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(En base al formulario elaborado por el Consejo General de Colegios Médicos) REGISTRO DE AGRESIONES A MÉDICOS/AS 1 COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE C

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UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DEL TRABAJO GRADO EN TRABAJO SOCIAL Trabajo Fin de Grado ESCUELA DE PADRES Y MADRES GITANOS/A

as:
Carrer Metge Segarra, 4 12560 BENICÀSSIM(Castelló) Tlf. 964 300 962-Fax 964 303 432 C.I.F. P-1202800-G Dependència: (PERSONAL) AJUNTAMENT DE BENICÀS

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(En base al formulario elaborado por el Consejo General de Colegios Médicos)

REGISTRO DE AGRESIONES A MÉDICOS/AS

1

COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE CÁCERES CODIFICACION: __ /__ /__ /__ /__ (aa/mm/dd/código provincia/nº) DATOS DEL MÉDICO Apellidos: ................................................................... Nombre: .............................. DNI: .................................. Nº Colegiado/a: ....../......./........... Fecha de nacimiento: …../…../……….

Sexo: Hombre



Mujer



Dirección de trabajo Centro: ............................................................... Servicio/Pueblo:.................................................. Calle:...................................................................... Teléfono:............................... CP: ...................... Población: ................................................................................ Provincia...................................................................

Dirección de contacto Calle:...................................................................... Teléfono:............................... CP:......................Población:......................................Provincia................................. Correo electrónico: ......................................................@.......................................

RELATO DE LOS HECHOS Y TESTIGOS

2



¿Hubo testigos?



Si

No

Datos de los testigos: (Nombre y Teléfono)

DATOS DE LA AGRESIÓN Fecha: …../.…./……....

Hora: ….:….

Tipo de agresión:

□ □

□ □

Insultos Física

□ □

Amenazas Daños materiales

Difamaciones Otros:……………………

Centro en le que se ha producido la agresión:

□ □ □ □



Público

Privado



Centro Salud

□ □

Urgencias Hospital Domicilio paciente

¿Ha necesitado tratamiento?



Farmacológico





Hospital

Quirúrgico

Centro Especialidades

Urgencias A. Primaria Calle

□ Si □ No □ Psiquiátrico □

Psicológico

Tratamiento por:

□ □

□ □

Atención Primaria PAIME

Físicas



Consulta Privada

Otros:…………………………



¿Existe parte de lesiones?





Hospital

Si



Psíquicas

¿Ha acudido a Salud Laboral?



Si



Ambos



No

Ambas



No

Donde ha comunicado la agresión:



Colegio



Centro de trabajo

3

DATOS DEL AGRESOR Apellidos: ...................................................................... Nombre: ........................... Dirección:……………………………………………… C.P: ………… LOCALIDAD: …………………………… DNI: .................................. Fecha nacimiento: ...../......./......... Sexo (H/M): ..........

Tipología:

□ Paciente programado □ Paciente Urgente □ Desplazado

□ □ □

Paciente no programado Usuario del centro



Familiar

Acompañante

Antecedentes:

□ □

Paciente con toxicomanía Paciente con enfermedad orgánica

□ □

Paciente psiquiátrico Otros: …………………..………..

Causas:

□ □ □ □ □ □ □ □

No recetar medicación requerida por paciente. Demora en la atención. Discrepancias en la atención médica. Discrepancias en el trato. Malestar con el funcionamiento interno del centro. En relación con la incapacidad laboral. Emitir informes médicos en desacuerdo a sus exigencias. Otros: …………………………………………………………………………………

ACTUACIONES: ¿Ha presentado denuncia? ¿Ha sufrido agresiones previas?

□ □

Si Si

□ No □ No

¿Hay constancia de anteriores agresiones en el Centro? ¿Por el mismo agresor?

Nº: ____

□ □

Si Si

□ □

No No

4

□ □

¿Se tramitó baja laboral? ¿Como accidente de trabajo?

□ □

Si Si

No No

Motivo baja laboral: ……………………………………………………………… Tiempo estimado de la baja laboral: ……… días

¿Hay Vigilantes de Seguridad en el Centro? En caso afirmativo: ¿Intervinieron?

¿Se aviso a las Fuerzas de Seguridad? En caso afirmativo:

□ □ □

Si Si Si

□ □ □

No No No

¿Cuanto tiempo tardaron en acudir?: ………….

□ No ¿Recibió apoyo o asesoramiento por parte de su empresa? □ Si □ □ Legal □ Psicológico □ Ambos ¿Recibió apoyo de otros organismos? □ Si □ No ¿Llegaron a tiempo de intervenir?

□ Si

No

Especificar:………………………………………………………………

¿Cuáles cree que serian las medidas más adecuadas a tomar?

En _______________, a ____ de _______________ de 20 __

Firma: Los datos de carácter personal que Vd. nos facilita son incluidos en un fichero debidamente registrado ante la Agencia Española de Protección de datos, con el nombre “…………………”, del que es titular el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de ………………………... La finalidad del tratamiento es comunicar a la Administración los lugares en los que hay más riesgo de agresiones a profesionales, con el fin de aumentar las medidas de seguridad, poder aconsejar al profesional y sensibilizar a la opinión pública. Conforme a lo dispuesto en la L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter personal, Vd. puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando una solicitud por escrito dirigida a: Ilustre Colegio Oficial de Médicos de , calle de . La cumplimentación del presente formulario comporta el consentimiento expreso para el tratamiento y cesión a los organismo señalados de sus datos conforme a las finalidades manifestadas.

5

NO SE INCLUYE EN EL FORMULARIO DE CAPTACIÓN DE DATOS, PERO CADA COLEGIO SERÁ RESPONSABLE DE CONTROLAR SUS DATOS Y SU DOCUMENTACIÓN.



¿Se tramitaron diligencias previas?



Si

No

Juzgado: ……………………………………………………………………… Diligencias Nº: ………………………………………………………………

¿Se celebró juicio? En caso afirmativo, ¿fue condenatorio?

□ □

□ □

Si Si

No No

SEGUIMIENTO DEL REGISTRO DE LAS DENUNCIAS Numero CODIFICACION : _________________________________________ TRAMITIDA

Sobreseimiento

RESULTA

Acuerdo

Condena

OBSERVACIONES (Datos de interés a añadir):

6

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