Beethoven P R O J E C T E

PROTOCOLO RECOMENDADO PARA LA EVALUACIÓN Y EL MANEJO PREOPERATORIO

Octubre 2008

Assistència Sanitària

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

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SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

3

PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA EN SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES

4

Anexo 1: VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO (ASA)

5

Anexo 2: CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA

6

Anexo 3: MANEJO PRE I POSTOPERATORIO DE LA MEDICACIÓN HABITUAL 3.1. Fármacos que tienen que ser suspendidos con antelación

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3.2. Fármacos que no tienen que ser suspendidos

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3.3. Fármacos anticonvulsivos

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Anexo 4: LA AUTOTRANSFUSIÓN EN LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

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1

INTRODUCCIÓN Los objetivos de la valoración preoperatoria son dar a conocer los diferentes aspectos que pueden constituir un problema clínico de relevancia perioperatoria, revisar la medicación que está tomando el paciente y establecer profilaxis específicas. En función de los resultados de esta valoración el médico decide si el paciente está en condiciones óptimas para la intervención. La utilización de una guía específica que refleje las recomendaciones actuales en la valoración preoperatoria permite garantizar la calidad de la práctica clínica en relación con esta valoración, mejora la seguridad de los pacientes, ayuda en la toma de decisiones de los profesionales y puede contribuir a la disminución de las variaciones de práctica y, por tanto, a mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos. El protocolo que presentamos está basado en el protocolo que se utiliza en el Hospital de Barcelona, elaborado por el equipo de anestesia durante el año 2006 y en las publicaciones siguientes: Guia pràctica per a la sol·licitud de proves complementàries en el preoperatori. Vilarasau, J i Escolano, F. y Guia pràctica per a la valoració de risc preoperatori. Fuentelsaz MT i Torruella R., editadas por la Acadèmia de Ciències Mèdiques del Col·legi de Metges de Barcelona (ACMCB); Protocol de maneig de la medicació habitual, de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica (http://www.scfarmclin.org/mh/index.htm). Todas las recomendaciones se pueden extrapolar a la edad pediátrica y han sido revisadas por la Comissió Assessora de Pediatria d’Assistència Sanitària. Los dos primeros cuadros constituyen el protocolo propiamente dicho, mientras que los anexos proporcionan la información necesaria para la interpretación del protocolo y para ampliar el conocimiento en relación con otros aspectos como es el manejo de la medicación habitual o la autotransfusión. Los médicos que han participado en la labor de revisión, actualización y mejora del documento, coordinados por el servicio de consulta preoperatoria del Centre Mèdic FCB-Assistència Sanitària, han sido los siguientes: Joan Borràs Marcet Jordi Cantos Montagut Rosa Delgado Vila Núria Espaulella Viñolas Dolors Fernández Delclós Joan Fornaguera Nadal Carlos Humet Cienfuegos-Jovellanos Carmen Lacasa Díaz

Joaquím Martínez Montauti Antoni Pineda Villalba Alejandro Santamaría Cebada José Mª Romero García Cristina Roure Nuez Antonio Segalerva Sánchez Rafael Serra Seguí Carlos Solduga Forcada

Ramon Vilà Prunera Coordinación: Carme Vericat Queralt Ferran Vargas Solé Edición: Cristina Ribó Bonet

Esperemos que, igual que las otras guías publicadas, sirva ésta también para mejorar la atención médica a nuestros pacientes y la consiguiente mejora en la utilización de los recursos de nuestro sistema.

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SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

CIRUGÍA GRADO I

CIRUGÍA GRADO II

CIRUGÍA GRADOS III Y IV

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ASA I

ASA II

ASA III / IV

Hemograma Tiempo de protrombina ECG ( > 40 años) Rx tórax P-A ( > 60 años)

Hemograma Tiempo de protrombina Glucosa, creatinina Ionograma ECG ( > 40 años) Rx tórax P-A ( > 60 años)

Hemograma Tiempo de protrombina Glucosa, creatinina Ionograma ECG ( > 40 años)

Hemograma Tiempo de protrombina Glucosa, creatinina Ionograma ECG ( > 40 años) Rx tórax P-A ( > 60 años)

Hemograma Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) Glucosa, creatinina Ionograma ECG Rx tórax P-A

Hemograma Tiempo de protrombina Glucosa, creatinina Ionograma ECG Rx tórax P-A

Hemograma Tiempo de protrombina Glucosa, creatinina Ionograma ECG Rx tórax P-A

Hemograma Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) Glucosa, creatinina Ionograma ECG Rx tórax P-A

Hemograma ECG ( > 40 años)

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PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA EN SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES

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Prueba

Situación clínica

Tiempo cefalina

Historia previa o familiar de diátesis hemorrágica (ASA I y II)

GOT, GPT, GGT, fosfatasas alcalinas Bilirrubina total y directa

Hepatopatía Enolismo crónico (hombres >70 gr/día, mujeres >50 gr/día) 1 ADVP (adicción drogas v. parenteral)

Albúmina

Cirugía neoplásica digestiva Nefropatía. Hepatopatía. Infecciones de repetición Gran pérdida de peso

TSH, T4

Patología tiroidea sin control en los últimos meses

Test del embarazo

Mujeres en edad fértil y posibilidad de embarazo

Pruebas función respiratoria

Patología respiratoria severa Grandes fumadores Obesidad mórbida (IMC ≥ 40) 2 Grandes eventraciones

Cálculo de los gramos de alcohol = graduación x volumen ingerido (cc) x 0.8 / 100 IMC (Índice Masa Corporal) = peso / talla2

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Anexo 1. VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO (ASA) 3

NIVEL

3

SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

ASA I

Paciente sin patología asociada

ASA II

Paciente con patología sistémica leve y sin limitaciones funcionales

ASA III

Paciente con enfermedad sistémica moderada o grave, que limita su actividad pero no la incapacita para la vida ordinaria

ASA IV

Paciente con enfermedad sistémica grave que es amenaza constante para la vida e incapacitante a nivel funcional

ASA V

Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas con o sin tratamiento quirúrgico

ASA VI

Paciente con muerte cerebral, donante de órganos para trasplante

Adaptado de la American Society of Anesthesiologists

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Anexo 2. CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA 4 ESPECIALIDAD

Cirugía General y Digestiva

GRADO I

Desbridamiento de absceso Exéresis tumores partes blandas Fisurectomía Hemorroidectomía Linfadenectomía simple

GRADO II Apendicectomía / Colecistectomía Tratamiento quirúrgico de fístula anorectal Gastrostomía percutánea Herniorrafia / Eventración Ileocolostomía Laparoscopia / Laparotomía Linfadenectomía radical axilar Mastectomía Piloroplastia Tiroidectomía

GRADO III / IV Cirugía neoplásica Cirugía obesidad mórbida Esofagectomía Esplenectomía Gastrectomía Linfadenectomía radical (excepto axilar) Pancreatectomía Resección parcial tracto digestivo Hepatectomía Gran cirugía neoplásica (pelviperitonectomía) Ablación con catéter de lesión Angioplastia coronaria Trat. quirúrgico de anomalías congénitas By-Pass coronario Cirugía valvular y septal

Pericardiocentesis

Cateterismo cardíaco Colocación marcapasos

Cirugía Vascular

Amputación mano, pie o dedos

Amputación miembro sup. o inf. Cirugía varices Embolectomía

Cirugía aórtica y carotídea Endarterectomía Reparación aneurisma

Cirugía Oftalmológica

Cirugía de cataratas Corrección de estrabismos Enucleación ocular Cirugía glaucoma

Dacriocistectomía Cirugía desprendimiento retina Trasplante córnea

Vitrectomía

Cirugía Cardíaca

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Adaptado de la Guia pràctica per a la valoració de risc preoperatori. Fuentelsaz MT i Torruella R.

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Anexo 2. CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA (cont.) 5 ESPECIALIDAD

Cirugía ORL

GRADO I

5

GRADOS III / IV

Adenoidectomía / Cornetes Drenaje timpánico Microcirugía laríngea Miringotomía

Amigdalectomía Estapedectomía Mastoidectomía Miringoplastia / Rinoseptoplastia Trat. quirúrgico sinupatía Timpanoplastia Traqueotomía Uvuloplastia / Palatoplastia

Cirugía neoplásica

Cirugía menor vulva, vagina o cérvix

Cirugía anexal Cirugía de cistocele Histerectomía (no neoplásica) Incontinencia urinaria Laparoscopia Mastectomía

Cirugía neoplásica radical

Drenaje torácico

Broncoscopia Drenaje pleural Mediastinoscopia Talcaje pleural Toracoscopia / Toracotomía

Decorticación pulmón Lobectomía Neumonectomía Timectomía

Cirugía Ginecológica

Cirugía Torácica

GRADO II

Adaptado de la Guia pràctica per a la valoració de risc preoperatori. Fuentelsaz MT i Torruella R.

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Anexo 2. CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA (cont.) 5 ESPECIALIDAD

Cirugía Traumatológica

GRADO I

GRADO II

Artroscopia (excepto hombro y lig. cruzados) Bursectomía Cirugía del dedo en resorte o martillo Reducción de fractura cerrada (con o sin fijación int.) Extirpación de lesiones partes blandas

Artroplastia mano o pie Artrotomía Injerto óseo Reducción de fractura abierta Cirugía del Hallux valgus Trat. quirúrgico de lesiones tendinosas Reducción de luxación cerrada o abierta Trat. quirúrgico de los ligamientos cruzados Osteotomía / Sinovectomía Cirugía del túnel carpiano

Cirugía Urológica

Artrodesis columna Artroplastia (excepto mano o pie) Cirugia de la hernia discal

Cranioplastia Simpatectomía

Biopsia cerebral o de médula Cirugía intracraneal o raquídea Craniotomía Neuroplastia nervio craneal o periférico Neurotomía nervio craneal

Adenomectomía prostática (RTU o abdominoperineal) Cistectomía / Nefrectomía parcial Cistoscopia Corrección de hipospadias Trat. quirúrgico de la incontinencia urinaria Nefrostomía percutánea Orquiopexia Ureterectomía

Cistectomía / Nefrectomía radical Prostatectomía radical Trasplante renal

Neurocirugía

Biopsia prostática Circuncisión Cirugía del hidrocele / Varicocele Orquiectomía Uretrotomía Vasectomía

GRADOS III / IV

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Anexo 2. CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA (cont.) 5 ESPECIALIDAD

GRADO I Extracción cordales

Cirugía ortognática Mandibulectomía parcial Parotidectomía Uvuloplastia

Extirpación de tumores cutáneos y partes blandas

Lipectomía Mastoplastias Rinoseptoplastia Exéresis radical de tumor cutáneo maligno Plastias varias

Cirugía Maxilofacial

Cirugía Plástica y Reparadora

GRADO II

GRADOS III / IV Exéresis neoplásicas

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Anexo 3. MANEJO PRE Y POSTOPERATORIO DE LA MEDICACIÓN HABITUAL 3.1. FÁRMACOS QUE TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS CON ANTELACIÓN Y RESTABLECIMIENTO POSTERIOR DE LA PAUTA Fármaco

En preoperatorio

Después cirugía

Anticoagulantes orales: - Acenocumarol - Warfarina

En extracciones dentales y cirugía de cataratas con anestesia tópica, no suspender si buen control INR (International Normalized Ratio). -Si riesgo tromboembolígeno bajo: suspender 4 días antes de la cirugía. Hacer profilaxis con HBPM (Heparina de bajo peso molecular) a las 24 h postsupresión y suspender 12 h antes de la cirugía.

- Una vez descartado riesgo hemorrágico, restablecer HBPM más el anticoagulante oral a partir de las 48 h de la cirugía y durante 72 h como mínimo. Si INR > 2, suspender HBPM.

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Antiagregantes plaquetarios: - Salicilados (Aspirina) - Clopidogrel - Ticlopidina - Dipiridamol Antiinflamatorios no esteroides (AINES): - Inhibidores de la ciclooxigenasa: COX-1 y COX-2

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-Si riesgo tromboembolígeno alto: suspender 4 días antes de la cirugía. Iniciar HBPM a dosis terapéuticas a las 24 h postsupresión y suspender como mínimo 12 h antes de la cirugía.

- Restablecer HBPM a dosis terapéuticas entre las 6 y 12 h postintervención. A las 48 h valorar reiniciar el anticoagulante oral.

-Salicilados: suspender 5-7 días antes de la cirugía. -Clopidogrel y ticlopidina: suspender 7-9 días antes de la cirugía. -Dipiridamol: suspender 2-3 días antes de la cirugía.

Reiniciar cuando disminuya el riesgo de hemorragia quirúrgica en el postoperatorio.

-AINES de vida media corta: suspender 24 h antes de la cirugía. -AINES de vida media larga: suspender 48-72 h antes de la cirugía.

Reiniciar cuando se considere que la función renal es estable en el postoperatorio.

Siempre se tiene que constatar la normalización del Tiempo de Protrombina, antes de cualquier procedimiento con elevado riesgo hemorrágico.

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3.1. FÁRMACOS QUE TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS CON ANTELACIÓN Y RESTABLECIMIENTO POSTERIOR DE LA PAUTA (II) Fármaco

En preoperatorio

Después cirugía

- Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECAs) - Antagonista receptor angiotensina (ARA-II)

-Vida media corta (captopril, quinapril): suspender 12-24 h antes de la cirugía. -Vida media larga (resto de IECAs y ARA-II): suspender 4872 h antes.

Reiniciar cuanto antes mejor, cuando esté disponible la vía oral.

Diuréticos

-No administrarlos el día de la cirugía.

Reiniciar con la vía oral. Recurrir a la vía i.v. si presenta sobrecarga hídrica o hipertensión.

Contraceptivos orales que contienen estrógenos

Terapia hormonal sustitutiva

-Si alto riesgo tromboembolígeno: suspender 4 semanas antes de la cirugía. -Si bajo riesgo tromboembolígeno: mantenerlos y hacer profilaxis tromboembólica. -En cirugía menor o paciente que solamente utiliza progestágenos no es necesaria su interrupción. Suspender 4 semanas antes y hacer profilaxis tromboembólica.

Moduladores selectivos de los -Suspender 7 días antes. receptores de estrógenos: -Valorar el riesgo/beneficio de mantener el tamoxifeno en el - Tamoxifeno tratamiento de la neoplasia de mama. - Raloxifeno

Después de 15 días de movilización completa, reiniciar en la siguiente menstruación.

Reiniciar 15 días después de la movilización completa

Reiniciarlos 15 días después de la movilización completa

Antidiabéticos orales

-Suspender el día de la cirugía. -Metformina: suspender 24-48 h antes de la cirugía.

-Reiniciar con la ingesta oral. -Metformina: no reiniciar hasta descartar insuficiencia renal postoperatoria.

Insulina

-Insulina rápida o intermedia: dosis habitual. -Insulinas de acción prolongada: interrumpir el día antes y sustituir por insulina rápida.

Cuando tolere la vía oral, administrar la dosis habitual de insulina subcutánea y la dieta.

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3.1. FÁRMACOS QUE TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS CON ANTELACIÓN Y RESTABLECIMIENTO POSTERIOR DE LA PAUTA (III)

Fármaco

En preoperatorio

Después cirugía

Litio

No hay acuerdo sobre si se debe mantener o retirar: -Si se mantiene: determinar la litemia preoperatorio. -Si se suspende: suspender 24 h antes.

Restablecer según litemia postoperatoria y cuando los electrolitos estén estables.

Hipolipemiantes

Suspender preoperatoriamente en caso de cirugía mayor

Fitoterapia

Por interacciones y efectos desconocidos es aconsejable discontinuarla 1-2 semanas antes de la cirugía. -La valeriana se tiene que disminuir las semanas previas bajo supervisión médica y si no es posible continuar tomándola.

-El hipérico o hierba de San Juan no reiniciarlo si se requiere anticoagulación oral. -Si se va a mantener el tratamiento con valeriana, administrar benzodiacepinas en dosis adecuadas para evitar el síndrome de abstinencia.

Bloqueadores alfaadrenérgicos: - Tamsulosina - Alfuzosina - Doxazosina - Prazosina - Terazosina

- Cirugía de cataratas (Facoemulsificación): Suspender como mínimo 1-2 semanas antes de la cirugía.

Restablecer después de la cirugía

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3.2. FÁRMACOS QUE NO TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS Y ACTITUD EN EL POSTOPERATORIO

Fármaco

En preoperatorio

Después cirugía

Corticoides

-Mantener dosis habituales y dar dosis habitual el día de la cirugía. -Si hay supresión adrenal, suplementar con hidrocortisona en la inducción anestésica.

Si cirugía menor: dosis habitual. Si cirugía mayor: reducir la dosis de hidrocortisona i.v. un 50% cada día y suspender al 4º día, iniciando el tratamiento oral a dosis habituales.

Betabloqueadores

Intentar mantener sin interrupción la dosis habitual incluyendo el día de la cirugía.

Dosis habitual. Continuar con tratamiento i.v. hasta que se pueda por vía oral.

Antagonistas del calcio

Intentar mantener peroperatoriamente

Dosis habitual. Continuar con formulaciones i.v. hasta que se disponga de la vía oral. No usar la vía sublingual para el control de crisis hipertensivas postoperatorias dado el riesgo de isquemia renal, cerebral o coronaria. Es preferible el uso de captopril s.l. o furosemida i.v.

Agonistas alfaadrenérgicos: - Clonidina - Alfametildopa

Administrar el día de la cirugía

Reiniciar con la ingesta oral. Si se prolonga, recurrir a otros antihipertensores i.v.

Nitratos

Administrar el día de la cirugía

Reiniciar con la ingesta oral. Como alternativa están las formulaciones transdérmicas o i.v.

Antiarrítmicos

Antiparkinsonianos

Administrar el día de la cirugía. Determinar la digoxinemia preoperatoriamente. -Intentar mantener peroperatoriamente sin interrupción, excepto la selegilina: no administrar la mañana de la cirugía.

Reiniciar con la ingesta oral

Reiniciar cuanto antes mejor

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3.2. FÁRMACOS QUE NO TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS Y ACTITUD EN EL POSTOPERATORIO (II)

Fármaco

En preoperatorio

Después cirugía

Anticonvulsivos (véase punto 3.3.): - Fenitoína - Fenobarbital - Carbamazepina - Ácido valproico

Administrar el día de la cirugía

Continuar con dosis i.v. hasta que se pueda reiniciar la vía oral

Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina

Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía

Reiniciar con la ingesta oral

Antidepresivos tricíclicos

Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía

Reiniciar con la ingesta oral

Antidepresivos inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAOs)

-Mantener dosis habitual si se utiliza “anestesia IMAO segura”: morfina, fentanil i fenilefrina. -Si es necesario se puede sustituir 15 días antes por un IMAO reversible (moclobemida) hasta el día antes de la cirugía.

Reiniciar con la ingesta oral

Antipsicóticos

Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía

Reiniciar con la ingesta oral

Benzodiazepinas

Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía

Reiniciar cuanto antes mejor en el postoperatorio

Terapia inhalada

Mantenerse peroperatoriamente

Si el paciente no puede realizar inhalaciones, recurrir a las nebulizaciones

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3.2. FÁRMACOS QUE NO TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS Y ACTITUD EN EL POSTOPERATORIO (III)

Fármaco

En preoperatorio

Después cirugía

Tiroxina y antitiroideos: - Propiltiouracil - Metimazol - Carbimazol

Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía

Reiniciar con la ingesta oral. La interrupción durante pocos días no supone un problema.

Antiretrovirales

Mantener si es posible. Si es necesario omitir alguna dosis en politerapia, suspender todos los fármacos a la vez para evitar la monoterapia.

Inhibidores de leucotriens: - Monteleukast - Zafirleukast

Se pueden mantener

Reiniciar con la ingesta oral

Bifosfonatos

Mantenerlos si es posible su correcta administración oral.

Mantenerlos si es posible su correcta administración oral

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3.3. FÁRMACOS ANTICONVULSIVOS

Fármaco

Día previo cirugía

Día cirugía

Durante cirugía

Después cirugía

Fenitoína

Dosis habitual

Dosis habitual por la mañana

Fenitoína i.v.

Continuar dosis i.v. hasta que se pueda vía oral.

Fenobarbital

Dosis habitual

Dosis habitual por la mañana

Tiopental i.v.

Continuar dosis i.v. hasta que se pueda vía oral.

Carbamazepina

Dosis de carga de fenitoína o fenobarbital vía oral

Fenitoína o fenobarbital vía oral

Fenitoína o tiopental

Restablecer cuando esté disponible vía oral.

Ácido valproico

Dosis habitual

Dosis habitual por la mañana

Ácido valproico i.v.

Continuar dosis i.v. hasta que se pueda vía oral.

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Anexo 4. LA AUTOTRANSFUSIÓN EN LA EVALUACIÓN PREOPERATÒRIA El objetivo de la autotransfusión es mejorar la práctica transfusional en intervenciones quirúrgicas seleccionadas que necesiten 2 o más unidades de concentrado de hematíes, además de minimizar los riesgos conocidos y desconocidos infecciosos y de inmunización. Criterios de inclusión: Edad: no es un factor limitante. Valorar estado general. Peso: > 50 kg (en < 50 kg, evaluar). Hematócrito ≥ 34%, hemoglobina ≥ 12 gr/dl. Tiempo necesario (programación): solo pueden valorarse pacientes con un mínimo de 21 días de antelación a la fecha quirúrgica prevista, desde la primera visita. Intervalos de donación: semanal. Entre la última donación y la cirugía, el intervalo no tiene que ser menor de 72 h. Contraindicaciones: VHB, VHC, VIH + Dificultad de acceso venoso. Anemia. Procesos infecciosos agudos (aplazar extracciones, hasta su resolución). Patología médica que contraindique extracciones (coagulopatía congénita o adquirida, cardiopatía isquémica sintomática, etc.). Indicaciones: Prótesis de cadera Prótesis de rodilla Escoliosis Prostatectomía radical Cirugía vascular compleja (By-Pass aortofemoral, aneurismas) Procedimientos quirúrgicos programados, con expectativa de tiempo quirúrgico prolongado y/o riesgo importante de hemorragia.

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