UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA "MIGUEL ALEMÁN V."

"BAGAZOSIS" Revisión Bibliográfica

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TESIS OUE PARA OBTENER EL TITULO DE

Médico Cirujano P R E S E N T A ím

gargarita türujano ,JíÍimtaba

t/ERACRUZ.

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VER.

19B6

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA "MIGUEL ALEMÁN V."

"BAGAZOSIS" Revisión Bibliográfica

TESIS OUE PARA OBTENER EL TITULO DE

Médico Cirujano P R E S E N T A gargarita ^Trujano ,JHottcaba

H. VERACRUZ. VER.

1986

"Mujer virtuosa que tu estima sobrepasa largamente a l a de l a s piedras p r e cio sas''. Pro». 3U10

SRA. HABÍA EDUWIGES MnNCATU VIUDA DE TBUJAHO.

Para t i . Mamaclta. como un homenaje de carlfio; que e s t e logro t e de f e l i c i d a d . Oradas por fomentar e l Í n t e r e s en e l estudio y l a superación, por formar un aer ú t i l a l a sociedad.

SB. BAÚL TRUJANO RAMTRrz f Q.E.P.D. ) ,

Hombre responsable y trabajador que l l e n ó de amor mi Infancia y me dio seguridad en l a vida.

MD 006001

A a i s hermanos: HERLINDA- x r a c i a a por a l aaor y l a bondad que de t i hemos •recibido. RAÚL, SILVIA y JTJLTO CESAR: Con a a o r y a g r a d e c i m i e n t o . A mi q u e r i d o Raposo: Dr. Marco Antonio Herrera Cámara, por su amor r compr«nsión.

Con todo mi amor a m i s h i j o s : MARCO ANTONTO. MELBA DFX CARMEN v MARGARITA ELIZABETH.

A t i mi ajcradecimiento con aaor de h i j a : SRA. MARTA DEL CARMEN CÁMARA VIUDA DE HERRERA. " Muchas m u j e r e s h i c i e r o n e l b i e n , pero t ú a o b r e o a a a a t e a todas " PROV. M l * 1

A mis t i o e :

SR. ARTURO TRUJANO RAMTREZ SRA. HERLINDA TRUJANO RAMÍREZ.

A todos a i s sobrinos con ariño: Efraln Saauel Daniel Bebed» David Wuth Margar* ta Edgar Jazmín Elena Silvia Raúl Soraya José Luis J u l i o Casar Carlos A a l e padrinos por e l gran apoyo aoral aue sleapre • • han brindado Sr. Heaerfiglldo üscanita. Sra. Cara-)a Peres Vludad de Uscan'a. A a l Directora y coapafieros da trabajo: Profra. A l i c i a Alfeiran de Flores Profra. L i g i a García de Martínez Profr. Daniel Pórtela Alvarado Profr. Manuel Laxeano Agulrre Profr. Lor«nzo Cruz.

Ron a g r a d e c i m i e n t o

a:

O.B P. Haría de l o s A n g e l e s Sandovaí , Dr- D a n i e l VAr.oues Hernandos, Rr.

E m i l i o Merlo F l o r e s .

Por s u s aDor*a^ion«6 en l a «labora*-ion de e s t a T é s * 8 .

A mi m a e s t r a de 'jo. año de p r i m a r l a :

PROFESORA ANGIIT/. GONZÁLEZ VIünA DE CALDERÓN Con a d m i r a c i ó n y c a r i ñ o .

A MI HONORABLE JTOATiO:

DB. LOTS AGnTLA» PADILLA.

DR. DANTKI. VÁZQUEZ HEHNAWnEZ.

DR. OTLRERTO RURGUETTE RIVIELLO.

T

H

O

I

C

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.

INTRODUCCIÓN

X

DEFINICIÓN

k

HISTORIA

6

AGENTE ETIOLOGICO

7

LOCALIZACIOH T OCURRENCIA

12

FISIO PATOLOGÍA

II

CÜAHHO nLiirrco

?\

DIAGNOSTICO

?}

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

;»!»

PRONOSTICO

26

TRATAMIENTO

26

SECUELAS

26

PREVENCIÓN

26

CONCLUSIONES

27

TABLAS

26

BIBTIOGPAFIA

i

M

INTRODUCCIÓN. r.aña de azúcar ( Saccharu* af ficiarum ) , planta gramínea anual o r i g i n a r i a de l a Tndia que se c u l t i v a en reglones trópica . l e s y subtropicales de nuestro

planeta, se obtienen de su t a -

l l o : Jugo y bagazo. Bagazo, de baga ( del l a t í n bacca: baya ) el desecho d e s pués de expr*K)r l a capsula aun c o n t e n » la l i n a z a , l a somi l i n del l i n o , l a aceituna, a t e . y posteriormente, por extensión, de caña de azúcar; o del sajón ba»g oue en i n g l é s se convirtió enbag, vocablo que en Provenza, Franda, derivó a bagase en franc é s , . Las esporas fueron examinadas por transmi sión de s i l u e t a s por microscopio electrónico y también de sácelo, nes v i s t a s por e l mismo método. Obtuvo l o s s i g u i e n t e s resultados: EL ThermoactJnoaycea

~

saecbari produjo esporas separadamente en su* m i r e l i o s sustrato y aéreo, siendo é s t a una c a r a c t e r í s t i c a del género Thermoactinomyces, aunque d i f i r i ó coneid. rabíemente en l a morfología de l a s colonias y l a s c a r a c t e r í s t i c a s de c u l t i v o del Thermoactinoaycesv u l g a r l s , con quien l o comparó.Así mismo encontró que ambas aspe c í e s crecieron rápidamente a 55° C. en medios adecuados, aunqueT. sacchari produjo característicamente esporas en esporoforos y un m r t o penacho

a?reo «¿.cellar, contrastando con l a s esporas -

generalmente s é s i l e s y grandes hl fas aéreas de T. vulgar!a. El micelio se Usaba riplaa*»«at£ de lando l a a esporas en una gruesa capa sobre l a s u p e r f i c i e del agar. y dando a l a c o l o nia una apariencia b a c t e r i a l . Por rareza ambas especias c r e c i e ron bien en el mismo medio, y poros medios porml tleron. '1 c r e c i miento del micelio aéreo de T. sacchari. Medios de c u l t i v o como

- 9 agar nutriente con glucosa, agar extracto delevadura, agar KIUcosa-levadura, agar patata-zanahoria, agar patata-glucosa,favorecieron el buen crecimiento y l a producción del Micelio a&reocon muchas c o l o n i a s , a d i f e r e n c i a de T. vulgaris que creció mejor en »gar nutriente con glucosa. A pesar de que ambas e s p e c i e s crecieron fr* en en agar nu— t r í e n t e con glucosa, d i f i r i e r o n en morfología y apariencia do l a s c o l o n i a s . Ambas e s p e c i e s d i g i r i e r o n rápidamente l a caseínacuando crecieron on agar-leche y en agar-auitina c l a r i f i c a d a ,

-

s i bien e l crecimiento fue pob^-e. En l a tabla U se muestra l a asimilación de carbohidratos cuando se adicionan al medio de agar n u t r i e n t e , en ni aue c r e cen tanto T. vuljraris como T.saccharl. Todas l a s fu»nt»s carbohlóratadas fueron incorporadas al \% ( p e s o / v o l . ) Ci'anrln adicionó novobi ocina a l o s c u l t i v o s de T. saccha, r i , encontró q»e l a adición HA 25 mcgs/ml. no afectó a1 crecí— miento; aumentando l a concentración a '(X1 •«gs/ml, tuvo pequeño efecto en el escaso crecimiento. Ambos c u l t i v o s , dentro He l a caja de P e t r i . «ntre ^5°C, y 65°C., crecieron bien

per" no l o hicieron ni a ^ ° C , ni a —

67°C. El crecimiento óptimo fue entre 55C y 65°C, Las esporas incubadas por t r e s dias a 55°C, fu«ron c o sechadas y lavadas, colocándose en suspensión de fonfato amortl guado en onnecntraciones de M-1000 (pH 7 . 0 ) en ampollas s e l l a d a s de v i d r i o , calendándose é s t a s en a c e i t e mineral a 100°c>

obtuvo

"curvas de sobrevivencias con valor de )nO° C. en 5 q minutos, Hi-

- 10 chas curvas de sobrevivencia

indi carón auc l a s esporafií'uoron «¿

tivadas por e l c a l o r , y l a germinación fue tse-ior oospues de 15 •4a tos He *>xposillón. >e encontré aua l a L-alan1na estimuló e l crecimiento y nún.^ ro d« l a s c o l o n i a s v i s i b l e s «:> concentración de I a 10 MM des pues de ?U Hs. de incuhación a 5 5 0 i \ Analizando y preparando l o s m i c e l i o s hidrolizados de Thermoactinomvces sacchari, como l o describió T-echevaliar en 196fl- encontré oue contenían solamente e l meso-isómero de l o a ácidos diaiainopiin£',:"cos, rivosa y traaos de galactosa, c o n s i s t e n t e «n pl "tipo C." del azúcar o r i g i n a l . El acido diaoinopimélico fue me nos f á c i l de detectar en c u l t i v o s autolizad~a da ^ d í a s , QUC enc u i t a o s más jóvenes, no autolizados aún. Utilizado e l mótodode Lewis í196?),oncontró que contenían 72 de ácido d i p i c o l í n i c o , an cantidad similar a l a aua fue on cnntrada por f-ross et a l . Í106n) en eaporaa de Thormoactlnomycaa vulgaria. Apegándome a l a morfología reportada por Lacay on 1971, Thermoactinomycea sacchari se deacrlbe a s i : SUSTRATO MICELIAS.- Mide entra 0 . 6 • O.n KM de diámetro,es septado, e n h l f a s ramificadas, penetrando en el medio agar y crecíendo rápidamente en colonias extendidas, i n c o l o r a s al princ i p i o , cubriéndose de un color amarillo pálido, con muchas capo r a s , sus c o l o n i a s son irregularmente elevadaa y se hacen v i s c o — ñas con apariencia b a c t e r i a l al a u t o l i z a r s e l a s h l f a s . Las esporas se forman separadamente en cortoa esporóforoo fuera del agar "y sobre l a s u p e r f i c i e .

-

11 -

HICSLIO AHR3D-- Kide entre 0-8 y 1.0 MM de diámetro, también es septado. blanco, a Menudo l i c i t a d o por áreas o s e c t o r e s de l a colonia, no e s permanente usualmente- desaparece en dos ó t r e s d í a s autolisándose coso l a h i f a . La h i f a e s c o r t a , v e l l u d a , conesporas usualmente l a t e r a l e s , en poaueños esnoróforos de hasta 8 milimicras de lar/to y terminalmente. ESPORAS.- Las esporas son r e f r i g e n t e s , al microscopio de l a luz parecen globosas- pero en l a micro fotografía e l e c t r ó n i c a son angulares, poraue l a s u p e r f i c i e de l a s esporas o* i r r e g u l a r . Las esporas tienen una estructura semejante a l a s endosporas bac termales y muestran un estado similar He d e s a r r o l l o , son termo— r r e s i s t e n t f s , contienen ácido d i p l c o l i n l c o y se tifien con l a s — t i n c i o n e s e s p e c í f i c a s de l a s endosporas b a c t e r i a l e s . El c u l t i v o t i p o est& registrado y c l a s i f i c a d o con l o s números y en l a s i n s t i t u c i o n e s aue a continuación se e n l i s t a n : Centraalbureau voor Schimaelcultures, Baarn, Nctherlanda — ( CBS 701.70 ) . National C o l l e c t i o n of Type Cultures, Central Public Health Laboratoy , Collndale Avenue. London, H.W. (NCTC 107?1). National C o l l e c t i o n of Industrial Bacteria. Torry BeaearchS t a t l o n . Aberreen. Scotland ( Nf-IB 101*86).

LOCALIZACIOR Y OCUKRDICIA. Ther»oactinonycea sacchari ha sirio localizad^ en la superficie de la caña de acucar recién cosechada, también de la s u c i e dad de 1 O B filtros de las prensas de lo» Ingenios, pero mas abufl ^sutemente en el bagazo autocalentado, el cual, r e d e n embaladopera su transporte, contiene el 50% de agua y alrededor del 5.5% de azúcar. Se debe deducir que todas aquellas regiones en que s» cult¿ va la caña de acucar se considera "zona endémica", independiente, mente de aue exista o no documentación que apoya tal aseveración, Baso esta deducción en la investigación realizada por J. Lacey en i°7i. en la cual experimentó con muestras de bagazo da d i f e rentes partes del mundo, hallando en todas el Thermoactinomycessacchari. Desde luero, también deben tomarse en cuenta los diversosdestinos del bagazo embalado, tales como: Fábricas de papel, manufactureras de tablas térmicas, etc, etc. Según la estadística da los casos reportados, s« sabe, que de los individuos qu* se ponen en contacto con el agente

— —

.biológico, sólo el 50% aprorimadamente, contrae 1* enfermedad•lo que sugiere aue en silo intervienen factores de hiperoensib*lidad.

5-TST0PAT0LCGIA.

DivfTB08 autores coinciden en denominar a pste padecimiento A l v e o l i t i s Alérgica e x t r í n s e c a , apoyando t a l definición en conocimiento q»e tienen de que ai/cuno» iipr>s d. esporas vi PJ\ el a i r e inhalado a un» velocidad i n i c i a l He '50 c n / s e g . di£ a'nuyendo po»" l a f r i c c i ó n de r e o í s t e n e i a en l o s ductQS ?ulr res- hasta 1 cm/seg- al l l e g a r a l o s sacos alveolaroe; i a penetración también depende del tamaño de l a s p a r t í c u l a s o esporas ya cue l a s «as grandes y pesadas tienden a depocitarso en l a naso faringe y traque, y sólo l a s mas poquefias podrán l l e g a r — basta l a s partes mas profundas del tracto r e s p i r a t o r i o . El organismo cuenta con diversos mecanismos de dei^nsa, p^ ra cada uno He l o s aparatos y sistemas, el pulmón no AS l a excepción; l a s v í a s r e s p i r a t o r i a s están cubiertas por una capa do moco, e l cual se co»none de 95 a v?% do agua. I a ^

do **1

y de?.5 • ^-ífc rt« mucina que es un aucopolisacárido c o a p l e i o , formado He ácido s i á l i c " y mucoproteína, producido por l a s -— glándulas de l a s c é l u l a s copa de l a aucosn de l a s v í a s rospirfl t o r i a s - Este moco e s t á dividido en Hos fracciones laminaros: l a externa, mas cercana al lumen He l a s v í a s aéreas, e s una c a oa de rígido gol de transporte.He a l t a fuorza t»nsora; y la ln terna que está en contacto con l a s c é l u l a s mucosas fundamental e s y que e s una capa más f l u i d a . He c o n s i s t e n c i a s o l . La capa externa prácticamente sobrenada en l a capa sol y es impulsadapor l a s vibraciones de l o s d l i o s He l a s c é l u l a s mucosas; de e s t e modo, l a s p a r t í c u l a s extrañas que han penetr >do en l a ins. piración . se adhieren a e s t a capa y son transportadas hacia -

- 14 l a hioc ixinge y l l e v a d a s al tracto g a s t r o i n t e s t i n a l , después, d? ser tragadas. La velocidad de movimiento de l a capí; do 6el ha sido «atinad.-» de 0.15 a 0.^0 .-m'nin. en l o s bror.ouiolos. if>nt«» Tgfl

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IKK).

' . - Rpacc-«6n He tipo I I I o ¡ir^cc. i . - Reacción de Tipo TV O resouosta Mediaba ^orOélulas. Po»- r:er l o s necanlsnns involucrado*, loa r. r-ara nosotros- son l o s t.-tpos

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y TV, ni'*B n\\s ( v a s o u l i t i s ) . TTAB l a aplicación i n ^ a d e r » 1 ca , l a s cu»! *s ae encuentran v a c i a s y forradaa de g r i s pálido. Sanóte d i l a t a c i ó n bronauiolar de 0 . ^ cm. de diámetro con condensación. En algunos pacientes se ha llegado a suponer que algún padecimiento anterior ha delado al pulmón en condiciones adecuadas para que e l dafio t l s u l a r sea mayor en algunas *r-eaa, donde, ge nerilmente- no se produce t a l daño.

CUADRO CLÍNICO.

El cuadro clínico varía mucho de un enfermo a otro, pu»de sor de Instalación brusca y de sintomatología aparatosa, cuando la exposición es masiva e intermitente, o de instalación gradual

—

con sin tonato "logia voco manifiesta al rrincipio, pero lentamente progresiva, cuando la exposición rs variable cuantitativamente, pero continua ( diaria). En general, puede ser: Agudo Suba— gudo o Crónico. CUADRO AGUDO.- En el cuadro agudo hoy síntomas respiratorios cono malestar en fro-in^e; tos seca, por tosiduras aisladas o accesos; disnea intensa y cianosis; síntomas generales, cefalea. escalofrío, fiebre y sudoración. El aspecto exterior parece el de un cuadro gripal intenso. Los signos consisten en estertorescrepitantes de prodominio basal. La radiografía de tórax •• de aspecto normal. El cuadro desaparece de un día para-ntro, o en unos cuantos días, es enfermedad corta, a veces inadvertida y

—

excepclonalmente grave. CUADRO SUBAOÜDO.- EL cuadro subagudo puede suceder n no alagudo, o pasar inadvertido el primero, o confundirue con el de otra enfermedad. Los síntomas y signos son semejantes a'los dolcuadro agudo, pero la tos es productiva y se agrega espectora-— clon mucosa, a veces hemoptoica con hemoptisis pequeñas, la disnea es grave, hay dolor en tórax ( retroesternal), ansiedad, cía, n08is ligera, hlporexia, caquexia, náuseas y vómito y fiebre ves, pertina. El ruido respiratorio es débil y se auscultan estertores crepitantes. En la radiografía de tórax se observa un motea-

- ?z do fino con opacidades redondeadas o lineales, o ambas, en parte media v baja, esta imagen dura varias sócanos o varios meses No siempre es conpleta la recurer ción y puede habrr i r.si'f i cien cia respiratoria residual, pero si el paciente sigue expuesto al "(gente causal, cada ataque reauerirá de mas tiempo para queocurra la recuperación y tiene mas probabilidades de dejwr inca pacitado al suieto. CUADRO CHOKTCO-- Puede seguir a una forma agudii *r»ve». o a una subaguda. o. iniciarse como tal. Consiste en los mismos sin tomas y signos oue la subaguda, aero la tos es ron e x p e c t o r a ción mucosa, raucopurulcnta o purulenta, la disnea es da esfuerzos y progresiva y a veces, hay estertores roncantes y silban— tes, asi como cianosis evidente. En la radiografía de tórax seobserva moteado generalizado- grueso, c"n tendencia a la con fluencia, imágenes de fibrocis intersticial difusa, fina, o de. " panal de abeja", a imágenes de engrosamientn pleural e i n d i — rectas de hipertensión arterial pulmonar < cisura interlobar dg recha visible, abombamiento del arco pulmonar, linea B da K e r ~ ley. etc). £1 electrocardiograma corresponde a sobrerarga o dilatación de cavidades derechas o a ambos fenómenos. El cuadro »s continuo, no »e posible la recuperación, y llega algunas veces a produdr la muerte, por la evolución natu raí de la enfermedad, en el 89» aprcrimadamente de los casne.

niAGNOSTTCO

Para l l e g a r ai diagnóstico «s necesario estabincer l a r e l a ción cflusa-efecto entro l a exposición al bagazo contaminad" y l a enf»r m edad. También e s n e c e s a r i o e l conocimiento He l a h i s t o r i a naturalHe l a enfermedad, aai COBO conocer l a procedencia del su1«to y su medio ambiental s.

fPepys y Jenk-ins. 1965) Pul«ón fie l o s t r a -

Abono de s e t a s

M fauní. T. vulgar* n

baiadores de l a s s*tas(Sakuia,167) Ragazosísí^alvagío

Baeazo de caña «*o

et a l . 1°67;Lar.ey.

azúcar enmohecido

T . v u l g a r i s . i1, enconar*

107O. Enfermedad de l a -

P-orteza da arce

f.ryptostroma cortical»;

Saou 1 os' | s

Aserrín fie niño

especies de Graph-lnra

(Cohén «t al.1067)

enmohecido

y Aereohaeidium

corteza rte arce

~

^anuel *t a i . , — 1966).

Pulmón de l o a traba Malta enmohenjrta jadores He l a mal ta ífttddle et a l . . 1968).

Aspergí l l u e d a v a t u a

TABT.A 2 Apariencia de Thermoactinonyces sacchari y Thermoactinomyces vul *axi s »n d i f e r e n t e s medios de c u l t i v o . MKHIO agar nutríente

T. saccbari

•% vulgar) s .

0.-Pobre,delgado, G.-Bueno,liso excepto c a s i transparente. por l i g e r a s elevaciones pocas esporasal c e n t r o , abundante as purulaciAn. A.H.- Ninguno

A.M. Blanco, aunoue en oca— clones se vuelva canela pálido tendiendo a amar i l l o obscuro. Rev.- Incoloro-Verde 011 Rev.-Amarillo o l i v a al — va centro cambiando *ra Hualaente al margen. O.- Morie**eadn, colonias Q.- Huv bueno,abundantoagar n u t r i elevadas, síando — espurulación. ente con •— amarillo o l i v a cnnglucosa. a u t o l i s i s d» ».M.,abundant» espurulac*dn. A.M.- Blanco,variable,tA— AM.M.-Blanco (puede vanue.lind tado por sec. r i a r a amarillo t o r e s o sobre muchas claro) colonias.Meno« des— pues de 5 d í a s . Bev.-Incoloro o modificado Rev.-Tenue o l i v a al — por «1 P.S. cafe amacentro con motearillento. do obscuro cambí ando a incoloro al margen. 0 . - Bueno,colonias e l e 0 . - Pobre, restringido Agar extracvadas apariencias ron e s t r í e s irregu to de levadu v i s c o s a , abundantíl a r e s , l i g e r a eapu ra sima e s p u r u l a d 6 n . rulados. Una gruesa capa d«esporas robre l a su. p e r f l d e del agar l o hace o l i v a claro donde hay pocas e s poras e s o l i v a rillento.

A.M.-Blanco,rt t r a n s i t o r i o , en senos e l a altad He — l a s colonias.Dura menos rte 5 d*as. R«v.-Tncoloro-verde o l i v a c í a r o - o l l v a obscuro

A.M.T4nue,blan co. Rev.-Incoloro,

CLAVE DE ABREVIATURAS.- Q: c r e c i m i e n t o . - A.M.: Micelio aér e o . - B e v . - : R e v e r s o . - S.P.: Pigmento s o l u b l e . Todas l a s descrii. «iones se r e f i e r e n a c o l o n i a s do 3 días de incubación a 55 o r ; .

"ÍABLA S. Comparación entr» Theiwactlnomyces saccftari y Th;S52-*5t. CastlMen, L.I.M. y Haallton-Patnrson

J.L. Í19U2>.A ra

poi-t of four caaes of "Bakinner, ".A. (19¿3).F«X««r*a lung;'rherm"oh-« l i e actinoaycptos as a Rource of f t r a e r ' a lung hvy'^ntiK r Lancet 11:607-611- Sakula, A. (1967) Mushroom «íorker's luug. Britiuh M«»d. J. 111:708-710- Salvaggio, J . ; Araueabourg, P.; Seabury. J- £ Butchncr, II. (1969)-Bagassosis IV. P r e c i p i t i n s axalnst extracta of thi>rm mophilic ectinomycet=r; i n p a t i e n t s with bagasnoais.Aa.J.of Med. ¿i6;5*8-5W». - Seabury. J . ; Salvaggio, J . Buechncr, II. £ Kundur, V.Q.(1968) Bagassocis I I I . I a o l a t i o n of thcnrophilic and • e a o p h i l i c actlnoaycetes and fungí from mouldy bagaes». Proceedlngs of — the Societyfor Experimental biology and Medicine. 129;351- 360. - Reed, Ch. E. (Associated Editor) and de Shazo,R.(1982).Inmunologlc Aspeets of Oranulooatous and I n t o r n t i t J a l lung. DI— s e a s e e . JAMA, Nov. ?6, 19A2-vol.2lt8,No.20:268$-?691. - Shuylar, M.R.: Eleinersian, J . ; Pensky, J.R. .-Brandth, Ch. and S c h n l t t , D. (1983 1 «Pulmonary Responso To Repeated Exposuroto Mlcropolyspora faoni.Aa.Rev.Respir.Die.;128:1071-t0?6. - Vivían Wells, J . (1983).Mecanismos inmunitarioe de dafto t i s ú l a r . En inmunología Clínica Básica.Ed. El Manual Moderno, — México. Cuarta Edición, p p . l ü l - 1 6 0 .