en inglés), embarazada, raza, etnicidad, número de identificación del paciente, código diagnóstico ICD, país de origen, fecha de iniciación, diagnosis / síntomas, y marque si es paciente interna o de consulta externa, brote epidémico y / o vigilancia.

Código diagnóstico ICD, país de origen, fecha de iniciación, diagnosis / síntomas, y riesgo (si se aplica): Indique el código diagnóstico o las conclusiones que ayudarían al procesamiento, identificación, y facturación de esta muestra / este aislado. Si el país de origen del paciente no es los Estados Unidos, proporcione el nombre del país de origen del paciente. Paciente interno o de consulta externa (si se aplica): Indique si el paciente está internado en el hospital (se requiere para los pacientes con tuberculosis). Brote epidémico / vigilancia (si se aplica): Díganos si la muestra / el aislado es parte de un brote epidémico o un

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THSteps Forms

Página 2 de 3 conglomerado, o si la muestra es para la vigilancia rutinaria. Si se está remitiendo la muestra a causa de un brote epidémico, escriba el nombre asociado con el brote al lado de la casilla "brote epidémico".

Firmante responsable: Escriba en letra de molde el nombre del firmante responsable, el número de identificación del seguro, el número de teléfono de la compañía de seguros, el nombre del grupo, y el número del grupo.

Sección 3. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO

Firma y Fecha: Pida que la persona responsable firme y ponga la fecha para autorizar la revelación de su información, si es que el DSHS le mandará la factura a su seguro o HMO.

Nombre del médico y UPIN: Proporcione el nombre del médico y su número único de identificación para médicos (UPIN, por sus siglas en inglés), si se aplica. Se requiere esta información para pasarle la factura a Medicare. Sección 4. FUENTE DE PAGADOR Indique quién recibirá la factura. SE LE PASARÁ LA FACTURA AL REMITENTE si no se proporciona la información requerida para la facturación. Si es Medicaid o Medicare: ƒ Marque la casilla apropiada, escriba el número de Medicaid o Medicare, y ƒ Provea una copia de la tarjeta de Medicaid o Medicare. Si es seguro privado: ƒ Marque la casilla apropiada, ƒ Provea una copia de los dos lados de la tarjeta de seguro, y ƒ Llene todos los campos del formulario que llevan un asterisco (*). Si es un programa del DSHS: ƒ Si usted está contratando y / o está inscrito(a) en un programa del DSHS para proporcionar servicios que requieren análisis de laboratorio, indique qué programa es. Para descripciones de los programas, vea el Manual de servicios de referencia [Manual of Reference Services, en inglés] de la Sección de Servicios de Laboratorio en el sitio del Internet a http://www.dshs.state.tx.us/lab/. ƒ NO marque un programa del DSHS como la fuente de pagador si el paciente tiene Medicaid o Medicare, a menos que sea Pasos Sanos de Texas [THSteps, en inglés]. ƒ Para el Título V, se tiene que marcar Planificación Familiar o MCH [Maternal and Child Health, en inglés]. ƒ Si no hay otra fuente de pagador para el paciente y el paciente reúne los criterios de elegibilidad para el programa, marque el programa apropiado del DSHS. ƒ Para los programas BIDS [Border and Infectious Disease Surveillance, en inglés], EIP [Emerging Infections Program, en inglés] y ELC [Epidemiology and Laboratory Capacity, en inglés], marque la casilla “Otro” e indique el nombre del programa en el espacio proporcionado. HMO / Cuidado manejado / Compañía de seguros: Escriba en letra de molde el nombre, la dirección, la ciudad, el estado, y el código postal de la compañía de seguros a la cual se pasará la factura.

Sección 5. FUENTE O TIPO DE MUESTRA Fuente o tipo de muestra: Indique el tipo de material que usted está remitiendo o la fuente de la muestra o el aislado. Se TIENE QUE proporcionar una fuente o tipo de muestra para las muestras utilizadas para diagnosticar o monitorizar la tuberculosis si es para el tratamiento de la tuberculosis. NO deje en blanco esta sección. Para muestras diferentes de las que están en la lista, marque la casilla “Otro” y escriba el sitio y la fuente seleccionados de la lista de Sitios anatómicos y fuentes de muestras correspondientes, de la División para la Eliminación de Tuberculosis, la cual se puede obtener de su departamento de salud local o regional.. ANÁLISIS Análisis pedido: Marque o especifique el (los) análisis específico(s) que será(n) realizado(s) por la Sección de Servicios de Laboratorio del DSHS. Cada sección de los análisis requiere un formulario separado Y una muestra separada. Unos ejemplos de secciones separadas son la “Bacteriología” o la “Parasitología” o la “Micobacteriología / Micología”. Para indicaciones específicas para los análisis, vea al Manual de servicios de referencia [Manual of Reference Services, en inglés] de la Sección de Servicios de Laboratorio. 5b. BACTERIOLOGÍA DNA Gen-Probe para Gonorrea / Chlamydia: siga las indicaciones que se encuentran abajo cuando se remiten muestras de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Bajo la sección del formulario llamada “Bacteriología”:

C

1.

Bajo “Muestras clínicas:” a. Marque la casilla “Gonorrhea / Chlamydia (sonda genética)”, si se está remitiendo una muestra en un "kit" para la recogida de muestras GEN-PROBE. b. Marque la casilla “cultivo de Gonorrhea”, si la muestra es una muestra clínica que se remite en un medio de transporte como Remel Transgrow, Remel GC transport media, GemBec Plates, etcétera. 2. Bajo “Cultivos puros”: a. Si Neisseria gonorrhoeae está aislada y se está remitiendo un cultivo puro, marque la casilla “identificación del aerobio solamente” bajo “Cultivos puros”. Por favor, sírvase escribir a mano “GC” o “Neisseria gonorrhoeae” al lado de “Identificación del aerobio: Organismo que se sospecha” o adjunte una

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Appendix C

Página 3 de 3 copia de cualquier análisis del laboratorio realizado en su centro. Toxina / Otro: Si pide el análisis para la toxina de Clostridium, por favor esté consciente de que este análisis se realiza en las especies de Clostridium, no en C. perfringens. 5d. PARASITOLOGÍA Otro: Si se pide la identificación de Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba, Pneumocystis carinii, especies de Leishmania, Toxoplasma gondii, especies de Trypanosoma, o cultivos para amebiasis, marque “Otro” y escriba el nombre del organismo que se sospecha. Antes de remitir la muestra, informe al laboratorio llamando al: (888) 963-7111ext. 7560 ó (512) 458-7560. 5e. ESTUDIOS MOLECULARES La PCR por: / PFGE para: Escriba el nombre del organismo para el cual se pide el análisis. Otro: Escriba cualquier otro análisis especial que se pide. Para pedir análisis especiales, comuníquese con Biología Molecular al (888) 963-7111, ext. 7735 o (512) 458-7735 antes de remitir las muestras.

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THSteps Forms

C.52 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology (Spanish) G-2B

Formulario de remisión de muestras (JUNIO 2005) Modificación 1

Adquisición de muestras:(512) 458-7598 Laboratory Services Section CLIA#45D0660644 1100 W. 49th Street, MC-1947 Austin, Texas 78756-3194 (888) 963-7111, ext. 7318 ó (512) 458-7318 http://www.dshs.state.tx.us/lab/

Sección 4. FUENTE DE PAGADOR - REQUERIDA Indique si debemos pasar la factura al remitente, al Medicaid, al Medicare, al seguro privado, o al programa del DSHS. Si se selecciona Medicaid o Medicare, se requiere el número de Medicaid / Medicare. Si se selecciona el seguro privado o programa del DSHS, la información requerida para facturación está indicada abajo con un (*). Si no se proporciona la información requerida, SE LE PASARÁ LA FACTURA AL REMITENTE. El remitente Seguro privado

Nombre del remitente

Dirección

Ciudad

Estado

Nombre del médico**

UPIN del médico**

Sección 1. INFORMACIÓN SOBRE EL REMITENTE Número de remitente / Número TPI

Sección 3. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO – **REQUERIDA

Código Postal

Medicaid Número de Medicaid / Medicare:

Número de teléfono

Contacto

Fax

Código de la clínica

Medicare

Programas del DSHS: Subvención para BT VIH / ETS

Sección 2. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE – (** Campos REQUERIDOS) Fecha de recogida**

Tome nota: El nombre del paciente es REQUERIDO en la muestra y TIENE QUE concordar con el nombre en el formulario. Hora de recogida Número de laboratorio previo de la muestra del DSHS

Apellido**

Inicial del 2° nombre

Primer nombre**

Dirección**

Inmunizaciones Epi. y vigilancia de enfermedades infecciosas (IDEAS) Programa de Refugiados Integración de la entrega de servicios (SDI) Título V – Atención médica primaria

Título XX – Planificación familiar Tuberculosis Zoonosis Otro: ____________________

Nombre del HMO / Cuidado manejado / Compañía de seguros*

Ciudad**

Estado**

Dirección*

Código Postal**

Ciudad* Fecha de nacimiento (mm/dd/año) **

Edad

Sexo**

No

Negra o Africano-americana

Indio americano / Nativo de Alaska

Etnicidad

Fecha de iniciación

Paciente de consulta externa

Sección 5. FUENTE O TIPO DE MUESTRA

Absceso (sitio) _____________________ Sangre Médula ósea Secreciones bronquiales Cervical Líquido cefalorraquídeo Ojo Heces / deposición Gástrico Lesión (sitio) _______________________ Ganglio linfático (sitio)________________ Nasofaríngeo Plasma Frotis rectal Suero Esputo: Inducido Esputo: Natural Frotis de garganta Tejido (sitio)________________________ Uretral Orina Vaginal Herida (sitio)_____________ Otro: 5a. Terrorismo químico (CT, siglas en inglés) Perfil de CT (sangre y orina) Justificación: _______________________

Código Postal*

No se sabe Núm. telefónico del seguro*

No-hispana

Código diagnóstico ICD**

No se sabe País de origen / Núm. de identificación binacional

Diagnosis / Síntomas

Riesgo

Brote epidémico:

Estado*

Firmante responsable*

Hispana

Asiática

Nativo de Hawai / Islas Pacíficas Otra Núm. de identificación del paciente / Núm. de extranjero / CUI

Paciente interno

¿Embarazada?

Núm. de seguro social**

Sí

Blanca Raza

Título V - Planificación familiar Título V - MCH ( Salud de madre y niño) Título X - Planificación familiar

Vigilancia

Nombre del grupo*

Núm. de identificación para el seguro de la persona responsable.* Núm. del grupo*

“Yo, por este medio, autorizo la divulgación de información relacionada con los servicios que aquí están definidos, y por la presente asigno mis beneficios a los cuales tengo el derecho de recibir, al Texas Department of State Health Services, Laboratory Services Section”. Firma del paciente o de la persona responsable. _________________________________________ _________________ Firma* Fecha*

5b. BACTERIOLOGÍA

5c. MICOBACTERIOLOGÍA / MICOLOGÍA

Muestras clínicas: Aislamiento de aerobio Sonda amplificada (sólo para gonorrea / chlamidia) Aislamiento de anaerobio Botulismo @ Examen sistemático para difteria Patógenos entéricos Gonorrea / Chlamydia (sonda genética) Cultivo de gonorrea Cultivo para tos ferina Examen sistemático para estreptococo (sólo Grupo B) Toxina / EHEC Toxina / Otro: ________________________ Cultivos puros: Identificación del aerobio solamente Organismo sospechado:______________________ Identificación de anaerobio solamente Organismo sospechado:______________________ Identificación de Campylobacter solamente Estudios especiales: Estudios de toxina Otro: _______________________________ Identificación y clasificación: E. coli (confirmación de EHEC) Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Salmonela Shigella Otro:

Muestras clínicas: Frotis y cultivo AFB (bácilo ácido-resistente) HPLC directo sólo (cromatografía líquida--HPLC) Fecha del comienzo de tratamiento con fármacos múltiples: ___________________________ Cultivos puros: AFB ID (identificación de bacilo ácido-resistente) Identificación de fungi MTB: 1° Perfil de fármacos MTB: 2° perfil de fármacos MTB PZA Identificación de otros actinomicetos Otro: 5d. PARASITOLOGÍA Parásitos en sangre / tejidos @ Parásitos intestinales @ Identificación de gusano @ Prep de oxiuro Fijador:___________________________ Coloración:_______________________ Otro: 5e. ESTUDIOS MOLECULARES PCR para: PFGE para: Otro: 5f. ENTOMOLOGÍA Identificación de insecto Otro:

NOTAS: @ = Proporcione el historial del paciente en el dorso del formulario para evitar un retraso en el procesamiento de la muestra. Para identificación y clasificación del cultivo puro, sírvase proporcionar las reacciones bioquímicas en el dorso del formulario o adjunte una copia del listado bioquímico. Cada sección de análisis (por ejemplo, Bacteriología) requiere un formulario separado y una muestra separada. Sírvase ver las instrucciones para este formulario para detalles en cómo llenar este formulario. Los detalles sobre los requisitos para los análisis y las muestras se pueden encontrar dentro del Manual de servicios de referencia de la Sección de Servicios de Laboratorio. Visite nuestro sitio en el Internet http://www.dshs.state.tx.us/lab/.

For DSHS only (para DSHS solamente): Specimen Rec’d (muestra recibida): Room temp (temperatura ambiental) Cold (fría)

Frozen (congelada)

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C

C–86

Stretch the skin taut. Hold the tuberculin syringe close to the skin, bevel up, so that the hub of the needle touches it as the needle is introduced. Inject the tuberculin into the superficial layer of the skin to form a wheal 6mm to 10 mm in diameter.

4. 5.

5.

5.

Erythema (redness) without induration is generally considered to be of no significance.

Induration refers to hardening or thickening of the tissues.

3.

4.

Tuberculin skin tests are tests of delayed hypersensitivity.

1.

Read the test within 48–72 hours. Have a good light available. Flex the forearm slightly at the elbow. Inspect for the presence of induration. Inspect from a side view against the light. Inspect by direct light. Palpate: lightly rub the finger across the injection site from the area of normal skin to the area of induration. Outline the diameter of induration. Measure the maximum transverse diameter of induration (not erythema) in millimeters with a flexible ruler.

Further Clarification to Reading the Test:

An intradermal test may be applied at any site but the use of the left arm is practiced universally to facilitate identifying the location of the injection site by the health care worker who reads the test. If the test is applied at another site, document the exact site of injection. Facilitates the introduction of the needle. Holding the syringe in this way will reduce the needle angle at the skin surface, promoting the correct entry for a proper intradermal injection. If no wheal appears (because the injection was made too deep), or the wheal is smaller than 6 mm (because the needle was not under the skin and part of the antigen leaked on the outer surface of the skin), reapply test at another site at least five centimeters (two inches) from the original site.

1. 2. 3.

6.

4. 5.

3.

Use immediately to avoid absorption onto the plastic/glass syringe.

To Read the Test:

6.

3.

Draw up 0.1 ml of PPD-tuberculin into tuberculin syringe. Each 0.1 ml should contain 5 TU (tuberculin units of PPD-tuberculin). Cleanse the skin of the volar (palm side) surface of the left arm with alcohol. Allow to dry.

2.

2.

1.

A history of BCG vaccine should be documented but does not cancel the need for tuberculin skin testing.

Rationale/Amplification:

Determine if patient has ever had BCG vaccine, a previously positive skin test, recent viral disease or immunization with a live virus vaccine within the last 30 days, immunosuppression by disease, drugs, or steroids.

PPD (purified protein derivative) tuberculin antigen Tuberculin syringe 1/4” to 1/2”, 27-gauge needle Alcohol sponge or swab

1.

• • • •

Equipment:

Nursing Action:

Procedures:

The tuberculosis intradermal skin test is used to detect tuberculosis infection. • To detect infection, either past or present, with Mycobacterium tuberculosis. • To serve as a diagnostic procedure in selected patients.

Purpose:

DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES GUIDELINES: TUBERCULOSIS SKIN TESTING (PPD/MANTOUX)

C.53 Guidelines: Tuberculosis Skin Testing (2 Pages)

Appendix C

An induration of 15 mm or more is considered to be positive in individuals with no risk factors for tuberculosis

Children < 4 yrs of age or infants, children, and adolescents exposed to adults in high-risk categories

6)

1. 2. 3.

Record name of antigen, manufacturer, lot number, date of testing, and date of reading. Record site of application of test if applied at site other than the left volar surface. Record the size of induration.

Documentation

c.

Mycobacteriology laboratory personnel Persons with clinical conditions that make them high-risk: silicosis, diabetes mellitus, chronic renal failure, some hematologic disorders (e.g., leukemias and lymphomas), other specific malignancies (e.g., carcinoma of the head or neck and lung), weight loss of > 10 % of ideal body weight, gastrectomy, jejunoileal bypass

Positive Reaction: a. An induration of 5 mm or more is considered to be positive for: 1) HIV-positive persons 2) Recent contacts of TB case 3) Individuals with fibrotic changes on chest radiograph consistent with old TB 4) Patients with organ transplants and other immunosuppressed patients (receiving the equivalent of > 15 mg/d Prednisone for > 1 month) b. An induration of 10 mm or more is considered to be positive for: 1) Recent arrivals (< 5 yr) from high-prevalence countries 2) Injection drug users 3) Residents and employees* of high-risk congregate settings: prisons and jails, nursing homes and other healthcare facilities, residential facilites for AIDS patients, and homeless shelters

2.

4) 5)

Negative reaction: An induration of 0–< 5 mm

1.

Interpretation

Procedures

* For persons who are otherwise at low risk and are tested at entry into employment, a reaction of > 15 mm induration is considered positive.

Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children, Am J Respir Crit Care Med; 161, pp 1376–1395, 2000 Interactive Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know, CDC, 2004, www.cdc.gov/nchstp/tb/webcourses/CoreCurr/index.htm Mantoux Tuberculin Skin Test Facilitator Guide, CDC, 2003, www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/ Mantoux/tableofcontents.htm

1. 2. 3.

References

2b3.

Individuals with skin test results of > 10 mm should be evaluated for treatment of either latent tuberculosis infection or active tuberculosis disease.

2b.

Note: For persons with negative tuberculin skin test reactions who undergo repeat skin testing (e.g., healthcare workers), an increase in reaction size of 10 mm or more within a period of 2 yrs should be considered a skin test conversion indicative of recent infection with M. tuberculosis. In some individuals who have been infected with nontuberculous mycobacteria or have undergone BCG vaccination, the skin test may show some degree of induration. For these individuals, a conversion to “positive” is defined as an increase in induration by 10 mm on subsequent tests.

A positive reaction indicates that a patient has had contact with the bacillus that causes tuberculosis. It does not necessarily mean that active disease is present in the lung; however, further evaluation is required. Individuals who are in close contact with persons with active tuberculosis and who have reactions > 5 mm should be considered positive and be evalutated for treatment of either latent tuberculosis infection or active tuberculosis disease.

This shows either a lack of tuberculin sensitivity or a low grade sensitivity that most likely is not caused by M. tuberculosis. A negative test does not rule out the presence of tuberculosis. Because of the possibility of a false-negative result, the tuberculin skin test should never be used to exclude the possibility of active disease among persons for whom the diagnosis is being considered.

2a.

1.

DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES GUIDELINES: TUBERCULOSIS SKIN TESTING (PPD/MANTOUX)

THSteps Forms

C

C–87

Appendix C

C.54 Tuberculosis (TB) Screening and Education Tool This screening tool for tuberculosis (TB) exposure risk is to be used annually to determine the need for tuberculin skin testing. In areas of high TB prevalence, the screening tool need not be done at visits for which tuberculin skin testing is required: 1 year of age, once between 4 through 6 years of age, and once between 11 through 17 years of age. The questions in this screening tool are intended as a minimum screen. Follow up questions may be necessary to clarify hesitant or ambiguous responses. Questions specific to TB exposure risks in the child’s community may need to be added. • If all the answers are unqualified negatives the child is considered at low risk for exposure to TB and will not need tuberculin skin testing. • If the answer to any question is “Yes” or “I don’t know,” the child should be tuberculin skin tested. • In the case of the child for whom an answer in the past of “Yes” or “I don’t know” prompted a skin test, which was negative, the skin test may not have to be repeated annually. • The decision to skin test must be made by the medical provider based upon an assessment of the possibility of exposure. A negative tuberculin skin test never excludes tuberculosis infection or active disease. • BCG vaccinated children should also have the screening tool administered annually. Previous BCG vaccination is not a contraindication to tuberculin skin testing. Positive tuberculin skin tests in BCG vaccinated children are interpreted using the same guidelines used for non-BCG vaccinated children. • Children who have had a positive TB skin test in the past (whether treated or not), should be re-evaluated at least annually by a physician for signs and symptoms of TB. Care of children who are newly discovered to be tuberculin skin test positive includes: • An evaluation for signs and symptoms of TB. • A chest X-ray to rule out active disease. • Oral medications to prevent progression to active disease or multi-drug therapy if active disease is present. • Referral for consultation by a pediatric TB specialist is recommended if active disease is present. • A report to the local health authority for investigation to find the source of the infection. Feel free to photocopy the screening and education tool from this publication.

C–88

THSteps Forms

C.55 TB Questionnaire Name of Child____________________________________________________________Date of Birth ________________ Organization administering questionnaire______________________________________ Date_______________________ Tuberculosis (TB) is a disease caused by TB germs and is usually transmitted by an adult person with active TB lung disease. It is spread to another person by coughing or sneezing TB germs into the air. These germs may be breathed in by the child. Adults who have active TB disease usually have many of the following symptoms: cough for more that two weeks duration, loss of appetite, weight loss of ten or more pounds over a short period of time, fever, chills and night sweats. A person can have TB germs in his or her body but not have active TB disease (this is called latent TB infection or LTBI). Tuberculosis is preventable and treatable. TB skin testing (often called the PPD or Mantoux test) is used to see if your child has been infected with TB germs. No vaccine is recommended for use in the United States to prevent tuberculosis. The skin test is not a vaccination against TB. We need your help to find out if your child has been exposed to tuberculosis. Place a mark in the appropriate box:

Yes

No

Don't Know

TB can cause fever of long duration, unexplained weight loss, a bad cough (lasting over two weeks), or coughing up blood. As far as you know: has your child been around anyone with any of these symptoms or problems? or has your child had any of these symptoms or problems? or has your child been around anyone sick with TB? Was your child born in Mexico or any other country in Latin America, the Caribbean, Africa, Eastern Europe or Asia? Has your child traveled in the past year to Mexico or any other country in Latin America, the Caribbean, Africa, Eastern Europe or Asia for longer than 3 weeks? If so, specify which country/countries?______________________________________ To your knowledge, has your child spent time (longer than 3 weeks) with anyone who is/has been an intravenous (IV) drug user, HIV-infected, in jail or prison or recently came to the United States from another country? Has your child been tested for TB? Has your child ever had a positive TB skin test?

Yes___ (if yes, specify date ____/____) Yes___ (if yes, specify date ____/____)

C No___ No___

For school/healthcare provider use only *************************************************************************************************** PPD administered Yes___ No___ If yes, Date administered _____/_____/______ Date read ______/______/_______ Result of PPD test __________ mm response Type of service provider (i.e. school, Health Steps, other clinics) _______________________________________________ PPD provider

__________________________________________ signature

Provider phone number

______________________________________ printed name

___________________________________

City ________________________________________________ County ________________________________________ If positive, referral to healthcare provider

Yes___

No___

If yes, name of provider _______________________________________________________________________________

EF12-11494 TB Questionnaire for Children (Rev. 08/04)

C–89

Appendix C

C.56 Cuestionario Para la Detección de Tuberculosis Nombre del niño o niña _____________________________________________________________________________________ Organización ____________________________________________________________ Fecha ___________________________ La Tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por gérmenes de TB y en la mayoriá de los casos es trasmitida por una persona adulta con tuberculosis pulmonar activa. Se transmite a otra persona por la tos y por el estornudo al expelir gérmenes de TB al aire que pueden ser respirados por los niños. Los adultos que tienen la enfermedad activa casi siempre tienen varios de los siguientes síntomas: tos con duración de más de dos semanas, pérdida de apetito, pérdida de peso de diez libras o más en un período corto de tiempo, fiebre, escalofríos y sudores nocturnos. Una persona puede tener gérmenes de TB en su cuerpo pero no tener la enfermedad activa. Esto se llama infección latente de TB (o LTBI por su sigla en inglés). La TB es prevenible y curable. La prueba tuberculínica, también llamada PPD o prueba de Mantoux, se utiliza para saber si su niño o niña ha sido infectado/a con el germen de TB. No se recomienda ninguna vacuna para prevenir la tuberculosis. La prueba tuberculínica no es una vacuna contra la tuberculosis. Necesitamos de su ayuda para saber si su niño/niña ha sido expuesto/a a la tuberculosis. Sí

No

No se sabe

La tuberculosis puede causar fiebre de larga duración, pérdida de peso inexplicable, tos severa (con más de dos semanas de duración), o tos con sangre. ¿Es de su conocimiento si: su niño o niña ha estado cerca de algún adulto con esos síntomas o problemas? su niño o niña ha tenido algunos de estos síntomas o problemas? su niño o niña ha estado cerca de alguna persona enferma de tuberculosis? ¿Su niño o niña nació en México en o cualquier otro país de América Latina, el Caribe, Africa, Europa Oriental o Asia? ¿Su niño o niña viajó a México o a cualquier otro país de América Latina, el Caribe, Africa, Europa Oriental o Asia durante el último año por más de 3 semanas? Si su respuesta es positiva, favor de especificar a qué país o países. ¿Es de su conocimiento, si su niño o niña pasó un tiempo (más de 3 semanas) con alguna persona que es o ha sido usuario de droga intravenosa (IV), infectado por VIH, en la prisión, o haya llegado recientemente a los Estados Unidos? ¿A su niño o niña se le ha realizado la prueba tuberculínica recientemente? ¿Su niño o niña alguna vez tuvo reacción positiva a la tuberculina?

Sí___ (si sí, especifique la fecha ____/____) No___ Sí___ (si sí, especifique la fecha ____/____) No___

Solamente para uso de la escuela o del proveedor de servicios médicos ****************************************************************************************************** ¿Se administró PPD? Sí___ No___ Si sí, Fecha en que fue administrada_____/_____/_____ Fecha de lectura _____/______/_____ Resultado de la prueba_____ mm Tipo de proveedor de servicio (ej.: escuela, Health Steps, otras clínicas) ____________________________________________ Administrador de PPD ___________________________________________ firma

_____________________________________ nombre en letra de molde (imprenta)

Número de teléfono del administrador de PPD ___________________________________ Ciudad________________________________________________ Condado_______________________________________ Si resultó positivo, ¿se refirió al proveedor de servicios de salud?

Sí___

No___

Si sí, nombre del proveedor (médico o clínica, etc.) ____________________________________________________________

EF12-11494A (Rev. 08/04)

C–90

THSteps Forms

C.57 How to Determine TB Risk Risk of potential tuberculosis exposure as revealed by questionnaire

YES

NO

Past TB skin test No skin test NO

YES

Skin test (+)Positive

No skin test

Symptoms of TB disease

(-) Negative Has risk occurred since last negative skin test

YES

(+)Positive

(-) Negative

No further action NO

Clinical exam* C

YES

NO Skin test

No skin test

Clinical exam*

Therapy completed

YES

(+)Positive

(-) Negative No further action

NO Clinical exam*

No further action Clinical exam*

* Clinical exam includes: medical/social history physician exam chest x-ray Consult physician/TB health experts about need for: bacteriology treatment C–91

Appendix C

C.58 PPD Agreement for Texas Health Steps Providers

Infectious Disease Control Unit PPD Agreement for Texas Health Steps Providers Please Print

Facility Name:

___________________________________________________________________________________

Address:

______________________________________(City, State)___________________(Zip)____________

Provider Name: __________________________________________ Provider Title: ____________________________ Contact Name:

__________________________________________

Contact Title: ____________________________

Contact Phone:

__________________________________________

Contact Fax: ____________________________

In order to receive State-supplied PPD at no cost to me, I, on behalf of myself and any and all practitioners associated with this medical office, group practice, health department, community/migrant/rural health clinic, or other organization of which I am the physician in charge or equivalent, agree to the following: 1.

I agree to provide/arrange training for all personnel in administering, reading, and recording the TB skin test results. I agree to instruct all patients that the TB skin test is a two (2)-part test and they must return in 48 to 72 hours for their test to be read by trained personnel so the test result can be documented. I agree to have all results documented in millimeters and a negative test will be recorded as 0 mm not negative. I agree to supply written documentation of the training to administer TB skin testing, reading and recording upon request of the health department issuing the PPD.

2.

I agree to do the screening for TB risk factors on each patient and ONLY place the TB skin test on those patients that have a TB risk factor or have some other medical necessity that is documented in their chart or are entering foster care.

3.

I agree to submit TB-400 forms or refer clients to the health department for medical evaluation or additional follow-up when they have latent TB infection (positive skin test result and a negative chest x-ray).

4.

In accordance with the Texas Administrative Code, Title 25, Part 1, Chapter 97, Subchapter A, I shall report to the local health authority any known or suspected case of TB within one working day and any new diagnosis of latent TB infection within one week.

5.

I agree to submit the Monthly Tuberculin Skin Testing Form (EF12-12168). This form will be sent at the first of each month showing our TB testing numbers for the previous month. I agree to monitor my stock levels so that emergency orders will be kept to a minimum.

6.

As a private clinic or health care facility, I agree to use this PPD only for TB screening of children as part of a Texas Health Steps medical check-up and to identify and document TB risk factors before placing the PPD.

7.

Either the State or I may terminate this agreement at any time. My failure or the failure of any others outlined above to comply with these requirements will be grounds for the State to terminate this agreement.

________________________________________________ Provider Signature Sign and Return to:

______________________________ Date

A copy of this agreement will be returned to you.

________________________________________________ Health Department Representative Signature EF12-12105 PPD Agreement (Rev. 6/05)

C–92

______________________________ Date

THSteps Forms

C.59 TVFC Patient Eligibility Screening Record

CLINIC USE ONLY:

TEXAS VACCINES FOR CHILDREN PROGRAM (TVFC) PATIENT ELIGIBILITY SCREENING RECORD

TVFC Eligible:

Yes

No

Purpose: To determine eligibility and the source of funds for the Texas Department of State Health Services to be reimbursed for vaccines. A record must be kept in the office of the health care provider that reflects the status of all children 18 years of age or younger who receive immunizations through the Texas Vaccines for Children Program. The record may be completed by the parent, guardian, or individual of record. This same record may be used for all subsequent visits as long as the child’s eligibility status has not changed. While verification of responses is not required, it is necessary to retain this or a similar record for each child receiving vaccines.

Date of Screening: Child’s Name: Last Name

First Name

MI

Child’s Date of Birth: Parent/Guardian/Individual of Record: Last Name

First Name

MI

Provider’s/Clinic’s Name:

The above named child qualifies for vaccines through the Texas Vaccines for Children Program because he/she (check the first category that applies, check only one)*:

(a) is enrolled in Medicaid, or (b) does not have health insurance, or (c) is an American Indian, or

C

(d) is an Alaskan Native, or (e) is underinsured (has health insurance that Does Not pay for vaccines, has a co-pay or deductible the family cannot meet, or has insurance that provides limited wellness or prevention coverage) *, or (f) is a patient who is served by any type of public health clinic and does not meet any of the above criteria, or (g) is a patient who receives benefits from the Children’s Health Insurance Plan (CHIP) None of the above, not eligible for TVFC vaccine Signature:

Date:

With few exceptions, you have the right to request and be informed about information that the State of Texas collects about you. You are entitled to receive and review the information upon request. You also have the right to ask the state agency to correct any information that is determined to be incorrect. See http://www.dshs.state.tx.us for more information on Privacy Notification. (Reference: Government Code, Section 552.021, 552.023, 559.003 and 559.004)

Texas Department of State Health Services Immunization Branch

Stock No. C-10 Revised 09/05

C–93

Appendix C

C.60 TVFC Provider Enrollment (3 Pages)

TEXAS VACCINES FOR CHILDREN PROGRAM (TVFC): PROVIDER ENROLLMENT Initial enrollment * Re-enrollment Provider PIN Number . *Contact the HSR in your area to obtain PIN Name of Facility, Practice, or Clinic:

_

Provider Name (M.D., D.O., N.P., P.A., or C.N.M.*):

_ (Last Name)

(First Name)

Contact: ___________________________________________________________ (Last Name)

(First Name)

(MI)

(MI)

(Title)

___________________________ (Title)

Mailing Address: _____________________________________________________________________________ (P.O. Box or Street Address)

(City)

____

(Zip)

Address for Vaccine Delivery: _________________________________________________________________________ (Street Address and Suite Number)

Telephone Number: (_______)_________-___________

(City)

(County)

(Zip)

Fax Number: (________)________-__________ ___

E-mail Address: In order to participate in the Texas Vaccines for Children Program and/or to receive federally- and state-supplied vaccines provided to me at no cost, I, on behalf of myself and any and all practitioners associated with this medical office, group practice, health department, community/migrant/rural health clinic, or other organization, agree to the following:

1) Before administering vaccines obtained through the Texas Vaccines for Children Program (TVFC), my office will determine VFC eligibility. The Patient Eligibility Screening Form will be provided to the parent or guardian to declare each child’s eligibility. 2) My office will maintain records of the parent/guardian/authorized representative’s responses on the Patient Eligibility Screening Form for at least three years. If requested, my office will make such records available to the Texas Department of State Health Services (DSHS), the local health department/authority, or the U.S. Department of Health and Human Services. 3) My office will comply with the appropriate vaccination schedule, dosage, and contraindications, as established by the Advisory Committee on Immunization Practices, unless (a) in making a medical judgment in accordance with accepted medical practice, my office deems such compliance to be medically inappropriate, or (b) the particular requirement is not in compliance with Texas Law, including laws relating to religious and medical exemptions. 4) My office will provide Vaccine Information Statements (VIS) to the responsible adult, parent, or guardian and maintain records in accordance with the National Childhood Vaccine Injury Act. (Signatures are not required for the Vaccine Information Statements but are recommended.) 5) My office will not charge for vaccines supplied by DSHS and administered to a child who is eligible for the TVFC. 6) My office may charge a vaccine administration fee. My office will not impose a charge for the administration of the vaccine in any amount higher than the maximum fee established by DSHS. Medicaid patients cannot be charged for the vaccine, administration of vaccine, or an office visit associated with Medicaid services. 7) My office will not deny administration of a TVFC vaccine to a child because of the inability of the child’s parent or guardian/individual of record to pay an administrative fee. 8) My office will comply with the State’s requirements for ordering vaccine and other requirements as described by DSHS. 9) My office or the State may terminate this agreement at any time for personal reasons or failure to comply with these requirements. 10) My office will allow DSHS (or its contractors) to conduct on-site visits as required by VFC regulations.

_____________________________________

____________________________

(Signature*)

(Date)

*The TVFC Enrollment form must be signed by a licensed Medical Doctor, Doctor of Osteopathy, Nurse Practitioner, Physician Assistant, or a Certified Nurse Midwife.

C–94

THSteps Forms

TEXAS VACCINES FOR CHILDREN PROGRAM PROVIDER PROFILE FOR PIN ___ ___ ___ ___ ___ ___ Is your facility a Federally Qualified Health Center, Migrant Health Clinic, or Rural Health Clinic? (circle one) YES NO Type of Clinic: (¥ check one)

Ƒ Private Hospital Ƒ Private Practice (Individual or Group) Ƒ Other Private Clinic

Ƒ Public Health Department/District Ƒ Public Hospital Ƒ Other Public Clinic

PATIENT PROFILE: Please enter the number of children for each of the following categories and by age group who will be vaccinated at your clinic in the next 12 month period. < 1 year old 1-6 years

NUMBER OF CHILDREN IN EACH CATEGORY

7-18 years

Total

Enrolled in Medicaid. Uninsured. (Note: Children enrolled in Health Maintenance Organizations are considered insured) American Indians. Alaskan Natives. Underinsured. (Has health insurance that Does Not pay for vaccines, has a copay or deductible the family cannot meet, or has insurance that provides limited wellness or prevention coverage) (For Public Health Clinic Use ONLY) Children who do not meet any of the above criteria, but still receive vaccinations at public health clinics. Children who receive benefits from the Children’s Health Insurance Plan (CHIP). Children who are vaccinated in your practice, but are NOT TVFC-eligible. TOTAL PATIENTS: (Add columns)

C

TEXAS VACCINES FOR CHILDREN PROGRAM PROVIDER LIST Please list all individuals within the practice who will be administering TVFC supplied vaccine. Last Name (list provider who signed Provider Enrollment Form first)

First Name

Texas Department of State Health Services Immunization Division

Middle Initial

Title (M.D., D.O., N.P., P.A., R.N., L.V.N., M.A.)

Page 2

Texas Provider Identification

Medical License Number

Speciality (Family Medicine, Pediatrics, etc.)

Stock Number 6-102 Revised 07/2004

C–95

Appendix C

TEXAS VACCINES FOR CHILDREN PROGRAM Provider List-Addendum for PIN ___ ___ ___ ___ ___ ___ Please list all individuals within the practice who will be administering TVFC supplied vaccine. Last Name (list provider who signed Provider Enrollment Form first)

First Name

Texas Department of State Health Services Immunization Division

C–96

Middle Initial

Title (M.D., D.O., N.P., P.A., R.N., L.V.N., M.A.)

Page 3

Texas Provider Identification

Medical License Number

Speciality (Family Medicine, Pediatrics, etc.)

Stock Number 6-102 Revised 07/2004

THSteps Forms

C.61 TVFC Questions and Answers (3 Pages)

Questions and Answers Texas Vaccines For Children Program Question 1:

What is the Texas Vaccines For Children Program (TVFC)?

Answer:

This is our version of the Federal Vaccines For Children (VFC) Program. The TVFC was initiated by the passage of the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1993. This legislation guaranteed vaccines would be available at no cost to providers, in order to immunize children who meet the eligibility requirements.

Why Enroll? Question 2:

Why should a health care provider enroll in the TVFC Program?

Answer: ƒ ƒ ƒ

You can get free vaccine for your eligible patients. You will not need to refer patients to public clinics for vaccines. You can provide immunizations to your patients as part of a comprehensive care package, this will enhance the opportunity for patients to find a medical home.

Patients Served Question 3:

Once enrolled, are providers required to immunize children who are not their patients?

Answer:

No. You control whom you see in your practice.

C

Children Who Qualify Question 4:

Which children qualify for free vaccines?

Answer:

All children are eligible for free vaccine, except: ƒ Children with insurance that pays for immunization services, and ƒ Children whose parents or guardians are able to pay for copayments or deductibles for immunization services.

Texas Department of State Health Services Immunization Division

Page 1

Stock No. 11-11221 Revised 07/2005

C–97

Appendix C

Questions and Answers CHIP Enrollment Question 5:

Are children who are enrolled in CHIP eligible?

Answer:

Yes, through special arrangement CHIP children are also eligible.

Medicaid Enrollment Question 6:

To participate in TVFC, must providers enroll as a state Medicaid provider?

Answer:

No. However, if you are enrolled in the state Medicaid Program, you must enroll in the TVFC Program in order to receive free vaccine.

Question 7:

Will the Texas Medicaid Program reimburse private practitioners for vaccines administered to Medicaid patients?

Answer:

No. Medicaid reimburses for the administration fee. The Medicaid vaccine administration fee is $5.00 per vaccine dose administered.

Vaccine Related Fees Question 8:

Why are there fee caps on what providers can charge to administer the vaccine?

Answer:

Federal Legislation requires fee caps for administration on a statewide basis that balance the provider’s financial need and the patient's ability to pay.

Question 8:

Will TVFC pay an administration fee for non-Medicaid, TVFC eligible children?

Answer:

No. For non-Medicaid, TVFC eligible children, providers can charge a maximum of $14.85 per vaccine; administration fee may not exceed this amount. (Combination vaccines such as DTaP are considered one vaccine.)

Texas Department of State Health Services Immunization Division

C–98

Page 2

Stock No. 11-11221 Revised 07/2005

THSteps Forms

Questions and Answers Question 10: Will providers be required to increase the amount of vaccine information materials they provide to parents because of the TVFC Program? Answer:

No. Materials required of all providers through the National Childhood Vaccine Injury Act are sufficient.

Eligibility Status Question 11: Must providers ask the patient’s eligibility status each time the patient comes for a vaccine visit? Answer:

No. Providers need only update eligibility status whenever there is reason to believe a child’s eligibility status has changed.

Question 12: How are providers expected to verify responses for vaccine eligibility? Answer:

Providers are not expected to do anything more than ask the patient what the child’s eligibility status is and then record the response. The parent can complete the Patient Eligibility Screening Form.

Question 13: Why must providers complete a Provider Profile describing patients by eligibility category? Answer:

C

This information allows the Texas Department of State Health Services to determine how the cost of vaccine will be divided among state and federal funds. Each year, you may find your profile information has changed. The Provider Profile must be updated annually, in accordance with Federal requirements.

Texas Department of State Health Services Immunization Division

Page 3

Stock No. 11-11221 Revised 07/2005

C–99