PORTADA BAJAS EN COMBATE 13/10/11 12:49 P gina 1 C

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ASISTENCIA INICIAL A LA BAJA DE COMBATE (Segunda edición)

SUBSECRETARÍA DE DEFENSA INSPECCIÓN GENERAL DE SANIDAD DE LA DEFENSA

COORDINACIÓN Y EDICIÓN: Comandante Médico D. Félix Maimir Jané Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Central de la Defensa. Madrid AUTORES: Sanidad Militar Fuerzas Armadas Españolas

CATÁLOGO GENERAL DE PUBLICACIONES OFICIALES www.publicacionesoficiales.boe.es

Edita:

NIPO: 075-11-193-9 Depósito Legal: M-37722-2011 Imprime: Imprenta del Ministerio de Defensa Tirada: 800 ejemplares Fecha 1ª edición: noviembre 2009 Fecha 2ª edición: octubre 2011

A QUIENES SIEMPRE RECORDAREMOS Y HONRAREMOS, NUESTROS COMPAÑEROS CAÍDOS.

AL ALIADO MÁS FIEL, NUESTRAS FAMILIAS.

INDICE GENERAL

Página 1 2 3 4 5A 5B 6 7

Prólogo……………………………………………………………………………… Gen. Div. Luis M. Villalonga Martínez Presentación………………………………………………………………………… Cor. Méd. Agustín Herrera de la Rosa Autores por orden alfabético… …………………………………………………… Abreviaturas…………………………………………………………………………



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FICHAS DE ASISTENCIA A LA URGENCIA VITAL Reanimación cardiopulmonar……………………………………………………… Cte. Méd. Félix Maimir Jané Maniobras salvadoras de vida en combate… ……………………………………… Cte. Méd. Félix Maimir Jané Hemorragia externa aguda… ……………………………………………………… Cap. Méd. Luis Sáenz Casco y Cte. Méd. Félix Maimir Jané Insuficiencia respiratoria…………………………………………………………… Cte. Méd. Alberto Hernández Abadia de Barbará Tratamiento del shock……………………………………………………………… Cap. Méd. Pablo Guiote Linares, Cap. Méd. Miguel A. Fernández Vaquero, y Cap. Méd. Sergio Castillejo Pérez Reacciones anafilactoides… ……………………………………………………… Cte. Méd. Félix Maimir Jané Analgesia, sedación y relajación muscular en combate… ………………………… Cap. Méd. Alicia Muñoz de la Fuente Evacuación sanitaria en zona/área de operaciones… ……………………………… Cte. Méd. Ana Betegón Sanz



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8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 A1 A2 8

FICHAS DE ASISTENCIA A TRAUMATISMOS ESPECÍFICOS Traumatismo craneoencefálico… ………………………………………………… Tte. Méd. Carlos Rodríguez Moro y Cor. Méd. Andrés Carretero Quevedo Traumatismo raquimedular………………………………………………………… Cap. Méd. Lázaro Jiménez Clemente y Tte. Enf. María Dolores Clavero Sanz Traumatismo torácico… …………………………………………………………… Tcol. Méd. Nicolás Llobregat Poyán y Tcol. Méd. Manuel López Perales Traumatismo abdominal… ………………………………………………………… Cap. Méd. Jesús Manuel Peraza Casajús Traumatismo musculoesquelético en extremidades……………………………… Tte. Méd. Carlos Rodríguez Moro y Cte. Méd. Francisco Javier Areta Jiménez Quemaduras………………………………………………………………………… Cap. Méd. Luis Sáenz Casco, Tte. Enf. Sheima Hossain López y Tte. Enf. Antonio Peinado Moreno Traumatismos oculares… ………………………………………………………… Cte. Méd. Rosa García Toledano Heridas cutáneas… ………………………………………………………………… Cap. Méd. Jesús Manuel Peraza Casajús Lesiones por frío… ………………………………………………………………… Cap. Méd. Jorge Palop Asunción Prevención del estrés de Combate… ……………………………………………… Tte. Psi. Sonia García Morales



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FICHAS DE ASISTENCIA A BAJAS MASIVAS Asistencia a una situación de bajas masivas… …………………………………… Cte. Méd. Félix Maimir Jané Asistencia inicial ante un ataque NRBQ: N-R… ………………………………… Cte. Méd. Aurora Rodríguez Pérez, Cte. Méd. Luis Villares García y Cte. Méd. Juan de Dios Sáez Garrido Asistencia inicial ante un ataque NRBQ: B………………………………………… Cte. Vet. Alberto Ciqué Moya y Cte. Méd. Carmen Martín Curto Asistencia inicial ante un ataque NRBQ: Q… …………………………………… Cte. Far. René Pita Pita y Cte. Méd. Félix Maimir Jané



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ANEXOS Medicación ………………………………………………………………………… A1/1 Medicación de primer escalón… …………………………………………… Cte. Méd. Félix Maimir Jané, Cap. Méd. José A. Puente Barbas y Cap. Méd. Alberto J. Gago Sánchez A1/2 Medicación en ambiente NRBQ……………………………………………… Cte. Méd. Aurora Rodríguez Pérez, Cte. Méd. Luis Villares García, Cte. Méd. Juan de Dios Sáez Garrido Cte. Vet. Alberto Cique Moya, Cte. Méd. Carmen Martín Curto, Cte. Far. Rene Pita Pita y Cte. Méd. Félix Maimir Jané Atlas fotográfico de lesiones… …………………………………………………… • Lesiones por frío… ……………………………………………………………… Cap. Méd. Jorge Palop Asunción



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• Quemaduras… …………………………………………………………………… Cap. Méd. Luis Sáenz Casco A3 Atlas fotográfico de material:… …………………………………………………… Control de la hemorragia…………………………………………………………… 1) Quick clot ACS+ 2) Hemcom 3) Mechanical Advantage Tourniquet (MAT) 4) Military & Emergency Tourniquet (EMT) 5) Combat Aplication Tourniquet (CAT) Tte. Enf. Valentín Rodríguez Alonso Control de la vía aérea……………………………………………………………… 6) Guedel Sonda nasofaríngea 7) Tubo orotraqueal Tipos de tubos oro y nasotraqueales 8) Mascarilla laríngea Fast-track 9) Tubo laríngeo Combitube 10) Pulsioxímetro Capnógrafo Cap. Méd. Miguel Ángel Fernández Vaquero, Cap. Méd. Sergio Castillejo Pérez y Cap. Méd. Pablo Guiote Linares Ventilación por acceso infraglótico I… …………………………………………… 11) Ventilación por jet 12) Cricotiroidotomía Cap. Méd. Antonio Del Real Colomo Ventilación por acceso infraglótico II… …………………………………………… 13) Ventilación por 14 G 14) Ventilación por macrogoteo Tte. Méd. María del Carmen del Valle Navarro y Cap. Méd. José M. Pérez Cabello Dispositivos de drenaje torácico… ………………………………………………… 15) Válvula Heimlich Pleure-cath Cte. Méd. Pedro Gil López Vías intraóseas……………………………………………………………………… 16) Acceso intraóseo Vía intraósea BIG 17) Vía intraósea FAST1 Vía intraósea EZ-IO Cte. Méd. Pedro Gil López Administración de fluidos por vía endovenosa… ………………………………… 18) Vía periférica 19) Tabla fluidos 20) Sistemas de perfusión: macrogoteo, microgoteo, reservorio 21) Presurizador de sueros Tte. Méd. María del Carmen del Valle Navarro y Cap. Méd. José M. Pérez Cabello

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Monitorización cardiaca… ………………………………………………………… 22) Monitor ECG Tte. Méd. Paúl Alfredo González Dalmasí Monitorización neurológica………………………………………………………… 23) GCS 24) Pupilas Tte. Méd. Paúl Alfredo González Dalmasí Oxigenoterapia……………………………………………………………………… 25) Filtro/humidificador Ambú reservorio 26) GN Ventimask 27) Mascarilla reservorio Caudalímetro 28) Botella O2 Manorreductor Tte. Enf. Sheima Hossain López y Tte. Enf. Gema Colmenar Jarillo Sistemas de inmovilización………………………………………………………… 29) Collarín cervical rígido (Philadelphia y Siftneck) 30) Inmovilizador de cabeza tetracameral 31) Kendrich 32) Tablero espinal 33) Camilla de palas (de cuchara o de tijera) 34) Colchón de vacío 35) Férulas de inmovilización neumáticas 36) Férula de tracción de Thomas Cte. Méd. Asunción Sánchez Gil Tratamiento de las lesiones por frío………………………………………………… 37) Paracaídas térmico Calentador de sueros Bolsa de calor 38) Baño de torbellino Vendaje almohadillado con gasas estériles Cap. Méd. Jorge Palop Asunción Bibliografía y referencias de los anexos… ………………………………………… A4 Protocolo de Teleconsulta en la Fuerzas Armadas… ……………………………… Cte. Méd. Alberto Hernández Abadía de Barbará, Cap. Méd. Juan Luis Trigueros Martín, Cap. Ricardo Melgarejo Cristobal y Bgda. Antonio Moreno Caravaca A5 Autobaremo de habilidades en el Soporte Vital Avanzado de Combate…………… Cte. Méd. Félix Maimir Jané

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PRÓLOGO

PRÓLOGO

Representa para mí un honor que agradezco que el Inspector General de Sanidad de la Defensa, GD. Méd. D. Juan Manuel Montero Vázquez me haya invitado a presentar esta obra. Desde la perspectiva de cuarenta años de servicio en la Sanidad Militar, trabajando la mayor parte de ellos en el ámbito logístico operativo de la Sanidad Militar y con un especial interés en la docencia y en las publicaciones de apoyo, puedo afirmar sin duda que nos encontramos ante una obra de excepcional valor para el servicio esencial y razón de ser que presta la Sanidad Militar, la asistencia médica inmediata a los heridos en operaciones. La “ASISTENCIA INICIAL A LAS BAJAS DE COMBATE” presenta de forma extraordinariamente práctica, en fichas de consulta fácil, unos escuetos y pragmáticos protocolos asistenciales, pensados para su aplicación en las denominadas “Formaciones sanitarias desplegables de tratamiento”, en los tradicionales primeros escalones, de tal modo que las tareas médicas del ámbito de los “roles 1, 2 y 3”, a desarrollar en las Zonas de Operaciones, con la aparición de la presente obra se verán facilitadas. Aunque en los últimos meses nuestra revista “SANIDAD MILITAR” ha venido publicando algunas de estas fichas, no cabe duda del gran interés de esta iniciativa, de recopilarlas en esta publicación que además las ha revisado y ampliado. Como se puede observar en el índice de autores, es el fruto del trabajo de un gran equipo multidisciplinar, de treinta y ocho autores, coordinados y animados por uno de los miembros más valiosos de nuestra Sanidad Militar, el Cte. Méd. D. Félix Maimir Jané, con el que me honra haber trabajado tanto en estudios de planeamiento de apoyos sanitarios en las operaciones internacionales como en diversas actividades de adiestramiento de nuestro personal sanitario. No es fácil coordinar un equipo tan amplio, sin embargo lo más valioso, desde la opinión del que escribe estas líneas, es haber concebido un contenido de ficha tan práctico, completo, abierto y estimulador del estudio más allá de la ficha, sin duda es un extraordinario paso adelante para poder cumplir lo mejor posible el primer principio fundamental que nuestra Doctrina Sanitaria Conjunta establece, la calidad. 13

Además de ser una valiosa novedad en el campo editorial nacional, creo que representará una valiosa aportación internacional y que será recibida con gran interés cuando se presente en los foros sanitarios aliados, tanto el CIMM (Comité Internacional de Medicina Militar) como en el COMEDS (Comité de Jefes de Sanidad Militar de la OTAN.) Quiero aprovechar estas líneas para hacer público reconocimiento de la extraordinaria labor del Médico y el Enfermero Militar de primer escalón en las operaciones militares en el exterior, integrado en su Unidad, sabiendo vivir, moverse y cuidar de la salud de sus compañeros, siguiéndoles a todas partes, en condiciones generalmente difíciles, prestando asistencia a población civil de su zona, con comportamientos heroicos cuando la situación lo ha precisado. Labores no siempre reconocidas y calladas la mayor parte de las veces. Esta figura no es sustituible ni “externalizable” y confiemos que se adopten disposiciones para que en el futuro sigamos contando con ellos por el bien de nuestros soldados y marineros. Creo que esta obra puede considerarse como un modesto homenaje a ellos. Felicito y, sobre todo agradezco, a su autor principal, el Cte. Maimir y al resto de autores, oficiales médicos, psicólogos, enfermeros así como de las escalas Auxiliar y Especialista del ET. el tiempo y el valioso trabajo aportado, todos somos conscientes de la trascendencia de su labor.

Madrid, a 1 de octubre de 2009

GD. Méd. Luis Manuel Villalonga Martínez Subinspector General de Sanidad Logístico Operativa Inspección General de Sanidad de la Defensa

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PRESENTACIÓN

PRESENTACIÓN

En la Revista de Sanidad Militar (Vol. 62, nº 1) correspondiente a enero de 2006 se comenzó la publicación de una serie de fichas bajo el título “Asistencia inicial a la baja de combate” coordinada por el comandante médico Félix Maimir Jané. En la redacción de la Revista somos cautos cuando se nos propone iniciar una Serie o Colección de artículos sobre un mismo título o con un tema común pues no es raro que un entusiasmo inicial se frustre cuando no se prevé bien la magnitud del esfuerzo requerido. Las fichas que iban a formar parte de esta colección tenían razones a favor y en contra para que el proyecto se realizase: a su favor estaba la probada trayectoria de Félix Maimir como intensivista preocupado por la actualización y publicación de técnicas y tratamientos de su especialidad, su amplia experiencia en misiones donde existen conflictos armados y la idea principal del proyecto, que consistía en dar a los sanitarios militares, que ejercen su labor en primera línea, una información útil, práctica, actualizada y expuesta con diagramas de flujo o árbol de decisiones, sobre las posibles situaciones que se le pudiesen presentar para estabilizar y evacuar una baja. Por otro lado la magnitud del proyecto y la necesaria intervención de un gran número de especialistas originaban que la dirección de la Revista albergase temores sobre su realización. No obstante, la firme convicción de Maimir y la presentación de sus primeros y excelentes trabajos, motivaron que en mencionado número de la Revista de Sanidad Militar se publicase la primera ficha precedida de una nota de la Redacción anunciando el inicio de esta serie y pretendiendo, con el tiempo, crear un coleccionable. La magnífica acogida que tuvieron estas fichas, que se publicaron sin interrumpción hasta el nº 2 del volumen 64, dió lugar este año a afrontar la publicación de un libro con la totalidad de fichas proyectadas ya que había muchas acabadas, su número había superado el planteamiento inicial y, puesto que Sanidad Militar es una Revista trimestral, hubiésemos tardado cinco años en ultimar la obra. También se proyectó, sin que se perdiera la idea esencial de su interés práctico, ampliarlo con aportaciones que surgieron de la demanda de los lectores o del propio editor-coordinador; además, al tomar carácter de libro, y presumir su posible interés internacional, lo que se había ubicado en el apartado de Nota Técnica, con una presentación de anverso y reverso (páginas impar y par), requería otras exigencias editoriales que se plantearon al coordinador y resto de autores. 17

Al confeccionar un índice se impuso la agrupación de las fichas de forma temática en tres grandes apartados, asímismo se aportó también en cada ficha, el escueto comentario de cada autor, que reflejaba así las ideas principales de su planteamiento, seguidas de la correspondiente bibliografía consultada y de unos espacios dedicados a las notas de cada usuario (situado en la página par correspondiente para que el lector pudiese ver al mismo tiempo la conducta a seguir, las indicaciones del autor y su propia experiencia), detalle éste que reafirma la idea práctica de la obra y su disposición abierta a las sugerencias derivadas de su aplicación con vistas a próximas ediciones. Los anexos que se incorporan a continuación a las fichas de asistencia, completan la obra para cubrir demandas importantes: la medicación en primer escalón y en ambiente NRBQ, evita la necesidad añadida de un vademecum, aportando tablas útiles con los nombres internacionales de los principios inmediatos y su ubicación según la normativa vigente. El otro anexo con las fotos del material disponible, descrito en las fichas, supone un acierto derivado de la experiencia docente del coordinador, que ha definido con imágenes las preguntas que recibe de sus alumnos en los excelentes cursos de formación que imparte en la Escuela Militar de Sanidad.

Agustín Herrera de la Rosa Col. Médico (R) Director Ejecuctivo de la Revista Sanidad Militar

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AUTORES

AUTORES

Areta Jiménez, Francisco J.

Comandante Médico Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología Servicio de Traumatología Hospital Central de la Defensa, Madrid

Betegón Sanz, Ana

Comandante Médico Jefe de la Unidad de Telemedicina Hospital General de la Defensa, Zaragoza

Carretero Quevedo, Andrés

Coronel Médico Especialista en Medicina Intensiva Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Central de la Defensa, Madrid

Castillejo Pérez, Sergio Cique Moya, Alberto

Teniente Médico Residente de Anestesia y Reanimación Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Central de la Defensa, Madrid

Clavero Sanz, María Dolores

Teniente Enfermera Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital General de la Defensa, San Fernando (Cádiz)

Colmenar Jarillo, Gema

Teniente Enfermera Departamento de Enfermería Escuela Militar de Sanidad, Madrid

Del Real Colomo, Antonio

Capitán Médico Servicio de Sanidad

Comandante Veterinario Especialista en Defensa NBQ Escuela Militar de Defensa NBQ Hoyo de Manzanares, Madrid

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Establecimiento Penitenciario Militar Alcalá de Henares, Madrid

Del Valle Navarro, María del Carmen Teniente Médico Residente de Medicina de Familia y Comunitaria Hospital Central de la Defensa, Madrid Fernández Vaquero, Miguel Ángel

Capitán Médico Residente de Anestesia y Reanimación Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Central de la Defensa, Madrid

Gago Sánchez, Alberto J.

Capitán Médico Residente de Anestesia y Reanimación Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Central de la Defensa, Madrid

García Morales, Sonia

Teniente Psicóloga Servicio de Psicología Ala 11 Base Aérea de Morón, Sevilla

García Toledano, Rosa

Comandante Médico Especialista en Oftalmología Servicio de Oftalmología Hospital Central de la Defensa, Madrid

Gil López, Pedro

Comandante Médico Departamento de Medicina Escuela Militar de Sanidad, Madrid

González Dalmasí, Paúl Alfredo

Teniente Médico Fuerzas Aérea Dominicana República Dominicana Residente de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora Servicio de Cirugía Plástica Hospital Central de la Defensa, Madrid

Guiote Linares, Pablo Hdez. Abadía de Barbará, Alberto

Capitán Médico Especialista en Anestesia y Reanimación Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Central de la Defensa, Madrid

Hossain López, Sheima

Teniente Enfermera BIEM I Unidad Militar de Emergencias Torrejón de Ardoz, Madrid

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Comandante Médico Especialista en Medicina Intensiva Jefe Unidad de Telemedicina Hospital Central de la Defensa, Madrid

Jiménez Clemente, Lázaro

Capitán Médico ALA 23 Talavera la Real (Badajoz)

Llobregat Poyán, Nicolás

Teniente Coronel Médico Especialista en Cirugía Torácica Jefe del Servicio de Cirugía Torácica Hospital Central de la Defensa, Madrid

López Perales, Manuel

Teniente Coronel Médico Especialista en Cirugía Torácica Servicio de Cirugía Torácica Hospital Central de la Defensa, Madrid

Maimir Jané, Félix

Comandante Médico Especialista en Medicina Intensiva Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Central de la Defensa, Madrid

Martín Curto, María del Carmen

Comandante Médico Especialista en Defensa NBQ Escuela Militar de Defensa NBQ Hoyo de Manzanares, Madrid

Melgarejo Cristóbal, Ricardo

Capitán E. Auxiliar del Cuerpo de Oficinas Militares del ET Unidad de Telemedicina Hospital Central de la Defensa, Madrid

Moreno Caravaca, Antonio

Brigada Especialista del EA Jefe del Servicio de Fotografía Hospital Central de la Defensa, Madrid

Muñoz De La Fuente, Alicia Palop Asunción, Jorge

Capitán Médico Residente de Anestesia y Reanimación Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Central de la Defensa, Madrid

Peinado Moreno, Antonio

Teniente Enfermero Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Central de Defensa, Madrid

Peraza Casajús, Jesús Manuel

Capitán Médico Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Central de la Defensa, Madrid

Capitán Médico Escuela Militar de Montaña y Operaciones Especiales del Ejército de Tierra Grupo Militar de Alta Montaña del Ejército de Tierra Jaca, Huesca

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Pérez Cabello, José María

Capitán Médico Especialista en Anestesia y Reanimación Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Central de la Defensa, Madrid

Pita Pita, René

Comandante Farmacéutico Especialista en Defensa NBQ Departamento de Defensa Química Escuela Militar de Defensa NBQ Hoyo de Manzanares, Madrid

Puente Barbas, José Alberto

Capitán Médico Residente de Anestesia y Reanimación Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Central de la Defensa, Madrid

Rodríguez Alonso, Valentín

Teniente Enfermero Departamento de Enfermería Escuela Militar de Sanidad, Madrid

Rodríguez Moro, Carlos

Teniente Médico Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología Servicio de Traumatología Hospital Central de la Defensa, Madrid

Rodríguez Pérez, Aurora

Comandante Médico Especialista en Oncología Radioterápica Servicio de Oncología Radioterápica Hospital Central de la Defensa, Madrid

Sáenz Casco, Luis

Capitán Médico Residente de Medicina Intensiva Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Central de la Defensa, Madrid

Sáez Garrido, Juan de Dios

Comandante Médico Especialista en Oncología Radioterápica Servicio de Oncología Radioterápica Hospital Central de la Defensa, Madrid

Sánchez Gil, Asunción

Comandante Médico Departamento de Medicina Escuela Militar de Sanidad, Madrid

Trigueros Martín, Juan Luis

Capitán Médico Especialista en Medicina Hiperbárica Unidad de Telemedicina Hospital Central de la Defensa, Madrid

Villares García, Luis

Comandante Médico Especialista en Medicina Nuclear Servicio de Medicina Nuclear Hospital Central de la Defensa, Madrid

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ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

AINE Amp Atm AV BAL bid BIG Bot BZD Cáp Cap. CAT Comp Cor. Cte D.I. DAE DET EAP ECG ECO EDO EMT Env EPI EV FAST

Antiinflamatorios no esteroideos ampolla Atmósferas Aurículo-ventricular Dimercaprol Administrar dos veces al día Bone injection gun Botella Benzodiazepinas cápsula Capitán Combat application tourniquet comprimido Coronel Comandante Dosis infundida Desfibrilador Automático Externo Drenaje torácico externo Edema agudo de pulmón Electrocardiograma Ultrasonografía o ecografía Enfermedades de declaración obligatoria Military and emergency tourniquet Envase Equipo de protección individual Endovenoso First access shock and trauma

FV GCS gr GR Grag h H.C. Hª HEA HQ HT HTA IK IM IOT IV J JOC MAST MAT mcg Méd MEDEVAC MedRCC mg min MINISDEF MIO mL MMII MMSS neb

Fibrilación ventricular Glasgow coma score gramo Grado Grageas Hora Herida cutánea Historia Clínica hidroxietilalmidón Headquarter Hipotermia Hipertensión arterial Yoduro potásico Intramuscular Intubación orotraqueal Intravenoso Julios Joint Operations Centre Militar AntiShock Trousers Mechanical advantage tourniquet Microgramos Médico Evacuación medicalizada Medical Rescue Coordination Centre milígramo Minutos Ministerio de Defensa Medical Incident Officer Mililitros Miembros inferiores Miembros superiores Nebulizado 27

NRBQ PAS PEEP Per os PIC PLPD PPC PS PVC R.I. RCP Resp RNM Rx Sat SC SD Sg SG5%

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Nuclear, radiológico, biológico y químico. Proteger, Alarmar, Socorrer Presión positiva teleespiratoria Vía oral Presión intracraneal Punción lavado peritoneal diagnóstica Presión de perfusión cerebral Puesto de Socorro Presión venosa central Radiaciones ionizantes Reanimación cardiopulmonar Respiraciones Resonancia Nuclear Magnética Radiografía Saturación Subcutáneo Síndrome Signo Suero glucosado al 5%

SNC SRL SSF STANAG STQ SVA SVB TA TAC TAM TAS TCE Tcol TPSV TrAb TVSP V.A.I. VM VO ZO

Sistema Nervioso Central Suero Ringer Lactado Suero salino fisiológico Standard agreement Superficie total quemada Soporte Vital Avanzado Soporte Vital Básico Tensión arterial Tomografía axial computerizada Tensión arterial media Tensión arterial sistólica Traumatismo craneoencefálico Teniente Coronel Taquicardia paroxística supraventricular Trauma abdominal Taquicardia ventricular sin pulso Volumen a infundir Ventilación mecánica Vía oral Zona de Operaciones

FICHAS DE ASISTENCIA A LA URGENCIA VITAL

1

RCP



2

Maniobras salvadoras de vida



3

Cte. Méd. Félix Maimir Jané Cte. Méd. Félix Maimir Jané

Control de la hemorragia



Cap. Méd. Luis Sáenz Casco y Cte. Méd. Félix Maimir Jané



Cte. Méd. Alberto Hernández Abadía de Barbará

4

Insuficiencia respiratoria

5A Tratamiento del shock

Cap. Méd. Pablo Guiote Linares, Cap. Méd. Miguel A. Fernández Vaquero y



Cap. Méd. Sergio Castillejo Pérez



Cte. Méd. Félix Maimir Jané

5B 6

Reacciones anafilactoides

Analgesia, sedación y relajación muscular en combate



7

Cap. Méd. Alicia Muñoz de la Fuente

Evacuación en zona/área de operaciones



Cte. Méd. Ana Betegón Sanz

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Cte. Méd. Félix Maimir Jané COMENTARIOS DEL AUTOR Recordar que en la asitencia a la baja debe seguirse el PAS (Proteger, Alarmar – informar-, y Socorrer). Recordar que en situación de combate, con bajas múltiples y escasez de medios, el paciente con parada cardiorrespiratoria será clasificado como T4, actitud espectante, y no será reanimado. Se mantiene la RCP básica (minimizar los periodos de interrupción de las compresiones torácicas: 30 compresiones + 2 ventilaciones) y la desfibrilación temprana (con protocolo de shock único) como pilares fundamentales de la supervivencia en la parada cardiorrespiratoria. La valoración del ritmo se realizará siempre tras 2 minutos de RCP, no tras el shock.

BIBLIOGRAFÍA 1) European Resuscitation Council (ERC) Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005) 67S1, S1-S189. 2) Manual de Soporte Vital Avanzado. Perales N, López Messa J, Ruano M. 4ª Edición 2007. Ed. Elsevier Masson. 3) Sorting of casulaties (Ficha A.01 de Jun00), en Tratamientos de Urgencia en Campaña, Recopilación 2002, de Working Group on Emergency Medicine, del Comité de los Jefes de los Servicios Médicos Militares en la OTAN (COMEDS).

NOTAS ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

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ASISTENCIA INICIAL A LA BAJA DE COMBATE

Ficha 1/1

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Cte. Méd. Félix Maimir Jané SOPORTE VITAL BÁSICO Y MANEJO DE DESFIBRILADORES AUTOMÁTICOS EXTERNOS (DAE) EN EL ADULTO Paciente que no responde

Solicite ayuda Pónganse a salvo

Apertura de la vía aérea

Respira normalmente

Posición lateral de seguridad Reevaluación periódica

No respira normalmente 30 Compresiones torácicas

Ritmo 100 compresiones/minuto

2 Ventilaciones

Ritmo 500-600 mL a 10 ventilaciones / minuto Vía aérea obstruida

Consciente Tos eficaz Consciente Tos ineficaz Paciente inconsciente

Monitorización por DAE lo antes posible

Ritmo desfibrilable

Ritmo no desfibrilable 30 Compresiones torácicas 2 Ventilaciones durante 2 minutos

Animarle a toser Palmadas en la espalda + compresiones abdominales + compresiones torácicas Mantener SVB: compresiones torácicas Siga las instrucciones del DAE y mantenga SVB Reinicie SVB

Valorar ritmo en monitor, cada 2 minutos: - ritmo desfibrilable - ritmo no desfibrilable - ritmo organizado ¿eficaz?

Revalorar signos vitales sólo si: - Ritmo organizado en monitor - Signos vitales evidentes: tos, movimientos, respiración normal, etc. De las nuevas recomendaciones en la RCP básica destacar: 1. Las nuevas recomendaciones son las actuaciones más efectivas y más fácilmente aprendidas que se pueden sustentar con los actuales conocimientos, investigaciones y experiencia. Eso no implica que las anteriores recomendaciones no fueran seguras o no efectivas. 2. Se iniciará con compresiones torácicas en “el centro del tórax”. Es fundamental minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas: protocolo 30 compresiones / 2 ventilaciones. 3. Se colocará el DAE lo antes posible y se aplicará el protocolo de shock único (ver protocolo de Soporte Vital Avanzado, en Ficha 1/2). En caso de parada cardiaca superior a 5 minutos, es razonable un periodo de reanimación cardiopulmonar de 2 minutos previo a la desfibrilación (mejoría supervivencia hospitalaria, a un año y de recuperación de ritmo eficaz).

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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Cte. Méd. Félix Maimir Jané COMENTARIOS DEL AUTOR Habitualmente los pacientes que presentan agresiones que provocan PCR en politraumas y combate presentan lesiones no compatibles con la vida. Pero no debemos olvidar que el 33% de las muertes prevenibles en Vietnam fueron por neumotórax a tensión, que es una de las causas claramente reconocidas de PCR reversible. Según las lesiones que observemos en la baja con pérdida de conciencia, y ventilación espontánea con la apertura de la vía aérea, será clasificada como P1 o T1 según el contexto. Recordar que en la asistencia a la baja debe seguirse el PAS (Proteger, Alarmar – informar-, y Socorrer), independientemente de la gravedad de la misma.

BIBLIOGRAFÍA 1) European Resuscitation Council (ERC) Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005) 67S1, S1-S189. 2) Manual de Soporte Vital Avanzado. Perales N, López Messa J, Ruano M. 4ª Edición 2007. Ed. Elsevier Masson. 3) Sorting of casulaties (Ficha A.01 de Jun00), en Tratamientos de Urgencia en Campaña, Recopilación 2002, de Working Group on Emergency Medicine, del Comité de los Jefes de los Servicios Médicos Militares en la OTAN (COMEDS).

NOTAS ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

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ASISTENCIA INICIAL A LA BAJA DE COMBATE

Ficha 1/2

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Cte. Méd. Félix Maimir Jané SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL ADULTO Paciente inconsciente

Solicite ayuda

Otros signos vitales

Sí: Valorar, y reconocer la causa

Tratamiento correspondiente

No signos vitales Protocolo SVB: 30 Compresiones torácicas 2 Ventilaciones Monitorización: valoración del ritmo Ritmos desfibrilables: FV y TVSP

Ritmos no desfibrilables: Asistolia y DEM

1º Shock: 360 J monofásico o 150-200 J bifásico

30 Compresiones torácicas 2 Ventilaciones durante 2 minutos Adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos Si asistolia o DEM lenta: atropina 3 mg dosis única Si ondas P en ECG: marcapasos

30 Compresiones torácicas 2 Ventilaciones durante 2 minutos 2º Shock: 360 J monofásico o 150-360 J bifásico

30 Compresiones torácicas 2 Ventilaciones durante 2 minutos

Adrenalina 1 mg + 3º shock: 360 J monofásico o 150-360 J bifásico

30 Compresiones torácicas 2 Ventilaciones durante 2 minutos Amiodarona 300 mg + 4º shock: 360 J monofásico o 150-360 J bifásico 30 Compresiones torácicas 2 Ventilaciones durante 2 minutos Adrenalina 1 mg + 5º shock: 360 J monofásico o 150-200 J bifásico

• Ritmo desfibrilable • Ritmo no desfibrilable Breve valoración del ritmo tras 2 minutos RCP: • Ritmo organizado ¿eficaz?: valorar signos vitales (ver SVB)

Considerar causas revesibles: • Hipoxia • Hipovolemia • Alt. hidroelectrolíticas o acidosis • •

Hipotermia Neumotórax a tensión

Oxígeno Volumen Sulfato magnésico, Cloruro cálcico, Cloruro potásico, Bicarbonato sódico, etc Calentamiento Drenaje torácico

• • •

Taponamiento cardiaco Tóxicos Trombosis cardiaca/pulm.

Pericardiocentesis Soporte y antídotos Fibrinolisis

Prioridad de vías de administración de fármacos: 1º endovenosa, 2ª intraósea, 3ª intratraqueal. Mantener RCP con shock cada 2 minutos si ritmo desfibrilable, y adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos

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MANIOBRAS SALVADORAS DE VIDA EN COMBATE Cte. Méd. Félix Maimir Jané COMENTARIOS DEL AUTOR Recordar que en la asistencia a la baja debe seguirse el PAS (Proteger, Alarmar – informar-, y Socorrer). Nunca se realizará suficiente insistencia en este punto. La pérdida de operatividad por lesiones del equipo sanitario, pone en grave riesgo al resto de personal que queda sin asistencia. Las tres causas principales de muerte en combate, se han reflejado desde la Guerra de Vietnam, como la hemorragia exanguinante, el neumotórax a tensión y la obstrucción de la vía aérea. Controlando la hemorragia externa exanguinante y realizando una correcta ventilación del paciente mediante el medio que sea preciso, lograremos reducir drásticamente la mortalidad evitable en la primera línea fuego. BIBLIOGRAFÍA 1) Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Canabal A, Perales N, Navarrete P y Sánchez-Izquierdo JA. 2ªEdición 2007. Ed. Elsevier Masson. 2) Resuscitation in the Fields (Ficha A.02 de Jul00), en Tratamientos de Urgencia en Campaña, Recopilación 2002, de Working Group on Emergency Medicine, del Comité de los Jefes de los Servicios Médicos Militares en la OTAN (COMEDS). 3) Capítulo 19 “Care under Fire”, en Prehospital Trauma Life Support, 6ª Ed. 2007. Ed. Mosby Elsevier. 4) Major Trauma management in the Military Setting (Ficha E2 de Mai03), en Tratamientos de Urgencia en Campaña, Recopilación 2002, de Working Group on Emergency Medicine, del Comité de los Jefes de los Servicios Médicos Militares en la OTAN (COMEDS). NOTAS ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

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ASISTENCIA INICIAL A LA BAJA DE COMBATE

Ficha 2/1

MANIOBRAS SALVADORAS DE VIDA EN COMBATE Cte. Méd. Félix Maimir Jané Protocolo de atención a la baja de combate grave, con riesgo vital evidente. Completaremos las maniobras en el orden indicado. Ante distintas técnicas posibles, optaremos por la que tengamos más experiencia. Dado que todos los escalones de tratamiento que se reflejan pueden llevar a la muerte de la baja si no se solucionan, todo equipo asistencial debe asegurar tener el material y la instrucción necesaria para realizar, al menos, una de las técnicas de cada escalón.

Si se aprecia riesgo vital evidente, valorar solicitar apoyo sanitario al escalón superior

Baja en combate

No atender a la baja hasta evitar poner en peligro evidente a los rescatadores o al equipo asistencial

Conseguir superioridad de fuego para poder atender a la baja

Hemorragia externa activa moderada/grave

Compresión directa

Compresión arterial

(+ uso de procoagulantes locales: Chitosan®, QuickClot®, etc).

Torniquete

Valorar inmovilización columna Insuficiencia respiratoria franca

Ventilación no eficaz

Ventilación eficaz

Apertura vía aérea • Maniobra frente-mentón (contraindicada en sospecha de lesiones de columna) • Triple maniobra • Tubo orofaríngeo

Mascarilla oxigenoterapia (+ Cánula de Guedel) Obstrucción de la vía aérea - Supraglótica: pinzas de Magyll - Infraglótica: Maniobra de Heimlich, compresiones torácicas, golpe interescapular Tórax abierto: cerrar tórax y colocar sistema unidireccional (Válvula de Heimlich) Neumotórax a tensión: drenaje percutáneo + válvula de Heimlich o sello de agua

Necesidad de aislar y asegurar la vía aérea: obstrucción, ventilación no eficaz no resuelta, etc. (Sigue en Ficha 2/2)

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MANIOBRAS SALVADORAS DE VIDA EN COMBATE Cte. Méd. Félix Maimir Jané COMENTARIOS DEL AUTOR Recordar que en la asistencia a la baja debe seguirse el PAS (Proteger, Alarmar – informar-, y Socorrer). Se refleja en esta ficha el manejo de la vía aérea difícil, señalando la secuencia que debemos seguir para la toma rápida de decisiones. Es fundamental un entrenamiento adecuado en estas técnicas que son la única posibilidad de supervivencia que presenta la baja ante estas situaciones. Así mismo, se indican las pautas iniciales de manejo del shock, que se desarrollan más detalladamente en la ficha 5. Insistir que la baja en situación de extrema gravedad puede presentar distintas arritmias, las cuales deben ser tratadas cautelosamente. Debe evitarse cualquier fármaco que interfiera las respuestas reflejas fisiológicas del paciente, lo que conduciría a una situación de shock resistente al tratamiento convencional. Recordar el importante apoyo psicológico a la unidad del combatiente que representa una actuación médica eficaz, y el mantener en todo momento el apoyo psicológico a la baja consciente. BIBLIOGRAFÍA 1) Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Canabal A, Perales N, Navarrete P y Sánchez-Izquierdo JA. 2ª Edición 2007. Ed. Elsevier Masson. 2) Resuscitative procedures (Ficha A.3 de Jun00), en Tratamientos de Urgencia en Campaña, Recopilación 2002, de Working Group on Emergency Medicine, del Comité de los Jefes de los Servicios Médicos Militares en la OTAN (COMEDS). 3) Capítulo 19 “Care under Fire”, en Prehospital Trauma Life Support, 6ª Ed. 2007. Ed. Mosby Elsevier. 4) Dunham CM, Barraco RD, Clark DE et al. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following traumatic injury. J Trauma. 55(1):162-179, July 2003. NOTAS ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

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ASISTENCIA INICIAL A LA BAJA DE COMBATE

Ficha 2/2

MANIOBRAS SALVADORAS DE VIDA EN COMBATE Cte. Méd. Félix Maimir Jané Necesidad de aislar y asegurar la vía aérea: obstrucción, ventilación no eficaz no resuelta, etc.

Intente intubación orotraqueal

Dificultad intubación sin obstrucción evidente Técnicas supraglóticas

Obstrucción supraglótica

Técnicas infraglóticas

Mascarilla laríngea Tubo laríngeo Combitube®

Cricotiroidotomía Ventilación por jet Ventilación por macrogoteo Ventilación mecánica

Parámetros: 12 ventilaciones por minuto, volumen corriente 10 mL/kg peso, 100% oxígeno, (PEEP: 0).

Mientras se realiza el control de la hemorragia externa, y valoración y primer tratamiento de la función respiratoria, se procederá a la canalización de dos vía venosa periféricas (máximo calibre posible: mínimo 16-18G). En el caso de no lograr acceso venoso en dos-tres minutos y encontrarse el paciente con hipoperfusión grave (pulso radial imperceptible, paciente inconsciente, frecuencia cardiaca superior a 140 lpm, y taquipnea), se procederá a la canalización de una vía intraósea (“BIG”® de acceso tibial o “Fast1”® de acceso esternal). Control hemodinámico Pulso central presente

(-)

Protocolo SVA (no indicada en situación de bajas de combate múltiples) Ver ficha 1/2

Pulso radial presente

(-)

Administrar cristaloides 20 mL/kg peso/en 20 minutos o equivalente en coloide.

Perfusión juiciosa de líquidos según TA y agente causal Valoración ECG

Valorar posible hemorragia interna según situación y agente causal. Valorar según situación (habitualmente las alteraciones del ritmo en situaciones de combate no son causa, si no consecuencia: tratar la causa, solo tratar la arritmia si es grave o letal).

Para completar la primera asistencia, deberán valorarse la reactividad y tamaño de las pupilas y el Glasgow Coma Score. Siendo importante su valor en la primera asistencia y su evolución.

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HEMORRAGIA EXTERNA AGUDA Cap. Méd. Luis Sáenz Casco y Cte. Méd. Félix Maimir Jané COMENTARIOS DE LOS AUTORES En cualquier situación de riesgo vital el control de la hemorragia moderada/severa que pone en peligro la vida del herido debe ser la primera actuación, incluso anteponiéndose al control de la vía aérea. En caso de shock con hemorragia externa moderada ( 70, TAS ~ 120 mmHg. Constantes estables.

CRISTALOIDES: RINGER LACTATO o SF 0,9%: (expansión 30% de lo perfundido en espacio plasmático en 1 h). COLOIDES: HIDROXIETILALMIDÓN (HEA) 6%, (expansión 80% de lo perfundido). HEA EN SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICO 7,2% : 4 mL/kg dosis única a pasar en 5-10 min. Máxima indicación: SHOCK + TCE. Cristaloide/Coloide = 3/1 FACTOR VIIa: 200 mcg/kg

Posición Trendelemburg Corregir HIPOTERMIA: Medidas externas y calentador de fluidos. EN VENTILACIÓN MECÁNICA: EVITAR HIPERVENTILACIÓN Y PEEP Tratar acidosis: Ac. Láctico > 2,5 mmol/L, Déficit base > 2.

VASOPRESORES

HEMODERIVADOS (CUANDO SE DISPONGA)

DOPAMINA >3 mcg/kg/min Y ADRENALINA >0,1 mcg/kg/min, ALTERNATIVAS: NORADRENALINA, DOBUTAMINA, VASOPRESINA CONCENTRADOS DE HEMATÍES. PLAQUETAS: 1 Unidad/ 10 Kg PLASMA FRESCO: 10-15 mL/Kg

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FICHAS DE ASISTENCIA A TRAUMATISMOS ESPECÍFICOS 8

Traumatismo craneoencefálico



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Cap. Méd. Jesús Manuel Peraza Casajús

Lesiones por frío: congelación e hipotermia



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Cte. Méd. Rosa García Toledano

Heridas cutáneas



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Cap. Méd. Luis Sáenz Casco, Tte. Enf. Sheima Hossain López, y Tte. Enf. Antonio Peinado Moreno

Traumatismos oculares



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Tte. Méd. Carlos Rodríguez Moro y Cte. Méd. Francisco J Areta Jiménez

Quemaduras



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Cap. Méd. Jesús Manuel Peraza Casajús

Trauma musculoesquelético



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Tcol. Méd. Nicolás Llobregat Poyán y Tcol. Méd. Manuel López Perales

Trauma abdominal



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Cap. Méd. Lázaro Jiménez Clemente y Tte. Enf. María Dolores Clavero Sanz

Traumatismo torácico



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Tte. Méd. Carlos Rodríguez Moro y Cor. Méd. Andrés Carretero Quevedo

Lesiones de columna

Cap. Méd. Jorge Palop Asunción

Prevención del estrés de Combate



Tte. Psi. Sonia García Morales

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ASISTENCIA INICIAL A LA BAJA DE COMBATE

Ficha 9/1

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR Cap. Méd. Lázaro Jiménez Clemente y Tte. Enf. María Dolores Clavero Sanz DIAGNÓSTICO TRAUMATISMO COLUMNA VERTEBRAL

MEDIDAS GENERALES Oxigenoterapia Canalización dos vías periféricas (grueso calibre) Alineación eje cabeza-cuello-tórax Collarín Cervical semirrígido No movilizar paciente hasta inmovilización adecuada y correcta analgesia

VALORACIÓN GENERAL Vía aérea y ventilación Estado hemodinámico Nivel conciencia (Escala Glasgow)

No alteración nivel conciencia

Se considerará como lesión raquimedular hasta que no se demuestre lo contrario. Ver FICHA 9/2

Alteración nivel conciencia Interrogatorio limitado

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Debe ser sistemática, simétrica y en sentido descendente. 1- Fuerza y movilidad 2- Sensibilidad superficial (táctil, térmica y dolorosa) y profunda (táctil profunda, vibratoria y propioceptiva) 3- Reflejos osteotendinosos y cutáneos 4- Funciones autonómicas: esfínteres y priapismo 5- Deformidad espinal 6- Dolor columna vertebral

EXPLORACIÓN SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS No inmovilizar columna

EXPLORACIÓN PATOLÓGICA SECCIÓN MEDULAR COMPLETA 1- Motor: parálisis flácida. 2- Sensibilidad: Anestesia completa 3- Reflejos: osteotendinosos ausentes y cutáneos 4- Funciones autonómicas: ausentes SD MEDULAR ANTERIOR 1- Motor: tetra o paraplejia 2- Sensibilidad: hipoalgesia e hipoestesia 3- Reflejos: osteotendinosos abolidos 4- Funciones autonómicas: conservadas SD DROWN-SEQUARD 1- Motor: Parálisis homolateral a lesión 2- Sensibilidad: disminución sensibilidad dolorosa o térmica contralateral a lesión 3- Reflejos: osteotendinosos abolidos en la zona de la lesión 4- Funciones autonómicas: conservadas

VER FICHA 9/2

SD MEDULAR CENTRAL 1- Motor: Parálisis suspendida (MMSS) 2- Sensibilidad: déficit variable 3- Reflejos: osteotendinosos ausentes en MMSS 4- Funciones autonómicas: conservadas

SD CONO MEDULAR 1- Motor: déficit dorsal MMII 2- Sensibilidad: pérdida en silla de montar 3- Reflejos: abolición sacros 4- F. autonómicas: disfunción vesical e intestinal

DOLOR O DEFORMIDAD COLUMNA

SD RADICULARES Alteración según nivel de lesión. SD MEDULAR POSTERIOR Pérdida sensibilidad profunda.

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR Cap. Méd. Lázaro Jiménez Clemente y Tte. Enf. María Dolores Clavero Sanz COMENTARIOS DE LOS AUTORES 1.- Permeabilizaremos la vía aérea con tubo orotaqueal en pacientes inconscientes o con sospecha lesión base del cráneo y con tubo nasotraqueal en los conscientes y sin lesión base del cráneo. 2.- Oxigenoterapia: el objetivo es lograr una PO2 mínima de 70 mmHg para ello debemos recordar que si por pulsioximetría tenemos una Sat. O2 de 95% la PO2= 95 mmHg y si la Sat. O2 es de 90% la PO2 = 59 mmHg. 3.- Antes de realizar aspirado de secreciones realizar hiperoxigenación. 4.- Si es necesaria la intubación nunca retirar collarín cervical y realizar fijación manual del cuello. 5.- Analgesia y Sedación: si paciente hipotenso usaremos Fentanilo i.v. 1-2 mcg/kg (entre ½ ampolla y 1 ampolla en bolo). Es recomendable asociar sedación superficial con Midazolam bolos de 2 mg IV. 6.- La metilprednisolona sólo la usaremos si encontramos signos de shock medular (hipotensión, bradicardia y priapismo). BIBLIOGRAFÍA 1) Emergency War Sugergy. Ed Army Medical Department Center & school Fort Sam Houston. 2) Anesthesia and Perioperative Care of the Combat Casualty. Editor in Chief Brigadier General Russ Zajtchuk, MC, U.S. Army Published by the Office of The Surgeon General Department of the Army, United States of America. 3) James H. Stuhmiller, PhD. Blast Injuri: Traslating Research Into Operational Medicine (2008). Edit. Willian R. Santee PhD, Col Karl E. Friedl, PhD. United States Army Research and Materiel command Fort Detrick, Maryland. 4) Moratal Margarit R., Procedimientos en Emergencias Extrahospitalarias. Ed ARAN 2007. 5) Canabal Berlanga A., Perales Rodríguez de Viguri N., Navarrete Navarro P., Sanchez Izquierdo Riera J.A., Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma 2ª edición 2007. NOTAS ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

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LESIONES POR FRIO: CONGELACIONES Cap. Méd. Jorge Palop Asunción COMENTARIOS DEL AUTOR La importancia del manejo “in situ” de las lesiones por congelación radica en que, de las medidas aplicadas en las primeras 48 horas, va a depender el pronóstico de estas lesiones. Esto es debido a que es durante este período durante el que podemos actuar sobre los mecanismos fisiopatológicos de la lesión. Baños de Torbellino: permiten un recalentamiento uniforme y progresivo de la zona, crea un medio aséptico y tiene efecto emoliente que permitirá en siguientes pasos una mejor escarificación de la zona. (Ver Ficha A3/38). Administración de antiagregantes y anticoagulantes: dificulta la formación de trombos permitiendo una temprana revascularización y una menor isquemia y necrosis distal. NO DEBEN usarse simultaneamente por el riesgo de hemorragias. Hemodilución: indicada en aquellos casos en los que el sujeto presente hemoconcentración, bien por deshidratación o bien por aumento del hematocrito. Ambos aspectos están presentes especialmente en sujetos expuestos a grandes altitudes (> 3.500 m) durante períodos prolongados de tiempo. Deberá efectuarse, siempre que sea posible, disponiendo de control del hematocrito. No obstante en casos excepcionales podemos hemodiluir sin este control. Para ello extraeremos un volumen de sangre del sujeto que será sustituido por un Expansor del Plasma, Sueros Coloidales del tipo de la Gelofundina. Hemodilución Normovolémica. BIBLIOGRAFÍA 1) Jose Ramón Morandeira y cols. Documentos Master Medicina de Montaña.Universidad de Zaragoza 2008. 2) Effects of haemodilution and rewarmig with regard to digital amputation in frostbite injury: an experimental study in the rabbit. G. Martínez Villén, G. García Bescos, V. Rodriguez Sosa, JR. Morandeira García Journal of Hand Surgery, 2002, 27 B: 3: 224-228. 3) M. P. Ward, J. S. Milledge and John B. West. High Altitude Medicine and Physiology. 3ª Ed. NOTAS ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

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ASISTENCIA INICIAL A LA BAJA DE COMBATE

Ficha 16/1

LESIONES POR FRIO. CONGELACIONES. Cap. Méd. Jorge Palop Asunción SIGNOS Y SINTOMAS DIAGNOSTICOS

PARESTESIAS, PRURITO, DOLOR, EDEMA, PIEL FRIA, ENTUMECIMIENTO.

PIEL PÁLIDA, NO DOLOROSA, SEGUIDA DE PERDIDA DE SENSIBILIDAD Y DOLOR.

MEDIDAS TERAPEUTICAS “IN SITU” 1. No practicar acciones traumatizantes sobre el área afectada: Friegas, Fuentes de Calor Directas, etc... 2. Recalentar lenta y progresivamente en ambiente cálido 3. Evitar secuencia: Congelación – Recalentamiento – Recongelación. 4. Antiagregar con ASPIRINA 250 mg / 24 h.

PIE DE TRINCHERA

CONGELACION 1º GRADO

MISMAS MEDIDAS QUE EN CASOS ANTERIORES Y ADEMAS: AMPOLLAS IMPORTANTES ACOMPAÑADAS DE DOLOR AL RECALENTAR

CONGELACION 2º GRADO SUPERFICIAL

AMPOLLAS ACOMPAÑADAS DE DOLOR Y PRIMERAS AREAS DE NECROSIS

CONGELACION 2º GRADO PROFUNDO

NECROSIS DE PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO.

SIGNOS PRECOCES

NUNCA

CONGELACION 3º GRADO

1. Iniciar la descongelación con: BAÑOS DE TORBELLINO EN AGUA CALIENTE A 37 – 41 º C. con antiséptico (BETADINE ®) Ver ficha A3/38. 2. No pinchar las ampollas. 3. Cubrir la zona con apósitos estériles y vendajes almohadillados. 4. Mantener la extremidad afectada en reposo y elevada. 5. MEDIDAS FARMACOLOGICAS: - HEPARINA BAJO PESO: Enoxiparina® 40mg/24h. - HEMODILUCION. - PROFILAXIS ANTITETANICA. - PROFILAXIS INFECCION ANAEROBIOS. - TRATAMIENTO ANALGESICO

.- PERDIDA DE SENSIBILIDAD .- ALTERACIONES DE LA REVASCULARIZACION: - PLACAS BLANQUECINAS - RELLENO VASCULAR .- AREAS DE CIANOSIS .- DOLOR AL RECALENTAMIENTO .- RECALENTAR EN UNA FUENTE DIRECTA DE CALOR: LLAMA, ESCAPE DE VEHICULO, AIRE CALIENTE, … .- PINCHAR LAS AMPOLLAS. .- ADMINISTRAR SIMULTANEAMENTE ASPIRINA Y HEPARINA DE BAJO PESO

En la ficha A2/1 se muestran imágenes de congelaciones en sus distintos grados.

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FICHAS DE ASISTENCIA A BAJAS MASIVAS

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Asistencia a una situación de bajas masivas



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Cte. Méd. Aurora Rodríguez Pérez

Asistencia inicial ante un ataque NRBQ: B



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Cte. Méd. Félix Maimir Jané

Asistencia inicial ante un ataque NRBQ: N-R

Cte. Vet. Alberto Ciqué Moya y Cte. Méd. Carmen Martín Curto

Asistencia inicial ante un ataque NRBQ: Q



Cte. Far. René Pita Pita y Cte. Méd. Félix Maimir Jané

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ASISTENCIA INICIAL A LA BAJA DE COMBATE

Ficha 19/2

ASISTENCIA INICIAL ANTE UN ATAQUE NRBQ: N-R Cte. Rodriguez Perez, Cte. Med. Luis Villares Garcia y Cte. Med. Juan de Dios Saez Cte.Med. Méd.Aurora Aurora Rodríguez Pérez

ESTIMACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

LESIÓN POR RADIACIÓN PROBABLE

LESIÓN POR RADIACIÓN POCO PROBABLE

LESIÓN POR RADIACIÓN SEVERA O GRAVE

TTO SINTOMÁTICO: - Antiemético (difícil control). - Drogas vasoactivas. - Fluidoterapia

*La mayor TTO INMEDIATO: ANTIEMÉTICO (de fácil control).

MUERTE INEVITABLE

EVOLUCIÓN *. 4º ESCALÓN. Hospitalización común, aislado o flujo laminar TTO PALIATIVO: - Opiáceos. - Tranquilizantes.

RECUENTOS LINFOCITARIOS en 48 horas.

> 1500/mm3 > 1000/mm3 sin signos de SNC.

100 – 500/ mm3 con signos del SNC.

PRONÓSTICO FAVORABLE -

SI

Profilaxis y tratamiento de complicaciones infecciosas. Control anemia. Control trombopenia (transfusión plaquetas). CITOQUINAS * NEUPOGEN 30 ó 48 1 vial SC/día (jeringas precargadas) o NEULASTA (dosis única)

RESPUESTA

PRONÓSTICO DESFAVORABLE

NO

* Un paciente con daño por radiación y potencialmente superviviente, no sufrirá secuelas que amenacen su vida, al menos durante 2 semanas tras la exposición.

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ANEXOS

A1 Medicación Medicación de primer escalón Medicación en ambiente NRBQ A2 Atlas fotográfico de lesiones Lesiones por frío Quemaduras A3 Atlas fotográfico de material Control de la hemorragia Control de la vía aérea Ventilación por acceso infraglótico Dispositivos de drenaje torácico I y II Vías intraóseas Administración de fluidos por vía endovenosa Monitorización cardiaca Monitorización neurológica Oxigenoterapia Sistemas de inmovilización Tratamiento de las lesiones por frío A4 Protocolo de uso de la Telemedicina en las Fuerzas Armadas A5 Autobaremo de habilidades en el Soporte Vital Avanzado en Combate

MEDICACIÓN

A1 Medicación

A1/1 Medicación de primer escalón





A1/2 Medicación en ambiente NRBQ 1.- Medicación en ambiente NRBQ: NR





Cte. Méd. Aurora Rodríguez Pérez

2.- Medicación en ambiente NRBQ: B





Cte. Méd. Félix Maimir Jané, Cap. Méd. José Alberto Puente Barbas y Cap. Méd. Alberto José Gago Sánchez

Cte. Vet. Alberto Cique Moya y Cte. Méd. María del Carmen Martín Curto

3.- Medicación en ambiente NRBQ: Q



Cte. Far. René Pita Pita y Cte. Méd. Félix Maimir Jané

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ATLAS FOTOGRÁFICO DE LESIONES

A2 ATLAS FOTOGRÁFICO DE LESIONES

A2/1 Lesiones por frío: congelaciones





Cap. Méd. Jorge Palop Asunción

A2/2 Quemaduras



Cap. Méd. Luis Sáenz Casco, Tte. Enf. Sheima Hossain López, y Tte. Enf. Antonio Peinado Moreno

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ATLAS FOTOGRÁFICO DE MATERIAL A3 Atlas fotográfico de material

A3/1-5 Control de la hemorragia









Tte. Méd. María del Carmen Del Valle Navarro y Cap. Méd. José María Pérez Cabello

A3/15 Dispositivos de drenaje torácico





Cap. Méd. Antonio Del Real Colomo

A3/13-14 Ventilación por acceso infraglótico II





Cap. Méd. Miguel A. Fernández Vaquero, Cap. Méd. Sergio Castillejo Pérez y Cap. Méd. Pablo Guiote Linares

A3/11-12 Ventilación por acceso infragótico I





Tte. Enf. Valentín González Alonso

A3/6-10 Control de la vía aérea

Cte. Méd. Pedro Gil López

A3/16-17 Vías intraóseas



Cte. Méd. Pedro Gil López



Tte. Méd. María del Carmen Del Valle Navarro y Cap. Méd. José María Pérez Cabello



A3/18-21 Administración de fluidos por vía endovenosas A3/22 Monitorización cardiaca





A3/23-24 Monitorización neurológica





Tte. Enf. Sheima Hossain López y tte. Enf. Gema Colmenar Jarillo

A3/29-36 Sistemas de inmovilización





Tte. Méd. Paúl Alfredo González Dalmasí

A3/25-28 Oxigenoterapia





Tte. Méd. Paúl Alfredo González Dalmasí

Cte. Méd. Asunción Sánchez Gil

A3/37-39 Tratamiento de las lesiones por frío



Cap. Méd. Jorge Palop Asunción

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ASISTENCIA INICIAL A LA BAJA DE COMBATE

Ficha A3/29

ATLAS: SISTEMAS INMOVILIZACIÓN (1) Cte. Méd. Asunción Sánchez Gil Nombre: Collarín cervical Rígido (tipo Philadephia y Sitfneck) Instrucciones de uso y descripción: Dispositivo de inmovilización de la columna cervical fabricado en material plástico rígido, formado por dos piezas que se deslizan entre si y permiten ajuste de tallas, con cierre de velcro que limita los movimientos de flexión antero-posterior en 90% y los de extensión, flexión lateral y rotación en un 50%. Tienen 4 apoyos: mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal. Colocación: requiere de dos personas. El más experimentado colocará la columna cervical en posición neutra, con ligera tracción en el eje longitudinal, se procederá elegir la talla mas adecuada, midiendo con la mano la distancia entre parte superior de los hombros y parte inferior de la mandíbula, trasladando esta distancia al collarín, deslizando entre si las partes móviles y fijándolas mediante presión de los dispositivos de seguridad laterales. Si la medida se encuentra entre dos tallas de collarín aplicaremos primero la más pequeña. El otro rescatador colocará el collarín introduciéndolo por detrás, asegurando su correcta fijación y ajustando el velcro lateral siempre teniendo en cuenta que es conveniente retirar el pelo y los ropajes para evitar que penetren dentro del collarín. Las complicaciones de colocación : - Movilización inadecuada del cuello pudiendo provocar lesiones espinales. - Aplicación de una talla pequeña de collarín cervical permitiendo la flexión cervical. - Aplicación de una talla grande obligando a una extensión cervical. - Cierre excesivo del collarín: incomodidad y dificultad respiratoria. - Inadecuado cierre del collarín: desprendimiento del collarín y pérdida brusca de inmovilidad Ventajas: 1. Abertura traqueal para acceso a pulso carotídeo, acceso a técnicas avanzadas de vía aérea (cricotidoidotomia), valorar ingurgitación yugular. 2. Abertura trasera que permite la exploración de la zona cervical 3. Material hipoalergénico 4. Transparente a Rx y compatible RNM. Inconvenientes: No proporciona una inmovilización completa de la columna cervical por lo que debe ser utilizado en combinación con otros dispositivos de inmovilización (véase fichas 30 y 31).

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PROTOCOLO DE TELECONSULTAS EL LAS FUERZAS ARMADAS

ASISTENCIA INICIAL A LA BAJA DE COMBATE

Ficha A4/1

PROTOCOLO DE TELECONSULTAS EN LAS FUERZAS ARMADAS Cte. Méd. Alberto Hernández Abadía de Barbará, Cap. Méd. Juan Luis Trigueros Martín, Cap. Ricardo Melgarejo Cristobal y Brigada Antonio Moreno Caravaca. Mantener la calma es fundamental aún a pesar de la urgencia y gravedad de la situación. El Oficial de Sanidad avanzado es quien manda en la situación. Nunca se debe olvidar el escenario donde se ha de aplicar este protocolo: una buena práxis médica puede implicar una mala decisión táctica. La realización de la Teleconsulta depende de las limitaciones tácticas (comunicaciones). Solicitar teleconsultas a Oficiales Médicos Especialistas o una segunda opinión de otros oficiales del C.M.S., siempre será para dar mejor atención a las bajas.

¿ES NECESARIA UNA TELECONSULTA URGENTE? PREPARAR LA TELECONSULTA ANTES DE REALIZARLA: •MOTIVO DE CONSULTA •ANTECEDENTES •MEDIDAS APLICADAS

NO

NO SÍ

¿ACCESO A EQUIPO DE TELEMEDICINA MILITAR?

¿CONEXIÓN TELEFÓNICA POSIBLE?

NO

¿ACCESO A LOTUS NOTES?

NO

REEVALUACIÓN POSTERIOR

SÍ

SOLICITAR TELECONSULTA TELEFÓNICAMENTE AL H.C.D. 8212461 / 8447100

SÍ

TELECONSULTA TELEFÓNICA CON 8447100 / 8212461

SÍ Telemedicina/ Mdef

¿ACCESO A INTERNET?

ENVÍO DE DOS CORREOS: 1º FILIACIÓN 2º DATOS CLÍNICOS ANÓNIMOS

SÍ Telemedicina @oc.mde.es

VIDEOCONFERENCIA + IMÁGENES DIGITALES + SIGNOS VITALES + CORREO ELECTRÓNICO [email protected]

Se deben utilizar los formatos para personal del C. M. S. (Ver fichas A4/2 a A4/3B)

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AUTOBAREMO DE HABILIDADES EN EL SOPORTE VITAL AVANZADO EN COMBATE

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