AREA DE LA SALUD HUMANA

TEMA: “ DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y SU RELACIÓN CON MALOCLUSIONES DENTARIAS DE LOS Y LAS ESTUDIANTES DE 18 A 30 AÑOS DE EDAD DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA, DE LA MODALIDAD DE ESTUDIOS PRESENCIAL, EN EL PERIODO MAYO-JULIO DE 2014” TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTOLOGA

AUTOR: 

LIGIA EUGENIA IÑIGUEZ FERNÁNDEZ

TUTOR: 

DR. JOSÉ JAVIER DELGADO GUERRERO

LOJA - ECUADOR 2014 i

ii

iii

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DEDICATORIA Dedico este trabajo a Dios por iluminar mi camino, cuidándome y dándome fortaleza para continuar y alcanzar mis metas. A mis padres Patricia y Bolívar, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y educación siendo mi apoyo en todo momento quienes depositan su entera confianza en cada reto que se me presenta sin dudar ni un solo momento en mi inteligencia y capacidad. A mis hermanos Paula y Diego por siempre brindarme su amor en cada etapa de mi vida

Ligia Eugenia Iñiguez Fernández

v

AGRADECIMIENTO Al culminar la presente investigación, dejo mis más sinceros agradecimientos a todas las personas que me ofrecieron su apoyo, para el desarrollo y culminación del presente trabajo. A mi familia y amigos que han sido siempre una parte fundamental en mi vida, ya que sin su apoyo y comprensión no hubiera podido llevar a cabo mis sueños. A mi director de tesis Dr. Javier Delgado por su apoyo y disposición por orientarme a lo largo del desarrollo de este trabajo, por compartir sus ideas y sabios consejos que me han permitido terminar mis estudios con éxito. Un eterno agradecimiento a esta prestigiosa Universidad la cual abre sus puertas a jóvenes como nosotros, preparándonos para un futuro competitivo y formándonos como personas de bien. Se agradece a todas aquellas personas que en forma directa o indirecta contribuyeron a que este trabajo pudiera llevarse a cabo

Ligia Eugenia Iñiguez Fernández

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TÍTULO “DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y SU RELACIÓN CON MALOCLUSIONES DENTARIAS DE LOS Y LAS ESTUDIANTES DE 18 A 30 AÑOS DE EDAD DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA, DE LA MODALIDAD DE ESTUDIOS PRESENCIAL, EN EL PERIODO MAYO-JULIO DE 2014”

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RESUMEN La etiología de las Disfunciones Temporomandibulares tienen un carácter multifactorial y la presencia de maloclusiones dentarias han sido ampliamente implicados como factores de inicio y perpetuación. Dado esto se realizó un estudio de tipo descriptivo, de corte transversal, cuyo objetivo fue determinar cuál es la relación entre Disfunción de la Articulación Temporomandibular y Maloclusiones dentarias de los y las estudiantes de 18 a 30 años de edad de la Universidad Nacional de Loja, de la modalidad de estudios presencial, en el periodo Mayo-Julio de 2014”. Los resultados obtenidos fueron que la Disfunción Temporomandibular se presentó en un 41,49% presentándose con mayor frecuencia en el sexo femenino con un 48,01%, el signo y síntoma más frecuente fue el ruido con un 21,33%, La frecuencia de maloclusiones dentarias fue Clase I con maloclusiones con un 12,26%, Clase II con maloclusiones con un 18,40% y Clase III con maloclusiones con un 21,06%. Por ultimo si existe relación entre la disfunción de la articulación temporomandibular y la presencia de mal oclusiones Clase I, II y III con maloclusiones, siendo el signo más evidente de ello el ruido articular en esta relación. Palabras claves: Disfunción de la Articulación Temporomandibular, maloclusiones dentarias

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ABSTRACT The etiology of temporomandibular dysfunction is multifactorial nature and the presence of dental malocclusion has been widely implicated as factors for onset and perpetuation. Given this descriptive study, cross-sectional, which aimed to determine the relationship between Temporomandibular Joint Dysfunction and dental malocclusions and the students of 18-30 years of age from the National University of Loja was performed, the mode of classroom studies in the period May-July 2014 ". The results were that the Temporomandibular dysfunction was presented at a 41.49% being more frequent in females with 48.01%, the most common sign and symptom was the noise with a 21.33% frequency dental malocclusion was Class I malocclusion with 12.26% Class II malocclusions with 18.40% and Class III malocclusions with 21.06%. Finally the correlation between dysfunction of the temporomandibular joint and the presence of malocclusions Class I, II and III malocclusions, the most obvious sign of this noise articulate this relationship. Keywords: Temporomandibular Joint Dysfunction, dental malocclusion

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INTRODUCCIÓN El aparato masticatorio es una unidad muy sofisticada constituida por un conjunto de estructuras como los huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y músculos, integradas de tal modo que permiten realizar diversas actividades funcionales bajo un intrincado sistema de control neurológico. (EYZAGUIRRE, 2009)

Cuando la oclusión no tiene las características que exige la oclusión orgánica, los movimientos funcionales de la mandíbula se verificarán con graves tropiezos dentarios que ocasionan una disfunción que se manifiesta en los elementos constituyentes del sistema Estomatognático. (Claudia C. , 1993)

En una investigación de Prevalencia de signos y síntomas de Disfunción Temporomandibular en pacientes atendidos en el postgrado de ortopedia maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad de Zulia, Venezuela, donde encontramos que la frecuencia de disfunción temporomandibular fue del 47%. Se presentó disfunción temporomandibular con mayor frecuencia en el sexo femenino con un 67,36%.Los signos y síntomas presentes con mayor frecuencia en el sexo femenino fueron el desvió mandibular en primer lugar con 28%, seguido del ruido articular, dolor a la palpación y limitación de apertura con un 14%. Mientras que en el género masculino la mayor prevalencia la presento al igual que en el género femenino el desvió mandibular 9% seguido del ruido articular 2%. (AMESTRY, 2010)

En

un

estudio

sobre

Disfunciones

Temporomandibulares

en

pacientes

con

maloclusiones. De un universo constituido por los 280 pacientes que acudieron al servicio de ortodoncia, se seleccionó una muestra de 84 pacientes por muestreo 10

aleatorio simple; el 97 % de los pacientes con relación molar de clase II, presentaban disfunción temporomandibular presentándose con mayor frecuencia. (SOTO, 2013)

En un estudio transversal, epidemiológico y descriptivo cuyo objetivo fue de conocer la prevalencia de DTM y su relación con las maloclusiones en pacientes de la Clínica Odontológica, en una muestra de 309 pacientes de diferentes grupos etéreos. Los resultados en los que concluyeron fue que se encontró con mayor frecuencia DTM más en mujeres con un 92.1%. (HERNÁNDEZ, 2004)

Al relacionar tipo de mordida con sexo, se vio que no era significativo habiendo igual cantidad en mujeres y hombres entre mordida abierta, mordida profunda y bis a bis, se hallaron en mujeres el 54% y en hombres 46.7%. La prevalencia y distribución de signos de DTM demostró que el signo más prevalerte fue desgaste dentario (84.8%) seguido de limitación del movimiento mandibular (79.9%) y luego ruido ATM (63.1%). (HERNÁNDEZ, 2004)

El síntoma más prevalerte fue dolor al movimiento mandibular (9.7%) luego dolor muscular (7.1%). Se concluyó que el 50% tuvo mordida cruzada anterior, el 33.3% bis a bis, ambos tienen afinidad por la DTM leve y el 29.3% tuvo mordida abierta y tuvo afinidad por DTM leve también. (HERNÁNDEZ, 2004)

En el Ecuador los estudios epidemiológicos relacionados a salud bucal son muy escasos y, en gran parte, representan únicamente un complemento para estudios más grandes, motivo por el cual resultan superficiales. En la mayoría de los casos, los pocos estudios existentes únicamente abarcan un análisis COP-D (cariados, perdidos, obturados), sin dar importancia a otras alteraciones odontológicas igual de importantes 11

dentro de la población y cuyo conocimiento podría instaurar medidas preventivas. (Normas y Procedimientos de Atención Bucal, 2009)

Es por ello que se estableció el presente trabajo de investigación con la finalidad de determinar cuál es la relación entre Disfunción de la Articulación Temporomandibular y Maloclusiones dentarias de los y las estudiantes de 18 a 30 años de la Universidad Nacional de Loja de la modalidad de estudio presencial período Mayo- Julio de 2014.

El presente estudio fue de tipo descriptivo, de corte transversal; El marco teórico aborda 4 capítulos, en los cuales conoceremos la anatomía y biomecánica de la Articulación Temporomanbidular, la Disfunción de la Articulación Temporomandibular, maloclusiones dentarias y rol de las Maloclusiones en la génesis de la Disfunción Temporomandibular, lo cual nos ayudará a sustentar teóricamente el estudio, analizando y exponiendo teorías, enfoques, investigaciones y antecedentes pertinentes al estudio.

En el presente estudio se demostró que la frecuencia de Disfunción de la Articulación Temporomandibular en los estudiantes fue del 41,49% siendo más frecuente en el sexo femenino con un 48,01%, dentro de los signos y síntomas de Disfunción de la Articulación Temporomandibular más frecuentes fueron el ruido articular con un 21,33%, seguido de ruido más dolor con un 18,66 % y la desviación con un mismo porcentaje de 18,66%, la frecuencia de maloclusiones dentarias fueron: en Clase I con maloclusiones en un 12,26%, Clase II con maloclusiones dentarias con un 18,40% y Clase III con maloclusiones dentarias con el 21,06%, por ultimo si existe relación entre la disfunción de la articulación temporomandibular y la presencia de maloclusiones clase I. II y III con maloclusiones, siendo el signo más evidente de ello el ruido articular en esta relación.

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REVISIÓN DE LA LITERATURA CAPÍTULO 1 1. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR 1.1.

Definición

La ATM es una articulación sinovial, diartrósica y bicondilea que permite distintas clases

de

movimientos

tales

como:

rotación,

traslación

y

deslizamiento.

(SENCHERMAN, 1997).

Permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede considerarse, por tanto, una articulación ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo también permite movimientos de deslizamientos, lo cual la clasifica como una articulación artrodial, técnicamente se ha considerado una articulación ginglimoartrodial. La ATM se considera básicamente una DIARTROSIS BICONDILEA, porque está constituida por 2 superficies convexas pendientes por un filtrocartilago con movimientos libres de fricción y un elemento de adaptación entre ambas que es el disco articular. (SENCHERMAN, 1997)

1.2.

Anatomía 1.2.1.

Cóndilo Mandibular

Los cóndilos mandibulares son dos estructuras ovales asimétricas, redondeadas hacia adentro y puntudas hacia afuera, con un eje orientado hacia atrás y hacia adentro.

El procesos condilar consta de tres estructuras anatómicamente diferenciadas: la cabeza del cóndilo, el cuello y la fosa pterigoidea que es una ligera concavidad ubicada en la porción anteromedial del cuello de la mandíbula. La superficie articular del cóndilo es la porción anterior y superior ubicada en frente de la eminencia articular del hueso temporal. (VELAYOS, 2007)

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1.2.2.

Menisco o disco articular

El disco o menisco articular es una parte muy importante en la Articulación Temporomandibular, pues permite el movimiento armónico y fluido de la mandíbula, y es a menudo donde se generan la mayoría de las disfunciones temporomandibulares; y es responsable de muchos de los ruidos articulares. (VELAYOS, 2007)

Es un plato fibroso bicóncavo que correlaciona las irregularidades existentes entre las dos superficies articulares. Es una estructura firme pero flexible que cambia la forma y posición durante los movimientos mandibulares para poder relacionarse con los componentes articulares. (VELAYOS, 2007)

Es una estructura avascular en su parte central compuesta de tejido fibroso denso, a veces con células cartilaginosas que aumentan en número cuando la función y la presión se incrementan. La vascularidad del disco viene de una región denominada la rodilla vascular o Genu Vasculosa, localizada por encima de la cara postero-superior del cóndilo y anterior a la zona bilaminar. (VELAYOS, 2007)

1.2.3. Cavidad Glenoidea La cavidad glenoidea es una depresión en forma elipsoidea, cuyo eje mayor lleva exactamente la misma dirección del cóndilo la misma que está limitada: Por delante, por el tubérculo cigomático y por la raíz transversal del arco cigomático y por la raíz transversal del arco cigomático o cóndilo temporal. Por detrás pro la apófisis y la cresta pétrea. Por dentro por la espina del esfenoide Por fuera por la raíz longitudinal de la apófisis cigomática, la rama de bifurcación inferior de la raíz y la parte anterior del conducto auditivo externo. La cisura de Glasser, divide nuestra cavidad glenoidea en dos partes desiguales, la parte anterior la más pequeña, está labrada en la base de la concha y constituye la cavidad glenoidea propiamente dicha; y la parte posterior

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del conducto auditivo y embriológicamente pertenece al hueso timpanal. (SENCHERMAN, 1997)

1.2.4.

Eminencia o Tubérculo del temporal

Lo constituye la raíz transversal de la apófisis cigomática la eminencia transversal. En externo convexa delante atrás, ligeramente cóncava de afuera a adentro. Partiendo del tubérculo cigomático se dirige oblicuamente hacia dentro y un poco atrás ofrece inserción al ligamento lateral de la articulación temporomandibular. (OKENSON, 2003)

1.2.5.

Sinoviales

Son membranas de tejidos conectivos laxo que tapizan la cápsula articular por su superficie interior. Es la parte más ricamente vascularizada de la articulación. Segrega el líquido sinovial: líquido viscoso que lubrica la articulación. Mediante este mecanismo mantiene la vitalidad de los tejidos articulares. El líquido sinovial es un fluido de matriz extracelular amorfo que participa en la nutrición y defensa de los tejidos articulares. Son dos la membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior. (OKENSON, 2003)

Sinovial superior o meniscal Situada entre el menisco y el temporal es mucho más extensa y más laxa que la inferior, tapiza la cápsula fibrosa comprendida entre la base del cráneo y el borde superior del menisco interarticular. (OKENSON, 2003)

Sinovial inferior o submeniscal. Está situada por debajo del menisco entre este y el cóndilo por arriba se inserta en el borde inferior del menisco por abajo en el cuello del cóndilo. (OKENSON, 2003)

15

1.2.6.

Ligamentos

de

la

Articulación

Temporomandibular Al igual que cualquier articulación móvil, la integridad y limitación de las articulaciones están dadas por los ligamentos. Estos se forman de fibras colágenas con longitud específicas. Así como en todas articulaciones móviles, los ligamentos no participan de manera activa en el funcionamiento articular. Estos actúan como guías para restringir ciertos movimientos

(movimientos

máximos),

mientras

se

permiten

otros

(movimientos funcionales). (CASTILLO, 2009)

Ligamento temporomandibular Se sitúa desde la apófisis cigomática del hueso temporal y tubérculo articular hasta la cara lateral del cuello mandibular. Se encarga de limitar el descenso, retropulsión y deducción mandibular, además de reforzar la porción lateral de la cápsula articular. Está unido en forma anatómica y fisiológica a la cápsula articular comportándose como un reforzador de la pared lateral de esta. (CASTILLO, 2009)

Ligamentos colaterales También llamadas discales, son las prolongaciones laterales del disco sobre los polos condilares. El ligamento discal lateral une el extremo lateral del disco articular al polo lateral del cóndilo. El ligamento discal medial une el extremo medial del disco articular al polo medial del proceso condilar. Permiten una rotación del disco sobre el proceso condíleo en los movimientos mandibulares, diferencia por la cual se le denomina disco y no menisco articular. Las inserciones laterales del disco en los polos laterales del cóndilo presentan terminaciones nerviosas libres y mecanoreceptoras. (CASTILLO, 2009)

Ligamento retrodiscal Tiene una inserción posterior en la zona retrodiscal y se divide en: Fibras superiores temporodiscales.

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Fibras inferiores disco condilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cóndilo para allí insertarse.

Ligamentos Auxiliares Ligamento esfenomandibular Se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la língula mandibular. Con respecto a la función de este ligamento se piensa que controla la fase tardía de la apertura mandibular, mientras que la primera fase es controlada por el ligamento temporomandibular. (CASTILLO, 2009)

Ligamento estilomandibular Se origina en la apófisis estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama ascendente. Este ligamento se relaja durante la apertura bucal pero se contrae durante la protrusión mandibular. Desciende por dentro del músculo estilohioideo y del ligamento estilomaxilar, por fuera del músculo estilogloso. Termina en el ángulo maxilar y en el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. (CASTILLO, 2009)

Ligamento Pterigomandibular Se origina en el gancho del ala externa de la apófisis pteriogoides del esfenoides y se inserta en la línea oblicua, posterior del último molar. Estos ligamentos no participan básicamente en el movimiento mandibular; solo se les atribuye una función limitadora del movimiento que protege a esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas

17

.

Figura 1-1. Anatomía de la ATM. (NETTER, 2007)

1.2.7. Músculos Músculo masétero Músculo grueso en forma de rombo, desciende del arco cigomático para insertarse en la cara externa de la apófisis coronoides, la rama y el ángulo del maxilar inferior. El masetero está cubierto parcialmente por la glándula parótida, lo cruza el conducto parotídeo de Stenon y está revestido por una prolongación delgada de la aponeurosis parotídea, se palpa fácilmente y en ocasiones se ve, cuando se aprietan con fuerza los dientes; en estas circunstancias, el conducto de Stenon puede hacerse notar debajo del dedo. Tiene como acción elevar la mandíbula para apretar los dientes en la 18

masticación. Posee un pequeño efecto en los movimientos de lateralidad, protracción y retracción. (VASCONCELLOS, 2006)

Músculo Temporal El músculo temporal ocupa la fosa temporal, teniendo forma de un ancho abanico, cuya base se halla dirigida arriba y atrás y cuyo vértice corresponde a la apófisis coronoides del maxilar inferior. Este músculo se inserta por arriba, en la línea temporal inferior en toda la extensión de la fosa temporal situada por debajo de la línea temporal inferior. (VASCONCELLOS, 2006)

En la parte media de la cara interna del arco cigomático, por algunos fascículos de desarrollo muy variable y también en la cara anterior del tendón de origen de músculo masetero.

El

músculo

temporal

tiene

como

acción

elevar

la

mandíbula.

(VASCONCELLOS, 2006)

Músculo Pterigoideo Interno La porción principal del músculo pterigoideo interno nace de la superficie interna de la apófisis pterigoidea y de la porción inferior de la fosa pterigoidea y recibe un manojo, situado superficialmente al pterigoideo externo, que procede de la tuberosidad del maxilar superior; de esta manera se forma un músculo cuadrilátero que se inserta en el maxilar inferior, entre el canal milohiodeo y el ángulo del hueso. (VASCONCELLOS, 2006)

Este músculo tiene como acción colaborar en la elevación de la mandíbula, junto con los pterigoideos externos. Cuando los dos músculos pterigoideos de un lado están en acción, el correspondiente lado de la mandíbula hacia delante y hacia el lado opuesto, mientras el cóndilo mandibular del otro lado experimenta un ligero grado de rotación. Por una acción alternante de los músculos de los dos lados, se producen los movimientos de lateralidad que tiene lugar durante la trituración del alimento. (VASCONCELLOS, 2006) 19

Músculo Pterigoideo Externo El músculo Pterigoideo externo situado por fuera del pterigoideo interno se aloja en la fosa cigomática. Representa un ancho abanico o más bien un cono cuya base corresponde a la base del cráneo y cuyo vértice ocupa la parte interna de la articulación temporomaxilar. Es una pirámide triangular de vértice cóndilo. (VASCONCELLOS, 2006)

Al contraerse los dos músculos simultáneamente, los dos cóndilos se mueven a la par; junto se dirigen hacia adelante y siguiendo todo el maxilar este movimiento de progresión, el arco dentario inferior se coloca por delante del arco dentario superior. Al encontrarse un solo músculo solo se mueve el cóndilo sobre el que se inserta el otro cóndilo permanece inmóvil y el maxilar ejecuta alrededor de este último movimiento de rotación

que

tiene

por

objeto

dirigir

la

barbilla

hacia

el

lado

opuesto.

(VASCONCELLOS, 2006)

Músculo Digástrico El músculo digástrico se extiende desde la base del cráneo al hueso hioides y desde éste a la porción central del maxilar inferior representa en su conjunto un largo arco de concavidad dirigida hacia arriba, que abraza a la vez a la glándula parótida y a la glándula submaxilar. Este músculo digástrico, como su nombre lo indica, está constituido por dos porciones o vientres, uno anterior y otro posterior, unidos en medio. (VASCONCELLOS, 2006)

1.2.8. Inervación El cóndilo mandibular, esta curvado en su polo posterior, postero-interno y posteroexterno, por fascículos del nervio Auriculo-Temporal; la cara anterior, por lo contrario, estaría inervada por un fascículo del nervio masetero, y el polo antero-interno comparte dicha inervación; fascículos del temporal profundo posterior son los responsables de la innervación del polo anterior-externo y del polo externo-anterior. Las mismas

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terminaciones nerviosas son las responsables de la inervación de la cápsula y los ligamentos laterales. (MARTINEZ, 2013)

Figura 2-1. Músculos de la ATM. (NETTER, 2007)

1.2.9. Irrigación La irrigación de la ATM se origina en la carótida externa con las ramas de las arterias maxilar interna, temporal posterior y maseterina en la porción anterior y la timpánica anterior la auricular profunda y la temporal superficial en la porción posterior y lateral. La irrigación de la cabeza del cóndilo es responsabilidad de: la cara posterior, posterointerna y postero-externa de la arteria temporal superficial; el polo externa de un ramillete, de la arteria temporal; la cara anterior por la arteria pterigoidea y por último el polo anterointerno corresponde a la arteria Faringea Superior. (MARTINEZ, 2013)

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Figura 3-1. Irrigación e inervación de la ATM (NETTER, 2007)

1.2.10. Fisiología de los movimientos mandibulares Eje de bisagra: La mandíbula es un hueso móvil con la posibilidad de múltiples posiciones en el espacio. De lo expuesto surge que tendrá tantos ejes para rotar, como posiciones. Sin embargo de toda esta gran cantidad de ejes sólo es de real importancia clínica la determinación del “eje de rotación terminal” (eje de bisagra) o sea el eje transversal que pasa por ambos cóndilos y sobre el cual rotará la mandíbula cuando se encuentra en posición retrusiva. Cada cóndilo tiene un centro de rotación que no necesariamente es el centro anatómico del mismo. La unión de estos centros forman el eje de bisagra. (GRANIZO, 2013)

Apertura y cierre: Partiendo de la posición de contacto retrusivo y produciendo una apertura mandibular, el movimiento puede ser dividido en dos componentes: (GRANIZO, 2013)

Cuando los cóndilos están en rotación (eje de bisagra) hasta que los incisivos inferiores se separen de los superiores aproximadamente unos 25 milímetros y cuando los cóndilos comienzan la translación. (GRANIZO, 2013) 22

Protrusión: Es el movimiento de la mandíbula desde la posición intercuspídea hacia delante. El límite anterior de este movimiento lo establece el ligamento estilomandibular. Lo que nos interesa en términos de la oclusión funcional, es el recorrido protrusivo desde la posición de máxima intercuspidación hasta la posición de contacto dentario borde a borde interincisiva. (GRANIZO, 2013)

La posición de borde a borde incisal se utiliza para cortar ciertos alimentos los que luego son transferidos al sector posterior para su trituración. Por lo tanto es necesario que durante esta posición exista armonía con las piezas posteriores las cuales no deben contactar para no interferir con la función incisiva. Cualquier contacto dentario que ocurra durante este movimiento se lo denomina contacto dentario protrusivo. (GRANIZO, 2013)

Retrusión:

Es

el

movimiento

mandibular

(no

funcional)

desde

la

máxima

intercuspidación hacia atrás. (GRANIZO, 2013)

Movimiento de lateralidad: La mandíbula tiene la posibilidad de desarrollar movimientos laterales (derechas e izquierda). Durante el movimiento lateral, el lado hacia donde se dirige la mandíbula se denomina lado de trabajo (laterotrusión), o sea el lado que se aleja del plano medio sagital. El lado opuesto se denomina lado de no trabajo (mediotrusión), o sea el lado que se aproxima a la línea media. Cuando la mandíbula realiza este movimiento hacia el lado derecho, el cóndilo izquierdo (cóndilo del lado de no trabajo u orbitante) se traslada hacia delante, abajo y adentro. El cóndilo contralateral es el del lado de trabajo o pivotante dado que, teóricamente, la mandíbula estaría rotando sobre él. Aunque lo cierto es que realiza un ligero desplazamiento hacia fuera y no una rotación pura. Los contactos dentarios que ocurran durante este movimiento, tomarán los nombres de contactos dentarios en el lado de trabajo y no trabajo respectivamente. Los movimientos mandibulares se realizan a expensa de la A.T.M., y controlados por el Sistema Neuromuscular. (ANID, 2010)

23

CAPÍTULO 2 2. DISFUNCION DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR 2.1.

HISTORIA

La primera vez que se prestó atención a los trastornos temporomandibulares (TTM) fue a partir de un artículo del Dr. Costen en 1934. El Dr. Costen era Otorrinolaringólogo y sugirió por primera vez que las alteraciones del estado dentario eran responsables de diversos síntomas del oído. (ROMÁN, 2010)

A finales de los años 30 y durante la década de los 40 sólo algunos especialistas en odontología se interesaron por estas alteraciones del dolor. Los tratamientos más frecuentes de esta época eran los dispositivos de elevación de la mordida que el mismo Costen sugirió y desarrolló por primera vez a finales de la década de 1940. Durante la década de 1950 la profesión odontológica empezó a cuestionar estos dispositivos como tratamiento para la DTM. A partir de este punto fue cuando se empezó a valorar la importancia que podían tener las interferencias oclusales como principal factor etiológico en los TTM. (ROMÁN, 2010)

A finales de los cincuenta se escribieron los primeros libros de texto en que se describían los trastornos de la masticación. En general se pensaba que su etiología era una falta de armonía oclusal. En los años sesenta y setenta se aceptó que la oclusión y posteriormente la tensión emocional eran los principales desencadenantes de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Fue también en la década de los setenta que empezaron a asociarse trastornos dolorosos que tenían su origen en las estructuras intracapsulares Fue en los ochenta cuando se empezó a identificar plenamente y a apreciar la complejidad de las DTM. (ROMÁN, 2010)

Ward (1990) y Rocabado (1998) valoran esta complejidad en la etiología de las DTM y detallan el elemento más importante en el tratamiento de las DTM en la actualidad, el tratamiento integrador o interdisciplinar, rechazando así el tratamiento individualizado 24

en las diferentes áreas implicadas odontología, cirugía maxilofacial, psicología y fisioterapia. (ROMÁN, 2010)

2.2.

DEFINICIÓN

Se han descrito la multiplicidad de funciones que realiza el sistema estomatognatico y los elementos anatómicos que en cada una de ellas toman parte, tales como son los dientes, el periodonto, las articulaciones temporomandibulares y

el sistema

neuromuscular. Cuando alguno de estos elementos relacionados entre sí se ve alterado, es fácil comprender que también los otros se verán afectados en mayor o menor grado. Si la patología se presenta a nivel de la oclusión dentaria, está comprobado clínicamente que todos los otros elementos del sistema pueden verse afectados, pero principalmente la articulación. Esto es lo que se conoce como disfunción temporo-mandibular o síndrome disfuncional de la articulación temporomandibular o síndrome de Costen. (SENCHERMAN, 1997)

2.3.

PREVALENCIA E IMPORTANCIA

Se entiende como patología de la ATM aquellas entidades nosológicas orgánicas o funcionales que afectan al sistema de relación craneomandibular. Engloban un gran número de trastornos, no sólo de origen traumático, neoplásico, autoinmunitario, infeccioso sino también los derivados de las alteraciones disfuncionales de su estructura interna tanto muscular como articular. (AMESTRY, 2010)

De todos ellos, el más frecuente es el llamado «síndrome de disfunción temporomandibular», en el que se produce una anormal relación entre el disco articular respecto del cóndilo, la fosa y la eminencia de la ATM. Existen otras patologías también muy frecuentes, como el bruxismo y el síndrome miofascial, que aunque no se pueden considerar como patologías propias de la ATM, sí pueden derivar en ella y presentan como factores asociados el estrés y espasmo muscular. (AMESTRY, 2010) 25

2.4.

ETIOLOGÍA

Numerosos factores pueden estar asociados a los dolores causado por las DTM. Entre ellos se pueden mencionar pacientes con antecedentes de bruxismo y mal posiciones dentarias, además los factores psicológicos pueden agravar el dolor en la ATM, tales como lo son la ansiedad, depresión, entre otros. (AMESTRY, 2010)

La etiología de las DTM suele ser muy compleja y multifactorial, según la Academia Americana de Desordenes Craneomandibulares, los agentes causantes de las alteraciones temporomandibulares pueden ser factores predisponentes que incluyen discrepancias estructurales de tamaño y forma, desordenes fisiológicos, neurológicos, vasculares, metabólicos. También pueden ser producto de factores patológicos, que son aquellos que incluyen enfermedades sistémicas e infecciosas, neoplasias y desequilibrios ortopédicos. Otros factores son los del comportamiento que se relacionan con la personalidad del paciente y como este responde al estrés, el cual puede ser expresado como hábitos nocivos como el bruxismo. (AMESTRY, 2010)

Existen cinco factores esenciales asociados a las DTM los cuales son: las condiciones oclusales,

traumatismos,

estrés

emocional,

dolor

profundo

y

actividades

parafuncionales. Entre la condiciones oclusales, se puede señalar que los problemas surgen cuando una situación de inestabilidad ortopédica tiene que soportar además la carga de los músculos elevadores o alguna fuerza extrínseca es decir, un traumatismo. Existen dos factores que pueden influir en la aparición de un trastorno intracapsular la cual sería el grado de inestabilidad ortopédica y la magnitud de la carga. Una masticación unilateral forzada pueden conducir también a alteraciones intracapsulares repentinas. Los contactos oclusales intensos producen una sobrecarga a nivel del ligamento periodontal, por lo que el reflejo nocioceptor detiene los músculos elevadores que tiran la articulación afectada, lo que trae como consecuencia síntomas musculares dolorosos. (AMESTRY, 2010)

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Otro factor desencadenante, es la falta de estabilidad oclusal que se da cuando las cúspides dentales pierden su dimensión anatómica por factores como extracción de dientes posteriores, bruxismo o la producida por acciones iatrogénicas como restauraciones sobreobturadas o con anatomía incorrecta, prótesis sin contacto oclusal o por deficiencia de la coordinación cóndilo distal originadas por enfermedades sistémicas como la artritis, o alteraciones en la integridad de las estructuras periodontales a causa de alteraciones endocrinas. (AMESTRY, 2010)

Por lo tanto, un buen estado oclusal es de suma importancia para una función muscular correcta durante la masticación, deglución, fonación y la postura mandibular. Las alteraciones del estado oclusal pueden dar lugar a un aumento del tono muscular, es decir una co-contracción protectora y dar lugar a síntomas. (AMESTRY, 2010)

En cuanto a los traumatismos, éstos pueden provocar alteraciones funcionales en el sistema masticatorio. De hecho, se cree que los traumatismos influyen en los trastornos intracapsulares más que las alteraciones musculares. Se clasifican en dos tipos: macrotraumatismos, que son aquellas fuerzas bruscas que pueda provocar alteraciones estructurales, como por ejemplo un golpe directo a la cara y los microtraumatismos, que son aquellas cargas que soportan los dientes, articulaciones o músculos como el bruxismo. (AMESTRY, 2010)

El daño en la ATM puede originarse por trauma directo o como sucede más frecuentemente por manera indirecta, cuando el impacto se produce a distancia, generalmente en el mentón. Si el trauma es moderado puede provocar edema en el tejido retrodiscal, inflamación de la capsula y/o del tejido sinovial. Si es severa, puede llegar a producir hasta avulsión de la cápsula y del músculo pterigoideo externo, generalmente acompañado de hemartrosis. Si se produce en edad infantil, puede ocasionar defectos de crecimiento a nivel condilar, acompañados por anomalías mandibulares y maloclusión. (AMESTRY, 2010) 27

Además las maloclusiones y el estrés conllevan a una actividad muscular alterada lo que puede ocasionar contractura de los grupos musculares. Por lo tanto, si la combinación de los factores psicológicos y oclusales produce un abatimiento de la capacidad adaptativa del individuo aparecerán los signos y síntomas de las DTM. (AMESTRY, 2010)

Estímulos dolorosos profundos pueden excitar el tronco del encéfalo, produciendo una respuesta muscular conocida como co-contracción protectora, esta respuesta se da frente a una lesión o a una posible amenaza de lesión. Por esta razón, es frecuente encontrar pacientes que sufren de odontalgia y presentan limitación de la apertura bucal. Esto representa la respuesta del organismo como protección de la zona afectada mediante la restricción de su uso. La limitación de la apertura es solo una respuesta secundaria a la experiencia de dolor profundo. (AMESTRY, 2010)

Por último, las actividades parafuncionales, que son todas las actividades musculares con contacto dentario o no, en donde no está involucrada la masticación, fonación o deglución. Los factores genéticos han sido poco reconocidos en la mayoría de los estudios dedicados a investigar la relación causal, y cuando alguno es mencionado se hace de manera tangencial. El factor genético asociado a las DTM más obvio es el sexo. Todos los estudios epidemiológicos realizados sobre muestras clínicas observaron que el porcentaje en el sexo femenino era más alto y que también la prevalencia de signos y síntomas era más numerosa, así como la severidad de los mismos. (AMESTRY, 2010)

2.5.

ETIOPATOGENIA Y MECANISMO DE PRODUCCIÓN

El manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar, pudiendo intervenir médicos de familia, odontólogos, médicos estomatólogos, cirujanos maxilofaciales, fisioterapeutas, psicólogos e, incluso, unidades del dolor. El origen de este síndrome es multifactorial y produce alteraciones en la cinética articular que dan lugar a una serie de signos y síntomas característicos. (AMF, 2013) 28

Entre los factores etiológico clásicamente involucrados, se distinguen los siguientes: Predisponentes (estrés,

ansiedad,

artritis,

bruxismo,

trastornos

del

desarrollo). Iniciadores y perpetuadores (traumatismos, sobrecarga funcional, laxitud articular, osteoartritis degenerativa, espasmo muscular masticatorio, aumento de la fricción. (AMF, 2013)

2.6.

CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE LA ARTICULACIÓN

TEMPOROMANDIBULAR. DESVÍOS DE FORMA. Tamaño de la eminencia articular Se ha sugerido que hay diferencias en los biomecanismos de las articulaciones que tenían eminencias con formas diferentes. Una eminencia excesivamente grande puede ser un factor etiológico en el desarrollo del desplazamiento distal. La razón es que en una articulación temporomandibular con una eminencia excesiva, en contraste con una eminencia más pequeña, durante el movimiento mandibular el disco tendría que girar hacia el cóndilo, para mantener una adecuada relación cóndilo- disco. Un disco articulándose contra una eminencia grande durante la apertura de la boca alcanzaría progresivamente una posición cada vez más anterior en relación con el cóndilo, predisponiendo al disco a un desplazamiento anterior. Esta rotación anterior del disco lo colocaría en una posición desfavorable, de tal manera que las fuerzas musculares durante el cierre de la boca probablemente dislocarían el cóndilo y dejarían el disco por delante de este. Este hecho ha sido conocido durante mucho tiempo como la teoría biomecánica del desplazamiento discal de la ATM. (ISBERG, 2003)

29

La fisura petrotimpánica La fisura petrotimpánica conecta el oído medio con la ATM. La forma de la fisura petrotimpánica es cónica, con un ensanchamiento anterior y un orificio esférico y liso contra la articulación. Los síntomas del oído como dolor, sonoridad, tinnitus, vértigo y disminución o pérdida de la audición están frecuentemente asociados a la disfunción de la ATM. (ISBERG, 2003)

Concavidad de la superficie posterior del cóndilo Una concavidad de la superficie posterior del cóndilo de la ATM suele ser un hallazgo radiográfico, con una frecuencia entre el 2% y el 9% en los pacientes con síntomas de la ATM. Se observa frecuentemente en el tercio central o medial de la Articulación Temporomandibular. (ISBERG, 2003)

DESPLAZAMIENTO DE DISCO En el desplazamiento interno, el disco de la articulación está emplazado en el lado opuesto a su posición normal. (ARAGON, 2005)

Con reducción Se caracteriza por el chasquido que produce el movimiento de apertura y cierre mandibular. El disco articular se coloca en el lado opuesto a su situación habitual. Este desplazamiento sólo ocurre con la boca cerrada, cuando la boca se abre y la mandíbula se desliza hacia delante, el disco vuelve a su sitio produciendo un chasquido mientras lo hace. Al cerrarse la boca el disco se desliza nuevamente hacia delante haciendo a menudo otro ruido. La disfunción momentánea del disco puede ser causa 30

de irregularidades en la superficie articular, degradación del líquido sinovial, descoordinación de la unión disco-cóndilo, aumento de la actividad muscular, o la deformación discal. Como el disco se hace cada vez más disfuncional, comienza a interferir con el movimiento normal del cóndilo y puede ser la causa del cierre mandibular permanente. En ocasiones los pacientes tienen excesiva apertura por laxitud en los ligamentos pudiendo originar una subluxación mandibular. (ARAGON, 2005)

Sin reducción Se caracteriza por una limitación en la apertura bucal al interferir el deslizamiento normal del cóndilo sobre el disco debido a la adherencia del disco, deformación, o distrofia. En esta situación, la apertura por lo general está disminuida 20-30 mm con una desviación de la mandíbula al lado afectado durante la apertura que generalmente se acompaña de dolor. (ARAGON, 2005)

Después de que el disco es desplazado permanentemente, se produce una remodelación del mismo y una alteración ligamentosa. Cuando existe un cierre mandibular permanente, se produce una acomodación muscular y ligamentosa que permite la apertura mandibular normal y la disminución del dolor. Esta adaptación articular incluye la remodelación de las superficies del cóndilo, fosa, y la eminencia articular, con los correspondientes cambios radiográficos y una crepitación articular durante la apertura y cierre mandibular. Una buena remodelación permite a los pacientes recuperar la apertura normal con el mínimo dolor, pero la crepitación articular a menudo persiste. A veces, sin embargo, hay una progresión en la degeneración ósea produciendo una erosión severa, pérdida de dimensión vertical, cambios en la oclusión, dolor muscular, y una función mandibular enormemente comprometida. El origen de las patologías discales y de la artralgia articular al menos parcialmente ha sido atribuida a 31

alteraciones biomecánicas sobre el cóndilo. Otras causas son los traumatismos mandibulares y la masticación excesiva. (ARAGON, 2005)

DISLOCACIÓN En la dislocación aguda del cóndilo, la respuesta protectora del musculo produce un espasmo de los músculos masticatorios, la cual, en cambio, previene la traslación hacia abajo y hacia atrás, necesaria para permitir que el cóndilo retroceda en la fosa. La sedación para relajar los músculos, la anestesia local, o ambos son necesarios para permitir la manipulación con el fin de reducir la dislocación de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, para que el cóndilo sobrepase la eminencia, que constituye el obstáculo para la traslación retrusiva hacia la fosa. Tras una manipulación efectiva, el cóndilo se sienta en la fosa articular, por detrás de la eminencia articular en posición intercuspidea. (ISBERG, 2003)

CONDICIONES INFLAMATORIAS Sinovitis Es cuando los tejidos sinoviales que recubren los fondos de saco de la articulación se inflaman. Genera un dolor intracapsular constante que se intensifica con el movimiento o palpación articular. No presenta cambios radiográficos y hay movilidad disminuida, a veces hay edema (aumento de volumen fluctuante) que hace que haya una oclusión ipsilateral (que sólo ocluya un lado del sector posterior). (EYZAGUIRRE, 2009)

Se suele producir por cualquier trastorno irritante en el interior de la articulación: una función inusual o un traumatismo (más común es el trauma directo: micro y macrotrauma), también por uso excesivo de la mandíbula, degeneración cartilaginosa, una infección o neoplasia. La sinovitis y la capsulitis son imposibles de distinguir

32

clínicamente, sino es a través de artroscopia, pero ello carece de importancia, ya que el tratamiento es similar. (EYZAGUIRRE, 2009)

Capsulitis Es cuando se inflama el ligamento capsular, generalmente por elongación brusca de este ligamento. Genera un dolor a la palpación en el polo externo del cóndilo o en posición articular estática y que aumenta con la función, hay una movilidad disminuida, puede llegar a haber edema, con lo que el cóndilo se desplaza hacia abajo desocluyendo los dientes posteriores homolateralmente. Radiográficamente tampoco es observable ya que la cápsula es un tejido blando. El factor etiológico más común es el macrotraumatismo (sobretodo lesiones de boca abierta) unido a los factores etiológicos de la sinovitis (EYZAGUIRRE, 2009)

ARTRITIS Es una enfermedad crónica de las articulaciones en movilidad. La osteoartritis afecta a las articulaciones sinoviales y puede ser una enfermedad incapacitante. Durante la fase aguda el paciente típicamente muestra una marcada sensibilidad a la palpación de la articulación, y cuando afecta a la articulación Temporomandibular, el área sobre la región periauricular se encuentra dolorida. El hecho de liberar ciertos mediadores inflamatorios, como neuropéptidos, y su detección en el líquido sinovial de la ATM, está asociado con una actividad de la enfermedad. Ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres. (MARTÍNEZ B. , 2004)

Osteoartrosis La artrosis u osteoartrosis (OA), desorden degenerativo, es la enfermedad no inflamatoria más frecuente de las articulaciones (1-3), y se caracteriza por 3 fenómenos (4): destrucción del cartílago de la superficie articular, remodelación ósea con 33

fenómenos de neoformación (osteofitos) y de rarefacción ósea (quistes subcondrales) y sinovitis secundaria. Estos tres fenómenos pueden variar en intensidad, si bien los procesos de destrucción y remodelación ósea son a menudo asintomáticos, y en otras ocasiones cursan con importantes síntomas. De los pacientes tratados de disfunción temporomandibular entre un 8% y un 12 % reciben el diagnóstico de OA (MARTÍNEZ B. , 2004)

Osteoartritis Aunque se asemeja mucho a la osteoartrosis difieren significativamente en la inflamación secundaria de la sinovial de la articulación temporomandibular que aparece y causa dolor. Algunos pacientes presentan respuesta inflamatoria a causas no aparentes. Según Nickerson y Boering, “un suceso artrítico implica una respuesta inflamatoria que produce dolor durante la remodelación ósea”. (PERTES, 1995)

Poliartritis Las alteraciones poliartríticas sistémicas pueden afectar la ATM y normalmente presentan un cuadro que se asemeja mucho a la osteoartritis: aparecen cambios degenerativos en el cartílago articular y en los huesos implicados, con inflamación de la cápsula y de los tejidos sinoviales. (PERTES, 1995) De modo característico, las enfermedades reumáticas inflamatorias afectan ambos lados del cuerpo, y la articulación temporomandibular no es una excepción. Dentro de la categoría de poliartritis encontramos diversas entidades, de diferente etiología: artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, artritis infecciosa, artritis psoriásica, enfermedad de Lyme y problemas metabólicos como la hiperuricemia. (PERTES, 1995)

34

ANQUILOSIS Movimiento restringido mandibular indoloro con desviación hacia el lado afectado en apertura, que resulta como secuela de un trauma, como fractura mandibular. Puede ser una anquilosis fibrosa, que presenta limitación del movimiento de apertura, laterotrusión y protrusión, si es unilateral, hay deflexión del trayecto hacia el lado afectado durante la apertura y radiográficamente presenta ausencia de la traslación del lado afectado en la apertura. Generalmente se da secundaria a adhesiones por trauma o inflamación de la ATM. (EYZAGUIRRE, 2009)

La anquilosis ósea, si es bilateral, produce extrema limitación en el movimiento de apertura y el movimiento de protrusión será completamente limitado, si es unilateral, se produce una deflexión del trayecto hacia el lado afectado, se verá limitado la laterotrusión hacia el lado contrario. Radiográficamente se observa la proliferación ósea, con una marcada desviación hacia el lado afectado. (EYZAGUIRRE, 2009)

2.7.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y síntomas son muchos y muy variados, dependiendo del grado de evolución que haya alcanzado el problema. En muchas ocasiones el paciente ni siquiera se ha dado cuenta de la presencia de la desarmonía oclusal y de pequeños síntomas tales como facetas de desgaste, que no representan en el momento ningún problema para él, puesto que no hay sintomatología dolorosa. Cabe mencionar que no necesariamente tienen que estar presentes todos los síntomas para que se diagnostique la enfermedad, pero aunque solo se manifieste uno de ellos, es necesario tratar el problema para evitar que se desencadene un proceso más patológico. (SENCHERMAN, 1997)

35

Tales signos y síntomas pueden ser:

RUIDOS ARTICULARES Clics Es un ruido único de corta duración que puede ocurrir en la apertura, cierre mandibular (clic simple) o ambos (clic reciproco), la mayoría de los clics articulares se asocian a un desplazamiento anterior del disco con reducción. Es muy importante determinar el grado de apertura y cierre mandibular asociado al ruido. Si el paciente refiere recientemente alguna sensación de bloqueo articular (dificultad para conseguir la máxima apertura bucal) nos

encontramos en estadios

más

avanzados de

desplazamiento anterior del disco con reducción. En el desplazamiento anterior del disco sin reducción desaparecen los ruidos articulares y existe una limitación a la apertura normal, habitualmente menos de 28cm. (NAVARRO, 2008)

Pop Es un clic muy intenso que si se escucha al final de la apertura es indicativo de hipermovilidad articular (NAVARRO, 2008)

Chasquido El chasquido de la articulación temporomandibular es un ruido especial de crujido o de castañeo. La irregularidad del trayecto condilar puede ser detectada mediante la palpación digital de las articulaciones apoyando firmemente los dedos sobre los ángulos mandibulares, y sentirse como una sensación de vibración. Es muy importante no utilizar más que una muy leve presión con los dedos sobre las articulaciones, ya que una presión más firme puede estabilizar el disco con un desplazamiento reducible provocando una momentánea eliminación del chasquido. (MARTÍNEZ G. , 2002) 36

Las entidades relacionadas con el chasquido son: El desplazamiento discal con reducción Un engrosamiento local de los tejidos bandos de las superficies articulares Los cuerpos libres intraarticulares (MARTÍNEZ G. , 2002)

Crepitantes Los crepitantes son varios ruidos de roce o raspadura asociados a osteoartritis y perforación discal, aunque no se relacionan con el desplazamiento del disco. Los crepitantes también pueden ocurrir en artritis reumatoide y condromatosis sinovial. El uso del estetoscopio para registrar los ruidos de la ATM no es método seguro. La exageración, así como el enmascaramiento de los ruidos de la articulación, pueden ser causados por el roce de fibras ásperas contra la membrana del instrumento. La palpación digital sobre las articulaciones junto a la palpación sobre los ángulos mandibulares es preferible. (MARTÍNEZ G. , 2002) DOLOR Dolor periauricular: el dolor en cualquier estructura articular se denomina artralgia. Este dolor se origina en las superficies articulares, ya que la articulación sufre la carga de los músculos. Cuando la articulación se mantiene en reposo el dolor desaparece con rapidez. Si las superficies articulares se deterioran, la inflamación puede producir un dolor constante y agudo. (HERNÁNDEZ, 2004)

Dolor muscular en cualquiera de los músculos asociados al sistema: este puede ir desde una leve sensibilidad al tacto hasta molestias extremas. Si ocurre en el tejido muscular se llama mialgia, la cual se debe a menudo por un aumento de actividad muscular. Los síntomas con frecuencia son sensación de fatiga o tensión muscular. (HERNÁNDEZ, 2004)

37

La mialgia se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular. Los signos generalmente se asocian a una sensación de fatiga o tensión muscular. Aunque se discute el origen exacto del dolor muscular, algunos autores sugieren que lo provoca la vasoconstricción de las arterias nutrientes y la acumulación de productos de degradación metabólica en los tejidos musculares. (EYZAGUIRRE, 2009)

DESVIACIÓN Es un desplazamiento al inicio de la apertura que desaparece al final de la misma. Una desviación progresiva de la mandíbula hacia uno u otro lado, o una mordida abierta en un adulto pueden incluir, entre otros los siguientes diagnósticos diferenciales: Tumor: desviación hacia el lado no afectado y protrusión. Acromegalia: cambios oclusales y/o protrusión. Artritis reumatoide: mordida abierta anterior (EYZAGUIRRE, 2009)

DEFLEXIÓN Es un desplazamiento de la línea media a uno de los dos lados que se incrementa al abrir la boca y no desaparece a la apertura máxima

Es el cierre obligado de la

mandíbula a una posición más anterior y lateral para evadir un supra contacto presente en su cierre en el arco esquelético, que lleva a buscar una posición mandibular con un mayor número de contactos cómodos para el paciente. (EYZAGUIRRE, 2009)

LIMITACIÓN DE LA APERTURA En condiciones normales en una medición interinsiciva la apertura bucal es de 40 a 55mm, lateralidad de 8 a 10mm y protrusión mandibular de 8 a 10mm. Consideramos que la apertura mandibular esta disminuida cuando la distancia interincisiva es menor a 38

40. Cualquier movimiento lateral inferior a 8mm se considera como limitación de movilidad (EYZAGUIRRE, 2009)

La limitación de la apertura se presenta cuando el individuo no puede restablecer la posición normal del disco luxado sobre el cóndilo, cuando el cóndilo ya no es capaz de recapturarlo, en esta etapa los ruidos cesan, ya que no se produce la recapturación del disco a su posición normal respecto del cóndilo, la boca no pueda abrirse al máximo llegando solo a 25 a 30 mm. (EYZAGUIRRE, 2009)

2.8.

DIAGNÓSTICO

El dolor y los síntomas de la ATM pueden requerir la evaluación por parte de más de un especialista

médico,

como

el

médico

de

cabecera,

un

odontólogo

o

un

otorrinolaringólogo, dependiendo de los síntomas. (PALACIOS, 2004)

Un examen complejo puede involucrar: Una evaluación dental que puede mostrar si la persona tiene mala alineación en la mordida Una IRM del área de la mandíbula Palpar la articulación y los músculos de conexión Presionar en distintas áreas de la cabeza en busca de áreas sensibles o con dolor Deslizar los dientes de un lado a otro Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandíbula Radiografías para mostrar la mandíbula Rayos X Artograma Tomograma Tomografía computarizada 39

Resonancia magnética (PALACIOS, 2004)

Figura 4-2. Imagen radiológica de la articulación temporomandibular con cambios degenerativos en los cóndilos. (MORLÁ, 2005)

Figura 5-2. Tomografía ATM pretratamiento. (KUMAR, 2009)

Figura 6-2. Imagen de resonancia magnética de un paciente afectado de una artrosis en la articulación temporomandibular. (KUMAR, 2009) 40

2.9.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser cuidadoso y lo menos agresivo posible. Mientras menos invasivo sea un tratamiento, resulta más fácil para el paciente. (PALACIOS, 2004)

Terapia de apoyo o cuidados caseros Como primera medida el paciente deberá corregir sus hábitos de sueño. La posición de dormir de espalda es la que permite la relajación de la mandíbula, colocando una almohada pequeña en la nuca y otra en la elevación de las rodillas para soportar las curvaturas anatómicas de la columna vertebral. Se debe establecer una dieta blanda y balanceada, evitando los estimulantes del sistema nervioso como el azúcar, la cafeína, etc., y eliminar los hábitos conscientes como mascar chicle, morderse las uñas u otros objetos. (PALACIOS, 2004)

Montaje de diagnostico Una vez controlada la sintomatología aguda, se podrá proceder a la toma de impresiones y montaje de diagnóstico, a partir del cual corroborando con los otros exámenes de tipo clínico, radiográfico y de laboratorio, se elaborara un plan de tratamiento adecuado al caso. Generalmente este tratamiento incluye dos etapas fundamentales que Martina Ross ha denominado: Reposición neuro- muscular de la mandíbula Reposición oclusal de la mandíbula (PALACIOS, 2004)

Reposición neuro- muscular de la mandíbula El objetivo primordial de esta etapa del tratamiento consiste en que una vez aliviada la sintomatología dolorosa se logre un balance neuro-muscular óptimo así como una relación temporo-mandibular adecuada. Esto se logra generalmente con el uso de la placas reposicionadoras o placas neurorelajantes o guardas oclusales, que se encargan de interceptar las interferencias oclusales descencadenantes de la disfunción al tiempo que actúan recordando al paciente que no debe efectuar movimientos de apretamiento con los dientes. (PALACIOS, 2004) 41

De esta forma la placa interrumpe los espasmos musculares ocasionados por dichas interferencias, los músculos se relajan, la sintomatología disminuye y se restablece el funcionamiento normal de las articulaciones. Es recomendable, por cuestiones de efectividad, que la placa se utilice en forma permanente, retirándola únicamente para comer. (PALACIOS, 2004)

Se pueden utilizar sobre los dientes naturales como sobre aparatos protésicos, y deben ser de menor espesor posible. Deben reproducir todos los principios de la oclusión orgánica en cuanto a desoclusiones anteriores, pero se debe cuidar también de que dichas desoclusiones no sean tan bruscas. (PALACIOS, 2004)

Reposición oclusal de la mandíbula Consiste en proporcionar al paciente la estabilidad oclusal necesaria para mantener el funcionamiento articular dentro de los limites fisiológicos que se han logrado en la reposición neuro-muscular. En otras palabras, eliminar las interferencias oclusales proporcionando unos contactos adecuados en céntrica y unas desoclusiones orgánicas en excéntrica. Esto se pueden lograr ya sea a través de un ajuste oclusal, o si este no es posible, mediante un tratamiento de tipo protésico que permita modificar completamente la morfología oclusal o mediante la combinación de ambos procedimientos. (PALACIOS, 2004)

Figura 7-2. Reposición oclusal de la mandíbula. (WRIGHT, 2005)

42

Figura 8-2. Fisioterapia de la mandíbula. (WRIGHT, 2005)

CAPÍTULO 3 3. MALOCLUSIONES DENTARIAS 3.1.

DEFINICIÓN

Según Strang: La define como una perversión de la oclusión normal de los dientes (VELLINI, 2002)

Según Graber y Swain: El término de maloclusión no debe entenderse como la antítesis de la oclusión normal tal vez debiera ser utilizado e concepto de grados de desarmonía oclusal, el concepto debe usarse para referirse a las desarmonías oclusales que requieren intervenciones ortodóncicas. (VELLINI, 2002)

Según Wylie Define la maloclusión como una relación alternativa de partes desproporcionadas. Sus alteraciones pueden afectar a 4 sistemas simultáneamente: dientes, huesos, músculos y nervios (VELLINI, 2002)

43

3.2.

ETIOLOGÍA DE LAS MALOCLUSIONES

FACTORES EXTRÍNSICOS Hereditariedad Influencia racial hereditaria Tipo facial hereditario Influencia hereditaria en el patrón de crecimiento y desarrollo Molestias o deformidades congénitas Labio leporino Parálisis cerebral Torticolis Disostosis cleidocraneana Sífilis congénita Medio ambiente Influencia prenatal Influencia posnatal Ambiente metabólico y enfermedades predisponentes Problemas dietéticos Raquitismo Escarbuto Beriberi Hábitos y presiones anormales Postura Accidentes y traumatismos (VELLINI, 2002)

FACTORES INTRÍNSICOS Anomalías de número Dientes supernumerarios Ausencias dentarias 44

Anomalías de tamaño Macrodientes Microdientes Anomalías de forma Frenillos labiales y bridas mucosas Perdida prematura de dientes deciduos Retención prolongada de dientes deciduos Erupción tardía de los dientes permanentes Vía de erupción anormal Anquilosis Caries dental Restauraciones dentarias inadecuadas (VELLINI, 2002)

3.3.

CLASIFICACIÓN DE LAS MALOCLUSIONES 3.3.1.

CLASIFICACIÓN

DE

MALOCLUSIÓN

DE

E.

ANGLE Angle en 1899, publica un artículo donde propone clasificar las maloclusiones. El autor supone que el primer molar permanente superior ocupaba una posición estable en el esqueleto craneofacial y que las desarmonías eran consecuencia de cambios anteroposteriores de la arcada inferior en relación a él. Dividió las maloclusiones en tres categorías básicas, que se distinguen de la oclusión normal. Las clases de maloclusión fueron divididas en I, II, III (VELLINI, 2002)

CLASE I Están incluidas en este grupo las maloclusiones en las que hay una relación anteroposterior normal entre los arcos superior e inferior, evidenciada por la llave molar. El autor denomino llave molar a la oclusión correcta entre los molares permanentes superior e inferior, en la cual la cúspide mesiovestibular del 1er molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del 1er molar inferior. (VELLINI, 2002) 45

En los pacientes portadores de clase I de Angle es frecuente la presencia de un perfil facial recto y equilibrio en las funciones de la musculatura peribucal, masticatoria y de la lengua. (VELLINI, 2002)

Los problemas oclusales que pueden ocurrir aisladamente o combinados son normalmente debidos a la presencia de falta de espacio en el arco dentario (apiñamiento), excesos de espacio en el arco (diastemas), malposiciones dentarias individuales, mordida abierta, mordida profunda o sobremordida. Cruzamiento de mordida o hasta protrusión dentarias simultanea de los dientes superiores e inferiores (biprotrusión). En general en los casos de mordida abierta o de biprotrusión, el perfil facial se torna convexo. (VELLINI, 2002)

Figura 9-4. Clase I de Angle. (GUALDA, 2009)

46

CLASE II Son clasificadas como clase II de Angle las maloclusiones en las cuales el 1er molar permanente inferior se sitúa distalmente con relación al 1er molar superior, siendo, por eso, también denominada distoclusión. (VELLINI, 2002) Su característica determinante es que el surco mesioverstibular del 1er molar inferior se encuentra distalizado con relación a la cúspide mesiovestibular del 1er molar superior. En general, los pacientes clasificados en este grupo presentan un perfil facial convexo. Las maloclusiones Clase II fueron separadas en dos subdivisiones: la división 1 y la división 2. (VELLINI, 2002)

Clase II división 1 Angle situó en esta división las maloclusiones Clase II, con inclinación vestibular de los incisivos superiores. Son frecuentes en estos pacientes los problemas de desequilibrio de la musculatura facial, causado por el distanciamiento vestibulolingual entre los incisivos superiores y los inferiores. Este desajuste anteroposterior es llamado resalte u overjet. El perfil facial de estos pacientes es, en general, convexo. (VELLINI, 2002)

Podemos observar, asociada a la Clase II división 1, la presencia de: Mordida profunda: ya que el contacto oclusal de los incisivos esta alterado por el resalte, estos suelen extruirse, profundizando la mordida. (VELLINI, 2002)

Mordida abierta: presente en los pacientes que poseen hábitos inadecuados, ya sea debido a la interposición de la lengua, la succión digital o al chupón. (VELLINI, 2002)

47

Problemas de espacio: falta o exceso de espacio en el arco. (VELLINI, 2002)

Cruzamiento de mordida: en los casos con resalte, la lengua tiende a proyectarse anteriormente durante funciones de deglución y fonación, manteniéndose asentada en el piso bucal (al contrario de tocar el paladar duro) durante el reposo. Este desequilibrio favorece la palatinización de los premolares y molares superiores, pudiendo generar mordidas cruzadas. (VELLINI, 2002)

Malposiciones dentarias individuales: En algunos casos, la relación molar Clase II ocurre solamente en uno de los lados. En estos casos decimos que estamos ante una Clase II, división 1, subdivisión derecha (cuando la relación molar Clase II estuviera solamente en el lado derecho), o Clase II, división 1, subdivisión izquierda (cuando la relación molar Clase II estuviera solamente en el lado izquierdo). (VELLINI, 2002)

Figura 10-4. Clase II división 1 de Angle. (GUALDA, 2009) 48

Clase II división 2 Esta clase engloba las maloclusiones que presentan relación molar Clase II sin resalte de los incisivos superiores, estando ellos palatinizados o verticalizados. Los perfiles faciales más comunes a esta maloclusión son el perfil recto y el levemente convexo, asociados, respectivamente, a la musculatura equilibrada o a esta con una leve alteración. (VELLINI, 2002)

Es posible que encontremos , asociada a la Clase II, división 2, una mordida profunda anterior, principalmente en los casos en que no hay contacto interincisal. Cuando la maloclusión Clase II división 2 presenta relación molar Clase II solamente en uno de los lados, usamos el termino subdivisión. (VELLINI, 2002)

Figura 11-4. Clase II división 2 de Angle. (GUALDA, 2009)

CLASE III Angle clasificó como Clase III las maloclusiones en las que el 1er molar permanente inferior y, por lo tanto, su surco mesiovestibular se encuentra mesializado en relación a la cúspide mesiovestibular del 1er molar permanente superior. El perfil facial es predominantemente cóncavo y la musculatura esta en general, desequilibrada. Los cruzamientos de mordida anterior o posterior son frecuentes. Eventualmente 49

encontramos problemas de espacio, falta o exceso, mordidas abiertas o profundas y malposiciones dentarias individuales. En el caso en que solamente uno de los dos lados este en Clase III, empleamos el termino subdivisión. (VELLINI, 2002)

Figura 12-4. Clase III de Angle. (GUALDA, 2009) 3.3.2. 3.3.2.1.

VARIACIONES DE MALOCLUSIONES Mordida Cruzada Anterior:

Se caracteriza porque uno o más dientes anterosuperiores se encuentran ocluyendo en la cara lingual de los inferiores. (VELAZQUEZ, 2005)

Figura 13-4. Mordida cruzada anterior. (VELLINI, 2002)

50

Tipos: Mordida cruzada anterior dentaria: Usualmente involucra uno o dos dientes. El perfil facial es recto en oclusión céntrica y relación céntrica. Relación molar y canina de Clase I. En el análisis cefalométrico los ángulos SNA, SNB, ANB son normales. Producto de una inclinación axial anormal dentaria. (VELAZQUEZ, 2005)

Mordida cruzada anterior funcional (Pseudo Clase III): Producto de un adelantamiento mandibular reflejo adquirido. Relación Clase III molar en oclusión céntrica y Clase I en relación céntrica, es decir existe desplazamiento mesial para conseguir contacto. Se logra contacto borde a borde en relación céntrica. Perfil facial recto en relación céntrica y cóncavo en máxima intercuspidación. En el análisis cefalométrico se pueden presentar un falso normal ANB. (VELAZQUEZ, 2005)

Mordida cruzada anterior esqueletal: Relación molar y canina Clase III tanto en oclusión céntrica como en relación céntrica. No se logra borde a borde en relación céntrica. Perfil cóncavo acompañado de retroquelia superior, mentón prominente y tercio inferior disminuido. En el análisis cefalométrico los ángulos SNA es menor, SNB mayor y ANB negativo. Dirección de crecimiento horizontal. (VELAZQUEZ, 2005)

Etiología: Erupción anormal de los incisivos permanentes. Dientes supernumerarios en el sector anterior. 51

Odontomas. Esquema anormal congénito de la erupción. Deficiencia del perímetro del arco. Apiñamiento de los dientes anterosuperiores (VELAZQUEZ, 2005)

3.3.2.2.

La mordida cruzada posterior

En la oclusión normal todos los dientes de la arcada superior ocluyen por delante o por fuera de la arcada inferior. (VELAZQUEZ, 2005)

Figura 14-4. Mordida cruzada posterior. (VELLINI, 2002)

Clasificación Según su origen, podemos clasificar las mordidas cruzadas en: Dentarias Esqueléticas Mixtas (esqueléticas + dentarias) (VELAZQUEZ, 2005)

En las mordidas cruzadas de origen dentario los maxilares se encuentran bien y por lo tanto el problema radica en los dientes que se encuentran inclinados hacia dentro. Pueden estar constituidas por uno, varios o todos los dientes de una hemiarcada. (VELAZQUEZ, 2005) 52

Hablamos de mordida cruzada de origen esquelético cuando maxilar superior es más pequeño que la mandíbula. En estos casos, aunque los dientes

estén bien

posicionados (respecto al hueso) van a ocluir por dentro (por lingual) de los inferiores ya que el maxilar es estrecho (paladar ojival). Clínicamente suele coincidir con una mordida cruzada de los dientes posteriores unilateral o bilateralmente. (VELAZQUEZ, 2005)

Las mordidas cruzadas de causa mixta son una combinación en mayor o menor grado de los dos tipos anteriores, de origen esquelético y dentario. (RED, 2014)

Etiología Agente Físico: retención prolongada de dientes temporales, lo que obliga al permanente a brotar por lingual de los temporales. Traumatismo: sobre dientes temporales anteriores que hayan logrado inclinar los folículos de los permanentes. Herencia: Juega un papel importante en la posición de los dientes y en la aparición de dientes supernumerarios situados hacia vestibular (RED, 2014)

3.3.2.3.

Mordida abierta anterior

Mal oclusión en la que uno o más dientes no alcanzan la línea de oclusión y no establecen contacto con los antagonistas (RED, 2014) Puede tener dos causas: malposición de los dientes (causa dental) o malposición de los huesos donde están los dientes, maxilar superior y mandíbula (causa esquelética). (RED, 2014)

53

Figura 15-4. Mordida abierta anterior. (VELLINI, 2002) La Mordida Abierta Dental, se trata con ortodoncia. La mordida abierta esquelética se trata sobre el esqueleto facial, ya sea con cirugía, o en casos leves, con anclajes de apoyo esquelético y sin cirugía. (RED, 2014)

La Mordida Abierta Esquelética es una patología en la que nos encontramos con que los maxilares han crecido de forma divergente, resultando en que los dientes anteriores, y a veces los posteriores, no encajan. Se trata de una alteración de origen vertical pero que también afecta negativamente a la longitud de la mandíbula al no poderse cerrar la boca completamente (RED, 2014)

Etiología: Influyen factores genéticos Ambientales: respiración oral Factores epigenéticos: se destacan la postura, tamaño, y posición de la lengua, patrón de crecimiento esquelético, las relaciones verticales entre ambos maxilares Hábitos de succión Deglución anómala (VILLA, 2011)

54

3.3.2.4.

Mordida profunda

La definición, según Graber, es un estado de sobremordida vertical aumentada en donde la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva. Este resalte dental es denominado overbite o sobremordida vertical y la norma es de 2 mm. (ALARCON, 2014)

Figura 16-4. Mordida profunda. (VELLINI, 2002) Tipos de Mordida Profunda: Dentaria: Se presenta un tipo de maloclusión Clase I o Clase II de Angle y los incisivos centrales superiores e inferiores están fuera de sus bases óseas. En este tipo de mordida profunda se presentan los ángulos del plano palatino e IMPA disminuidos. (ALARCON, 2014)

Dentoalveolar: Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteración de crecimiento y desarrollo.

Se

presenta

retroclinación

y

55

retrusión

de

las

piezas

dentarias

anterosuperiores y anteroinferiores, siendo el origen de la maloclusión la posición adelantada del maxilar y la posición retrasada de la mandíbula. (ALARCON, 2014) Esquelética: El maxilar es excesivamente grande y/o la mandíbula muy pequeña, y existen pocos contactos oclusales de las piezas inferiores con respecto a las superiores. Su diagnóstico se realiza por medio del ángulo interbasal o maxilomandibular formado por los planos ENA-ENP con el Pm. Comenzamos a hablar de una mordida profunda esquelética cuando este ángulo se encuentra por debajo de 20°. (ALARCON, 2014)

3.3.2.5.

Mordida bis a bis

Se da cuando los bordes incisales de los incisivos superiores contactan con los bordes incisales de los incisivos inferiores. (ALARCON, 2014)

Figura 17-4. Mordida bis a bis. (VELLINI, 2002)

56

CAPÍTULO 4 4. ROL DE LAS MALOCLUSIONES EN LA GÉNESIS DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR La oclusión dental está determinada por el crecimiento óseo, el desarrollo de la dentición y la madurez neuromuscular y representa un posible factor etiológico en patología disfuncional, sobre todo si se asocia al stress. Existen multitud de estudios para clasificar las distintas alteraciones y disarmonías oclusales en base a diferentes parámetros: (GARCÌA, 2007)

4.1.

MALOCLUSIONES

Clase II, 1 Son pacientes que en los movimientos protrusivos no presentan una disoclusión inmediata sobre los dientes anteriores debido al característico Resalte. Como resultado inmediato podría haber interferencias oclusales posteriores que transmitan las fuerzas de oclusión al periodonto y a la ATM, así como causar disfunción muscular. De cualquier forma, lo que sí sucede siempre es que hay un excesivo rango de función mandibular para llegar a producirse la disoclusión anterior derivado de la posición dental anterior. (GARCÌA, 2007)

Existen algunos pacientes con este tipo de oclusión que proyectan la mandíbula hacia delante. Ello conlleva, lógicamente, un estiramiento de músculos y ligamentos y en ocasiones a una compresión de los tejidos blandos adyacentes al disco articular. El sobreesfuerzo y fatiga debido a la contracción prolongada para mantener esta posición es claramente perjudicial. En literatura anglosajona se les ha llamado los Sunday bite

57

porque en algunos casos y por razones estéticas evitan el aspecto facial de una mandíbula retruída proyectando ésta hacia delante. (GARCÌA, 2007)

Clase II, 2 En esta situación, al contrario de la anterior, el rango de movimiento está limitado debido a la excesiva sobremordida vertical y el efecto traumático de esta maloclusión se relaciona con una probable posición de los cóndilos desplazados e intruídos en la fosa. Un desplazamiento más distal a este punto se encontraría con el espacio retrodiscal ricamente inervado y fuente del típico dolor temporomandibular retrodiscal. Esta posición distal condilar extrema sería causa de inflamación de los tejidos y debilidad funcional de la articulación por estiramiento de los tejidos blandos y mayor pérdida de contacto discal. (GARCÌA, 2007)

Hay una guía anterior exagerada, de tal manera que no guarda sincronía la disoclusión anterior con la guía condilar ya que tienen distintos desplazamientos angulares. Es importante señalar que la salud articular y periodontal queda salvaguardada si existe una similitud entre la amplitud y arco del movimiento del cóndilo dentro de la cavidad y el movimiento y arco de los distintos movimientos de desoclusión. Un individuo con unas caras oclusales muy planas y sin guía anterior se correspondería con una articulación con una eminencia y una cavidad poco pronunciada y de igual manera ocurriría a la inversa. (GARCÌA, 2007)

En caso de pacientes con una clase II con gran sobremordida y un periodonto frágil, puede desembocar en fuerzas ejercidas sobre los dientes anteriores de manera traumática y prolongada provocando un microtrauma periodontal hasta desencadenar una migración en abanico exterior o splaying anterior con aparición de diastemas. Sin 58

embargo, si el periodonto presenta una gran fortaleza ósea y no permite el desplazamiento y la migración dental, es la articulación temporomandibular la que puede sufrir un grado de stress mayor debido a esta gran sobremordida asociada. (GARCÌA, 2007) Clase III Estos pacientes pueden carecer de guía anterior, y existir una falta de disoclusión anterior durante los movimientos protrusivos. Si se acompaña de una ausencia de guía canina, el contacto en las lateralidades tendrá que confiar en una función de grupo pero en caso contrario la presencia de interferencias en balanceo en los movimientos de lateralidad sería inevitable. En el lado de balanceo, o no trabajo, el cóndilo orbita o se traslada. La localización más frecuente de las interferencias en este lado es en las vertientes vestibulares de las cúspides linguales de los molares superiores y las vertientes linguales de las cúspides vestibulares de los molares mandibulares. Diferentes estudios demuestran la íntima relación que existe entre este tipo de interferencias y los TTM y en nuestra práctica clínica observamos, en la mayoría de las ocasiones, una mejoría que puede ir de moderada a muy evidente cuando se suprimen este tipo de contactos dentales en pacientes aquejados de dolor temporomandibular. (GARCÌA, 2007)

Desde el punto de vista fisiopatológico, se produce un movimiento condilar anómalo con estiramiento y afectación de los tejidos blandos del lado de no trabajo y desviación de la mandíbula que puede traumatizar la articulación. (GARCÌA, 2007)

Mordida abierta anterior Usualmente, la causa primaria de la mordida abierta es la interposición lingual y el patrón de deglución atípica que empuja los dientes o impide su erupción completa. 59

Puede ser simplemente de origen dental o estar acompañada de una deformidad ósea, aunque, en ambos casos, la ausencia de guía canina y la presencia de interferencias posteriores están siempre presentes. Se estudiará con más detalle en el apartado de interferencias. (GARCÌA, 2007) Mordida cruzada Aparentemente una mordida cruzada anterior podría simular una clase III esquelética pero un análisis ulterior de la oclusión céntrica puede demostrar que se trata de una mordida

cruzada

dental

en

clase

I

donde

el

cóndilo

podría

apreciarse,

radiográficamente, en una posición más avanzada de tal forma que si lo situamos en su posición exacta en la fosa en relación céntrica podrían surgir fuertes interferencias posteriores que el paciente va a evitar colocando la mandíbula hacia delante en oclusión céntrica. De esta manera, los músculos y ligamentos podrían sufrir un estiramiento y posible disfunción temporomandibular. (GARCÌA, 2007)

También puede haber mordidas cruzadas posteriores uni o bilaterales, que podrían provocar desviaciones mandibulares y que acompañadas por una sobrecarga, las fuerzas colaterales podrían causar, igualmente, disfunción temporomandibular. (GARCÌA, 2007)

60

MATERIALES Y MÉTODOS El presente estudio fue de tipo Descriptivo ya que determinó la situación de las variables que se estudiaron y Transversal porque permitió analizar la relación entre un conjunto de variables en un punto del tiempo.

El área de estudio en la que se realizó la investigación fue la Universidad Nacional de Loja, el universo fue de 8228 estudiantes de la modalidad de estudios presencial; de forma aleatoria se tomó una muestra correspondiente a 894 estudiantes, que forman parte del macro proyecto denominado “VALORACIÓN INTEGRAL DEL ESTADO DE SALUD BUCODENTAL DE LOS y LAS ESTUDIANTES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA DE LA MODALIDAD DE ESTUDIOS PRESENCIAL”, de los cuales 375 estudiantes presentaron Disfunción de la Articulación Temporomandibular. quienes fueron los sujetos de estudio

Las técnicas utilizadas fueron la Observación y diagnóstico clínico para determinar la presencia de Disfunción de la Articulación Temporomandibular y la Entrevista que permitió obtener información verbal, a través de preguntas planteadas por el propio investigador

El instrumento utilizado para la recolección de la información fue la Historia Clínica Odontológica, misma que constituye un documento médico legal, para recopilación de datos informativos de diagnóstico odontológico.

El trabajo de investigación se llevó a cabo en las instalaciones de la Universidad Nacional de Loja. Se aplicó la historia clínica a 894 estudiantes, se procedió a realizar el llenado de la historia clínica.

61

Para determinar la presencia de signos y síntomas asociados a Disfunción de la Articulación Temporomandibular se procedió de la siguiente manera: Ruidos Articulares Estos pueden ser Click: Es un ruido único de corta duración que puede ocurrir en la apertura, cierre mandibular. Pop: Es un clic muy intenso que si se escucha al final de la apertura es indicativo de hipermovilidad articular Crépito: Son varios ruidos de roce o raspadura asociados a osteoartritis y perforación discal Diagnóstico: Se colocó los dedos índices en la zona preauricular bilateral. La yema del dedo va anterior al tragus de la oreja. La boca abre y cierra 3 veces. Limitación de la apertura: cuando el paciente tiene dificultad para realizar la apertura bucal normal (40mm o más) Diagnóstico: Se mide introduciendo los 4 dedos de la mano en la boca. El grosor de los 4 dedos va a representar los 40mm que es la apertura normal. Dolor de la ATM: Este dolor se origina en las superficies articulares, ya que la articulación sufre la carga de los músculos Diagnóstico: Se detecta mediante el examen clínico o lo referido por el sujeto, o a través de ambos, durante el interrogatorio. Mediante la colocación de los dedos índices por delante del tragus y presión bimanual, se comprueba la presencia o no del dolor a la palpación; posteriormente la presión se realiza con esos mismos dedos introducidos en los conductos auditivos externos Desviación: Desviación progresiva hacia un lado, con regreso de la mandíbula a la línea media en apertura máxima 62

Diagnóstico: Se indica al paciente abrir y cerrar la boca en apertura máxima. El movimiento mandibular activo de apertura bucal debe ser rectilíneo y simétrico si se observa desde el plano coronal, sin interrupciones. Deflexión: Desviación progresiva hacia un lado, sin regreso de la mandíbula a la línea media en apertura máxima Diagnóstico: Se indica al paciente abrir y cerrar la boca en apertura máxima. El movimiento mandibular activo de apertura bucal debe ser rectilíneo y simétrico si se observa desde el plano coronal, sin interrupciones.

Para expresar los resultados se elaboraron cuadros y tablas en el programa Microsoft Excel y finalmente estos fueron sometidos a su respectiva interpretación y análisis.

Los recursos humanos estuvieron conformados por: Director de la Carrera de Odontología, Directora del Macroproyecto, Docente Tutor, Digitadores, Personal administrativo, estudiantes de la modalidad de estudios presencial del periodo 20132014 de la UNL.

Dentro de los recursos materiales empleados en la presente investigación consistieron en: Set de diagnóstico (espejo, explorador, pinza algodonera), Materiales de bioseguridad, Historia clínica odontológica, Computadora, Materiales de escritorio e impresiones. El financiamiento de este proyecto estuvo a cargo del autor.

63

RESULTADOS TABLA N 1 DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Hombres Frecuencia

Mujeres

% Frecuencia

DISFUNCION DE LA

%

Frecuencia

%

ATM SI

375

41,49

158

35,75

217

48,01

NO

519

58,05

284

64,25

235

51,99

TOTAL

894 100,00

442 100,00

452 100,00

Fuente: Historia Clínica aplicada a los estudiantes de la UNL Elaborado por: Ligia Eugenia Iñiguez Fernández

Del total de los 894 estudiantes diagnosticados, el 41,49% presentaron Disfunción de la Articulación Temporomandibular, de los cuales se presentó con mayor frecuencia en el sexo femenino con un 48,01% y en un menor porcentaje en el sexo masculino con el 35,75%.

64

TABLA N 2 SÍGNOS Y SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES DE LA ATM

Signos y síntomas

Frecuencia Porcentaje

Ruidos

80

21,33%

Ruido + desviación

40

10,66%

Ruido + dolor

70

18,66%

Ruido + desviación + dolor

20

5,33%

Limitación de la apertura + dolor

15

4,00%

Desviación

70

18,66%

Desviación + dolor

18

4,80%

Deflexión

28

7,46%

Dolor

19

5,06%

Limitación de la apertura

15

4,00%

TOTAL

375

100%

Fuente: Historia Clínica aplicada a los estudiantes de la UNL Elaborado por: Ligia Eugenia Iñiguez Fernández

65

La presente tabla nos muestra que de los 375 estudiantes que presentaron disfunción de la ATM, el signo más frecuente fue el ruido en un 21,33% de los estudiantes, seguido de ruidos más dolor y desviación en un 18,66%, y ruidos más desviación en un 10,66%,

66

TABLA 3 RELACION MOLAR Y MALOCLUSIONES

RELACIÓN MOLAR Y MALOCLUSIONES EN ESTUDIANTES CON

Frecuencia

%

DISFUNCIÓN DE LA ATM Clase I molar con maloclusiones

46

12,26

Clase II molar con maloclusiones

69

18,40

Clase III molar con maloclusiones

79

21,06

Oclusión normal

181

48,26

TOTAL

375 100,00

Fuente: Historia Clínica aplicada a los estudiantes de la UNL Elaborado por: Ligia Eugenia Iñiguez Fernández

En la presente tabla podemos observar que de los 375 estudiantes que presentaron Disfunción Temporomandibular, el 21,06% presento clase III molar siendo la maloclusión más frecuente, seguido de la Clase II molar con un 18,40% y con un menor porcentaje la Clase I molar con un 12,26%. El resto de estudiantes que corresponde al 48,26% presentaron una oclusión bilateral de clase I lo que se considera como una oclusión normal.

67

TABLA N 4 RELACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y MALOLCUSIONES DENTARIAS CLASE I MOLAR Signos y síntomas de disfunción de la ATM en pacientes con maloclusiones

F

%

dentarias

mordida

mordida

mordida

cruzada

cruzada

abierta

anterior

posterior

anterior

F Ruido

%

F

%

F

%

20 43,5

2 33,33

12 44,44

6

46,15

ruido + desviación

5 10,9

1 16,67

4 14,81

0

0

ruidos + dolor

8 17,4

2 33,33

3 11,11

3

23,08

ruido + desviación + dolor

3 6,52

0

2

7,41

1

7,69

Desviación

6

13

1 16,67

3 11,11

2

15,38

desviación + dolor

0

0

0

0

0

0

0

0

Deflexión

3 6,52

0

0

2

7,41

1

7,69

Dolor

0

0

0

0

0

0

0

0

limitación de la apertura

1 2,17

0

0

1

3,7

0

0

6

100

27

100 13

100

46

TOTAL

100

0

Fuente: Historia Clínica aplicada a los estudiantes de la UNL Elaborado por: Ligia Eugenia Iñiguez Fernández

En la presente tabla podemos observar que 33,33% de estudiantes con mordida cruzada anterior y

el 44,44% de estudiantes con mordida cruzada posterior y el

46,15% de estudiantes con mordida abierta anterior presentaron como signo de disfunción el ruido articular Siendo este el signo más frecuente en estos 3 tipos de maloclusiones

68

TABLA N 5 RELACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y MALOLCUSIONES DENTARIAS Signos y síntomas

CLASE II

de disfunción de la ATM en pacientes

F

%

mordida

mordida cruzada

mordida abierta

bilateral

anterior

posterior

con maloclusiones dentarias

F

%

F

%

F

%

Ruido

27

39,13 10

38,46

8

50

2

20

ruido + desviación

12

17,39

4

15,38

2

12,5

3

30

6

8,70

1

3,85

2

12,5

1

10

1

1,45

0

0,00

0

0,00

0

0,00

0

0,00

0

0,00

0

0,00

0

0,00

13

18,84

7

26,92

2

12,5

2

20

desviación + dolor

1

1,45

0

0,00

0

0,00

1

10

Deflexión

5

7,25

2

7,69

0

0,00

1

10

Dolor

2

2,90

2

7,69

0

0,00

0

0,00

2

2,90

0

0,00

2

12,5

0

0,00

69 100,00 26

100

16

100

10

100

ruidos + dolor ruido + desviación + dolor limitación de la apertura + dolor Desviación

limitación de la apertura TOTAL

Fuente: Historia Clínica aplicada a los estudiantes de la UNL Elaborado por: Ligia Eugenia Iñiguez Fernández

En la presente tabla podemos observar que el 38,46% de estudiantes con Clase II bilateral y el 50,00% de estudiantes con mordida cruzada anterior presentaron ruidos como signo de disfunción; además

el 30,00% de estudiantes con mordida abierta

posterior presentaron ruidos + desviación. Igualmente el ruido es frecuente en este grupo de maloclusiones. 69

el signo

más

TABLA N 6 RELACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y MALOCLUSIONES DENTARIAS Signos y síntomas

CLASE III

asociados a disfunción de la ATM en pacientes

mordida

mordida

Mordida

cruzada

cruzada

abierta

anterior

posterior

anterior

F %

F

F %

Mordida F

%

bilateral

mordida bis a bis

con maloclusiones dentarias

F

%

%

F

%

Ruido

21

26,58

6 21,43 2

22,22

3

23,08 4

50

6

28,57

ruido + desviación

14

17,72

4 14,29 3

33,33

1

7,69 1

12,5

5

23,81

ruidos + dolor

14

17,72

5 17,86 3

33,33

4

30,77 2

25

0

0,00

5

6,33

2

7,14 0

0,00

0

0,00 1

12,5

2

9,52

2

2,53

2

7,14 0

0,00

0

0,00 0

0,00

0

0,00

12

15,19

4 14,29 1

11,11

3

23,08 0

0,00

4

19,05

desviación + dolor

2

2,53

2

7,14 0

0,00

0

0,00 0

0,00

0

0,00

Deflexión

3

3,80

0

0,00 0

0,00

1

7,69 0

0,00

2

9,52

Dolor

3

3,80

1

3,57 0

0,00

1

7,69 0

0,00

1

4,76

3

3,80

2

7,14 0

0,00

0

0,00 0

0,00

1

4,76

79 100,00

28

ruido + desviación + dolor limitación de la apertura + dolor Desviación

limitación de la apertura TOTAL

100 9 100,00 13 100,00 8 100,00 21 100,00

Fuente: Historia clínica aplicada a los estudiantes de la Universidad de Nacional de Loja. Elaborado por: Ligia Eugenia Iñiguez Fernández

En la presente tabla podemos observar que el 21,43% de estudiantes con Clase III bilateral

y el 28,57% de estudiantes con mordida bis a bis presentaron ruidos; el

33,33% de estudiantes con mordida cruzada anterior presentaron ruidos + desviación y ruidos más dolor, el 30,77% de estudiantes con mordida cruzada posterior presentaron 70

ruidos + dolor. Corroborándose que el ruido es el signo más frecuente asociado a las maloclusiones.

71

DISCUSIÓN El estudio de Amesty Laura en 2010, en que realizó una investigación de frecuencia de disfunción temporomandibular en pacientes atendidos en el postgrado de ortopedia maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad de Zulia, Venezuela, donde encontramos que la frecuencia de disfunción temporomandibular fue del 47% y datos que coinciden con en la presente investigación

cuya

frecuencia de Disfunción

temporomandibular fue del 41,49%.

En el mismo estudio de Amesty Laura en 2010, se presentó disfunción temporomandibular con mayor frecuencia en el sexo femenino con un 67,36%, al igual que en el presente estudio la

mayor frecuencia de Disfunción de la Articulación

Temporomandibular fue en el sexo femenino 48.01% .

Al igual que en el estudio realizado por Peñón Pedro, 2009 denominado Síndrome de Disfunción y Factores asociados en 61 pacientes en el Hospital Universitario Miguel Enríquez en la ciudad de La Habana, Cuba en donde refiere que los trastornos de la ATM afectan con mayor frecuencia al sexo femenino, en una relación de 4:1 y de 2:1 en comparación con el sexo masculino. En este sentido los hallazgos obtenidos en esta investigación en pacientes con disfunción temporomandibular en relación con el sexo, coinciden con lo reportado por la literatura nacional e internacional, quienes refieren una frecuencia mayor en el sexo femenino.

En el mismo estudio realizado por Peñón Pedro, 2009, encontraron que el signo y síntoma más frecuentes fue la desviación mandibular con un 32%, discrepando con este estudio ya que el signo más frecuentes fue el ruido articular con un 21,33%. La mayoría de los estudios realizados plantean que estos síntomas (ruido articular, desvió mandibular, dolor muscular, dolor articular) dominan el patrón de las disfunciones 72

temporomandibulares, aunque se presenten diferencias en la frecuencia de aparición de los mismos.

Como hace mención en su estudio Soto Candero Luis en 2013, realizo una investigación a cerca de Trastornos temporomandibulares en pacientes con maloclusiones. De un universo constituido por los 280 pacientes que acudieron al servicio de ortodoncia, se seleccionó una muestra de 84 pacientes por muestreo aleatorio simple; el 97 % de los pacientes con relación molar de clase II, presentaban disfunción temporomandibular presentándose con mayor frecuencia. En comparación con este estudio existe discrepancia ya que la maloclusión de mayor frecuencia fue la Clase III molar más maloclusiones con el 21,06%

Hernández (2004), en un estudio cuyo objetivo fue de conocer la frecuencia de DTM y su relación con las maloclusiones en pacientes de la Clínica Odontológica, en una muestra de 309 pacientes de diferentes grupos etéreos, demostró que el signo más frecuente fue desgaste dentario con un 84.8, seguido de limitación del movimiento mandibular con el 79.9% y luego ruido con el 63.1%, estando en desacuerdo con este estudio ya que el signo que presentó mayor frecuencia fue el ruido tanto en clase I, II y III molar con maloclusiones

73

CONCLUSIONES Al finalizar esta investigación podemos concluir que: 

La frecuencia de Disfunción de la Articulación Temporomandibular en los estudiantes fue del 41,49%, siendo más frecuente en el sexo femenino con un 48,01%.

 

Dentro de los signos y síntomas de Disfunción de la Articulación Temporo mandibular más frecuentes fueron el ruido articular con un 21,33%, seguido de ruido más dolor con un 18,66 % y la desviación con un mismo porcentaje de 18,66%

 

La frecuencia de maloclusiones dentarias fueron: en Clase I con maloclusiones en un 12,26%, Clase II con maloclusiones dentarias con un 18,40% y Clase III con maloclusiones dentarias con el 21,06%.

 

Si existe relación entre la disfunción de la articulación temporomandibular y la presencia de mal oclusiones clase I. II y III con maloclusiones, siendo el signo más evidente de ello el ruido articular en esta relación

74

RECOMENDACIONES 

Complementar el diagnóstico de Disfunción Temporomandibular mediante radiografías, modelos de estudio y montaje en articulador, en una población reducida para así poder obtener una información más precisa y poder llegar a un diagnóstico definitivo.



Se recomienda a nivel de los centros hospitalarios y públicos se considere la Disfunción de la Articulación Temporomandibular, como una patología y se brinde servicios de diagnóstico, tratamiento y prevención.



Se recomienda a la Clínica de la Carrera de Odontología de la Universidad Nacional de Loja, implementen o mejoren los sistemas educativos que garanticen una adecuada y eficiente preparación para diagnosticar y prevenir la disfunción de la ATM, así mismo para tratar casos de baja mediana complejidad

75

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77

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80

ANEXO 1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA AREA DE LA SALUD HUMANA CARRERRA DE ODONTOLOGIA MACROPROYECTO: “VALORACIÓN INTEGRAL DEL ESTADO DE SALUD BUCODENTAL DE LOS y LAS ESTUDIANTES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA DE LA MODALIDAD DE ESTUDIOS PRESENCIAL”

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

DATOS DE FILIACIÓN

Nº HC

NOMBRES Y APELLIDOS CI.

GENERO:F ESTADO CIVIL: SOLTERO

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE PROCEDENCIA:

CARRERA:

CICLO: SI

DIVORCIADO

UNIÓN LIBRE

EDAD:

LUGAR DE NACIMIENTO

TRABAJA:

CASADO

M

TELÉFONO:

NO

81

LUGAR DE RESIDENCIA:

ANTECEDENTES PERSONALES: EN EL ULTIMO AÑO HA SIDO DIAGNOSTICADO CON ALGUNA ENFERMEDAD ESTA UD. EN TRATAMIENTO FARMACOLOGICO? ALERGIAS

SI

NO

EMBARAZO:

SI

NO

GASTRITIS

SI

NO

ATM: Función de ATM

REFLUJO GASTRICO

RUIDO (click/crépito)

SI SI SI

NO

NO

QUE FARMACO?

SI

NO

DESVIACIÓN

DEFLEXIÓN

UNILATERAL

BILATERAL

NO

Derecha Derecha Derecha Derecha

DERECHA

IZQUIERDA

Izquierda Izquierda Izquierda Izquierda

MALOCLUSIONES Mordida abierta Anterior Mordida Abierta Posterior Mordida profunda Mordida cruzada anterior Mordida bis a bis

QUE ENFERMEDAD?

CUAL?

Dolor en la ATM SI NO Limitación en apertura SI NO Desviación mandibular a la apertura. SI OCLUSIÓN RELACIÓN MOLAR: Clase I Clase II Clase III No aplicable

SI

SI

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

UNILATERAL

82

BILATERAL

NORMAL

ANEXO 2 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL 

Determinar

cuál

es

la

relación

entre

Disfunción

de

la

Articulación

Temporomandibular y maloclusiones dentarias de los y las estudiantes de 18 a 30 años de la Universidad Nacional de Loja,de la modalidad de estudio presencial, en el periodo Mayo- Julio de 2014  OBJETIVO ESPECÍFICO 

Establecer la frecuencia de Disfunción de la Articulación Temporomandibular según el sexo de los estudiantes de la Universidad Nacional de Loja

 

Identificar los signos y síntomas más frecuentes de Disfunción de la Articulación Temporomandibular de los estudiantes de la Universidad Nacional de Loja.

 

Identificar la relación molar y maloclusiones de los estudiantes de la Universidad Nacional de Loja

 

Establecer la relación entre Disfunción de la Articulación Temporomandibular y la presencia de maloclusiones dentarias de los estudiantes de la Universidad Nacional de Loja

83

INDICE DE CONTENIDOS PORTADA

i

CERTIFICACION

ii

AUTORIA

iii

CARTA DE AUTORIZACION

iv

DEDICATORIA

.v

AGRADECIMIENTO

vi

INDICE DE CONTENIDOS

84

INDICE DE FIGURAS

88

INDICE DE TABLAS

90

TITULO

7

RESUMEN

8

ABSTRACT

9

INTRODUCCION

10

REVISION DE LA LITERATURA

13

CAPITULO 1

13

1. Articulación Temporomandibular 1.1.

13

Definición.

13 84

1.2.

Anatomía

13

1.2.1. Cóndilo

13

1.2.2. Menisco o disco articular

14

1.2.3. Cavidad glenoidea

14

1.2.4. Eminencia o tubérculo del temporal

15

1.2.5. Sinoviales

15

1.2.6. Ligamentos de la articulación temporomandibular

16

1.2.7. Músculos

18

1.2.8. Inervación

20

1.2.9. Irrigación

21

1.2.10.

22

Fisiología de los movimientos mandibulares

CAPITULO 2

24

2. Disfunción de la articulación Temporomandibular

24

2.1.

Historia

24

2.2.

Definición

25

2.3.

Prevalencia e importancia

25

2.4.

Etiología

26

2.5.

Etiopatogenia y mecanismo de acción

28

2.6.

Clasificación de los desórdenes de la ATM

29

2.7.

Signos y síntomas

35

2.8.

Diagnostico

39

2.9.

Tratamiento

41

85

CAPITULO 3

43

3. Maloclusiones dentarias

43

3.1.

Definición

43

3.2.

Etiología

44

3.3.

Clasificación

45

3.3.1. Clasificación de Angle

45

3.3.2. Variaciones de maloclusiones

50

3.3.2.1.

Mordida cruzada anterior

50

3.3.2.2.

Mordida cruzada posterior

52

3.3.2.3.

Mordida abierta anterior

53

3.3.2.4.

Mordida profunda

55

3.3.2.5.

Mordida bis a bis

56

CAPITULO 4

57

4. Rol de las maloclusiones en la génesis de la Disfunción……………………557 temporomandibular 4.1.

Maloclusiones

57

MATERIALES Y METODOS

61

RESULTADOS

64

DISCUSION

72

CONCLUSIONES

74

RECOMENDACIONES

75 86

BIBLIOGRAFIA

76

ANEXOS

81

87

INDICE DE FIGURAS Figura 1-1: Anatomía de la ATM

18

Figura 2-1: Músculos de la ATM

21

Figura 3-1. Irrigación e inervación de la ATM

22

Figura 4-2. Imagen radiológica de la Articulación

40

Temporomandibular con cambios degenerativos en los cóndilos Figura 5-2. Tomografía ATM pretratamiento.

40

Figura 6-2. Imagen de resonancia magnética de un

40

paciente afectado de una artrosis en la articulación temporomandibular Figura 7-2: Reposiciòn oclusal de la mandíbula

42

Figura 8-2: Fisioterapia de la mandíbula

43

Figura 9-4. Clase I de Angle.

46

Figura 10-4. Clase II división 1 de Angle.

48

Figura 11-4. Clase II división 2 de Angle

49

Figura 12-4. Clase III de Angle.

50

Figura 13-4. Mordida cruzada anterior

50

Figura 14-4. Mordida cruzada posterior

52

88

Figura 15-4. Mordida abierta anterior

54

Figura 16-4. Mordida profunda

55

Figura 17-4. Mordida bis a bis

56

89

INDICE DE TABLAS Tabla 2: Disfunción de la Articulación Temporomandibular

……… 64

Tabla 2: Signos y síntomas de Disfunción de la ATM

65

Tabla 3: Relación molar y maloclusiones

67

Tabla 4: Relación entre Disfunción de la ATM maloclusiones

68

y maloclusiones dentarias Tabla 5: Relación entre Disfunción de la ATM maloclusiones

69

y maloclusiones dentarias Tabla 6: Relación entre Disfunción de la ATM maloclusiones y maloclusiones dentarias

90

70