BOLETIN 19 Febrero 2011

CEFAV, Centro de Formación en Apoyo Vital, es una institución acreditada por la American Heart Association (AHA) y la Academia Americana de Pediatría (AAP) para impartir en Chile Cursos de Apoyo Vital Básico y Avanzado, tanto a los Profesionales de la Salud como a la comunidad en general.

Nuevas Guías 2010 sobre Reanimación Cardiopulmonar: una síntesis de las novedades Las Guías 2010 para la Reanimación Cardiopulmonar (RCP) y Atención Cardiovascular de Emergencia (ACE) se basan en una extensa revisión de la bibliografía y en muchos debates protagonizados entre expertos en reanimación.

Las Recomendaciones de Tratamiento del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), publicadas en octubre de 2010 en Circulation (2010;122;S283-S290 Circulation) y Resuscitation (811219–1276 Resuscitation), resume el consenso internacional a la hora de interpretar miles de estudios sobre reanimación y contó con la participación de 356 expertos de 29 países, quienes produjeron 411 revisiones de la evidencia científica sobre 277 temas relacionados con la RCP y la ACE.

Presentamos a continuación una síntesis de estas nuevas recomendaciones, según cada Programa de Reanimación Cardiopulmonar: BLS, ACLS, PALS y PRN. Estos cambios, así como algunas leves adaptaciones en metodología de la enseñanza, comenzarán a incorporarse en los respectivos cursos durante el periodo 2011-2012 en la medida que estén disponibles los nuevos materiales, tanto para los instructores como para los estudiantes.

Más información en: 1.http://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/Science/Guidelines/GuidelinesHighlights_UCM_317219_SubHomePage.jsp 2. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/peds.2010-2972Ev1 3.http://circ.ahajournals.org/content/vol122/18_suppl_3/#_____AMERICAN_HEART_ASSOCIATION_GUIDELINES_FOR_ CARDIOPULMONARY_RESUSCITATION_AND_EMERGENCY_CARDIOVASCULAR_CARE_SCIENCE 4. www.elsevier.com/locate/resuscitation

Reanimación Cardiopulmonar Básica (BLS)

en adulto) o con 15 compresiones (efectuada por 2 profesionales de la salud en niño o lactante). Esta nueva secuencia C-A-B reduce el tiempo hasta la primera compresión.

1. Cambio de la secuencia de RCP (C-A-B en vez de A-B-C). Con la nueva secuencia que empieza por la compresión torácica, se practica la RCP si la víctima no responde y no respira (o sólo jadea/boquea), y se comienza con compresiones en lugar de ventilación de rescate (C-A-B). La RCP debe comenzar con 30 compresiones (reanimador único en todas las edades y 2 reanimadores

Fundamento del cambio: la gran mayoría de los paros cardiacos se producen en adultos, y la mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrilación ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso. En estos pacientes, las compresiones torácicas y una pronta desfibrilación son los elementos cruciales.

En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torácicas suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la vía aérea para dar ventilaciones boca a boca, saca un dispositivo de barrera o reúne y ensambla el equipo de ventilación. Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torácicas se inician antes y el retraso de la ventilación es mínimo (sólo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 segundos; cuando

En este número • Nuevas Guías 2010 sobre Reanimación Cardiopulmonar • CEFAV participa en el lanzamiento del Programa APLS en Paraguay • Preguntas Frecuentes en PALS • 10º Congreso Científico del Consejo Europeo de Resucitación • ReanimandoAchile • Cursos impartidos por CEFAV (marzo 2010 - enero 2011) • Pienso que es tiempo de detenerse…

N U E VA S G U Í A S 2 0 1 0 D E R C P participen 2 personas en la reanimación de un lactante o un niño, el retraso será incluso menor). La mayoría de las víctimas de paro cardiaco extra-hospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a múltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta más difícil al reanimador, es decir, abrir la vía aérea y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torácicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP. 2. Constante énfasis en practicar la RCP de alta calidad. Tanto los reanimadores legos como los profesionales de la salud deben realizar compresiones torácicas con una frecuencia de al menos 100 por min. (recomendación antigua: 100 por minuto). Se reitera la recomendación de: • Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión • Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas • Evitar una excesiva ventilación 3. Profundidad de la compresión torácica. Comprimir al menos 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax: esto equivale a unos 4 cm en la mayoría de lactantes y a unos 5 cm en la mayoría de niños y adultos. 4. Eliminación de “mirar, escuchar y sentir la respiración”. Se ha eliminado la indicación de “mirar, escuchar y sentir” (MES) para valorar la respiración después de abrir la vía aérea. Con la nueva secuencia (C-A-B) se practica la RCP si la víctima no responde y no respira (o sólo jadea/boquea), y se comienza con compresiones. 5. Menos énfasis en comprobar el pulso. Ya no se hace hincapié en que los profesionales de la salud busquen pulso. Si la víctima no responde y no respira o sólo jadea/boquea, los profesionales de la salud pueden intentar encontrar el pulso (braquial en un lactante, y carotídeo o femoral en un niño y adulto) durante un máximo de 10 seg. Si a los 10 seg no han encontrado el pulso o no están seguros, deben comenzar las compresiones torácicas. Puede ser difícil determinar si hay o no pulso, sobretodo en una emergencia, y hay estudios que

indican que ni los profesionales de la salud ni los reanimadores legos son capaces de detectar pulso de manera fiable. 6. Desfibrilación y uso del DEA en lactantes. Se prefiere el uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEA para la desfibrilación. Si no se dispone de un desfibrilador manual, se prefiere el uso de un DEA equipado con un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas. Si ninguno de ellos está disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuación de las descargas para dosis pediátricas. El orden de preferencia es el siguiente: 1. Desfibrilador manual 2. D E A c o n p a r c h e s pediátricos 3. D E A s i n p a r c h e s pediátricos En lactantes en paro cardíaco se han utilizado con éxito desfibriladores externos automáticos con dosis de energía relativamente altas sin efectos adversos aparentes.

N U E VA S G U Í A S 2 0 1 0 D E R C P

Reanimación Cardiovascular Avanzada (ACLS) 1. Se refuerza la recomendación de utilizar la capnografía/capnometría para confirmar la posición del tubo endotraqueal y monitorizar la calidad de la RCP. 2. Se ha simplificado el algoritmo para el paro cardiaco, haciendo hincapié en organizar el apoyo en períodos de 2 minutos de RCP ininterrumpida y de alta calidad. 3. Se concede más importancia a la monitorización fisiológica para optimizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulación espontánea. 4. Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de la actividad eléctrica sin pulso (AESP) o la asistolia. 5. L a s i n f u s i o n e s d e f á r m a c o s cronotrópicos son una alternativa al marcapasos ante una bradicardia inestable y sintomática. 6. La adenosina es un fármaco seguro y potencialmente efectivo, tanto con fines terapéuticos como diagnósticos, en el manejo inicial de la taquicardia regular monomórfica de complejo ancho no diferenciada. 7. Los cuidados sistemáticos post-paro cardiaco tras el restablecimiento

Reanimación Pediátrica Avanzada (PALS) 1. Se refuerza la recomendación de monitorizar la capnografía/capnometría para confirmar que la posición del tubo endotraqueal es correcta y monitorizar la calidad de la RCP. 2. Se ha simplificado el algoritmo para el paro cardiaco haciendo hincapié en organizar el apoyo en períodos de 2 minutos de RCP ininterrumpida y de alta calidad. 3. La dosis inicial de desfibrilación de 2 a 4 J/kg es razonable; para facilitar el aprendizaje, puede utilizarse 2 J/kg (la misma que en las Guías 2005). Para la segunda dosis y las siguientes, se recomienda 4 J/kg como mínimo. Las dosis > 4 J/kg (sin superar los 10 J/kg o la dosis de adulto) también pueden ser seguras y eficaces, especialmente si se usa un desfibrilador bifásico.

de la circulación espontánea deben continuar en una unidad de cuidados intensivos evaluando tanto el estado neurológico como fisiológico del paciente. Esto incluye a menudo el uso terapéutico de la hipotermia. 8. En ausencia de dificultad respiratoria no es necesario administrar oxígeno adicional en el paciente con síndrome coronario agudo (SCA) si la saturación de oxihemoglobina es igual o superior al 94%. 9. La morfina debe usarse con pre-

caución en el paciente con angina inestable. 10. No es recomendable usar presión cricoídea de manera habitual. Siete estudios aleatorios han demostrado que la presión cricoídea puede retrasar o impedir la colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea, y que a pesar de estar aplicando presión cricoídea aún se puede producir aspiración. Además, es difícil enseñar adecuadamente a los reanimadores a utilizar esta maniobra.

4. Han aumentado los indicios de que la exposición a altos niveles de oxígeno puede ser peligrosa. La nueva recomendación es ajustar la dosis de oxígeno (cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulación espontánea, para mantener una saturación de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al 100%, y limitar así el riesgo de hiperoxemia. 5. Se han añadido nuevas secciones sobre la reanimación de lactantes y niños con cardiopatías congénitas tales como el ventrículo único, el ventrículo único con tratamiento paliativo y la hipertensión pulmonar. 6. Se recomienda no administrar calcio (excepto en circunstancias muy concretas) y evitar el uso de etomidato en el shock séptico. 7. Se considera que hay una taquicardia de complejo ancho cuando el QRS dura más de 0,09 segundos en lugar de 0,08 segundos (Guías 2005).

8. Aunque no se han publicado resultados de ensayos pediátricos prospectivos y aleatorios sobre la hipotermia terapéutica posterior a la reanimación, los datos de adultos indican que su aplicación puede ser beneficiosa (entre 32 y 34 °C) para adolescentes que continúan en coma tras la reanimación de PCR por FV extra-hospitalario súbito y presenciado; también puede ser una opción en lactantes y niños que continúan en coma tras la reanimación de un PCR. 9. No es recomendable usar presión cricoídea de manera habitual. Siete estudios aleatorios han demostrado que la presión cricoídea puede retrasar o impedir la colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea, y que a pesar de estar aplicando presión cricoídea aún se puede producir aspiración. Además, es difícil enseñar adecuadamente a los reanimadores a utilizar esta maniobra.

N U E VA S G U Í A S 2 0 1 0 D E R C P

Reanimación Neonatal (PRN) 1. Las preguntas iniciales sobre el RN se reducen a 3 (la nemotecnia pasa de TELARESTO a TERESTO): a. ¿es de término? b. ¿respira? c. ¿tiene buen tono? (se suprime el aspecto del líquido amniótico) 2. La decisión para progresar más allá de los pasos iniciales ahora está definida por la evaluación simultánea de 2 signos vitales: respiración y FC (la nemotecnia pasa de RESFRECOL a RESFRE). 3. Una vez iniciada la VPP, la evaluación del RN y de su respuesta a la reanimación se basa en 3 indicadores: respiración, FC y Saturación de O2 (la nemotecnia pasa de RESFRECOL a RESFRESAT). 4. En el recién nacido de término es mejor iniciar la reanimación con aire ambiental (21%) antes que con oxígeno al 100% (durante 30 a 60 s). Entre los 60-90 s se verifica la efectividad de la VPP y se aumenta la FiO2 (40%, bolsa sin reservorio). Si persiste la falta de respuesta a los 90 s, se aumenta la FiO2 (100%) y se inician compresiones torácicas. 5. Se introduce una nemotecnia (Mr. Sopa) para recordar la secuencia que permite verificar la efectividad de la ventilación con bolsa-mascarilla. • M. Máscara: ¿hay buen sello? • R. Reposicionar la VA (posición de olfateo) • S. Succión de secreciones de boca y nariz (¿está permeable la VA?) • O. “Open” VA: abrir levemente la boca y traccionar el mentón hacia delante • P. Presión: aumentar la presión hasta lograr que el tórax se eleve • A. Alternativa de VA si todo lo anterior fracasa: considerar TT, ML… 6. La administración de O2 suplementario debe ser regulada con un mezclador de aire y O2 (blender) y la concentración debe ser guiada por oximetría (la señal demora entre 1 a 2 minutos, por lo cual inicialmente siempre se aplica el punto 4). 7. La evidencia disponible no apoya ni refuta la succión endotraqueal de rutina en RN teñido de meconio, aún cuando el RN esté deprimido.

8. La secuencia de compresiones-ventilación permanece en 3:1, a menos que el paro tenga una etiología cardiaca, en cuyo caso será 15:2. 9. La hipotermia terapéutica debe considerarse para los RN >= 36 sem con moderada a severa encepalopatía hipóxico-isquémica, utilizando un protocolo y con un seguimiento coordinado dentro del sistema regional perinatal. 10. Es apropiado considerar suspender la reanimación si no hay FC detectable tras 10 minutos de maniobras. Muchos factores inciden en la decisión de continuar la RCP más allá de los 10 minutos: la probable etiología del paro, la presencia o ausencia de complicaciones, el potencial rol terapéutico de la hipotermia, una condición potencialmente reversible y los sentimientos de los padres informados previamente sobre los riesgos de una aceptable morbilidad. 11. El pinzamiento del cordón debe ser postergado hasta al menos 1 minuto en el RN que no requiere reanimación. La evidencia es insuficiente para recomendar un tiempo de pinzamiento en el RN que requiere reanimación.

12. La FC, de preferencia por la auscultación precordial, sigue siendo el signo vital principal para determinar la necesidad y eficacia de la reanimación. La palpación del pulso umbilical, aunque puede arrojar falsos negativos o subestimación de la FC, es preferible a otros sitios de palpación de pulso. 13. La máscara laríngea está indicada en RN > 2000 g o >= 34 semanas, cuando fracasa la ventilación con bolsa mascarilla y no se puede intubar. 14. El acceso IO para administrar fluidos y medicaciones en la reanimación del RN puede estar indicado si fracasan los intentos de establecer un acceso IV o cuando los reanimadores tienen mayor experiencia en practicar un acceso IO. 15. La administración de glucosa IV debe ser considerada en la post-reanimación precoz con el objetivo de evitar la hipoglicemia. 16. Cuando se anticipa un parto por cesárea con anestesia regional, de término y sin antecedentes materno-fetales de riesgo, una persona experta en ventilación asistida debe estar presente, pero no es necesario una persona experta en intubación neonatal.

H acia una red latinoamericana de ense ñ an z a en R C P

CEFAV participa en el lanzamiento del Programa APLS en Paraguay En noviembre de 2010, un equipo de instructores de CEFAV viajó hasta Asunción, para impartir el Primer Curso de Urgencia Pediátrica Avanzada (APLS) en Paraguay, al que asistieron cerca de 40 alumnos. En la ocasión, 8 profesionales paraguayos participaron como co-instructores y se constituyó así oficialmente el sitio de entrenamiento en APLS de la Sociedad Paraguaya de Pediatría (SPP) acreditado por la Academia Americana de Pediatría. De esta manera, se renovó la alianza de cooperación e integración entre CEFAV y la SPP que ya comenzara en 2009 con el lanzamiento del Nuevo Curso PALS en Asunción y que permitirá trabajar conjuntamente en el periodo 2011-2012 en nuevos cursos: Trauma, Cuidados Intensivos, entre otros.

Emergencias metabólicas: discusión de grupo

Sesión inaugural Escenarios clínicos: discusión de grupo

Secuencia de Intubación Rápida: trabajo en equipo

P r e g u n t a s F r e c u e n t e s . . . e n PA L S Durante los cursos de Reanimación Cardiopulmonar, los estudiantes formulan preguntas que los instructores responden (o intentan responder) desde las recomendaciones vigentes. Algunas preguntas requieren la revisión específica de la evidencia disponible, otras resultan controversiales. Continuamos esta serie “Preguntas Frecuentes” seleccionando aquellas más interesantes surgidas en el Programa de Reanimación Pediátrica Avanzada (PALS).

1 

¿Por qué se le da tanta importancia al apoyo vital básico (BLS) en el contexto de una reanimación avanzada?

3 

La base del Apoyo Vital Avanzado pediátrico es una RCP básica de alta calidad. La RCP no es “algo que se hace” mientras se inicia el apoyo vital avanzado. Dos estudios de sólida evidencia (2005) informaron que en la RCP efectuada por reanimadores profesionales las compresiones eran muy superficiales o eran interrumpidas demasiado a menudo. En la práctica, la RCP inmediata por testigos puede duplicar o triplicar la probabilidad de sobrevida en el PC. Los siguientes puntos son claves para asegurar una RCP de alta calidad:

El mayor cambio en la guías 2005 (y que se refuerza en las recientes Guías 2010) es la recomendación de la dosis única de desfibrilación seguida inmediatamente de RCP. La dosis única está recomendada porque los desfibriladores bifásicos tienen un 90% de éxito en la primera descarga de una FV de corta duración.

• Comprimir fuerte y rápido 100 x minuto. • Permitir que el tórax se re-expanda entre las compresiones • Minimizar las interrupciones de las compresiones

 ¿Por qué ahora la recomendación es la descarga única cuando antes eran tres descargas consecutivas?

Sin embargo, cada vez que se interrumpe la compresión para dar ventilaciones, el flujo sanguíneo se detiene y la presión de perfusión coronaria cae dramáticamente y permanece baja mientras las compresiones están interrumpidas. Cuando se reanudan las compresiones torácicas hace falta varias compresiones para recuperar la presión de perfusión coronaria y el flujo sanguíneo al corazón que se alcanzó antes de interrumpir las compresiones.

• Evitar la hiperventilación La compresión cardiaca es importante pues mantiene una mínima pero crucial cantidad de sangre circulando hacia los órganos vitales (corazón y cerebro). Mientras mejor se realizan las compresiones, más flujo de sangre se genera. Las compresiones demasiado leves o demasiado profundas no generan suficiente flujo de sangre y, por ende, las drogas no circularán. Un indicador de la efectividad de la compresión cardiaca es la presión de perfusión coronaria. Esta presión es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica, y la presión al final del diástole en la aurícula derecha. Mientras más alta sea la presión de perfusión coronaria, mayor será la probabilidad de sobrevida de la víctima de un paro cardiaco. Si la presión de perfusión es baja, la víctima no sobrevivirá.

Si el shock elimina la FV, el ritmo post-shock más habitual es asistolia o AESP. El paciente necesita RCP hasta que reasuma un ritmo de perfusión. Si el shock no elimina la FV, el corazón estará isquémico y es necesaria la compresión cardiaca para llevar sangre y oxígeno a ese corazón antes de la próxima descarga (“preparar la bomba”). En un amplio estudio que revisó el ritmo post-descarga, ninguno de los pacientes tuvo ritmo de perfusión inmediatamente después del shock. Por esta razón, no se debe buscar pulso ni signos de circulación después de la descarga. Usted debe reasumir la RCP comenzando por las compresiones.

4 

 La presión carotídea y la presión ocular, ¿son maniobras vagales aceptables?

2 

De la sangre obtenida por vía IO: ¿Se puede tomar HGT? ¿Corresponde a sangre venosa o arterial? El acceso intraóseo constituye una vía rápida, segura y fiable para la administración de fármacos, cristaloides, coloides y sangre durante la reanimación. Además, permite tomar exámenes básicos de laboratorio, incluida la glicemia. Para la interpretación del resultado de estos exámenes, cabe considerar que corresponde a un plexo venoso medular.

Las maniobras vagales que formalmente recomienda el PALS son la aplicación de hielo en la frente sin obstruir la vía respiratoria y, en el niño que puede cooperar, soplar una pajilla obstruida u otra maniobra de Valsalva. La presión ocular está formalmente contraindicada por riesgo de desprendimiento de retina. La presión carotídea está igualmente contraindicada, pero en ausencia de hielo o imposibilidad de una maniobra de valsalva, puede aplicarse en niños menores de 8 años; previamente, deben palparse y auscultarse (frémito) ambas carótidas para detectar estenosis y evitar el desprendimiento de un émbolo.

5 

 ¿El acceso vascular de preferencia es intravenoso (IV) o intraóseo (IO)?

En el contexto de un PCR o de un shock hipotensivo, la primera opción es establecer el acceso IO. Evidentemente, ello requiere la destreza específica del reanimador. Sin embargo, si se dispone de “mano de obra desocupada” (uno o más reanimadores) pueden intentarse en simultáneo ambos accesos (IO/IV) utilizando el primero que se logre para pasar volumen y drogas, y re-intentar un segundo acceso. En síntesis, cuando se trabaja en equipo de reanimación, ya no es necesario decidir cuál acceso, si venoso u óseo, sino que se intentan ambos en simultáneo.

6 

¿Cada cuánto tiempo verificamos el ritmo en la bradicardia mal perfundida en que hemos iniciado RCP?

Aunque el algoritmo de bradicardia del Texto PALS no señala un tiempo determinado, la recomendación es evaluar el ritmo cada 30-60 segundos. No debemos esperar los 2 minutos de verificación del ritmo propios del algoritmo de ritmo de colapso (asistolia, AESP, FV/TV). Si en la evaluación a los 30-60 seg el ritmo espontáneo es >60 lpm, suspendemos MCE y evaluamos condición respiratoria, retirando los apoyos gradualmente (VBM, oxigenoterapia). Si persiste