ASPECTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO EN EL CLIMATERIO. (Basics items about climateric treatment.)

Concepción Carnicer Fuentes; Olga Paloma Castro; Mª Carmen Paublete Herrera; Cristina Castro Yuste. E. U. de Enfermería. Delegación de Algeciras. Universidad de Cádiz E-mail: [email protected] PALABRAS CLAVE: Tratamiento de la menopausia, Terapia Hormonal Sustitutiva, THS, Medicina alternativa. KEYWORDS: Menopause treatment, Hormonal Replace Therapy, HRT, Complementary and alternative medicine.

RESUMEN: En este trabajo exponemos algunos de los aspectos fundamentales de los tratamientos que pueden utilizarse en el climaterio. Dichos tratamientos se han dividido en dos: farmacológicos y no farmacológicos. Se hace una breve exposición de: tipos, efectos, ventajas e inconvenientes, indicaciones y contraindicaciones, tanto de los tratamientos convencionales como de las terapias alternativas. Se hace hincapié en la necesidad de una valoración inicial y de un tratameinto individualizado durante el climaterio. Para el personal de Enfermería es fundamental conocer estos tratamientos para poder dar una buena educación santaria y consejo a la mujer en el climaterio. Abstract In this work, we expose several basics items about therapies, pharmacological and non pharmacological, for treatment of menopausal symptoms: type, advantages an disadvantages, indications... As nurses, we must have a current knowledge of these therapies to counsel our patient effectively.

Para la exposición de los aspectos fundamentales de los tratamientos que pueden usarse en la menopausia vamos a dividirlos en: tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Queremos hacer hincapié en la necesidad de la individualización del tratamiento. Cada mujer debe ser valorada, estudiada, incluso a veces se le podrá preguntar por sus preferencias a la hora de prescribirle un tratamiento. Además es fundamental hacer un seguimiento de dicho tratamiento para valorar su complianza, posibles complicaciones, posibles errores de administración, etc. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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Tratamientos farmacológicos A- Terapia Hormonal Sustitutiva B- Otros tratamientos: - Raloxifeno: Evista modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) - Tibolona: Boltin efecto estrogénico, progesterónico, y androgénico débiles - Calcitonina, vit. D, Calcio: Natecal para evitar osteoporosis - Antidepresivos, ansiolíticos: Deprax (trazodona) - Fitoestrógenos: Fitogyn estrógenos de origen vegetal (soja, legumbres, trébol rojo)

A- Terapia Hormonal Sustitutiva 1. Estrógenos Eficacia del tratamiento sustitutivo con estrógenos. La terapéutica sustitutiva con estrógenos se ha demostrado eficaz en: a) Las sofocaciones (85-98%) b) Los síntomas psíquicos c) En la prevención y en el tratamiento de los trastornos producidos por la atrofia del epitelio genital y urinario (vaginitis atrófica, dispareunia, síndrome uretral, etc.) d) En la prevención de la osteoporosis, siempre que sea de forma precoz y prolongada. Se afirma que el tiempo de duración del tratamiento sustitutivo con estrógenos, para asegurar un efecto beneficioso sobre la masa ósea, es de 10 años. Este tratamiento reduce la frecuencia de las fracturas, tanto de las fracturas vertebrales como las de muñeca y cadera. e) En la prevención de la enfermedad cardiovascular. f) en la mejora del estado de la piel.

Efectos secundarios y posibles complicaciones del tratamiento con estrógenos. La toma continuada y cíclica de estrógenos puede producir una serie de efectos indeseables: a) Metrorragias: en general se suele aceptar que la hemorragia inesperada en el curso del tratamiento precisa de un estudio histológico o citológico, mientras que la hemorragia por deprivación no supone patología. b) Adenocarcinoma de endometrio: es bien conocido que el tratamiento prolongado con estrógenos solos, no asociados con gestágenos, puede producir una hiperplasia endometrial, lesión premaligna que puede transformarse en adenocarcinoma de endometrio; esta transformación es más frecuente en la postmenopausia que en la premenopausia y aumenta el riesgo según la Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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intensidad de la atipia. Se ha demostrado que la asociación de gestágenos a los estrógenos protege contra el posible riesgo de producción de cáncer de endometrio. Esto hace que el tratamiento sólo con estrógenos se da exclusivamente en mujeres histerectomizadas aunque hay autores que defienden la oposición con gestágenos incluso en estas pacientes. c) Cáncer de mama: el tratamiento con estrógenos solos durante la menopausia incrementa ligeramente el riesgo relativo de padecer cáncer de mama, aunque existen estudios estadísticos y epidemiológicos que no apoyan esta afirmación. d) Hipertensión: es poco probable, sólo ocurre en mujeres predispuestas y la suspensión de la medicación normaliza las cifras tensionales. No obstante, a la vista de los datos es necesario un control riguroso de la tensión arterial. e) No se ha demostrado que los estrógenos naturales aumenten el riesgo de enfermedad tromboembólica en la mujer postmenopáusica. Sin embargo, no deben administrarse en cuadros en los que está aumentado el riesgo tromboembolítico ya que pueden producir hipercoagulabilidad. f) Otros efectos secundarios: en algunas mujeres (6-10%) puede producir náuseas o vómitos. También puede producirse edema y aumento de peso transitorio, que se pierde al poco tiempo de normalizarse el equilibrio hidrosalino.

Tipos de estrógenos. Dosis y vías de administración Los preparados de estrógenos más empleados en la clínica son el estradiol micronizado, el valerianato de estradiol, los estrógenos conjugados y el estriol. Las vías de administración fundamentales son: a) Cremas vaginales. b) Vía percutánea (parches) con la finalidad de eludir la circulación hepática. c) Implantación de estrógenos. Vía subcutánea (pellet). Se efectúa cada 6 meses. De esta forma se evita el paso por el tubo digestivo y el hígado. Aunque este método no ha alcanzado gran extensión. d) Vía oral. Ésta ha sido y sigue siendo la más empleada. e) Vía sublingual.

2. Tratamiento con gestágenos asociados a los estrógenos Actualmente, el uso de gestágenos asociados a los estrógenos se ha extendido en el tratamiento de la menopausia, por los efectos beneficiosos comentados anteriormente: prevención de la aparición de carcinoma endometrial, prevención y tratamiento de la hiperplasia de endometrio, prevención y tratamiento de los síntomas vasomotores. Los gestágenos más utilizados son: noretindrona, acetato de noretindrona, acetato de medroxiprogesterona y acetato de megestrol.

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Indicaciones a) Menopausia precoz b) Menopausia precoz artificial c) Mujeres con síntomas climatéricos d) Profilaxis de la osteoporosis e) Tratamiento sistemático. Algunos autores han propuesto el THS con estrógenos y gestágenos a toda mujer postmenopáusica como profilaxis de los síntomas y de las complicaciones ya descritas que pueden aparecer en este periodo de la vida. Esta indicación es controvertida y no se admite unánimemente.

Contraindicaciones Absolutas a) Hepatopatías graves b) Embarazo Relativas a) Mioma uterino b) Endometriosis c) Enfermedades benignas de la mama d) Hipertensión grave e) Diabetes asociada a hipertensión f) Hiperlipemias g) Pancreatitis h) Colecistitis y colelitiasis i) Epilepsía grave j) Jaquecas k) Tumores

Protocolos de administración Monoterapia con estrógenos: sólo en mujeres histerectomizadas Terapia en combinación: - Combinados secuencialmente con intervalos sin tratamiento (perimenopausia): se administran estrógenos durante 21-35 días, y durante los 12 últimos días de la toma de estrógenos se administran, además, gestágenos y posteriormente se descansa 9-5 días sin tratamiento, con lo que aparece hemorragia por deprivación. - Combinados secuencialmente sin intervalos sin tratamiento: se administran estrógenos ininterrumpidamente, y durante los 12 últimos días del ciclo se administran, además, gestágenos.

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- Combinados secuencialmente sin intervalos sin tratamiento y con distintas dosificaciones de Estrógenos: se administran estrógenos ininterrumpidamente, comenzando por una dosis baja e incrementándola al final del ciclo, momento en que se administran, además, gestágenos. - Combinados de forma continua (postmenopausia): Administración continua de estrógenos y gestágenos. Conduce paulatinamente a una atrofia endometrial con amenorrea persistente. Requiere dosis menores de gestágenos.

¿Cuándo iniciar la THS? - Cuando se establezca la indicación, independientemente del estadio evolutivo del climaterio - Descartar embarazo

¿Hasta cuándo? - Mientras existan objetivos terapéuticos concretos y relacionados con el déficit estrogénico. - Falta consenso Con todo esto, podemos concluir que la THS, es un tratamiento a la vez simple y prolongado, que requiere una fuerte motivación y aceptación por la mujer, y que exige una óptima y personal relación entre la paciente y el equipo sanitario.

B- Otros tratamientos RALOXIFENO: es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM), es decir, actúa con las acciones de los estrógenos en los lugares beneficiosos (hueso y aparato cardiovascular) y no tiene efecto sobre los lugares donde el efecto de los estrógenos es dañino (mama y endometrio). Suele administrarse un comprimido diario, sin interrupción. No hay sangrado. TIBOLONA. Es un esteroide sintético, con actividad estrogénica, progestágena y andrógena débil. Su eficacia ha sido demostrada a nivel de síntomas vasomotores, psíquicos y de la líbido, consiguiendo un aumento del tono vital. Previene la pérdida ósea Ventajas: No produce proliferación endometrial, evitando el sangrado. Inconvenientes: No mejora el perfil lipídico Retención hídrica y aumento de peso Dosis terapéutica: Comprimido de 2?5 mgr/ día por vía oral, de forma continua. CALCITONINA: Tiene un efecto hipocalcemiante, frenando la reabsorción ósea, y un potente efecto analgésico. Se puede administrar por vía intranasal, a dosis de 50-100 U.I/día, durante tres semanas y descansando una. No tiene efecto demostrado en mujeres mayores de 65 años. La duración del tratamiento es de unos 10-15 años. CALCIO (CA): Se utiliza junto con otros fármacos: La dosis de CA (mg) óptima: - Mujeres de más Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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de 50 a. CON THS: 1000 - Mujeres de más de 50 a. SIN THS: 1500 - Mujeres de más de 65 a. 1500 VITAMINA D (VIT. D): Se asocia VIT.D al CA. cuando se piensa que existe un problema de malabsorción, o cuando se comprueba una calciuria menor de 1mg/kg de peso. Hay que tener en cuenta que la VIT.D sin CA aumenta la reabsorción ósea y empeora la osteopenia. La dosis recomendada diaria es: - VIT.D 0.625-5 mg. (5mg= 200.000 UI) - CALCIFEROL 20-200 mcg. CALCITRIOL 0.25-1 mcg. - ALFACALCIDOL 0.5-2 mcg. D

Terapia no farmacológica: tratamientos alternativos, medicina alternativa y complementaria Los podemos definir como aquellos sistemas, prácticas, intervenciones, modalidades, profesiones, terapias, aplicaciones, teorías o demandas que normalmente no forman parte de la medicina tradicional. Las terapias alternativas más utilizadas son: medicina natural, suplementos dietéticos, vitaminas y minerales. El interés por la medicina alternativa puede verse simplemente como una extensión natural del interés en nutrición, ejercicio, y otros comportamientos saludables, intervenciones no farmacológicas para sentirse bien. Desafortunadamente, muchas de las alterativas propuestas y solicitadas como sustitutos de la THS no ofrecen ningún beneficio sustancial. De acuerdo con la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS), las intervenciones no farmacológicas usadas comúnmente para la menopausia incluyen: - Dieta sana - Ejercicio - Vitaminas - Suplementos de Calcio Esta misma Sociedad indica también que más del 30% de mujeres usan acupuntura, estrógenos naturales, suplementos de hierbas. Las terapias alternativas para la THS convencional incluyen productos naturales, vitaminas y minerales y hormonas esteroideas no convencionales. Todas estas intervenciones deben ser estudiadas en ensayos bien controlados antes de que su uso pueda ser apoyado. Otras medidas no farmacológicas recomendadas en la bibliografía son: - Infusiones de valeriana, tila, camomila, ruda, lúpulo, romero - Disminuir los excitantes: café, te, alcohol, tabaco - Relajación, ejercicio, vida al aire libre - Dieta sana, equilibrada, pobre en grasas y en hidratos de carbono, con una ingesta adecuada de Calcio - Mantener una vida plena

Resumen de recomendaciones (The American College of Obstetrician and Gynecologists. ACOG):

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- La soja e isoflavonas pueden ser útiles en el tratamiento de los síntomas vasomotores. Su ingesta prolongada puede mejorar el perfil lipídico y prevenir la osteoporosis. La soja alimentaria puede tener una actividad biológica diferente a la de los complementos de soja e isoflavonas. - La hierba de San Juan puede ser útil en el tratamiento de la depresión leve a moderada. - Debemos de preguntar a todos los pacientes sobre su uso de terapias naturales y suplementos dietéticos, lo que debería quedar relejado en la historia clínica. - Lo "natural" no es garantía de salud o eficacia - Pueden ocurrir interacciones entre los medicamentos y las hierbas. - La falta de estandarización de los preparados puede resultar en una variación del contenido y la eficacia de lote a lote, en una misma marca o entre diferentes marcas. - La falta de controles decalidad y de regulación puede resultar en la contaminción, adulteración o pérdida de identificación de los productos. - Los preparados naturales no deben tomarse en mayores cantidades de las recomendadas ni durante un tiempo mayor. - Los pacientes deberían ser aconsejados de una manera racional y juiciosa sobre los riesgos relativos y los beneficios de la terapia convencional y las intervenciones alternativas. - Debido a que el rango de respuesta placebo para el tratamiento de la menopausia es de 10-30%, una pequeña respuesta positiva a cualquier tratamiento, conveniconal o alternativo, puede no necesariamente representar un efecto farmacológico. La experiencia anecdótica no sustituye a los ensayos clínicos bien construidos.

Bibliografía 1. A. Caballero Gordo. La Menopausia y sus problemas. Madrid: Delagrange; 1985 2. González-Merlo J. Ginecología. Barcelona: Masson-Salvat; 1993 3. Comino Delgado, R. La Menopausia. Madrid: Unigraf; 1990 4. Pellicer A, Simón C. Climaterio y Menopausia. Cuadernos de Medicina Reproductiva. Volumen 4. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1999 5. Mecas A, Mañá M. Menopausia y autocuidados. Enfermería Científica Núm. 148-149 Julio-Agosto 1994: 21-24 6. Acien P. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Alicante: Ediciones Mohillo; 1998 7. The American College of Obstetrician and Gynecologists. ACOG. Practice Bulletin. Use of Botanicals for Managemente of Menopausal Symptoms. Obstet. Gynecol 2001 Jun; 97 (6): supp 1-11 Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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8. Rafael Sánchez Borrego. Perimenopausia. El climaterio desde su inicio. Madrid: Asociación Española para el Estudio de la Menopausia; 2001 9. E. Laparra Magdalena. JM. Currás Móstoles. E.Viñes Martínez Menopausia en Atención Primaria. Revista de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria 1998; (4) www.svmfyc.org/Revista/Num4-1998/menop

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