Biopsia, Invasion, y Metastasis Dr. Manuel González Gaitano Jornadas de actualización Tumoral Músculo Esqueléticas 23 y 24 de septiembre de 2004 Tenerife

H. Mankin : The Hazard of the Biopsy in Patients with Malignant

Primary Bone and Soft Tissue Tumors (J.B.J.S

64 -A No. OCTOBER 1982):

1.- Un 20 % de los pacientes con tumores tienen problemas por biopsias mal realizadas. 2.-La incidencia de problemas en cicatrización e infección de la cicatriz esta próxima al 20 %. 3.-El 18 % de las biopsias están tan mal realizadas, que producen un efecto adverso en el pronostico del paciente. 4.- Un 5 % de las biopsias contribuyen directa o indirectamente a una amputación innecesaria Errores en el diagnostico que conducen a un inadecuado tratamiento , son dos veces mas frecuentes en centros no especializados que en aquellos dedicados a patología oncológica.

Imprescindible conocer las características de las celulas tumorales y sus vías de propagación, para poder evitar su extensión y diseminacion al realizar una biopsia.

Características de la cel. Tumoral 1.-Evasión inmunológica ( No expresión de antigenos, Apoptosis, p53, linfocitos CD, Citoquinas tumorales que inhiben respuesta inmune …….)

2.-Gran capacidad angiogenica. 3.-Gran capacidad de liberar enzimas líticas. 4.-Disminucion de la adhesión celular. 5.-Motilidad aumentada 6.-Mayor capacidad de multiplicación

Célula Tumoral y Angiogenesis

Celula Tumoral

Capilares

Célula Tumoral y Angiogenesis

Hipoxia tumoral Oncogenes Citoquinas Factores de Crecimiento celular

VEGF y Otros factores angiogenicos

Célula Tumoral y Angiogenesis

VEGF

Angiogenesis

Célula tumoral y Angiogenesis

CELULA TUMORAL Y ANGIOGENESIS

Vascularizacion Celulas Tumorales

Célula Tumoral 3 .-Liberación de Enzimas Líticas – Las celulas tumorales producen y secretan enzimas Líticas; Además estimulan la infiltración de macrófagos que también liberaran su contenido de: • Proteasas • Collagenasa Tipo IV • Activadores del Plasminogeno

– Estas enzimas liticas, producen degradación de los tejidos alrrededor de las celulas tumorales, con disminucion de la resistencia y de la oposición al crecimiento tumoral.

Célula Tumoral 4 .- Disminucion de la adhesion Celular : – Las celulas Tumorales tienen menos capacidad adhesiva que las celulas normales. • Las Celulas Tumorales son deficientes en Fibronectina o producen una Fibronectina defectuosa. • La falta de Fibronectina permite a las celulas tumorales el deslizamiento y liberacion entre otras celulas y favorecer o aumentar la capacidad de invasion.

Célula Tumoral 5 .- Motilidad Aumentada: Las celulas tumorales se desprenden del tumor e infiltran los tejidos adyacentes (intravasacion) y paredes de los vasos (extravasacion) en sitios distantes. – Las celulas tumorales secretan sus propios factores de crecimiento y factores de motilidad que les facilitan sus desplazamientos.

Consecuencias de estas características de la célula tumoral • Cualquier célula tumoral libre en el organismo en el cual se ha originado, se ve casi forzada a dividirse y diseminarse, siendo origen y foco de otras diseminaciones tumorales por invasión local y metástasis.

Invasion Tumoral SeMErealiza mediante dos mecanismos: 1.-Diseminacion Local – Multiplicación Celular • Aumenta la tasa de multiplicaciones • Aumenta el nº de celulas dividiendose

– Invasion Mecanica • El crecimiento del tumor, aumenta la presion sobre los tejidos de alrrededor, y corta el flujo sanguineo de los tejidos vecinos . Esto, disminuye la inicial resistencia al crecimiento y favorece la diseminacion tumoral

2.-Diseminacion Metástasica.

Invasion: Teoria de los Tres Pasos • Invasion de la matriz extracelular: 1.-Adherencia de la Celula Tumoral 2.-Degradacion de la Matriz 3.-Locomocion dentro de la matriz

1.- Adherencia de la celula Tumoral – Mediada por la fibronectina y laminina. Laminina es una glicoproteina muy abundante en las membranas basales. La celula tumoral presenta receptores en su superficie para la laminina, con los cuales se une a la membrana basal.

Invasion: Teoria de los Tres Pasos 2. Degradación de la matriz extracelular – Los compartimentos tisulares están separados unos de otros por dos tipos de matriz : Membranas básales y Tejido conectivo • Principal componente de estos tejidos: Colágeno, Glicoproteinas, y Proteoglicanos.

– Las celulas tumorales secretan enzimas liticas que destruyen estos componentes de la matriz.

Invasion: Teoria de los Tres Pasos 3.-Locomocion celular dentro de la matriz: – La célula tumoral presenta pseudopodos con los que se fija a la membrana basal de los vasos sanguíneos. – Pueden así abandonar el sistema vascular y penetrar en el estroma intersticial. – Esta locomoción es guiada por factores quimiotacticos.

Diseminacion Metástasica • Tres vías: – Directa o por contigüidad – Linfática – Sanguínea

1 .- Directa: – Perdida de adhesion intracelular – Las celulas pasan a través de los tejidos Si aumentamos la presion tisular local, al realizar la biopsia, por hematoma o infección, favoreceremos la diseminacion directa de celulas tumorales

Diseminacion Metástasica 2 .- Linfática: – Aunque el tumor no suele producir vasos linfáticos, todos aquellos que están cerca del tumor pueden ser invadidos por celulas tumorales que serán acarreadas hasta los nódulos linfáticos donde pueden ser detenidas, aunque algunas pueden pasar a los vasos eferentes del nódulo, y entonces pueden ocurrir las metastasis por via linfática.

Si realizamos una incisión transversa de tejidos , aumentaremos el numero de vasos linfáticos en contacto con tejido tumoral o con celulas tumorales, favoreciendo la diseminacion linfática.

Diseminacion Metástasica 3 .- Hematogena: – Al penetrar las celulas tumorales en los vasos sanguíneos – Estas celulas pueden: • Escapar de las defensas mediante la formación de complejos con leucocitos-fibrina-plaquetas y penetrar en el aparato vascular del del órgano diana e invadir sus celulas parenquimatosas.

La realización de incisiones transversas, infecciones locales, hematomas, nos favorecerán la diseminacion hematogena.

COMPLEJIDAD ACTUAL • Antes: Hematoxilina & Eosina • Hoy suma: – Citoqueratina, Vimentina, Desmina – Citometria de flujo – Índices de ADN – Inmunohistoquimica

Mayor tamaño de la muestra

A QUIEN REALIZAR BIOPSIA? • Don´t Touch Me (No necesitan biopsia) – Lesiones fibrosas: • Fibroma no osificante • Displasia fibrosa

– Exostosis – Encondroma – Quiste óseo simple.

• A toda lesión dudosa sin filiar o con cambios

inesperados tanto clínicos como de imagen

QUIEN DEBE REALIZAR LA BIOPSIA? • The hazard of the biopsy • Musculoskeletal Society: – 18% producen error diagnostico – 9% presentaron complicaciones de la herida – 10% produjeron un cambio en el tratamiento ideal: • 3% de muertes atribuidas a este cambio de tratamiento

La realizara la persona que ha dirigido el estudio diagnostico o el preoperatorio y que va a relizar el tratamiento definitivo del tumor

QUE DEBE SER BIOPSIADO? La muestra se intentara tomar del centro de la lesión , ya que si la toma es periférica podemos obtener tejido de la zona reactiva que existe en el tumor con el consiguiente fracaso diagnostico. En el caso de las biopsias cerradas beberemos guiarnos con R.X. o con T.A.C

CUANDO SE DEBE REALIZAR LA BIOPSIA? • Deberemos realizarla como ultimo paso diagnostico, una vez realizados todos los estudios de imagen tanto locales como de extensión. • La realización previa a los estudios de imagen alterara el resultado de dichos estudios. • Siempre la realizaremos pensando en la incisión definitiva quirúrgica , pues la cicatriz deberá extirparse con un adecuado margen.

QUE TIPO DE BIOPSIA REALIZAR? • • • •

Aguja Tru-cut Incisional Excisional

PUNCIÓN ASPIRACIÓN AGUJA FINA (PAAF): • Aunque es poco traumática , solo tiene una validez orientativa, pues aparte de que es difícil obtener celularidad significativa para la filiación tumoral , jamás se puede obtener suficiente cantidad de tejido para poder realizar los distintos estudios inmunohistoquimicos. • Solo nos vale para confirmar recidivas tumorales

locales o diagnósticos de metástasis a distancia.

TRU-CUT: • Aunque también es poco agresiva e incluso se puede realizar de forma ambulatoria y con anestesia local, la cantidad de tejido es poco significativa para poder conseguir un diagnostico exacto y completo.

TRU-CUT

TRU-CUT

Deberemos tener el frasco con formol para intentar que caiga la muestra todo lo entera posible y los cortes para el patólogo puedan ser lo mas amplios posibles y enteros.

TRU-CUT

BIOPSIA EXCISIONAL • Consiste en la extirpación de todo el tumor y la cápsula que le rodea para realizar su estudio. • Deberá reservarse para lesiones pequeñas de menos de 5 cm. y superficiales, que por estudios de RM o TAC tengamos fuerte sospecha de benignidad.

BIOPSIA INCISIONAL • Consiste en obtener una pequeña pero suficiente cantidad del tumor para el estudio de tipo y estirpe tumoral. • Tiene el inconveniente de ser la mas traumática y productora de mayor hematoma con la consiguiente contaminación de tejidos circundantes con las células tumorales y poder retrasar la quimioterapia si existe retardo en la cicatrización pero es la que nos da el mayor índice de aciertos diagnósticos.

INCISION La incisión será siempre longitudinal, ya que la cicatriz deberá ser extirpada en el acto quirúrgico definitivo y por otro lado la incisión transversa producirá diseminación de células tumorales por varios compartimentos musculares.

Incisión

Masa tumoral

Incisión Biopsia

Incisión definitiva con escisión del tracto de la biopsia

HUMERO PROXIMAL

Para evitar contaminar compartimentos, se realizara directamente a la lesión a través de las fibras musculares sin realizar disecciones musculares.

TIBIA PROXIMAL

FEMUR

TIPO DE CORTE

En los huesos tubulares largos deberemos evitar los cortes angulares en el hueso para no producir líneas de stres que facilitaran las fracturas óseas.

Dudosa biopsia en F.H.M. Tiene realizada una incisión transversa que nos obliga a una cuidadosa planificación preoperatorio para el tratamiento de un fibrohistiocitoma maligno

Amplia reseccion compartimental

Reseccion del tríceps

Vemos arteria braquial, junto al nervio radial y su rama cutánea posterior del antebrazo

FHM

Biopsia en Ewing

Biopsia en Ewing

Biopsia en Ewing

Puntos a recordar-1 • 1.- Un elevado numero de fracasos terapéuticos y complicaciones son debidos a biopsias mal realizadas. • 2.-La biopsia la realizara siempre el mismo equipo que va a realizar el tratamiento definitivo de la lesión. • 3.-Todos los estudios estarán realizados antes de realizar la biopsia, siendo esta el ultimo paso diagnostico y no un “atajo” diagnostico

Puntos a recordar-2 • 4.- La cicatriz de la biopsia y un margen de tejido sano de 2 a 3 cm. serán extirpados, ya que están contaminados de células tumorales por simple contacto o por edema y el hematoma (también el trayecto y orificio del drenaje)

Puntos a recordar-3 • 5.-Se realizara siempre cuidadosa hemostasia para evitar el hematoma, y el drenaje saldrá un centímetro distal a la incisión. • 6.-Prevenir siempre la posible infección con adecuadas curas y antibióticos, así como evitar la apertura de la herida manteniendo los puntos tres semanas. • 7.-Tomar SIEMPRE,SIEMPRE, cultivos de la lesión biopsiada.

Puntos a recordar-5 8.-Realizaremos la biopsia en el punto mas superficial del tumor comprobado por los estudios de imagen y atravesaremos siempre un solo

compartimiento y si es posible un solo músculo que luego puede ser necesario extirparlo con el tumor.

Puntos a recordar-4 • 9.-Podemos realizar isquemia para evitar sangrados, pero siempre se realizara el vaciado del miembro por gravedad, mediante la elevación del miembro y nunca

con vaciado activo mediante venda de smart o similar, ya que la compresión tumoral puede romper la pseudocápsula y diseminación tumoral general.

Biopsia Invasión y Metástasis • 1982: Henry J. Mankin: The hazard of the biopsy: – 20% de biopsias están mal realizadas y conducen a un cambio en el tratamiento correcto – 18% dan complicaciones locales o generales que pueden conducir a diseminación tumoral. – 5% de las amputaciones se deben a biopsias mal realizadas.

• 1996: Henry J. Mankin: The hazard of the biopsy revisited , J. Bone Joint Surg. Am. 78: 656663 – Prácticamente encuentra los mismos errores.

cCasi no

termina…..

GRACIAS POR SU ATENCION Dr. Glez Gaitano