DIAGNOSTICOS NANDA Y ELABORACION DE UN PLAN DE CUIDADOS ENCAMINADO A MINIMIZAR LAS BARRERAS PSICOSOCIALES EN LOS PACIENTES PORTADORES DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIALISIS ARANTXA MARCO MELERO BEATRIZ MIRABET

ANNA MARTI MONROS

LAURA NAVARRO DAUDEN ROSA MARTIN

SERVICIO NEFROLOGIA CHGUV. VALENCIA VALENCIA INTRODUCCION Los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) en tratamiento con Hemodiálisis (HD), a pesar de los múltiples esfuerzos realizados y de que están identificados como un elemento que incide en la morbi-mortalidad de los mismos1, en un porcentaje elevado son portadores de un Catéter Venoso Central tunelizado (CVCT) que se utiliza como Acceso Vascular (AAVV) para HD. Centrándonos en el programa de HD de pacientes crónicos de nuestra Unidad, integrada en el Servicio de Nefrología de un Hospital General de la red Sanitaria Pública Española, actualmente la tasa de pacientes portadores de CVCT se sitúa en un 45% del total de los pacientes, siendo uno de los motivos de este alto porcentaje, la elevada edad de los mismos (rango: 29-90 años; media: 70,15 años) sin olvidar las patologías asociadas y expectativa de vida de algunos de ellos. Los intentos por minimizar la co-morbilidad relacionada con los CVCT así como el reducir las molestias que estos puedan ocasionar a los pacientes ha sido una constante en nuestro equipo. Se ha observado en algunos de los pacientes portadores de CVCT en HD cierta preocupación tanto por su aspecto físico como por todas las limitaciones que conlleva ser portador de un catéter, de los comentarios realizados por los pacientes hemos deducido que en ocasiones supone una barrera más para su adaptación a la enfermedad y para su socialización. Es sabido que el paciente en HD comparte mucho de su tiempo con los profesionales de enfermería, y que en ocasiones se establecen unas relaciones que favorecen la trasmisión de inquietudes, entroncando esto con el abordaje holístico que debe ser la guía de los cuidados enfermeros. A pesar de que nuestro modelo sanitario sigue siendo mayoritariamente “curativo” y enfocado a la cura de las patologías propiamente dichas, no podemos dejar de reconocer los avances realizados en los últimos años y a los que no es ajena la Ley General de Sanidad Española2 y la Ley de Autonomía del Paciente3 y los nuevos abordajes profesionales que hacen que vaya ganando peso el cuidado psico-social, los problemas de integración, imagen corporal, etc. y no los puramente biológicos y curativos. Uno de los aspectos en los que más se ha desarrollado nuestro Sistema es en el que se le da a los temas relacionados con la calidad de vida y dentro de esto a la integración de la opinión y valoración de los pacientes, es el concepto anglosajón del “empowering the patient” y cuya traducción a nuestro idioma como “empoderamiento del paciente”, aunque no es muy afortunada se está generalizando. Habiendo detectado el problema recurrimos a la bibliografía para ver si había publicaciones anteriores acerca del tema, encontramos guías de recepción de pacientes, protocolos de diversos servicios, pero no un abordaje bio-psico-social desde la enfermería específico para portadores de CVCT, recurrimos incluso a foros online de enfermería nefrológica como el (RenalPro)4 donde identificamos que uno de los problemas sin resolver, y desde luego sin unanimidad de respuesta profesional, era la conveniencia ó no de que los pacientes se ducharan y/o bañaran y en caso afirmativo cómo proteger/cuidar el CVCT. OBJETIVOS En nuestro empeño de incorporar a nuestras reflexiones nuevos abordajes enfermeros, decidimos recurrir a la taxonomía NANDA, junto con el NIC y el NOC, así detectar esos problemas y elaborar un proceso de atención integral al enfermo.

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De ahí que nuestros objetivos fueran:

x Saber si la taxonomía NANDA NIC NOC podía ser una herramienta facilitadora en la resolución de problemas psicosociales en portadores de CVC. x Minimizar las barreras psicosociales en los portadores de CVC para hemodiálisis. x Profundizar en el conocimiento de la taxonomía NANDA NIC NOC.

MATERIALES Y METODOS Para elaborar el proceso de atención de enfermería en primer lugar debemos hacer una valoración para detectar las necesidades de los pacientes, para ello podemos combinar dos posibilidades, por un lado la indirecta, a través de un observador (en este caso, el mismo personal de enfermería: enfermeras y auxiliares de enfermería), y de forma directa, obteniendo la información a través del propio paciente. La observación comienza desde el primer momento en que se plantea hacer el estudio (ya que éste nace de la misma), y la valoración directa se obtiene por parte del mismo paciente mediante una entrevista abierta. Ya que la valoración indirecta se realiza por parte del personal mediante el contacto y el día a día con los pacientes, y es la base para trabajar posteriormente, recurrimos a revisar todos los diagnósticos que actualmente tiene publicados la NANDA5, así escoger los que podrían tener aplicabilidad en nuestro campo y en los que podríamos intervenir. Nos basamos en la taxonomía II de la NANDA, que tiene tres niveles: 13 dominios, 46 clases y 167 diagnósticos enfermeros. El dominio es una esfera de actividad, estudio o interés; la clase es una subdivisión de un grupo mayor de personas o cosas por su calidad, rango o grado; y el diagnóstico es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales, que proporcionan la base para la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable6. Con esta información realizamos un cribado muy exhaustivo y detallado, en primer lugar de los dominios que podrían estar afectados y posteriormente de todos los diagnósticos que estaban directa o indirectamente relacionados con los futuros problemas que nos podríamos encontrar, de esta manera habríamos reducido considerablemente el listado de diagnósticos en el que más tarde nos basaríamos para seleccionar los relacionados con nuestros pacientes. Así pues, disponemos de una pequeña descripción de cada dominio (según el NANDA): x

Dominio 4: Actividad/Reposo: producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. x Dominio 5: Percepción/Cognición: sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. x Dominio 6: Autopercepción: conciencia del propio ser. x Dominio 8: Sexualidad: identidad sexual, función sexual y reproducción. x Dominio 12: Confort: sensación de bienestar o comodidad física, mental o social. Se debe tener en cuenta que los dominios afectos son muy concretos porque el tema a tratar también lo es, ya que estamos centrándonos en barreras psicosociales en portadores de CVC para hemodiálisis. En primer lugar vemos afectado el dominio 4, en que podemos encontrar déficit de actividades recreativas relacionado con inactividad forzada por los cuidados que precisa el catéter manifestado por la verbalización por parte del paciente de incapacidad para iniciar o continuar con la actividad habitual; déficit de autocuidados: baño relacionado con restricciones impuestas por el personal del servicio para un perfecto cuidado del catéter manifestado por verbalización por parte del paciente de incapacidad para lavarse bien la zona del busto; déficit de autocuidados: vestido/acicalamiento relacionado con reducción de la motivación manifestado por incapacidad para mantener una apariencia satisfactoria; y trastorno del patrón del sueño relacionado con incomodidad física manifestado porque el paciente refiere dificultades para dormirse o mantenerse dormido. En segundo lugar vemos afectado el dominio 5, con el diagnóstico déficit de conocimientos (varios) relacionado con falta de orientación manifestada por comportamiento inadecuado o exagerado y/o seguimiento de instrucciones incorrecto. En el dominio 6 encontramos el diagnóstico trastorno de la imagen corporal relacionado con portabilidad de catéter central en zona torácica manifestado por verbalización por parte del paciente de que se le ve el catéter por fuera de la ropa. En el dominio 8, el diagnóstico posiblemente afectado es alteración de los patrones de sexualidad relacionado con trastorno de la imagen corporal manifestado por vergüenza para mantener relaciones íntimas con su pareja.

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Y por último vemos afectado, en el dominio 12, el diagnóstico de aislamiento social relacionado con alteración en la apariencia física manifestado por expresión de sensación de rechazo. Por otro lado, la valoración directa se obtiene por parte del mismo paciente mediante una entrevista abierta. En un principio se planteó hacer la entrevista de forma cerrada para que las preguntas fuesen más concretas y más fáciles de abordar, pero de esta manera se pierde mucha información ya que el paciente se limita a contestar únicamente esas preguntas y de manera escueta, por lo que información que podría ser importante para el estudio se podría perder. Posteriormente se discurrió sobre si el entrevistador debía ser personal de la unidad o externo, y tras deliberaciones del equipo en varias sesiones clínicas, llegamos a la conclusión de que si el estudio había surgido de la información obtenida a través de la observación por parte del personal, y es éste quien tiene una relación de confianza con los pacientes, por qué no dejarlo en manos de los mismos. Así pues, seleccionaremos la muestra de pacientes de manera mucho más acotada para realizar la valoración directa. Debido a la longevidad de los pacientes de la unidad y los problemas concomitantes que pueden afectar su sistema cognitivo, el estudio lo realizaremos sobre tres pacientes cuyo estado cognitivo es bueno y a los cuales, después de la primera valoración, hemos visto preocupados por el tema que estamos tratando. Paciente 1: varón de 52 años de edad, de clase social media-baja. En tratamiento sustitutivo de la función renal (TSFR) desde 2007 siempre en hemodiálisis, con varios intentos de fístulas arterovenosas (FAVI), mas un injerto, pero que por diversos problemas de tipo infeccioso, trombosis, estenosis, falta de flujo… ninguna ha sido viable por lo cual es portador de CVCT como acceso vascular (AAVV) desde septiembre de 2008. Paciente 2: mujer, de 29 años de edad, de clase social media. Cabe destacar que inició TSFR a los 5 años con HD y FAVI, se trasplantó a los 5 años y reinició tratamiento con HD por pérdida de función renal del injerto a los 20 años y desde entonces está en TSFR: DP: 1,5 años y en HD: 1,5 años aproximadamente con CVCT, 3 años con FAVI y actualmente con CVCT desde octubre de 2010. Paciente 3: mujer, de 78 años de edad, de clase social media-baja. Está en tratamiento con HD desde hace 6 años, cuatro de estos siendo portadora de una FAVI, en la que tuvo problemas de trombosis, se le colocó una prótesis artificial que no supuso un buen AAVV, en la actualidad es portadora de un CVCT desde julio de 2009. Antes de la realización de la entrevista consultamos con los tres pacientes respecto a su participación en la misma, con la que estuvieron totalmente de acuerdo llegando incluso a sentirse halagados por haber sido seleccionados. Tal y como esperábamos, los resultados de la entrevista fueron similares entre ellos, por lo tanto redactamos el resultado en conjunto. En cuanto al dominio de actividad, el paciente 1 cuenta que le gusta mucho salir a pasear a la playa con su mujer y camina todos los días. Antes de ser portador del CVCT le gustaba mucho ir al gimnasio, pero ahora si suda el apósito se le despega, por lo que hace algún ejercicio en casa. Trabaja por las tardes en un colegio limpiando. La paciente 2 la actividad que realiza es salir con sus amigas a pasear, a tomar algo o cenar. Antes hacía mucha natación porque le encanta (también en los periodos de ser portadora de la FAVI y del catéter para DP), ahora ya no puede para no mojar el apósito del CVCT. Así que cuando le apetece, realiza ejercicio suave en casa para no sudar. Incluso le gustaría trabajar a media jornada, pero no encuentra trabajo. La paciente 3 cuenta que en su día a día la actividad que realiza es pasear con su marido, ir a comprar, cuidar de sus nietos, y poco más, le gustaría hacer más cosas como antes pero no puede, o por falta de fuerzas o por el cuidado del CVCT. En el dominio del baño, los pacientes 1 y 2 coinciden en sus respuestas, realizan su higiene “por partes” para que no se moje el apósito del CVCT, aunque los dos cuentan que les encantaría tener la sensación del agua caer desde la cabeza hasta los pies. En cambio la paciente 3 cuenta que utiliza una bolsa de plástico a modo de impermeable para el catéter, la ha preparado de tal forma que se puede duchar sin que éste se le moje. En el dominio de vestido/acicalamiento la respuesta de los tres pacientes es prácticamente la misma, el paciente 1 cuenta que antes le gustaba mucho llevar camisetas de tirantes, ahora no se pone nunca porque se ven los apósitos, incluso si tiene visitas en su casa se pone la camiseta para que no se lo vean. La paciente 2 dice ser muy presumida y muchas veces le cuesta comprarse ropa o ponérsela. Y la paciente 3 parece darle un poco menos de importancia que los anteriores, aunque si la miran se avergüenza. En el dominio sueño los tres pacientes duermen pocas horas, interrumpidas, y con medicación, pero en su opinión se debe mas a efectos secundarios del tratamiento de HD en si, que el hecho de

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ser portadores de un CVCT. La paciente 2 es la única que comenta que al principio se despertaba sobresaltada por llevar el catéter, aunque actualmente casi nunca le ocurre. En el dominio conocimientos intentamos conocer la información que reciben los pacientes por parte del servicio en cuanto a las posibles urgencias relacionadas con su CVCT, ninguno de los tres considera que ha sido informado de ello, aunque dicen que acudirían al servicio de urgencias del hospital, pero sin conocer muy bien cuáles son las posibles complicaciones que puede dar el CVCT. En el dominio imagen corporal los tres pacientes están afectados por el hecho de llevar el CVCT y los apósitos que lo mantienen estéril, miran la ropa al comprársela, que no deje entrever los apósitos y que no se marque en las camisetas. También les gustaría que los apósitos fuesen más discretos, como de color más parecido a la piel humana. La paciente 2 lleva el apósito que cubre el orificio de salida del catéter transparente. El siguiente dominio para la entrevista es el de sexualidad, aquí diferenciamos a los dos primeros pacientes, que mantienen relaciones sexuales, de la tercera, que ya no tiene. En el caso de los que mantienen, ambos comentan que el catéter no es impedimento para ello, aunque tienen que adaptar posturas, intentar no sudar mucho, etc. Psicológicamente, el paciente 1 tiene pareja estable, por lo que tiene mucha confianza con ella y no le produce ningún tipo de reparo. La paciente 2 no tiene pareja estable pero se relaciona con chicos que comprenden su situación y que no les supone una molestia el hecho de que ella sea portadora del CVCT. La paciente 3 también tiene pareja estable y comenta que cuando mantenía relaciones sexuales el CVCT no era ningún impedimento. La parte que comentan todos los pacientes es la dificultad que tienen para llegar al orgasmo, aunque esto no esta relacionado con el hecho de ser portadores de un CVCT7. Y en relación con el último dominio, de implicación social, el paciente 1 está bastante integrado en la sociedad y en varios grupos de amigos del barrio, del antiguo trabajo, va a una falla, etc. Con estas personas tiene confianza si en algún momento se le ve el CVCT pero evita activamente que se vea el CVCT a no se que esté en círculos de mucha confianza. La paciente 2 también está integrada con su grupo de amigos, hermanos, etc., pero sigue pensando que con el catéter que llevaba antes para la DP tenía mucha más libertad de movimiento. Y la paciente 3 no hace mucha vida fuera de su casa, pero no es por ser portadora del CVCT, si no porque prefiere salir con su marido, con sus nietos, etc. RESULTADOS Una vez hecha la entrevista, procedemos a comprobar si realmente las respuestas que nos han brindado los pacientes están relacionadas con los diagnósticos que nos hemos planteado al principio y que emanan de nuestras observaciones. Vemos que sí que cuadran, aunque cabe destacar que en el diagnóstico de sueño, aunque sí que es correcto, la causa no es la que esperábamos encontrar, todos tienen problemas de insomnio pero ninguno es relacionado con el CVCT8. También en el diagnóstico de sexualidad inefectiva esperábamos encontrar más barreras psicológicas en la intimidad de los pacientes, pero ninguno las muestra, el problema es más de tipo físico por llevarlo en la zona del busto. Con todo esto, consultamos de nuevo el NANDA, NOC9, NIC para valorar las intervenciones a realizar y los objetivos a conseguir para cada uno de los diagnósticos antes mencionados que estén implicados en la valoración que hemos realizado. Así pues, para el dominio 4 y el diagnóstico de actividades recreativas las intervenciones son terapia de entretenimiento, fomento de la socialización y facilitar la autorresponsabilidad; las actividades de enfermería son identificar los intereses y recursos del paciente, introducir o fomentar actividades nuevas o alternativas a las actuales y supervisar las actividades en caso necesario; los resultados son implicación social y participación en actividades de ocio; y los indicadores de estos son interacción con amigos íntimos, participación como miembro de un grupo y en actividades diferentes a las habituales. En el diagnóstico de déficit de autocuidado: baño, las intervenciones son de ayuda en el autocuidado y educación sanitaria; las actividades para conseguirlas son valorar la capacidad para emplear dispositivos de limpieza, examinar la limpieza del paciente e indicar métodos alternativos al baño y la higiene; los resultados autocuidado: baño, higiene y autogestión de los cuidados; y los indicadores de los mismos son describe los cuidados apropiados, accede a los recursos necesarios y adopta medidas correctoras cuando los cuidados no son apropiados. Para el diagnóstico déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento las intervenciones son ayuda en el autocuidado: vestido y arreglo personal (apoyado de la educación sanitaria del diagnóstico anterior); las actividades de enfermería son enseñar al paciente métodos alternativos para vestirse y ayudar al paciente a escoger ropa que se ajuste a sus gustos y que disimule, en la medida de lo

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posible, el CVCT y sus apósitos; el resultado autocuidado: vestirse; y sus indicadores el paciente será capaz de expresar satisfacción con su vestimenta y aumentará su dependencia y su autoestima. Para el diagnóstico de trastorno del patrón del sueño las intervenciones son mejorar el sueño y el afrontamiento; las actividades a realizar son explicar al paciente los riesgos reales del catéter durante el sueño y alternativas a posiciones o costumbres durante el sueño; los resultados conseguir sueño y bienestar; y los indicadores que los valoran son horas de sueño, calidad y sueño ininterrumpido (aunque hay que tener en cuenta que este diagnóstico se saldría de los objetivos de nuestro trabajo, ya que actualmente ningún paciente presenta insomnio a causa del trastorno que puede producir el ser portador del CVCT). Para el dominio 5 y el diagnóstico déficit de conocimientos, las intervenciones son educación sanitaria, enseñanza individual, de procedimiento y tratamiento, prevención de infecciones, identificación de riesgos y orientación sobre el sistema sanitario; las actividades de enfermería son el paciente conocerá las circunstancias normales del catéter, todas las actividades que puede y no puede hacer, sabrá cuáles son los riesgos que conlleva ser portador del catéter y las medidas de urgencia de debe tomar en caso necesario y el paciente conocerá el “mapa” sanitario; los resultados son conocimiento: convivir con el catéter, conductas de salud, recursos sanitarios, control de la infección y seguridad personal; y los indicadores de éstos son la descripción de medidas para reducir el riesgo de lesiones accidentales, del uso apropiado de la autodetección y de cómo contactar con los servicios necesarios. En el dominio 6 y el diagnóstico trastorno de la imagen corporal, las intervenciones son mejorar la imagen corporal, el afrontamiento, la autoestima e identificación de riesgos; las actividades a realizar son determinar las expectativas del paciente acerca de su imagen corporal basándose en el estadio del desarrollo e identificar formas de disimular las alteraciones que desfiguran la imagen del paciente mediante la ropa; los resultados son imagen corporal y autoestima; y los indicadores de los mismos son satisfacción con el aspecto corporal, adaptación a cambios en el aspecto físico, voluntad para utilizar estrategias que mejoren el aspecto y la función, verbalizaciones de autoaceptación y descripción del yo. En el dominio 8 y el diagnóstico de alteración de los patrones de sexualidad, las intervenciones son asesoramiento sexual y potenciación de roles; las actividades de enfermería son determinar la cantidad de culpa en el ámbito sexual que está asociada a la percepción que tiene el paciente de los factores causantes de la enfermedad, ofrecer la información necesaria para mejorar el funcionamiento sexual y facilitar consultas o remitir al paciente a otros miembros del equipo de asistencia sanitaria, según proceda; los resultados son funcionamiento sexual y desempeño del rol; y los indicadores son consigue la excitación sexual, expresa la capacidad de realizar la actividad sexual a pesar de “imperfecciones” físicas, expresa autoestima, comodidad con su cuerpo, se comunica fácilmente con la pareja y ejecución de las expectativas de rol. Por último, para el dominio 12 y el diagnóstico aislamiento social, las intervenciones son terapia de entretenimiento, mejorar la autoconciencia, potenciación del sistema de apoyo y promoción de la implicación familiar; las actividades de enfermería son educación al paciente y a la familia y ayudar al paciente a aumentar la concienciación de sus puntos fuertes y débiles a la hora de comunicarse con los demás; el resultado es implicación social y los indicadores de éste son interacción con amigos íntimos y participación en organización de actividades de ocio. Una vez tenemos el proceso de atención integral al paciente, nos disponemos a aplicarlo en nuestros pacientes. Nos reunimos todo el equipo para que todos conociésemos los resultados y las intervenciones que podíamos aplicar desde el primer momento, sólo hemos comenzado a aplicarlas y en las más inmediatas ya estamos teniendo resultados positivos. Por otro lado, derivamos a especialistas como la unidad de referencia de psicología y sexología del hospital, que ya han puesto en marcha el plan de ayuda a nuestros pacientes. Los resultados finales sabemos que se verán más a largo plazo, pero por el momento ya hemos conseguido bastante parte de lo que pretendíamos, que el ser portador de CVCT no suponga una barrera psicosocial más en la dura vida de los pacientes en hemodiálisis. CONCLUSIONES A partir de los objetivos planteados y después de realizado el estudio nos permitimos concluir: x La taxonomía NANDA NIC NOC puede ser una herramienta facilitadora en la resolución de problemas psicosociales en portadores de CVCT, pero hace falta un conocimiento profundo de la misma para su implementación.

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La aplicación de la taxonomía NANDA, NIC NOC contribuye a minimizar las barreras psicosociales en los portadores de CVCT para hemodiálisis.

BIBLIOGRAFIA 1. Pisoni RL, Arrington CJ, Albert JM, Ethier J, Kimata N, Krishnan M, Rayner HC, Saito A, Sands J, Saran R, Gillespie B, Wolfe RA, Port FK. Facility Hemodialysis Vascular Access Use And Mortality In Countries Participating In DOPPS: An Instrumental Variable Analysis. Am J Kidney Dis 2009; 53(3):475-491. 2. España. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Boletín Oficial del Estado, 29 de abril de 1986, núm. 102, p. 15207 a 15224. 3. España. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, 15 de noviembre de 2002, núm. 274, p. 40126 a 40132. 4. www.kidney.org/professionals/renalpro 5. Bibliografía NANDA: - Wilkinson JM, Ahern NR. Manual de diagnósticos de enfermería. 9 ed. Madrid (España): Pearson; 2008. - Heather HT, editores. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Barcelona: España; 2010. - Sales E, Campo MC, Carmona MC, Fernández JL, Fernández JJ, Ramírez A. Guía de Diagnósticos Enfermeros del paciente en hemodiálisis. (España): Madrid. Grupo 2 Comunicación Médica S.L.; 2005. 6. Alfaro – LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero. 5 ed. Barcelona (España): Elsevier Masson; 2007. 7. Bibliografía disfunciones sexuales en HD: - Sánchez Bravo C, Carreño Meléndez J, Martínez Ramírez S, Gómez López ME. Disfunciones sexuales femeninas y masculinas: comparación de género en una muestra de la Ciudad de México. Salud Mental 2005; 28 (4). - Martín-Díaz F, Reig-Ferrer A, Ferrer-Cascales R. Función sexual y calidad de vida en pacientes varones de hemodiálisis. Nefrología 2006; 26 (4):452-460. 8. Lacuela-Moya J, Pérez-Martínez A. Factores relacionados con los trastornos del sueño den hemodiálisis. Sedyt. 2004; 25: 27-32. 9. Johnson M, Maas M, Moorhead S, editores. Clasificación de Resultados de enfermería (CRE). 2 ed. Madrid: España; 2002.

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