ARTICLE IN PRESS Enferm Clin. 2010;20(3):165–172

www.elsevier.es/enfermeriaclinica

ORIGINAL

Comparacio ´n de la solucio ´n salina con la heparina en el mantenimiento de la permeabilidad del cate ´ter arterial en las Unidades de Cuidados Intensivos: una revisio ´n sistema ´tica Mo ´nica Va ´zquez-Calatayuda, y Mari Carmen Portillob a

UCI, Clı´nica Universidad de Navarra, Universidad de Navarra, Escuela Universitaria de Enfermerı´a, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan ˜a b Escuela Universitaria de Enfermerı´a, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan ˜a Recibido el 14 de septiembre de 2009; aceptado el 9 de marzo de 2010 Disponible en Internet el 14 de mayo de 2010

PALABRAS CLAVE Cate´ter arterial perife´rico; Heparina; Solucio ´n salina; Permeabilidad; Unidades de cuidados intensivos

Resumen Objetivo: Conocer la mejor evidencia cientı´fica disponible sobre la efectividad de la solucio ´n salina comparada con la solucio ´n heparinizada en el mantenimiento de la permeabilidad de la ca ´nula arterial en las UCI. Me ´todo: Se ha llevado a cabo una revisio ´n de la evidencia disponible en las bases de datos: MEDLINE, CINAHL, CUIDEN y COCHRANE LIBRARY. Los criterios que limitaron la bu ´squeda fueron: el tipo de estudio (ensayos control aleatorios, revisiones sistema ´ticas y/o metaa ´nalisis), la fecha de publicacio ´n de los estudios (1990–2009) y el idioma, ingle´s y/o espan ˜ol. Finalmente, se realizo ´ una evaluacio ´n crı´tica de los artı´culos seleccionados antes de su revisio ´n. Resultados: Se han identificado y analizado 2 metaana ´lisis y 6 ensayos control aleatorios. Uno de los metaana ´lisis y 2 ensayos control aleatorios avalan el uso de heparina para mantener permeable el cate´ter arterial perife´rico. El resto, sin embargo, no encontraron diferencias significativas al comparar la permeabilidad del cate´ter arterial entre el grupo control (salino) e intervencio ´n (heparina). Conclusiones: Los u ´ltimos estudios sugieren que no es necesario el uso de heparina para mantener permeable el cate´ter arterial. Desde esta revisio ´n se plantea la realizacio ´n de un estudio multice´ntrico a nivel nacional para poder implantar el uso de salino en Espan ˜a. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electro ´nico: [email protected] (M. Va ´zquez-Calatayud). 1130-8621/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2010.03.003

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KEYWORDS Arterial line; Heparin; Sodium Chloride; Patency; Intensive Care Units

M. Va ´zquez-Calatayud, M.C. Portillo

Comparison between saline solution and heparin in arterial catheter patency in intensive care units: a systematic review Abstract Objective: To find the best scientific evidence on the effectiveness of the saline solution compared with heparin in maintaining patency of the arterial cannula in intensive care units. Method: A review of the evidence was made using the databases: MEDLINE, CINAHL, CUIDEN and Cochrane Library. The criteria that limited the search were: the type of study (randomised control trials (RCTs), systematic reviews and/or meta-analysis), the year of publication of studies (1990–2009) and language, English and / or Spanish. Finally, a critical appraisal of selected papers was carried out. Results: Two meta-analysis and six RCTs were identified and analysed. Results from one of the meta-analysis and two RCTs supported the use of heparin for maintaining peripheral arterial catheter patency. In the rest, however, no significant differences were found regarding the arterial catheter patency between the control (saline) and intervention (heparin). Conclusions: Recent studies suggest that it is not necessary to use heparin to maintain a patent arterial catheter. From this review the performing of a nationwide multicentre study is proposed to implement the use of saline in Spain. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.

Que ´ se conoce Durante de´cadas, se ha mantenido la permeabilidad del cate´ter arterial mediante un sistema continuo de infusio ´n presurizado de heparina para reducir el riesgo de obstruccio ´n de la vı´a.

Que ´ aporta El presente estudio aboga por el uso de solucio ´n salina para evitar la obstruccio ´n del cate´ter arterial. Esta pra ´ctica es ma ´s segura para el paciente y no solo garantiza la excelencia en el cuidado del paciente crı´tico sino que puede ahorrar costes.

Introduccio ´n En las UCI a menudo se utiliza el cate´ter arterial, para la monitorizacio ´n de la PA invasiva ası´ como para la extraccio ´n de muestras de sangre, lo que facilita el cuidado del paciente crı´tico. En este sentido, cabe sen ˜alar la importancia de mantener la permeabilidad de la vı´a arterial para minimizar las molestias derivadas de la canalizacio ´n de un nuevo acceso arterial perife ´rico y el coste asociado a la recolocacio ´n de un nuevo cate´ter1,2. Se ha considerado importante centrar la revisio ´n en el cate´ter arterial, ya que, el sistema para mantener su permeabilidad difiere del venoso y el riesgo de obstruccio ´n es mayor3. Durante de´cadas, se ha mantenido la permeabilidad del cate´ter arterial mediante un sistema continuo de infusio ´n presurizado de heparina para reducir el riesgo

de obstruccio ´n de la vı´a1,2. Sin embargo, a pesar del beneficioso efecto antitrombo ´tico de la heparina, existen importantes riesgos asociados a ella como son la trombocitopenia autoinmune mediada por heparina en un 3% de los pacientes, las reacciones ale´rgicas o el sangrado4–6. Estas complicaciones asociadas al uso de la heparina en la vı´a arterial pueden tener, adema ´s, un impacto considerable sobre las organizaciones, tales como el prolongamiento de la estancia del paciente en las UCI2,4–6, la disminucio ´n de la calidad de los cuidados y la seguridad de los pacientes1, o el incremento del gasto de recursos y materiales sanitarios6,7. Por ello es de gran relevancia, no solo para los profesionales de enfermerı´a y los pacientes sino tambie´n para los gestores de las organizaciones, considerar la solucio ´n salina una alternativa potencial para mantener permeable la vı´a arterial, ya que, adema ´s de proporcionar una pra ´ctica ma ´s segura para el paciente podrı´a ahorrar costes6,7. En la actualidad existe un elevado nu ´mero de UCI en el a ´mbito internacional que han implantado el uso de la solucio ´n salina para mantener permeable el cate´ter arterial y no han encontrado diferencias en cuanto a permeabilidad en comparacio ´n con el uso de heparina. Esta pra ´ctica previene a su vez los errores de medicacio ´n asociados a la preparacio ´n de la solucio ´n con heparina en relacio ´n a la dosis, la concentracio ´n, la caducidad, entre otros2,8,9. Es evidente el intere´s que ha existido y existe por conocer que´ solucio ´n es la ma ´s adecuada para mantener la permeabilidad del cate´ter arterial. Hasta la fecha hay 2 metaana ´lisis anteriores al an ˜o 2000 que evalu ´an el efecto de la heparina sobre la duracio ´n del cate´ter arterial. Por un lado, el realizado por Peterson et al6, que incluye 2 estudios realizados en cate´teres arteriales perife ´ricos, no encontra ´ndose diferencias significativas entre la solucio ´n salina y la solucio ´n con heparina. Por otro lado, un segundo metaana ´lisis3 en el que se incluyen 2 ensayos control

ARTICLE IN PRESS Revisio ´n sistema ´tica de la permeabilidad del cate´ter arterial: solucio ´n salina versus heparina aleatorios (ECA), en los que sı´ se aboga por el uso de heparina so ´dica argumentando que disminuye el riesgo de obstruccio ´n del cate´ter arterial y prolonga la duracio ´n media del cate´ter. Debido a la escasez de revisiones sobre el tema, es necesario llevar a cabo una revisio ´n con metodologı´a sistema ´tica ma ´s actual para determinar si es necesario el uso de heparina para evitar la obstruccio ´n del cate´ter arterial perife´rico. El objetivo de esta revisio ´n sistema ´tica es conocer la mejor evidencia cientı´fica disponible en esta a ´rea, para comparar la solucio ´n salina con la solucio ´n con heparina en el mantenimiento de la permeabilidad de la ca ´nula arterial en pacientes adultos, en UCI.

Me ´todo Para esta revisio ´n se ha seguido el protocolo de revisio ´n sistema ´tica reducida definido por Griffiths10. Este tipo de revisio ´n, aunque sigue el formato ba ´sico de una revisio ´n sistema ´tica, trata de dar respuesta a una pregunta de investigacio ´n muy concreta, evaluando un nu ´mero limitado de variables. A continuacio ´n se abordan los principales apartados de este protocolo.

Enunciado de la pregunta Para facilitar la comprensio ´n del me´todo seguido en esta revisio ´n se propone la siguiente pregunta de bu ´squeda: ¿es ma ´s efectiva la solucio ´n salina frente a la solucio ´n con heparina para mantener permeable el cate´ter arterial en pacientes adultos de cuidados intensivos?

Esquema PICO Para definir la estrategia de bu ´squeda, se analizo ´ la pregunta de bu ´squeda siguiendo el esquema PICO: poblacio ´n ()population*), intervencio ´n, comparacio ´n y resultado ()outcome*). En la tabla 1 se muestran el ana ´lisis de la pregunta a investigar y los te´rminos incluidos en la bu ´squeda ası´ como sus posibles combinaciones con los operadores booleanos.

167

Estrategia de bu ´squeda Con el fin de mejorar la sensibilidad de la bu ´squeda y evitar omitir estudios relevantes, se amplio ´ el nu ´mero de te´rminos de la bu ´squeda utilizando te´rminos MeSH y palabras clave identificadas en los estudios seleccionados. Asimismo, se truncaron varias palabras con el fin de incluir todas las posibles terminaciones de las palabras clave. Posteriormente, se considero ´ eliminar uno de los elementos de la estrategia de bu ´squeda, el resultado, para mejorar la exhaustividad de la bu ´squeda (tabla 1). La bu ´squeda bibliogra ´fica se realizo ´ en diciembre de 2008 y se actualizo ´ en septiembre de 2009 en las bases de datos MEDLINE (Pubmed), CINAHL, CUIDEN y COCHRANE LIBRARY. Adema ´s, se realizaron bu ´squedas manuales de los 5 u ´ltimos an ˜os de varias revistas notables: Enfermerı´a Clı´nica, Enfermerı´a Intensiva, Nursing y Artery Research; algunas de ellas esta ´n especializadas en el tema bajo estudio para identificar trabajos relevantes para esta revisio ´n. Una vez seleccionados los artı´culos, se revisaron las listas de referencias de todos los estudios para verificar si habı´a estudios adicionales y para localizar otros artı´culos citados (te´cnica de bola de nieve). Los artı´culos que no estaban disponibles se consiguieron a trave´s de contacto vı´a email con los autores. Asimismo, se aplicaron varios lı´mites a la bu ´squeda bibliogra ´fica: 1) la fecha de publicacio ´n, desde 1990 hasta la actualidad, debido al limitado nu ´mero de artı´culos encontrados a partir del an ˜o 2000 y la relevancia de los artı´culos publicados en los an ˜os 90; 2) el idioma de publicacio ´n, los artı´culos publicados en ingle´s y/o espan ˜ol; 3) el a ´mbito de estudio, los estudios realizados en UCI, ya que en las investigaciones realizadas fuera de este contexto los cate´teres arteriales tienen menos riesgo de obstruccio ´n al permanecer menos tiempo colocados (ma ´ximo 1–2 h) y por u ´ltimo, 4) la edad, lo estudios realizados en adultos mayores de 18 an ˜os, debido a que tanto el tipo de cate´ter como la dosis de heparina requerida en nin ˜os son diferentes.

Criterios de inclusio ´n/exclusio ´n de los estudios a revisar Para esta revisio ´n se han incluido los siguientes tipos de estudios:

 Las revisiones sistema´ticas y/o metaana´lisis sobre el a´rea Tabla 1 Ana ´lisis de la pregunta y palabras clave de la bu ´squeda

de intere´s ası´ como los ECA.

 Los estudios que comparan el efecto de la solucio´n con



heparina (pra ´ctica convencional) frente a la solucio ´n salina (pra ´ctica alternativa) en cate´teres arteriales perife ´ricos. Los estudios que incluyen, al menos, una de las siguientes variables principales, medidas como resultado de la permeabilidad del cate´ter arterial: J Duracio ´n. El nu ´mero de horas/dı´as que el cate´ter permanece en su sitio3. J Funcionalidad. Para definir esta variable se deben cumplir estos 3 para ´metros: (1) que refluya la sangre al aspirar con una jeringa, (2) que el valor de la PA media sea fiable, es decir, que tenga una diferencia menor de 710 mmHg con la PA media no invasiva y (3) que exista curva arterial aceptable; mientras se lava

ARTICLE IN PRESS 168

M. Va ´zquez-Calatayud, M.C. Portillo

Tabla 2

Criterios de validez metodolo ´gica

ECA

Revisiones sistema ´ticas

1. La potencia estadı´stica es adecuada (80%)

1. La revisio ´n incluye exclusivamente estudios de primera ´n y las calidad: ECA que identifiquen la muestra, la intervencio variables de intere´s 2. Evidencia de que la bu ´squeda bibliogra ´fica es rigurosa y reproducible 3. Evidencia de que los estudios han sido sometidos a un ana ´lisis de validez de acuerdo a unos criterios preestablecidos por los autores 4. En caso de metaana ´lisis, evidencia de que los resultados son comparables entre estudio y estudio

2. Evidencia de aleatorizacio ´n de la muestra: el me´todo es especificado en detalle 3. Evidencia de que los grupos intervencio ´n y control son tratados en igualdad de condiciones (aparte de la intervencio ´n), son homoge´neos y comparables 4. El disen ˜o del estudio es sensible y las variables han sido medidas apropiadamente, es decir, hay evidencia de que los instrumentos son va ´lidos y fiables 5. Los tests estadı´sticos han sido adecuados. Los intervalos de confianza y/o los valores de la significacio ´n estadı´stica han sido interpretados adecuadamente

5. Los test estadı´sticos y resultados son precisos en te ´rminos de intervalos de confianza o valores de la significacio ´n estadı´stica

 Fuente: adaptado y traducido de Greenhalgh y Donald.  ECA: Ensayos Clı´nicos Aleatorios.

J

el cate´ter con el sistema de presurizacio ´n, el monitor muestra una lı´nea de fondo plana que, al dejar de lavar, baja ra ´pidamente a un punto ma ´s bajo para recuperar la morfologı´a normal11. Obstruccio ´n. Oclusio ´n del cate´ter por la presencia de un coa ´gulo o adherencia del cate´ter a la pared del vaso3.

Se excluyeron los estudios realizados en vı´as venosas y/o en cate´teres arteriales pulmonares, ası´ como la literatura gris, excepto las tesis doctorales.

Seleccio ´n y evaluacio ´n de los estudios De los 24 artı´culos seleccionados, solo 8 cumplieron los criterios de inclusio ´n y por tanto, fueron sometidos a una evaluacio ´n crı´tica. Se realizo ´ la evaluacio ´n de los estudios seleccionados, de acuerdo a los criterios de validez metodolo ´gica para ECA y revisiones sistema ´ticas establecidos por Greenhalgh y Donald12. Se establecieron distintos criterios segu ´n el tipo de estudio revisado (tabla 2).

Resultados En base a las bu ´squedas realizadas, se localizaron 81 artı´culos relacionados con el objetivo de esta revisio ´n de los que 24 fueron potencialmente elegibles (fig. 1). De acuerdo con los criterios de inclusio ´n y exclusio ´n definidos, se excluyeron 16 artı´culos por los siguientes motivos: 5 no compararon la heparina con la solucio ´n salina8,14–17, 2 no eran ECA1,18, uno no incluı´a ninguna de las variables medidas ´n en como resultado19, 2 no realizaron la intervencio cate´teres arteriales perife´ricos20,21, 5 eran revisiones sin metodologı´a sistema ´tica2,9,22–24 y un estudio no se realizo ´ en UCI4. En esta revisio ´n se incluyeron 2 metaana ´lisis y 6 ECA. Dos de ellos (AACC Nurses25 y Clifton et al26), incluidos en el metaana ´lisis de Randolph et al3, presentan resultados que

avalan el uso de heparina para mantener permeable el cate´ter arterial perife ´rico. El resto, sin embargo, no encontraron diferencias significativas al comparar la permeabilidad del cate´ter arterial entre el grupo control e intervencio ´n y concluyen que no es necesario emplear solucio ´n con heparina para el mantenimiento de dichos cate´teres11,27–29. Este mismo resultado se encontro ´ en el metaana ´lisis realizado por Peterson y Kirchhoff6 en 1991, en el que incluyeron 2 estudios realizados en cate´teres arteriales perife´ricos en una UCI cardiovascular. La metodologı´a empleada en este ana ´lisis parece adecuada. No obstante, se podrı´an cuestionar los resultados de los estudios incluidos, ya que ambos, publicados por el mismo autor principal, utilizaron un muestreo de conveniencia sobre una muestra pequen ˜a. Por otro lado, debe puntualizarse que en el caso de Kulkarni et al27, aunque no existio ´ diferencia significativa, la p ¼0,06 se aproxima bastante al valor de significacio ´n estadı´stica. Asimismo, es necesario destacar, que en 2 de los estudios ma ´s recientes, (Scherr et al28 y Del Cotillo et al11), la duracio ´n del cate´ter arterial fue ligeramente inferior en el grupo control que en el grupo intervencio ´n siendo, en el primero de ellos, la concentracio ´n de heparina incluso el doble que la utilizada en los otros estudios ma ´s actuales. En la tabla 3 se resumen los principales las caracterı´sticas de estos estudios; los resultados de los mismos se detallan en la tabla 4. Se identificaron como puntos fuertes que fueran estudios valorados como estudios de alta calidad metodolo ´gica, ECA y metaana ´lisis. Asimismo, todos los ECA evidenciaron el me´todo de aleatorizacio ´n de la muestra y fueron ensayos con doble ciego, excepto el proyecto Thunder25. En cuanto a los puntos de´biles, es necesario destacar que en todos los ECA se omitio ´ la validez y fiabilidad del instrumento de medida y tampoco se explico ´ co ´mo se realizo ´ el ca ´lculo del taman ˜o muestral, excepto Del Cotillo et al11 que sı´ que lo hicieron. Randolph et al7 analizaron en su metaana ´lisis 2 ECA25,26. 25,26 han sido incluidos de nuevo en esta Estos estudios

ARTICLE IN PRESS Revisio ´n sistema ´tica de la permeabilidad del cate´ter arterial: solucio ´n salina versus heparina

169

1.erpaso: Primera búsqueda MEDLINE:

CINAHL:

CUIDEN:

COCHRANE:

64

7

2

8

LÍMITES: Idioma: inglés/español

2.o paso: Aplicación de límites (13 artículos) MEDLINE:

CINAHL:

CUIDEN:

COCHRANE:

5

1

1

6

Fecha publicación: 1990-2009

3.erpaso: Segunda búsqueda (24 artículos)

Figura 1

Tabla 3

Total base de datos

Búsqueda manual:

Otras fuentes:

13

0

3

Técnica de bola de nieve: 8

4.o paso: Crítica metodológica

Se excluyen

Artículos para revisión final: 8

16 artículos por no cumplir los criterios de inclusión

Resultados de la estrategia de bu ´squeda en bases de datos y otras estrategias de bu ´squeda.

Caracterı´sticas de los estudios seleccionados

Estudio

Paı´s

Me´todo

Resultados

Clifton et al (1991)26

EE.UU.

Permeabilidad (porcentaje de cate´teres permeables en 96 h)

AACC Nurses (1993)25

EE.UU.

Kulkarni et al (1994)27

Canada ´

Sherr et al (2002)28

Canada ´

Whitta et al (2006)29

Nueva Zelanda

ECA; Doble ciego; 2 grupos, grupo control (n¼ 15 con solucio ´n con heparina) y grupo intervencio ´n (n¼ 15 solucio ´n salina) ECA; Estudio multice´ntrico (412 UCIs); No doble ciego; 2 grupos, grupo control (solucio ´n con heparina) y grupo intervencio ´n (solucio ´n salina) ECA; Doble ciego; 2 grupos, grupo control (n¼ 40 con solucio ´n con heparina) y grupo intervencio ´n (n¼ 38 con solucio ´n salina) ECA; Doble ciego; 2 grupos (N¼ 200), grupo control (solucio ´n con heparina) y grupo intervencio ´n (solucio ´n salina) ECA; Doble ciego; 2 grupos, grupo control (n¼ 30 con solucio ´n con heparina) y grupo intervencio ´n (n¼ 35 con solucio ´n salina)

Del Cotillo et al (2008)11

Espan ˜a

ECA; Doble ciego; 2 grupos, grupo control (n¼ 65 con solucio ´n con heparina) y grupo intervencio ´n (n¼ 68 con solucio ´n salina)

revisio ´n ya que, aunque la calidad metodolo ´gica de dicho metaa ´nalisis parece buena, no incluyeron un ECA27 seleccionado para este artı´culo, anterior a 1998. El primer estudio incluido25, dentro del proyecto Thunder25, fue un estudio multice´ntrico aunque no fue doble ciego. En e´l se evalu ´an

Permeabilidad (porcentaje de cate´teres permeables en 72 h)

Permeabilidad (porcentaje de cate´teres permeables en 96 h) Duracio ´n (horas)

Duracio ´n media del cate´ter arterial (dı´as) Media del recuento plaquetario diario Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Duracio ´n media del cate´ter arterial (dı´as) Nu ´mero de manipulaciones requerida para mantener la permeabilidad del cate´ter Recuento plaquetario medio TTPA

los efectos de la heparina y la solucio ´n salina sobre la permeabilidad de los cate´teres arteriales a partir de las 72 h. Aunque esta investigacio ´n esta ´ hecha por expertos y probablemente las variables que emplean sirvan para medir la permeabilidad de los cate´teres arteriales, no hay

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Tabla 4

M. Va ´zquez-Calatayud, M.C. Portillo

Resultados de los ECA seleccionados

Estudio

n

Seguimiento

Heparina

Clifton26

30

100%

4 UI/ml

AACC Nurses25

5037

98%

Variable

Kulkarni et al27

78

72,2%

2 UI/ml

Scherr et al28 Whitta et al29 Del Cotillo et al11

200 65 133

– 100% 100%

2 UI/ml 1 UI/ml 1 UI/ml

Variable

% Cate´teres permeables (96 h) % Cate´teres permeables (72 h) % Cate´teres permeables (96 h) Duracio ´n (horas) Duracio ´n (dı´as) Duracio ´n (horas) Permeabilidad (%)

Resultados

p

SS

SH

52%

86%

o0,01

79%

90%

o0,05

74%

92%

0,06

29,7 5,8 5,4 82%

26,4 6,6 5,1 92%

ns ns 0,7 0,09

ns: no significativo; SH: solucio ´n heparinizada; SS: solucio ´n salina.  Calculado de los datos publicados.

evidencia de co ´mo miden la validez y fiabilidad del instrumento. El segundo estudio seleccionado26 no fundamenta la validez y fiabilidad de su instrumento para medir la permeabilidad y obstruccio ´n del cate´ter. Adema ´s la muestra es pequen ˜a por lo que se podrı´an cuestionar los resultados. Adema ´s, la concentracio ´n de heparina fue alta por lo que podrı´a contribuir a mejorar la permeabilidad del cate´ter. Se presentan ma ´s detalles de la evaluacio ´n metodolo ´gica de los 6 ECA seleccionados en la tabla 5.

Discusio ´n A trave´s de esta revisio ´n sistema ´tica se han hallado 2 metaana ´lisis y 6 ECA que comparan la permeabilidad del cate´ter arterial entre el grupo control e intervencio ´n, sin encontrar diferencias significativas (p40,05) entre la utilizacio ´n de heparina versus solucio ´n salina en la mayorı´a de ellos. En el estudio realizado por Clifton et al26 se concluyo ´ que la duracio ´n del cate´ter arterial fue mayor con la solucio ´n heparinizada que con la solucio ´n salina (po0,01). No obstante, se deberı´a tener en cuenta que la concentracio ´n de heparina empleada fue bastante mayor a la usual (4 UI/ml) y que el taman ˜o de la muestra fue muy pequen ˜o (n ¼ 30). Cabe sen ˜alar que los resultados de estos estudios no son del todo concluyentes debido a que ninguno evidencia la fiabilidad y validez de los instrumentos empleados para medir la permeabilidad del cate´ter y la mayorı´a no especifica la idoneidad de la potencia estadı´stica. Entre las limitaciones de esta revisio ´n hay que sen ˜alar la escasez de ECA encontrados tanto a nivel nacional como internacional. Este hecho no implica que no exista un intere´s creciente por conocer cua ´l es la mejor pra ´ctica para el paciente. Como se ha mencionado anteriormente, existe evidencia de que se ha implantado el uso de solucio ´n salina en muchas UCI del extranjero2,8,22. No obstante, esto no significa que en Espan ˜a no se este´ aplicando en algunas unidades. En este sentido, serı´a importante valorar la representatividad de los resultados de los ECA en Espan ˜a, ya que la mayorı´a de los estudios encontrados esta ´n realizados a nivel internacional. Por u ´ltimo, se deberı´a

sen ˜alar el inconveniente de comparar los resultados de varios de los estudios25–27 al presentar los datos en porcentajes en lugar de en horas, para medir el tiempo que los cate´teres permanecieron permeables con ambas soluciones. A la hora de determinar la efectividad de una solucio ´n u otra, serı´a preciso conocer si el paciente portador del cate´ter arterial presenta alguna alteracio ´n de la coagulacio ´n, si tiene algu ´n tratamiento anticoagulante, ası´ como, si el uso del cate´ter va a ser a corto plazo (r 24 h a 72 h). En estos casos, se podrı´a valorar el uso de solucio ´n salina para reducir el riesgo de trombocitopenia secundaria al uso de heparina. En el supuesto de que se emplee la heparina para mantener permeable el cate´ter arterial se deberı´a investigar cual es la dosis mı´nima de heparina requerida, hasta ahora desconocida. En cuanto a la aplicacio ´n pra ´ctica de esta revisio ´n bibliogra ´fica, debemos considerar la promocio ´n de la enfermerı´a basada en la evidencia (EBE)13. Se ha pretendido aproximar los resultados de investigacio ´n a la pra ´ctica clı´nica, condensando el trabajo realizado en distintos paı´ses en relacio ´n a la permeabilidad de los cate´teres arteriales y el uso de solucio ´n salina o heparina y presenta ´ndolos de la manera ma ´s relevante posible para sus contextos de trabajo. De este modo, se pretende facilitar que otros profesionales puedan acceder a la mejor evidencia disponible, con el fin de prestar un cuidado de calidad al paciente. En este sentido, este trabajo puede servir de guı´a para que los profesionales de enfermerı´a puedan realizar una bu ´squeda de la mejor evidencia o disen ˜ar protocolos de actualizacio ´n basados en la mejor evidencia disponible. En concreto, aporta nuevo conocimiento en el contexto de UCI en relacio ´n al uso de solucio ´n salina sin heparina para mantener permeable el cate´ter arterial perife´rico. El presente estudio, al igual que Del Cotillo et al11, aboga por el uso de solucio ´n salina y considera que no es necesaria la utilizacio ´n de heparina para mantener permeable el cate´ter arterial perife ´rico. Asimismo, Go ´mez y Go ´mez1, en su estudio publicado en 2005, consideraron ma ´s adecuado el uso de solucio ´n salina, ya que, segu ´n argumentaron, el salino mantiene la permeabilidad como la heparina, permite la extraccio ´n de sangre para pruebas de coagulacio ´n y

ARTICLE IN PRESS Revisio ´n sistema ´tica de la permeabilidad del cate´ter arterial: solucio ´n salina versus heparina

Tabla 5

Aspectos ma ´s relevantes de la crı´tica metodolo ´gica de los ECA

Estudios AACN

25

Puntos fuertes

   

26

Debilidades

 La potencia estadı´stica parece adecuada. Es un

1993

Clifton et al

171

1991

estudio multice´ntrico con una muestra bastante amplia. Evidencia de la aleatorizacio ´n de la muestra Evidencia de que los grupos intervencio ´n y control son tratados en igualdad de condiciones, son homoge´neos y comparables Prestigio de American Association of Critical Care Nurses El disen ˜o del estudio es sensible y las variables parece que han sido medidas apropiadamente Nivel de evidencia I (Halm 2008)

  Evidencia de aleatorizacio´n de la muestra  Estudio doble ciego  Disen˜o del estudio parece sensible. Variables claramente definidas

 Los test estadı´sticos parecen adecuados para

 Aunque la potencia estadı´stica parezca adecuada no lo explican

 El estudio no es doble ciego  Aunque parece que los instrumentos sean va´lidos y fiables no hay evidencia de ello

 No se explica cua´nto ni que´ tipo de entrenamiento recibieron las enfermeras

 No incluyen la concentracio´n de heparina empleada

 La potencia estadı´stica no parece adecuada aunque tampoco la incluyen.

 Aunque los instrumentos de medida de la permeabilidad del cate´ter arterial este´n bien definidos no incluyen su fiabilidad y validez.

este estudio 11

Del Cotillo et al 2007    

La potencia estadı´stica es adecuada (80%) Evidencia de que los grupos son homoge´neos El disen ˜o del estudio es sensible. Es doble ciego Se definen muy bien las variables que emplean para evaluar la permeabilidad del cate´ter  Detalla el proceso seguido para evaluar dicha permeabilidad

 No se especifica si las enfermeras recibieron

Kulkarni et al27 1994

 Se evidencia la aleatorizacio´n de la muestra  Estudio doble ciego  Evidencia de que los grupos intervencio´n y

 No se documenta la validez y fiabilidad de los

control son tratados en igualdad de condiciones, son homoge´neos y comparables  Se tienen en cuenta bastantes variables que podrı´an influir en la permeabilidad del cate´ter y las valoran en sus instrumentos

Scherr et al28 2002

   

El taman ˜o muestral parece adecuado Estudio doble ciego Se evidencia la aleatorizacio ´n de la muestra Se explica el instrumento empleado para valorar la permeabilidad del cate´ter

algu ´n tipo de entrenamiento para medir la permeabilidad del cate´ter  No se incluye la fiabilidad y validez del instrumento empleado por lo que es difı´cil decidir si los instrumentos midieron la permeabilidad instrumentos

 Se omite co´mo se han medido y analizado los datos recogidos

 No se han definido claramente las variables por lo que se podrı´a inducir a error en las interpretaciones realizadas por distintas enfermeras  El taman˜o de la muestra no es muy grande y no se incluye su poder estadı´stico

 No se ha incluido en el artı´culo completo el poder estadı´stico

 No se menciona la validez y fiabilidad del instrumento ni se detalla si lo han hecho

 No ha sido publicado por lo que los datos han sido facilitados por los autores vı´a email

Whitta et al29 2006

 Evidencia la aleatorizacio´n de la muestra  Evidencia de que los grupos intervencio´n y control son tratados en igualdad de condiciones, son homoge´neos y comparables  Definen mediante una escala (0–3) la permeabilidad del cate´ter

 No se especifica si es doble ciego en este artı´culo, se deduce de otro estudio publicado por los autores derivado de e ´ste  El taman˜o de la muestra sugiere una falta de poder estadı´stico  No se explica la fiabilidad y validez del instrumento que emplean ni si las enfermeras recibieron entrenamiento

 Se emplearon los criterios de validez metodolo ´gica para ECA (Greenhalgh y Donald 2000)25.

disminuye los posibles riesgos asociados a la heparina1,11. Para apoyar esta aseveracio ´n se remite al impacto potencial del uso de solucio ´n salina en la pra ´ctica diaria en cuanto a la

disminucio ´n de las complicaciones asociadas a la heparina, la mejorı´a de la calidad de los cuidados y la seguridad de los pacientes1, el descenso de la estancia del paciente en la

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M. Va ´zquez-Calatayud, M.C. Portillo

UCI2, o el incremento coste efectividad7, con el consiguiente beneficio para el paciente y la organizacio ´n. De este modo, ´ctica se promueve, al igual que Peterson6 y Tuncali7, una pra ma ´s segura para el paciente a menor coste. Esta pra ´ctica no solo garantiza la excelencia en el cuidado del paciente crı´tico sino que tambie´n busca el avance en el conocimiento de enfermerı´a y el desarrollo tanto profesional como institucional. Debido a que los escasos estudios encontrados presentan limitaciones metodolo ´gicas y a que la utilizacio ´n de la solucio ´n salina proporciona una terapia ma ´s segura para el paciente, desde esta revisio ´n se plantea la realizacio ´n de un estudio multice´ntrico a nivel nacional. Concretamente, serı´a beneficioso que se realizaran ECA multice´ntricos, doble ciego, en los que se comparara ´ la permeabilidad del cate´ter arterial perife ´rico del mismo modo, por ejemplo en dı´as o en horas. Asimismo, serı´a preciso que se compararan muestras homoge´neas, utilizando la misma dosis de heparina y el mismo sistema de presurizacio ´n. De esta manera, los resultados serı´an ma ´s representativos pudie´ndose implantar este cambio en Espan ˜a, ya que a pesar de que la evidencia apunta a que el uso de solucio ´n salina es una pra ´ctica ma ´s segura para el paciente, en la pra ´ctica clı´nica, al contrario que en otros paı´ses, se sigue empleando heparina para mantener la permeabilidad del cate´ter arterial perife´rico.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.

Agradecimientos a

Se agradece a la Dra. Silvia Corcho ´n y a la profesora M % Jesu ´s Pumar su contribucio ´n en la realizacio ´n de este trabajo.

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