Ateneo de Nefrología

Ateneo de Nefrología Miguel Nadal1, Rodolfo Giuliano2, Sara Berensztein3, Graciela A. de Cross4, Gabriela González5, Graciela De Rosa6, Néstor Lago7. 1. Jefe de la División Nefrología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA. 2. Jefe de División de Alto Riesgo, División Obstetricia, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA. 3. Médica de Planta, División Cardiología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA. 4. Médica de Planta, División Endocrinología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA. 5. Médica de Planta, División Nefrología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA. 6. Médica de Planta del Departamento de Patología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA. 7. Médico del Centro de Patología Experimental. Dpto. de Patología. Facultad de Medicina, UBA.

Paciente de sexo femenino, de 34 años, con gestación de 21 semanas, que ingresa a Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas “José de San Martín” el 8/07/2008. Antecedentes obstétricos: G3P2A0, sin complicaciones. Último parto hace 14 años.

Enfermedad actual Comienza aproximadamente 20 días antes de su ingreso, cuando se le realiza laparotomía abdómino-pelviana con resección de 2 quistes ováricos, en forma electiva por el gran tamaño de éstos (17/06/2008). Posteriormente evoluciona con disnea de reposo, tos que se exacerbaba con el decúbito y edemas de miembros inferiores. Ingresa el 3/07/2008 en otra institución, constatándose hipertensión arterial, proteinuria y elevación de TSH, por lo cual inició tratamiento con levotiroxina 100 μg/d. Se realiza ecocardiograma, que evidencia derrame pericárdico severo, dilatación del VI con deterioro severo de la FS y colapso diastólico del VD. El 4/07/2008 se realizó pericardiocentesis y se obtuvieron 100 ml de líquido compatible con trasudado; la paciente presentó mejoría transitoria durante 72 horas. El 8/07/2008 es derivada a este hospital, e ingresa a UCO.

Examen físico TA 130/90 mmHg, FC 94/min, FR 24/min, SatO2 97%, afebril, lúcida, sin signos de déficit neurológico, facies abotagada, leve tinte ictérico de piel (Figura 1). Glándula tiroides levemente aumentada de tamaño (25 g) sin nódulos palpables, R1 R2 en los 4 focos, hipofonéticos, silencios libres. Ingurgitación yugular 1/3, edemas 1/6, pulsos periféricos +, buena perfusión periférica, sin pulso paradójico. Buena mecánica ventilatoria, hipoventilación bibasal bilateral, sin ruidos agregados. Cicatriz mediana infraumbilical sin signos de flogosis.

Ecocardiograma Doppler (10/07/2008) DDVI 53 mm, SIV 11 mm, PP 11 mm, AI 38 mm. Cavidades izquierdas de dimensiones y espesores parietales conservados. FSVI con deterioro moderado a severo. Hipoquinesia septal severa desde la base e hipoquinesia moderada del resto de los segmentos, conservando mejor contractibilidad a nivel inferoposterior basal. Cavidades derechas normales, FSVD conservada, movimiento anómalo de la pared libre del VD y de la AD con colapso parcial protodiastólico. Estructuras valvulares de características normales. Derrame pericárdico severo, circunferencial, sin movimiento anómalo septal, con colapso parcial protodiastólico de las paredes libres de cámaras derechas. IM moderada, IT leve que permite estimar PSAP 26 mmHg. Evoluciona hemodinámicamente estable, sin signos clínicos de taponamiento cardíaco.

Ecocardiograma Doppler (13/07/2008) DDVI 60 mm, AI 41 mm, SIV 10 mm, PP 9 mm. Fac. 13%. VI dilatado de forma tendiente a la esfericidad y espesores parietales normales. Hipoquinesia global. FSVI deterioro severo (FE 20%). AI levemente dilatada (área 21 cm 2). Cavidades derechas de tamaño normal, con FSVD deprimida, colapso diastólico del VD y AD. Derrame pericárdico severo, circunferencial. VCI de calibre y colapso inspiratorio normales. Patrón de llenado mitral normal. IM moderada de jet central. IA leve, IT leve, PSAP 23 mmHg.

Laboratorio de ingreso Hto 31%, leucocitos 10.200/mm3, plaquetas 214.000/mm3, TP 95%, KPTT 34”, urea 34 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, glucemia 78 mg/dl, ionograma sérico 137/4,5 mEq/l, BT 0,5 mg/dl, GOT 48 UI/l, GPT 67 UI/l, FAL 202 UI/l, LDH 749 UI/l, ácido úrico 5,7 mg/dl, TSH > 75 mUI/ml (0,4-4), T4 1,2 mUI/ml (4,5-12,5), T3 < 40 mUI/ml (87-130), CPK 681 U/l; proteinuria de 24 horas 2,51 g, FAN/antiDNA/AR/inh lúpico: negativos. HIV, HCV, HBV, VDRL, Chagas, Toxo (IgG/IgM): negativos. Orina: proteínas ++++, abundantes leucocitos. Comienza tratamiento con cefalexina, durante 7 días por probable infección urinaria. Urocultivo: flora polimicrobiana. 290

Figura 1. Facies.

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Se aumenta dosis de levotiroxina a 150 μg/d. Presenta dilatación de cuello de útero, por lo cual inicia tratamiento con atosiban y azitromicina durante 3 días, y se plantea realizar cerclaje. El 19/07/2008 reingresa a UCO por episodio de disnea. Permanece en observación durante 48 horas, sin signos clínicos ni ecocardiográficos de taponamiento cardíaco. 22/07/2008, evoluciona con deterioro de la función renal: urea 60 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, albúmina 2,5 g/dl; se evidencia proteinuria de 24 horas: 4,88 g. El 25/07/08 se realiza análisis de orina: densidad 1,010, pH 7, proteínas ++++; sedimento: leucocitos 100/cpo, hematíes 30-50/cpo isomórficos, cilindros grasos, cuerpos ovales grasos.

Ecografía abdominal/renal (24/07/2008) Hígado con aumento difuso de la ecogenicidad compatible con esteatosis leve. Riñones de forma y tamaño conservados con aumento difuso de la ecogenicidad parenquimatosa. Sin signos de uroectasia ni macrolitiasis. No se evidencia líquido libre en la cavidad abdominal. Desde el 26/07/08 evoluciona con metrorragia y progresión de los edemas de miembros inferiores. Urea 59 mg/dl, creatinina 1,9 mg/dl, ácido úrico 8,4 mg/dl, Col Total 351 mg/dl, TG 420 mg/dl. El 28/07/08 presentó palpitaciones, incremento de la disnea asociado a oliguria por lo cual se decide su reingreso a UCO. Examen físico: TA 130/90 mmHg, FC 110/min, FR 24/min, Sat O2 (con cánula) 96%, sin pulso paradójico, lúcida, edemas de MMII 3/6, ingurgitación yugular 1/3, ruidos cardíacos hipofonéticos, silencios libres. Buena mecánica ventilatoria, rales bibasales, matidez bibasal.

Ecografía obstétrica Las imágenes muestran: edad gestacional 24,3 semanas; presentación cefálica, cinética cardíaca fetal positiva, edad gestacional por biometría fetal 23,3 semanas (± 2), medición cervical 26 mm, placenta posterior (no previa).

Laboratorio Hto 29%, leucocitos 14.400/mm 3, plaquetas 201.000/mm3, TP 100%, KPTT 31”, glucemia 105 mg/dl, urea 80 mg/dl, creatinina 1,9 mg/dl, BT 0,3 mg/dl, BD 0,1 mg/dl, GOT 66 UI/l, GPT 155 UI/l, FAL 194 UI/l, LDH 546 UI/l, ionograma sérico 129/5,1/98 mEq/l. Orina con sonda vesical: densidad 1,015, pH 6, proteínas ++++, sedimento: leucocitos 40-60/cpo, hematíes 10-15/cpo isomórficos, cilindros grasos, granulosos, céreos, leucocitarios, con inclusiones celulares, cuerpos ovales grasos, lipiduria. Anticuerpos anti tiroperoxidasa (ATPO) y antitiroglobulina (ATG): positivos. A la semana 26 de gestación, se realiza cesárea por muerte fetal intrauterina, con mejoría posterior de las cifras de TA, descenso de la proteinuria y mejoría de los edemas. Persiste derrame pericárdico severo y deterioro de la función del VI. Se efectúa punción biopsia renal PBR.

Discusión Dr. Miguel Nadal (jefe de la División Nefrología, Hospital de Clínicas, UBA): la paciente que discutiremos es una mujer joven, sin antecedentes clínicos de importancia que presenta un cuadro de hipotiroidismo marcado, con derrame pericárdico importante y síndrome nefrótico. Dr. Nadal: Dr. Rodolfo Giuliano (jefe de División de Alto Riesgo, División Obstetricia, Hospital de Clínicas, UBA), ¿con qué frecuencia una embarazada puede presentar quistes ováricos que por su magnitud requieran su extirpación? Dr. Giuliano: las masas pelvianas que transcurren con el embarazo han generado históricamente dilemas diagnósticos y terapéuticos para el médico tratante. En los primeros años del siglo XX, la tasa de mortalidad materna era del 21% y la fetal del 50%. Cuando la conducta era expectante aumentaban la hemorragia (2,5%), la torsión sobre su eje (7-28%) y la supuración derivada en peritonitis (14,5%). Por lo tanto, la “conducta expectante” en el 2do trimestre se revirtió con la exéresis quirúrgica y esa conducta permitió confirmar la presencia de lesiones neoplásicas anexiales malignas, que en la actualidad tienen una incidencia del 2-8%. La incidencia de masa anexiales asociadas al embarazo comenzó a variar a partir del diagnóstico ecográfico. Los ultrasonidos detectan precozmente estas lesiones antes de su manifestación clínica y actualmente oscilan entre 0,7-4,3% del total gestacional. Por supuesto, este diagnóstico surge a partir del control prenatal precoz durante el 1er trimestre. En general no se justifica la evaluación quirúrgica de una masa anexial antes de las 15-18 semanas porque hasta en el 85% se resuelven espontáneamente, excepto en las circunstancias especiales ya enunciadas como torsión, peritonitis, etc. Además, se evitaría el efecto deletéreo que la cirugía podría causar sobre el futuro del embrión o feto. Dr. Nadal: Dra. Graciela A. de Cross (médica de Planta, División Endocrinología, Hospital de Clínicas, UBA), ¿cuáles signos en la primera internación cree Ud. que orientaron al diagnóstico de hipotiroidismo, y si el valor de TSH > 75 mUI/ml y una CPK de 681 U/L son habituales en esta entidad? Dra. Cross: la paciente presentaba un aspecto francamente hipotiroideo: facies abotagada, edema generalizado, piel pálido-amarillenta, fría y seca, y cabellos secos. Cuando aparecen signos tan claros de hipotiroidismo, el laboratorio generalmente muestra TSH francamente elevada y hormonas periféricas, T3 y T4, disminuidas. Este cuadro se adscribió inicialmente a la causa más común de hipotiroidismo primario, la tiroiditis autoinmune o de Hashimoto, dado que no había antecedentes quirúrgicos (tirodectomía), de terapéutica con 131I, uso de medicamentos ricos en yodo (amiodarona) ni ingesta de alimentos bociógenos (crucíferas, mandioca, coles, etc). 291

M. Nadal, R. Giuliano, S. Berensztein, G. A. de Cross, G. González, G. De Rosa, N. Lago

En general, las mujeres embarazadas en quienes se diagnostica hipotiroidismo padecen de una forma subclínica (TSH elevada, T4 y T3 normales). En algunos casos, se recaba el dato de autoinmunidad positiva y función tiroidea normal previa al embarazo, y en otras, tratadas con T4, el ajuste para la situación resulta inadecuado. Los niveles de TSH de 75 mUI/ml, T4 1,2 mUI/ml, T3 40 mUI/ml, groseramente alterados, convierten a la situación en una emergencia médica. Se trata de un hipotirodismo clínico grado IV. Hay que considerar que las fracciones libres de las hormonas periféricas eran aún más bajas, proporcionalmente, por el aumento fisiológico de las globulinas trasportadoras. En cuanto al nivel de CPK, expresión de patología muscular, puede aumentar en el hipotiroidismo, a niveles elevados como el actual, y mayores.

Dr. Nadal: Dra. Beresztein, independientemente del derrame pericárdico, ¿la paciente presentaba algún signo ecocardiográfico de una miocardiopatía hipotiroidea por infiltración mixedematosa?

Dr. Nadal: la descripción de la Dra. Cross sobre la facies abotagada y el edema como signos de hipotiroidismo es similar a la que corresponde a un paciente con síndrome nefrótico. Quiero decir que se superponen características de dos entidades que tienen en común esos rasgos.

Dra. Cross: el derrame pericárdico puede ser una manifestación temprana del hipotiroidismo clínico, TSH elevada, hormonas periféricas subnormales, diagnosticable por ecocardiograma, aunque generalmente discreto. La presentación brusca, con repercusión hemodinámica, sugiere una causa cardiovascular, renal, de alteración del medio interno, a veces inadvertida previamente. Hay que señalar, sin embargo, que se desconoce el tiempo de evolución del hipotiroidismo, pero, por la gravedad, es posible que llevara varios meses o años de evolución.

Dr. Nadal: Dra. Sara Berensztein (médica de Planta, División Cardiología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA), ¿qué valor revisten las características del líquido pericárdico para el diagnóstico diferencial de su etiología? Dra. Beresztein: conocer las características del líquido pericárdico es sumamente importante para diferenciar un trasudado de un exudado según el contenido proteico, si es purulento, hemorrágico y según el estudio citológico si es neoplásico. Dr. Nadal: Dra. Berensztein, ¿son frecuentes las manifestaciones cardíacas en el hipotiroidismo y en general cursan con este compromiso hemodinámico? Dra. Beresztein: las manifestaciones cardíacas en el hipotiroidismo subclínico son poco frecuentes y en las formas clínicas evidentes de hipotiroidismo suelen en su mayoría no tener traducción clínica. El derrame pericárdico puede verse en un tercio de los hipotiroideos y también registrarse bradicardia. Los trastornos coronarios son poco frecuentes, pero como en esta enfermedad hay elevación de colesterol y triglicéridos, los síndromes coronarios agudos pueden observarse al comenzar con la terapia hormonal sustitutiva. En un ecocardiograma de rutina suele verse derrame pericárdico de leve a moderado, miocardiopatía hipertrófica o hipertrofia en general asimétrica que retrograda con el tratamiento hormonal. Ocasionalmente se comprueban derrames pericárdicos severos que raramente evolucionan hacia el taponamiento. Existe una gran serie catalana de pacientes con derrame pericárdico severo seguidos por más de 20 años que no se taponaron y en su mayoría la etiología fue hipotiroidismo. Más raramente han sido descriptas tanto miocardiopatía restrictiva y, como en este caso, miocardiopatía dilatada, que obliga a realizar el diagnóstico diferencial entre una etiología viral o el hipotiroidismo. En general, podemos afirmar que la falla miocárdica es un hallazgo poco frecuente. 292

Dra. Beresztein: como ya he señalado, en el ecocardiograma podemos observar diversas alteraciones, pero no hay un signo característico de compromiso miocárdico en esta patología, tanto en la forma con hipertrofia como en la dilatada. La única posibilidad de saber que la etiología es hipotiroidea es con la remisión tras la terapia hormonal sustitutiva. Dr. Nadal: Dra. Cross ¿desearía hacer algún comentario al respecto?

Dr. Nadal: Dra. Gabriela González (médica de Planta, División Nefrología, Hospital de Clínicas, UBA), ¿qué cuadro clínico de enfermedad renal desarrolló esta paciente y cómo interpretaría las alteraciones encontradas en el análisis de orina? Dra. González: la paciente presentaba hipoalbuminemia, proteinuria de 4,80 g/24 horas y edemas constituyendo el síndrome nefrótico (SN). La urea y creatinina elevadas manifiestan insuficiencia renal. En presencia de hipotiroidismo existen diversas glomerulopatías que podrían ser responsables del SN. La insuficiencia renal podría ser tanto de tipo prerrenal como renal; se consideran causas de la primera situación a la insuficiencia cardíaca diastólica y sistólica y a la fracción de eyección disminuida, y causas de la segunda alternativa a la glomerulopatía (GP). También podrían postularse los mecanismos vasoconstrictores si se tratara de una preeclampsia. Con respecto a la segunda parte de la pregunta; el análisis de la orina mostró la presencia de cilindros leucocitarios, granulosos, tubulares, hematuria dismórfica, y excreción de proteinuria en intensidad de cuatro cruces, todos signos de enfermedad glomerular. Los cuerpos ovales grasos y los cilindros grasos se explican por la presencia del SN. El hipotiroidismo puede asociar GP, y la más frecuente es la GP membranosa. El sedimento urinario (SU) presentó cilindros leucocitarios, que generalmente no se evidencian en la GP membranosa, lo cual aleja este diagnóstico. Respecto de la posible preeclampsia, puede presentarse con síndrome nefrótico en el 30% de los pacientes y puede hallarse en el SU cualquier tipo de cilindros, como tenía nuestra pa-

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ciente. Los cilindros céreos y anchos son característicos de nefropatías con insuficiencia renal y oliguria, y no contribuyen al diagnóstico diferencial de la GP, pero descartan la insuficiencia renal prerrenal por hipoperfusión de los riñones.

de venas sistémicas. En esta paciente el 2do eco mostraba colapso tanto de aurícula como del ventrículo derecho, lo cual preanunciaba el aumento de presión en la cavidad pericárdica, pero como se elevó la dosis de hormona tiroidea no progresó al taponamiento.

Dr. Nadal: Dra. Beresztein, en el hipotiroidismo ¿cuáles serían las causas de acumulación de líquido en la cavidad pericárdica?

Dr. Nadal: Dra. Beresztein, ¿cómo interpreta los cambios observados en el segundo ecocardiograma?

Dra. Beresztein: el aumento de la permeabilidad capilar que se encuentra en el hipotiroidismo es la causa de este fenómeno y resulta tanto en derrame pleural como pericárdico.

Dra. Beresztein: en el 2do eco se evidenció una progresión del derrame pericárdico, los colapsos se hacen más manifiestos y en especial la falla miocárdica, expresada por la dilatación de las cavidades con presencia de insuficiencia mitral moderada probablemente por dilatación del anillo mitral secundaria a la dilatación del ventrículo izquierdo, con caída de la función sistólica ventricular izquierda y derecha.

Dr. Nadal: el síndrome nefrótico puede contribuir al derrame pericárdico aunque no con la magnitud observada en esta paciente. Dra. Cross: si se admitiera que la única causa es el hipotiroidismo, hay que recordar que las hormonas tiroideas tienen efectos importantes en el sistema cardiovascular. En pacientes con hipotiroidismo clínico, además de la bradicardia y la disminución de la presión de pulso, hay hipertensión arterial sistémica y media, vinculables al aumento de la resistencia periférica y al mixedema de la pared arterial. Estos factores pueden explicar el derrame pericárdico. Existe también una menor relajación ventricular diastólica, con alteración en la primera fase de llenado. La reducción del volumen de precarga, combinada con la bradicardia, y la disminución de la capacidad contráctil, comprometen la fracción de eyección, agravando la insuficiencia cardíaca. Si existieran otras causas para ella, como en este caso, la función tiroidea se vería secundariamente alterada, con disminución de los niveles circulantes de las hormonas periféricas, y por ende, generando mayor deterioro de la función cardíaca. Dr. Nadal: Dra. Cross, ¿considera Ud. que en esta paciente el hipotiroidismo era una patología previa y que el embarazo pudo haber precipitado esta forma de presentación? Dra. Cross: por lo expuesto, es probable que la paciente estuviera hipotiroidea al embarazarse. Fisiológicamente, existe un incremento en el requerimiento de hormona tiroidea que ronda 2550% a lo largo del embarazo, en general a partir del 2do trimestre. Sin diagnóstico y sin opoterapia, hubo un empeoramiento pues la tiroides fue incapaz de ajustar la síntesis de T4 y T3. Dr. Nadal: Dra. Beresztein ¿cree Ud. que hubo coincidencia entre la ausencia de manifestaciones clínicas de taponamiento cardíaco y las alteraciones ecocardiográficas? Dra. Beresztein: el diagnóstico de taponamiento es clínico al comprobar pulso y presión paradójicas que sólo están ausentes cuando en el taponamiento existe concomitantemente hipotensión con hipovolemia como en algunas formas traumáticas, neoplásicas, tuberculosas o por HIV. El eco es sugestivo de taponamiento por los colapsos tanto de la aurícula como del ventrículo derecho, con los cambios fásicos respiratorios en el Doppler así como con la disminución, desaparición o reversión de la onda diastólica en el eco

Dr. Nadal: Dra. González ¿qué enfermedades renales considera en una paciente con hipotiroidismo? Dra. González: el hipotiroidismo puede asociarse con varias glomerulopatías, de las cuales la membranosa es la más frecuentemente referida en la bibliografía. Un trabajo retrospectivo realizado en el Hospital de Clínicas de la UBA evidenció que, sobre 2.282 biopsias renales efectuadas entre 1991 y 2008, la prevalencia de tiroiditis autoinmune fue del 2,4%, con hipotiroidismo en el 92,8% de los casos e hipertiroidismo en los restantes. Las GP más comúnmente halladas fueron: membranosa (n = 16), extracapilar (n = 5), membranoproliferativa, IgA, amiloidosis, nefritis lúpica proliferativa y mesangiales no IgA (4 casos de cada una). También se observaron 3 cambios mínimos, 3 con esclerosis glomerular focal y segmentaria, y 3 con alteraciones inespecíficas. Dr. Nadal: Dra. González, en este contexto clínico ¿el embarazo orienta a alguna enfermedad renal? Dra. González: el desarrollo de enfermedad renal en la 2da mitad del embarazo siempre plantea la posibilidad de una preeclampsia, ya que la presencia de la placenta es una condición “sine qua non” para esta entidad. Esta paciente presentó todos los signos clínicos esperables: hipertensión arterial > 140/90 mmHg, proteinuria >0,3 g/24 horas y ácido úrico > 4,5 mg/dl, después de la semana 20 de gestación asociado a edema. En la preeclampsia no es frecuente la insuficiencia renal, aunque puede observarse. Esta paciente cumple con todos los criterios diagnósticos para pensar en esta enfermedad. Dr. Nadal: estoy de acuerdo en que presenta la tríada clínica de la preeclampsia –proteinuria, edema e hipertensión arterial asociada a hiperuricemia–. Sin embargo, la hipertensión arterial podría ser originada por el hipotiroidismo y la hiperuricemia seguir a la insuficiencia renal. Dr. Nadal: Dr. Giuliano, en su experiencia ¿el hipotiroidismo pudo haber condicionado la muerte fetal? ¿La posibilidad de una preeclampsia contribuyó a la pérdida fetal? 293

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Dr. Giuliano: desde mi óptica, la combinación de estas dos entidades condujeron al fracaso del embarazo. Las viejas experiencias de Davies de 1988 y las de Leung de 1993 descubrieron que la tercera parte de las hipotiroideas clínicas derivan en hipertensión con niveles variables de proteinuria que conducen a la insuficiencia cardíaca. Además, es ampliamente conocido que esta patología se asocia con una tasa elevada de infertilidad y que toda mujer hipotiroidea que logre embarazarse tiene alta probabilidad de complicarse con preeclampsia, disfunción cardíaca y desprendimiento de placenta normoinserta. La duplicación de la tasa de mortalidad fetal antes del 2do trimestre se debe a que las hormonas tiroideas necesarias para su crecimiento deben provenir de la madre. En la segunda mitad, si la actividad tiroidea del feto no puede compensar el déficit materno, su óbito es seguro.

ciada a triyodotironina. Hay que considerar que se trata de una emergencia obstétrica, con alto riesgo materno-fetal, y que la reposición debe ser rápida. La absorción por vía digestiva puede resultar lenta e incompleta debido al mixedema y al compromiso de la función digestiva. Aunque se suele temer a las dosis plenas en los pacientes con compromiso cardiovascular, bajo control y monitoreo médico en internación, los beneficios superan los riesgos. Se logra buena respuesta presora, mejoría de la función renal y cardíaca, y en algunas circunstancias, el uso de levotiroxina endovenosa, 100 μg/día por 48-72 horas, permite continuar luego con la medicación oral. Se persigue normalizar los niveles circulantes de las hormonas periféricas, T3 y T4, pues la TSH demora semanas en normalizarse. Este caso ilustra acerca de la importancia del trabajo integrado de las diferentes especialidades. Dr. Nadal: para finalizar ¿cuáles son las conclusiones diagnósticas?

Dr. Nadal: Dra. González, ¿la insuficiencia renal podría tener un componente de tipo prerrenal? Dra. González: sí, ya que la paciente presentaba disminución de la fracción de eyección con probable hipovolemia. La ausencia de cilindros granulosos oscuros hace poco probable la necrosis tubular aguda. En la preeclampsia existen mecanismos vasoconstrictores con disminución del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular por descenso de prostaciclinas vasodilatadoras. Estos mecanismos, si persisten y se acentúan, producen en algunos casos la insuficiencia renal prerrenal. Hubiese sido importante calcular la excreción fraccional de sodio, el U/P de urea, el U/P de creatinina y la osmolaridad urinaria para determinar qué tipo de insuficiencia renal presentó. Los cilindros céreos y anchos no se observan en la insuficiencia renal prerrenal, por lo que podría haber desarrollado mecanismos mixtos de deterioro de la función renal, tanto prerrenal como parenquimatoso. Dr. Nadal: Dra. Beresztein, luego de la cesárea, la paciente presenta una mejoría de la TA, descenso de la proteinuria y los edemas. Sin embargo, a pesar del tratamiento hormonal persiste con un derrame pericárdico severo y deterioro de la función del VI. ¿Esto es algo frecuente de observar? ¿Cuál es la evolución habitual en estos casos? Dra. Beresztein: no se puede decir que esto es de observación frecuente. La miocardiopatía dilatada y la falla miocárdica son hallazgos raros, por lo que se desconoce si ésta es la evolución; pero podemos afirmar que la mejoría fue lenta aunque casi completa en la evolución posterior, con el reemplazo hormonal. Quizás en esta paciente el embarazo aumentó los requerimientos de hormona tiroidea, exacerbó en forma marcada su déficit y las dosis crecientes tardaron en mostrar los cambios positivos. Dr. Nadal: Dra. Cross, ¿recomienda alguna precaución al realizar la reposición de hormona tiroidea? Dra. Cross: sí. Se trata de una paciente embarazada, con hipotiroidismo severo, insuficiencia cardíaca y alteración de la función renal. La reposición puede hacerse con levotiroxina sola o aso294

Dr. Giuliano: como se ha expresado, la paciente presentaba un hipotiroidismo primario y al ingreso estaba hipertensa y proteinúrica. Es muy difícil considerarla “preeclámptica” a esa edad gestacional. La preeclampsia es una enfermedad que, por lo general, aparece después de la 24ta semana de gestación. Actualmente no hay consenso para considerar preeclámpticas a aquellas gestantes que cursan con hipertensión y proteinuria antes de la semana 20; más bien se las considera hipertensas crónicas que se agravan con hipertensión gestacional inducida sobreimpuesta a partir de la segunda mitad del embarazo. El progreso del embarazo empeoró las cifras tensionales, la proteinuría y los edemas de miembros inferiores (de 1/6 a 3/6) y, desde mi punto de vista, mucho tiene que ver el cuadro de hipotiroidismo. A las 25 semanas, una semana antes del deceso fetal, se incrementó la oliguria, aumentó notablemente el ácido úrico (5,7 a 8,4 mg/dl) y el deterioro de la función renal obligó a un nuevo ingreso a UCO. Si el hipotiroidismo como enfermedad de base desencadenó el cuadro cardiovascular, indudablemente la placenta y específicamente el trofoblasto fueron los responsables del agravamiento hipertensivo. Mucho tiene que ver la liberación de tromboxano A2. Avala mi diagnóstico la franca remisión de las cifras tensionales, el descenso de la proteinuria y la mejoría de los edemas después de la extracción placentaria durante la operación cesárea. Dr. Nadal: la preeclampsia es una enfermedad que la mayoría de las mujeres la desarrollan después de la 24ta semana de gestación. Sin embargo, hay formas precoces de preeclampsia en polidramnios, embarazo molar, síndrome antifosfolipídico, drogadictas y en alteraciones cromosómicas fetales. Dra. Cross: el hipotiroidismo primario severo, grado IV, y la insuficiencia cardíaca y renal, en el contexto de un embarazo, favorecieron la aparición de una preeclampsia. Dra. Beresztein: mis diagnósticos son: Miocardiopatía dilatada por hipotiroidismo grave asociada a síndrome nefrótico. Dra. González: considerando todo lo analizado previamente, es concluyente que la paciente presenta compromiso glomerular. La

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falta de estudios previos de examen de orina no descarta la presencia de una glomerulopatía primaria anterior al embarazo. Dentro de las glomerulopatías secundarias al hipotiroidismo, descartaría la de cambios mínimos por las características del sedimento urinario, la nefritis lúpica por la ausencia de signos clínicos y serológicos, y la amiloidosis. La GP membranosa es la que con mayor frecuencia se asocia a hipotiroidismo, y su forma de presentación clínica es el SN en el 90% de los casos. Otras GP mesangiales y la esclerosis focal y segmentaria (EFS) pueden presentarse con SN, aunque no es habitual el hallazgo de insuficiencia renal, excepto en algunas variantes histológicas de EFS o en aquellos casos donde la insuficiencia renal se deba a compromiso tubular asociado. La GP extracapilar raramente se expresa con SN, aunque el SU y la insuficencia renal no permiten descartarla. La preeclampsia cumple con los criterios clínicos renales observados en la paciente aunque el SN no sea la forma de presentación más frecuente. La GP membranosa no puede descartarse.

Dr. Nadal: los diagnósticos clínicos finales son: 1. Hipotiroidismo primario severo, grado IV. 2. Derrame pericárdico y miocardiopatía dilatada por hipotiroidismo. 3. ¿GP membranosa? 4. ¿Preeclampsia?

Figura 2. Glomérulo agrandado con protrusión del ovillo hacia la luz tubular (PAS, 200X).

Figura 3. Engrosamiento de paredes capilares y aumento del tamaño y número de células endoteliales (flecha) (PAS, 400X).

Figura 4. Aumento del espacio subendotelial por material claro, amorfo, que reduce en extremo la luz capilar (T. Masson, 1000X).

Figura 5. Esclerosis segmentaria con células espumosas; severas alteraciones podocíticas (T. Masson, 400X).

Examen histopatológico de la biopsia renal Microscopía óptica Dra. Graciela De Rosa (médica de Planta del Departamento de Patología del Hospital de Clínicas, UBA). La microscopía óptica (Figuras 2 a 7) mostró corteza renal con 29 glomérulos, los cuales evidenciaban aumento del volumen, expansión mesangial, mesangiólisis e incremento del número y tamaño de las células endoteliales, cuyo citoplasma era amplio y vacuolado. Las paredes capilares se hallaban engrosadas por au-

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Figura 6. Endoteliosis glomerular. Célula endotelial con tumefacción y vacuolización citoplasmática (H-E, 1000X).

Figura 7. Inmunofluorescencia positiva para fibrinógeno en las paredes capilares glomerulares (Anti-fib, 400X).

mento del espacio subendotelial, con imágenes en doble contorno y reducción de las luces en grado variable. El epitelio visceral también presentaba alteraciones tales como hipertrofia, vacuolización y desprendimiento. Uno de los glomérulos se encontraba globalmente esclerosado y otro con esclerosis segmentaria. Otro cambio frecuentemente observado fue la protrusión del ovillo hacia la luz del túbulo proximal, fenómeno conocido como “pouting” glomerular. La inmunofluorescencia demostró abundantes depósitos de fibrinógeno en las paredes capilares glomerulares.

ción endotelial glomerular con pérdida de las fenestraciones y oclusión de las luces capilares. La trombosis es infrecuente. El término “endoteliosis glomerular” indica glomérulos agrandados y solidificados (bloodless), con luces capilares reducidas u ocluidas por tumefacción de las células endoteliales y, en menor grado, de las mesangiales. El aumento de volumen glomerular se correlaciona con la severidad de la enfermedad. La celularidad glomerular no está aumentada significativamente. El grado de endoteliosis puede variar entre los glomérulos, aunque es bastante uniforme. Las alteraciones endoteliales se limitan a los capilares glomerulares, las arteriolas no están afectadas. La microscopía electrónica (ME) es el método definitivo para demostrar la endoteliosis, y en algunos casos es necesaria para el diagnóstico. Las células endoteliales muestran pérdida de las fenestraciones, tumefacción citoplasmática por acumulación de fluidos y lípidos y oclusión de las luces. Las células mesangiales pueden tener cambios semejantes. En resumen, el engrosamiento de la pared capilar y la reduplicación de la membrana basal glomerular (MBG) en la ME demuestran obedecer a tumefacción endotelial, interposición mesangial con neoformación de MBG y aumento electronlúcido de la lámina rara interna. A pesar de la proteinuria significativa, los podocitos muestran fusión pedicelar limitada; este hallazgo tiene implicancias importantes en la investigación de los mecanismos de proteinuria en general, porque sugiere que la proteinuria de rango nefrótico puede ocurrir en ausencia de una significativa fusión de los procesos podales. Según estudios recientes, la lesión glomerular es mediada por un receptor soluble del VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) que priva a las células endoteliales glomerulares del VEGF que requieren, causando injuria celular y disrupción del aparato de filtración con proteinuria subsecuente. El exceso de factores antiangiogénicos circulantes, como sVEGFR1, es fundamental para el desarrollo de la preeclampsia. El desarrollo de la preeclampsia ocurriría en 2 estadios:

Microscopía electrónica de transmisión (ME) Dr. Néstor R. Lago (médico del Centro de Patología Experimental. Departamento de Patología, Facultad de Medicina, UBA). El estudio ultraestructural (Figuras 8 y 9) reveló glomérulos con tumefacción de las células endoteliales, membranas basales engrosadas con ensanchamiento de la lámina rara interna y presencia de material subendotelial amorfo y/o fibrilar. El mesangio apareció con incremento focalmente acentuado de la matriz. Los podocitos mostraron fusión pedicelar y transformación microvellositaria segmentariay focal. En un glomérulo se observó colapso capilar, esclerosis segmentaria y presencia de material electrondenso en sector mesangial.

Consideraciones histopatológicas Dra. Graciela De Rosa Las lesiones glomerulares halladas corresponden a preeclampsia. La preeclampsia es una enfermedad específica del embarazo, que complica aproximadamente el 5% de los casos y constituye probablemente la glomerulopatía más común en todo el mundo. Se manifiesta con HTA que aparece durante el embarazo y proteinuria, asociadas con una lesión glomerular característica, pero no exclusiva, llamada “endoteliosis glomerular”; ésta representa una variante específica de microangiopatía trombótica caracterizada por tumefac296

Ateneo de Nefrología

Figura 9. Luz capilar disminuída por tumefacción de la célula endotelial. Fusión pedicelar segmentaria (Uranilo y Reynolds, 12000X).

Bibliografía

Figura 8. Podocito con transformación microvellositaria y fusión pedicelar. Tumefacción endotelial e interposición mesangial (Uranilo y Reynolds, 7000X).

• El 1°, asintomático, determinado por una placentación anormal, posiblemente relacionada con isquemia. • 2°, la elaboración placentaria de factores solubles que entran a la circulación materna produciendo disfunción endotelial y el síndrome clínico. Dentro de las 4 semanas posparto habitualmente resuelven todas las alteraciones; puede ocurrir cierto grado de esclerosis glomerular focal y segmentaria, sin que esto signifique evolución a la insuficiencia renal terminal, ya que generalmente no es progresiva. Puede predisponer a enfermedad cardiovascular tardía. Diagnóstico histopatológico final: preeclampsia.

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