sumario (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 507-511)

ORIGINAL

Bloqueo posterior del plexo lumbar para analgesia postoperatoria de artroplastias de cadera V. Hevia-Sánchez*, M. A. Bermejo-Álvarez**, A. Hevia-Méndez**, P. Fervienza**, M. Franch***, M. L. Díaz** Servicios de Anestesiología y Reanimación. *Centro Médico de Asturias. Oviedo. **Hospital de Cabueñes. Gijón. ***Hospital de la Cruz Roja. Gijón.

Resumen OBJETIVOS: Se estudió la calidad analgésica, con carácter descriptivo, en el postoperatorio precoz, del bloqueo posterior del plexo lumbar en el compartimento del psoas, localizado mediante neuroestimulación y con punción única, según la técnica de Chayen, a nivel paramedial L4, en pacientes sometidos a artroplastias de cadera no cementadas, realizadas bajo anestesia subaracnoidea con bupivacaína 0,5%. MATERIAL Y MÉTODOS: Se analizó en 20 pacientes la intensidad del dolor según la escala visual analógica (EVA) cada hora durante las primeras 12 horas y cada 2 horas las siguientes 12 horas, el consumo de analgésico antiinflamatorio no esteroideo de rescate (AINE) si el dolor fue superior a 3 en la EVA, y el de morfina si la analgesia era insuficiente, y una valoración por el enfermo de la analgesia recibida según una escala de valoración verbal así como las complicaciones de la técnica. RESULTADOS: Las puntuaciones en la EVA se mantuvieron por debajo de 3 las primeras 11 horas, ascendiendo progresivamente hasta un máximo de 4,7 a las 24 horas. Durante las primeras 12 horas sólo 5 pacientes (25%) necesitaron alguna dosis de AINE y ninguno morfina. En las segundas 12 horas 16 pacientes (80%) precisaron una media de 1,6 dosis de AINE, y en 3 (15%) fue necesario administrar morfina por dolor refractario o mayor de 5. En la encuesta de valoración verbal únicamente el 10% refería haber padecido un dolor intenso durante el tiempo de postoperatorio estudiado, mientras que para el 90% el dolor fue leve o moderado. CONCLUSIONES: El bloqueo posterior del plexo lumbar, con punción única, tiene efectividad analgésica durante las primeras 12 horas de postoperatorio, asociado a la anestesia espinal. Su utilización de forma continua mediante catéter podría proporcionar unas mejores condiciones analgésicas que las observadas. Palabras clave: Anestesia regional. Cirugía de cadera. Bloqueo del plexo lumbar. Analgesia postoperatoria. Metamizol. Propacetamol. Fiebre. Efectos adversos. Correspondencia: Miguel Ángel Bermejo, Urbanización Parque Colonia “Ería del Piles” nº 211 33203 Gijón E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en diciembre de 2002.tubre de 2002. 13

Posterior lumbar plexus block for analgesia after hip arthroplasty Summary OBJETIVES: To describe early postoperative analgesic quality from a posterior lumbar plexus block in the psoas compartment, located by neurostimulation. We used a single paramedial puncture at L4, following Chayen’s approach, in patients undergoing uncemented hip arthroplasty under subarachnoid anesthesia with 0,5% bupivacaine. MATERIAL AND METHODS: Twenty patients were enrolled. We studied pain intensity on a visual analogical (VAS) scale every hour for the first 12 hours and every 2 hours for the next 12. The need for rescue analgesia, specifically non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) if pain was over 3 on the VAS and for morphine if analgesia was still insufficient. The patients assessed quality of analgesia received on a verbal scale. Complications were also noted. RESULTS: VAS scores were under 3 throughout the first 11 hours, gradually rising to 4,7 at 24 h. Only 5 patients (2%) needed NSAIDs in the first 12 hours and none needed morphine. Sixteen patients (80%) needed a mean 1,6 doses of NSAIDs and 3 (15%) needed morphine for persistent pain or for pain greater than 5 on the VAS. On the verbal scale, only 10% reported experiencing intense pain during the postoperative period, whereas 90% said they had experienced mild or moderate pain. CONCLUSIONS: A posterior lumbar plexus block using a single shot gives effective analgesia in the first 12 hours after surgery performed with spinal anesthesia. Continuous infusion through a catheter may provide better analgesia than that observed in this study. Key words: Regional anesthesia. Hip surgery. Lumbar plexus block. Postoperative analgesia. Pre-emptive analgesia. Diclofenac. Elective cholectystectomy laparoscopy.

Introducción La artroplastia total de cadera es una de las intervenciones ortopédicas que con mayor frecuencia se 507

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realizan en nuestro medio, siendo a su vez uno de los procedimientos quirúrgicos que asocian una mayor incidencia de dolor postoperatorio intenso1. Con el fin de mitigar este dolor se han utilizado múltiples vías y técnicas analgésicas, la mayoría de ellas con buenos resultados: analgésicos no opiáceos, opiáceos intravenosos, opiáceos epidurales con o sin anestésicos locales, técnicas intradurales, etc.2-5. Los bloqueos de plexos y nervios periféricos, aunque son muy eficaces como analgésicos en cirugía ortopédica del miembro inferior, fundamentalmente en artroplastias de rodilla6,7, se han empleado más bien poco en la cirugía de la cadera8. El bloqueo anterior a nivel inguinal paravascular del plexo lumbar (bloqueo tres en uno) fue descrito en 1973 por Winnie9, quien ya proponía la posibilidad del bloqueo de este plexo a nivel posterior. No obstante, fue Chayen10 el que describió por primera vez esta técnica, realizada mediante punción única paramedial a nivel L4, para diversos procedimientos quirúrgicos del miembro inferior. Este bloqueo permite una analgesia o anestesia efectivas del territorio anatómico implicado en las aferencias dolorosas de la cirugía de cadera, ya que la inervación sensitiva de esta región es vehiculada fundamentalmente por troncos nerviosos que alcanzan la médula a través del plexo lumbar; si bien en una pequeña proporción, en la cara posterior, las aferencias sensitivas llegan al sistema nervioso central a través del plexo sacro11. El objetivo de este trabajo es exponer nuestra experiencia en el control del dolor agudo postoperatorio mediante el bloqueo del plexo lumbar en el compartimento del psoas.

Fig. 1. Punto de inserción de la aguja durante el bloqueo posterior del plexo lumbar.

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Material y métodos Previo consentimiento informado en 20 pacientes ASA I-III, programados para artroplastias no cementadas (modelo Bihapro), se realizó un bloqueo con punción única del plexo lumbar en el compartimento del psoas, inmediatamente antes de realizar la técnica anestésica subaracnoidea. Todos los pacientes recibieron como premedicación a su llegada a quirófano entre 2 y 3 mg de midazolam y 50 µg de fentanilo IV, monitorizándose pulsioximetría, presión arterial no invasiva y ECG antes de iniciar la técnica. Fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban contraindicaciones hematológicas o médicas para la anestesia neuroaxial. El bloqueo se realizó según la técnica descrita por Chayen10: el paciente se coloca en decúbito lateral con la extremidad a intervenir en posición proclive, se traza en primer lugar la línea que une las dos crestas ilíacas (línea de Tuffier) en cuyo punto medio se encuentra generalmente el espacio L3-L4 o la apófisis espinosa de L4 (Figura 1). El lugar de entrada de la aguja se identifica 5 cm en sentido lateral y 3 cm en dirección caudal. A este nivel se introduce una aguja de bisel corto (B/Braun Stimuplex®A 30° de 0,70 x 100 mm) con neuroestimulación en sentido perpendicular, hasta contactar con la apófisis transversa correspondiente, en ese momento se retira (1-2 cm) y se reintroduce con una mínima orientación cefálica hasta sobrepasar la transversa. Posteriormente se hace avanzar la aguja hasta conseguir la estimulación del cuádriceps y/o adductores del muslo con 0,4-0,5 mA, lo que tiene lugar habitualmente entre los 8 y 10 cm. En este lugar se procede a la inyección de 30 ml de bupivacaína 0,5% con adrenalina. La anestesia quirúrgica realizada en todos los casos fue una técnica subaracnoidea, a nivel L3-L4 o L4-L5 con bupivacaína 0,5%, hiperbara sin vasoconstrictor, con aguja tipo Whitacre 25G, inyectándose entre 10 y 15 mg. Los pacientes permanecieron en la Unidad de Reanimación durante las primeras 24 horas, la intensidad del dolor se valoró mediante la Escala Visual Analógica (EVA), cada hora durante las primeras 12 horas y cada 2 horas las siguientes 12 horas, considerándose dolor leve: 0 a 3, dolor moderado: 4 a 6 y dolor intenso: 7 a 10. Se programó la administración intravenosa de metamizol 2 g o ketorolaco 30 mg si el dolor era superior a 3 y en casos de dolor superior a 5 o ausencia de respuesta a la dosis anterior se inyectaban 5 mg de cloruro mórfico IV. Se registraron las incidencias hemodinámicas y a las 24 horas se interrogó a los pacientes para que evaluaran si en algún momento del período de estudio habían percibido dolor según la escala de valoración verbal: no dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor intenso. Los resultados de la EVA se expresan en medias aritméticas y el resto en porcentajes. 14

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Fig. 2. Puntuaciones medias obtenidas en la EVA en cada uno de los períodos horarios.

guna puntuación de la EVA incluida en el grupo de dolor intenso. En el período comprendido dentro de las primeras 12 horas únicamente 5 pacientes (25%) necesitaron una dosis de AINE por dolor superior a 3, pero ninguno requirió la administración de cloruro mórfico por dolor incontrolable. Sin embargo, durante las segundas 12 horas sólo 4 pacientes (20%) no precisaron analgesia complementaria, mientras que en los 16 restantes (80%) se inyectaron una media de 1,6 dosis de AINE y en 3 casos (15%) por tener un dolor incontrolable con AINE o por dolor superior a 5 se administraron 5 mg de cloruro mórfico. Los resultados en la escala de valoración verbal a las 24 horas de la cirugía revelaron que el 10% de los enfermos intervenidos referían haber tenido dolor intenso, un 30% lo describieron como moderado, mientras que para el 60% restante el dolor podía calificarse como leve. En ninguno de los casos se produjeron episodios de hipotensión, ni alteraciones hemodinámicas de otro tipo. Tampoco se detectaron complicaciones locales derivadas de la punción. Discusión

Fig. 3. Pacientes con dolor leve, moderado o intenso en cada uno de los tramos horarios considerados.

Resultados El rango de edades oscilaba entre 51 y 88 años, media 72,4 ± 9,58 años. Las puntuaciones medias obtenidas en la EVA están representadas en la Figura 2, mientras que en la Figura 3 están representados el número de pacientes con dolor leve, moderado o intenso en cada uno de los tramos horarios establecidos. Durante las primeras 11 horas el dolor medio percibido según esta escala se mantuvo por debajo de 3, iniciando desde ese momento un ascenso en las horas siguientes, alcanzando una media de 4,7 ± 0,8 a las 24 horas. Durante todo el período de estudio no hubo nin15

El plexo lumbar está formado por la unión de las ramas anteriores de las cuatro primeras lumbares, con contribución en ocasiones de las raíces D12 y L5. En este plexo se originan los principales troncos que invervan las caras anterior y lateral del miembro inferior: fémoro-cutáneo (L2-L3), crural (L2-L4), obturador (L2-L4), iliohipogástrico (L1-L2), ilioinguinal (L1) y génito-crural (L 1-L 2); por lo tanto inerva de forma mayoritaria la articulación de la cadera, aunque ésta en su cara posterior recibe también aferencias procedentes del plexo sacro (nervios ciático y cutáneo posterior del muslo)11. Aunque el bloqueo posterior del plexo lumbar o bloqueo del compartimento del psoas fue sugerido por Winnie, la técnica fue desarrollada por Chayen et al.10, quienes publicaron 100 casos de anestesia quirúrgica mediante esta técnica para una serie heterogénea de intervenciones quirúrgicas, la mayoría de ellas de cirugía ortopédica y traumatológica, el porcentaje de éxitos que referían era del 90%, siendo la mayoría de los fracasos debidos a que las intervenciones se desarrollaban en parte en el territorio de inervación del plexo sacro. En el caso concreto de las artroplastias de cadera la indicación de esta técnica es más analgésica que anestésica. Panding et al.12 publican una serie de 18 pacientes en los que se realizó este bloqueo según la técnica de Chayen pero introduciendo un catéter y realizando una técnica continua con bomba de PCA (modo conti509

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nuo más bolus) con bupivacaína 0,125%, obteniendo una puntuación en la EVA por debajo de 3 durante los 5 días de estudio. Stevens et al.13 compararon en un estudio prospectivo doble ciego el consumo intra y postoperatorio de opiáceos en dos grupos de 30 pacientes con y sin bloqueo lumbar posterior, realizado previamente a la intervención, que se llevó a cabo con anestesia general. Estos autores obtuvieron que en el grupo del bloqueo se consumía 3 veces menos cantidad de fentanilo, las puntuaciones de dolor y el consumo de morfina postoperatoria eran significativamente menores en ese grupo hasta las 6 horas de postoperatorio, y además se objetivó que en aquellos pacientes con el bloqueo lumbar la pérdida hemática intra y postoperatoria eran estadísticamente inferiores de forma significativa. Este último hallazgo, ya descrito por otros autores, se sabe que es común en otras técnicas anestésicas regionales para este tipo de cirugía y se atribuye a un efecto directo sobre las fibras simpáticas y a un efecto indirecto de reducción de la presión arterial media debido al bloqueo nociceptivo de la técnica regional14. Más recientemente, Capdevila et al.15 obtuvieron resultados analgésicos satisfactorios en artroplastias de cadera con bloqueo continuo del compartimento del psoas, con una escasa incidencia de efectos secundarios y mínima proporción de fallos. Estos autores evaluaron, en este mismo trabajo, la profundidad a la que se encuentra este plexo, obteniendo diferencias significativas entre varones y mujeres (85 mm frente a 70 MM), con correlación positiva entre el índice de masa corporal y la distancia piel-plexo lumbar. En nuestra experiencia la calidad analgésica fue adecuada durante las primeras 12 horas, aunque por el contrario durante la segunda mitad del período de observación los requerimientos analgésicos y las puntuaciones en la EVA empeoraron considerablemente, hecho que parece ir en consonancia con la farmacocinética del anestésico local inyectado, esta circunstancia podría haberse evitado de haber realizado una técnica continua con catéter similar a la del trabajo publicado por Panding. Por otra parte, una de las complicaciones que con mayor frecuencia se pueden presentar tras este bloqueo como es la distribución bilateral de la analgesia o anestesia (sugestivo de difusión epidural o intradural del anestésico local), que según diversos autores puede tener una incidencia de entre el 3 y el 10%, pero que carece de gravedad, no pudo ser valorada en este trabajo debido a que la técnica anestésica empleada fue subaracnoidea16,17, este hecho además puede haber interferido al valorar la eficacia analgésica en los primeros momentos del postoperatorio, durante los cuales es aún significativo el bloqueo debido a la bupivacaína intradural. 510

Otras complicaciones muy infrecuentes pero potencialmente más graves que pueden presentarse son el hematoma renal subcapsular y el hematoma del psoas. Respecto a la primera, existen algunos casos publicados, si bien en alguno de ellos el bloqueo se realizó a nivel de L318. Para reducir su incidencia es conveniente tener en cuenta algunas recomendaciones como: no puncionar nunca por encima de L4, utilizar el neuroestimulador para la localización del plexo y confirmar radiológicamente la posición de la aguja10,16,18,19. En referencia a la segunda complicación, se ha publicado un caso de hematoma del psoas resuelto con tratamiento conservador, con afectación del plexo lumbar por compresión a ese nivel en un paciente que recibía enoxaparina20, es por ello por lo que deberán tenerse en cuenta, al realizar este bloqueo, todas las precauciones del manejo de catéteres epidurales en pacientes sometidos a tratamientos con antiagregantes plaquetarios o heparinas de bajo peso molecular21-23. Los bloqueos de plexos o nervios periféricos no se utilizan con gran profusión en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio de la cirugía de cadera24, a pesar de que la mayoría de los trabajos publicados al respecto indican que se trata de una modalidad analgésica efectiva; incluso el bloqueo “tres en uno” se ha visto que puede proporcionar un período libre de opiáceos en intervenciones realizadas bajo anestesia general en comparación con los pacientes a los que no se realizaba el bloqueo25. Por otra parte, se ha publicado una mayor estabilidad hemodinámica intra y postoperatoria en prótesis, con anestesia general pero con realización de un bloqueo posterior lumbar previo a la intervención26. En definitiva, nuestros resultados con el bloqueo posterior del plexo lumbar con punción única indican que es una técnica analgésica efectiva en la cirugía protésica de cadera, fundamentalmente en las primeras 12 horas del postoperatorio. El carácter meramente descriptivo de este trabajo, con ausencia de un grupo control, no permite extraer otras conclusiones que las derivadas de la simple exposición de nuestra experiencia. BIBLIOGRAFÍA 1. Reyes I, de la Iglesia JM, Díaz ML. Anestesia y reanimación en la cirugía de cadera. En: Murcia Mazón y Paz Jiménez. Artroplastias no cementadas de cadera. Gijón: Sº de Publicaciones de la Universidad de Oviedo, 1997; p: 59-69. 2. Covert CR, Fox CS. Anaesthesia for hip surgery in the elderly. Can J Anesthesia 1989; 36: 311-319. 3. Rivero R, Serra R, Aliaga L. Opioides en el dolor postoperatorio: analgesia sistémica. Act Anest Reanim 1992; 2: 180-187. 4. Rodríguez-López MJ. Opiáceos espinales en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Act Anest Reanim 1992; 2: 188-193. 5. Ribera MV, Barutel C. AINES en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Act Anest Reanim 1992; 2: 165-170. 16

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