Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

-q

ir.t ',1

I

*s

Pedoman Pnaktis

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung Banbara Erickson, ph.D.r R.N., M.S.N., C.G.R.N. Asisten Pnofeson llmu Perawatan Youngstown States University Youngstown, Ohio Dengan

59 ilustnasi

Alih bahasa:

Dn. Hendarto Natadidiaja, Sp.pD Kepala Bagian llmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Trisakti

Jakarta-lndonesia

Editor:

Dr. Lyndon Saputra

BINARUPA AKSARA Publlgher

Judul:

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung Bahasa: Dr. Hendarto Natadidjaja, Sp. PD Editor: Dr. Lyndon Saputra Layout: Manina Susilowati

Alih

O

BINARUPA AKSARA Publisher @ahasa Indonesia)

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang Dilarang memperbanyak, mencetak, ataupun menerbitkan sebagian maupun seluruh isi buku ini tanpa rzin tenulis dari penerbit.

BINARUPA AKSARA Publisher (K.elompok KARISMA Publishing) Gedung Karisma, Jl. Moh. Toha No. 2 Pondok Cabe Ciputat - Tangerang 15418

E-Mail: [email protected] Fax: (02 1) 7 47 0-928 1, 7 elp. 027-7 444-5 55 ext.

1.05

/ 123

D edikasi untuk: Leonard P. Caccamo, M.D., F.A.C.P., F.A.C.C.,

pembimbing, teman dan inspirasi dan

Frank C. Tiberio, M.D

Ahli Klinik dan Auskultasi

KATA PENGANTAR Program ini dimaksudkan untuk para pemul^yarlg ingin mempelajari dasar-dasar mendengar dan menafsirkan bunyi-bunyi jantung. Bagi

mereka yang berada di tingkat yang lebih lanjut, program ini juga berguna untuk mengingat kembali dasar-dasar auskultasi.

Bentuk alaran seperti ini adalah salah satu carayangtelah terbukti berhasil dalam mengajarkan teknik mendengar bunyi jantung selama lebih dari sepuluh tahun. Informasi dasar dalam buku ini disertai dengan CD rekaman suara jantung. Dengan mula-mula membaca teks yang terdapat dalam buku dan kemudian dilanjutkan dengan mendengarkan suara dari CD, siswa akan memperoleh informasi pentinB yang diperlukan untuk memahami dan mengenali bunyi-bunyi jantung normal dan bunyibunyi jantung abnormal yang paling sering dijumpai. Buku ini dimaksudkan sebagai suatu pengantar dan pedoman untuk mempelajari bunyi jantung. Untuk memperoleh kemahiran dalam klinik, siswa harus mendengarkan bunyi jantung yang asli sesering mungkin. 'Walaupun rekaman bunyi jantung pada CD ini mungkin amat baik, namun ia tidak dapat menggantikan pengalaman mendengar bunyi jantung yang sesungguhnya. Ingatlah bahwa bunyi-bunyi jantung pada CD ini dibuat demikian, untuk memudahkan siswa belajar. Bunyi-bunyLyangberasal dari jantung yang asli sebenarnya mirip tetapi tidak sejelas seperti yang terdengar pada CD ini. CD ini dibuat dengan simulator bunyi pada studio rekaman.

6.

UCAPAN TERIMA KASIH ingin mengucapkan terima kasih kepada Leonard \7. Fagnano, supervisor audio-visual pada Youngstown State University, atas jerih Saya

payahnya memproduksi rekaman untuk keperluan program ini. Saya bersy"rkur atas bantuan Leonard P.Caccamo, M.D., F.A.C.P., F.AC.C., untuk memeriksa simulasi bunyi-bunyi jantung tersebut pada CD dan

untuk banyak saran-sarannyayangberharga. Ucapan terima kasih saya sampaikan pula kepada Mary Ann Bodnark, supervisor disain, dan Denise Donnan ahli lukis dari Pusat media Youngstown State University

yangtelah memperbaiki gambar-gambar yang saya buat.

%i

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

PETUNJUK CARA MEMAKAI BUKU INI 1. Bacalah informasi

dasar yang ada di dalam teks

ini mengenai bunyi

yang bersangkutan. 2. Dengarkan

bunyi tersebur pada CD yang menyertai buku ini. CD ini harus didengar berulang-ulang hingga Anda mengenal dengan baik bunyi yang dimaksud. Sebelum mempelajari bab berikutnya,

Anda harus telah memabami dan mengenal setiap bunyi yang diperdengarkan. 3.

Dengarkan suara

cD

dengan memakai stetoskop sekitar 4 inci jarak-

nya dari pengeras suara. Sebaiknya CD ini diputar pada CD-player yang berkualitas baik, agar memudahkan Anda untuk mendengar perbedaan-perbedaan halus dari masing-masing bunyi jantung.

bunyi jantung yang sesungguhnya. Latihlah mendengar bunyi jantung berulang-ulang untuk memperoleh kemahiran dan

4. Dengarkan

pengalaman. 5.

Ujilah pengetahuan Anda mengenai tiap-tiap bab dengan: a. Membandingkan sasaran perilaku yang ingin dicapai yang tercantum pada permulaan setiap bab dengan kemampuan yang Anda peroleh setelah mempelajari bab tersebut. Jawablah soalsoal latihan padabagran akhir dari tiap-tiap bab dan,

b.

Cocokkanlah jawaban Anda dengan kunci jawabannya. Latihlah mendengar bunyi "y^ng tidak diketahui" pada CD di bagian akhir setiap bab dan cocokkan jawaban Anda dengan kunci jawabannya.

''q

DAFTAR ISI BAB

1

PENDAHULUAN.

..15

SasaranBelajar

.....15

Persyaratan-persyaratan untuk Melakukan Auskultasi. . . . . t6

SiklusJantung

......20

Hubungan antara Bunyi Jantung dengan Siklus Jantung . . .22

Daerah-daerahKatupJantung PembentukanBunyiJantung PenghantaranBunyi Klasifikasi Bunyi dan Bising (Murmur) MenggambarkanBunyiJantung Soal-soallatihan Jawaban Soal-soal Latihan BAB 2 BUNYI JANTUNG PERTAMA

......23 ......24 .......26 . . . . .28

....29 ....32 . . .34

(Sr)

. . .36

SasaranBelajar Komponen-komponenSr... SrTerpecah (Split) IntensitasSr:... Membedakan Sr dari Sz KorelasiKlinik

......36 ......37

Latihan Mendengar Bunyi Jantung "Yang Tidak Diketahui"

...38

....40 . . . .43

....45 45

.":_i:;s

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

Soal-soallatihan

...

46

Jawaban Latihan Mendengar Bunyi Jantung

"YangTidakDiketahui" JawabanSoal-soalLatihan BAB 3 Bunyi Jantung Kedua

.......47 ........47

(Sz)

....48

SasaranBelajar .....48 Komponen-komponenS-" ........49 $; TerpecahFisiologik .....49 Auskultasi$:padaBerbagaiTempat ......50 Intensitas$;.... ....51 .$i dan S: Normal . . . 52 KorelasiKlinik .....52 Latihan Mendengar Bunyi Jantung

"YangTidakDiketahui" Soal-soallatihan

.......52 ...53

Jawaban Latihan Mendengarkan Bunyi Jantung

"YangTidakDiketahui" JawabanSoal-soalLatihan BAB 4

BunyiJantungKeempat

.......54 ........54

(Sa)

......55

SasaranBelajar Komponen-komponen$+ Membedakan $r dari

51

Terpecah

10

(1.{L

.....55 ........56 f

r)

.......

.

58

Daftar lsi

Korelasi

Klinik

59

Latihan Mendengarkan Bunyi Jantung

"YangTidakDiketahui" Soal-soallatihan

.......60 ...62

Jawaban Latihan Mendengarkan Bunyi Jantung

"Yang Tidak Diketahui" Jawaban Soal-soal Latihan

BAB 5 Bunyi Jantung Ketiga (SS)

.

Sasaran Belajar

64 64

;

Komponen-komponen Membedakan 5: dari 5, Korelasi Klinik Latihan Mendengar Bunyi Jantung "Yang Tidak Diketahui"

65

Soal-soal Latihan

69

66 66

67

Jawaban Latihan Mendengar Bunyi Jantung

"Yang Tidak Diketahui"

7T

JawabanSoal-soalLatihan

........71

BAB 6 Bising Jantung (Murmur)-lnformasi Umum . . . . .72

SasaranBelajar CiriciriBisingJantung

.....72 ....73

Latihan Mendengar Bising Jantung

"YangTidakDiketahui". 11

.......77

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

Soal-soallatihan

....78

Jawaban Latihan Mendengar BisingJantung "Yang Tidak Diketahui" Jawaban Soal-soal

BAB

Latihan

79

. . . . . . . .79

7

Bisingsistolik

....8O

SasaranBela1ar MekanismeTerjadinya Korelasi

Klinik

.....80 ....81 85

Latihan Mendengar Bising Jantung

"YangTidakDiketahui". Soal-soallatihan

Jawaban Latihan Mendengar Bising Jantung

"YangTidakDiketahui" JawabanSoal-soalLatihan

.......86 ...86

.......88 ........88

BAB 8

BisingDiastolik SasaranBela,lar MekanismeTerjadinya KorelasiKlinik Latihan Mendengar Bising Jantung

"YangTidakDiketahui". Soal-soallatihan

Jawaban Latihan Mendengar Bising Jantung

"YangTidakDiketahui" 12

...89 .....89 .....90 .....94

.......95 ...95

.......97

"-

Daftar lsi

BAB 9 Bunyi-bunyi Sekitar

Sr

' SasaranBelqar SrTerpecahlebar Bunyi Ejeksi (Ejection Sounds) "Click"

. . 98

......98 ........99 . . . .99

Pada Pertengahan Sistolik

KorelasiKlinik

....102

Latihan Mendengar Bunyi Jantung

"YangTidakDiketahui" Soal-soallatihan

......104 ..106

Jawaban Latihan Mendengar Bunyi Jantung

"YangTidakDiketahui" JawabanSoal-soalLatihan BAB 1O Bunyi-bunyi sekitar

Sz SasaranBelajar $:terpecahyangparadoks $:terpecahlebar $: Terpecah yang Tetap ("fixed") S:TerpecahSempit "Opening Snap" Membedakan 5; dari "Opening

Snap"

KorelasiKlinik

......107 .......107

. 1O8 ....108

.......109 ...110 .

.

111

......LI2 . . . . 114

....114

Latihan Mendengar Bunyi Jantung

"YangTidakDiketahui" Soal-soallatihan '13

......115 ...117

'i,.4m

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

Jawaban Latihan Mendengar Bunyi Jantung

"Yang Tidak Diketahui"

118

Jawaban Soal-soal

118

BAB 11 Bunyi Gesek (Friction Rubs)-

Pleura SasaranBelajar BunyiGesekPerikard BunyiGesekPleura

Perikarddan

...119 ....tI9 ....I20 ......L22

Ikhtisar Perbedaan Bunyi Gesek Pleura dan Perikard . . . .124

KorelasiKlinik

....t24

Latihan Mendengar Bunyi Jantung

"YangTidakDiketahui" Soal-soal Latihan

......t25 . .126

Jawaban Latihan Mendengar Bunyi Jantung

"YangTidakDiketahui" JawabanSoal-soalLatihan

......126 .......1,27 . . .128

Kepustakaan

14

BAB 1

PENDAHULUAN SASARAN BELAJAR Setelah memp elqaribab ini dan menjawab soal-soal latihan, siswa mampu:

1. Menerangkan persyaratan-persyaratan untuk melakukan auskultasi jantung yang sebaik-baiknya.

2. Menerangkan

perbedaan penggunaan stetoskop bel dan stetoskop

diafragma.

3. Menerangkan dua mekanisme dasar pembentukan bunyi jantung. 4. Menerangkan empat sifat-sifat dasar dari bunyi. 5. Menerangkan p erb ed aarl antar a bunyi berfrekuensi tinggi den gan bunyi berfrekuensi rendah.

6. Menerangkan tiga faktor yang mempengaruhi penghantaran bunyi. Z. Menentukan tempat yang tepat di dada untuk auskultasi suatu bunyi jantung tertentu.

8. Menerangkan perbedaan antara sistole ventrikel,

diastole

ventrikel, dan sistole atrium.

9. Menerangkan hubungan antara bunyi jantung dengan siklus jantung.

10. Menggambarkan bunyi jantung dalam bentuk grafik dengan menggunakan klasifikasi yang berskala satu sampai enam.

15

tq Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

PERSYARATAN.PERSYARATAN MELAKUKAN AUSKULTASI

U

NTU K

Auskultasi merupakan salah satu aspek yang penring dalam pemeriksaan jantung.

Untuk melakukan auskultasi yang sebaik-baiknya, kita harus: 1. Berada dalam ruangan yang hangat, berpenerangan cukup dan tidak berisik. Untuk mempermudah mendengar bunyi jantung, suara-suara yang mengganggu harus tidak boleh terdengar. Jadi, pintu harus ditutup, radio dan TV dimatikan dan jangan adayangberbicara. Sayangnya

ruangan yang tidak berisik kadang-kadang sulit dicari. Ruangan harus berpenerangan cukup sehingga pemeriksaan jantung secara inspeksi dapat dilakukan dengan baik. Banyak bunyi yang berasal dari jantung dapat dilihat dan diraba selain didengar. Ruanganyang hangat mencegah pasien menggigil yang menimbulkan bunyi-bunyi yang tidak dikehendaki terdengar melalui stetoskop.

2. Pasien harus membuka pakilanseperlunya. Stetoskop harus diletakkan langsung pada dinding dada. Kebanyakan bunyi-bunyi jantung yang abnormal tidak akan terdengar dengan berpakaian karena frekuensinya rendah dan lebih perlahan daripadabunyi jantung yang normal. Di samping itu, menden garkan melalui pakaian akan menyebabkan distorsi bunyi yang diakibatkan oleh gesekan stetoskop pada pakaian.

3. Memeriksa pasien dalam tiga posisi-terlentang, duduk, dan berbaring miring pada sisi kfui (lihar Gambar 1-1). Mendengarkan dalam berbagai posisi akan dapat mendengar bunyi jantung tertentu, terurama yang abnormal. Misalnya, bunyijantung

16

Pendahuluan

c

f Gambar 1-'l

.

P*sisl-p*:i:;i rl;ls*r pada aulk*lta:i .j*ntung. J{. *i.;duk #. ?*r1*ntar:g

C. S*rfu*ring rniring pada sisi kiri.

ke tiga (S) dapat terdengar apabila pasien disuruh berbaring miring

kirinya. Periksalah pasien dari sebelah sisi kanannya. Berada pada sisi kanan pasien akan membuat pemeriksa meregangkan selang stetoskopnya unruk meletakkan ujung stetoskop pada daerahjantung. Hal ini akan mencegah bunyi yang tidak dikehendaki yang berasal dari benturan selang stetoskop dengan bendabenda lain (dindingdada, sisi tempat tidur dan sebagainya). Pergunakanlah stetoskop yang memiliki uiung, baik yang berbentuk bel maupun diafragma. Hal ini penting untuk melakukan auskultasi jantung dengan pada sisi

4.

5.

lengkap.

a. Mempergunakan stetoskop bel Jika stetoskop bel diletakkan dengan ring*n (hingga tidak meninggalkan bekas pada dada), maka ia akan menangkap bunyibunyi yang b*rfr*lew*nsi. rendah " 17

q1i

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

Bila stetoskop bel ditekankan kuat-kuat pada dada, akan menye-

kulit dindingdada di bawahnya teregang dan seolah-olah akan berfungsi sebagai diafragma (tihat Gambar L-2). babkan

Gambar 'l-2. A. Penekanan ringan pada kulit (tidak menimbulkan bekas di kulit) menghantarkan frekuensi suara rendah. B. Penekanan kuat pada kulit (meninggalkan bekas

di kulit) hingga kulit dinding dada di bawahnya teregang seolah-olah berfungsi

sebagai diafragma, menghantarkan frekuensi suara tinggi.

b. Mempergunakan stetoskop diafragma

Jika diafragma ditekank an pada

kulit dinding

!:

:

:

:t:.- itt';

dada) maka

t:i (hingga menimbulkan bekas

ia

akan menangkap bunyi yang

i. "..."f)"..;."........" ".:,. ;....,. _ : ' " .! ' "" -,. __ -- -r)4-"

Membedakan frekuensi bunyi Frekuensi sesuatu bunyi akan mudah dibedakan berdasarkan ujung stetoskop mana bunyi tersebut lebih jelas terdengar. Bila suatu bunyi terdengar lebih jelas dengan mempergunakan bel

yang diletakkan dengan ringan maka bunyi tersebut berfrekuensi rendah. Bila bunyi tersebut lebih jelas terdengar dengan mempergun akan diafragma yang ditekankan kuat-kuat pada dinding dada, maka bunyi tersebut berfrekuensi tinggi. Carayangsederhana, yaitu mula-mula mendengar dengan bel

yang diletakkan secara rtngan kemudian dengan ditekankan 18

Pendahuluan

kuat-kuat pada dinding dada akan dapat menentukan frekuensi dari bunyi yang sedang kita dengarkan. Hal ini penting untuk 6.

diingat. Mendengarkan pada setiap daerah auskultasi. Dengarkan pada setiap daerah (tempat) dengan mula-mula mempergunakan diafragma, kemudian dengan bel (lihat Gambar 1-3).

a.

Padagaris sternalis

kiri

(tepi

kiri

sternum)zPadasela iga ke empat

ft.i 4).Bunyi-bunyiyangberasal dari katup trikuspid dan jantung kanan akan terdengar paling jelas.

Gambar 1-3. Kedudukan-kedudukan Auskultasi: A,. Garis sternalis krr (bunyi-bunyi yang berasal dari katup trikuspid dan jantung kanan akan terdengar paling jelas); B. Apeks (bunyi-bunyi yang berasal dari katup mitral dan jantung kiri akan terdengar paling jelas); C. Basrs kanan (bunyi-bunyi yang berasal

dari katup aorta akan terdengar paling jelas); D. Easrs klri (bunyi-bunyi yang berasal dari katup pulmonal akan terdengar paling jelas).

lima (s.i 5) pada garis medioklavikular. Bunyi-bunyiyangberasal dari katup mitral dan jantung kiri akan

b. Apeks: Pada sela iga ke

terdengar paling jelas. Basis kanan: Pada sela iga ke dua G.i. 2) pada sisi kanan sternum.

Bunyi-bunyi yang berasal dari katup aorta akan terdengar paling jelas. 19

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

d.

Basis

kiri:

Pada sela iga ke dua (s.i. 2) pada sisi

kiri

sternum.

Bunyi-bunyi yang berasal dari katup pulmonal akan terdengar paling jelas. 7..

8.

Melakukan auskultasi dengan urutan yang tetap. Setiap kali Anda mendengarkan jantung, selalu mulailah pada daerah yang sama. Dengarkan pada keempat daerah dengan urutan yang sama setiap kali. Dengan demikian akan membentuk kebiasaan pada diri Anda; Anda akan dengan sendirinya mendengarkan keempat daerah tersebut setiap kali melakukan auskultasi. Dengarkan secara selektif. Dengarkan hanya satu bunyi setiap kali. Jika sedang mendengarkan bunyi jantungpertama (S1), jangan memperhatikan bunyi jantungke dua (S). Jika sedang mendengarkan bunyi-bunyi pada fase sistole, jangan memperhatikan bunyi-bunyi yangberada pada fase diastole. Berdasarkan pengalaman, Anda akan mampu menilai bunyi-bunyi

jantung secara keseluruhan

SIKLUS JANTUNG Siklus jantung terdiri dari dua periode yaitu kontraksi (sistole) dan relaksasi (diastole). Selama sistole jantung memompa darah keluar dan selama diastole jantung terisi kembali oleh darah. Keadaan ini dapat terlihat pada kurva tekanan Qihat Gambar l-4). Sistole ventrikel terjadi setelah penurupan katup-katup mitral dan trikuspid. Periode sistolik dibagi menjadi dua fase: 1. Bagian pertama dari periode

a.

sistolik terdiri dari dua sub bagian:

Periode ini dimulai dengan bagian perrama dari naiknya rekanan

ventrikel setelah penutupan katup-katup mitral dan trikuspid. Periode ini dikenal juga sebagai fase kontraksi isovolume. 20

Pendahuluan

Kili.ui; ac$a

l{*tup a*rt*

K

rfrlulrlp

i. i

Rl? Fl::,1i1: KAN:\ .rAlrTLthifi JRt

N

--z -+,P*niikit]-i:111 iltfli)

J

le: huki3

pentkan:ri:

Krtr.rp *rilrul 1*E1rlt)l

venl;

ik*i

pe*eki:*aa

/-_:'-::

iale p*;i*isi*rr

rl'p*l

laffi{t*t

Gambar 'l*4. saat terjadi bermacam-macam hubungan jantung. Dari atas ke bawah: A. kurva tekanan jantung sebelah kiri-aorta, ventrikular, dan atrial; B. Bunyi jantungnormal [51, 52] dan abnormal [S4, fase pengisian (E = ejection), opening snap (OS), dan S:l; C. siklus jantung-sistole dan diastole ventrikel; D. elektrokardiogram (EKG)

b.

Kemudian diikuti oleh pemompaan ventrikel dengan cepat (rapid venrricular ejection) y^ngterjadi pada saar tekanan di ventrikel melampaui tekanan di aorra dan arteri pulmonalis.

Hal ini membuat katup-katup aorra dan pulmonal terbuka dan menyebabkan darah dipompa ke luar dari ventrikel dengan cepar. 2. selama bagian akhir dari sistole ventrikel, tekanan ventrikel menurun dan pemompaan venrrikel berkurang. Periode ini berlangsung hinggapemompaan venrrikel berhenti dan diastole ventrikel dimulai.

Diastole ventrikel terjadi setelah penutupan katup-katup aorta dan pulmonal. Periode diastole ini terbagi dalam tiga fase: 21

_u

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

1. Sepertiga bagian pertama dari periode diastolik mempunyai dua sub bagian:

a. Mula-mula, dalam periode ini tidak

ada darah yang memasuki

ventrikel dan oleh karena itu, tidak menambah volume. Fase ini dikenal sebagai fase relaksasi isovolumik. b. Ketika tekanan atrium melampaui tekanan ventrikel, katupkatup mitral dan trikuspid membuka dan darah dengan cepat memasuki ventrikel. Fase ini dikenal juga sebagai fase pengisian cepat (rapid filling phase).

2.

Selama sepertiga bagian tengah dari periode diastolik, aliran masuk

ke dalam ventrikel hampir tidak ada. Ini adalah periode pada saat baik atrium maupun ventrikel berelaksasi.

3. Selama sepertiga

bagian akhir dari periode diastolik, kontraksi arrium

atau "tendangan atrium" terjadi dan darah yang tersisa di dorong ke

luar dari atrium. Fase ini dikenal juga sebagai fase pengisian akhir (ate filling phase). Sistole atrium terjadi selama sepertiga bagian akhir dari diastole ventrikel. Sistole atrium dapat mengisi 2Oolo sampai 25o/o ventrtkel. Jumlah ini lebih sedikit bila frekuensi jantung lebih cepat (100 denyut per menit atau lebih).

HUBUNGAN ANTARA BUNYI JANTUNG DENGAN SIKLUS JANTUNG Bunyi-bunyi jantung diberi nama menurut urutan terjadinya dan dihasilkan pada saat-saat tertentu dalam siklus jantung. Bunyi jantung yang paling awal terdengar adalah bunyi iantung pertama atau 51. Bunyi ini terjadi pada permulaan sistole ventrikel 22

saar

volume ventrikel

sai

Pendahuluan

mencapai maksimum. Bunyi yang terjadi pada akhir sistole ventrikel adalah bunyi jantung kedua atau 52. Periode antara Sr dan Sz menyatakan sistole ventrikel; periode setelah 52 hingga 51 berikutnya menyatakan diastole ventrikel (lihat Gambar l-4).

DAERAH.DAERAH KATUP JANTUNG Bunyi-bunyiyang berasal dari katup jantung (mitral, trikuspid, aorra dan pulmonal) terdengar pada daerah-daerah terrentu di dinding dada. 1. Bunyi-bunyi katup mitral dan bunyi-bunyi lain yang berasal dari bagian sebelah

kiri jantung, paling

jelas didengar di apeks.

2. Bunyi-bunyi katup trikuspid

dan bunyi-bunyi lain yang berasal jantung dari bagian sebelah kanan paling jelas didengar di tepi kiri

3.

sternum (eft lateral sternal border = LLSB). Bunyi-bunyi katup aorta paling jelas didengar pada basis kanan jantung.

4. Bunyi-bunyi

katup pulmonal paling jelas didengar padabasis

kiri

jantung.

Lokasi anatomik dari katup dan daerah auskultasi (daerah yang paling jelas untuk didengar) tidaklah sama (lihat Gambar 6-1). Banyaknya energi di balik terjadinya bunyi jantung merupakan faktor yang berperan pada daerah auskultasi. Karena bunyi-bunyi dari jantung sebelah kiri memiliki lebih banyak enerji pada pembentukannya, maka bunyi-bunyi itu dapat didengar di mana-mana pada daerah prekordium. Bunyi-bunyi dari jantung sebelah kanan karena lebih sedikit energi pada pembentukannya, biasanya hanya terdengar paling baik hanya pada satu daerah-yaitu ke tempat bunyi itu menjalar.

23

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

PEMBENTUKAN BUNYI JANTUNG Pembentukan bunyi jantung merupakan akibat dari paling sedikit dua buah mekanisme dasar:

1. Percepatan atau perlambatan yang mendadak dari darah yang tenrtama dipengaruhi oleh:

a. b.

Pembukaan dan penutupan katup-katup jantung Regangan yang mendadak dari strukrur-struktur di dalam jantung (korda tendine, otot-oror papilaris atau dinding-

dinding ruang jantung).

2. Aliran

darah yang bersifat turbulen, yang dihasilkan bila secara

antomik terdapat: Penonjolan unilateral ke dalam aliran darah ^. b. Penyempitan yang melingkar c. Aliran ke ruang yang diameternya lebih besar d. Aliran ke ruang yang diameterny^ lebih kecil e. Aliran yang cepat

f.

Hubungan abnormal (defek septum ventrikular, defek septum artrial dan sebagainya).

Keadaan-keadaan tersebut dapat menyebabkan gerakan berpusar (tur-

bulen) dalam sistem pembuluh darah dan menghasilkan get^ran y^ng dapat didengar (libat Gambar 1-5).

Ciri-ciri bunyi Empat ciri dasar dari bunyi yang perlu diingat:

(1) (2) (3) (4)

frekuensi; intensitas;

kualitas; lamanya. 24

''q!.i

Pendahuluan

A

B

-rts-?p \-\ E

Gambar 1-5. Faktor-faktor yang membuat turbulensi: A. Penonjolan unilateral ke dalam aliran; B. Penyempitan yang melingkar; C. Ruang distal yang lebih besar dari proksimal; D. Ruang distalyang diameternya lebih kecil dari proksimal; E. Kecepatan aliran tinggi; F. Hubungan yang tidak normal (mis: VSD)

1. Frekuensi adalah banyaknya siklus gelombang yang dihasilkan per detik oleh suatu benda yang bergetar. Gerakan bergetar dari suatu objek yang bergerak yang memulai siklus gelombang bunyi, ditangkap oleh stetoskop. Frekuensi menentukan nada (pitch), yaitu perasaan subjektif darryang mendengarkan, apakah suara tersebut

letaknya tinggi atau rendah pada skala musik.

a. Frekuensi tinggi-makin besar jumlah siklus gelombang per detik, makin tinggi frekuensi dan nadanya. Bunyi yang berfrekuensi tinggi paling jelas didengar dengan menggunakan steroskop bel yang ditekankan kuat-kuat (hingga meninggalkan bekas) pada dinding dada. b. Frekuensi rendah-makin kecil jumlah siklus gelombang per detik, makin rendah frekuensi dan nadanya. Bunyi yang berfrekuensi rendah paling jelas didengar dengan menggunakan stetoskop bel yang diletakkan secara ringan (angan sampai meninggalkan bekas) pada dinding dada. 25

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

2. Intensitas berkaitan

dengan tinggi gelombang bunyi yang dihasilkan

oleh suatu objek yang bergetar. Intensitas menentukan kerasnya bunyi yang didengar. Gelombang beramplitudo tinggi dihasilkan bila suatu objek bergetar dengan energi yang besar; ia akan terdengar

sebagai

bunyi yang keras. Gelombang beramplitudo

rendah

dihasilkan bila terdengar sebagai bunyi yang perlahan.

3. Kualitas membedakan dua bunyi yang sama frekuensi maupun intensitasny a, yangberasal dari sumber-sumber yang berbeda (piano dengan biola atau bunyi jantung dengan bunyi pernapasan).

4. Lamanya ialah waktu selama bunyi

berlangsung. Bunyi jantung

51

dan 52) berlangsung singkat. Bising jantung atau bunyi gesekan (rub) berlangsung lama. Semua ciri di atas harus diingat pada saat mendengarkan bunyi jantung.

PENGHANTARAN BUNYI Ada tiga faktor yang mempengaruhi penghantaran bunyi dari sumbernya ke telinga yang melakukan auskultasi:

jenis laringan yang dilalui bunyi; 2. kualitas stetoskop; dan 1.

3. telinga manusia.

1. Jenis jaringan

a. Tulang adalah penghantar bunyi yang amat baik. b. Darah dan otot penghantar bunyi yang sedang c. Udara adalahpenghantar yang buruk. Oleh karena itu paru-paru yangdalam keadaan normal terisi udara, merupakan penghantar

bunyi yang buruk. 26

'%i

Pendahuluan

Pada auskultasi jantung, bunyi janrung akan amar jelas didengar pada orang yang kurus karena bunyi akan dihantarkan rerurama oleh darah,

otot atau tulang. Auskultasi jantung akan lebih sulit pada individu yang gemuk. Obesitas at^u ad^nya banyak jaringan lemak bawah kulit akan mengurangi penghantaran bunyi seperri juga pada keadaan yang menyebabkan bertamb ahnya diameter A-P karena terperangkapnya udara (penyakit paru obstruktif kronik).

2. Kualitas

Stetoskop

Stetoskop yang digunakan harus baik kualitasnya dan hendaknya mem-

punyai ujung baik dalam bentuk bel maupun diafragma. Kualitas bunyi yang dihantarkan dipengaruhi oleh disain dan struktur dari stetoskop. Bagian telinga dari stetoskop harus pas dengan liang telinga. Selang dari

stetoskop hendaknya tidak terlalu panjangdan cocok untuk digunakan secara

rutin.

3. Telinga manusia Setiap individu berbeda dalam kemampuannya untuk

mendengar.

Telinga manusia normal mampu mendengar bunyi dengan frekuensi yang berkisar ,1i: hingga :-.i:.:iiil: siklus per detik dan yanglamanyahanya detik. Karena sifat teliriga manusia, bunyi yang berfrekuensi tinggi seolah lebih keras terdengarnya dibanding suara yang berfrekuensi 'i:.1.,:

rendah walaupun intensitasnya sama. Juga, bunyi yangamatkeras dapat memekakkan telinga untuk sementara. Karena itu, kita akan mendapat

kesulitan untuk mendengar bunyi yang perlahan bila sebelum itu mendengar bunyi yang keras.

Kemampuan pendengaran terhadap bunyi berfrekuensi tinggi menurun dengan bertambahnya usia, tetapi hal ini tidak terlalu 27

&; Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

mengganggu dalam auskultasi jantung karena bunyi-bunyi jantung berfrekuensi rendah. Ini berarti bahwa kemampuan mendengar bunyi jantung akan menjadi lebih baik dengan bertambahnya usia pemeriksa.

KLASIFIKASI BUNYI DAN BISING (MURMUR) Bunyi dan bising (murmur) dapat diklasifikasikan dalam skala

satu

sampai enam sebagai berikut:

1. Tidak terdengar selama beberapa detik pertama auskultasi, baru terdengar setelah pemeriksa menyesuaikan diri.

2. Terdengar segera tetapi samar-samar. 3. Terdengar jelas tanpa terabanya denyutan ("thrust") atau

getaran

("thri11").

4. Terdengar

keras disertai dengan terabanya ("thrust") dan getaran

("thrill").

5. Terdengar keras disertai dengan terabanya denyutan dan getaran, walaupun ujung stetoskop hanyasekedar menyentuh dinding dada.

6. Terdengar

keras dengan terabanya denyutan dan getaran walaupun

stetoskop tidak menyentuh dinding dada.

"Thrust" adalah denyutan yang ' ".' : -k:::risr;; (intermiten) teraba (bahkan kadang dapat dilihat) pada daerah yang diauskultasi. Pada perabaan, mirip dengan waktu meraba titik tempat denyut teraba maksimal (point of maximal impulse) dari apeks jantung. "Thrill" adalah getaranyangteraba secara !;;,,i:il,r',,'t: seperti jika kita merasakan get^r^n bila ada mobil lewat.

Untuk

menggambarkan dalam bentuk grafik

bunyi dan bising,

dipakai angka pecahan (ii'{' ataulil.'Vi). Pembilang dari pecahan adalah skala dari bunyi yang didengar, sedangkan penyebutnya menyatakan 28

-qq

Pendahuluan

besarnya skala yang dipakai. Jadi bila suatu bunyi digambarkan dengan pecahan 3/6,berurti bahwa bunyi tersebut terdengarnya keras tanpa

"thrust" maupun "thrill" (yang diketahui dari pembilangnya yang menyatakan angka 3),yangdiuraikan berdasarkan sistem yang berskala 6 (penyebut nf

a

= 6).

MENGGAMBARKAN BUNYI JANTUNG Ini adalah untuk menunjukkan gambara nyangdidengar

pada keempat

daerah auskultasi. Termasuk juga deskripsi tentang frekuensi, intensi-

tas, kualitas dan lamanya bunyi yang terdengar. Sebagai tambahan, gambar tersebut juga harus mencakup:

1. Daerah auskultasi-tepi kiri bawah sternum (LLSB), apeks, basis sebelah kanan, basis sebelah

kiri

2. Frekuensi jantung 3. Posisi pasien-telentang, duduk, berbaring miring

pada sisi

kiri, dan

seterusnya

4. Deskripsi dari $r dan $; 5. Terdengarnya bunyi-bunyi lain-terpecah (split), bunyi

ejeksi,

"click", 5:, S1

6. Terdengarnya bising jantung (murmur)-dengan mencatar hal-hal berikut:

a. Lokasi daerah katup di mana bising paling jelas terdengar b. Intensitas dengan menggunakan klasifikasi yang berskala

satu

hingga enam

c.

Frekuensi (nadalpitch)-rendah, sedang, atau ringgi

d. Kualitas-sepertitiupan (blowing), "harsh", "rough" e. Saat terdengarnya-sistolik atau diastolik 29

atau

"rumble"

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

f.

Perincian saat terdengarnya-pada awal, pertengahan atau pada akhir.

g. Penyebaran-daerah-daerah lain di mana bising masih'dapat didengar

h. Bertambah atau berkurangnya bising pada

pernapasan, arau posisi, ata:u cara tertentu, atau karena obat-obatan

7. Tipe ujung stetoskop yangdipakai-bel atau diafragma 8. Efek dari pernapasan atau cara/gerakan tertentu-inspirasi, ekspirasi, berdiri, jongkok, valsalva dan sebagainya. Penggambaran bunyi-bunyi jantung dengan metode grafik (auskulto-

gram) adalah salah satu metode yang paling mudah. Auskultogram memberikan gambar yang mudah dimengerri renrang apayangdidengar selama auskultasinya jantung. Auskultogram mencakup hal-hal berikut:

L. Gambar

dada dengan tanda pada daerah-daerah auskultasi.

2. Balok-balok

yang bersusun enam.

(Untuk menggambarkan skala satu hingga enam).

3. Sr dan 52 /ang digambarkan oleh garis-garis vertikal yang dibuat pada balok-balok tadi.

4.

53, Sa,

bunyi terpecah (split), "click" dan ejeksi (ejection) bila ter-

dengar.

5. Bising (murmur) digambarkan oleh

gelombang-gelombang yang:

untuk frekuensi rendah b. Garis-garis vertikal seperri pagar untuk frekuensi tinggi. a. Lebar-lebar

Intensitasnya digambarkan oleh tingginya gelombang/garis dalam skala satu sampai enam Qibat Gambar 1-6).

30

Pendahuluan

Sr

Sz

Sr

Ita.rr F .b=

= =

tl

tltl

H

i;i:.r-,

*

i4.'\:

I'i ri

=|

ir;.,H

=

.E

,1.,r 1.--, R ''T

=i

= =

a = = =

Nyatakan kerasnya S1 dan 52 pada masing-masing daerah auskultasi dengan membuat garis-garis vertikal di dalam kotak dengan menggunakan skala satu hingga enam: (Setiap kotak menyatakan satu tingkat dalam klasifikasi. "1" kotakyang terbawah, dan "6" kotak teratas)

1. 2. 3. 4. 5.

Tidak terdengar pada detik-detik pertama auskultasi Terdengar segera tetapi samar-samar

"thrust atau thrill" thrust atau thrill Keras dengan thrust atau thrill dan terdengar dengan ujung steteskop menempel Keras tetapi tanpa Keras dengan

di dada

6.

thrust atau thrill dan terdengar dengan ujung stetoskop tidak menyentuh dinding dada Gambarkan bunyi tambahan [yaitu 53, 54, bunyi ejeksi (E) atau "click" (c)] bila ada. Gambarkan bising pada siklus yang tepat. Gunakan lambang untuk menyatakan frekuensi / kualitas sebagai berikut: Keras dengan

Frekuensi tinggi

tiltlllilnat

(Blowing) t*plrit

Frekuensi rendah (Rumbling)

HJilt*t

Campuran

Gunakan skala satu hingga enam untuk menyatakan kerasnya bising dengan lambang tersebut dengan tinggi yang sebanding dengan kerasnya bising. Gambar 1-6. Auskultogram metode grafik untuk mencatat bunyi dan bising jantung

31

-

Auskultasi Bunyi dan. Bising Jantung

SOAL.SOAL LATIHAN Pilihlah huruf pada jawabanyangbenar atat berikan keterangan yang diminta. Bandingkan jawaban Anda dengan kunci jawaban pada akhir dari bab ini. Baca kembali bab ini agar isinya dikuasai benar-benar.

1. Sebutkan lima dari delapan syarat yang diperlukan untuk melakukan auskultasi jantung dengan baik. a,

b. L.

d. e.

2. Bunyi-bunyi jantung

dan bising jantung yang berfrekuensi rendah

dapat didengar jelas dengan menggunakan:

a. ujung stetoskop dialragma b. stetoskop monaural c. ujung stetoskop bel d. baik dengan ujung stetoskop

diafragma maupun bel

3. Dua mekanisme dasar yang menimbulkan bunyi jantung

ialah:

a.

b.

4. Jumlah gelombang yang dihasilkan per detik oleh suatu benda yang bergetar akan memberi ciri bunyi dalam hal: a. kualitas

b. intensitas c. frekuensi d. lamanya 32

.,ifrH

Pendahuluan

5. Jenis jaringan yang paling baik sebagai penghantar bunyi ialah:

a.

darah

b. lemak c. udara d. tulang 6. Frekuensi yang dipersepsi menunrn karena a. rendah b. sedang c. tinggi d. tidak ada 7. Pada daerah mana di dada

usia ialah

bunyi katup mitral atau bunyi jantung kiri

paling baik dideng arnya?

a. tepi kiri sternum b. apeks

c. d.

(I-LSB)

basis sebelah kanan basis sebelah

8. Fase

kiri

pengisian cepat (rapid

filling phase), saat karup mitral

dan

trikuspid terbuka, dan darah dengan cepat memasuki ventrikel, adalah bagian dari:

a. sistole atrium b. diastole atrium c. sistole ventrikel d. diastole ventrikel 9.

Bunyi jantung yang terjadi pada permulaan sistole ventrikel pada saat volume ventrikel maksimum disebut:

33

q Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

a. bunyi jantung pertama b. bunyi jantung kedua

(S1)

(S2)

c. bunyi jantung ketiga (S) d. bunyi jantung keempat (Sa)

bunyi jantung yang keras tetapi tanpa thrill, dengan memberi arsir hingga tinggi yang sesuai pada balok

10. Gambarkan secara grafik

berikut:

T H U L_l L_l

JAWABAN SOAL.SOAL LATIHAN 1.. Semua hal di bawah

ini adalah benar:

Dalam ruangan yanghangat, berpenerangan yang cukup dan tidak berisik. Pasien membuka pakaian secukupnya.

Memeriksa pasien dalam ketiga posisi-telentang, duduk dan berbaring miring pada sisi kiri. Memeriksa pasien dari sebelah sisi kanannya. Menggunakan stetoskop yang berujung bel maupun diafragma.

Mendengarkan pada daerah auskultasi Menggunakafl carayang berurutan pada waktu auskultasi. Mendengarkan secara selektif.

2.c 34

Pendahuluan

Perlambatan atau percepatan mendadak dari darah

Aliran

darah y ang turbulen

c

d a

b

d a

35

"q

BAB 2

Bunyi Jantung Pertama (Sr ) SASARAN BELAJAR Setelah mempelajari bab ini,

mendengarkan suara CD, menjawab soal-soal latihan pada akhir bab ini dan latihan mendengarkan bunyi jantung "y^ngtidak diketahui" pada suara CD, Anda akan mampu:

1. Menerangkan teori klasik mengenai terbentuknya bunyi jantung pertama.

2. Membedakan bunyi jantung pertama (5') tunggal jantung pertamayang"terpecah" (split) (}.f

r'i')

dengan bunyi

yang normal.

3. Mengenali 51 normal pada berbagai daerah auskultasi. 4. Menyebutkan faktor-faktor fisiologik y^ng mempengaruhi intensitas

$r.

i

5. Menyebutkan cara-cara untuk membedakan 51 dari bunyi jantung kedua (li;).

35

Bunyi Jantung Pertama ( 5, )

KOMPONEN-KOMPONEN Sr

Teori klasik yaqg diterima

umum mengenai pembentukan $1 adalah bahwa 5 berhubungan dengan penutupan katup mitral (h3 ) dan ' katup trikuspid (T';). Teori klasik ini adalah salah satu yang paling mudah untuk menghubungkan bunyi-bunyi jantung yang didengar di klinik dan karena itu, merupakan teori yang dipakai dalam buku ini. Karena 5, disebabkan oleh menutupnya d:ua katup yang berlainan, maka kedua katup tadi harus diingat bila mendengarkan bunyinya. 5t1, adalah komponen $1 yang lebih dahulu terdengar. Dalam keadaan normal komponen ini terdengar lebih dahulu (gerak mekanik sebelah kiri terjadi lebih dahulu daripadagerak mekanik sebelah kanan). M1 terdengar tepat setelah penutupan katup mitral. Hal ini terjadi kira-kira *.f-1 hingga ')"i;] detik setelah tekanan di ventrikel kiri sama dengan tekanan di atrium kiri. l',1, mempunyai intensitas dan frekuensi secara

sedikit lebih tinggi dibanding "f r dan dapat terdengar padaseluruh daerah auskultasi tetapi paling jelas terdengar di apeks. Karena bunyi itu berfrekuensi tinggi, maka paling baik apabila didengar dengan menggunakan stetoskop diafragma yang ditekankan kuat-kuat pada dinding dada.

J'r

adalah komponen kedua dari

terdengar setelah

5'f

:i:. Dalam

keadaan normal

i, tepat setelah penutupan katup trikuspid. Karena

energi yang menimbulkan bunyi ini lebih sedikit, maka bunyi ini hanya

kiri sternum yaitu tempat T1 paling bunyi ini berfrekuensi tinggi, maka juga

dapat didengar pada tepi bawah jelas terdengar. Dan karena

paling jelas didengar apabila menggunakan stetoskop diafragma yang ditekankan kuat-kuat. 37

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

Sr TERPECAH (SPLIT)

Jika kedua komponen yang membentuk Sr (M, dan

dengan jelas, hal

T)

dapat dibedakan

ini

disebut bunyi terpecah arau "splir". Pada Sr terpecah yang normal, komponen-komponen yang membentuk 51 berbeda waktunya kira-kira *,*? detik (libat Gambar 2-I). Perbedaan ini harus paling sedikit *"*? detik untuk dapat dikenali oleh telinga manusia sebagai dua bunyi yang terpisah. Karena jarak normal antar^ fu{r dan T1 hanya *,*1 detik, maka li: terpecah yang normal sulit terdengar. Telinga kita mungkin hanya akan menangkap

{, A

f

r;n;ir,:1 i;rt

{ir

B

iir ?r C

{r1 ;:,11

L4t

5S

Terpecah ::orman

D

qa

T,rnar:ai {l*rn,ri.r

Tt

52

Terp*c*h l*bar

Gambar 2-1. Perpecahan bunyi jantung pertama (St): A. bunyi tunggal pertama lebih keras daripada yang kedua; B. 51 lebih lemah daripada 52; C. perpecahan bunyi pertama (Mt Tt) normal 0,02 detik; D. perpecahan bunyi pertama lebar (Mt T1) 0,04 detik.

38

a*

Bunyi Jantung Peftama ( S,

sebagai suatu bunyi

y^ng

r,

j ! ^ ,,,

:

)

atal, r, ,, dan bukan

sebagai dua

bunyi yang terpisah.

*

Dengarkan sekarang pada $; yang terpecah pada berbagai jarak waktu. Mula-mula yang berbeda *,')f detik-telinga kita akan mendengar dua bunyi yang jelas terpisah. Sedikit demi sedikit perbedaan

waktu makin kecil-l,ilii detik; lalu lr,',)'i detik; lalu *,'ll detik (perbedaan dari terpecahnya $1 /ang normal). Latihlah mendengarnya hingga Anda dapat membedakan 5i /ang tunggal (hanya satu komponen yang terdengar) dari $1 yang terpecah (kedua komponen terdengar).

jantungyaflg normal, $1 terpecah dapat terdengar hanya saat mendengarkan pada daerah komponen yang lebih perlahan bunyinya, yaitu pada tepi bawah sebelah kiri sternum. 'Walaupun $; terpecah sering dijumpai padaanak-anak, tetapi pada orang dewasa normal hanya separuhnya. $i terpecah dianggap normal bila 3,4' dan Tr mempunyai frekuensi tinggi dan terdengar hampir berimpit-terpisah il,*i detik. $r terpecah tidak banyak terpengaruh oleh pernapasan. Bila terdengar, Pada

maka akan terdengar secara konsisten.

*

Dengarkan sekarang 51 pada berbagai tempat:

1. Tepi bawah sebelah

kiri

sternum-dapat mendengar S1 yang

terpecah atau tunggal.

2. Apeks-dapat mendengar ii1 tunggal 3. Basis jantung sebelah kanan-dapat mendengar Li1 tunggal 4. Basis jantung sebelah kiri-dapat mendengar 51 tunggal

39

*e-

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

INTENSITAS Sr: Intensitas atau kerasnya Sl juga berubah rergantung pada tempar yang diauskultasi. 51 selalu sedikit lebih keras dari pada Sz, baik pada tepi

kiri sternum maupun di apeks. (I(omponen M1 dari 51 rerdengar paling baik di tepi bawah kiri sternum) Sr lebih perlahan dari 52 pada basis baik sebelah kiri maupun sebelah kanan. (I(omponen ,\1 dari 52 bawah

paling baik didengar pada basis sebelah kanan; komponen Pr dari paling baik didengar pada basis sebelah kiri).

Sz

.t'

Jika bunyi yang keras diikuti oleh bunyi yang perlahan, telinga akan menangkapnya seolah turun pada tangg nada. Bila bunyi yang per-

lahan diikuti oleh bunyi yang keras, telinga akan menangkap bunyi tersebut seolah naik pada tangga nada.

*

Dengarkan 51 normal pada berbagai tempat: 1. Tepi bawah kiri sternum-S1 agak lebih keras dibanding 2. Apeks-S1 agak lebih keras dibanding 52 3. Basis sebelah kanan-Sl lebih perlahan sedikit dibanding

4. Basis sebeiah kiri-Sr

*

lebih perlahan sedikit dibanding

Pada waktu mendengarkan Sr yang normal, hal

52

52

52.

berikut didapatkan

pada masing-masing tempatr

1. Tepi bawah kiri sternum-S1 tunggal atau terpecah; daripada

51

lebih keras

52

2. Apeks-S1 tunggal; Sr lebih keras daripada 52 3. Basis sebelah kanan-Sl tunggal; Sr lebih perlahan daripada 52 4. Basis sebelah kiri-Sr tunggal dan lebih perlahan daripada 52.

40

Bunyi Jantung Pertama ( S,

)

Intensitas 51 dapat dipengaruhi juga oleh faktor.faktor fisiologik sebagai berikut:

1. Anatomi dada. Bunyi-bunyi lebih mudah untuk didengar'dan terdengar lebih keras pada orang yangdadanya kurus. Sebaliknya akan lebih perlahan pada orang gemuk.

2. Kekuatan kontraksi ventrikel. Bunyi-bunyi

akan lebih keras jika dihasilkan dengan energi yang lebih besar, seperti terdengar pada takikardia. Dan sebaliknya bila energi yang menghasilkannya kecil, seperti misalnya pada kerusakan otot (infark miokard). 3. Posisi katup pada saat dimulainya kontraksi ventrikel. Jika katup-katup sedang terbuka lebar ketika dipaksa menutup, seperti bila terdapat interval P-R yang memendek, akibatnya adalah bunyi yang keras. Jika katup-katup hampir menutup saat mereka dipaksa menutup, seperti pada keadaan dengan interval P-R yang memanjang, akrbatnya adalah bunyi yang terdengar perlahan.

4. Perubahan patologik dari struktur katup ftekakuan katup). Jika lubang katup tertutup dan tidak bergerak, bunyi yang keras akan terdengar. Jika lubang katup terbuka dan tidak bergerak,

bunyi yang perlahan akan terdengar. Sebagai ringkasan dari pengaruh faktor-faktor fisiologik terhadap intensitas dan tipe

51

yang diakibatkan nya, libat T abel 2-1.

41

,

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

Tabel 2:1 . Faktor-faktor fisiologik yang mempengaruhi intensitas S,

1. &n*t*mi

daela

l];lda van* kurus

Cr:'riis**r* {b*rrei cn,.6{l uu{:1tt4i1 LiLr*i perik;:rdial

ild**r* di*ding rl*da :"

hu[uc, tdt

K*r*:akan gt*t *kst*nsi{ {rnis*l: inf*rh niickerd)

I

omnc,

hi*a"+ivnini

*J*rn;i}m 11 i

t. P*sirl katup ^-J".-'+

p*r-l.*nsi 5lsl*s) k !

P* p*ndek {k*cn;rli F* p*nj*ng ketika WYI:Vl k{itikJ lqatilr katup h*mplr

nlulainv*

t*r*ria l*!:*t'

m*fiLit*f: rle*g*n

l,-^i--L-:

triPl!i,a!l iariL lJ,.rrutul,df I yd{;\j

pen*t*p**

ventrikel iika katup elapaf L-"".^-

scrng:it

,-i,L

l jlil?A

*r"l*yi berur*t*n s*{ara ter*tilr} Fibrilasi ;rtri*m ftJD

hb*r

*is$ri*ri A*V

A5S ketik* trik*spid t*rbula lehar

- l"

ll,l*bit: I {v*riahilit*:;

lql:|11' ^^.'",:-;-l$,c!

{v*ri*bi{it*s

J

v*lilrrle /l

L'at

r

!h 3E 1^

p*tolcgii* dari qrr!lltl!.

*

!.^lrr^

*r-rr:yi

ticlak teietur)

qin-,..i.

*i-"-li vrnn ftialul babk** *rifislurYl

l1*6r;git*si katup

mifr*i

ycr"rg

tetap t*rtutup d*n

m*r:yeb**:kar: *ri{isi*m tetap

{;"i -l- t-.,.-^.-L

tcrb*ka dan

?i*:lak

lika 51 mengeras dan frekuensi jantung normal, maka ingatlah stenosis mitral.

42

b,

Bunyi Jantung Pertama ( S,

)

MEMBEDAKAN ST DARI Sz

Jika mendengarkan bunyi jantung normal, Sr dan 52, penting untuk dapat membedakan yangman Sr dan yangmanas2. Cara-cara berikut akan membantu. Pada frekuensi denyut 80 kali per menit atau kurang, 51 rerdengar setelah interval yang lebih panjang. (Interval antara Sr dan 52 [sistole]

lebih pendek daripada interval antara Sz dan 51 fdiastole]).

Pada

frekuensi denyut lebih dari 80 kali per menit atau lebih, fase diastolik memendek, hingga sama lamanya dengan fase sistolik, sehingga perlu

untuk membedakan Sr dari Sz. Pada jantungyang normal, Sz selalu lebih keras terdengarnya dibanding Sl di basis jantung. Karena itu, mendengarkan di basis jantung dan menetapkan bunyi yang lebih keras, berarti menentukan 52. Kemudian sedikit-sedikit ujung stetoskop dipindahkan ke tepi bawah kiri cara lain

sternum sambil terus mengingat-ingat yang mana

51.

Caralain untuk membedakan Sr dari 52, terutama pada frekuensi denyut yangcepat, adalah dengan memperhatikan stetoskop Anda pada saat melakukan auskultasi. Stetoskop dapat terdorong keluar bila dile-

takkan pada titik impuls maksimal (point of maximal impulse = PMI) dan bunyi yang terdengar bersamaan waktu dengan terdorongnya stetoskop, merupakan S1. 51

juga terdengar bersamaan dengan denyut pada arteri karotis yang

diraba sambil melakukan auskultasi. (Denyut nadi perifer tidak. dapat 43

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

dipakai untuk menetapkan bunyi jantung karena tidak bersamaan waktunya dengan sistole sebab terdapat waktu ant^rayangagaklama). Ringkasan dari cara-cara untuk membedakan Sr dari 52 digambarkan dalam algoritma pada Gambar 2-2." Suatu kelemahan mempelaprr bunyi jantung dari suara CD adalah karena tiadanya denyut arteri karotis yang dapat diraba, karena itu lebih sulit. Karena itu, untuk mempermudah, frekuensi denyut pada suara CD dibuat 60 kali per rnenit kecuali bila dikatakan lain. F R E

lli;r*t*Ne lebi* l*nr* d*rig:nda Sist*le

5u*r* pertama

0,04 detik

4. 51 /ang

terpecah normal, paling jelas terdengar di

a. basis sebelah kanan

b. basis sebelah

kiri

c. apeks d. tepi bawah

5. Untuk

kiri sternum

membedakan

51

(LLSB)

dari S2,fangmana dari persyaratandi bawah

ini yang benar? 46

Bunyi Jantung Pertama ( St

(1) Pada frekuensi denl"ut

)

jantung 80 kali per menit atau kurang,

Sr

terdengar setelah interval yang lebih panjang. (2) 52 selalu paling jelas didengar pada basis jantung. (3)

Dengan stetoskop yang diletakkan pada titik yang berdenyut maksimal (point of maximal impulse), bunyi yang terdengar berbarengan dengan terdorongnya keluar ujung stetoskop adalah 51.

(4)Bunyi yang terdengar bersamaan waktu dengan denyut arteri karotis yangdiraba adalah Sr a. semua yangdi atas benar b.hanyat dan3 c.hanya3 dan4 d.hanya2 dan4

JAWABAN LATIHAN MENDENGAR BUNYI JANTUNG "YANG TIDAK DIKETAHUI'' 1. 51 tunggal

2.

51

terpecah

3. Sl men$eras

4. Sr melemah 5. Sr normalyangdidengar pada apeks

JAWABAN SOAL.SOAL LATIHAN 1.b 2.c 3.b 4.d 5.a 47

q

BAB 3

Bunyi Jantung Kedua (Sz) SASARAN BELAJAR Setelah mempelajari bab ini,

mendengarkan suara CD, menjawab ini, dan latihan mendengarkan bunyi

soal-soal latihan pada akhir bab

jantung "y^ngtidak diketahui" pada suara CD, Anda akan mampu: 1. Menerangkan teori klasik renrang terjadinyafa.

2. Membedakan 3.

52

tunggal dengan $: normal yang rerpecah yang

bersifat fisiologik (Ariu, ). Menerangkan fisiologi dari

$1

normal yang terpec ahyangbersifat

fisiologik.

4. Mengenali $: normal pada berbagai daerah auskultasi. 5. Membedakan $1 dari 5: pada berbagai daerah auskultasi.

48

%,i,

Bunyi Jantung Kedua ( 5r)

KOMPONEN-KOMPONEN Sz

Teori klasik dan yang diterima secara umum tentang terjadinya 52 adalah akibat penutupan katup aorra (A2) dan katup pulmonal (P). Seperti pada Si, bagian sebelah kiri memiliki energi mekanik yang lebih besar pada penutupan katupnya (Az) dibanding jantung sebelah kanan (P) dan karena itu terdengar lebih keras. Di samping itu, secara normal Az mendahului Pz. Komponen A2 dapat didengar pada semua daerah auskultasi tetapi paling baik didengar pada basis j,antung sebelah kanan, yaitu tempat bunyi aorta terpusat. Karena berfrekuensi tinggi maka terbaik didengar dengan diafragma yang ditempelkan kuat-kuat pada dindingdada.

P2yaitnkomponen kedua yang membentuk

Sz,

lebih perlahan (ebih

lemah terdengarnya) dibanding A2dan biasanya hanya terdengar pada basis jantung sebelah kiri, pada tempat terpusatnya bunyi yang berasal

dari katup pulmonal. Bunyi ini juga berfrekuensi tinggi dan terbaik diden gar dengan diafr agma yan g ditemp elkan kuat-kuat.

Sz TERPECAH FISIOLOGIK Jika kedua komponen yang membentuk 52 dapat dibedakan, maka ini dikenal sebagai 52 terpecah yang bersifat fisiologik. 52 terpecah

fisiologik yang normal terdengar pada inspirasi; sedangkan pada ekspirasi menghilang sehingga menjadi bunyi tunggal. Jadi respirasi secara normal akan mempengaruhi 52 terpecah (lihat Gambar 3-1). 49

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

AP *kspirrsr

f

./\

I Gambar 3-1 Perpecahan yang bersifat fisiologik dari bunyi jantung kedua (sz)'

L2 danP2terpisah kira-kira 0,03 detik. @ada waktu inspirasi, terdapat penurunan tekanan intra- toraks yang menyebabkan peningkatan pengembalian darah dari vena ke atrium kanan. Peningkatan darah pada atrium kanan menyebabkan Pada 52 terp ecahyangbersifat fisiologik,

sistole ventrikel kanan menjadi lebih lama dan penutupan katup pul-

monal lebih lambat. Sehingga P2 akan terjadi jauh setelah ,{2 dan

52

terpecah akan jelas terdengar.)

Dengarkan sekarang 52 terpecah fisiologik-S2 terpecah akan terdengar pada inspirasi dan menghilang pada ekspirasi. Sz terpecah normal atau bersifat fisiologik, yaitu jtka 52 terdengar terpecah pada inspirasi dan menghilang sehingga terdengar bunyi tunggal pada ekspirasi. Jika tidak terdengar terpecah (tunggal) juga dianggap normal. Dengarkan lagi pada

(t any a komponen

52

terpecah dan

ao rta y

^ng

Sz

yang tidak terpecah atau tunggal

terdengar).

AUSKULTASI Sz PADA BERBAGAI TEMPAT Sekarang dengarlah 52 /ang normal pada berbagai daerah auskultasi:

1. Tepi bawah sternum

2. Apeks-S2

tunggal.

sebelah

kiri-Sz tunggal.

Bunyi Jantung Kedua ( Sr)

3. 4.

Basis jantung sebelah kanan-S2 tunggal.

Basis jantung sebelah

kiri-Sz

terpecah pada inspirasi, tunggal

pada ekspirasi.

Kerasnya atau intensitas

52 juga

tergantung pada tempat auskultasi. Sz selalu paling keras pada basis jantung sebelah kanan atau kiri. Sz lebih lemah terdengar dibandingkan dengan Sl pada tepi bawah

kiri sternum

dan pada apeks.

INTENSITAS Sz

*

Dengarkan kekerasan 52 yang normal pada berbagai tempat auskultasi:

1. Tepi bawah kiri sternum-Sz lebih lemah daripada

51

2. Apeks-Sz lebih lemah daripada 51 3. Basis jantung sebelah kanan-S2lebih keras daripada 51 4. Basis jantung sebelah kiri-Sz lebih keras daripada 51 .f. Pada waktu mendengarkan 52, pada tempat-tempat tertentu akan didapatkan:

1. Tepi bawah kiri sternum-S2 tunggal; 52lebih lemah daripada

51

2. Apeks-S2 tunggal; Sz lebih lemah daripada 51 3. Basis jantung sebelah kanan-S2 tunggal; Sz lebih keras daripada Sr

4. Basis jantung

sebelah

kiri-Sz terpecah

pada inspirasi (A2P2);

52

tunggal pada ekspirasi (atau selalu tunggal); 52 lebih keras daripada

51.

51

qtj

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

Sr dan Sz NORMAL Ikhtisar Sr dan

52

normal pada masing-masing tempat: 5r

S2

Iil*6q*i ;1,i!i'l*rs*r3li;

?r-:nE*x1,

lr"rrg;;:1; l*i:it: ir*rrr

Tu*Ep*l; !*b1h l**rll!: T:;r:qt*]; !e*rh k*r*s

r!,i,r,'..; l,- ', r :r-,'....t t. 1r:Jrrr;!;r, .".- . .,. 1,.^. ,..^..

i*hilr !*nr**

?*rp*crh p*** 'r'v*ktu t*tpirati, tu*gg*1 p*da r";;rLtr *krp!r*l!; ;a l, 11 I nt ,\t

KORELASI KLINIK Bila Anda telah yakin akan kemampuan Anda untuk mengenali 52, latihlah di klinik. Seperti yang telah dilakukan dengan 51, dengarkan pada sebanyak-banyaknya pasien-muda, tua, kurus, gemuk dan seterus-

nya. Beri perhatian khusus pada 52. Dapatkah Anda membedakan 52 yang tunggal dari yang terpecah secara fisiologik? Perhatikan perbedaan intensitas pada tempat auskultasi yang berbeda. Dapatkah Anda membedakan Sz dari 51? Dengarkan khusus 52 tetapi juga 51. Latihlah mencatat Sr dan

52 pada sebuah

auskultogram.

LATIHAN MENDENGAR BUNYI JANTUNG 'YANG TIDAK DIKETAHUI''

*

Pada suara CD, dengarkan bunyi jantung dan kenali bunyi jantung apa.

Cocokkan jawaban Anda dengan kunci jawaban pada dkhir bab ini. Dengarkan berulang-ulang suara CD ini sehingga Anda benar-benar menguasainya.

1. Apakah 32 tang terdengar tunggal atau terpecah secara fisiologik ? 52

Bunyi Jantung Kedua ( 5r)

2. Apakah 52 /ang terdengar tunggal atau terpecah secara fisiologik ? 3. Apakah 51 atau 52 terpecah? 4. Apakah 51 atau 52 terpecah? 5. Dengarkan pada 52 pada basis sebelah kanan dengan ujung stetoskop bel lalu dengan diafragma. Apakah 52 normal atau abnormal?

SOAL-SOAL LATIHAN Pilihlah huruf dari jawaban yang benar. Cocokkan jawaban Anda dengan kunci jawaban pada akhir bab ini. Pelajari kembali bab ini hingga Anda benar-benar memahami isinya.

1.

52

2.

52terpecah fisiologik, selama inspirasi rerdapatpada

/ang normal dihasilkan oleh a. pembukaan katup aorta dan katup pulmonal b. penutupan katup aorta dan katup pulmonal c. pembukaan katup mitral dan katup trikuspid d. penutupan katup mitral dan katup trikuspid a. penutupan katup

pulmonal diperlambat

b. pembukaan katup pulmonal diperlambat c. penutupan katup aorta diperlambat

d. pembukaan katup aorta diperlambat

3. Pada jantung yang normal, bila mendengar pada basis jantung sebelah kanan, 51 terdengar tunggal; 52 terdengar, a. terpecah dan

lebih lemah dari

Sr

b. terpecah dan lebih keras dan Sr c. tunggal dan lebih lemah dari Sr

d. tunggal dan lebih keras dari Sr 53

"fr Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

4. Pada jantung yang normal, bila sebelah

kiri,

Sz

mendengar pada basis jantung

terpecah fisiologik akan terjadi selama:

a. inspirasi

b. ekspirasi c. baik pada inspirasi maupun ekspirasi d. tidak pada inspirasi maupun ekspirasi

5.

Pada jantung yang normal, Sz lebih keras dari 51 pada a.

tepi bawah kiri sternum

b. apeks c. basis jantung sebelah kanan atau kiri d. hanya pada basis jantung sebelah kiri

JAWABAN LATIHAN MENDENGARKAN BUNYI JANTUNG "YANG TIDAK DIKETAHUI' 1. 52 tunggal

2. 52 terpecah fisiologik 3.

51

terpecah

4.

52

terpecah

5. 52 normal pada basis jantung sebelah kanan

JAWABAN SOAL.SOAL LATIHAN 1.b 2.a 3.d 4.a 5.c 54

BAB 4

Bunyi Jantung Keempat (S+) SASARAN BELAJAR Setelah mempelajari bab ini,

mendengarkan suara CD, menjawab soal-soal latihan dan latihan mendengarkan bunyi jantung "yang tidak diketahui" pada suara CD, Anda akan mampu:

1. 2. 3. 4.

Menyebutkan ciri-ciri

Sa.

Menerangkan fisiologi bagaimana

Sa

dihasilkan.

Memilih ujung stetoskop yang tepat untuk mendengarkan Sa. Membedakan Sa yang berasal dari ventrikel kanan dengan Sa /ang berasal dari ventrikel kiri. 5. Membedakan Sl yangterpecah normal dengan Sa.

55

ru Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

KOMPONEN-KOMPONEN S4

S+

adalah bunyi berfrekuensi rendah yang terdengar tepat sebelum Sr.

Karena berfrekuensi rendah, maka paling baik bila didengar dengan stetoskop bel yang diletakkan pada dinding dada secara ringan.

Sa

adalah

akibat berkurangnya kelenturan ventrikel atau bertambahnya volume pengisian. Ini merupakantanda dari stres ventrikel.

bunyi diastolik yang terjadi selama fase pengisian akhir diastolik (pada saat "tendangan" atrium terjadi). Ventrikel yang menerima darah tambahan ini dari atrium mungkin menyebabkan getaran yang berfrekuensi rendah-$t. Hal ini terjadi jika ventrikel menurun S+ adalah

kapasitasnya atav menerima volume diastolik yang bertambah.

$.1

tidak

terjadi kecuali atrium berkontraksi. Karena itu, tr; tidak pernah terdengar pada fibrilasi atrium. S+ bisa terdengar dan dianggap normal pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun karena bertambahnya volume diastolik normal terjadi pada orang-orang muda. Sa juga bisa merupakan indikasi ketidaknormalan jantung (infark miokard berkaitan dengan berkur

a kapasitas

ventrikel).

^ngny Sa dapat berasal dari ventrikel

berasal dari ventrikel

kiri

kiri

atau ventrikel kanan. Sa /ang paling jelas terdengar di apeks pada saat eks-

pirasi dengan posisi pasien berbaring telentang atau miring pada sisi

nya. (Bunyi-bunyi yang berasal dari jantung sebelah

kiri-

kiri menyebar ter-

utama ke apeks. Posisi pasien yang berbaring telentang, akan menambah volume darah di dalam ventrikel dan membuat 56

Sa

menjadi lebih

qsi

Bunyi Jantung Keempat ( So)

keras. Pasienyangdibaringkan miring pada sisi

kirinya akan menyebab-

kan letak jantung lebih dekat ke dinding dada sehingg a juga akanmembuat

lebih keras). Penyebab-penyebab Sa yang berasal dari ventrikel kiri yang umum adalah hiperrensi berar, srenosis katup aorta, penyakit miokardium primer, penyakit arteri koroner, dankardiomiopati. Sa juga terdengar pada keadaan-keadaan meningkatnya curah Sa terdengar

jantung dan "stroke volume" seperri pada tirotoksikosis dan anemia. Karena S+

adalah bunyi yang berfrekuensi rendah, maka paling baik bila dide-

ngar dengan stetoskop bel yang diletakkan pada dinding dada secara ringan.

/ang berasal dari ventrikel kanan terdengar paling jelas pada tepi bawah kiri sternum dan diperkeras dengan inspirasi. (Bunyi-bunyiyang Sa

berasal dari jantung kanan menyebar terutama ke tepi bawah

kiri sternum. volume darah yang kembali ke atrium kanan dan ventrikel kanan, hingga membuar S+ lebih keras.) Sa dapat menunjukkan adanya obstruksi pada katup pulmonal, stenosis katup pulmonal, atau hipertensi pulmonal. Karena S+ adalah bunyi yang berfrekuensi rendah, maka paling jelas didengar bila menggunakan Selama inspirasi terdapat peningkatan

stetoskop bel yang diletakkan pada dindingdadasecara ringan. Disritmia juga dapat mempenganrhi ada atau tidaknya Sa. Sa dapat terdengar bila terdapat perpanjangan interval P-R (0,22 detik atau lebih)

dan biasa terdengar pada blok

A-V

derajat perrama, kedua atau ketiga.

Dengan interval P-R yang memanjang 53 tidak terkubur pada Sl arau terdengar bersamaan dengan sr. S+ tidak pernah terdengar pada fibrilasi

atrium karena pada keadaan disritmia ini tidak ada kontraksi atrium. Sekarang dengarkan Sa. Mula-mulahanya akan terdengar Sl dan 52, lalu Sa ditambahkan. Dengarkan Sa dengan stetoskop bel yang diletakkan secara ringan; lalu dengan stetoskop bel yang ditekankan kuat-kuat pada dinding dada (perhatikan, 57

Sa

jadi menghilang).

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

MEMBEDAKAN Se DARI Sr TERPECAH (MrTr)

Sa

mempunyai ciri-ciri berikut:

1. Berfrekuensi rendah, terdengar sebelum $1 2. Terdengar paling jelas dengan stetoskop bel yang diletakkan secara ringan pada

dindingdada

3. Penekananpadastetoskop

bel yang diletakkan pada dinding dada

akan menyebabkan melemah atau menghilangnya

S1/ang terpecah

(l{:'i' ) mempunyai ciri-ciri

Sa

sebagai berikut:

1. Berfrekuensi tinggi

2.

Terdengar paling jelas dengan stetoskop diafragmaatau bel yang

ditekan kuat-kuat pada dinding dada

3.

Kedua bunyi berjarak,-1,*l detik

diperlemah dengan mengurangi darah yang kembali ke atrium (dengan berdiri). 1:i"1 dapat diperkeras dengan meningkatkan darahyangkembali ke atrium (batuk, jongkok, atau mengangkat tungi"1. dapat

*

kai) atau dengan membuat jantung lebih dekat ke stetoskop (dengan membaringkan pasien miring pada sisi kirinya). Jika :;,a terladi dari ventrikel kanan maka bunyinya akan terdengar lebih nyaring pada waktu inspirasi. li1 yang terpecah dapat diperkeras dengan berdiri tetapi tidak terpengaruh oleh cara/ manufer lain.

Dengarkan lagi ii.1 dan bandingkan dengan i; yang terpecah. Dengarkan li; /ang tunggal; lalu 5: yang terpecah; lalu '!:a yang

Bunyi Jantung Keempat ( Sn)

terdengai sebelum tanpa

51

/ang terpecah. Lalu

51 yang rerpecah dengan dan

Sa.

KORELASI KLINIK Praktik mendengarkan Sa dalam klinik dapat dilakukan

dengan

memilih pasien-pasien yang mempunyai kemungkinan besar memiliki Sa. Pasien-pasien dengan penyakit miokardium primer, penyakit arteri koroner, kardiomiopati, stenosis katup aorta, atau hipertensi berat, mungkin memperdengarkan Sa /ang berasal dari ventrikel kiri yang paling jelas didengar di apeks. Sa/ang berasal dari ventrikel kanan dapat didengar pada pasien yang menderita obstruksi pada katup pulmonal, stenosis katup pulmonal, atau hiper-tensi pulmonal. Sa

terdengar pada tepi bawah

ini paling

jelas

kiri

sternum. Unit perawaran jantung koroner banyak merawat pasien-pasien yang memperdengarkan Sa (tetapi ingat bahwa pasien-pasien yang menderita fibrilasi atrium, tidak memperdengarkan Sa). Juga dengarkan pada anak-anak atletik yang mungkin memperdengarkan Sa /ang normal. Ciriciri pada auskultasi dari S+ yang normal pada anak-anak dengan Sa yang patologik adalah sama. Riwayat penyakitlah yang membedakan antaira Sa /ang normal dari Sa yang patologik. Janganlah berkecil hati jika Anda mengalami kesulitan dalam men-

di klinik.

bunyi jantung yang paling sulit didengarkan karena hampir berada di luar kemampuan telinga kita. Untuk mendengar Sa kadang-kadang pasien harus melakukan sedikit pergerakan badan seperti batuk atau miring ke kiri. Membaringkan pasien pada sisi kirinya juga akan membuat jantung berada lebih dekat pada dengarkan S+

dinding dada hingga

Sa adalah

lebih mudah didengar. Juga dengarkan Sr dan Latihlah mencatat S1, 52 dan Sa pada sebuah auskultogram. S+

59

52.

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

LATIHAN MENDENGARKAN BUNYI JANTUNG ..YANG TIDAK DIKETAHUI''

i.

Pada suara CD, dengarkan bunyi jantung "y^ng tidak diketahui" dan

kenalilah bunyi tersebut. Cocokkan jawaban Anda dengan kunci jawaban padabagian akhir bab ini. Dengarkan berulang-ulang hingga Anda menjadi mahir. Anda sedang mendengarkan bunyi jantung di tepi bawah kiri sternuml

Letakkan stetoskop bel secara ringan, apayangAnda dengar Tekankan stetoskop bel kuat-kuat, apayang Anda dengar Gunakan stetoskop diaf.ragma, apayangAnda dengar

1. Apakah 51 tunggal Apakah terdengar

atau terpecah Sa

?

?

?

?

?

Anda sedang mendengarkan bunyi jantung di tepi bawah kiri sternum:

Letakkan stetoskop bel secara ringan, apay^ngAnda dengar Tekankan stetoskop bel kuat-kuat, apayang Anda dengar Gunakan stetoskop diaf.ragma, apayangAnda dengar

2. Apakah

51

tunggal atau terpecah

Apakah terdengar

Sa

?

?

?

?

?

Anda sedang mendengarkan bunyi jantung di daerah apeks: Letakkan stetoskop bel secara ringan, apakahyangAnda dengar

?

Tekankan kuat-kuat stetoskop bel pada dinding dada, apakah yang Anda dengar ? Gunakan stetoskop diaf.ragma, apakah yang Anda dengar

60

?

Bunyi Jantung Keempat ( Sn)

3. Apakah 51 tunggal atau terpecah

Apakah terdengar

Sa

?

?

Anda sedang mendengarkan bunyi jantung di daerah apeks: Letakkan stetoskop bel secara ringan, apakah yang Anda dengar

?

Tekankan kuat-kuat stetoskop bel pada dinding dada, apakah yang Anda dengar

?

Gunakan stetoskop diafragma, apakah yang Anda dengar 4. Apakah Sl tunggal atau terpecah

Apakah terdengar

Sa

?

?

?

Andasedangmendengarkan bunyi jantungdi tepi bawah kiri sternum:

Letakkan stetoskop bel secara ringan, apakah yang Anda dengar

?

Tekankan kuat-kuat stetoskop pada dinding dada, apakah yang Anda dengar

?

Gunakan stetoskop diaf.ragma, apakah yang Anda dengar 5.

Bila mendengarkan dengan stetoskop bel yang diletakkan ringan: Apakah Sl tunggal atau terpecah Apakah terdengar

Sa

?

?

61

?

secara

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

SOAL.SOAL LATIHAN Pilihlah huruf dari lawaban yang benar. Cocokkan jawaban Anda dengan kunci jawaban di bagian akhir bab ini. Pelajari bab ini berulang-ulang hingga Anda menguasainya benar-benar.

1. Apakah

Sa:

a. berfrekuensi rendah

b. berfrekuensi tinggi c. berfrekuensi sedang d. berfrekuensi kasar

2.

Pada fase apakah dari siklus bunyi jantung Sa itu terdengar

?

a. padafase awal pengisian sistolik b. pada fase akhir pengisian sistolik c. pada fase awal pengisian diastolik

d. pada fase akhir pengisian diastolik

3. Anda

bunyi jantung pasien dengan fibrilasi atrium. Anda tahu bahwa pada pasien demikian Sa n/a: a. lebih keras daripada normal b. lebih lemah daripada normal sedang mendengarkan

c. selalu terdengar d. tidak pernah terdengar

4. Bagaimanakah

cara

untuk mendengarkan 54 yang paling baik

a. dengan stetoskop bel yang ditekankan kuat-kuat

b. dengan stetoskop bel yang diletakkan secara ringan c. dengan stetoskop diafragma yang ditekankan kuat-kuat d. dengan stetoskop diafragma yang diletakkan secara ringan

62

?

Bunyi Jantung Keempat ( So)

5.

Sa

/ang berasal dari ventrikel kiri akan paling jelas didengar pada:

a. basis jantung sebelah kanan

b. basis jantung sebelah

kiri

c. apeks d. tepi bawah sternum

kiri

JAWABAN LATIHAN MENDENGARKAN BUNYI JANTUNG "YANG TIDAK DIKETAHUI'' 1. Si terpecah; tidak terdengar

2.

51

tunggal; dengan

Sa

3. 51 tunggal; tidak terdengar

4.

51

tunggal; dengan

Sa

Sa

Sa

5. 51 terpecah; dengan

Sa

JAWABAN SOAL.SOAL LATIHAN l.a 2.d 3.d 4.b 5.c

63

*4

BAB 5

Bunyi Jantung Ketiga (Ss) SASARAN BELAJAR Setelah mempelajari bab ini,

mendengarkan suara CD, menjawab

ini, dan latihan mendengarkan jantung "y^ng tidak diketahui" pada suara CD, Anda akan bunyi soal-soal latihan pada bagian akhir bab mamPu:

1. Menyebutkan ciriciri 53. 2. Menerangkan fisiologi dari pembentukan 53. 3. Memilih ujung stetoskop yangteP^t untuk mendengarkan 53' 4. Membedakan 53 yang berasal dari ventrikel kanan dengan 53 /ang berasal dari ventrikel kiri. 5. Membedakan 52 (ArPt) yang terpecah secara fisiologik dengan 53. 6. Membedakan 53 dengan Sa.

64

%i

Bunyi Jantung Ketiga (

5r)

KOMPONEN-KOMPONEN Sa

5, ialah bunyi yang bernada rendah yang terdengar tep^t setelah -t;. Karena nadanya rendah, terdengar paling baik bila menggunakan stetoskop bel yang diletakkan ringan di dada. *., r.erjadi akibat dari menurunnya kapasitas ventrikel atau bertambahnya volume diastolik ventrikel. Hal ini mungkin merupakan tanda dari adanya gangguan ventrikel seperti pada payahjantung kongestif. $r ialah bunyi diastolik yang terjadi selama fase pengisian awal yang cepat dari pengisian ventrikel.

normal pada anak-anak dan dewasa muda karena pada mereka terdapat volume diastolik yang besar. I terdengar pada penderita:1.',

penderita penyakit jantung koroner, kardiomiopati, inkompetensi katup,

hubungan (shunt) dari

kiri ke kanan,

(defek sekat ventrikel = VSD

(ventrikular septal defects), atau duktus arteriosus yang paten dan pada tanda-tanda awal dari gagal jantung kongestif). Keadaan-keadaan itu

dapat menyebabkan penunrnan kapasitas ventrikel, meningkatnya volume diastolik ventrikel atau keduanya. :,r dapat berasal dari ventrikel kanan atau kiri. 53 /ang berasal dari ventrikel kiri lebih sering dijumpai, dan paling jelas didengar di apeks. (Bunyi-bunyiyangberasal dari jantung sebelah kiri paling jelas didengar di apeks). !,. yangberasal dari jantung sebelah kanan paling jelas didengar pada tepi kiri sternum bagian bawah atau daerah xifoid. (Bunyi-bunyryang 6s

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

berasal dari jantung sebelah kanan paling jelas dideng

ar

padatepi

kiri

sternum bagian bawah atar daerahxifoid). Dengarkan sekarang S:. Mula-mulahanyaterdengar

Sr dan 52;

lalu

53

terdengar.

MEMBEDAKAN 53 DARI Sa

lia

$r

Berdasarkan waktu terdengarnya, 53 dapat dibedakan dari

Sa:

1. 53 terdengar setelah 52.

2.

Sa

terdengar sebelum

51.

Pada individu-individu tertenru, baik S: maupun Sa bisa terdengar. Bila

frekuensi jantung normal, (60-100 kali per menit), dan kedua bunyi 53 maupun 54 terdengar, maka terdapatlah iramakuadrupel (irama empat

bunyi). Pada frekuensi jantung yang cepat, S: dan Sa dapat berhimpit dan terdengar sebagai sebuah bunyi diastolik yang keras dan dikenal sebagai bunyi derap sumasi (summation gallop). Ringkasan dari berbagai bunyi yang terdengar sekitar 52 dan cara membedakannya satu dengan yanglain,lihat Tabel 10-1.

KORELASI KLINIK Praktik dalam klinik untuk mendengarkan 53 dapat dilakukan dengan mendengarkan bunyi jantung pasien-pasien yang paling mungkin mempunyai 53. Seperti untuk mendengarkan 54, unit perawatan 66

\l

Bunyi Jantung Ketiga ( S, )

koroner I merupakan salah satu tempat yang paling baik untuk menemukan pasien-pasien yang mempunyai 53 yang patologik. Ingatlah bahwa 53 merupakan tanda klinik pertama dari gagal jantung kongestif. 53

normal terdapat pada anak-anak dan dewasa muda. Ciriciri

pada

/ang normal dan yang patologik adalah sama. Yang membedakannya adalah riwayat penyakit. S: lebih mudah didengar dibanding Sa, tetapi S: akan lebih mudah lagi ditangkap dengan auskultasi

^ntaraS3

menyuruh pasien melakukan sedikit gerak badan ringan seperri batuk atau memiringkan pasien pada sisi kirinya. Mengubah posisi pasien dari duduk menjadi telentang bisa juga menyebabkan (F{al

ini berlaku juga untuk

Anda membedakan

Sa).

53

menjadi terdengar.

Juga dengarkan 51, 52 dan Sa. Dapatkah

/ang terpecah dari Sa; 52 terpecah fisiologik dari S:; S+ dari 53? Latihlah mencatat Sr, Sz, Sl dan Sa pada sebuah 51

auskultogram.

LATIHAN MENDENGAR BUNYI JANTUNG ..YANG TIDAK DIKETAHUI'

*

Dengarkanpadasuara CD bunyi-bunyi jantung "y^ngtidak diketahui" dan kenalilah bunyi-bunyi itu. Cocokkan ja'vaban Anda pada kunci jawaban yang ada pada bagian akhir bab ini. Dengarkanlah suara CD berulan g-ul ang agar Anda memahaminya benar-b enar.

Anda sedang mendengarkan bunyi jantung pada apeks:

Dengan menggunakan stetoskop bel yang diletakkan ringan, apakah yang Anda dengar ? Dengan menggunakan stetoskop bel yang ditekankan kuar-kuat, apakah yang Anda dengar

?

Dengan menggunakan stetoskop diafragma, apakah yang Anda dengar

?

67

q Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

1.

52 apakah

tunggal, terpecah, atau ada 53

?

Anda sedang mendengarkan bunyi jantung pada basis kiri jantung:

Dengan menggunakan stetoskop bel yang diletakkan secara ringan, apakah yang Anda dengar

?

Dengan menggunakan stetoskop bel yang ditekankan kuat-kuat, apakah yang Anda dengar

?

Dengan menggunakan stetoskop diafragma, apakah yang Anda dengar

2. 52 apakah

?

tunggal, terpecah atau ada 53 ?

Anda sedang mendengarkan bunyi jantung pada apeks:

Dengan menggunakan stetoskop bel yang dlletakkan ringan, apakah yang Anda dengar

secara

?

Dengan menggunakan stetoskop bel yang ditekankan kuat-kuar, apakah yang Anda dengar

?

Dengan menggunakan stetoskop diafragma, apakah yang Anda dengar

?

3. Apakah itu

Sa

atau

53

?

Anda sedang mendengarkan bunyi jantung pada apeks:

Dengan menggunakan stetoskop bel yang diletakkan ringan, apakah yang Anda dengar

secara

?

Dengan menggunakan stetoskop bel yang ditekankan kuar-kuat, apakah yang Anda dengar

?

Dengan menggunakan stetoskop diafragma, apakah yang Anda dengar

?

6B

Bunyi Jantung Ketiga ( St)

4. Apakah itu S+ atau S: ? Anda sedang mendengarkan bunyi jantung pada apeks:

Dengan menggunakan stetoskop bel yang diletakkan

secara

;:il:;"nHJ,1tr"::3#i;'ot"'r",,*ditekankankuat-kuat, apakah yang Anda dengar

?

Dengan menggunakan stetoskop diafragma, apakah yang Anda dengar

?

5. Apakah itu S+ atau S: ?

SOAL.SOAL LATIHAN Pilihlah huruf dari

jawaba

n

yang benar. Cocokkan jawaban Anda

dengan kunci jawabany^ngada dibagian akhir bab ini. Bacalah kembali

bab

1.

ini berulang-ulang hingga Anda memahami benar-benar isinya.

bunyi yangberfrekuensi rendah yang paling jelas didengar dengan ujung stetoskop yangmana? S: adalah

a. bel, yang diletakkan secara ringan b. bel, yang ditekankan kuat-kuat c. diafragm^y^ngdiletakkan secara ringan d. diafragma y^ngditekankan kuat-kuat 2. Sr adalah akibat dari---kapasitas ventrikel atau---dari diastolik ventrikel a. peningkatan; peningkatan

b. penurunan; peningkatan 69

volume

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung

c. d.

peningkatan; penunrnan penurunan; penurunan

terdengar pada seorang anak laki-laki berusia 8 tahun tanpa tanda-randa klinik abnormal lainnya. Anda memikirkan hal ini

3. 53

sebagai

a. abnormal, perlu konsultasi b. abnormal, harus diobservasi c. tidak pernah normal d. normal pada anak-anak

dengan

teliti

ventrikel kiri akan paling jelas didengar pada a. basis jantung kanan b. basis jantung kiri

4. 53 /ang berasal dari

c.

apeks

d. tepi

bawah

kiri sternum

5. Tanda pertama dari gagaljantung kongestif ialah

a. S+ b. 51 yang terpecah c. Sr d. 52 yang terpecah

amat jelas $ebxr/*'id*) amat jelas (i*b*r,iivide)

70

Bunyi Jantung Ketiga ( Sz)

JAWABAN LATIHAN MENDENGAR BUNYI JANTUNG 'YANG TIDAK DIKETAHUI'' 1.

52

tunggal dengan

53

2. 52terpecah fisiologik 3. S+ 4. s: 5.

S+

dan S:

JAWABAN SOAL.SOAL LATIHAN L-a

2.b 3.d 4.c 5.c

71

q

BAB 6

Bising Jantung (Murmur)

-lnformasi SASARAN BELAJAR Setelah mempelajari bab ini,

Umum

mendengarkan suara

CD,

menjawab

soal-soal latihan pada akhir bab, dan mempelajari bising "yang tidak

diketahui" pada suara CD, Anda akan mampu: 1. Memberi definisi bising jantung (murmur).

2. Mener anekan sebab-seb ab umum terjadiny a bisin g j antung. 3. Menerangkan enam ciri-ciri yang harus diperhatikan pada bising jantung.

4. Membedakan bising jantung

yang berfrekuensi tinggi, sedang dan

rendah.

5. Membedakan bising jantung yang mempunyai sifat (