AVISO IMPORTANTE ACERCA DE LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACION MEDICA

Estimado Paciente del Middletown Community Health Center, Middletown Community Health Center está comprometido a proteger la privacidad de su información médica y de salud. Es por esto por lo cual hemos tenido siempre un programa comprensivo de privacidad y de seguridad en el lugar que utiliza procedimientos estrictos de resguardos y lo último en tecnología electrónica. Adjunto encontrará una copia de nuestro Aviso de Prácticas Privadas. Este nuevo aviso, efectivo el 14 de Abril de 2003, detalla nuestras prácticas privadas actualizadas, obligaciones legales y sus derechos acerca de cualquier información medica y su salud que sean mantenidas para o por nosotros. Este aviso incluye las maneras en las cuales Middletown Community Health Center usa y revela información medica y de salud, cómo usted puede revisar o corregir su información medica y de salud, si tiene preguntas o preocupaciones acerca de sus derechos o protecciones de privacidad mencionadas y cómo ejercer sus derechos acerca de su información médica. Nuestras prácticas de privacidad cubren los requerimientos necesarios requeridos por la Portabilidad del Seguro Médico y Acto de la Responsabilidad (HIPAA) Regulaciones de Privacidad. HIPAA es la legislación del gobierno que fija los estándares para el aislamiento y la seguridad de la información de salud. Por favor lea y mantenga el aviso adjunto para que usted pueda referirse a el fácilmente. Si tiene alguna pregunta, por favor discútala con alguna de nuestras Recepcionistas. Ellas lo enviará con la persona apropiada si es necesario.

Sinceramente, Theresa M. Butler, CEO Middletown Comm Hlth Ctr 21 Orchard Street Middletown, NY 10940 (845) 343-7614

Aviso de Prácticas Privadas ESTE AVISO DECRIBE COMO INFORMACION MEDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE. I.

Que Significa Esto Este aviso describe las practicas privadas Del Middletown Community Health Center, Inc. (MCHC).

II.

Nuestras Obligaciones de Privacidad Nosotros estamos requeridos por ley mantener la privacidad de su información médica y de salud (“Proteger Información de Salud “o “PHI”) y proveerlo con este aviso de nuestras responsabilidades legales y practicas privadas con respeto al PHI. Cuando nosotros usamos o revelamos PHI, nosotros estamos requeridos a seguir los términos de este aviso (ú otro aviso en efecto al tiempo del uso o acceso)

III.

Aplicaciones y Accesos Permitidos Sin Su Autorizacion Escrita En ciertas situaciones, como lo describimos en la sección IV abajo, nosotros debemos obtener autorización escrita para poder usar/o revelar su PHI. De todos modos, nosotros no necesitamos ningun tipo de autorización de usted para los siguientes usos:

A. Aplicaciones y accesos para tratamiento, pagos y cuidado de salud. Nosotros podemos usar y tener acceso al PHI para poder atenderlo, obtener pagos por los servicios hechos a usted y conducir nuestro “operaciones de cuidado de salud” (administración interna, mejora de calidad y servicio al cliente) como se detalla aquí: 

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Tratamiento: Usamos y revelamos PHI para proveer tratamiento y otros servicios para usted, por ejemplo diagnosticar y tratar heridas o enfermedades. En adición, podríamos contactarlo para recordarle de sus citas o información de alternativas para su tratamiento ú otros beneficios relacionados con su salud y servicios que podrían ser de interés para usted. Tambien podríamos revelar PHI a otros proveedores envueltos en su tratamiento. Pagos: Podíamos usar y revelar PHI para obtener pagos por servicios que le proporcionamos, por ejemplo, acceso a una demanda de seguro y obtener pagos de su seguro medico, HMO ó otra compañía que maneje ó page por el costo de algunos o todos sus gastos médicos, ó verificar si su seguro va a pagar por su cuidado medico. Operaciones del Cuidado Medico: Podríamos usar y revelar PHI para las operaciones de nuestro Centro de nuestro, lo cual incluye administración interna y planeación y varias actividades que mejoren la calidad y rentabilidad del cuidado que le damos. Por ejemplo, podríamos usar PHI para evaluar la calidad y competencia de nuestros proveedores de salud, enfermeras y otros trabajadores de cuidado medico. Podríamos revelar PHI a nuestras oficinas de Administración para resolver alguna queja que podría tener y asegurar que ha tenido una visita placentera con nosotros. Podríamos tambien revelar PHI a otros proveedores de salud cuando PHI es requerida para que ellos puedan darle servicio, recibir pagos por los servicios que le rindieron, ó ciertas operaciones del cuidado medico, como podría ser calidad y actividades para mejorar, revisar la calidad y competencia de profesionales del cuidado medico ó fraude del cuidado medico y detección o conformidad del abuso.

B. Acceso a los parientes, amigos cercanos y otros dar cargó. Podríamos revelar su PHI a algún miembro de su familia o alguna otra persona identificada por usted cuando usted este presente, o si no disponible antes del acceso. Si usted se opone a tal aplicaciones o accesos, favor de notificar al Oficial de Privacidad. Si usted no esta presente, incapacitado o en una circunstancia de emergencia, podríamos ejercitar nuestro juicio profesional para determinar si el acceso esta en el mayor de sus intereses. Si revelamos información a algún miembro de su familia, otro familiar o algún amigo personal, revelaríamos información que es directamente relevante a la persona envuelta con su cuidado medico ó pagos

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relacionados con su cuidado medico. Tambien podríamos revelar PHI para notificar (ó asistir en la notificación) a personas de su locación. Condición general o muerte.

C. Actividades de Salud Pública. Podríamos revelar PHI para las siguientes actividades de salud pública: 1) para reportar información a las autoridades de salud pública con el propósito de prevenir o controlar enfermedad, herida, o inhabilidad; 2) para reportar abuso infantil y negligencia a las autoridades de salud pública ú otras autoridades gubernamentales autorizadas por la ley para recibir tales reportes; 3) para reportar información sobre productos y servicios bajo la jurisdicción de la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos; 4) para alertar a una persona que podría haber estado expuesta a la enfermedad ó podría de otro modo estar en riesgo de contraer o contagiar la enfermedad ; y 5) para reportar la información a su patrón según lo requerido bajo leyes que tratan enfermedades y lesiones trabajo-relacionadas o vigilancia medica del lugar del trabajo.

D. Victimas de Abuso, Negligencia o Violencia Domestica. Si creemos razonablemente que usted es victima de abuso, negligencia o violencia domestica, podríamos revelar PHI a la autoridad gubernamental, incluyendo servicios sociales o agencias de servicio de protección, autorizada por la ley de recibir reportes tales como abuso, negligencia o violencia domestica.

E. Actividades del descuido de la Salud. Podríamos revelar PHI a alguna agencia de salud que sobrevén el sistema del cuidado medico y esta a cargo de la responsabilidad para asegurar conformidad con las reglas de programas de salud del gobierno, como lo es Medicare y Medicaid.

F. Procedimientos Judiciales y Administrativos. Podríamos revelar PHI en el curso de un procedimiento judicial ó administrativo en respuesta a una orden legal ú otro proceso.

G. Funcionario de Aplicación de la Ley. Podríamos revelar PHI a la policía ú otro funcionario oficial de la Ley como es requerido o permitido por ley en conformidad con la corte o un jurado.

H. Decisions. Podríamos revelar PHI al coronario o el examinador medico autorizado por ley. I. Consecución del Órgano y del Tejido Fino. Podríamos revelar PHI a organizaciones que facilitan órganos, ojos o tejido consecución, almacenamiento o trasplantación.

J. Investigación. Podríamos revelar PHI sin su consentimiento o autorización si una institución de revisión de privacidad aprueba una renuncia de autorización de acceso. K. Salud ó seguridad. Podríamos usar o revelar PHI para prevenir o disminuir una amenaza seria o inminente a la salud o seguridad de una persona, ó para el propósito de seguridad nacional.

L. Funciones del Gobierno Especializadas. Podríamos usar y revelar PHI a unidades del gobierno con funciones especiales, como lo es militares de los Estados Unidos ó el Departamento de Estado de los Estados Unidos bajo ciertas circunstancias requeridas por la ley.

M. Compensación de trabajadores. Podríamos revelar PHI como estamos autorizados y a la extensidad de conformidad con las leyes relacionadas con compensación de trabajadores ú otros programas similares.

N. Prisioneros. Si usted es un prisionero de una institución correccional o bajo la custodia de un funcionario de la ley, podríamos dar información sobre usted a los mismos. Esta información seria necesaria: 1) para la institución que le proveerá con su cuidado medico; 2) para proteger su salud y seguridad ó la salud y seguridad de otros.,3) para la seguridad de la institución correccional.

O. Requerido por la ley. Podríamos usar y revelar PHI cuando sea requerido por otra ley que no se haya referencia en las categorías precedentes. IV.

Uso y Acceso Requeriendo Su Autorización Escrita. A. Uso y acceso con su autorización. Por

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cualquier propósito aparte de los ya describido en la

sección III, solamente podríamos usar y revelar PHI cuando 1) usted nos da autorización en la forma con dicho nombre ("Acceso a información medica..."). Por ejemplo, usted necesitaría ejecutar una forma de autorización antes de que nosotros podamos mandar su PHI a su compañía de seguros, a la escuela de su hijo ó Campamento, ó a un abogado representando la otra parte envuelta en el caso.

B. Autorizacion especial. Información confidencial relacionada con HIV, por ejemplo, información sobre si usted tuvo un examen de HIV, ó tiene HIV, ó alguna enfermedad relacionada con el HIV ó SIDA, ó cualquier información que pudiera indicar que usted ha estado expuesto potencialmente al HIV, nunca seria usada o revelada a otra persona sin su autorización escrita, excepción a otras ciertas personas quienes necesitan saber cierta información con conexión con su cuidado medico y en ciertas circunstancias limitadas a la salud publica ú otros oficiales de gobierno (como son requeridos por ley), a personas especificas en una orden de la corte especial, a aseguradoras cuando es necesario para un pago por su tratamiento, ó a ciertas personas con quien ha tenido contacto sexual o ha compartido agujas ó jeringas ( de acuerdo con un proceso especifico proclamado en el estado de Nueva York ). Esta autorización especial escrita ("Acceso a información medica concentrado con pacientes relacionados con HIV" DOH 2557) es una forma aprobada por el Departamento de Salud de el Estado de Nueva York, lo cual es un documento separado de las otras formas de autorización. Hay solamente un tipo de acceso a información confidencial relacionada con HIV lo cual es permitida con otra autorización, como opuesta a una autorización especial: acceso a una tercera aseguranza con el único objetivo de obtener pago por el cuidado medico que se le rindió.

C. Comunicaciones de Mercado. Tambien debemos obtener su autorización escrita ("Acceso a información medica para el mercado") antes de usar PHI para mandarle algún material de mercado. Podemos, como quiera, ofrecerle material de mercado en un encuentro de cara a cara, sin obtener una autorización de mercado. Estamos tambien permitidos darle un regalo promocional de un valor nominal, si nosotros escogemos, sin obtener una autorización de mercado. En adición, podríamos comunicarnos con usted sobre los productos o servicios relacionados con su tratamiento, manejamiento de su caso o coordinación de su caso, ó tratamiento alternativo, terapias, proveedores ó ambiente del cuidado medico. Podríamos usar o revelar PHI para identificar servicios relacionados con la salud y productos que pudieran ser beneficiales a su salud y después contactarlo sobre los servicios y productos.

V.

Sus Derechos de Individuo A. Para información más adelante: Quejas. Si usted desea información sobre sus derechos de privacidad, ó está preocupado que hemos violado su derechos de privacidad ó esta en desacuerdo con una decisión que hicimos sobre el acceso a PHI, usted puede contactar a nuestro Oficial de Privacidad. Usted tambien puede quejarse por escrito con el Director, Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Con anticipación el oficial de privacidad lo proveerá con la dirección del Director. No retalairemos contra usted, si pone una queja con nosotros ó el Director.

B. Derecho para requerir restricciones adicionales. Usted pudiera requerir restricciones en nuestro uso y acceso a PHI 1) para tratamiento, pago y operaciones del cuidado medico, 2) a individuos (como un miembro de familia, otro familiar, un amigo cercano ú otra persona identificada por usted) envuelta en su cuidado o pago relacionado con su cuidado, ó 3) notificar y asistir en la notificación de tales individuos sobre su locación y condición general. Todas las peticiones por tales restricciones deben ser hechas por escrito. Mientras consideramos todas las peticiones para restricciones adicionales cuidadosamente, no estamos requeridos a estar de acuerdo con tal restricción. Si usted desea pedir una restricción adicional, por favor obtenga una forma de peticiones del Oficial de Privacidad y entregué la forma completa al Oficial de Privacidad, le mandaremos una respuesta por escrito.

C. Derecho a recibir comunicaciones confidenciales. Usted puede pedir, y nosotros acomodaremos, cualquier petición escrita razonable para que usted reciba PHI por comunicaciones alternas ó locaciones alternas.

D. Derecho a inspeccionar y copiar su información de Salud. Usted puede requerir acceso a su expediente medico y records de su estado de cuenta mantenido por nosotros en orden para inspeccionar

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y pedir copias de los records. Todas las peticiones por acceso deben ser hechas por escrito, Bajo ciertas circunstancias. Podríamos negar el acceso a sus records. Si usted desea acceso a su expediente, por favor obtenga una forma de petición de sus records al Oficial de Privacidad y entregué la forma completa al Oficial de Privacidad. Si usted desea copias, podríamos hacerle un cargo monetario por el costo de copiado, correo ú otros fuentes y servicios asociados con su petición. Usted deberia tomar nota que , si usted es un padre de familia ó padre guardián de un menor, ciertas porciones del record medico del menor no será accesible para usted (por ejemplo, records relacionados con enfermedades venérales, aborto ó cuidado y tratamiento lo cual el menor es permitido aprobar el/ella mismo(a) (sin su consentimiento) como lo es pruebas del HIV, diagnostico y tratamiento de enfermedades transmitidas sexualmente, tratamiento de dependencia química, cuidado prenatal, cuidado recibido por una menor casada, y contracepción y/o servicios de planeación familiar.

E. Derecho de revocar su autorización. Usted podría revocar su autorización, su autorización especial o su autorización de mercado, con excepción que nosotros tenemos que tomar acción, entregando una carta de revocación escrita al Oficial de Privacidad identificada abajo. La forma de revocación esta disponible si la requiere al Oficial de Privacidad.

F. Derecho a enmendar sus records. Usted tiene derecho a pedir que le enmendemos PHI mantenido en su expediente medico ó expedientes que manden la cuenta, por favor obtenga un forma de enmendamiento al Oficial de Privacidad. Todas las peticiones por enmendamiento deben ser por escritos. Nosotros nos conformaremos con su petición al menos que creamos que la información que sea exacta y completa ó si otras circunstancias especiales aplican.

G. Derecho a recibir una cuenta de accesos. Por petición escrita, usted puede obtener una cuenta de ciertos accesos de PHI hechos por nosotros durante cualquier periodo de tiempo antes de la fecha de su petición, tal periodo no excede de seis años y no aplica a accesos que ocurrieron antes del 14 de abril, 2003. Si usted pide una cuenta más de una vez durante un periodo de doce (12) meses, podríamos cobrarle por esta cuenta. Usted puede escoger no hacerlo ó modificar la petición antes que se le imponga el costo.

H. Derecho a recibir copia de este aviso. Por petición escrita, usted puede obtener una copia de este aviso, aun cuando usted esta de acuerdo en recibirla electrónicamente.

VI.

Fecha Efectiva y Duración de Este Aviso A. Fecha Efectiva. Este aviso es efectivo el 14 de Abril, 2003. B. Derecho a cambiar los términos de este aviso. Podríamos cambiar los términos de este aviso en cualquier tiempo. Si cambiamos este aviso, podríamos hacer los términos del nuevo aviso efectivos para todos PHI que mantenemos, incluyendo información creada o recibida antes de hacer el nuevo aviso. Si cambiamos este aviso, pondríamos el nuevo y revisado en todas las aéreas de espera del MCHC. Usted tambien podría obtener un aviso revisado contactando al Oficial de Privacidad.

VII.

Oficial de Privacidad Usted puede contactar al Oficial de Privacidad en: Middletown Community Health Center, Inc. 21 Orchard St. Middletown, New York 10940 845-343-7614

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MIDDLETOWN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC.

Constancia de recibo del aviso de atención privada

***Puede rehusarse a firmar esta constancia ***

Yo, __________________________________ he recibido copia del aviso de atención privada de Middletown Community Health Center.

______________________________________ (Escriba su nombre)

______________________________________ (Firma)

______________________________________ (Fecha)

Para uso exclusivo del centro

Tratamos de obtener constancia por escrito del recibo de nuestro aviso de atención privada, pero no se pudo obtener tal constancia debido a: 

El individuo se rehusó a firmar.



Las barreras de la comunicación impidieron obtener la constancia.



Una situación de emergencia nos impidió obtener la constancia.



Otra razón (especificar).

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________ Firma del empleado

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______________________________ Fecha