Universidad Tecnológica Metropolitana Ingeniería en Prevención de Riesgos y Medio Ambiente Toxicología ___________________________ BIOSEGURIDAD EN HOSPITALES CONTRA HONGOS INTRODUCCIÓN Este informe presenta las recomendaciones más esenciales dirigidas a conseguir y mantener, en las áreas de especial riesgo del medio hospitalario, un nivel adecuado de bioseguridad ambiental (BSA) respecto a hongos oportunistas. Se entenderá como tal aquella situación ambiental con niveles aceptables de contaminación de esporas fúngicas, que hace improbable que enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso vinculado por el aire. No se contemplan aquí ni todos los hongos ni todas las medidas necesarias para el control y prevención de estas infecciones, lo que requeriría un tratamiento más amplio, que se está abordando en estos momentos. La literatura médica sobre las epidemias de infección nosocomial por Aspergillus pone de manifiesto la importancia de mantener el medio ambiente hospitalario tan libre de esporas de hongos como sea posible especialmente en aquellas áreas donde se atiende a pacientes con un alto riesgo de contraer esta infección (pacientes neutropénicos y pacientes sometidos a determinados tipos de cirugía de alto riesgo). Las medidas fundamentales para mantener el nivel de BSA son: • Mantenimiento correcto de la instalación de climatización. • Limpieza de superficies. • Circulación y disciplina del personal. • Aislamiento apropiado de las zonas que lo precisen, especialmente ante situaciones de remodelación u obras. En este informe se aborda únicamente el hongo oportunista Aspergillus spp será examinado en un documento posterior, también nos referiremos en el anexo A y anexo B a recomendaciones y antecedentes sobre bioseguridad ambiental y residuos sólidos respectivamente. BIOSEGURIDAD FÚNGICA Se entiende toda situación ambiental con niveles de contaminación por esporas fúngicas que hagan improbable que los enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso vinculado por el aire. Estas condiciones de mínimo riesgo deben lograrse especialmente en aquellas áreas hospitalarias donde se atiende a pacientes neutropénicos o sometidos a cirugía protésica (cardiaca, neurológica y traumatológica) o a 1

trasplante hepático o pulmonar. Ante la aparición de algún caso de aspergilosis en dichas áreas o la existencia de anomalías en los sistemas de ventilación se recomienda realizar controles ambientales microbiológicos mediante muestreos del aire a la salida de los sistemas de ventilación y en el entorno del paciente. INFECCIONES NOSOCOMIALES FÚNGICAS Los científicos han conseguido identificar a más de 200.000 especies de hongos. Sin embargo, se conocen menos de 200 especies que pueden producir infecciones en el ser humano y el 90 por ciento de las micosis pueden ser atribuidas a sólo una docena. En el caso de los hongos oportunistas representados por especies como Cándida y Aspergillus no suelen causar enfermedades por invasión en personas sanas. Pero estas variedades fúngicas pueden causar infecciones, a menudo letales, en pacientes con el sistema inmune debilitado comprometido. Las infecciones nosocomiales Más del 90% de todas las infecciones invasivas por hongos están causadas por especies pertenecientes a los géneros Cándida (la más frecuente) y Aspergillus. Las especies fúngicas y el tipo de infección difieren del órgano trasplantado y zona geográfica. Cándida spp. (principalmente) y Aspergillus spp. causan más del 80% de todas las infecciones fúngicas en estos enfermos. La probabilidad de muerte es aterradoramente alta. En el caso de Cándida, responsable de 8 de cada 10 infecciones fúngicas, la tasa de mortalidad es de más del 30 por ciento. Por su parte, el Aspergillus es menos frecuente pero aún más letal, con un promedio de fallecimientos que llega a casi el 90 por ciento. Durante las últimas dos décadas la incidencia de las infecciones fúngicas y muy concretamente las aspergilosis invasiva ha aumentado de manera inexorable. Otras infecciones fúngicas con elevadísima mortalidad en inmunodeprimidos como las producidas por Scedosporium prolificans han aparecido en nuestros hospitales. Algunas de las razones de este hecho son el uso de la regímenes quimioterápicos antineoplásicos agresivos, el aumento de los programas de transplante y la epidemia de SIDA. Los pacientes con mayor riesgo de una micosis invasiva por hongos filamentosos capaces de transmitirse por vía aérea son los pacientes con cáncer hematológico (particularmente leucemia aguda) los receptores de transplantes de órganos a los que se les administra tratamiento inmunosupresor, los pacientes con SIDA, diabetes o que reciben esteroides a altas dosis y los que son sometidos a cirugía mayor. Los brotes de infecciones fúngicas por hongos filamentosos se han descrito especialmente en pacientes neutropénicos. Algunos de los brotes se han asociado con actividades de construcción y renovación dentro y alrededor de hospitales y otros brotes con mal funcionamiento o contaminación de los sistemas de ventilación o filtración del aire. Se asume que la mayoría de las infecciones quirúrgicas micoticas son debidas a la contaminación que se produce durante el acto quirúrgico. De estos dos tipos de hongos letales que mencionamos anteriormente, nos dedicaremos específicamente al Aspergillus spp.

ASPERGILOSIS NOSOCOMIAL • Definición El Aspergillus spp es un hongo saprofito que posee una gran ubicuidad. Sus esporas pueden persistir en el 2

medio ambiente durante largo tiempo. Este hongo produce la aspergilosis. En este sentido, el Aspergillus fumigatus se ha convertido en uno de los patógenos oportunistas más importantes en los países desarrollados, produciendo cuadros neumónicos muy graves o fatales que eran desconocidos hace tan solo veinte años. Este hecho se relaciona con el progresivo incremento de pacientes con inmunodeficiencias, ya sean adquiridas ( SIDA) o terapéuticas ( trasplante de médula ósea, pacientes oncológicos, transplantados de órganos sólidos, diálisis, etc.), así como los sometidos a intervenciones complejas de larga duración. Aspergillus spp. puede producir diversos síndromes clínicos que incluyen cuadros de hipersensibilidad, infección local o aspergilosis invasora. En los enfermos con TOS, al igual que sucede con otros inmunodeprimidos, la aspergilosis invasora es la forma más frecuente pudiendo causar bronconeumonía hemorrágica, infección pulmonar con abscesos únicos o múltiples e invasión de las arterias pulmonares con producción de infarto distal o hemorragia. Clínicamente, los pacientes suelen referir tos seca, disnea y dolor pleurítico. La fiebre no siempre está presente y no es raro que el enfermo presente hemoptisis. La sinusitis paranasal es otra forma de aspergilosis invasora, puede ser puerta de entrada con posterior diseminación. En este caso, los enfermos suelen referir cefalea, dolor facial y alteraciones visuales. Con frecuencia la enfermedad se disemina, pudiendo afectar a cerebro, hígado, bazo, riñón, vasos sanguíneos, corazón, ojo, tubo digestivo, huesos y articulaciones. La presencia de abscesos cerebrales en enfermos con TOS, es poco frecuente (alrededor del 0,6%), sin embargo en el 78% de las veces, son causados por Aspergillus y pueden ser únicos o múltiples con infarto o hemorragia subcortical Dado que no existe un consenso para establecer el diagnóstico de Aspergilosis es frecuente encontrar en la literatura términos como "altamente probable", "posible", "sospechoso", etc. variando la definición de caso de unos estudios a otros se que la clasifican según los siguientes criterios: Aspergilosis definitiva • Evidencia histológica, en autopsia o biopsia, de destrucción o invasión tisular por hifas septadas y ramificadas en ángulo agudo • En ausencia de estudio histopatológico, ante el aislamiento de Aspergillus sp. En una muestra de tejido habitualmente estéril, como biopsia transbronquial o punción aspirativa transtorácica, en pacientes con manifestaciones clínico−radiológicas sugestivas de infección. Aspergilosis probable Es aquella que ocurre en pacientes susceptibles, que presentan manifestaciones clínico−radiológicas y cualquiera de los dos criterios siguientes: • a) aislamiento de Aspergillus spp en al menos dos esputos o dos broncoaspirados o • b) aislamiento en cultivo de Aspergillus spp o evidencia de hifas septadas en el estudio histológico del líquido obtenido mediante lavado broncoalveolar. La clasificación de un caso como comunitario o nosocomial plantea también dificultades, máxime cuando determinadas formas invasivas ( v.g. las quirúrgicas) pueden tener periodos de incubación superiores a un año. En las infecciones de presentación respiratoria se ha adoptado el criterio general de considerar como infección comunitaria aquella que presenta sintomatología al ingreso o en las 72 horas siguientes al mismo; si la sintomatología comienza pasado ese periodo se considera en principio como nosocomial. En cualquier caso es conveniente realizar un estudio epidemiológico completo antes de etiquetar el origen comunitario o nosocomial de un caso ( con independencia de que sea definitivo o posible). 3

• Factores medio ambientales predisponentes para sufrir infección fúngica. − Realización de actividades de reparación/construcción en el edificio o en sus proximidades. − Existencia de reservorios de esporas en los sistemas y conductos de ventilación ( contaminados con polvo, excremento de pájaros, etc.), superficies horizontales de acceso difícil ( v.g. encima de las lámparas...) • Formas clínicas Se han descrito cuatro formas principales de aspergilosis invasiva (AI). La más frecuente es la pulmonar; en los pacientes con SIDA predomina la traqueobronquitis y la obstrucción bronquial; asimismo están descritas formas de rinosinusitis invasiva y finalmente formas diseminadas, afectando al cerebro, corazón y otros órganos (piel, riñones, etc.). La mortalidad de la aspergilosis nosocomial es muy elevada, especialmente en los pacientes sometidos a transplante de médula alogénico, siendo en casi todas las series publicadas superior al 95%. • Inmunidad Aspergillus puede causar una variedad de patologías, que van desde una enfermedad parecida a la alergia a infecciones que acaban con la vida del paciente. La gravedad de la aspergilosis depende del estado del sistema inmune del individuo. Cuanto más agresivo sea el tratamiento al que se somete al paciente, mayor es el riesgo de acabe sufriendo una infección de este tipo. Si las esporas logran, por cualquier vía, llegar hasta el hospital, pueden acabar germinando en las vías respiratorias de los enfermos con el sistema inmune más débil: pacientes con cáncer que están recibiendo quimioterapia, personas con enfermedades hematológicas, con SIDA avanzado y, sobre todo, trasplantados de médula ósea. También suelen afectar a los que están siendo operados de corazón. Durante las horas que dura una operación a corazón abierto, el hongo puede entrar en contacto directo con la sangre. La entrada más habitual de Aspergillus son las vías respiratorias. Las esporas pueden inhalarse con facilidad debido a su forma pequeña y aerodinámica y colonizar el tracto respiratorio superior, los senos paranasales y los conductos de aire. Las esporas llegan al árbol bronquial, incluyendo los alvéolos, donde el hongo coloniza y empieza la enfermedad invasiva. Las hifas pueden invadir la sangre y diseminarse al resto de órganos. Puede provocar una inflamación vascular con trombosis, necrosis y hemorragia. Aspergillus puede crecer también en las cavidades que se han originado por infecciones previas, como una tuberculosis. • Aislamiento Aislar la zona de obras del lugar donde están los pacientes parece una forma fácil de prevenir buena parte de las infecciones por este hongo. Sin embargo, no siempre es tan sencillo. En el caso del hospital Meixoeiro −en el que el presunto foco de infección fue también una obra de remodelación− se cree que pudo haber sido la misma gente que pasaba por la calle la que facilitó que el hongo entrase al hospital. Se recomienda que durante las obras, se aísle el lugar de la construcción con plásticos herméticos, se use un sistema de ventilación de presión negativa en la zona de trabajo y se descontamine la zona con cobre−8−quinolinolato. Las técnicas más actuales utilizadas en la climatización de quirófanos, al margen del tratamiento termohigrométrico del aire, considera, como decíamos, una filtración eficaz de partículas, un número adecuado de renovaciones (15 cambios a la hora como mínimo) y el mantenimiento de una sobre presión con relación a las salas circundantes. Todo ello, unidos a una difusión del aire mediante la técnica del flujo laminar, introduciéndolo a través del techo directamente encima de la mesa de operaciones, a una velocidad suficientemente baja como para evitar turbulencias, creando una especie de campana que impida, en la medida 4

de lo posible, la interacción con el aire de entorno y siendo finalmente evacuado por el suelo o mediante rejillas situadas en el nivel más bajo de las paredes, aseguraría el éxito de forma casi segura. CLIMATIZADOREZs PARA HOSPITALES El sistema de aire acondicionado tiene un rol importante en un hospital. Sus funciones son diversas: Obtener temperaturas y humedad adecuadas muy confortables. Evacuar aire contaminante, gases desinfectantes, anestésicos y otros gases residuales. Eliminar riesgo de flujo de aire desde zonas menos higiénicas a zonas más higiénicas. Acondicionar a través de aire limpio de contaminantes (microorganismos, bacterias y hongos). En un hospital se distinguen dos clases de nivel higiénico: Nivel I (nivel higiénico normal): Departamento de endoscopía, psioterapia, radio diagnósticos, examinación, etc. Nivel II (nivel higiénico alto): Zonas que nuclean las Salas de operaciones (quirófanos), Salas de cuidados intensivos (post−operatorios), Salas de urgencia y las adyacencias a cada una de éstas. Para optimizar la higiene en un hospital con respecto al sistema de aire acondicionado, hay que tener en cuenta las siguientes características técnicas de los climatizadores: Sistema de filtrado: Es fundamental filtrar bien el aire en el equipo. Por ello, es recomendable que en la entrada de aire se requiera de un filtro normal de clase EU4. En la salida, después del ventilador y antes de los ductos, se utilice un filtro de clase EU7. Para zonas de nivel I es conveniente un filtro de clase Hepa. Succión de aire: Lo óptimo es, usar solamente el aire de la intemperie y desechar todo aire de retorno. Para evitar pérdidas de energía (aire caliente) se pueden usar sistemas de recuperación de energía. Estos sistemas transfieren el calor del aire de retorno hacia el aire fresco. La entrada debería ser desde un punto óptimo (3 metros desde el suelo). Dado que sobre el suelo existen altas concentraciones de microorganismos además de polvo. La otra opción (de no poder usarse lo escrito en el primer párrafo anterior) será el aire de retorno... con ciertos reparos; este aire debe pasar por todos los filtros y nunca utilizar aire de retorno de una zona de nivel II para acondicionar una de nivel . • Diagnostico El diagnóstico de la aspergilosis invasora debe basarse, como el de cualquier enfermedad infecciosa grave, en la sospecha clínica y en la posterior confirmación microbiológica. Al ser una enfermedad con síntomas variables y poco específicos, la sospecha clínica debe ser siempre confirmada por técnicas de imagen lo suficientemente sensibles.

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El tipo adecuado de muestra para el diagnóstico microbiológico dependerá de la accesibilidad de la lesión, siendo siempre preferibles las muestras obtenidas por aspiración o biopsia. Además del cultivo micológico, debe realizarse siempre un examen microscópico directo de la muestra (en fresco o mediante tinciones específicas), que facilitará la instauración precoz del tratamiento en caso de ser positivo. Complementariamente al cultivo, la detección de componentes fúngicos es ya una realidad. Por otra parte, el diagnóstico molecular aplicado a la micología está comenzando a dar sus frutos y la detección de DNA de Aspergillus en sangre se perfila como una herramienta muy útil en un futuro inmediato. La infección por Aspergillus no es la más frecuente en los hospitales pero suele ser una de las más graves porque no hay tratamiento eficaz. Se calcula que más del 80% de los pacientes hospitalizados que contraen este hongo, fallece. Las probabilidades de sobrevivir al hongo son mayores cuanto antes se identifique la infección, pero tampoco hay pruebas de diagnóstico y a menudo el tratamiento se empieza cuando se sospecha que puede haber infección. Fran¢oise Meunier, directora de la Oficina Central de la Organización para la Investigación y Tratamiento del Cáncer en Bruselas, dijo que aunque las muertes por infección de hongos que se expanden por el riego sanguíneo son más comunes en los pacientes con enfermedades hematológicas, como la leucemia, incluso en los tumores sólidos, el 5% de los enfermos que muere presenta evidencia de una infección invasiva por hongos en la autopsia.

Según esta científica, encontrar una prevención para la infección por Aspergillus es especialmente importante porque no hay tratamiento. Puede conseguirse con algo tan sencillo como retirar una maceta de la habitación del paciente (el hongo germina en la tierra) o algo tan drástico como derribar una unidad entera de trasplante de médula ósea, si se ha producido una contaminación. Está claro que es una catástrofe que un paciente entre en el hospital para hacerse un trasplante de médula ósea y se le tenga que explicar que va a morir por una infección por Aspergillus», dijo esta especialista. En los enfermos con sida, Aspergillus no es el hongo que más debe preocupar. Sin embargo, se han encontrado esporas de este hongo en las hojas de marihuana y es un problema para los pacientes de sida que recurren a esta hierba como terapia para aliviar los síntomas. Con este hábito, Aspergillus encuentra una entrada directa a los pulmones y puede hacer estragos en el sistema respiratorio de estos pacientes inmunodeprimidos. • Prevención Actualmente la prevención es la medida más eficaz para el control de las aspergilosis invasoras. En el medio hospitalario, los pacientes con riesgo de sufrir una aspergilosis profunda deben evitar el contacto con productos vegetales (plantas, semillas o especias). Por otra parte, es necesario un completo alejamiento de estos enfermos de cualquier trabajo de construcción o reforma. La utilización de filtros de alta eficacia, filtros absolutos HEPA (high−efficiency particulated air) y en particular de flujo laminar, reduce en gran medida, pero no completamente, el riesgo de una aspergilosis invasora. Por desgracia, muchos de estos enfermos ya se encuentran colonizados por Aspergillus cuando llegan al hospital y, además, en una habitación es muy difícil mantener un ambiente libre de esporas por mucho que se extremen las medidas de aislamiento (las inevitables entradas del personal sanitario son una de las causas más frecuentes de rotura del flujo laminar y de circulación de esporas procedentes de su vestimenta). A pesar de todo, los pacientes con elevado riesgo de aspergilosis (receptores de hígado o pulmón, neutropénicos y grandes quemados) deben ser albergados en habitaciones especialmente diseñadas, con aislamiento adecuado de puertas y ventanas, aire filtrado a través de HEPA, flujo laminar, presión diferencial positiva y un elevado número de renovaciones de aire (más de doce por hora). 6

Las medidas preventivas anteriormente mencionadas deben ir acompañadas de una adecuada formación del personal sanitario a cargo de estos enfermos, en todos los aspectos relacionados con la aspergilosis nosocomial y su profilaxis. Así mismo, es necesario realizar una vigilancia epidemiológica adecuada sobre estos pacientes de alto riesgo mediante cultivos nosofaríngeos periódicos para dectectar cuanto antes las posibles colonizaciones por Aspergillus. Hay fármacos que previenen una infección de hongos, pero que, al mismo tiempo, pueden favorecer el desarrollo de otros hongos que no responden a los medicamentos preventivos, los fármacos preventivos han de darse sólo a los pacientes que tienen un alto riesgo de infección.

En su práctica diaria, este especialista supervisa a sus pacientes haciendo cultivos semanales y administra los tratamientos preventivos si encuentra alguna pista de presencia de hongos. En este momento, se están realizando investigaciones para mejorar el tratamiento de esta infección y hay varios antifúngicos probándose en ensayos clínicos. Actualmente sólo existen dos antifúngicos con actividad frente a Aspergillus: la amfotericina B y el itraconazol. La respuesta obtenida con ambos fármacos es similar (~34%), pero varía sustancialmente según los grupos de enfermos estudiados. Si el paciente puede ser tratado por vía oral y no existe contraindicación para su uso, el itraconazol es una buena alternativa para iniciar el tratamiento. Sin embargo, la amfotericina B sigue siendo el fármaco más utilizado para estos procesos, bien en su formulación clásica (desoxicolato), bien en las nuevas presentaciones (liposomales, coloidales o lipídicas) carentes de nefrotoxicidad. Prevención primaria • Los profesionales que traten a pacientes de muy alto riesgo (transplante medular con granulocitopenia), alto riesgo ( inmunodeprimidos) o susceptibles (enfermedad pulmonar crónica, intervenciones quirúrgicas complejas) deben conocer los aspectos epidemiológicos básicos de la infección nosocomial por Aspergillus spp. Grado de evidencia: 1A. • Las normas y procedimientos habituales de prevención de la infección nosocomial ( precauciones universales, aislamientos, política de antibióticos, desinfección, etc.) deben ser conocidas y estar a disposición de todo el personal del hospital ( se sugiere que toda la información relativa a las medidas de vigilancia y control de la infección nosocomial estuvieran disponibles en un archivo sólo de lectura accesible a todos los profesionales, mediante Intranet). Grado de evidencia: 1A. • Mantener una vigilancia activa en los pacientes de alto riesgo ( especialmente si cursan con granulocitopenia), al objeto de detectar precozmente la aparición de cualquier síntoma y/o signo de infección y especialmente de neumonía. Grado de evidencia 1B. • Notificar cualquier hallazgo microbiológico o histopatológico que evidencia la presencia de Aspergillus, aun cuando correspondan a hallazgos casuales sin manifestaciones clínicas. Grado de evidencia 1B. • No se recomienda la realización rutinaria de cultivos nasofaríngeos en pacientes de alto riesgo. − Realización rutinaria de controles medio−ambientales. No existe evidencia suficiente para aconsejar una pauta u otra y , ante la ausencia de una directriz de carácter nacional, cada servicio de salud debiera consensuar una pauta de actuación. El Servicio Vasco de Salud − Osakidetza recomienda la realización de muestreo ambiental de periodicidad mensual en los quirófanos. La dificultad estriba en la interpretación de los resultados, ya que por una parte no se ha establecido una relación entre el número de conidias presentes en el aire a partir de la cual se incrementa el riesgo de padecer una Aspergillus; no existen estándares de referencia suficientemente validados; las circunstancias de la toma de muestras pueden influir en los resultados. Aun cuando la toma rutinaria de muestras ambientales puede tener un cierto carácter ejemplarizante y ser un indicador indirecto del grado de limpieza, tiene el riesgo de proporcionar una falsa sensación de seguridad y 7

relajar el cumplimiento de las precauciones estándar básicas (lavado de manos, circulación, etc.). En caso de adoptar una sistemática de muestreo ambiental rutinario se recomienda utilizar la técnica de impacto directo de alto volumen (1000 litros) en lugar de la sedimentación en placa. El estándar más utilizado es la ausencia de hongos y la presencia de colonias < 10 ufc/m3 en las zonas que alberguen a pacientes granulocitopénicos y en quirófanos. Grado de evidencia: Es un tema no resuelto y no existe evidencia suficiente para apoyar o desechar estas medidas. A. Evitar la entrada Es bastante difícil al tratarse de un hongo muy ubicuo. Debe prestarse una atención particular al diseño arquitectónico en hospitales de nueva creación y a la limpieza y mantenimiento preventivo de las instalaciones en los ya construidos. Asimismo se procurará evitar la presencia en el hospital de aquellos reservorios ya conocidos ( plantas, flores, etc.) B. Minimizar el riesgo en áreas críticas B.1. Habitaciones para pacientes inmunodeprimidos − Se recomienda que los pacientes que presentan granulocitopenia severa ( como la anteriormente descrita) se hospitalicen en habitaciones especiales que cuenten con Filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) de muy alta eficacia ( " 99,97% para partículas de 0,3 µ) y presión positiva con renovaciones de aire > 6/hora. − El resto de medidas a adoptar se detallan en el capítulo correspondiente de "Minimización de riesgos biológicos asociados a la infraestructura hospitalaria" − El paciente solo saldrá de la habitación cuando sea imprescindible ( v.g. realización de pruebas diagnósticas...). Llevará en todo momento mascarilla con capacidad de filtro para esporas de Aspergillus. Grado de evidencia: 1 B. B.2. Bloque quirúrgico − Se recomienda que cuenten con tres niveles de filtración: prefiltro ( evita la contaminación del climatizador), filtro de alta eficacia y filtración HEPA de muy alta eficacia (" 99,99% para partículas de 0,3 µ). • Grado de evidencia: 1B. C. Muestreo microbiológico ambiental: ver apartado Vigilancia D. Situaciones especiales: obras en el hospital. − Colocar barreras impermeables que separen la zona de obras de la de hospitalización. − Limitar la circulación de personas. El acceso a las obras se realizará por otro circuito diferente al de la hospitalización. − Si fuera factible la zona de obras debería estar en presión negativa en relación con las adyacentes. − No debe existir comunicación por los sistemas de ventilación entre la zona de obras y la de hospitalización. − Antes de ocupar una obra remodelada o de reciente construcción debe procederse a una limpieza y desinfección exhaustiva de la misma, de acuerdo con las normas al uso del hospital. 8

− En caso de obras existe un mayor consenso para la realización de muestreos ambientales ( nunca de superficies ) en áreas crítica. Grado de evidencia: 1B. Prevención secundaria Incluyen las acciones a realizar una vez que se ha producido la notificación, confirmada o de sospecha, de un caso (Fig. 1). Figura 1. Actuación tras la notificación de un caso de aspergilosis.

La sospecha clínica y/o confirmación microbiológica debe ir seguida de una comunicación urgente a la Dirección del hospital. Simultáneamente se comunicará a la Unidad de Enfermedades Infecciosas (o a aquel Servicio/Unidad que desarrolle esa función en el hospital) para instaurar el tratamiento adecuado. Así mismo se notificará a la Unidad de Medicina Preventiva (o aquella que realice estas funciones) para realizar el correspondiente estudio epidemiológico. Funciones − Dirección: Coordina la actuación de los servicios y/o unidades implicadas. Coordina la información interna y externa. − Unidad de Infecciosas: Instaura, si procede, el tratamiento del caso. − Unidad de Medicina Preventiva: Realiza el estudio epidemiológico del caso. En su caso y conjuntamente con el Comité de Infecciones proponen a la Dirección la adopción de medidas específicas para esa situación concreta. Acciones a realizar − Realizar una búsqueda prospectiva y retrospectiva de otros casos − Si no existe evidencia de nuevos casos deben mantenerse los procedimientos de vigilancia y control normalizados, aun cuando en estado de alerta. − Si existen datos que sugieren la existencia de otros casos ( anteriores o posteriores) debe hacerse un estudio medio−ambiental para determinar la fuente o reservorio del Aspergillus. Las técnicas de toma de muestra se realizarán conforme a lo indicado anteriormente. − Si se identifica la fuente se introducirán las medidas correctoras que correspondan. En caso contrario las actuaciones quedan limitadas a revisar, reforzar y modificar, en su caso, las medidas de vigilancia y control 9

existentes − En los casos en que sea posible, se solicitará la realización de una tipificación molecular de los Aspergillus encontrados en los pacientes y en el medio ambiente, con el fin de intentar encontrar una asociación causal. Como consecuencia de su nicho ecológico son gérmenes de una gran ubicuidad y su mecanismo de transmisión se encuentra muy ligado a los sistemas de ingeniería hospitalaria (aire acondicionado en el caso de infecciones por Aspergillus spp; sistemas de abastecimiento de agua, particularmente la caliente, y refrigeración en el caso de infecciones por Legionella spp). Ello implica que las medidas preventivas dependan fundamentalmente de actuaciones de diseño y de mantenimiento de dichos sistemas. • Tratamiento de la Aspergilosis Invasora El tratamiento estándar de la aspergilosis invasora es la anfotericina B desoxicolato (anfotericina convencional). La dosis mínima de este fármaco, que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la aspergilosis invasora es de 1−1,5 mg/kg/24h por vía intravenosa. Dicho tratamiento es bastante tóxico y, además, pocas veces es efectivo, con una mortalidad que oscila entre el 60−100% de los casos de aspergilosis invasora pulmonar . Esta toxicidad de la anfotericina B convencional es el motivo que limita en muchos casos la administración del fármaco a dosis adecuadas durante un tiempo suficiente para que el tratamiento sea eficaz. Con el fin de disminuir la toxicidad de la anfotericina B convencional, se han desarrollado diversas modificaciones de la molécula o de su forma de administración para aumentar el margen terapéutico del fármaco. Dichas modificaciones no afectan a la molécula si no a su forma de presentación y en ellas se combina la anfotericina B con diferentes substancias lipídicas, y que dan lugar a compuestos integrados de diferentes características físicoquímicas. Amphocil es una dispersión coloidal de un complejo estable de anfotericina B con lesterilsulfato en una proporción 1:1. Esta presentación tiene una concentración máxima sérica menor que la de anfotericina B desoxicolato, pero su vida media es más prolongada, el área bajo la curva que presentan ambos es similar. La dosis recomendada es 3−4 mg/kg/día vía intravenosa. Ambisome es una formulación de anfotericina B que resulta de la mezcla de fosfolípidos, colesterol y anfotericina en una proporción definida. Esta asociación da como resultado mayores concentraciones en suero que las obtenidas con anfotericina B convencional. La dosis recomendada es 3−5 mg/kg/día intravenosa. Abelcet es una formulación que incluye anfotericina B y fosfolípidos, dando como resultado un complejo lipídico. La dosis recomendada es 5 mg/kg/día intravenoso. La duración del tratamiento con anfotericina B no está establecido, algunos autores aconsejan mantener hasta séis semanas. En el tratamiento de la aspergilosis invasora, al igual que ante otro tipo de infección, se debe reducir la dosis de inmunosupresión. En algunas situaciones, además del tratamiento antifúngico, puede estar indicado asociar tratamiento quirúrgico. Así, en presencia de lesiones pulmonares próximas a vasos sanguíneos y con riesgo de hemoptisis masiva, drenaje por estereoataxia o abierto de abscesos en el sistema nervioso central y en enfermos con sinusitis. CONCLUSIÓN Cabe mencionar que en la actualidad numerosos establecimientos de salud ejercen técnicas de tratamiento en 10

sus residuos que son la desinfección que significa la destrucción de todas las formas de vida de patógenos y la esterilización que significa la destrucción de toda forma de vida, en forma previa al retiro desde los servicios. Ambas son aplicadas indistintamente en laboratorios clínicos y servicios de urgencia, entre otros. También para poder lograr una bioseguridad en hospitales es necesario las siguientes características: • Esterilización: Proceso para eliminar toda vida microbiana. • Desinfección: Operación que tiene como fin la destrucción de infecciones aeróbicas. • Infección: Es la introducción de un microorganismo patógeno en el cuerpo de un sujeto predispuesto, provocando una enfermedad. • Hospitalismo: Es el paso de una infección de una personas a otra. También conocido como Contagio. Es un problema muy grave en los hospitales. • Microorganismos: Animales unicelulares microscópicos, de alta velocidad de reproducción, algunos de ellos causantes de enfermedades (virus, Hongos, Protozoos), que se alimentan de principios básicos que se encuentran en el hombre o en la suciedad. • Suciedad: Materia de naturaleza orgánica o inorgánica donde pueden reproducirse microorganismos causantes de enfermedades. • Polvo: Toda partícula sólida de pequeño tamaño que se encuentra en cualquier superficie o en suspensión en la atmósfera. Su origen es orgánico o inorgánico y es el causante directo de enfermedades tan importantes como el Asma o las alergias respiratorias. En un medio hospitalario, el polvo aloja y sirve de vehículo a bacterias, con lo que se puede convertir en foco de infección. • Foco de Infección: Lugar o medio donde se origina una infección bacteriana. Finalmente hemos logrado comprender la complejidad de los distintos lugares hospitalarios con respecto a los tipos de infecciones que puedan ocurrir en los diferentes procesos de pre y post hospitalizacion con respecto a virus, bacterias y hongos específicamente. ANEXO A Recomendaciones para la Verificación de la Bioseguridad Ambiental (BSA) respecto a Hongos Oportunistas Recomendaciones para la Verificación de la Bioseguridad Ambiental (BSA) respecto a Hongos Oportunistas A efectos prácticos y basándonos en el nivel de riesgo que presentan los pacientes que habitualmente son atendidos en las diferentes áreas o servicios del hospital, se distinguen en este trabajo tres zonas o áreas hospitalarias en función de la importancia que tiene que ser controlados los niveles de bioseguridad frente a hongos ambientales: Áreas que atienden a pacientes de alto riesgo. • Recomendaciones para unidades quirúrgicas: Recomendaciones para el control de la Bioseguridad Ambiental: ♦ Sistemas de climatización: ♦ Condiciones ambientales: Temperatura de 18−26 ºC. Humedad relativa del aire de 40−60%. ♦ Un mínimo de 15−20 de renovaciones de aire/hora. − ♦ Toma de aire exterior (ideal). En caso de recirculación de aire un 20% debe ser aire exterior. ♦ Presión diferencial positiva entre quirófano y áreas adyacentes (aproximadamente 10 pascales). 11

♦ Aire filtrado: prefiltro, filtro de alta eficacia (90%) y filtro absoluto (HEPA) en posición terminal. El sistema de climatización debe estar funcionando de manera continua. • Procedimientos de limpieza : Periodicidad y procedimientos: ♦ Limpieza diaria: Se realizaran dos limpieza diarias. La primera debe estar finalizada media hora antes del comienzo de la actividad quirúrgica de la mañana. La segunda se realizará después de finalizar la actividad del día. Se debe de comenzar a limpiar por el anfiteatro, para pasar luego a la intermedia, y posteriormente al resto de las áreas. Para cada anfiteatro se utilizará agua limpia. Entre intervención e intervención se limpiaran las superficies horizontales del anfiteatro. Se limpiaran las superficies verticales en caso de salpicaduras. Equipamiento clínico. ♦ Limpieza semanal: Paramentos horizontales altos (techo, repisas, etc.). Lámpara: brazo y bóveda. Poyatas de ventanas laterales. Rejillas, parte exterior (no desmontar). ♦ Productos. Se utilizara agua, jabón y lejía estándar de 40 g de cloro libre por litro a una dilución 1:10 (9 partes de agua y una de lejía). • Disciplina intraquirofano : ♦ Vestimenta: Bata o pijama quirúrgico, calzas o zapato especifico de quirófano, gorro (cubriendo todo el pelo) y mascarilla cubriendo boca y nariz. ♦ Circulación: Restricción del número de personas presentes y disminuir al máximo los movimientos del personal. Mantener puertas y ventanas cerradas. (Para favorecer este último punto lo ideal es disponer de puertas de corredera, no de vaivén, con cierre hermético y automático). Verificación de la Bioseguridad Ambiental: • Verificación y mantenimiento de los sistemas de climatización: Sistema de registro diario (monitorización digital o cualquier otro sistema) de la: ♦ Temperatura. 12

♦ Humedad relativa. ♦ Presión diferencial, en caso de que sea posible. ♦ Verificación mensual de la renovación del aire, mediante anemómetro. ♦ Cambio de los filtros intermedios cada 6 meses. ♦ Cambio de los filtros absolutos cuando se colmaten o existan anomalías en su Funcionamiento (disminución de la presión diferencial antes y después del filtro absoluto, y/o disminución del número de renovaciones del aire). Verificación de los niveles de BSA (Controles microbiológicos): • Indicaciones: Controles obligatorios. En caso de producirse alguna de las siguientes incidencias y tras la toma de medidas para su corrección: ♦ Avería o anomalías de mantenimiento del sistema de climatización ♦ Temperatura superior a 28ºC. ♦ Humedades o goteras en el techo o paredes. ♦ Obras dentro del bloque quirúrgico. Previo a la puesta en marcha de una nueva instalación. ♦ Tras la aparición de un caso de infección quirúrgica por hongo oportunista (detección de hongo oportunista por procedimientos histológicos o microbiológicos en el órgano objeto de intervención entre uno a doce meses siguientes a la intervención quirúrgica). Controles recomendables. En ausencia de casos de infección por Aspergillus o de obras en el hospital, no hay consenso sobre la eficacia de estos controles. No obstante, debido a que muchos de los centros están ubicados en zonas urbanas contaminadas y a que se encuentran con frecuencia en situación de remodelación u obras, se recomienda realizarlos en las áreas de alto riesgo con periodicidad máxima mensual, si bien este criterio se podrá ajustar a las circunstancias locales. Métodos de obtención de las muestras. • Métodos volumétricos (es el método de utilización preferente). Seguir de manera estricta las recomendaciones del fabricante a la hora de utilizarlo. Se recomienda recoger muestra de las partes altas de la estancia, a la entrada del aire (permite evaluar la calidad del aire que entra) y de las partes bajas (aproximadamente a un metro de altura, que nos permitirá evaluar la remoción de esporas de las superficies horizontales y la entrada de estas por puertas y ventanas). El muestreo se realizara tras dos o tres horas de actividad quirúrgica. Se utilizara un medio de cultivo selectivo para hongos. Se muestreará 1 m3 de aire. • Métodos no volumétricos. Dada la variabilidad a la que pueden estar sometido el proceso de muestreo se recomienda realizar doble recogida de muestras por cada punto de muestreo elegido. Umbral de bioseguridad. Este será de 0,1 ufc/m3 (para hongos oportunistas) tras lectura inicial tras 48 horas y definitiva a los cinco días de incubación a 37ºC. Recomendaciones para las áreas de hospitalización donde se atiende a pacientes de alto riesgo: • Recomendaciones para el control de la BSA: 13

Sistemas de climatización Ambiente: ♦ Temperatura de 18−26 ºC. ♦ Humedad relativa del 40−60%. Un mínimo de 12 de renovaciones de aire/hora. ♦ Toma de aire exterior (ideal). En caso de recirculación de aire un 20% debe ser aire exterior. ♦ Presión diferencial positiva entre habitación y áreas adyacentes. ♦ Aire filtrado: prefiltro, filtro de alta eficacia (90%) y filtro absoluto (HEPA) en posición terminal. ♦ El sistema de ventilación debe estar funcionando de manera continua. Procedimientos de limpieza : • Periodicidad y procedimientos: ♦ Limpieza diaria: Se realizaran dos limpieza diarias, mañana y tarde, de las superficies horizontales. Se debe de realizar de dentro hacia fuera. Se limpiaran las superficies verticales en caso de salpicaduras. ♦ Limpieza semanal: Paramentos horizontales altos (techo, repisas, etc.). Poyatas de ventanas laterales. Rejillas, parte exterior (no desmontar). ♦ Productos. Se utilizara agua, jabón y lejía estándar de 40 g por litro a una dilución 1:10 (9 partes de agua y una de lejía). Verificación de la BSA: • Verificación y mantenimiento de los sistemas de ventilación: Comprobación de los siguientes parámetros con la periodicidad que se estime razonable a nivel local. ♦ Temperatura. ♦ Humedad. ♦ Presión diferencial y cambios de aire por hora. Cambio de los filtros intermedios cada 6 meses. ♦ Cambio de los filtros absolutos cuando se colmaten o existan anomalías en su funcionamiento (disminución de la presión diferencial antes y después del filtro absoluto, y/o disminución del número de renovaciones del aire). Verificación de los niveles de BSA (Controles microbiológicos): • Indicaciones: Controles obligatorios . En caso de producirse alguna de las siguientes incidencias y tras la toma de medidas para su corrección: ♦ Avería o limpiezas de mantenimiento del sistema de climatización ♦ Humedades o goteras en el techo o paredes. ♦ Obras anexas a la zona de aislamiento. Previo a la puesta en marcha de una instalación. 14

Tras la aparición de un caso de infección nosocomial por Aspergillus Controles recomendables: Con periodicidad máxima mensual, ajustando éstos a las necesidades y recursos locales. Métodos de obtención de las muestras. Serán tomadas por personal competente adscrito al servicio de Medicina Preventiva. • Métodos volumétricos (es el método de utilización preferente). Seguir de manera estricta las recomendaciones del fabricante a la hora de utilizarlo. Se recomienda recoger muestra de las partes altas de la estancia, a la entrada del aire (permite evaluar la calidad del aire que entra) y de las partes bajas (aproximadamente a un metro de altura, que nos permitirá evaluar la remoción de esporas de las superficies horizontales y la entrada de estas por puertas y ventanas). El muestreo se realizara a cualquier hora del día en habitaciones de hospitalización. Se utilizara un medio de cultivo selectivo para hongos. Se muestreará 1 m3 de aire. • Métodos no volumétricos. Dada la variabilidad a la que pueden estar sometido el proceso de muestreo se recomienda realizar doble recogida de muestras por cada punto de muestreo elegido. Umbral de bioseguridad. Este será de 0,1 ufc/m3 (para hongos oportunistas). Lectura inicial tras 48 horas y definitiva a los cinco días de incubación a 37ºC. Recomendaciones para el control de BSA en unidades de riesgo intermedio. • Quirófanos no incluidos en el apartado anterior. Recomendaciones para el control de la BSA: ♦ Sistemas de climatización. Lo mismo que para los quirófanos de alto riesgo, excepto que: Deberán contar con aire filtrado con una eficiencia del 90−95% . Numero de renovaciones de aire/hora de 15 (al menos el 20% de aire exterior) ♦ Mantenimiento: Limpieza/aspiración de conductos del sistema de climatización una vez al año. Cambio de los filtros cada 6 meses. ♦ Procedimientos de limpieza. Los mismos que para los quirófanos de atención especial. ♦ Disciplina intraquirófano. La misma que para los quirófanos de atención especial. Verificación de los niveles de BSA (Controles microbiológicos) 15

Métodos de obtención de las muestras. Serán tomadas por personal competente adscrito al servicio de medicina preventiva. Controles obligatorios ante las siguientes incidencias y tras la toma de medidas para su corrección: ♦ Avería del sistema de climatización. ♦ Humedades o goteras en el techo o paredes. ♦ Obras dentro del bloque quirúrgico. ♦ Previo a la puesta en marcha de una nueva instalación. ♦ Tras la aparición de un caso de infección quirúrgica por hongo oportunista (detección de hongo oportunista por procedimientos histológicos o microbiológicos en el órgano objeto de intervención entre uno a doce meses siguientes a la intervención quirúrgica). Áreas de atención a pacientes críticos: ♦ Limpieza de superficies horizontales dos veces al día (mañana y tarde). ♦ Limpieza semanal de superficies horizontales altas (techos, baldas, etc.). ♦ Limpieza de salpicaduras de manera inmediata. ♦ Limpieza de las rejillas del sistema de climatización cada 6 meses (sin desmontar). Limpieza anual de los conductos del sistema de ventilación. Siempre que sea posible mantener puertas y ventanas cerradas. ANEXO B Antecedentes sobre los Residuos Sólidos Hospitalarios Antecedentes sobre los Residuos Sólidos Hospitalarios Los residuos sólidos generados en hospitales y establecimientos de salud presentan riesgos y dificultades especiales en su manejo, debido fundamentalmente al carácter infeccioso de algunas de sus fracciones componentes. Estos residuos están clasificados de acuerdo a la clasificación internacional contenida en el Reglamento Federal Norteamericano de la EPA (Environmental Protection Agency), para nuestro trabajo solo tomaremos en cuenta los que corresponden a los que son de alto carácter infeccioso y son los siguientes: • Cultivos y Cepas: Cultivos y cepas de agentes infecciosos y biológicos, incluyendo cultivos de laboratorio médicos y patológicos; cultivos y cepas de agentes infecciosos producto de laboratorios de investigación y de la industria; vacunas vencidas, con un bajo potencial; envases para cultivos y aparatos usados para su manipulación. • Sangre Humana y Productos Sanguíneos: ♦ Residuo de Sangre humana liquida ♦ Productos sanguíneos y fracciones ♦ Materiales que fueron saturados con sangre humana, que están coagulados incluyendo suero, plasma y otros componentes sanguíneos y sus recipientes, los cuales hayan sido usados o destinados para el cuidado e un paciente, análisis o restos de laboratorio. Las bolsas intravenosas también incluidas en esta categoría. • Residuos de Aislamiento: Residuos Biológicos, excreciones, exudados o materiales de residuos que se 16

encuentran contaminados con sangre o secreción. Estos residuos son los provenientes de las salas de aislamiento de pacientes que portan enfermedades altamente transmisibles. Estas categorías consideran la naturaleza infecciosas de los residuos generados en procedimientos, diagnósticos, tratamientos e inmunización de personas y en la investigación de muestras biológicas. Residuos producidos en Laboratorios y Bancos de Sangre Los laboratorios bioquímicos generan residuos altamente contaminantes, predominando los cultivos y cepas de microorganismos, Placas de Petri, tubos de ensayo con muestras de sangre sospechosa de contagio o con diagnostico positivo (VIH, Hepatitis, Chagas, etc). Las cepas y cultivos son utilizadas para manipular, mezclar o inocular microorganismos. Las áreas destinadas a los análisis paratológicos generan residuos de excremento humano; además de las muestras de orina y residuos químicos que fueron utilizados como reactivos. Estos residuos se depositan en tubos de ensayo o frascos de vidrio, los que deben ser considerados como parte integrante del residuo que contiene. MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE LOS RESIDUOS Los residuos hospitalarios presentan un alto riesgo en virtud de que un importante porcentaje de los son altamente sépticos y en muchos casos presentan riesgos de infección. Es importante, entonces disponer de procedimientos de manejo y disposición de dichos residuos, que garanticen la seguridad, tanto de los pacientes como del personal que permanecen dentro de los establecimientos, así como también del resto de la comunidad, que corre el riesgo de ser expuesta al contacto con residuos potencialmente peligrosos y tal vez, insuficientemente tratados para neutralizar su peligrosidad. • Cultivos y Cepas : El tratamiento de estos residuos generados en laboratorios clínicos o de investigación, consta en efectuar un procedimientos de esterilización de los materiales en autoclave con vapor a presión, para luego efectuar un lavado de los instrumentos y material de vidrio con detergente y agua, con el consiguiente arrastre de residuos sólidos ya esterilizados, en estado liquido y semisólido a la red de alcantarillado, la esterilización se recomienda , no existiendo una norma concreta para el efecto, por lo tanto, si se realiza dicho procedimiento este esta dirigido a proteger al operador. Pero existen cuatro posibilidades de disponer de tales residuos. La primera consiste en eliminarlos tal cual se encuentran, contenidos en bolsas plásticas y conjuntamente con el resto de los residuos. En segundo termino, lo que efectúa la mayoría de los establecimientos es eliminarlos a través del desagüe de alcantarillado. Una tercera posibilidad esta en la in activación de la muestra contenida en el frasco, previo a su eliminación vía adición de formalina−alcohol y en ultima instancia estos residuos pueden ser incinerados, ya sea internamente o fuera del recinto de salud. En general, el personal encargado de su manipulación cuenta con implementos de seguridad tales como guantes, mascarilla, delantal y en ocasiones pechera plástica, utilizadas durante el proceso de esterilización y posterior lavado. Debe hacerse presente que normalmente el personal que trabaja en los laboratorios es mas estricto en cumplir las normas de bioseguridad. • Sangre y Derivados Existen varios tratamientos para este tipo de residuos, cuando se trata de pequeñas cantidades, se descontaminan en autoclave y luego se eliminan vía alcantarillado. Otro tratamiento consiste en que dichos 17

residuos son enviados a incineración o a la fosa digestadora del cementerio General. Un tratamiento alternativo es someterlo a la acción de una solución de formaldehído con alcohol, para luego ser descargado como residuo liquido. • Residuos de aislamientos (Contaminados) Como se nombro anteriormente estos estas compuestos por todos aquellos que provienen de cuartos de pacientes en aislamiento o que han entrado en contacto con estos. Se incluyen aquí la sangre y secreciones de pacientes que presentan transmisión positiva por esta vías. En algunas ocasiones estos residuos son almacenados en bolsas plásticas y también en bolsas transparentes en vez de color negro, o de color amarillo y rojas. Por ejemplo en el Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile, cuenta con bolsas especiales para el almacenamiento de residuos contaminados, esto se trata de bolsas resistentes, transparentes e impresas en letras rojas con el termino CONTAMINADO; en el caso del Hospital Roberto del Rió utilizan bolsas rojas para este tipo de Residuos. En ocasiones estos residuos son incinerados, dentro del respectivo hospital o fuera de el o llevados al Cementerio General para ser dispuestos a la fosa digestadora. Con respecto a la Norma de Áreas Criticas, estos residuos deben ser almacenados en bolsas plásticas, de preferencia bolsas dobles para evitar roturas y salida de residuos contaminados y de acuerdo a la Norma de Aislamiento y Manual de Procedimientos la bolsa de material contaminado debe ser rotulada y al momentos de salir del área de aislamiento debe ser traspasada a una bolsa mayor, evitando el contacto directo con la bolsa. Manejo Interno de Desechos Infecciosos Este punto propone métodos internos de tratamientos de los desechos, en donde se hace hincapié al manejo en el lugar de generación de estos, su transporte y respectiva evaluación al terminal En la Figura N°1 muestra el Logotipo Universal de Infeccioso En el siguiente diagrama N°2 secuencial de manejo de los Residuos Infecciosos se muestra que serán acopiados en receptáculos comunes en una bolsa de color rojo que se rotulara Residuos de aislamiento y procedimiento. Estos serán retirados para el auxiliar de desechos hospitalarios en dirección al terminal de residuos del establecimiento para su posterior tratamiento. En el diagrama N°3 secuencial de manejo de los Residuos Infecciosos estarán dispuestos en doble bolsa de color rojo y se rotularan entre letras negras como RESIDUOS BIOLÓGICOS. Para su traslado, los residuos serán contenidos posteriormente en un receptáculo rígido, lavable y hermético, de acuerdo a la frecuencia de retiro fijada para estos residuos. El auxiliar de servició los transportara a Anatomía Patológica permaneciendo en este lugar debidamente conservados hasta que el auxiliar de desechos hospitalarios los traslade al terminal de residuos del establecimiento para su posterior tratamiento y / o evacuación. FISCALIZACIÓN DE MANEJO INTERNO Esta fiscalización va orientada al manejo en cada servicio clínico, donde cada recinto hospitalario deberá elaborar su estrategia de manejo intrahospitalario conforme con la política definida por el Ministerio de Salud, la cual podría estar contenida en una actualización del Manual de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalaria (IIH) y Normas del Programa Nacional de IIH junto al encargado quien debe responder por que se cumpla todo esto.

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Dado que las pautas de manejo estarán fijadas por el Ministerio de Salud (MINSAL), este debiera encauzar la fiscalización de los recintos hospitalarios a través de dos canales ♦ uno externo que incumbe al Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente, como autoridad sanitaria que le corresponde la ejecución de las acciones para la protección de la población de riesgos y ♦ un canal interno que serian los Comités de Infecciones Intrahospitalarias, órgano interior cuyo quehacer se centra en la prevención de riesgos de los pacientes y del equipo de salud. Ahora los lineamientos entregados por el MINSAL deben ser aplicables a todos los recintos hospitalarios sin exclusión, sean públicos o privados. FISCALIZACIÓN DEL MANEJO EXTERNO En este ítem, aun cuando la responsabilidad de la fiscalización es competencia directa y exclusiva del Ministerio de Salud a través del Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente, las responsabilidades en la dictación de Normas deben ser compartidas entre sectores involucrados, estos son: ♦ Ministerios de Salud ♦ Transportes y Telecomunicaciones ♦ Vivienda y urbanismo, con el fin de que estas sean complementarias. No se puede descartar la colaboración y responsabilidad de Carabineros de Chile en este punto, por cuanto representa una importante instancia con la facultad de fiscalización cuando se ampara en reglamentos específicos. También los destinos propuestos para desechos de residuos infecciosos y de riesgo solo difieren con respecto a residuos inocuos que entran al manejo general de residuos urbanos.

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