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GUÍA DE ATENCIÓN HEMORRAGIA POSPARTO

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ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN

GUÍA DE ATENCIÓN HEMORRAGIA POSPARTO

Santiago de Cali, Abril de 2014

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1.0 OBJETIVO Proporcionar criterios diagnósticos y terapéuticos óptimos para el manejo con calidad de las mujeres con Hemorragia Post Parto (HPP), atendidas en la Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe (CURUU).

2.0 ALCANCE Esta guía clínica define los parámetros que se deben llevar a cabo en el manejo de la paciente con hemorragia post parto, con aplicación en la sala de partos y salas de cirugía en donde se atienden pacientes obstétricas de la Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe.

3.0 GENERALIDADES Es responsabilidad del Jefe o Coordinador del servicio el mantener actualizado el proceso evaluativo. Debe darse conocimiento a todo el personal médico de la norma establecida. Este protocolo debe ser el pilar en el manejo de las pacientes con hemorragia post parto atendidas en la CURUU. La hemorragia post parto puede ser prevenida con intervenciones simples y económicas. Una revisión sistemática realizada en el año 2.000 y actualizada en el 2.011 que incluyó siete Ensayos clínicos controlados (ECC) con 8.247 gestantes, encontró que el manejo activo del alumbramiento redujo el riesgo promedio de hemorragia primaria al momento del parto de más de 1.000 mL (RR= 0,34; IC 95%= 0,14-0,87). Los resultados también mostraron una reducción en la hemorragia de 500 mL o más, en la necesidad de transfusión y en el uso de uterotónicos terapéuticos. Una revisión sistemática que incluyó siete ECC con 5.800 pacientes comparó la profilaxis con oxitocina Vs. no administrar uterotónicos. Los autores encontraron que la oxitocina redujo el riesgo de hemorragia post parto alrededor del 60% y la necesidad de uterotónicos terapéuticos alrededor del 50%.

4.0 DEFINICIONES  OMS - Pérdida sanguínea (24hr), mayor de 500 cc luego parto vaginal o 1000 cc luego cesárea. - Descenso hematocrito mayor 10% - Las estimaciones clínicas acerca de la cantidad de sangre perdida tienden a subestimar el volumen real de la pérdida entre un 43 – 50%  La hemorragia post parto puede clasificarse como: -

Primaria/Precoz: Durante las primeras 24 horas post parto Secundaria/Tardía: Entre las 24 horas y las 6-12 semanas post parto

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 Clasificación de la severidad -

HPP: Pérdida >500 ml de sangre después del parto vaginal o más de 1000 ml luego de una cesárea.

-

HPP severa: Pérdida >1500 ml de sangre.

 Transfusiones -

Transfusión Urgente: Requerimiento de sangre de manera inmediata, que por la condición clínica del paciente, debe realizarse sin pruebas de Hemoclasificación ABO, Rh y de compatibilidad.

-

Transfusión Masiva: Es requerida en presencia de choque hemorrágico severo, está compuesto de:

 Glóbulos rojos 4 U  Plasma 6 U  1 aféresis de plaquetas (6 U de plaquetas)

4.1 ETIOLOGÍA DE LA HPP: Las causas de hemorragia post parto pueden simplificarse en “4T”: TONO 80-70% (atonía), TRAUMA 20%, TEJIDO 10% (retención de restos) y TROMBINA 1% (alteraciones de la coagulación). Múltiples factores predisponentes pueden relacionarse con estas causas (ver Tabla 1)

Tabla 1 Etiología de la hemorragia post parto ETIOLOGÍA Sobredistensión uterina

TONO: Atonía uterina (80%)

FACTORES DE RIESGO Gestación múltiple Macrosomía Polihidramnios Malformaciones fetales, Hidrocefalia

Agotamiento musculatura uterina

Parto prolongado o precipitado Multiparidad

Infección. Corioamnionitis

RPM prolongada, Fiebre

Anomalía uterina

Miomas uterinos Placenta previa

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Fármacos útero-relajantes

Laceración cérvico-vaginal

Parto instrumentado Parto precipitado Episiotomía

Prolongación histerotomía en cesárea

Malposición fetal Manipulación intrauterina fetal Presentación en plano de Hodge avanzado

Ruptura uterina

Cirugía uterina previa

Inversión uterina

Placenta fúndica Tracción excesiva del cordón Paridad elevada

Retención de restos (placenta, membranas) Alumbramiento incompleto

Cirugía uterina previa Anomalías placentarias (placenta succenturiata, cotiledón accesorio)

TRAUMA

TEJIDO

Betamiméticos, nifedipino, SO4Mg, anestésicos

Alteración coagulación preexistente

TROMBINA: Alteraciones de la coagulación Alteración adquirida durante la gestación

Hemofilia Von Willebrand Hipofibrinogenemia Antecedentes familiares de Coagulopatía PTI PE, HELLP CID: preeclampsia, muerte intrauterina, infección DPPNI Embolia líquido amniótico

Tratamiento anticoagulante

La valoración de factores de riesgo antenatales predice únicamente el 40% de casos de HPP. Por tanto, un 60% de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidos.

4.2 PREVENCIÓN Debe ser aplicado a todas las mujeres en el parto vaginal o en la cesárea. Argumentando que todas las pacientes pueden hacer HPP, así no tengan factores de riesgo. -

Evitar factores predisponentes.

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Optimizar niveles de hemoglobina (Las pacientes deben llegar al parto o cesárea con niveles de hemoglobina mínimo de 10 mg/dl)

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Pacientes con antecedentes de HPP o algún factor de riesgo descritos en la tabla 1 deben ser ingresadas para la atención del parto con reserva de 2 Unidades de glóbulos rojos.

 Manejo activo de la 3ª fase del parto, el cual consiste en: -

Uso profiláctico de agentes uterotónicos. (El medicamento de elección es la Oxitocina la cual debe ser administrada luego de la salida del hombro anterior o en el primer minuto después del nacimiento del bebé, aplicar 10 U de oxitocina IM o 10 U IV lenta para pasar en 2-3 minutos)

-

Es preferido el Pinzamiento del cordón precoz o (cuando ya no late). El pinzamiento diferido del cordón hasta al menos 60 segundos es preferido en RN prematuros (I-A, SOGC 2009). El pinzamiento temprano (2.5mmol/L Luego de clasificar el estado de choque y la activación del protocolo de código rojo, en el tiempo 0 a 20 minutos, se debe tener un mecanismo que garantice:

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Apoyo de un EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO, con implicación del Obstetra de turno, residentes mayor y menor, Anestesiólogo, enfermería y banco de sangre. También se puede requerir la participación del Hematólogo o del Angioradiólogo en un segundo término. La comunicación entre los miembros del equipo es básica. Es necesario un manejo “de menor a mayor” teniendo en cuenta la etiología, el riesgo vital y el deseo de fertilidad posterior. Estar preparado para la aparición de complicaciones es el primer paso para evitarlas y para su correcto tratamiento. Alertar al laboratorio y banco de sangre que se está presentando una emergencia obstétrica por sangrado masivo. Tener al Patinador disponible y presente Busque la causa del choque para efectuar un correcto diagnóstico etiológico, ya que la conducta a seguir dependerá de la causa de la hemorragia. No se debe olvidar que la etiología en muchos casos puede ser mixta. Para un correcto diagnóstico etiológico, se deben tener siempre presentes las “4T“: Tono, trauma, tejido y trombina e inicie simultáneamente manejo médicofarmacológico: Es una aproximación secuencial que Incluye como primera medida: Activación del Código azul y realización del ABC a la paciente (evalúe y garantice vía aérea, acceso venoso) Canalizar dos venas con catéter venoso No. 16 ó 18 Reanimación con LEV cristaloides, como mínimo con bolos de 500 cc luego 300 cc cada 30 minutos según signos vitales, para recuperar tensión arterial y mantener TAS ≥ 90 mmHg calentados a 39° C Evaluar tempranamente la necesidad de transfusión de hemoderivados Tomar muestras de sangre en tres tubos (hemoclasificación, Hb, Hcto inicial, pruebas cruzadas, perfil de coagulación) Mantener temperatura corporal (evitar hipotermia) Oxigenoterapia Evacuación de la vejiga, paso de sonda vesical. Masaje uterino bimanual Manejo farmacológico “multimodal” → Administración simultánea de los siguientes uterotónicos:

Oxitocina: 10 a 20 UI IM o en bolos endovenoso y continuar con una infusión de 20-30 UI diluida en Solución Salina Normal al 0,9% 500 cc para pasar por bomba de infusión a 125 ml/h. Es el tratamiento más efectivo con menos efectos secundarios. La administración del fármaco uterotónico antes de salir la placenta no disminuye la incidencia de HPP pero tampoco aumenta el riesgo de retención placentaria. (Recomendación Grado A) Dada la vida media de la oxitocina (10-15 min), se recomienda complementar la prevención de HPP con la administración posterior sistemática de: Ergometrina: 0,2 mg IM. Repetir una sola dosis adicional después de 20 minutos. Puede continuarse 0,2 mg cada 4 a 6 horas, máximo 5 ampollas en 24 horas (Contraindicación relativa en mujeres con trastornos hipertensivos). A pesar de ser ligeramente más efectivo que la oxitocina, tiene más efectos secundarios, especialmente riesgo de crisis hipertensiva.

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Misoprostol: 800µg Intrarrectales o vía oral o sublingual son las vías aprobada para su uso. Es menos efectivo que los anteriores. (Se recomienda utilizar misoprostol 800 mcg por vía sublingual solo si, no se cuenta con oxitocina o maleato de metilergonovina para el manejo de la hemorragia post parto. (Grado de recomendación B). Ácido Tranexámico: En dosis de 1 g por vía IV se puede ofrecer como un tratamiento para la hemorragia post parto si la administración de la oxitocina, seguido de las opciones de tratamiento de segunda línea y el misoprostol, no han logrado detener la hemorragia; o como complemento a la sutura de traumatismos del canal del parto, identificados como causa del sangrado (desgarros del canal del parto). (Grado de recomendación D). Nota: Recordar la administración de profilaxis antibiótica en caso de manipulación intrauterina o desgarros vaginales. De primera línea se prefiere la ampicilina a dosis de 1 g cada 6 horas, ver manual de antibióticos según sea la causa. Después de instaurado el manejo se deben valorar 3 parámetros clínicos: -

Presión arterial sistólica Pulso radial Sensorio Tabla 3: Parámetros de evaluación a la respuesta de la reanimación inicial

Parámetros de evaluación

Rápida respuesta

Signos vitales (las metas son: PAS>90mmHg, sensorio normal y pulso radial firme)

Retornan a lo normal

Respuesta transitoria Hipotensión recurrente (PAS40% ó >2000mL (choque severo)

Cristaloides adicionales

Improbable

Si

Si

Necesidad de transfusión

Poco probable, casi siempre

Probable (paquete globular de emergencia: 2 UGRE)

Paquete transfusional de emergencia: 4 UGRE/6U PFC/6U PLT, ABO compatibles

Paquete globular de emergencia tipo específica sin pruebas cruzadas (15 minutos). En caso de no disponibilidad, O- u O+

Inmediato: paquete globular O- (U O+); PFC O- (U O+); PLT O Rh compatibles

NO necesaria



Sangre tipo compatible con Preparación de la pruebas cruzadas Luego de 20 minutos del manejo de la HPP transfusión (45-60 minutos)

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

Si ha logrado controlar la hemorragia -

Traslado de la paciente a la Unidad de Cuidado Intermedio Obstétrico/UCI según sea el caso para Vigilancia de signos vitales y funcionales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, eliminación urinaria, estado de conciencia, prevenir la hipotermia, corrección de la acidosis y revertir la coagulopatía.

-

Mantenga un volumen útil circulante de 150-300 ml/hora (precaución con las pacientes con preeclampsia severa y con cardiopatía)

-

Continuar vigilancia y control de la coagulopatía alcanzando metas tempranas y tardías:

Metas Tempranas -



Continuar con las actividades de hemostasia según la causa identificada Masaje uterino permanente y vigoroso cada 15-20 minutos durante las primeras 2 horas Confirmar y vigilar administración de uterotónicos Maniobras de compresión externa de la aorta, reparo de laceraciones o desgarros, revisión y limpieza de la cavidad uterina). Continuar con la transfusión de hemoderivados

Tensión arterial: 80 – 100 mmHg Hematocrito: 25-30% Factores de coagulación: corrección Plaquetas >50.000 Calcio ionizado > 1,0 T° corporal > 35

Metas Tardías -

Signos vitales normales o hiperdinámicos Hematocrito 22 - 28% Factores de coagulación: INR < 1,8 PTT > 1.5 v Plaquetas: > 50,000 pH > 7.3 Sat O2 : 65-75% Gasto urinario 0.8 cc/kg/h

Si el sangrado no se logra controlar en 30-40 minutos, iniciar manejo quirúrgico, manejo individualizado: Histerectomía – Sutura de B-Linch- Embolización radiológica.

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4.4 ALGORITMO DE MANEJO PARA LA HPP

Evalúe el grado de choque aplicando la tabla 2: Clasificación del grado de choque

Active Código azul y realice ABC a la paciente (evalúe y garantice vía aérea, acceso venoso) Canalice dos venas con catéter venoso No. 16 ó 18. Reanimación con LEV cristaloides como mínimo con bolos de 500 cc luego 300 cc cada 30 minutos, según signos vitales, para recuperar tensión arterial y mantener TAS ≥ 90 mmHg. Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de emergencia, 2 unidades glóbulos rojos O (-) (choque moderado). Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hipovolémico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades O-), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas.

EVALÚE CAUSAS DE HEMORRAGIA

Tono Uterino 70% Atonía o hipotonía uterina

Trauma 20%

Tejido 10%

Coagulopatía 1%

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5.0 BIBLIOGRAFÍA   

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Khan KS, Wojdyla D, Say L, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066 -1074. WHO. Maternal mortality in 2000. Estimates developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Geneva: Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, 2004. World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneve: WHO Press; 2009 [cited 2011 Jun 1]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. London2009 [cited 2011 Jun 01]. Available from: http://www.rcog.org.uk/womenshealth/clinical-guidance/prevention-and-managementpostpartum- haemorrhage-green-top-52. John Henry Osorio Castaño, Joaquín Guillermo Gómez Dávila, Juan Guillermo Londoño Cardona, Jesús Arnulfo Velásquez Penagos. Guías de Atención Integral – GAI, Sección 6: Complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo (Hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico y hemorragia posparto). Ministerio de Salud y Protección Social, Pág. 479- 522. Bogotá DC, Colombia 2013. Rodrigo Cifuentes B. Obstetricia de alto riesgo. Séptima edición, editorial Distribuna, 2013. Pág: 797809

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CONTROL DE CAMBIOS No. Versión

01

Cambio Realizado

Motivo del Cambio

Fecha del Cambio

Se ajusta el alcance. Se amplía generalidades. Se incluye ETIOLOGÍA DE LA HPP, PREVENCIÓN, MANEJO DE LA HPP YA INSTAURADA, Se agrega la Carbetocina como profilaxis en pacientes de muy alto riesgo de presentar hpp y se ajustan tablas y graficas.

Actualización de Guías

Abril de 2014

Ítem del Cambio



Todo el documento

Elaborado por:

Aprobado por:

DRA. ANA MARÍA ARIAS GALEANO

Residente III año Ginecología y Obstetricia Revisado por:

DRA. VIRNA PATRICIA MEDINA P

Ginecóloga y Obstetra - Cuidado Critico Obstétrico

DRA. PAULA ANDREA OLIVERO OROZCO

Ginecóloga y Obstetra- Medicina Materno Fetal

DR. RODRIGO CIFUENTES BORRERO Jefe Clínicas Ginecobstétricas