2008

53 Nº

ISSN Versión impresa 1563-2709 ISSN Versión electrónica 1816-8655

CONTENIDO Editorial Definición de prioridades en salud pública

964

Órgano oficial de difusión la Dirección General de Epidemiología y la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) Ministerio de Salud Lima, Perú

Boletín Epidemiológico

Enfermedades inmunoprevenibles • • • • • • • •

Sarampión y Rubéola Parálisis flácida aguda en menores de 15 años Tétanos Neonatal Difteria Sindrome de Rubéola Congénita Hepatitis B Fiebre Amarilla Silvestre Eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización

965 968 970 972 972 973 979 983

Enfermedades zoonóticas • • •

Carbunco o Ántrax Rabia Peste

987 989 991

Enfermedades metaxénicas • • • • •

Dengue Malaria Enfermedad de Carrión Leishmaniosis Enfermedad de Chagas

994 996 998 1001 1005

Otros daños en vigilancia • • • •

Infecciones respiratorias agudas Vigilancia centinela de influenza y otros virus respiratorios. Año 2008 Vigilancia centinela activa en poblaciones agrupadas VIH/SIDA

1008 1009 1014 1019

Enfermedades no transmisibles • • • •

Accidentes ofídicos Cáncer Lesiones por accidentes de tránsito Violencia familiar

1020 1021 1024 1026

Brotes y otras emergencias sanitarias • •

Situación de los brotes epidémicos ocurridos en el Perú durante el 2008 Emergencias sanitarias

1029 1031

Indicadores de vigilancia epidemiológica • • • •

Indicadores semanales de vigilancia epidemiólogica SE 53-2008 Vigilancia conjunta de Sarampión - Rubéola Indicadores de muerte materna Monitoreo de la notificación y difusión

1033 1038 1040 1041

MINISTERIO DE SALUD Dr. Oscar Raúl Ugarte Ubilluz Ministro de Salud Dr. Elías Melitón Arce Rodríguez Vice-Ministro de Salud Méd. Epid. Gladys Marina Ramirez Prada Directora General EQUIPO EDITOR Méd. Epid. Aquiles Antonio Pío Vilchez Gutarra Director de Vigilancia Epidemiológica Med. Epid. José Bolarte Espinoza Director Sectorial de Vigilancia Epidemiológica Méd. Epid. Juan Carlos Arrasco Alegre Director Sectorial de Alerta Respuesta ante brotes epidémicos, desastres naturales y otras emergencias sanitarias Méd. Epid. Paúl Esteben Pachas Chávez Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas Blgo. Epid. Rufino Cabrera C. Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas EQUIPO DE LA UNIDAD TÉCNICA DE NOTIFICACIÓN Lic. Est. Pedro David Villalobos Gonzales Tec. Inf. Cristina Ramírez Valencia Tec. Inf. Anibal Urbiola Ayquipa Dirección: Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud Camilo Carrillo 402, Lima 11. Lima Perú Telefax: (51) – 01- 433-0081

Boletín epidemiológico El Boletín Epidemiológico (Lima), es la publicación oficial de la Dirección General de Epidemiología (DGE), de la Red Nacional de Epidemiológica (RENACE) y del Ministerio de Salud. Este Boletín, se edita semanalmente y los números 52 o 53 compila la información del año. El Boletín epidemiológico, publica la situación o tendencias de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria, las normas acerca de la vigilancia epidemiológica en salud pública en el Perú, los informes técnicos de brotes y otras emergencias sanitarias, resúmenes de trabajos de investigación desarrollados por el personal de la Red Nacional de Epidemiología y otras informaciones de interés para el personal de salud del país y de la región. Títulos anteriores: Reporte epidemiológico semanal Boletín epidemiológico semanal Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2001-2890. Se permite la difusión total o parcial del presente boletín, siempre y cuando se citen expresamente sus fuentes. Su distribución es gratuita y por canje, la versión electrónica se encuentra disponible en la URL: http://www.dge.gob.pe Tiraje: 1000 ejemplares. © Copyright 1990-2008 DGE-MINSA-Perú ISSN Versión impresa: 1563-2709 ISSN Versión electrónica: 1816-8655

La información del presente boletín, procede de la notificación de 7443 establecimientos de salud de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), registrados en el sistema nacional de notificación epidemiológica, de estos 6534 son Unidades Notificantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas Regiones de Salud del Perú. La RENACE está conformada por establecimientos del Ministerio de Salud, EsSALUD y otros del sector en sus diferentes niveles de las 33 Direcciones de Salud que tiene el Perú. La información contenida en la sección de tendencia del boletín es actualizada cada semana o mes. Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a modificación. Esta información es suministrada semanalmente por la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), cuya fuente es el registro semanal de enfermedades y eventos sujetos a notificación inmediata o semanal. La Semana Epidemiológica inicia el día domingo de cada semana y concluye el día sábado siguiente.

Boletín Epidemiológico N° 53

AGRADECIMIENTO Extendemos nuestro cordial agradecimiento a los colegas epidemiólogos que han contribuido, en el 2008, a la vigilancia epidemiológica de los principales problemas de salud en el País. Especial reconocimiento a cada uno de los equipos técnicos y profesionales de la salud de las DISA/DIRESA/GERSA que conforman la Red Nacional de Epidemiología: Amazonas, Dr. Eduardo Quezada Tirado; Ancash, Lic. Jaime Salazar Chávez; Apurimac I, Dr. Cesar Huallpa Sota; Apurimac II, Lic. Ilma Sánchez Arestegui; Arequipa, Dr. José Carlos Xesspe Carrasco; Ayacucho, Lic. Américo Quispe Quintana; Bagua, Lic. Mónica Manchego Gonzales; Cajamarca, Méd. Vet. Oswaldo Cabanillas Angulo; Callao, Dr. Jaime Ernesto Chávez Herrera; Cusco, Dr. Luis Gonzales Castilla; Cutervo, Blga. Sara Castro Pérez; Chota, Dr. Iván Valdeiglesas Quispe; Huancavelica, Lic. Áurea Consuelo Castro Salazar; Huánuco, Dr. Alfredo Centurión Vargas; Ica, Dr. Rolando Anicama Zapata; Jaén, Lic. Zoila Isabel Villegas Flores; Junín, Lic. Anani Basaldua Galarza; La Libertad, Dr. Ludwin Martín Mendoza Rodríguez; Lambayeque, Dr. Víctor Torres Anaya; Lima Ciudad, Dr. Miguel Carrión Moncayo; Lima Este, Dra. Maria Victoria Veliz Silva; Lima Norte, Dr. Germán Alvarado Cutipa Flores; Lima Sur, Tec. Méd. Gloria Cruz Gonzáles; Loreto, Dr. Carlos Alberto Coral Gonzales; Madre de Dios, Dr. Carlos Manrique de Lara Estrada; Moquegua, Dr. Juan Barrera Mamani; Pasco, Lic. Doris Calero Miranda; Piura I, Dr. Ciro García Vilela; Piura II, Lic. Edward Jose Pozo Suclupe; Puno, Dr. Fredy Passara Zeballos; San Martín, Dr. David Miguel Ángel Gonzales Vega; Tacna, Lic. Marleny Pinto Ríos; Tumbes, Dra. Maria Edith Solís Castro; Ucayali, Dr. Eduardo Cayo Leveau Bartra; quedando en claro nuestro mayor agradecimiento a todos aquellos que no fueron nombrados.

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Definición de prioridades en salud pública* EDITORIAL El año 2009, el Perú después de un proceso largo, que aun continúa en muchas regiones, inicia un año con un nuevo escenario de gobierno -el de la descentralización- donde las funciones y facultades de salud relacionjadas a epidemiología han sido transferidas a los gobiernos regionales: • Efectuar el análisis de las políticas de salud, la situación de salud y el análisis estratégico sectorial de la región en los procesos de su competencia. • Organizar, dirigir y gestionar sistemas de referencia y contra-referencia, transportes y comunicaciones, atención itinerante, servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento y vigilancia epidemiológica. • Identificar, diagnosticar y analizar los riesgos de epidemias, emergencias y desastres. Identificar los recursos y capacidades regionales, públicas y privadas de respuesta para la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres en el ámbito regional. • Capacitar en forma continua a las unidades notificantes de la red regional de epidemiología. • Realizar el análisis de información en salud para la gestión institucional, en los procesos de su competencia. Supervisar, monitorear y evaluar el funcionamiento de la red regional de vigilancia de salud pública y el proceso de prevención y control de epidemias, emergencias y desastres. • Poner a disposición de la población, información útil sobre la gestión del sector, así como de la oferta de infraestructura y servicios de salud Es así que en el año 2008, la Dirección General de Epidemiología ha realizado la transferencia presupuestal a los Gobiernos Regionales equivalente a dos millones seiscientos cuarenta y ocho mil seiscientos once nuevos soles, que corresponde al 30% del presupuesto de esta Dirección General. En este proceso escenario epidemiológico actual, presenta un perfil de morbilidad y mortalidad, que se superponen en la demanda de atención de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Este panorama depende de múltiples determinantes en salud, uno de ellos es la pobreza, que marca el cambio de perfil en la demanda de atención. Es necesario definir las prioridades en salud, debido al presupuesto limitado en el sector para el abordaje integral de los problemas sanitarios; por ello, el nivel nacional y regional, deben definir las prioridades para el trabajo en salud pública. En este proceso, la Dirección General de Epidemiología a través de la vigilancia epidemiológica, determi964

na las tasas de incidencia o prevalencia de enfermedades por persona, espacio y tiempo, permitiendo la identificación de grupos de alto riesgo o cambios en los patrones de transmisión. Asimismo, brinda información del monitoreo de los determinantes de riesgo identificados y de algunos indicadores de la respuesta social organizada. También, desarrolla el análisis de situación de salud y el estudio de carga de enfermedad, que permiten identificar los daños de mayor impacto en la población, información clave para los decisores sanitarios. La Alta Dirección del Ministerio de Salud ha definido las prioridades de salud nacional, donde destacan la salud materna y perinatal y, la nutrición infantil, que ha sido considerado en los lineamientos de la gestión sectorial. El estudio de carga de enfermedad realizado por la Dirección General de Epidemiología el 2004 concluye que “Las enfermedades no transmisibles son la principal causa de pérdida de años de vida saludables (AVISA) en el Perú, que representa el 60,1 %. Estas enfermedades predominan en el grupo de 5 a más años de edad; sin embargo, en los menores de 5 años la principal causa de AVISA siguen siendo las enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales”; por otro lado, la actual incidencia de malaria, tuberculosis sensible, la tuberculosis resistente, la infección por el VIH y el SIDA, la enfermedad de Carrión, entre otras enfermedades que afectan a diferentes grupos de edad deben de ser consideradas en la priorización a nivel nacional y regional, con metodologías objetivas y precisas. Otro aspecto importante en la definición de prioridades es el análisis de costo-eficacia y la inequidad, como lo propone la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En resumen, existen muchas herramientas disponibles para la identificación de prioridades para la salud pública, y el abordaje adecuado es un desafío para el país; por esta razón, la Dirección General de Epidemiología ha venido promoviéndola en las regiones de salud para orientar las intervenciones desde la perspectiva regional.. José Bolarte Espinoza, Médico epidemiólogo Dirección Sectorial de Vigilancia en Salud Pública Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemioligía Ministerio de Salud del Perú. *

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE. 53 - 2008 ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES SARAMPIÓN Y RUBÉOLA*

Antecedentes El último caso de sarampión autóctono en las Américas ocurrió en el 2002 en Venezuela. Actualmente, el continente se encuentra en proceso de erradicación del virus salvaje del sarampión. Sin embargo, aun existe el riesgo de la “importación” del virus, debido al elevado intercambio comercial y el desarrollo de los medios de transporte masivos intercontinentales. Según el Boletín de Sarampión Rubéola de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), a pesar de encontrarnos en un proceso de erradicación del sarampión en el continente americano, aún se registran brotes aislados debido a la importación de casos, especialmente de Europa y Asia1. La mejor prevención contra la importación del virus del sarampión es mantener coberturas de vacunación con la vacuna triple viral (SPR) por encima del 95,0 %.

Situación del sarampión En el año 1992 ocurrió la última gran epidemia de sarampión en el Perú, debido a una cobertura nacional de vacunación muy baja que alcanzó el 71% de la población de 06 meses a 14 años. Esta epidemia produjo 210 muertes, una tasa de letalidad de 0,92 % y una tasa de incidencia acumulada (TIA) de 101,4 casos por cada 100 000 habitantes. El último caso de sarampión en el Perú, ocurrió en el distrito de Ventanilla, provincia constitucional del Callao, en la semana 13 (31 de marzo) del año 2000. En el año 2007 se notificaron 391 casos sospechosos de sarampión y 12 en el año 2008; todos fueron descartados utilizando los criterios clínico, epidemiológico y de laboratorio.

Situación de la rubéola En el Perú, la rubéola es una enfermedad exantemática que fue endémica hasta el 2006. Presentaba ciclos epidémicos bianuales cada 2 ó 3 años, permaneciendo con actividad endémica entreciclos. La actividad hiperendémica se mantenía por varias semanas hasta el agotamiento de susceptibles. Asimismo, presentaba un comportamiento estacional, con brotes que se iniciaban al terminar el primer semestre (a finales del otoño).

La mayor actividad hiperendémica que se registró ocurrió entre los años 2004 y 2005, con una TIA el 2005 de 13,1 casos por cada 100 000 hab. Para el 2006 la TIA fue de 2,5 casos por cada 100 000 hab., mientras que para el 2007 la incidencia fue de cero, aun cuando se notificaron 2833 casos sospechosos. Todos los casos fueron descartados. Esta reducción de casos es resultado de la Campaña de Vacunación realizada el año 2006 contra el sarampión y rubéola. El año 2008, hasta la semana epidemiológica (SE) 53, se notificaron 1163 casos sospechosos de rubéola, procedentes de 192 distritos del país. La tasa de notificación nacional es 4,1 casos por cada 100 000 habitantes. El 85 % de las DIRESA notificaron casos sospechosos. Indicadores de vigilancia En el Perú, en el 2008 se cumplió con 4 de los 5 indicadores internacionales de erradicación (Notificación oportuna, investigación dentro de las 48 horas, investigación adecuada y entrega de resultados dentro de los 4 días). El indicador que no se ha cumplido es el envío de muestras por las DIRESA al Instituto Nacional de Salud (INS) dentro de los 5 días de su obtención. Algunos de los Laboratorios de Referencia Regional tienen serios problemas relacionados entre otros al presupuesto requerido para el envío oportuno de las muestras. El INS en coordinación con la Dirección General de Epidemiología han establecido estrategias para mejorar este indicador (Tabla 1). El 67 % (22) de las DIRESA cumplen con los 5 indicadores, 18% (6) cumplen de 1 a 4 indicadores y el 15 % (5) se encuentran en silencio epidemiológico. Búsqueda activa institucional Esta actividad se ha institucionalizado desde el 2007, como parte de la vigilancia epidemiológica. En todos los establecimientos del sector salud a excepción del privado realizan esta actividad de manera sistemática.

Boletín OPS.

1

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Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tabla 1. Indicadores de vigilancia conjunta sarampión – rubéola. Perú 2003-2008 Indicador

Estándar (%)

2003

2004

2005

2006

2007

2008

80

99

99

99

98

98

98

80

83

95

82

85

97

96

80

91

98

96

95

99

98

80

83

80

81

77

93

61

80

80

48

56

53

20

81

% notificación oportuna % investigación adecuada % visita domiciliaria % muestras que llegan al INS en menos de 5 dias % resultados de laboratorio en menos de 04 dias

Fuente: Dirección general de Epidemiología – RENACE/MNSA.

La metodología establecida actualmente es: A nivel de DIRESA/Gerencia Regional de Salud (GERSA)/DISA/RED: 1. En este nivel se filtra los diagnósticos diferenciales de sarampión rubéola en forma trimestral hasta el 2008 y mensual a partir del 2009, a fin de monitorear y cruzar la información de las unidades notificantes. 2. Si algún caso detectado no se encuentra en el sistema, se comunica de inmediato a la unidad notificante a fin de que realice la investigación correspondiente. 3. Esta información filtrada sirve sólo para monitoreo de casos. 4. No se debe considerar en ningún distrito o establecimiento de Salud. El número de diagnósticos revisados 5. Se debe tener la copia de la información filtrada a fin de continuar con el seguimiento, si el caso ingresa o no al sistema.

1. La búsqueda activa institucional de los diagnósticos diferenciales se realizan revisando en forma sistemática las bases de datos HIS de todos los servicios de atención en forma trimestral. Se hace la cuantificación del total de diagnósticos filtrados. 2. Se corrobora en las historias clínicas los diagnósticos de los casos filtrados como diagnósticos diferenciales de S-R y luego se procede a hacer la investigación de los mismos. 3. Informe al nivel inmediato superior según los formatos de sarampión-rubéola, se envía en un plazo máximo de 7 días. 4. Se archivan el consolidado de la búsqueda activa realizada que sirve para documentar el cumplimiento de la actividad. Como producto de esta actividad entre el 2007 y 2008 se revisaron 19 338 296 diagnósticos. Se encontró un total de 1104 casos febriles eruptivos que se encontraron en el sistema y 38 casos que no fueron notificados, la sensibilidad del sistema fue 96 %. Se obtuvieron las muestras y todos fueron descartados. En la búsqueda activa comunitaria se visitaron 247 332 sin encontrar casos febriles eruptivos (Tabla 2). Tabla 2. Búsqueda activa institucional de sarampión – rubéola. Perú 2007- 2008* Casos Año 2007 2008 Total

Diagnósticos revisados 2 476 352 16 561 944 19 338 296

En el sistema 1104 1104

Fuera del sistema 16 22 38

En negociación -

D

C

16 1126 1142

-

Fuente: Dirección de Epidemiología RENACE/MNSA

Clasificación de casos

En los hospitales:

Notificación

1. En este nivel se filtran los diagnósticos diferenciales de sarampión-rubéola en forma trimestral hasta el año 2008 y mensual a partir de 2009, a fin de cruzar el número de casos registrados según la vigilancia pasiva y sirve para cuantificar los diagnósticos revisados.

En el año 2008 se han notificado 1 172 casos sospechosos de sarampión-rubéola, de los cuales se han descartado 1 137 casos y 35 casos aun no se habían clasificado al momento de la redacción este informe. No se ha confirmado ningún caso (Fig. 1).

2. La ronda epidemiológica se realiza diariamente, para ello, llevan un cuaderno o libro de registro de las visitas realizadas en el servicio de emergencia, hospitalización y consulta externa.

Figura 1. Clasificación de casos de sarampión-rubéola notificados. Perú 2008*.

3. Se elevan informes al nivel inmediato superior según los formatos de sarampión-rubéola en un plazo máximo de 7 días. 4. Archivan el consolidado de la búsqueda activa realizada que sirve como evidencia del cumplimiento de la actividad en caso de una supervisión. En el primer nivel de atención (Centro de Salud, PS, Policlínicos, otros): 966

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Resultados con IgM positiva para rubéola Durante el 2008 se registraron 41 casos con resultado de laboratorio IgM (+). La distribución de los casos es como sigue: Arequipa (11), Ayacucho (1), Callao (2), Cusco (5), Lima (2), Huancavelica (2), Junín (2), Lima Ciudad (7), Lima Sur (3), Sullana (1), Puno (1) y Tacna (3). Estos casos tuvieron una segunda muestra, las mismas que fueron IgM (-), además fueron investigados exhaustivamente clínica y epidemiológicamente sin que se encontrara evidencia de que se trataban realmente de casos de rubéola. El año 2007 se registraron 77 casos con resultado IgM (+).

Investigación de casos IgM reactivos para sarampión Durante el año 2008, dos casos fueron ELISA IgM reactivos para sarampión. En la semana epidemiológica (SE) 15, el Instituto Nacional de Salud (INS) reportó un caso sospechoso de rubéola con resultado de IgM reactivo para sarampión. Este caso correspondió a la DISA Lima Ciudad. El equipo técnico procedió a la investigación epidemiológica, que contempló la investigación bajo 3 aspectos centrales: evaluación clínica del caso, investigación epidemiológica y laboratorio. Los objetivos de esta investigación fueron: 1) determinar la situación de riesgo, 2) identificar la circulación del virus del sarampión, e 3) investigar la infección por otros virus en todos los casos. No se encontró otros casos febriles eruptivos en la búsqueda activa institucional y comunitaria y el monitoreo rápido de coberturas fue mayor de 90 %. Asimismo, la segunda muestra fue negativa para sarampión. Por todo ello el caso fue descartado.

Caso importado de sarampión En la SE 18 de 2008 se confirmó un caso importado de sarampión procedente de la India. Se trató de un paciente varón de 19 años, procedente de la ciudad de Mangalore que partió, por vía aérea, el 19/04/2008 de la ciudad de Bombay con destino a la ciudad de Guayaquil, con escalas en Londres y Miami. El 21/04/2008 llegó a Guayaquil y se trasladó, el mismo día, a Puerto Bolívar donde se embarcó en un navío cisterna de gas de nombre Berge Nantong. El barco zarpó de Puerto Bolívar con rumbo al Callao el día 28/04/2008, a donde llegó el 30/04/2008 a las 02:00 horas. El barco obtuvo la libre plática a las 04:00 horas en la bahía del Callao. La fiebre se inició el 30 de abril y presentó erupción el 01 de mayo. La investigación clínica, epidemiológica y de laboratorio determinó, el día 02 de mayo, que era un caso confirmado de sarampión, importado de la India, por lo que se completaron las medidas de control iniciadas el día anterior. Se identificaron dentro de las 72 horas a 170

contactos para su evaluación, vacunación y seguimiento y se logró vacunar el 73% de los contactos. Se elaboró y distribuyó una alerta epidemiológica en todo el país. Se sensibilizó al personal de salud de los establecimientos de la jurisdicción de las DISA de Lima y Callao. Asimismo, se elaboró una carta para los médicos que fue difundida en los establecimientos de salud públicos y privados, haciéndoles conocer esta situación y solicitando la notificación inmediata de cualquier caso febril eruptivo no vesicular. La respuesta del Ministerio de Salud ante este evento, a través de un trabajo conjunto de la Dirección General de Epidemiología, Sanidad Marítima, DIRESA Callao, Instituto Nacional de Salud, DISA Lima Ciudad, DISA Lima Sur, DISA Lima Este y la Clínica Vesalio, se caracterizó por ser oportuna y coordinada lo que permitió definir rápidamente la situación epidemiológica del caso, realizar el cerco epidemiológico del mismo y de esta manera reducir el riesgo de transmisión y presentación de casos autóctonos de sarampión en el país.

Evaluación del riesgo potencial – Índice de riesgo para sarampión y rubéola Para el cálculo del acumulo de susceptibles se consideró información desde el año 2007, debido a que en el 2006 se realizó el último barrido nacional. El índice de riesgo compara el número de niños susceptibles menores de 5 años (los que se han dejado de vacunar más aquellos en los que se prevé una ineficacia de vacuna) desde el último barrido, con la cohorte de niños de un año del último año en evaluación (2008). El índice de riesgo es una medida que permite valorar el riesgo de presentación de brotes epidémicos de las enfermedades inmunoprevenibles en control o eliminación. Los valores estándar para el índice de riesgo son los siguientes: Menor o igual a 0,49, bajo riesgo; entre 0,50 y 0,79, mediano riesgo; mayores o iguales a 0,8, alto riesgo. En aquellos lugares donde el índice de riesgo es elevado, se recomienda la realización de barridos para las enfermedades en control o eliminación. El Perú tiene un índice de riesgo promedio de 0,5 (el número de susceptibles menores de 5 años equivale a la mitad de los niños nacidos el año 2008), lo que equivale a un total de 255 712 niños menores de 5 años susceptibles al sarampión-rubéola y la parotiditis. Según la estratificación de riesgo, nuestro país está en mediano riesgo para la reintroducción y presentación de brotes para sarampiónrubéola y parotiditis. El 32,5 % (594/1833) de los distritos del país se encuentran en alto riesgo y el 37,9 % (696/1833) en mediano riesgo. Dentro de la priorización es importante que la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones focalice las actividades de vacunación en las Regiones o Direcciones de Salud según el análisis de riesgo a nivel de distrito (Fig. 2). 967

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 2. Índice de riesgo (IR) nacional y por distrito para sarampión-rubéola, Perú 2003-2008

• Establecer estrategias con el equipo técnico de vigilancia epidemiológica de las DIRESA para mejorar el envío de muestras en forma oportuna al INS. • Es importante que la Estrategia Sanitaria Nacional de inmunizaciones cuente con un Plan de Urgencia, para la vacunación focalizada en distritos en alto riesgo. • Fortalecer la Vigilancia Epidemiológica del sarampiónrubéola en la RENACE. • Evaluar en forma mensual los indicadores de sarampión rubéola con el equipo técnico regional y nacional de vigilancia epidemiológica por niveles. María Ticona Zegarra, Licenciada en Enfermería Grupo temático de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú.

*

PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA EN MENORES DE 15 AÑOS*

Antecedentes Conclusiones • No existe circulación del virus del sarampión y rubéola en el ámbito territorial desde el año 2007. • Se revisaron en los dos últimos años, en los establecimientos de salud del Perú, 18 498 851 diagnósticos y no se encontraron casos positivos de sarampión ni rubéola. • Se cumple con 4 de los 5 indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola. No se cumple con el indicador de laboratorio del envío oportuno de muestras por las DIRESA dentro de los 5 días al INS. • El país tiene un índice de riesgo de 0,5, es decir mediano riesgo para la reintroducción y presentación de brotes epidémicos de sarampión-rubéola y parotiditis, lo que equivale a un total de 255 712 niños menores de 5 años susceptibles. El 32,5 % (594/1833) de los distritos del país se encuentran en alto riesgo por lo que es necesario llevar realizar las medidas de control necesarias para corregir esta situación.

Recomendaciones • Mantener un sistema de vigilancia epidemiológica del sarampión-rubéola oportuno y sensible. • Continuar con la búsqueda activa institucional en forma mensual y la ronda epidemiológica en forma diaria en todos los hospitales del sector salud. 968

El último caso de Poliomielitis aguda en América se presentó en el Perú en el año 1991. Ante la ausencia de casos autóctonos de poliomielitis se adoptó la vigilancia sindrómica de la parálisis flácida aguda (PFA), como el método recomendado para identificar cualquier posible caso de poliomielitis, debido al riesgo de reintroducción de esta enfermedad ya que aun no ha sido erradicada del mundo.

Situación actual PFA Hasta la semana epidemiológica (SE) 53 del año 2008, se han notificado 94 casos de PFA, que han sido descartados para poliomielitis. Los diagnósticos de los casos notificados son Guillaín-Barré (65,9 %), mielitis transversa (4,3 %) y otros diagnósticos (7,4%). Aun no se habían clasificado 23 casos (24,5 %) al momento de la redacción de este informe.

Indicadores de vigilancia 1. Tasa de Notificación (estándar ≥ 1 / 100 000 menores de 15 años). La tasa de notificación de PFA, según los casos notificados en el 2007 y 2008 (SE 53) es 1,0 y 1,1 por cada 100 000 menores de 15 años respectivamente, cifra superior al estándar propuesto por la OPS/OMS. La tasa de notificación de PFA ha mejorado durante los dos últimos años; sin embargo, todavía se mantiene muy cerca del estándar. En la tabla 1 puede observarse la distribución de casos de PFA por Direcciones de Salud.

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tabla 1 Puede observarse la distribucion de casso de PFA por direcciones de salud DIRESA

2007

2008*

DIRESA

2007

2008*

Arequipa Ayacucho Lima Ciudad La Libertad Cajamarca Ucayali Tumbes Huancavelica Chanka Moquegua Piura San Martín Callao Puno Huanuco Junín Lima Este

3.62 3.06 2.84 1.99 1.85 1.66 1.39 1.05 1.00 0.95 0.78 0.78 0.78 0.69 0.66 0.66 0.62

0.93 0.83 2.04 1.78 2.3 0.63 0 0 1.42 4.6 0.63 1.22 0.85 0.97 1.06 2.39 0.36

Ancash Lima Norte Cusco Ica Lima Sur Pasco Lambayeque Apurimac Madre de Dios Cutervo Jaen Tacna Amazonas Loreto Sullana Chota

0.52 0.49 0.45 0.45 0.42 0.29 0.27 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.58 0.87 1.89 0 0.59 0 0 3.47 2.79 2.03 1.82 1.25 0.63 0.54 0.43 0

Tasa Nacional

1.01

1.10

Fuente: Direccion General de Epidemiologia RENACE/ MINSA

El 42,4 % (14) de las DIRESA cumplen con la tasa de notificación de PFA, el 39,4 % (13) tienen una de tasa de notificación menor de 1 por cada 100 000 menores de 15 años, y 6 DIRESA se encuentran en silencio epidemiológico. 2. Porcentaje de PFA con muestras adecuadas de heces (estándar ≥ 80 %). El indicador de muestra adecuada se encuentra entre 76% a 80% en los dos últimos años (tabla 2). 3. Notificación oportuna (casos y notificación negativa) (estándar ≥ 80 %). Tabla 2. Casos de PFA notificados según obtención de muestra. Perú 2007-2008-SE53 Año

Casos

Muestra adecuada

Sin muestra

Indicador (%)

2007 2008

91 94

73 72

26 22

80,2 76,6

Fuente: Direccion General Epidemiología – RENACE / MINSA

Este indicador muestra el porcentaje de notificaciones de casos o notificación negativa oportuna entre las unidades notificantes. El indicador de notificación oportuna ha sido de 98 % (tabla 3). 4. Casos de PFA investigados dentro de las 48 horas desde su notificación (estándar ≥ 80 %). De los 94 casos 85 fueron investigados en las primeras 48 horas, por lo tanto el indicador es de 90 %.

5. Porcentaje de aislamiento viral ≥15%).

(estándar

Se han aislado otros enteros virus en el 13,8 % de las muestras obtenidas (10/72). En el 2007 el indicador fue 4,6 %. Este indicador está por debajo del estándar. El último año que se cumplió este indicador fue el año 2004. Tabla 3. Indicadores de vigilancia de paralisis flacida aguda Perú 2003-2008-SE53 Estandar (%)

2003

2004

2005

2006

2007

2008

82

92

84

77

91

94

1/100 000

1,1

1,02

0,9

0,86

1,01

1,10

% Notificación oportuna (24h)

80

99

99

99

98

99

98

% Investigación oportuna (48h)

80

99

92

89

92

94

90

% Muestras adecuadas.

80

99

92

89

61

65

73

% Aislamiento viral

15

5

15

11

8

6

14

Indicador N° Casos Tasa de notificación de PFA

Fuente: Direccion General Epidemiología – RENACE / MINSA.

Búsqueda activa institucional La búsqueda activa, como actividad del sistema de vigilancia epidemiológica, permite la estimación de la sensibilidad del sistema para detectar la no-circulación del virus salvaje de la polio. Durante el periodo 2007 – 2008* se han revisado 22 384 366 diagnósticos, y se encontró 48 casos de PFA que no estaban notificados en el sistema de vigilancia. De estos 26 han sido descartados y 22 aun estaban en seguimiento al momento de la redacción de este informe. Por todo esto, concluimos que no hay evidencia de circulación del virus salvaje de la polio en el Perú (tabla 4).

Evaluación del riesgo potencial – Índice de riesgo (Polio) Para el cálculo del acúmulo de susceptibles se consideró información desde el año 2004 al 2008. Tabla 4-. Búsqueda activa institucional de parálisis flácida aguda. Perú 2007-2008-SE53

Año

Diagnósticos revisados

2007 2008 Total

4 794 297 17 590 069 22 384 366

Casos En el sistema 45 59 104

Fuera del sistema 26 22 48

En investigación

Descartados

Confirmados

26 22 48

71 81 152

-

Fuente: Direccion General Epidemiología – RENACE / MINSA

969

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

El índice de riesgo compara el número de niños que dejaron de vacunarse y aquellos en los que se espera una ineficacia de la vacuna (susceptibles), con la cohorte de niños menores de un año del último año en evaluación (2008). Los valores estándar son los siguientes; menor o igual a 0,49, bajo riesgo; entre 0,49 y 0,79, mediano riesgo; mayores o iguales a 0,8, alto riesgo. El Perú tiene un índice de riesgo promedio de 1,3 (el número de susceptibles menores de 5 años es 1,3 veces màs que el número de menores de 1 año), lo que equivale a 693 176 susceptibles. Según la estratificación de riesgo, el Perú está en alto riesgo2 (índice de riesgo >0,8) (Fig. 1), por lo que se espera la presentación de brotes de poliomielitis si no se toman las medidas necesarias.

El Perú tiene actualmente un riesgo elevado de presentar casos de poliomielitis (índice de riesgo nacional 1,3). Existen 693 176 niños menores de 5 años susceptibles para poliomielitis. El 66 % de los distritos del Perú se encuentra en alto riesgo para presentar de casos de poliomielitis, de acuerdo al análisis del índice de riesgo por acúmulo de susceptibles.

Recomendaciones • Mantener el sistema de vigilancia epidemiológica de PFA oportuno y sensible. • Continuar con la búsqueda activa institucional en forma mensual y la ronda epidemiológica en forma diaria en todos los hospitales del sector salud.

El 66 % (1151/1833) de los distritos del Perú se encuentran en alto riesgo. Dentro de la priorización es importante que la Estrategia de Inmunizaciones focalice las actividades de vacunación según Direcciones de Salud y al nivel de distrito.

• Establecer estrategias con el equipo técnico de vigilancia epidemiológica de las DIRESA para mejorar la oportunidad y calidad del envío de muestras, especialmente, en lo concerniente a la cadena de frío.

Figura 1. Índice de Riesgo Nacional y por Distrito para Poliomielitis. Perú 2003-2008

• La Estrategia Sanitaria Nacional de inmunizaciones debería elaborar un plan de urgencia, para la vacunación focalizada en distritos en alto riesgo. • Fortalecer la Vigilancia Epidemiológica de PFA en la RENACE. • Evaluar en forma mensual los indicadores de PFA con el equipo técnico nacional, regional y por niveles. María Ticona Zegarra, Licenciada en Enfermería Grupo temático de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú.

*

TÉTANOS NEONATAL*

Antecedentes Desde 1992, el Perú viene vacunando a las mujeres en edad fértil (MEF), entre los 15 a 49 años, con el toxoide tetánico. Durante estos años se han desarrollado las estrategias de fortalecimiento de vigilancia epidemiología y la vacunación, que han permitido:

Conclusiones No existe circulación del virus salvaje de la poliomielitis en el Perú. Se cumplió con 3 de los 5 indicadores de la vigilancia de poliomielitis. No se cumple con los indicadores de laboratorio, obtención de muestra oportuna y aislamiento viral. Información de coberturas de vacunación hasta setiembre del 2008.

2

970

Disminuir el número de casos de tétanos neonatal (TNN) de 94 en 1995, a uno en el 2008. a) Disminuir la tasa de incidencia de TNN de 0,17 por cada 1 000 nacidos vivos en 1995 a 0,0019 por cada 1 000 nacidos vivos en el 2008 (Fig. 1). b) Disminuir el número de distritos nuevos en riesgo de 27 en 1995 a uno en el 2008. En conclusión el TNN habría dejado de ser un problema de salud pública para el país, siempre y cuando se garan-

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

tice las coberturas de vacunación y no se pierda ninguna oportunidad cuando la gestante acuda al establecimiento de salud. Figura 1: Tasa de incidencia de tétanos neonatal y cobertura de DT 2da. Dosis – Perú 1986 – 2008

- 6/15 (37 %) tiene edades entre 20 a 29 años y sólo 2/15 (13%) tiene entre 16 a 19 años. Es importante considerar las estrategias para la eliminación del TTN. Se ha demostrado que el análisis de los datos de cobertura de vacunación por distritos, con seguimiento de las gestantes y con una buena micro planificación, acompañado de los presupuestos y la logística que garanticen la vacunación en las zonas rurales, así como, con una buena estrategia de comunicación basada en la comunidad, podría reducir a cero el número de casos. Esta reducción dependerá en gran parte de las actividades que el primer nivel de atención ejecute, cumpliendo con sus funciones preventivas y promocionales, y del fortalecimiento, monitoreo y supervisión de los niveles (RED /microrred y DIRESA) a fin de mantener los avances ya obtenidos. El número de casos de TNN por año, las tasas y otros datos se presentan en la tabla 1.

Situación actual Durante los últimos cinco años (2004 al 2008) en el Perú se confirmaron 15 casos de TNN. La tasa de incidencia para el 2008 es de 0,0019 por cada 1 000 nacidos vivos (Fig. 1).

Tabla1. Evaluación de la vigilancia de Tétanos Neonatal. Perú 2004 – 2008 – SE53 2004

2005

2006

2007

2008*

4

2

3

4

1

Población menor de 1 año

605,682

619,781

600,946

544,985

540,294

- 10/15 (67 %) de las madres no estaban vacunadas,

Tasa por 1000 nacidos vivos

0,0064

0,0032

0,0065

0,0071

0,0019

- 2/15 (13%) recibieron sólo una dosis de vacuna antitetánica,

Población MEF

7 200 688

7 333 348

7 468 017

7 391 067

7 475 444

- 2/15 (13%) recibieron dos dosis de vacuna y

Distritos nuevos en riesgo

1

0

0

1

1

Los casos notificados en los últimos cinco años presentaron las siguientes características epidemiológicas: • Vacunación:

- 1/15 (7%) se desconocía el estado vacunal de la madre. • Control prenatal: - 7/15 (47 %) tenían uno o más controles prenatales, oportunidad que se perdió para que las madres se vacunaran, - 8/15 (53 %) no tuvieron ningún control prenatal, • Atención del parto: - 15/15 (100 %) de casos fueron de parto domiciliario y atendidos por parteras empíricas o familiares,

Indicador Nº casos de TNN

Fuente: Dirección General de Epidemiología - RENACE / MINSA.

Clasificación de riesgo Desde el año 1988 hasta el año 2008, se ha acumulado 289 distritos en los que se han presentado casos de TNN, lo que representa 16 % del total de distritos (289/1833). En los cinco últimos años se han registrado sólo dos distritos nuevos (Fig. 2). Figura 2: Número de casos TNN y distritos nuevos Perú 2003 - 2008

- 13/15 (86 %) se realizaron el corte del cordón umbilical con tijera o navaja no estéril, 1/15 (7%) con carrizo y 1/15 (7%) con una hoja de gillette. • Características sociodemográficas: - 10/15 (67 %) proceden de zonas rurales, el 33 % (5) son de zonas urbano y urbano marginales. - 14/15 (93 %) de las madres tenían nivel instrucción primaria o secundaria. - 10/15 (67 %) son madres primigestas, la edad de las 7/15 oscilaron entre 30 a más años, 971

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Conclusiones

Recomendación

• El tétanos neonatal ha dejado de ser un problema de salud pública; sin embargo, aun no ha sido eliminado. Para evitar que nuevamente sea un problema de salud pública es necesario mantener una cobertura adecuada de vacunación (por encima del 95%), control prenatal y atención del parto de las gestantes.

Se debe realizar la vacunación de la población susceptible menor de 5 años en los distritos de elevado riesgo. María Ticona Zegarra1, Licenciada en Enfermería Grupo temático de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú.

• 7/15 (47 %) de las gestantes no tuvieron seguimiento y presentaron oportunidades perdidas de vacunación. • Es insuficiente las actividades preventivo-promocionales en el primer nivel de atención.

SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA*

• 8/15 (53 %) de las gestantes no tuvieron ningún control prenatal y todas (15) las gestantes tuvieron parto domiciliario.

Antecedentes

Recomendaciones • Mantener o lograr coberturas de vacunación, control prenatal y atención del parto elevadas para las gestantes a nivel nacional, regional y local. • Hacer el censo y seguimiento de las gestantes de la jurisdicción para su vacunación, control prenatal y atención del parto. • Organizar, monitorear y supervisar las actividades preventivo-promocionales del componente madre-niño, con especial énfasis en vacunación en los diferentes niveles. María Ticona Zegarra, Licenciada en Enfermería Grupo temático de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú.

*

DIFTERIA* Desde el 2004 al 2008 no se han notificado casos de difteria en niños menores de 5 años. Los últimos dos casos notificados de difteria fueron en las semana epidemiológica (SE) 05 y 26 de 2001. Sin embargo, se observa un descenso de la cobertura de DPT/pentavalente con un aumento de acúmulo de susceptibles. Actualmente, 83 % de los distritos del Perú, tienen alto riesgo para la presentación de brotes de difteria. La única forma de mantener este logro es vacunar como mínimo al 95 % de la población objetivo.

Conclusión No existe circulación de la difteria en el Perú. Sin embargo, existe un elevado riesgo para presentar brotes de difteria. 972

Desde abril de 2004, se ha implementando un sistema de vigilancia epidemiológica de tipo centinela para la vigilancia del síndrome de rubéola congénita (SRC). El sistema de vigilancia se basa en la captación de recién nacidos que tienen los criterios de las definiciones de caso. La confirmación se realiza mediante la prueba de Elisa y de acuerdo a las características clínicas se clasifica los casos como SRC o infección por rubéola congénita (IRC).

Resultados Desde el año 2004 hasta la semana epidemiológica (SE) 53 de 2008 se han notificado 2833 casos probables de SRC, de los cuales 34 tienen resultados positivos de laboratorio: 10 casos de SRC y 24 casos de IRC. Sin embargo, durante el año 2008 no se ha confirmado casos de SRC ni de IRC. Durante el año 2008, 11 de 16 establecimientos centinela notificaron 772 casos probables, lo que es 22,3 % menos casos que el 2007. Ninguno de los casos ha tenido Elisa IgM reactiva para rubéola. Este descenso sostenido de casos se mantiene desde el 2006 (Tabla 1) y se explica por la ausencia de circulación del virus de la rubéola en el Perú desde el año 2007, como resultado de la Campaña Nacional de Vacunación contra el sarampión y la rubéola realizada en octubre del 2006. En el año 2009 se espera que no haya ningún caso confirmado de SRC ni de IRC.

Conclusiones 1) La vigilancia centinela del SRC se lleva a cabo en 16 establecimientos de salud a nivel nacional, de los cuales sólo 11 han notificado casos. 2) Se necesita reforzar la vigilancia en los establecimientos que no están realizando la captación de casos. 3) Hay debilidad en los servicios de salud para realizar examen auditivo y oftalmológico de los recién nacidos. 4) La tendencia de los casos es concordante con las medidas de prevención adoptadas en el Perú para la eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita.

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Recomendación 1. Es necesario lograr coberturas de vacunación mayores al 95 % para mantener los logros y evitar la reintroduc-

ción de la rubéola en el país y el riesgo de presentación de casos de SRC. 2. Ampliar la vigilancia de SRC a TORCH.

Tabla 2. Casos de SRC por Establecimiento Centinela. 2004-20071 Establecimiento Centinela Hospital San BartoloméLima Ciudad Hospital Regional de Ica Hospital Regional de Junin Hospital del CarmenHuancayo Hospital Regional de Arequipa Hospital Regional del Cusco Hospital Regional de Loreto Hospital de Apoyo Iquitos Centro de Salud San Juan Antonio- Iquitos Centro de Salud San Antonio- Iquitos Hospital María Auxiliadora – Lima Sur Instituto Materno Perinatal- Lima Ciudad Hospital Regional de Tacna Hospital Regional de La Libertad

2004 # IgM Probable Positivo2

2005 # IgM Probable Positivo2

2007 # IgM Probable Positivo2

2008 # IgM Probable Positivo2

10

-

7

-

10

1(1)

7

1

6

-

2

-

6

-

10

-

15

-

34

-

1

-

26

2

75

5(1)

83

-

112

-

26

-

171

-

159

-

1

-

20

-

23

1

59

-

23

-

38

3(1)

316

8(3)

290

4(1)

352

1

353

-

1

-

12

-

18

-

18

-

-

-

-

21

-

7

-

10

-

12

-

-

2

-

-

-

0

-

-

-

1

-

0

-

-

-

-

1 -

-

6

2(2)

1

-

4

-

-

-

-

-

2

1

14

1

143

-

44

-

-

-

11

1

4

-

9

-

5

-

-

-

49

1

28

-

59

-

13

-

1

-

74

-

11

-

Hospital Belén- Trujillo Hospital Rebagliati / Seguro Social- Lima Total

2006 # IgM Probable Positivo2

-

-

16

2(2)

-

-

1

-

-

-

53

3(1)

495

17(7)

508

12(3)

1005

2

772

0

Semana epidemiologia 52 2 Entre ( ) el número de casos IgM positivos clasificados como SRC. Fuente Dirección Genreal de Epidemiología - RENACE. 1

Alvaro Whittembury Vlásica, Médico Grupo temático de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú. *

HEPATITIS B*

Antecedentes La Hepatitis B es una infección del hígado causada por el virus de la hepatitis B (VHB). La enfermedad se caracteriza por ser grave y frecuente, actualmente existen más de 2000 millones de personas que han sido infectadas con el VHB, de los cuales alrededor de 350 millones permanecen infectados crónicamente y se convierten en portadores del virus. Por otra parte, aproximadamente, las tres cuar-

tas partes de la población mundial viven en áreas donde hay una prevalencia muy alta de la infección por el VHB. Además, cada año hay alrededor de 4 millones de infecciones agudas por el VHB de las que el 25 % dan lugar a portadores crónicos de la infección cada año un millón de personas en el mundo mueren por hepatitis crónica activa, cirrosis o hepatocarcinoma a causa del VHB. El VHB tiene una distribución universal, con altas tasas de portadores en países en vías de desarrollo con limitaciones sanitarias. Tiene una distribución global en tres áreas de en973

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

demicidad según la prevalencia de la infección crónica por el VHB sea alta (> 8 %), intermedia (2-7 %), o baja (< 2 %). Las de alta endemicidad incluyen el África Subsahariana, la cuenca del Amazonas, Alaska, norte de Canadá y partes de Groenlandia, Europa Oriental, el área del Mediterráneo Oriental, el Sudeste de Asia, China y las islas del Pacífico, excepto Australia, Nueva Zelanda y Japón. En la mayoría de estas áreas la propagación de la infección ocurre durante la niñez, del 70 al 90 % de la población permanece infectada por el VHB antes de los 40 años, y las tasas de portadores crónicos oscilan entre el 8 y el 20 % de la población. Las áreas de mediana endemicidad o zona intermedia para la prevalencia de la infección por el VHB, donde del 2 al 8 % de la población se hacen portadores del virus. En cuanto a la incidencia de la infección se estima que más de un tercio de la población mundial está infectada con el VHB y alrededor del 5 % de la misma población son portadores crónicos. El VHB es un virus muy resistente a las condiciones ambientales y puede permanecer en distintas situaciones durante períodos prolongados sin perder infectividad. La susceptibilidad a la infección es general, se ha encontrado al antígeno de superficie del VHB (HBsAg) en todos los fluidos corporales. La principal vía de transmisión en el mundo para el VHB es la vía perinatal de la madre a su hijo recién nacido. La transmisión sexual en el VHB es eficiente y se la reconoce como la vía de propagación del virus en aquellos grupos de riesgo como los varones homosexuales y heterosexuales promiscuos, así como, en pacientes atendidos en consultas de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y prostitutas. El Perú esta considerado como una área de endemicidad intermedia, estudios realizados en población general han reportado prevalencias de HBsAg entre 1,4 a 3,8 %, sin embargo, dentro del país la prevalencia de marcadores serológicos es muy heterogénea. En la zona costa se ha reportado prevalencia en población general de 0 – 4,9 % en algunas ciudades. En la zona sierra la prevalencia es más heterogénea en Arequipa es 3,6 %, Abancay 9,8 % y en población escolar de Huanta 16 %. Un estudio realizado en poblaciones indígenas de la selva del Perú, reporta prevalencia de infección previa determinado por Anti-HBcAg fue 59,7 %, portadores de HBsAg en 9,4 % y de estos el 21,4 % tenían HBeAg positivo; el 39 % de los portadores de HBsAg tenían anticuerpos Anti-Delta. La Hepatitis B, tiene importancia en la salud pública, por estar relacionada a más del 80 % de cáncer primario de hígado, uno de los más importantes de mortalidad global por cáncer y porque es posible prevenirla por vacunación. Hepatitis B es un gran problema de salud pública en todo el mundo. Existe una vacuna segura y eficaz contra la infección por VHB cuando se da, ya sea antes de la exposición o poco después de la exposición, que ha estado disponible durante casi 25 años. El objetivo primordial de la inmunización contra la Hepatitis b es la prevención de las infecciones crónicas por el VHB, que pueden dar lugar a una hepatopatía crónica en etapas ulteriores de la vida. De 974

esta forma, se reduce también el principal origen de transmisión de nuevas infecciones, como mínimo 85 % -90 % de las defunciones asociadas con el VHB son prevenibles por vacunación. La inmunización contra Hepatitis B de todos los lactantes como una parte integral del calendario nacional de vacunación tiene la máxima prioridad en el país, otras estrategias de inmunización consideradas en función de la epidemiología de la transmisión de la Hepatitis B en el país son la prevención de la transmisión perinatal del VHB, para prevenir esta forma de transmisión, es necesario administrar la primera dosis de vacuna anti-Hepatitis B poco después del nacimiento (preferiblemente durante las primeras 24 h).

Vigilancia epidemiológica, prevención y control La Dirección General de Epidemiología (DGE) del Ministerio de Salud realiza la vigilancia epidemiológica de la Hepatitis B en el Perú, su notificación está a cargo de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) compuesta por 7370 establecimientos de salud a nivel nacional que incluye a la Sanidad de Fuerzas Armadas y EsSalud. La Hepatitis B una enfermedad bajo notificación obligatoria individual con vigilancia de tipo pasiva, proceso que se realiza a través del subsistema de la vigilancia epidemiológica para la Hepatitis B, con dos definiciones de casos: i) Caso probable (sintomático o asintomático), con transaminasas y bilirrubina elevadas, es una definición que hace sensible al subsistema y sirve para emprender las acciones de prevención e investigación de manera oportuna). ii) Caso confirmado, con uno o más de los marcadores serológicos positivos, es una definición muy específica, utilizada para complementar las intervenciones inmediatas de control y para clasificación final de los casos. La prevención de la Hepatitis B en el país, se ha realizado a través de la vacunación desde el año 2003 cuando se universalizó la vacunación para los menores de un año en todo el territorio nacional, y en el año 2008, se implementó el Plan Nacional de Control Acelerado de Hepatitis B, la meta del Ministerio de Salud del Perú fue proteger a 10’ 126 086 peruanos contra la Hepatitis B, con la finalidad de establecer en la población un proceso de control acelerado y disminuir bruscamente la enfermedad y la circulación del virus en grupos poblacionales específicos de 2 a 19 años y en grupos de alto riesgo.

Resultados La Hepatitis B, esta tiene un comportamiento endémico, existe un patrón clínico - epidemiológico conocido, pero no una estación definida. Entre los años 2000 al 2008 (SE 53) se han notificado 11 576 casos y 5 628 casos confirmado al sistema nacional de vigilancia epidemiológica. La población afectada, generalmente está compuesta por varones (63,9 %), en los grupos de adultos jóvenes en edad económica-

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

mente activa entre 20 a 34 años, y las regiones mas afectadas fueron la selva y sierra central y sierra sur del país. La Hepatitis B en el país tiene una tasa de incidencia anual de 2,14 casos por cada 100 000 habitantes en el año 2008 (Fig. 1). Entre los años 2000 a 2007, se notificaron entre 778 a 2 116 casos probables de Hepatitis B; de ellos, se

confirmó, respectivamente, entre el 56 % y 44%, lo que evidencian la permanente infección de personas y circulación del virus en el país. En el año 2008 hasta la semana epidemiológica 53, se han notificado 778 casos probables de Hepatitis B y se confirmó el 54 %. Las tasas de notificacion y de incidencia de los últimos 09 años se muestran en la grafica y tabla 1.

Tabla 1: Comparación de casos, tasas e incidencias de Hepatitis B. Perú 2000 a 2008

Tificaron casos Tos afectada Un (100.000 habitantes)

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

287

252

283

252

280

259

193

203

206

15.684.416

15.011.747

15.143.028

14.994.965

16.061.614

16.601.614

13.780.300

13.70.300

14.104 902

8.28

5.41

5.48

4.77

4.77

4.86

3.52

3.52

2.80

1913

1160

1061

879

955

869

684

628

596

56

46

56

54

43

86

45

45

54

1.187

637

805

690

669

486

418

425

417

12.20

7.73

7.01

5.86

5.95

82

422

456

423

7.48

4.46

3.08

3.27

3.48

3.10

2.39

2.39

2.14

Dos Distritos afectados Total (100.000 habitantes)

Fuente: NOTI 2000-2008. Elaboración: Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas. DGE. MINSA. Perú.

Situación actual Entre los años 2000 y 2008, se notificaron 11 576 casos, el 25,1 % (2 902) del total de casos fueron descartados y 74,9 % (8 674) fueron casos probables mas confirmados. Los casos proceden de los 24 departamentos, 247 distritos notificaron casos cada año durante los últimos 09 años, 14’ 838 834 habitantes viven en distritos que notifican anualmente casos. El 82,5 % del total de los casos de Hepatitis B (6 644) proceden de 10 de los 24 departamentos que notificaron casos, estos son Lima (16,7%), Loreto (15,6%), Cusco (12,6%), Huánuco (8,37 %), Ayacucho (5,58%), Lambayeque (5,54), Junín (5,38%), Ucayali (4,38%), Pasco (4,13%) y La Libertad (3,90%), los detalles referente a los caso e incidencia por direcciones regionales y distritos para el periodo 2000 a 2008 se muestran en las figuras 2, 3 y 4.

La población expuesta fue de 14 838 834 habitantes en los distritos que notificaron casos, siendo en el país la incidencia acumulada de 7,48 y 2,14 casos por cada 100 000 habitantes en los años 2000 y 2008. Figura 2: Casos e incidencia de Hepatitis B por direcciones regionales de Salud. Perú 2000 a 2008

Figura 1: Tasas de notificacion e incidencia de Hepatitis B. Perú 2000 a 2008

Fuente: NOTI 2000-2008. Elaboración: Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas. DGE. MINSA. Perú.

Fuente: NOTI 2000-2008. Elaboración: Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas. DGE. MINSA. Perú.

975

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 3: Incidencia de Hepatitis B por direcciones regionales de salud. Perú 2000 a 2008

departamentos mas afectados que se ubican en el cuartil superior según la tasa de incidencia por 100 000 habitantes, estos son los departamentos de Huánuco (10,7), Ucayali (10,2), Madre de Dios (8,30), Amazonas (7,60), Cusco (5,86) y Pasco (5,62). Los departamentos que se ubicaron en el en el segundo cuartil fueron Ayacucho (3,98), Loreto (3,94), Apurímac (2,73) y Callao (2,69). Figura 5: Incidencia de Hepatitis B por direcciones regionales de Salud. Perú 2008

Fuente: NOTI 2000-2008. RENACE. DGE. MINSA. Perú. Elaboración: Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas. DGE. MINSA. Perú.

En el año 2000 la incidencia nacional de hepatitis B fue de 7,48 casos por cada 100 000 habitantes y en el año 2008 10 de 24 los departamentos mas afectados que se ubicaron por encima de la tasa nacional, la tasa de incidencia que registraron estos departamentos fueron en Pasco (44,38), Loreto (43,60), Ucayali (30,87), Cusco (29,27), Amazonas (16,0), Huanuco (15,10), Ayacucho (11,94), seguidos de departamentos de La Libertad (11,46), Junín (10,58) y Apurímac (8,67).

Figura 6: Incidencia de Hepatitis B según distritos del quintil superior (p80 – p100). Perú 2008

Figura 4: Distritos que notificaron el 50 % de casos de Hepatitis B. Perú 2000 – 2008

Fuente: NOTI 2000-2008. RENACE. DGE. MINSA. Perú. Elaboración: Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas. DGE. MINSA. Perú.

En el año 2008 la incidencia acumulada en el país fue de 2,14 casos por cada 100 000 habitantes siendo 07 de 24 los 976

En resumen la incidencia en el país disminuyó en los últimos 08 años, mientras que en el año 2000 la incidencia acumulada en el país fue de 7,48 por cada 100 000 habitantes, 3,5 veces más que en el año 2008 donde la incidencia fue menor y alcanzo 2,14 por cada 100 000 habitantes. La incidencia por distritos en los últimos 3 años se muestra en la figura 7.

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 7: Incidencia de Hepatitis B por distritos. Perú 2000 - 2008

Figura 9: Proporción de casos de Hepatitis B por grupo de edad, Perú 2000 – 2008

Fuente: NOTI 2000-2008. RENACE. DGE. MINSA. Perú. Elaboración: Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas. DGE. MINSA. Perú.

Fuente: NOTI 2000-2008. RENACE. DGE. MINSA. Perú. Elaboración: Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas. DGE. MINSA. Perú.

Al analizar los casos de los últimos 09 años entre el año 2000 y 2008, según género encontramos que existe una marcada diferencia, predominando la enfermedad más en hombres que en mujeres (1,71). La distribución de los casos según grupos de edad evidencia que el 63,4% (5 628) de los casos confirmados de Hepatitis B son del grupo de 15 a 49 años, estos datos por quinquenios de edad y sexo se muestran en la figura 8. Figura 8: Casos de Hepatitis B por grupo de edad y sexo. Perú 2000 – 2008

Fuente: NOTI 2000-2008. RENACE. DGE. MINSA. Perú. Elaboración: Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas. DGE. MINSA. Perú.

Los decenios de edad más afectados son los de 20 a 29 y 30 a 39 años, ambos representan el 42,6 % (5628) de los casos confirmados, el comportamiento de la enfermedad por decenios de edad en los últimos 09 años se muestra en la figura 9.

Es necesario mencionar que la transmisión por las vías clásicas sexual, parenteral, transfusión sanguínea, etc. del HBV ha sido documentada en las áreas endémicas. La infección se produce en los primeros años de vida por vía horizontal, pero se desconoce la forma cómo se transmite. Investigaciones realizadas en Senegal y Gambia sugieren que el pico de antigenemia del HBsAg se produce en niños de 4-8 años. Algunos autores refieren que la transmisión es posible a través de la exposición del trasudado de las heridas en la piel. Durante los brotes se realizan actividades de vigilancia, control y gestión, uno de los brotes mas importantes en este periodo fue el de la semana epidemiológica (SE) 25 de 2003, donde fallecieron 03 casos de síndrome icterohemorrágica (Hepatitis B y D), en miembros de una misma familia en la localidad de Cedro Pampa en el distrito de Villa Rica, provincia de Oxapampa departamento de Pasco. En 1997 se consideró a Oxapampa como provincia de mediana endemicidad, en el año 2000, se determinó el antígeno de superficie en 3,7 % de 1 400 muestras procesadas y en el año 2002, 9,3 % de 107 muestras examinadas resultaron reactivas. Entre los métodos que se utiliza para su evaluación, se consideran el índice de riesgo por acúmulo de susceptibles. El índice de riesgo expresa el riesgo de que se puedan presentar enfermedades inmunoprevenibles en una población en función de la cantidad de susceptibles de enfermar en una población en los últimos cinco años, se basa en el acúmulo de niños no vacunados a los que adiciona la proporción de niños vacunados no inmunizados que permanecen vulnerables a la enfermedad. Cuando se alcanzan niveles elevados de cobertura, baja tasa de deserción, y fundamentalmente, bajo índice de riesgo por acúmulo de susceptibles en la población, el riesgo de contraer la enfermedad se reduce. 977

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Para la estratificación del índice de riesgo se utilizó el índice de riesgo (05 años), se utilizó como estándar 0,8% de una cohorte de niños vacunados en los últimos cinco años según el acúmulo de susceptibles. Se establecieron tres estratos según el índice de riesgo calculado para los últimos cinco años, de 0 a 0,49 %, de 0,5 a 0,79 % y de 0,8 % a más, para diferenciarlo se asignaron colores verde, amarillo y rojo, respectivamente. En el Perú se observa una elevada proporción de distritos con elevado índice de riesgo por acúmulo de susceptibles según distritos para los menores de 05 años, cuyos resultados se muestran en la figura 10. Estos datos pueden cambiar al final de la campaña de vacunación masiva, cuando se disponga de dicha información a nivel de distritos en los vacunados de 02 a 04 años. Figura 10: Índice de Riesgo de Hepatitis B en niños menores de 05 años por distrito, Perú 2004 – 2008

el grupo objetivo de intervención de 2 a 19 años, no hay protección en mayores de 19 años y el problema persistirá en los grupos de mayor edad. • Se han notificado 8 674 casos de Hepatitis B a la Dirección General de Epidemiología entre 2000 y 2008, el análisis de la vigilancia epidemiológica refleja solo parcialmente la magnitud real de la enfermedad; además, de la subnotificación y subregistro que podría existir en los servicios, dado que la confirmación depende de que el nivel local cuente con tecnología y pruebas diagnosticas accesibles económicamente a la población, es necesario investigar más la concordancia con la información notificada por los establecimientos de salud, los hospitales y los laboratorios públicos y privados. Es de interés para la salud pública nacional conocer más en profundidad lo que viene sucediendo con esta enfermedad mediante estudios de prevalencia en las ciudades de la costa y especialmente en regiones sierra y selva que presentan características geográficas y demográficas, similares a los valles interandinos y zonas de riesgo, en las que se han demostrado una alta endemicidad de infección por HVB.

Recomendaciones • Es necesario estimar mediante un estudio nacional la prevalencia de Hepatitis B y la infección de la Hepatitis “A, C y E” antes de la introducción de nuevas vacunas y otras hepatitis de prevalencia en el país, así como, cual es el impacto logrado con la campaña contra hepatitis B mediante el estudio de la seroconversión en vacunados de 02 a 19 años, y a su vez clasificar a estas regiones y las ciudades de la costa con un nivel de endemicidad según prevalencia por grupos de edad en la población de 0 a 19 años a encontrarse. • Realizar estudios de prevalencia y seroconversión en población nacional, que permitan determinar el impacto logrado por el plan de control acelerado de la Hepatitis B y mejorar las estrategias de vacunación en población de mayor riesgo, sobre todo, en que aun no es objeto de intervención, la población mayor de 20 años.

Conclusiones • Entre 2000 y 2008, varios distritos tuvieron actividad endémica, epidémica e hiperendémica. • Entre 2000 y 2008, la incidencia nacional de hepatitis B estuvo un el rango entre de 7,48 y 2,14 casos por cada 100 000 habitantes, respectivamente. La tendencia fue decreciente, los departamentos donde la población tiene mayor riesgo de enfermar por hepatitis B son 07 (Pasco, Loreto, Ucayali, Cusco, Amazonas, Huánuco y Ayacucho). • En el Perú existen zonas de mediana y elevada prevalencia en la sierra y selva del país y los grupos de riesgo coinciden con pobreza, exclusión y barreras culturalesgeográficas. La protección que se obtenga será solo en 978

• La vigilancia epidemiológica de la Hepatitis B en el Perú, debe de ampliarse hacia la vigilancia epidemiológica de las Hepatitis Virales (A, C. D y E). • Se deben de implementar estrategias para alcanzar coberturas de vacunación cercanas a 95 % en el 100%. • Es necesario fortalecer los procesos de monitoreo y supervisión a fin de proveer vacunación oportuna del recién nacido especialmente en zonas endémicas, garantizar la protección del menor de un año según el calendario nacional de vacunación y mantener en alerta el subsistema de vigilancia epidemiológica de la Hepatitis B en los niveles regionales y locales. • Es urgente fortalecer capacidad de los laboratorios regionales referenciales con reactivos para el diagnóstico

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de Hepatitis B y hepatitis virales en los departamentos con distritos endémicos para confirmar el diagnóstico en sus laboratorios regionales, así como la capacidad del INS para confirmar el diagnóstico de otras Hepatitis Virales (A, C, D y E). * Jorge Uchuya Gómez, Médico Epidemiólogo Grupo temático de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú.

FIEBRE AMARILLA SILVESTRE*

Antecedentes La Fiebre amarilla es una enfermedad muy grave y un importante problema de salud pública en el Perú, es una fiebre hemorrágica, causada por el virus de la Fiebre amarilla (FA), participan vectores y primates en el ciclo de esta enfermedad, la cual se clasifica en dos formas, la selvática y la urbana, estas dependen del mosquito transmisor. En el Perú solo existe la forma selvática de la Fiebre amarilla que es transmitida por mosquitos propios de la selva de los géneros Haemagogus y Sabethes, que es endémica en las zonas tropicales, el ciclo de transmisión es de mono-amono y accidentalmente del mono al ser humano, se han identificado 12 cuencas endemo-enzoóticas, en los últimos cinco años, hubo un notable aumento del número de casos, la población masculina económicamente activa es la más afectada, el 90 % de los afectados son inmigrantes de las zonas alto andinas, no vacunados y con desconocimiento de la enfermedad. En el País no se presenta el ciclo de la transmisión urbana de persona a persona por el vector Aedes aegypti, la FA urbana no existe en el Perú y se había erradicado en América hace más de 70 años, gracias a la casi erradicación del A. aegypti, el mismo transmisor del dengue. La Dirección General de Epidemiología (DGE) tiene a cargo la vigilancia epidemiológica de esta enfermedad y utiliza las definiciones de Caso Probable, para designar a todo caso que inicia cuadro clínico, con fiebre de inicio agudo, seguido por ictericia dentro de las 2 semanas de iniciado los primeros síntomas, pueden presentar manifestaciones hemorrágicas o signos de insuficiencia renal, procedente o residente de zona endémica de fiebre amarilla (esta definición debe ser mucho mas sensible en los lugares del brote) y la definición de Caso Confirmado para identificar todo caso probable confirmado por cualquiera de los métodos como aislamiento del virus de la fiebre amarilla, o presencia de IgM específicos para fiebre amarilla o por un aumento en 4 veces o más los niveles de IgG en muestras de suero pareadas (agudo y convaleciente), o también por muestra histopatológica de hígado positiva a fiebre amarilla (post-mortem), así como por detección del secuencia-

miento genético del virus de la fiebre amarilla en sangre u órganos por PCR y/o finalmente por nexo epidemiológico a caso confirmado o brote. La DGE recomienda la notificación e investigación inmediata de los pacientes con enfermedad febril aguda e ictericia, con o sin manifestaciones hemorrágicas durante los brotes, para aumentar la sensibilidad de la vigilancia para detectar la circulación del virus de FA. La detección temprana de la circulación vírica de FAS impulsa aun más la ejecución oportuna de las actividades de respuesta a los brotes.

Situación de la Vigilancia durante el periodo 2000 a 2008 La fiebre amarilla selvática en el Perú, tiene un comportamiento endémico, estacional y un patrón clínico - epidemiológico conocido. Entre los años 2000 a la 2008 (SE53) se han confirmado 388 casos que incluyen 192 muertos por fiebre amarilla (FAS). La población afectada, generalmente esta compuesta por varones, en edad económicamente activa, que son emigrantes de las zonas alto andinas del país (Tabla 1). La evolución de los casos desde 2001 al 2008 se muestra en la figura 1, la distribución de los casos por distritos (Fig. 2) y la distribución por grupo de edad y sexo se muestra en la figura 3. Tabla 1: Casos de Fiebre amarilla silvestre. Perú 2000 – 2008 (hasta la SE53) Casos

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Total

Confirmados

6

28

51

26

67

102

66

27

15

388

Fallecidos

3

18

30

15

34

30

29

24

09

192

Fuente: NOTI 2000-2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA.

Comportamiento de la fiebre amarilla silvestre. Perú 2004 - 2007 El Perú, diseño, organizó e implementó el Plan de control acelerado de la fiebre amarilla selvática (FAS), 2004 – 2007, cuyo objetivo principal fue vacunar a toda la población de dos a 59 años en áreas endémicas y no endémicas del país, estas incluyen departamentos ubicados en la selva y los andes del Perú.

979

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 1: Evolución de los casos de Fiebre amarilla silvestre por departamentos. Perú 2001 – 2008 (hasta la SE53)

Figura 3. Pirámide de casos de Fiebre amarilla silvestre por edad y sexo, Perú, 1994 a 2008

Fuente: NOTI 2000-2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA.

Fuente: NOTI 2001-2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA.

Figura 2: Casos confirmados de Fiebre amarilla silvestre por distritos en el Perú. 2000–2008 (hasta la SE53)

Es importante mencionar que durante el periodo 2004 a 2007 a pesar de haberse ejecutado el plan de control acelerado de la Fiebre amarilla en la población de 02 a 19 años, la vacunación antiamarílica no logró mantener bajo el numero de casos, pero durante el último año 2008 se nota un decremento en el número de casos y muertes, existiendo una tasa de letalidad promedio de 54%. La incidencia del último año de este periodo la FA alcanzo 7,3 por 100 000 habitantes, siendo el año 2005 el año en que se alcanzo la tasa mas elevada en el periodo, esta fue 30.8 por 100 000 habitantes. La ocurrencia de los casos notificados, sucedió generalmente entre los meses de marzo a mayo cada año y la población afectada, generalmente estuvo compuesta por varones, en edad económicamente activa, y corresponde a emigrantes de las zonas alto andinas del país. La tendencia de la FAS durante los últimos nueve años se muestra en la figura 4, y la distribución por meses en la figura 5. Figura 4. Serie histórica de casos, defunciones y letalidad por Fiebre amarilla silvestre, Perú, 1994 a 2008. Perú, 2000 a 2008

Fuente: NOTI 2000-2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA.

Fuente: NOTI 2000-2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA.

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Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

En el último quinquenio (2004 a 2008) se notificaron 67, 103, 63, 27 y 09 casos confirmados, lo que evidencia la permanente infección de personas y circulación del virus en el país. Figura 5. Mediana de notificación y confirmación de casos de Fiebre amarilla silvestre según meses. Perú, 2000 a 2008

36 y dos mujeres de 38 y 35 años, además de dos niños de 09 y 02 años (ambos murieron), un caso confirmado sucedió en el distrito de Imaza en una niña de 07 años procedente de la comunidad de Chipe; y en el distrito de Nieva se confirmo un caso en una mujer de 22 años que murió y que procedía de la comunidad de Napukura, todos los casos sucedieron en comunidades nativas Aguaruna de la etnia Awajum, ninguno de los casos estuvo vacunado. En el departamento de San Martín, entre la SE 06 y 52 se notificaron 22 casos probables, luego de la investigación de los casos, 16 fueron descartados, 01 se mantiene en investigación y 05 casos fueron confirmados, todos los casos confirmados se presentaron como casos aislados y tienen como lugar probable de infección los distritos de Huicungo, Picota (02) y Nuevo progreso (02), corresponden a 05 varones entre 18 y 58 años de los distritos de Nuevo progreso (02), Huicungo, Picota y Tocache, tres de ellos, son migrantes desde distritos de Chota, Jaén y La Libertad.

Fuente: NOTI 2000-2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA.

Resultados de la vigilancia epidemiológica en el 2008 Entre la semana epidemiológica (SE) 01 y 53 se notificaron 51 casos de fiebre amarilla selvática (FAS), 19 de ellos son casos confirmados o probables, proceden de 19 localidades de 13 distritos en 11 las provincias de 07 regiones del país, todas ellas situadas sobre cinco de las doce cuencas endemo-enzoóticas identificadas, 09 de los 15 casos confirmados murieron y los departamentos que notificaron mayor número de casos son Amazonas y San Martín. Los casos confirmados son 15 y proceden de los distritos de Nuevo progreso (02), Huicungo, Picota y Tocache del departamento de San Martín, de los distritos de Nieva, Imaza y Río Santiago del departamento de Amazonas, del distrito de Laberinto del departamento de Madre de Dios (varón de 21 años que murió), del distrito de Yurimaguas del departamento de Loreto (varón de 52 años que murió) y el último caso del distrito de Echarate departamento del Cusco (varón de 31 años que murió). A la SE 53 del año 2008 existen 04 casos en investigación en los distritos de Punchana (Loreto), Picota (San Martín) y Raymondi (Ucayali), este último distrito con dos casos. En el departamento de Amazonas, entre la SE 03 y 37, fueron 08 los casos probables notificados desde los distritos de Imaza de la provincia de Bagua y los distritos de Nieva y Río Santiago de la provincia de Condorcanqui, la clasificación de los casos suman 01 caso descartado y 07 casos confirmados, los casos confirmados sucedieron en tres distritos, el distrito que presento la mayor cantidad de casos fue Río Santiago (05) con la presentación de casos aislados en las comunidades nativas de Boca Chinganaza, Muwain, Pashkus (02 casos) y Yutupis, los casos fueron un varón de

Las cuencas endemo-enzoóticas ubicadas sobre la cuenca del Río Huallaga (departamento de San Martín), y las cuencas de los Ríos Cenepa-Santiago (departamento de Amazonas), presentaron actividad hiperendémica y permanecen activas durante los últimos 16 y 04 años, respectivamente. Entre otros departamentos del país que notificaron casos se encuentra el departamento de Loreto que notificó casos confirmados en el distrito de Yurimaguas y casos probables en el distrito de Punchana y Teniente Cesar López Rojas, los departamentos que notificaron solo un caso confirmado fueron Cusco (distrito de Echarate) y Madre de Dios (distrito Laberinto) y los distritos donde aún se encuentran 04 casos en investigación son los distritos de Punchana (Loreto), Picota (San Martín) y Raymondi (departamento de Ucayali), este ultimo distrito con dos casos. El 67 % de los casos notificados son varones, la edad promedio fue 24,9 años. El grupo más afectado es la población económicamente activa entre los 15 y 44 años, que presentó el 54% del total de casos confirmados. El 20 % de los casos son emigrantes que proceden de las regiones de Cusco (01) y Cajamarca (02) quienes se infectaron en localidades distantes y dispersas ubicadas en las zonas endemo – enzoóticas, a las que se acceden por caminos vecinales y trochas no carrozables que no figuran en los mapas viales vigentes, ubicados en las regiones de San Martín, Amazonas, Loreto y Madre de Dios. En relación al antecedente de vacunación antiamarílica y conocimiento de la enfermedad, el 100% de los casos no estuvo vacunado y no tiene conocimiento e información sobre las características de la enfermedad y de las zonas de riesgo a las que acceden. Al comparar los indicadores epidemiológico de los cuatro últimos años (2004 – 2007), la cuenca endemo – enzoótica de la región San Martín, es la que ha presentado actividad epidémica sostenida y esto se mantiene durante los 16 últimos años. 981

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Siete de nueve de los fallecidos son varones, todos trabajadores del campo. La mortalidad por FAS, es predominante en la población económicamente activa, en 07 de los 09 fallecidos. No se ha referido epizootias (monos muertos) previas al inicio de los brotes, para ver la comparación del comportamiento durante los últimos cinco años ver tabla 2, el mapa y la tabla 3 detallan la cobertura en el grupo de riesgo y distritos donde se presentaron los casos. Las coberturas de vacunación antiamarílica para el grupo de riesgo como resultado de la ejecución del Plan de control acelerado de la FAS (2004-2007) se comparan con los distritos que presentaron casos en el 2008 (Fig. 6) (Tabla 2). Figura 6. Cobertura con Vacuna Antiamarílica en el Grupo de Riesgo (Plan de Control Acelerado de la Fiebre Amarilla, Perú 2004 – 2007) y distritos con casos de Fiebre amarilla. Perú 2008

Tabla 02: Comparación de la fiebre amarilla selvática. Perú. Años 2004 – 2008 (SE53) Indicadores epidemiológicos Población en riesgo Departamentos afectados Provincias afectadas Distritos afectados Localidades afectadas Casos confirmados

Año 2004

Año 2005

Año 2006

Año 2007

Año 2008

387,759

334,327

6

6

9

7

5

13

10

17

11

8

17

16

24

14

9

38

30

43

24

14

67

103

63

27

15

587,394 163,307 204,829

Fallecidos

34

27

34

24

09

Tasa de incidencia Tasa de letalidad

17,3 x 100,000

30,8 x 100,000

10,7 x 100,000

16,5 x 100,000

07,3 x 100,000

50,7%

30,1%

54,0%

88,9%

60.0%

4 (Junín, San Martín y Madre de Dios)

3 (Amazonas, San Martin y Junín)

4 (Amazonas, Loreto y Puno)

2 (Cusco, y San Martin)

02 (Amazonas y San Martín)

Brotes Importantes

Fuente: NOTI 2004-2008 (SE53). Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA.

Los detalles de los casos confirmados de FAS durante el año 2008 de los tres últimos años (tabla 3). Tabla 3. Casos confirmados y fallecidos de Fiebre amarilla según distrito y altitud, Perú 2008 (1)

Fuente: BASE vacunados 02 a 19 años/ Fiebre amarilla (2004 a 2007). Sistema de Registro Nacional de Estadística e Informática. OEI. MINSA. Fuente: NOTI 2008 (SE53). Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA. Elaboración: G.T. Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles. DGE – MINSA.

Departamento

Provincia

Distrito

Confirmado

Fallecidos

Amazonas

Bagua Condorcanqui Condorcanqui

Imaza Nieva Rio Santiago

1 1 5

1 2

Cusco

La convención Alto Amazonas

Echarate Yurimaguas

1 1

1 1

Loreto Madre de Dios

Tambopata Mariscal Caceres

Laberinto Hulcungo

1 1

1 1

Omagua Omagua

200 335

San Martin

Tocache Picota

Nuevo Progreso Picota

2 2

2

Rupa Rupa Omagua

490 223

15

09

Total

Región Natural Omagua Omagua Rupa Rupa Rupa Rupa Omagua

UNSNM. 357 230 480

667 182

352 apox.

( ) desde la SE01 hasta la SE53. Fuente: NOTI 2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA. 1

Índice de riesgo por acúmulo de susceptibles en el niño de 1 a 5 años y coberturas de vacunación antiamarílica en el Niño de 12 meses, Perú 2004 a 2008

La vacunación antiamarílica se realiza a nivel nacional cuando el niño cumple 12 meses de edad, el acúmulo de de 982

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

niños susceptibles con edades entre 1 y 5 años acumulado durante los últimos cinco años es elevado en este grupo de edad, en el 77% (14 10) de los distritos del país los niños en el caso de tener exposición tendrían alto riesgo para enfermar por FAS (Fig. 7). Figura 7. Índice de Riesgo por Acumulo de Susceptibles para Fiebre Amarilla en Menores de 5 años por distritos, Perú 2004 a 2008 (octubre)

3. Se debe identificar los distritos intervenidos durante las durante los años 2004 a 2007, que alcanzaron coberturas de vacunación antiamarílica por debajo del 95% en el grupo de 20 a 49 años y culminar la vacunación en el 95% de esta población. 4. Es necesario realizar un monitoreo rápido de coberturas y estudios en relación a vacunación antiamarílica en comunidades de zonas alto andinas del país para conocer realmente el estado de protección y susceptibilidad de la población dispersa y excluida de 20 a 49 años que conforman el grupo de mayor riesgo. Jorge Uchuya Gómez, Médico Epidemiólogo Grupo temático de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú. *

EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN*

Antecedentes

Fuente: BASE de vacunados < de 1 año/ Fiebre amarilla (2004 a 2008). Sistema de Registro Nacional de Estadística e Informática. OEI. MINSA. Elaboración: G.T. Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles. DGE – MINSA

En los ámbito priorizados para la atención de salud incluidos dentro de los distritos que atienden los programas Juntos y Crecer, así como en el ámbito de fronteras según la evaluación del índice de riesgo para FAS, los resultados son similares en estos tres ámbitos y se mantiene en durante este año con valores entre 75 y 79 % de los distritos en alto riesgo.

Conclusiones 1. Después del plan de control acelerado en el Perú de los años 2004 a 2007, persiste aún el riesgo de enfermar o morir en las personas que ingresen a las zonas endémicas, en tanto no tengan una percepción adecuada del riesgo que corren y no se alcance el promedio mínimo aceptable en las coberturas de vacunación. 2. El éxito del control acelerado de la FAS en el país, no sólo está en la vacunación de la población residente en las zonas de brote o endémicas, sino en alcanzar coberturas de vacunación por encima del 99% en la población que habita en comunidades alto andinas que migra hacia la selva y comunidades selváticas excluidas del país, las que son poblaciones potencialmente migrantes hacia zonas endemoenzoóticas de las cuencas hidrográficas identificadas.

La vigilancia de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización (ESAVI) se implementó en el país en el año 2002, como consecuencia de la muerte de 7 niños luego la vacunación con la vacuna DPT en el año 2001. La investigación de los casos determinó que las muertes no estaban relacionadas etiológicamente con administración de la vacuna o la vacunación, a partir de ese momento se acordó que era necesario investigar estos eventos de manera sistemática. Para ello, se elaboró un documento técnico de manera conjunta con la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP), el INS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). ESAVI es todo cuadro clínico que se produce luego de la vacunación de la persona. ESAVI severo, es todo aquel que conlleva a la hospitalización de la persona o que se atribuye como causa de muerte. Un cluster o conglomerado de ESAVI, es cuando en un grupo de personas se producen reacciones postvacunales por fuera de la tasa esperada. Sólo se notifican al nivel nacional los ESAVI severos.

Situación de los Esavi Desde el año 2001 se han notificado 131 casos de ESAVI, de los cuales hasta SE 53 del 2008, 27 han sido clasificados como eventos relacionados a la vacunación o inmunización. El año con mayor número de notificaciones ha sido el año 2008 con 32 casos notificados (Fig. 1).

Situación de los ESAVI en el 2007 En el año 2007 se notificaron 25 casos de ESAVI, de los cuales 12 fueron clasificados como relacionados con la vacunación o inmunización. De éstos, 10 fueron eventos relacionados con los componentes propios de la vacuna 983

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

y 4 fueron clasificados como errores programáticos (relacionados con los aspectos operativos de las vacunaciones). Dos de ellos fueron a su vez eventos relacionados a los componentes propios de la vacuna, ya que no se siguieron las contraindicaciones de la vacunación, lo que originó la presentación de un evento esperado severo como consecuencia de la vacunación (Tabla 1y 2).

De los 3 errores programáticos, 2 fueron abscesos posteriores a vacunación con vacuna pentavalente (1 casos) y con vacuna antineumocócica (1 casos). Uno de estos niños falleció.

Figura 1: Casos de ESAVI. Perú 2001-2008

Figura 2: Casos de fasceitis necrotizante. Loreto – 2007

De los 10 eventos relacionados con los componentes propios de la vacuna, 6 fueron convulsiones febriles posteriores a vacunación con vacuna pentavalente (3 casos) y con vacuna DPT (3 casos). Los otros 4 casos fueron casos de enfermedad viscerotrópica por vacuna contra la fiebre amarilla, producidas en la Región de Ica, en el marco de la campaña de vacunación que se desarrolló luego del terremoto del 2007. Hasta el momento de la redacción del informe, es el conglomerado más grande de casos de enfermedad viscerotrópica asociada a vacunación antiamarílica, reportado en el mundo. Los cuatro casos fallecieron. Dos de las personas vacunadas tenían contraindicación para la vacunación antiamarílica por lo que además son errores programáticos. Las tasas esperadas y observadas se muestran en la tabla 2. Finalmente, se reportó dos casos de error programático. Uno en la DISA Callao, el cual progresó a una celulitis en el muslo izquierdo, luego de la vacunación con vacuna pentavalente. Fue de presentación rápida, tan solo 2 horas después de la vacunación. La niña fue internada 6 horas después de la vacunación y recibió tratamiento antibiótico. El cuadro se recuperó completamente. El otro caso se produjo en la DIRESA Loreto que correspondió a la presentación de un cuadro de fasceitis necrotizante (Fig. 2) posterior a vacunación con vacuna pentavalente. La paciente sobrevivió, pero mantiene limitaciones para movilizar el miembro inferior izquierdo por la formación de cicatriz queloide, por lo que se recomienda que mantenga tratamiento especializado de rehabilitación.

Situación de los ESAVI en el 2008 En el año 2008 se notificaron 32 casos de ESAVI, de los cuales 3 fueron clasificados como relacionados con la vacuna o vacunación. Los 3 ESAVI fueron clasificados como 984

errores programáticos (relacionados con los aspectos operativos de las inmunizaciones).

El tercer error programático se trató de un Síndrome de Nicolau (Fig. 3) posterior a vacunación con vacuna pentavalente. El Síndrome de Nicolau se produce al realizar la aplicación intramuscular de la vacuna (o cualquier otro medicamento), se pincha una arteria o se coloca la sustancia en la región periarterial, que ocasiona irritación y vasoconstricción severa con presentación de trombos que ocluyen la luz de los vasos, que dificultan o anulan la circulación sanguínea de manera anterógrada, y retrógrada al lugar de punción. Se le amputo el pie derecho a la niña, sin embargo, a pesar de ello murió. Figura 3: Casos de Síndrome de Nicolau. Lambayeque – Perú 2008

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Indicadores de vigilancia

Evaluación del riesgo potencial

Desde el 2003 hasta el 2008 se cumplió con los indicadores de vigilancia epidemiológica, a pesar de que en el 2008 la notificación oportuna estuvo por debajo de lo esperado. Sin embargo, durante el 2008, en todo el tiempo que duró la campaña de vacunación, se mantuvo la notificación diaria negativa de casos de ESAVI, hecho que demandó un esfuerzo muy grande por parte del sistema de vigilancia.

El en el 2009 se va a incluir en el calendario de vacunación las vacunas antineumocócica y contra el rotavirus. Esto va a demandar mayor esfuerzo para mantener activo el sistema de vigilancia, ya sea mediante la integración de los eventos adversos de estas vacunas al sistema de vigilancia, así como, la capacitación del personal responsable de epidemiología en todos los niveles.

Tabla 1: Indicadores de vigilancia de esavi. Perú 2003 -2008 Indicador N° Casos % Notificación oportuna (24h) % Seguimiento Clasificación - Evento Coincidente - Evento Relacionado con la vacuna a. Componentes propios de la vacuna b. Error Programático / operativo - Evento No concluyente - Investigación no concluida

Estándar (%) 80 100

2003 10 100 100

2004 7 100 100

2005 12 100 100

2006 31 100 100

2007 25 96 100

2008 32 87 88

8 2 2 0 -

3 3 3 1 -

10 2 2 0 -

29 1 1 1 -

11 12 10 4 2 -

24 3 3 1 4

Fuente Dirección General de Epidemiologia – RENACE/ MINSA SE53.

Tabla 2. Características y tasa de esavi. Perú 2007-2008

Año

Vacuna

Evento presentado

Tipo de error

N° casos

Tiempo de aparición

Tasa esperada (millón de dosis)

Tasa observancia (millón de dosis)

2007

Pentavalente

2 a 11 horas

570

2.1

Pentavalente

Componentes Propios Error pragmático

3

2007

Convulsiones febriles Absceso/ celulitis/ fascelitis

2

2 horas a 4 días

0

1.4

2007

DPT (refuerzo)

Convulsiones Febriles

Componentes propios

3

2 a 11 horas

570

13.7

2007

Fiebre Amarilla

Enfermedad Viscerotrópica

Componentes Propios

4

0 a 7 días

1.7

93.6

2008

Pentavalente

Absceso / sepsis

Error programático

1

5 días

0

0.8

2008

Pentavalente

Sd Nicolau

1

1 día

0

0.8

2008

Antineumocócica

Abseco/ sepsis

Error programático Error programático

1

14 días

0

444.6

Fuente Direccion General de Epidemiología RENACE / MINSA SE53.

Asimismo, las tres dosis intramusculares de vacuna antineumocócica y dos dosis orales de vacuna contra el rotavirus, van a duplicar el riesgo de presentación de errores programáticos como los observados en los años 2007 y 2008: infecciones dérmicas-subdérmicas (antineumocócica) y área adecuada de aplicación de la vacuna (rotavirus). Esto debido a que la vacuna contra el rotavirus es oral, pero ha sido aplicada por error de manera intramuscular en otros países, debido a que la vacuna viene precargada en una jeringa.

En este contexto, de incremento de las dosis de vacunas que aplicaran a los niños, el riesgo de presentación de eventos relacionados a los componentes propios de las vacunas y los errores programáticos puede incrementarse. La diferencia es que, los eventos relacionados a los componentes de las vacunas son esperados, mientras que no debería presentarse ningún error programático. Es por ello que la capacitación en todos los niveles, sobre vacunación segura, es una necesidad para el personal del MINSA que realizará la vacunación. Sólo el personal calificado y 985

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

adecuadamente entrenado, en vacunación segura, debería aplicar las vacunas. Asimismo, el SIS ha informado sobre la reducción de cobertura para los casos de ESAVI para el año 2009.

Conclusiones • El número de ESAVI clasificados como relacionados a la vacunación o inmunización se han incrementado en los últimos dos años de manera importante. • El número de errores programáticos reportados se ha incrementado a predominio de las zonas de sierra y selva. • Se van a presentar condiciones que favorecen el incrementó del riesgo de presentarse errores programáticos, por la presentación de la nueva vacuna (precargada en jeringa) como por la vía de aplicación, ya que el número de dosis de vacunas intramusculares se va a incrementar en menores de 1 año, y con ello, el riesgo de presentación de infecciones locales o generalizadas.

986

• Si bien los eventos relacionados a los componentes propios de las vacunas no pueden ser evitados en su totalidad, los errores programáticos si son evitables en el 100%.

Recomendaciones • Mantener un sistema de vigilancia epidemiológica de ESAVI oportuno y sensible en el país. • Capacitar regularmente al personal de salud, que realiza la vacunación, en Vacunación Segura, especialmente en el componente de Inyección Segura. • Coordinar con el SIS la cobertura de todos los casos de ESAVI. María Ticona Zegarra, Licenciada en Enfermería Álvaro Whittembury Clásica, Médico Epidemiólogo Grupo temático de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas Dirección General de Epidemiología. *

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE. 53 - 2008 ENFERMEDADES ZOONÓTICAS CARBUNCO o ÁNTRAX*

Figura 1: Casos de Carbunco humano, Perú 1980 al 2008 (SE. 53)

Introducción El ántrax es una zoonosis que afecta principalmente a los herbívoros y es causada por el Bacillus anthracis, una bacteria formadora de esporas [1-2]. El cuadro clínico depende de la vía de infección (cutánea, inhalación o gastrointestinal). Los humanos, casi siempre se infectan directa o indirectamente de los animales [2-4]. A nivel mundial hay una disminución general del número de brotes de ántrax y de casos humanos; sin embargo, sigue siendo una enfermedad que está ampliamente sub-diagnosticada y subreportada [5]. Fuente: DGE-PNCZ-RENACE-MINSA

En el Perú, el ántrax es enzoótico en varios departamentos; existen publicaciones nacionales desde 1884 [6, 7]. Desde 1951, se notifican casos en los departamentos de Lambayeque, Ica, Lima, La Libertad, Piura, Huancavelica, Cajamarca y en la provincia Constitucional del Callao [8]. La forma clínica de presentación más frecuente es la cutánea, en más de 98 % de los casos. Ocasionalmente, se ha presentado la forma septicémica o meningoencefálica como complicación del carbunco cutáneo que no recibió tratamiento oportuno y, con alta letalidad [6, 9]. En la última década no hay casos registrados de la forma inhalatoria o gastrointestinal. Esta zoonosis mantiene su importancia dentro de la salud pública por su potencial epidémico, cuando se comercializa o distribuye carne contaminada existe el riesgo de presentación de un brote de carbunco gastrointestinal [4, 10] con alta letalidad.

Resultados En la última década la característica enzoótica de esta enfermedad, con presentación de epizootias esporádicas, se reflejan en la presentación esporádica de brotes de carbunco en humanos (Fig. 1). Durante el año 2008, se notificaron 33 casos de carbunco cutáneo, 19 casos fueron confirmados por examen de Gram o aislamiento de Bacillus anthracis, se descartaron 12 por no presentar las características clínicas y epidemiológicas y 2 permanecieron como probables al no tomarse la muestra para diagnóstico de laboratorio.

Los departamentos que han notificado casos confirmados o probables son: Ica, Lima, Lambayeque y Piura, estos casos se presentaron en áreas enzoóticas de ántrax (Fig. 2). Hasta la semana epidemiológica (SE) 53 del 2008, el 67 % de los casos (14/21) son hombres y el 67 % son del grupo de 15 – 44 años, lo que puede estar relacionado a su mayor frecuencia de exposición. En la SE 01, de 2008 se notificó una defunción por carbunco cutáneo y sepsis en un paciente de 25 años de edad, de sexo masculino, en el distrito de Monsefú, provincia de Chiclayo, departamento de Lambayeque, relacionado con el faenamiento clandestino de un ovino; el caso llegó cadáver al establecimiento de salud (Tasa de letalidad anual 13 %). En los casos notificados el año 2008, la principal especie involucrada como fuente de transmisión fue el bovino.

Carbunco en animales Hasta la SE 53 del 2008, el Servicio Nacional de Sanidad Agraria (SENASA) del Ministerio de Agricultura, notificó 11 ocurrencias de carbunco en animales de importancia económica, sólo una fue confirmada por laboratorio (aislamiento de B. anthracis) en el distrito de Santa Rosa, provincia de Chiclayo, departamento de Lambayeque. En las otras ocurrencias notificadas los exámenes de laboratorio fueron negativos, debiendo tener en cuenta la baja sensibilidad del aislamiento del B. anthracis.

987

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 2: Distritos con casos de Carbunco ó Ántrax Humano – Perú 2000 – 2008 (SE. 53)

de la investigación para identificar otros casos (comúnmente se presenta como conglomerados en relación con la muerte de animales), contactos y determinar la fuente de infección, para establecer las medidas de control [17]. La atención tardía por razones culturales causó el fallecimiento de un paciente en Lambayeque. Desde que la carcasa de un animal que muere con ántrax tiene la capacidad de producir gran cantidad de esporas infecciosas, es clave la disposición adecuada de la carcasa para minimizar la contaminación ambiental y reducir el riesgo para animales que van a pastar en el mismo lugar [18].

1. Distritos que presentaron casos humanos de carbunco desde el año 2000 al 2007 (en rojo). 2. Distritos que presentaron casos de carbunco humano el año 2008 (hasta la SE 53) en rojo. Fuente: DGE-RENACE-MINSA

Comentarios A diferencia de los países desarrollados, donde el ántrax en humanos es de presentación esporádica por la exposición a productos importados contaminados (lana, pelo, cuero, huesos, etc.) [11], en el Perú, el ántrax es típicamente enzoótico y con presentación esporádica de epizootias en el ganado, principalmente en los distritos con producción ganadera de los departamentos de Lima, Ica y Huancavelica, debido a las deficientes condiciones sanitarias de crianza y a las insuficientes coberturas de vacunación anticarbonosa. Los casos humanos reflejan ese comportamiento, presentándose casos esporádicos y en brotes [9]. Los factores de riesgo identificados son el participar en el faenado clandestino de animales enfermos o muertos por carbunco y secundariamente por la manipulación de carne contaminada, en forma similar a lo que se reporta en la literatura [12-13]. Es probable que el tiempo requerido para el procedimiento y la alta probabilidad de que la piel sea lesionada por fragmentos de hueso o por instrumentos de corte [14]. La pobreza y el desconocimiento sobre medidas preventivas de la enfermedad son factores determinantes para que los propietarios realicen el faenamiento y comercialización de la carne y cuero contaminado, exponiendo a sus familiares y vecinos [13, 15-16]. Aunque muchas personas consumen carne contaminada, no se ha reportado casos de carbunco gastrointestinal probablemente relacionado con hábitos de cocinar la carne. Además, de la atención de los casos que acudan al establecimiento de salud, su notificación es obligatoria, seguido 988

Para el control de esta zoonosis, es indispensable la coordinación permanente con SENASA para la ejecución de actividades de prevención (incluida la vigilancia) y control en forma conjunta, así como de los gobiernos locales para el control del beneficio del ganado y la comercialización de cárnicos. La transmisión de la enfermedad a los humanos ocasiona que los consumidores de carnes rojas pierdan la confianza en esos productos alimenticios, por lo que los productores tienen intereses económicos y razones personales para el control de ántrax. El estado, mediante la creación de políticas e incentivos puede alentar su participación [19]. Para los propietarios de ganado menor (ovino y caprino) con crianza de autoconsumo y ahorro familiar con pocos recursos, se debe organizar campañas educativas a nivel de colegios y organizaciones de base. El Perú es considerado hiper-endémico [5] y muchas epizootias son identificadas cuando se presentan casos humanos, principalmente, en 5 de sus 10 departamentos costeros. El fortalecimiento de su sistema de vigilancia veterinaria en la última década, con la implementación de un laboratorio veterinario, ha permitido la confirmación de la enfermedad no solo en bovinos, sino también, en ovinos y caprinos, dado que la sensibilidad del cultivo es baja, es necesario la implementación de técnicas con mayor sensibilidad como el PCR, que ya se encuentra implementado para humanos en el Instituto Nacional de Salud.

Acciones ejecutadas a) Abastecimiento de medicamentos para el carbunco en los establecimientos de salud de distritos enzoóticos de la enfermedad (atención y tratamiento gratuito). b) Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica del carbunco. c) Fortalecimiento de la coordinación multisectorial, especialmente con SENASA. d) Desinfección de corrales en coordinación con el personal de SENASA. e) Vacunación anticarbonosa por SENASA en áreas enzoóticas y en epizootias de carbunco.

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

f) Educación sanitaria sobre la prevención y control de carbunco a grupos ocupacionales en riesgo.

16. Odontsetseg N., et al. Anthrax in animals and humans in Mongolia. Rev Sci Tech. 2007; 26(3): 701-10.

Referencias bibliográficas

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RABIA*

Introducción La rabia es una encefalitis viral aguda, progresiva e incurable. El agente etiológico es un virus ARN neurotrópico de la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Los reservorios incluyen a carnívoros terrestres y quirópteros, pero los canes son el principal reservorio en el ámbito mundial, causando decenas de miles de defunciones anuales y motivan millones de tratamientos antirrábicos. La transmisión viral se presenta, principalmente, a través de la mordedura de animales1,2.

Antecedentes En el 2007, los países de las Américas notificaron 22 casos de rabia humana: 12 transmitidos por vampiro; 06 por perro y 1 por murciélago de especie no reportada. En tres casos la especie transmisora no fue identificada o informada.

Resultados Situación de la rabia humana silvestre en el Perú, 2006 – 2008 (SE. 53) • Durante el 2006, en la semana epidemiológica (SE) 51 – 52 se notificó un brote con 3 casos de rabia humana transmitida por murciélagos hematófagos, en la localidad de Vuelta Grande, distrito de Inambari, provincia de Manu, DIRESA Madre de Dios. Todos los casos eran trabajadores temporales en “lavaderos de oro” a orillas del río Inambari. 989

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

• Durante el 2008 no se registraron casos de rabia humana transmitida por murciélagos hematófagos.

Situación de la rabia humana urbana en el Perú, 2006 – 2008 (SE 53) En el país, desde el 2001 al 2004, no se notificaron casos de rabia humana transmitida por canes (Fig. 1), asimismo, el número de casos de rabia canina ha disminuido como respuesta a las campañas anuales de vacunación antirrábica en forma descentralizada y con coberturas crecientes. Figura 1: Casos de rabia humana urbana y silvestre en el Perú 1990 – 2008 – SE 53

Amazonas 1 Apurímac 60 Ayacucho 27 Cajamarca 4 Cusco 0 Huanuco 8 Loreto 1 Madre De Dios 1 Pasco 0 Puno 0 San Martín 4 Ucayali 6 Total General 112

1 2 1 1

Can

Murciélago

Búfalo

3

1 0 2

Ovino

Departamento

1 4 1 1 1

2 7 1 1 6

3

3

1

1

8

1

Total

Can

U r b a n o

Silvestre

Porcino

• SE 24: se presentó un caso de rabia humana transmitido por murciélagos hematófagos en la localidad de Pampaentsa – distrito de El Cenepa, provincia de Condorcanqui. DIRESA Amazonas.

Ciclo de transmisión – Especie

Caprino

• SE 12: se presentó un caso de rabia humana transmitido por mordedura de burro en la localidad de Chuyama, Río Blanco, distrito de Huaccana, provincia de Chincheros, DIRESA Chanka - Andahuaylas.

Tabla 1: Casos de rabia en animales según especie y departamento. Perú 2008 (SE 53)

Equino

• SE 01 - 09: continuó el brote del 2006, presentándose 20 casos más de rabia, 03 en el distrito de Inambari, provincia de Manu, DIRESA Madre de Dios y 17 en el distrito de Ayapata, provincia de Carabaya, DIRESA Puno. Todos los casos eran trabajadores temporales en “lavaderos de oro” o agricultores a orillas del río Inambari.

inoculación en ratón), de los cuales 135 (95 %) correspondieron a rabia silvestre y 07 (5 %) a rabia urbana (Tabla 01) y figura 2.

Bovino

• Durante el 2007, se notificaron 22 casos de rabia humana transmitida por murciélagos hematófagos en tres brotes:

7

3 65 35 5 2 9 1 1 2 7 5 7 142

Fuente: INS - SENASA

Figura 2: Distritos que presentaron ocurrencias de rabia en animales transmitida por murciélagos hematófagos – Perú 2004 – 2008 (SE. 53)

Fuente: MINSA-DGE-DGSP. R.H.: Casos de rabia humana.

Durante el 2006, se ha notificado 01 caso de rabia humana transmitida por canes, en la SE 17 del 2005, en el distrito de Juliaca, provincia de San Román, departamento de Puno. Durante el 2007 y 2008, no se registraron casos de rabia humana transmitida por canes.

Situación de la rabia animal en el Perú, 2008 En el 2008, se presentaron 142 casos de rabia en animales, que fueron confirmados por laboratorio (examen de IFD o 990

Fuente: SENASA e INS

Conclusiones En el Perú, durante los años 1994 al 2003, se observó un marcado descenso en los casos de rabia humana, relacionado a la disminución de los casos de rabia canina; lo cual

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

podría explicarse por el fortalecimiento de estrategia de control de la rabia urbana. En cambio, la rabia humana transmitida por murciélagos, se ha presentado como brotes aislados y esporádicos. Las comunidades indígenas amazónicas son poblaciones vulnerables a rabia silvestre, condicionado por diversos factores socioambientales como viviendas precarias que permiten el ingreso de murciélagos y limitado uso de mosquiteros. El brote de mayor magnitud de rabia humana transmitido por vampiros se presentó en diciembre de 2006 hasta febrero de 2007, en la frontera de los departamentos de Madre de Dios y Puno, ocasionando la muerte de 23 personas que se dedicaban principalmente a la actividad aurífera artesanal (lavaderos de oro). Con el apoyo del laboratorio de rabia del CDC, se ha determinó, en al menos 2 pacientes, la variante genética asociada con vampiro. La notificación de rabia en animales de importancia económica (ganado), transmitida por murciélagos hematófagos, al Ministerio de Salud y la Sanidad Animal – SENASA del Ministerio de Agricultura, presentan un gran subregistro, menor número de muestras remitidas para diagnóstico (1 a 2 por foco) y la denuncia tardía. Por otro lado, la cobertura de vacunación antirrábica en el ganado no es suficiente para evitar la presentación de casos. En el caso de rabia urbana, este ciclo está circunscrito, principalmente, a los departamentos de Puno y Lima. Puno mantiene áreas enzoóticas de rabia canina, cuyo riesgo se incrementa por el libre tránsito de mascotas con Bolivia, que presenta de manera permanente epizootias de rabia canina, acompañado de casos humanos. Lima, presentó una reintroducción de rabia urbana desde el año 2004, relacionado con la disminución en las coberturas de vacunación antirrábica canina.

Referencias bibliográficas 1. Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies

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PESTE*

Introducción La bacteria Yersinia pestis causa la peste, una zoonosis sistémica, severa, rápidamente progresiva que en su forma bubónica, probablemente, tiene una letalidad de 40-70 %. Sin tratamiento antibiótico, la peste neumónica y septicémica es casi siempre fatal. Por estas razones, a la Y. pestis se le considera una de las bacterias más patógenas para los humanos [1-3]. La peste neumónica es la única forma clínica que puede transmitirse de persona a persona [3, 4], si existe una deliberada liberación de aerosoles con Y. pestis hay mayor potencial epidémico [1, 5]. Se ha comprobado que la Y. pestis, evolucionó recientemente de la Y. pseudotuberculosis enteropatógena por degeneración cromosómica, mientras adquiría dos plásmidos que facilitan invasión de tejidos (pPCP) y la diseminación por pulgas (pMT) [6]. Posteriormente, el bacilo de la peste se propagó desde Asia Central a los focos silvestres de todo el mundo. Las epidemias de estas cepas presentan una amplia gama de hospederos incluidos en el hombre. La peste existe en ciclos naturales enzoóticos comprometiendo a los roedores silvestres y a sus pulgas. Esos ciclos pueden ser inaparentes, sin transmisión o asociado con transmisión esporádica a los humanos [7-8]. Las epidemias de peste ocurren ocasionalmente cuando la enfermedad se disemina de los roedores silvestres a los roedores sinántropicos que viven cerca de las viviendas humanas [8].

Peste en el Perú Desde su ingreso a nuestro país por los puertos de Pisco y Callao, en abril de 1903, como parte de la última pandemia, afectó casi toda la costa peruana. Desde 1964, la peste se estableció en la zona rural de los departamentos de Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Libertad [9], en focos enzoóticos, con brotes esporádicos, presentándose 3 epidemias de considerable magnitud en 1966, con 678 casos, 1984 con 457 casos y 1993-1994 con 610 y 1128 casos respectivamente (Fig. 1). Desde 1992, después de un silencio epidemiológico, se inició una actividad epidémica en Cajamarca y comprometió algunos distritos de la costa que reunían condiciones favorables para su diseminación. En 1994 afectó al distrito de Mórrope en el departamento de Lambayeque, caracterizado por su clima cálido. Desde 1996 se han presentado brotes en el área andina en forma esporádica principalmente en algunos distritos del departamento de Cajamarca (Fig. 2).

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Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 1: Curva histórica de casos y defunciones por peste – Perú 1903 - 2008

tos favorables. Asimismo, el mejoramiento del acceso a los servicios de salud, facilitó la notificación temprana de los brotes y su intervención oportuna. Figura 2: Distritos que notificaron casos humanos de peste; Perú 2000 – 2008 (SE. 53)

Fuente: DGE-RENACE-MINSA.

Situación actual Durante el año 2008, se han notificado 22 casos de peste; siete fueron confirmados, 6 han sido descartados y 15 se mantienen como probables al no tomarse la segunda muestra de serología o estar en proceso de análisis (Tabla 1). Solo se ha notificado una defunción en el distrito de Querecotillo, provincia de Cutervo, departamento de Cajamarca. Todos son procedentes de áreas enzoóticas de peste.

Cutervo

Distrito

San Miguel

Nanchoc

Subtotal Cutervo Querocotillo Subtotal San Ignacio

Chota

Chota

1

1

1 2 2 1

2

2

2

5

7

1

1

2

9

11

3

2

5

San Juan De Licupis

1

1

Llama

2

2

Subtotal Total

1

2

Jaen

Jaen

1

2

Huarango

Pucara Pomahuaca Colasay Subtotal Santa Cruz Catache

Total

Cajamarca

Provincia

Probables

DIRESA

Confirmados

Tabla 1: Casos probables de peste según lugar y tipo de diagnóstico; Perú 2008 (SE. 53)

3

5

8

7

15

22

DISA: Dirección de Salud.

Se han ejecutado campañas de prevención y control con apoyo de organismos sanitarios internacionales (Comunidad Económica Europea, OPS), dirigidas principalmente, al mejoramiento de la vivienda; almacenamiento adecuado de granos y la educación sanitaria, que han tenido efec992

Discusión En 1994, durante la epidemia de peste de Mórrope – Lambayeque, se implicó a los roedores sinantrópicos y animales domésticos del género Cavia (cuy) en la transmisión activa de la enfermedad en la zona intra y peridomiciliaria; afectó principalmente a los niños. También se ha relacionado la presencia del fenómeno de “El Niño” y a las alteraciones ecológicas que se producen, como factores desencadenantes de brotes de peste en el Perú [10]. Posteriormente, a partir de 1995, generalmente ha sido por la introducción de las personas a focos enzoóticos donde adquieren la infección y desarrollan la enfermedad al regresar a sus comunidades, poniendo en riesgo a sus familiares y contactos. Costumbres como el lavado de la ropa del difunto y los velorios prolongados después de la muerte de un caso han favorecido la propagación de la enfermedad (DGE, datos no publicados). El control de brote, que se realiza actualmente, se basa en la identificación oportuna, tratamiento adecuado de casos humanos, disponibilidad gratuita de medicamentos y pruebas diagnósticas, acompañado de una intervención en la comunidad para identificar más casos y contactos, además de realizar una desinsectación (control de pulgas) con el objetivo reducir el riesgo de expansión del brote.

Referencias bibliográficas 1. Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet. 2007; 369(9568):1196-207. 2. Stenseth N.C., et al., Plague: past, present, and future. PLoS Med. 2008;5(1): e3.

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

3. Gage KL, Kosoy MY. Natural history of plague: perspectives from more than a century of research. Annu Rev Entomol. 2005;50:505-28. 4 Kool JL. Risk of person-to-person transmission of pneumonic plague. Clin Infect Dis. 2005;40(8): 1166-72. 5 Nishiura H., Epidemiology of a primary pneumonic plague in Kantoshu, Manchuria, from 1910 to 1911: statistical analysis of individual records collected by the Japanese Empire. Int J Epidemiol. 2006;35(4):1059-65. 6 Bearden SW., et al., Attenuated enzootic (pestoides) isolates of Yersinia pestis express active aspartase. Microbiology, 2009;155(Pt 1):198-209. 7. Duplantier, J.M., et al., From the recent lessons of the Malagasy foci towards a global understanding of the factors involved in plague reemergence. Vet Res, 2005. 36(3):437-53.

8. Perry RD, Fetherston JD. Yersinia pestis--etiologic agent of plague. Clin Microbiol Rev. 1997;10(1):35-66. 9. Modesto J., et al., Impacto económico de la peste bubónica en Cajamarca - Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2002;19(2):74-82. 10. Alva Davalos V., et al., Outbreak of bubonic plague in Jacocha, Huancabamba, Peru Rev Soc Bras Med Trop, 2001; 34(1):87-90.

Jorge Gómez Benavides, Médico Epidemiólogo Coordinador del grupo temático de vigilancia de las enfermedades zoonóticas Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú. *

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Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE. 53 - 2008 ENFERMEDADES METAXÉNICAS DENGUE*

Antecedentes

ca. La ciudad de Lima fue reinfestada desde el año 2000, presentó un primer brote en el distrito de Comas el año 2005.

El dengue es una enfermedad febril aguda producida por el virus denominado con el mismo nombre. El virus dengue (VD) tiene cuatro serotipos. (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). Es transmitido al humano por la picadura del mosquito Aedes aegypti infectado.

En el Perú, el dengue tiene un comportamiento estacional, es mayor en los meses de verano o durante la temporada de lluvias.

Desde su reaparición en 1990, el dengue es de notificación obligatoria en el Perú, la cual se realiza a través de la Red Nacional de Epidemiología (Fig. 1).

El año 2008 fue el segundo año con mayor actividad epidémica desde 1990 (Fig. 2), debido principalmente a una actividad epidémica inusual en Loreto desde la SE 37. El VD predominante durante este brote fue el serotipo 4.

Situación actual

Figura 1: Casos de dengue en el Perú. 1990 - 2008 Figura 2: Tendencia del dengue clásico, Perú 2006 - 2008

La naturaleza de las epidemias de dengue es compleja, conjugándose factores humanos, ambientales, biológicos, geográficos y socio económicos que originan una carga de enfermedad cada vez más similar a la malaria.

Resultados En 1958 el Ae. aegypti fue erradicado del Perú. En 1984 se detectó la reinfestación en la ciudad de Iquitos y en 1990 se confirmaron los primeros casos de dengue en esta misma ciudad. En los años siguientes la costa norte fue infestada por el Ae. Aegypti, y a partir del año 2001, se notificaron los primeros casos de dengue hemorrágico, hecho que coincidió con la mayor actividad epidémica de dengue a nivel mundial. Durante la presente década los departamentos de Ucayali, San Martín, Amazonas, Cajamarca (Jaén), Huánuco y Junín tuvieron actividad endemo-epidémica y brotes esporádicos fueron reportados en la selva de Pasco. En la zona de costa norte, Tumbes mantuvo una actividad endémica mientras los departamentos de Piura, Lambayeque, La Libertad y Áncash tuvieron actividad epidémi994

Los departamentos que concentraron el 80 % de los casos (confirmados y probables) durante el 2008 fueron: Loreto (54 %), Piura (14 %), Lambayeque (6 %) y Ucayali (6 %). La zona nororiental (Amazonas y Jaén) junto con San Martín reportaron el 14 % de los casos. El 50 % (19/38) de los casos de dengue hemorrágico (probables y confirmados) fueron notificados por la DIRESA Ucayali. El único fallecido fue por dengue hemorrágico en el año 2008 por la DIRESA Piura I, procedente de Chulucanas. Los departamentos ubicados al sur del país (Puno, Apurimac, Ayacucho, Cuzco, Huancavelica, Ica, Arequipa, Moquegua y Tacna) no han reportado casos autóctonos desde 1990 hasta la fecha.  El departamento de Lima no tuvo casos autóctonos  durante el año 2008. La DIRESA Loreto presentó el año 2008 el mayor brote en toda su historia y notificó el 54 % de los casos a nivel nacional. En las ciudades de la costa norte se presentaron

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

brotes secuenciales y relacionados en Chulucanas Tambogrande y Sullana.

Figura 4: Tasa de incidencia acumulada de dengue hemorrágico

En poblaciones no expuestas (Coishco en Áncash y Ciudad Constitución en Pasco), donde circuló el VD1 y el VD3, respectivamente; se encontró que las mialgias y artralgias fueron los sintomas mas frecuentes en el primer distrito mencionado (91% frente a 66,6% y 67% frente a 59,5%). La incidencia acumulada nacional hasta la semana epidemiológica (SE) 53 fue de 48.2 casos por cada 100 000 hab. Las DIRESA con mayor incidencia fueron: Loreto 750 (7345 casos entre confirmados y probables); Amazonas 175 (740); Ucayali 171 (840); Jaén 164 (531); Luciano Castillo 149 (1134); San Martín 96 (699); Piura I 84 (828) Lambayeque 72 (830); Madre de Dios 50 (54); Tumbes 29 (62); Huánuco 18 (140); La Libertad 17 (275); Pasco 12 (34); Ancash 7 (77) (Fig. 3). La tasa de incidencia de dengue hemorrágico se muestra en la figura 4. Figura 3: Tasa de incidencia de dengue clásico, Perú, 2008

Respecto a los serotipos circulantes, el VD1 ha circulado predominantemente en la costa norte desde Ancash (Coishco) hasta Tumbes y en Jaén. Esporádicamente fue detectado en Yurimaguas, San Martín y Ucayali. El VD3 predominó en zonas de selva: Loreto, Ucayali, San Martín, Amazonas, Huánuco (Puerto Inca), Pasco (Ciudad Constitución) y además en Sullana. También fue aislado en Jaén, Motupe y Tambogrande. El VD4 circuló en mucha menor proporción al VD1 y VD3 hasta el mes de septiembre. Predominó en San Martín a inicios del 2008; a partir de septiembre en Loreto y a finales del año en Ucayali. Esporádicamente, fue detectado en Piura (AAHH La Capullana), Luciano Castillo (Querecotillo), Jaén, Amazonas y Lambayeque. (Fuente INS. NMRCD).

Conclusiones 1 El dengue en el Perú es una enfermedad re emergente y representa un problema de salud pública. Afecta a las regiones ecológicas de selva baja, selva alta, bosque seco ecuatorial y a la zona norte de la franja costera denominada desierto del pacífico. 2) El flujo de migración de personas vía terrestre se ha convertido en el determinante principal para la transmisión del virus y la aparición de brotes, verificándose la propagación del vector hacia nuevas localidades, incluso áreas rurales. 3) Es importante conocer la carga inmune reciente de la poblaciòn ante un nuevo brote de dengue, por su trascendencia en la presentaciòn de casos severos. El unico fallecido (paciente diabético sin control) enfatiza un grupo de riesgo (casos con comorbilidad). 995

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

4) La denominación de fiebre rompehuesos hace alución mas caracteristícamente a enfermedad por el serotipo 1. 5) Mejoró la detección y notificación de casos de dengue hemorrágico en la DIRESA Ucayali, observándose además un manejo adecuado de los mismos. 6) Pucallpa se ha convertido en un foco expulsor de casos de dengue a zonas con las cuales tiene comunicación vía terrestre. La región afectada es principalmente Huanuco, en las provincias de Leoncio Prado y Puerto Inca. Probablemente, los poblados que atraviesa esta carretera estén infestados. 7) Los indices aèdicos registrados en Madre de Dios a finales del 2008 revela la importancia de las nuevas vias de comunicación terrestre (carretera Transoceànica) en la diseminación del agente vector, en zona de frontera. 8) Representa un riesgo esperar que se declare un brote por la actividad que se evidencia en el canal endémico. Este hecho representa mantener un foco expulsor de casos infectados para las zonas aledañas. Es importante por lo tanto controlar los brotes oportuna y definitivamente. 9) Las intervenciones de control tienen un mayor impacto cuando son coordinadas con la población y gestionadas ante las tres instancias gubernamentales (central, regional y local) de tal forma que se garantice una intervención al 100 % de las viviendas. 10) Las casas renuentes, cerradas o abandonadas son un peligro y atentan contra cualquier plan de control vectorial. Se debe tener el apoyo de la autoridad judicial y policial al momento de las intervenciones. Es necesario legislar contra el dengue Juan Manuel Nunura Reyes, Médico Infectólogo Grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y otras de transmisión vectorial Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú. *

MALARIA*

Introducción La malaria es la enfermedad parasitaria más prevalente en el mundo y afecta a la población que vive en zonas tropicales y subtropicales, junto con la infección por el VIH y la tuberculosis son los principales problemas de salud pública en el mundo. Las áreas endémicas de malaria se extienden por más de 100 países y más de la mitad de la población mundial se encuentra expuesta al riesgo de adquirir la enfermedad. La malaria en el Perú es una enfermedad con alta tasa de morbilidad y, es de interés para la salud pública porque, 996

afecta principalmente, a la población más pobre. Se estima que 21 millones de peruanos están en riesgo de enfermar por malaria. La selva amazónica y selva central son zonas endémicas y en los últimos 2 años ha re-emergido en los departamentos de la costa norte (Piura y Tumbes).

Resultados a) Comportamiento histórico de la enfermedad En los últimos 5 años se observa una disminución del 50 % de los casos de malaria en el Perú; esta disminución, en parte, puede ser consecuencia de la aplicación de una política de tratamiento antimalárico para las infecciones por Plasmodium falciparum basado en el diagnóstico por laboratorio y a los esquemas selectivos para las cepas de la región amazónica y de la región costa norte. En áreas de mayor incidencia de malaria por P. vivax se esta realizando la vigilancia de febriles con participación de la comunidad para la detección oportuna de febriles, diagnóstico rápido y tratamiento supervisado por los niveles locales. Para el control vectorial se ha implementado el uso de mosquiteros impregnados intradomiciliario para evitar o disminuir el contacto hombre – vector. b) Situación actual de la enfermedad de malaria En el país, el área de mayor endemicidad es la región de selva amazónica (más del 70% de los casos) y los casos se presentan con una tendencia estable con pequeños incrementos en los primeros meses del año. Los principales vectores en la zona de selva son Anopheles darlingi y An. benarrochi. En la selva central (Junín, Ayacucho y Cusco), que corresponde al valle del río Apurímac-Ene (VRAE), la malaria es ocasionada por P. vivax y notifican aproximadamente, 12 % de los casos del Perú. Los principales vectores en esta zona son An. rangeli y An. pseudopunctipennis. En la costa norte, en los dos últimos años se ha observado un incremento de casos principalmente en las provincia de Sullana y Zarumilla, ocasionados por P. vivax. Hay preocupación por esta nueva reemergencia de casos de malaria en esta región. Los principales vectores son An. albimanus y An. pseudopunctipennis. El 2008 se habían notificado 38 383 casos de malaria, de los cuales el 88% son infecciones por P. vivax. El 83% de los casos proceden de los departamentos de Loreto, Piura, Tumbes y Madre de Dios (Fig. 1).

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 1: Malaria por P. vivax, según distritos de riesgo Perú – 2008 – SE 53

c) Brotes Los brotes de malaria, en el 2008, y de mayor magnitud se han presentado a inicio del año en las provincias de Sullana y Zarumilla. La DIRESA Luciano Castillo (Piura II), notificó durante el año 4037 casos de malaria por P. vivax (IPA 5,32 casos por cada 1000 hab.). El canal endémico se muestra en la figura 3. Figura 3: Canal endémico de malaria por P. vivax: DISA Luciano Castillo 2006 - 2008 – SE 53

El 2008 se notificaron dos muertes de malaria por P. falciparum, ambos de la región de Loreto. Los casos de malaria por P. falciparum se concentran en la DIRESA Loreto y tiene una tendencia a la disminución. Los distritos que notifican el mayor número de casos son: Balsapuerto (659), Mazan (555), Napo (462), Andoas (356), San Juan Bautista (227), Tigre (208), Iquitos (165), Yavarí (148), Belén (146), y Yaquerana (132) (Fig. 2). Figura 2: Malaria por P. falciparum, según distritos de riesgo, Perú – 2008 – SE 53

La DIRESA Tumbes hasta la SE 53 notificó 2778 casos (IPA 13,2 casos por cada 1000 hab.). Los distritos más afectados y que reportaron el 87 % de los casos son: Aguas Verdes (1 084 casos), Tumbes (821 casos) y Zarumilla (515 casos). El canal endémico se presenta en la figura 4. Figura 4: Tendencia de malaria por P. vivax: DISA Tumbes 2006 - 2008 – SE 53

La DIRESA Madre de Dios, desde hace 5 años, reporta una situación de epidemia de malaria por P. vivax. Tiene la TIA más alta en el país (41,4 casos por cada 1000 hab.) y notifica el 13% de los casos de malaria por P. vivax del Perú. Todos los casos notificados de malaria son por P. vivax. El distrito más afectado es Madre de 997

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Dios con 2 810 casos (63 % de los casos en la región), Huepetuhe con 1 217 casos (27 %). Otros distritos afectados son Inambari con 246 casos y Tambopata con 146 casos. Su canal endémico fluctuó durante todo el año entre la fase epidémica y de alerta (Fig. 5). Figura 5: Canal endémico de malaria por P. vivax: Madre de Dios 2008 – SE 53

En la actualidad son 26 regiones de salud que han reportado casos autóctonos de malaria. El indicador de malaria (Índice Parasitario Anual – IPA) es de 1,6 casos por cada 1000 habitantes. El MINSA realiza acciones de prevención y control de la enfermedad, a nivel de los establecimientos de salud la vigilancia de febriles, con detección oportuna de los casos, diagnóstico rápido y tratamiento antimalárico según la especie de Plasmodium. Las acciones de control del vectorial se están realizando de manera muy selectiva o contingencial.

Conclusiones • Si bien la estadística nacional nos muestra una disminución de casos, hay que tomar en cuenta que para conocer la magnitud real del problema de malaria se debe mejorar los sistemas de evaluación de las áreas maláricas con estudios extramurales con personal de salud y promotores • El problema de la malaria tiene que enfocarse desde la perspectiva de ser un problema multicausal, y por lo tanto, su prevención y control tiene que ser de manera integral y multisectorial, con la participación activa de la población afectada. Fernando Chapilliquén Albán, Biólogo Grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y otras de transmisión vectorial Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú. *

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ENFERMEDAD DE CARRIÓN*

Antecedentes La enfermedad de Carrión (bartonelosis) es producida por la bacteria Bartonella bacilliformis. Es transmitida a través de la picadura de mosquitos hembras de diferentes especies de Lutzomyia spp. Se han reportado casos en las zonas de costa y sierra del Ecuador; sierra de Colombia y, costa, sierra y selva del Perú. Ha sido descrita desde la época precolombina en el Perú y Ecuador. En los últimos 10 años ha tenido una tendencia a expandirse a nuevas áreas de transmisión en los departamentos de Cusco, Ayacucho y Puno. En el Perú, desde que se creó la Red Nacional de Epidemiología, fue una enfermedad de notificacion regional; después del fenómeno de “El Niño” de los años 1997-98 se presentaron brotes en diversas zonas del Perú y se decidió que sea una enfermedad de notificación nacional. El periodo de incubación en el humano es en promedio 60 días (rango: 10 días hasta 3 años). Tiene diferentes formas clínicas de presentación. En la forma aguda clásica, los síntomas iniciales son inespecíficos; los más frecuentes son febrículas, no mayor de 38,0 ºC; malestar general, cefalea, mialgias y artralgias. El paciente, usualmente, no le da importancia y no acude a un establecimiento de salud. Esta es la forma clínica (síndrome febril sin foco de infección aparente) más frecuente. Un grupo de estos pacientes (alrededor del 11 %) presentan palidez o anemia leve o moderada. Alrededor del 1 a 2 % evolucionan hacia formas severas de la enfermedad, con complicaciones de órganos y sistemas, falla orgánica múltiple y la muerte del paciente. Otra forma clínica de la enfermedad de Carrión es la forma eruptiva; ésta es de presentación benigna que se caracteriza por presentar una o más lesiones eruptivas de color rojo, de bordes bien definidos, indolora, de tamaño variable y que puede sangrar o, una lesión nodular subcutánea de bordes bien definidos, indolora, no adherido a planos profundos y sin signos de flogosis. Ambas pueden ir precedidas por febrículas, malestar general, mialgias y artralgias.

Resultados a) Comportamiento histórico de la enfermedad Tendencia de la enfermedad de Carrión Desde el año 2002 hasta el 2008 se han notificado 43 730 casos de la enfermedad de Carrión (Tabla 1) y 225 muertes. En este mismo período, el 90% de los casos y el 74,7 % de las muertes, fueron notificados por los departamentos de Cajamarca, Ancash, La Libertad y Amazonas.

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tabla 1: Casos notificados de enfermedad de Carrión por regiones, Perú 2004 – 2008 N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Total

Departamento Ancash Cajamarca La Libertad Amazonas Piura Lima Cusco Huanuco Ayacucho Lambayeque Madre de Dios Loreto Puno San Martín Junin Ucayali

2002 1.519 978 132 115 237 139 396 13 3 70

2003 3.430 1.142 1.168 266 278 47 25 10

2004 4.148 4.600 921 1.045 180 56 38 47

2005 3.282 4.122 1.784 832 200 204 32 190

1

101 175 7

5 3 1

3 1 1 6372

6

6 1 1 10663

129 3 1 8 3743

2 11326

La tendencia del número de casos, entre los años 2004 al 2008, es a reducirse (Fig. 1) en casi todos los departamentos endémicos, excepto Cusco, en que hay un incremento de casos en el año 2008.

2006 1.542 1.558 1.456 373 85 277 172 39 126 34 2 27 51 11 11 1 5765

2007 710 1.182 1.276 295 70 155 58 31 109 10 2 2 36 7 4 3947

2008 499 753 89 139 70 15 304 7 9 10 1 2 9 1 3 3 1914

Total 15130 14335 6826 3065 1120 893 1025 337 247 231 183 168 96 37 21 16 43730

% 34.6 32.8 15.6 7.0 2.6 2.0 2.3 0.8 0.6 0.5 0.4 0.4 0.2 0.1 0.05 0.04 100

% acum.. 34.6 67.4 83.0 90.0 92.6 94.6 96.9 97.7 98.3 98.8 99.2 99.6 99.8 99.9 99.96 100.00

Figura 2: Tasa de incidencia acumulada de la enfermedad de Carrión por regiones. Perú 1996 - 2008

Comparando las tasas de incidencia acumulada nacional, el año 2004 con el 2008 hay una reducción del 83,8 %; esta reducción ha sido mayor en los departamentos La Libertad (90,6 %), Ancash (88,3 %), Amazonas (87,7 %) y Cajamarca (84,0 %), donde se ha aplicado una estrategia de control integral de la enfermedad de Carrión (Fig. 2). Figura 1: Casos de enfermedad de Carrión aguda y eruptiva por mes y año, Perú 2002 – 2008 (SE. 53)

El número de muertes a nivel nacional también se ha reducido; al comparar el año 2004 y 2008 hay una reducción del 84,1 % de las muertes por la enfermedad de Carrión (Fig. 3); esta reducción ha sido mayor en los departamentos de Cajamarca (100 %), Amazonas (100 %) y Ancash (87,5%). Figura 3: Casos fallecidos por la enfermedad de Carrión aguda por año. Perú 1996 – 2008 (SE. 53)

999

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Nuevas áreas de transmisión Esta enfermedad es endémica en los valles occidentales e interandinos del Perú. Sin embargo, desde el 1997 se ha expandido hacia nuevas áreas de transmisión en las regiones de la costa, sierra y selva. Debido a esta expansión hacia nuevas áreas de transmisión y, al incremento del número de casos hasta el año 2004 y su letalidad, aun es considerada como una enfermedad re-emergente.

La enfermedad de Carrión afecta por igual ambos sexos y el grupo de edad más afectado, entre los años 2002 al 2008, son los menores de 15 años (Fig. 4). Esta es una característica de las enfermedades transmisibles cuando se vuelven endémicas. Figura 4: Casos de enfermedad de Carrión por grupo de edad. Perú 2002 – 2008 (SE. 53)

En el año 2006, se ha reportado nuevas áreas de transmisión en la cuenca del río Apurímac-Ene, en las provincias de Huanta y La Mar, en el departamento de Ayacucho y, en el distrito de Kimbiri del departamento de Cusco. Asimismo, se han reportado casos de enfermedad de Carrión en la frontera con Bolivia, en los distrito de Alto Inambari, Cuyocuyo, San Juan del Oro, Sandia y Yanahuaya, en la provincia de Sandia, departamento de Puno. El año 2006 se notificaron dos brotes en el departamento de Lima. Uno en la provincia de Huarochiri (cuenca del río Santa Eulalia y el Rímac) en los distritos de Santa Eulalia, Callahuanca, San Pedro de Casta y Ricardo Palma. El otro brote se presentó en la provincia de Canta, en los distritos Santa Rosa de Quives, Canta y Arahuay. En el año 2005 se reportaron dos casos de enfermedad de Carrión en los distritos de Las Piedras y Huepetue del departamento de Madre de Dios. Los casos fueron confirmados por PCR, pero, no se logró aislar B. bacilliformis. Otros departamentos que han notificado casos probables, pero, no se ha aislado B. bacilliformis son Ucayali, Loreto, Pasco y San Martín. En los últimos 10 años se han notificado casos de enfermedad de Carrión procedentes de 410 distritos, con una área de 280 954.7 km2 que corresponde al 21,6 % del territorio nacional. La población que vive en riesgo de enfermar es de 8 732 353 habitantes; el 21 % de esta población vive en el estrato de extrema pobreza. b) Situación actual de la enfermedad de Carrión Hasta la semana epidemiológica (SE) 53 del año 2008 se han notificado, a nivel nacional, 1914 casos de enfermedad de Carrión en todas sus formas clínicas, que proceden de 15 departamentos. Asimismo, se han reportado 11 muertes, ocurridas en los departamentos de Cusco (05), Piura (05) y Áncash (01). Durante los años 2005 hasta el 2008 se ha logrado reducir el número de casos de enfermedad de Carrión y su letalidad. Esta reducción de casos es resultado de las acciones de prevención y control que viene realizando el Ministerio de Salud desde el año 2004 a través de un “Plan de Prevención y control en la Región Macronorte” cuyo costo entre julio del 2004 y junio del 2005 fue más de 2 millones de soles. 1000

Brotes Durante el fenómeno de “El Niño” de los años 1992-93 y 1997-98 se notificaron brotes de la enfermedad de Carrión en los departamentos de Áncash, Amazonas, Cajamarca, Huánuco y Cusco. Otros brotes se han reportado entre los años 2001 y 2006 en los departamentos de Huánuco, La Libertad, Lima, Piura, Lambayeque, Ancash, Cajamarca, Ayacucho y Puno. Durante el año 2008 se han reportado dos brotes, uno en la provincia de Casma, departamento de Ancash y otro en la provincia de La Convención, Cusco. En ambas zonas no se había realizado intervenciones de control previas. Se implementó la estrategia de control integral que incluye el control químico anual y focalizado en localidades con transmisión.

Conclusiones 1) La tasa de incidencia acumulada de la enfermedad de Carrión, en los últimos cuatro años, se ha reducido en un 83,8 %, siendo mayor en las zonas de mayor endemicidad como Amazonas, Ancash y Cajamarca donde se ha realizado una estrategia de control integral. Esta estrategia se amplió el año 2007 al departamento de La Libertad y a Cusco el año 2008. 2) El número de muertes se ha reducido en un 84 % a nivel nacional, siendo mayor en los departamentos de Cajamarca, Amazonas y Ancash.

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3) En los últimos años la enfermedad de Carrión se ha expandiendo a los departamentos de Ayacucho y Puno, pero en bajos niveles de transmisión. 4) Los departamentos de Ancash y Cusco son los únicos que han reportado brotes de enfermedad de Carrión en el año 2008. 5) Los departamentos de Piura y Cusco han reportado el 91 % de las muertes notificadas a nivel nacional.

El número de casos probables más confirmados por tipo de leishmaniosis también muestra una tendencia al incremento, habiéndose notificado 9761 casos de la forma cutánea y 400 casos de la forma mucocutánea el 2007 (Fig. 1). Figura 1: Número de casos de L. cutánea y L. mucocutánea en el Perú y razón cutánea/mucocutánea (1999-2008)

Paúl Esteben Pachas Chavez, Médico Epidemiólogo Coordinador del grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y otras de transmisión vectorial Dirección General de Epidemiología *

LEISHMANIOSIS*

Introducción La leishmaniosis es una enfermedad crónica producida por parásitos del género Leishmania y trasmitida, en las Américas, por la picadura de diferentes especies de mosquitos infectados del género Lutzomyia. Se estima que existen 350 millones de personas que viven en riesgo de adquirirla en 88 países endémicos, y se reportan alrededor de 2 millones de casos nuevos por año1. La leishmaniosis es una de las enfermedades olvidadas; sin embargo, el elevado costo del tratamiento y las pérdidas económicas por esta causa incrementa más la situación de pobreza de los que padecen la enfermedad1. Por ello, aun es uno de los problemas de salud pública importantes para países como el Perú, donde el número de casos notificados se viene incrementando2, en el año 2007 han sido notificados 35 casos por cada 100 000 habitantes3.

La razón cutánea/mucocutánea muestra un comportamiento irregular en los últimos 3 años, luego de haberse incrementado entre el 2001 y el 2005. El 2007, por cada caso mucocutáneo se notificaron 24 casos cutáneos (Fig. 1). Sin embargo, este análisis puede ser más preciso cuando se examina solo la leishmaniosis en la cuenca amazónica. Al analizar el número de casos nuevos por año para la forma cutánea, se aprecia una tendencia al incremento con picos en el 2002 con 25 casos por cada 100 000 habitantes, 28 casos nuevos en el 2005 y 35 casos nuevos para el 2007 (Fig. 2). Figura 2: Evolución de la tasa de incidencia acumulada (TIA) de leishmaniosis cutánea, Perú (1994-2008)

Los propósitos de la vigilancia son: 1) La detección temprana para que los casos reciban tratamiento oportuno, de esa forma, se evita que progresen a lesiones destructivas y discapacitantes, reduciendo el impacto psicológico, social y económico en las personas que enferman, 2) Conocer la distribución y tendencia de los casos con la finalidad de identificar cambios en los patrones de transmisión, y 3) Detectar en forma oportuna brotes en poblaciones especiales o en otras con el propósito de implementar medidas de control oportunas y adecuadas.

Comportamiento histórico En el Perú, los casos de leishmaniosis se han incrementado en forma sostenida. En el año 1999, fueron notificados 5809 casos probables y confirmados de leishmaniosis de las dos formas clínicas, el 2002 fueron reportados 7032 casos y el 2007 terminó con 10 561 casos, así, la tasa de incidencia acumulada (TIA) de leishmaniosis fue 26 casos, 29 casos y 31 casos por año cada 100 000 habitantes, respectivamente.

La evolución de la Tasa de Incidencia acumulada (TIA) de la forma mucocutánea, también muestra un ligero incremento esperado3 en los últimos dos años (Fig. 3). Se sabe que en los menores de 5 años, entre 1 a 10 % de los que padecen la forma cutánea, pueden desarrollar la forma mucocutánea2. 1001

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Por lo tanto, se espera que el número de casos de la forma mucocutánea para los siguientes años se incremente, debido a la tendencia ascendente de la forma cutánea. Se sabe que L. braziliensis es la que produce el 79 % de la forma cutánea en los departamentos de la cuenca amazónica4. Figura 3: Evolución de la tasa de incidencia acumulada (TIA) de leishmaniosis mucocutánea, Perú (1999-2008)

dencia refleja la nula o escasas medidas de prevención y control contra la enfermedad.

Situación en el 2008 Durante el 2008 fueron notificados 6933 casos probables o confirmados (base al 3 de enero de 2009). El 93,7 % (6551) de los casos notificados son cutáneos y el resto mucocutáneos. El 2008, la TIA fue 24,9 casos de leishmaniosis por cada 100 000 habitantes, y el número de casos nuevos de leishmaniosis cutánea es 23,5 (24 casos) (Fig. 2). La TIA de leishmaniosis mucocutánea muestra un ligero incremento en el 2008 comparado al 2007 (Fig. 3). En la tabla 1 se presenta el número de casos nuevos de la forma cutánea por cada 100 000 habitantes por departamentos. El 96,1 % de los casos se concentra en 14 departamentos; sin embargo, al analizar la incidencia, Madre de Dios y San Martín están en alto riesgo (más de 100 casos nuevos) por cada 100 000 habitantes. Los otros departamentos de riesgo son Cusco, Junín, Amazonas, Ancash, Ucayali y Cajamarca. El 2008 se han notificado en el Perú, 3210 casos menos de la forma cutánea que el 2007.

La caída de la TIA de los años 2006 y 2008, podrían explicarse por el factor de disponibilidad del medicamento; los pacientes, al no tener tratamiento no acudirían a los establecimientos de salud, lo que estaría ocasionando una distorsión en la curva de la incidencia. Asimismo, la ten-

Ucayali es uno de los pocos departamentos que ha notificado un incremento no.table de 49 casos nuevos por cada 100 000 habitantes en el 2008 comparado con 24 por cada 100 000 habitantes en el 2007 (Tabla 1).

Tabla 1. Número de casos de leishmaniosis cutánea y tasa de incidencia por regiones, Perú 2007-2008 2007 Departamentos Madre de Dios San Martin Cusco Junin Amazonas Ancash Ucayali Cajamarca Huanuco Pasco Piura La Libertad Loreto Ayacucho Lambayeque Lima Puno Apurimac Huancavelica Por clasificar Total

Probable 1 192 0 14 3 597 1 7 2 0 0 305 152 0 1 0 1 0 0

Confirmado 377 1542 806 605 359 453 101 884 288 99 1244 660 91 59 96 726 64 25 2

2008 Total 378 1734 806 619 362 1050 102 891 290 99 1244 965 243 59 97 726 65 25 2 4 9761

TIA 356.48 243.37 65.95 52.21 86.98 96.59 23.54 62.73 37.62 35.22 72.56 59.95 25.65 8.81 8.51 8.81 4.95 5.70 0.42

Probable 3 51 5 19 1 387 91 13 2 0 34 78 77 26 0 2 0 2 1

Confirmado 168 791 930 700 256 278 126 587 281 98 429 340 123 54 124 399 63 7 3

Total 170 842 935 719 257 665 217 600 283 98 463 418 200 80 124 401 63 9 4 3 6551

TIA 156.80 116.66 76.03 60.50 61.06 61.07 49.22 42.10 36.48 34.44 26.71 25.80 20.74 11.78 10.78 4.83 4.75 3.68 0.83

Por clasificar el lugar probable de infección TIA= Tasa de incidencia acumulada por cada 100.000 hab.

Existe un reporte de incremento de casos de la forma cutánea en la comunidad nativa de San Mateo Alto Abujao, en el margen izquierdo del río Abujao, afluente del río Ucayali, esta es una de las zonas de exploración petrolera. No 1002

se conoce las causas del incremento en Ucayali; sin embargo, podría atribuirse a la migración de personas por las actividades económicas por la invasión del nicho natural de la enfermedad.

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La tabla 2 muestra la tasa de incidencia acumulada de la leishmaniosis mucocutánea por departamentos entre 2007 y 2008, a diferencia de los cutáneos, el número de casos y la incidencia de esta forma no ha disminuido en la mayo-

ría de los departamentos. En Pasco, Ucayali y Loreto ha habido un incremento, en cambio, en Madre de Dios, ha habido una reducción importante.

Tabla 2. Número de casos de leishmaniosis mucocutánea y tasa de incidencia por departamentos, Perú 2007-2008 2007 Departamentos Madre de Dios Cusco Huanuco Pasco Junin Amazonas Ucayali Ayacucho San Martín Loreto Cajamarca Lima Puno Ancash Apurimac Piura La Libertad Lambayeque Por Clasificar Total

P 0 0 0 0 4 0 2 0 4 37 0 0 1 0 0 1 0 0

C 57 113 45 11 40 19 16 5 20 10 4 4 1 1 0 2 1 1 1

2008 Total 57 113 45 11 44 19 18 5 24 47 4 4 2 1 0 3 1 1 1 400

TIA 53.75 9.24 5.83 0.90 3.71 4.56 4.15 0.74 3.36 4.96 0.28 0.04 0.15 0.09 0 0.17 0.06 0.08

P 0 1 2 0 3 0 26 0 2 38 0 0 0 0 0 0 0 0

C 44 123 41 5 42 9 25 3 31 30 8 4 4 1 2 1 0 0

Total 44 124 43 5 45 9 51 3 33 68 8 4 4 1 2 1 0 0

TIA 40.58 10.08 5.54 1.75 3.78 2.13 11.56 0.44 4.57 7.05 0.56 0.04 0.30 0.09 0.45 0.05 0 0

445

P= Probable C= Confirmado.

En el mapa de estratificación de acuerdo a distritos de riesgo por tasa de incidencia acumulada de la forma cutánea, los distritos de alto riesgo (más de 300 casos por cada 100 000 habitantes) están concentrados en Cusco (Echarate, Yanatile, Kosñipata, Quellouno, Vilcabamba, Santa Teresa, Ocobamba y Maranura), Madre de Dios (Manu, Inambari y Huepetue) y San Martín (Alto Saposoa, Shamboyacu y Nuevo Progreso) (Fig. 4), mientras que los distritos que notificaron 100 o más casos por cada 100 000 habitantes de la forma mucocutánea están en los departamentos de Cusco, Ucayali y Madre de Dios (Fig. 5). Para el 2008 alrededor de 530 distritos del país han reportado casos probables y/o confirmados de leishmaniosis cutánea.

Figura 5: Distritos con leishmaniosis mucocutánea por TIA por cada 100 000 habitantes 2008

Figura 4: Distritos con leishmaniosis cutánea por TIA por cada 100 000 habitantes 2008

La leishmaniosis cutánea durante el 2008 afectó más a los hombres 4165 (63,57 %) (Fig. 6). La distribución por grupo de edad y género, muestra que el grupo entre los 0 a 34 años en los varones han registrado 3 208 casos (77,0 %), con 1315 casos entre 0 y 14 años. En las mujeres el grupo entre 0 y 14 años ha reportado 1087 casos. La pirámide de casos por edad y género muestra una clara diferencia en el número de casos entre varones y mujeres a partir de los 15 años. Esto indica un cambio en el patrón de comportamiento de transmisión de la enfermedad3. Esta diferencia podría ser 1003

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explicada porque en los menores de 14 años la transmisión podría ocurrir dentro de la casa, esto podría ocurrir en los andes de la vertiente occidental al el incremento de la migración de las familias incluyendo los menores de edad en la selva peruana para realizar labores agrícolas. Se han planteado varios determinantes de riesgo para explicar el incremento de la leishmaniosis en todo el mundo como abrir nuevos campos de cultivo, cambio climático, la deforestación, urbanización y otros5. Figura 6: Distribución de leishmaniosis cutánea por edad y género, Perú, 2008

después han presentado recidiva, lo que sugiere que debe evaluarse este problema. Uno de los problemas identificados es el subregistro en el número de casos notificados, aspecto que debe fortalecerse, especialmente, en un contexto de descentralización. La Dirección General de Epidemiología en forma conjunta con la Dirección Regional de San Martín y la Red de Salud de Tocache ha realizado un taller para mejorar la detección, registro y seguimiento epidemiológico de los casos. Esto se ha realizado por haberse detectado un brote de leishmaniosis en el 2007 en el curso de valle del río Huallaga. Por otro lado, existe un gran subregistro de leishmaniosis que es importante reducirlo con la implementación de otros métodos de diagnóstico, además del frotis, y de realizar talleres de capacitación teórico-prácticos.

Conclusiones 1) El número de casos y la tasa de incidencia acumulada de leishmaniosis cutáneas notificadas el 2008 para el Perú ha disminuido con respecto al 2007. Los departamentos de alto riesgo (más de 300 casos por cada 100 000 habitantes) son Madre de Dios, San Martín y Cusco. En el caso de la leishmaniosis mucocutánea existe una marcada diferencia entre varones y mujeres (Fig. 7), más de 62 % (212) de los casos en los varones está entre los 15 y 44 años que corresponde a la población económicamente activa (PEA); sin embargo, existe una tendencia al aumento en el número de casos en menores para ambos grupos. Este patrón indica la necesidad de implementar estrategias de prevención y control dirigidos a detectar oportunamente los casos. Figura 7: Distribución de leishmaniosis mucocutánea por edad y género, Perú, 2008

2) El número de casos y la tasa de incidencia de leishma-

niosis mucocutánea reportados para el Perú, durante el 2008, se ha incrementado ligeramente comparado al 2007. Los departamentos de alto riesgo para lo forma mucocutánea son Cusco y Madre de Dios.

3) La leishmaniosis cutánea y mucocutánea afecta más a los hombres, existe un incremento de los casos de la forma cutánea en los menores de 15 años. El grupo más afectado por la leishmaniosis mucocutánea está entre los 15 y 44 años que corresponde a la población económicamente activa (PEA). 4) Por cada caso de leishmaniosis mucocutánea se han reportado 15 casos de leishmaniosis cutánea.

Referencias bibliográficas 1. Organización Mundial de la Salud. Control de la leishmaniasis. [monografía en la Internet]. Ginebra: Consejo Ejecutivo 118º reunión, Organización Mundial de la salud; 2001. [citado 29 dic 2008]. Disponible en: http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB118/ B118_4-sp.pdf 2. Davies CR, Reithinger R, Campbell-Lendrum D, Feliciangeli D, Borges R, Rodriguez N. The epidemiology and control of leishmaniasis in Andes countries. Cad Saúde Pública. 2000;16:925-950. Las acciones de prevención y control de 2008 son las mismas que el 2007. Existen evidencias comprobadas de pacientes infectados en el valle del río Huallaga (Huánuco) que han completado el tratamiento; sin embargo, meses 1004

3. Cabrera R. Leishmaniasis. Bol Epidemiol (Lima). 2007;16(52):720-723. 4. Lucas CM, Franke ED, Cachay MI, Tejada A, Cruz ME, Kreutzer RD et al. Geographic distribution and

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clinical description of leishmaniasis cases in Peru. Am J Trop Med Hyg 1998; 59:312-317. 5. Desjeux P. The increase in risk factors for leishmaniasis worldwide. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;95:239243. Rufino Cabrera Champe, Biólogo Grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y otras de transmisión vectorial Dirección General de Epidemiología. *

ENFERMEDAD DE CHAGAS*

irregular desde el 2001, la mayoría de ellos, podrían ser crónicos (Fig. 1) que representan una infección pasada, por lo tanto, no son útiles para conocer la tasa de incidencia acumulada de la enfermedad. Los casos crónicos no deben notificarse, porque son de evolución lenta y no hay ninguna medida de control efectiva para ellos4, solo se justifica la notificación de los casos crónicos detectados en los donantes por el riesgo de que puedan trasmitir a través de la donación de sangre o hemoderivados a otras personas susceptibles. También, se justifica en las gestantes infectadas por el riesgo de la transmisión a los hijos 3,5. Figura 1. Número de casos crónicos y agudos de la enfermedad de Chagas notificados al sistema de vigilancia, Perú. 2003-2008

Introducción La enfermedad de Chagas es producida por el parásito Trypanosoma cruzi y se trasmite al hombre por triatominos hematófagos infectados, transfusión de sangre y hemoderivados de una persona infectada a otra susceptible, de una madre infectada a su hijo durante el parto, a través de alimentos contaminados y por otras formas menos frecuentes. A pesar de ser descubierta el 14 de abril de 1909, por el Dr. Carlos Chagas, notable científico brasileño, quien descubrió el agente etiológico de la enfermedad en un niña de 2 años y el vector involucrado en la transmisión1, se estiman que existe alrededor de 17,4 millones de personas infectadas2. En el Perú, las acciones de control solo están focalizadas en el sur (Arequipa, Moquegua y Tacna) que ha permitido la disminución notable de los indicadores entomológicos; sin embargo, aun no existe ninguna área libre de triatominos certificada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Por otro lado, en los últimos 3 años han sido notificados casos agudos en áreas no endémicas de la selva en comunidades dispersas. En el Perú, desde 1997, es obligatorio el tamizaje de los donantes de sangre para evitar la transmisión transfusional de T. cruzi, y a partir de 1999, es obligatorio la vigilancia de la enfermedad de Chagas o Trypanosomiosis americana en todo el Perú, antes de este año, solo era de notificación regional. Los objetivos principales de la vigilancia epidemiológica de la enfermedad de Chagas en el Perú son detectar los casos agudos e investigar la vía de transmisión, reducir el riesgo de la transmisión transfusional, conocer la magnitud y la distribución de la enfermedad de Chagas en la población infantil 3.

Comportamiento histórico El número de casos de la enfermedad de Chagas reportados al sistema de vigilancia tiene un comportamiento

La irregularidad en el número de casos crónicos de la enfermedad de Chagas, se ha explicado por las actividades de control que se desarrollan dentro del marco de acciones de control de la transmisión vectorial y transfusional en la macro región sur y no representa la tendencia real. El 84,4 % (390/462) de los casos crónicos notificados entre el 2001 y 2008 fueron notificados de Arequipa (Fig. 1). Aunque no se conoce con certeza la vía de infección, es probable que la mayoría de los casos se haya infectado por vía vectorial. Desde el 2006 se viene reportando casos agudos confirmados y autóctonos de la enfermedad de Chagas en la selva, en zonas consideradas no endémicas (Tabla 01), anteriormente, solo se habían reportado en los distritos de Amazonas, área endémica clásica desde las primeras observaciones realizadas por el Dr. Herrer en 19526. El año 2006 se reportó un caso en Pozuzo, provincia de Oxapampa (Pasco); estuvo asociado a ejemplares adultos de Panstrongylus geniculatus, triatomino silvestre7, que se encontró naturalmente infectados con T. cruzi. El mismo año, se notificó un segundo caso que procedía del distrito de Manseriche, provincia de Datem del Marañón (Loreto); era una niña Aguaruna de dos años de edad que murió con una historia de haber presentado fiebre, escalofríos, astenia y compromiso general; accidentalmente, se encontró T. cruzi en el frotis de una lámina tomada para la búsqueda de Plasmodium sp. Probablemente, murió por un cuadro de meningoencefalitis8. Se realizó una investigación en la que se encontraron casos crónicos y se 1005

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demostró una nueva área endémica. Sin embargo, no se encontraron vectores.

Figura 2: Distritos con transmisión activa de la enfermedad de Chagas en el Perú 2003-2008

En el 2007, se notificaron dos casos agudos más en el distrito de Manseriche, provincia de Datem del Marañon en Loreto (Tabla 01) en dos hermanos con una semana de diferencia en el inicio de los síntomas. Tabla 1. Casos agudos de enfermedad de chagas en zonas de selva peru 2001-2008

Departamento

Provincias/ Distritos

2 0 0 1

2 0 0 2

2 0 0 3

2 0 0 4

Amazonas

Utcubamba Cajaruro

1

1

1

1

Loreto

Pasco (1)

Condorcanqui/Nieva Datem del Marañon Manseriche

1

2 0 0 5

2 0 0 6

2 0 0 7

1

2

2 0 0 8

1

Morona

1(1)

Mariscal Castilla Pebas

1

Oxapampa

1

Niños nativos fallecidos.

Situación durante el 2008 El 2008 se han reportado 34 casos crónicos y dos casos agudos. El número de casos crónicos reportados es menor a los años anteriores, que está asociado a las actividades en Arequipa, donde se han identificado 24 de los 34 casos crónicos. En cuanto a los casos agudos, el primer caso es una niña de 6 años procedente de la comunidad de San Pedro de Shishita, distrito de Pebas, provincia de Mariscal Castilla en Loreto, donde se comprobó como zona endémica y de transmisión activa9. Un estudio realizado demostró una seroprevalencia menor de 1 %. Además, se demostró la presencia de P. geniculatus y de Rhodnius pictipes. Un nuevo caso agudo confirmado fue reportado en un bebé de 5 meses, cuya fecha de inicio de síntomas fue el 31 de diciembre de 2008. Como en los demás casos, se sospechó de malaria por el síndrome febril, además, de sepsis y neumonía. El hallazgo de Trypanosomas, también fue casual. El caso falleció al 10mo día de la enfermedad. Los casos agudos que se reportaron el 2008, proceden de dos áreas nuevas de transmisión activa (Fig. 2). Para ese año se estima una población de 100 904 en riesgo de enfermar que viven en zonas de transmisión activa población dispersa. 1006

Existen determinantes para la transmisión oral de la enfermedad de Chagas en la Amazonia peruana, como la ingesta de jugo de caña y otros alimentos; por lo tanto, el personal de salud y, especialmente, el de laboratorio deben estar atentos al hallazgo de Trypanosomas en las láminas que se toman para el diagnóstico de malaria. Uno de los aspectos clave es la disponibilidad de tratamiento en estas zonas, que se caracterizan por estar alejadas, dispersas y con grandes limitaciones de accesibilidad. Una de las fortalezas del sistema de vigilancia de la enfermedad de Chagas es la investigación de todo caso agudo de enfermedad de Chagas, para conocer la forma de transmisión y descartar si es un brote asociado a una fuente común (alimentos) o es un caso de transmisión vectorial. Esta actividad se realiza en forma conjunta desde el 2006 con el Instituto Nacional de Salud, las direcciones regionales y las redes de salud en las zonas donde se han presentado los casos. Sin embargo, es necesario focalizar los esfuerzos en las zonas con transmisión activa, para capacitar al personal de laboratorio en el reconocimiento de Trypanosoma e incrementar la cobertura de detección oportuna de los casos. La enfermedad de Chagas es una amenaza para la población menor de las comunidades nativas 8, debido a la alta prevalencia de desnutrición y la probable coinfección con otros agentes, representa un serio problema de salud como lo demuestra las dos muertes en 3 años en Loreto. También, es necesario conocer la distribución de vectores y cuáles son los reservorios, aspectos que no se conocen muy bien en la Amazonia peruana.

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Conclusiones El número de casos crónicos de la enfermedad de Chagas en el Perú, notificados al sistema nacional de vigilancia es irregular; la mayoría de los casos notificados entre el 2001 y 2008 proceden de Arequipa. El número de casos agudos en los últimos años han sido notificados de zonas donde no se conocía la enfermedad, habiéndose notificado 6 casos agudos desde el 2006, de los cuales dos han fallecido (letalidad 33,3 %) en menores de edad miembros de comunidades nativas. La población en riesgo en zonas donde existe transmisión activa está por encima de los 100 000 habitantes en zonas dispersas, alejadas, con condiciones de saneamiento deficiente y con limitaciones de accesibilidad a los servicios de salud. La respuesta del sistema de vigilancia en los últimos años se ha fortalecido debido a la investigación de todo caso agudo en la Amazonia peruana. Existe evidencia que la enfermedad de Chagas en la Amazonia se viene evidenciando como un problema de salud pública, sobre todo, por el riesgo de la presentación de brotes transmitidos por alimentos.

obrigatória no SINAN [Monografía en la Internet]. [Acceso 29 dic 2008]. Brasilia DF: Secretaria Nacional de Vigilância en Saúde, Ministério da Salud do Brasil. Disponible en: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_chagas.pdf 5. Organización Panamericana de la Salud. Consulta OPS sobre Enfermedad de Chagas congénita, su epidemiología y manejo. 24-25 jun; 2004. Montevideo: Organización Panamericana de la Salud. OPS/DPC/ CD/301/04, Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP). 6. Herrer A. Trypanosomiasis americana en el Perú: V. Triatominos del valle interandino del Marañón. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 1955;9:69-81. 7. Vega S, Mendoza A, Cabrera R, Cáceres GA, Campos E, Ancca J, et al. Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva central del Perú: Investigación de colaterales, vectores y reservorios. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2006; 23(4):288-292. 8. Informe inicial: un caso de Chagas agudo en el distrito de Manseriche, provincia de Datem del Marañón, Loreto. Bol Epidemiol (Lima). 2007; 16(14):205-206. 9. Ramal AC, Ruiz GC, Meza SG, Carey AC, Jara BC, Evans C, et al, Clinical case report: Eight year old with fever, hepatomegaly and positive thick smear. Am J Trop Med Hyg. 2008;79:473.

Agradecimientos Los resultados de la investigación de los casos agudos han sido recogidos por equipos de investigación que, además, del personal de la DGE, lo integran también personal del Instituto Nacional de Salud, de las direcciones regionales de salud (DIRESA) y de algunas redes de salud. La información también fue tomada de los informes de las DIRESA y de las redes de salud donde se han reportado los casos.

Rufino Cabrera Champe, Biólogo Grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y otras de transmisión vectorial Dirección General de Epidemiología *

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Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE. 53 - 2008 OTROS DAÑOS EN VIGILANCIA INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS* Hasta la semana epidemiológica (SE) 53 de 2008 se han notificado 3 734 951 atenciones por IRA no neumónicas (TIA 13 700,9 por cada 10 000 niños ≤ 5 años) y 43 449 neumonías (TIA de 159,4 por cada 10 000 niños ≤ 5 años). La razón neumonías/IRA, al finalizar el 2008, fue 1/86; es decir, por cada episodio de neumonía registrada

se realizaron 86 atenciones por IRA. Del total de neumonías acumuladas en el 2008 el 38,4 % correspondieron a neumonía grave. En el 2008 se notificaron 414 muertes por neumonías en niños ≤ 5 años (TIA 15,30 por cada 100 000) El 58,8% fueron muertes extrahospitalarias y el 41,2 % intrahospitalarias.

Neumonía y defunciones en menores de 5 años PERÚ 2006-2008 (comparado a SE 52) Departamentos

2006

Neumonías 2007

2008

2006

Defunciones 2007

2008

Amazonas

1075

1026

898

3

11

8

Ancash

1452

1258

1282

26

26

22

Apurimac

1351

1263

1117

5

5

11

Arequipa

2890

2509

2711

14

15

17

Ayacucho

793

713

816

5

18

10

Cajamarca

2634

2428

2513

49

35

27

Callao

1268

1308

1488

4

2

0

cusco

2679

2536

2035

28

27

36

Huancavelica

1118

1037

1090

41

43

46

Huanuco

2820

2299

2302

30

30

29

Ica

785

718

848

2

1

1

Junin

1632

1449

1606

35

34

29

La Libertad

2250

1605

1538

11

5

5

Lambayeque

1172

837

817

0

3

1

Lima

11144

11230

9993

68

56

28

Loreto

4400

4352

3105

24

8

24

Madre de Dios

237

330

220

4

0

2

Moquegua

214

176

147

5

2

0

Pasco

935

967

903

10

18

10

Piura

3101

2698

2500

18

22

14

Puno

2024

1948

1513

80

63

84

San Martin

1159

1252

1129

4

9

0

Tacna

293

276

159

0

0

0

Tumbes

129

200

221

1

2

3

Ucayali

2196

1717

1935

7

16

7

Peru

49751

46132

42886

475

461

414

Fuente: RENACE/ Direccion General de Epidemiología – MINSA 27/12/2008.

Hay una reducción del 10 % de las muertes por neumonía al comparar el año 2008 con el 2007 y de 13% al compararlo con el 2006. Esta disminución ha sido mayor en los departamentos de la costa, donde se ubican los distritos 1008

menos pobres del Perú; los distritos de la sierra siguen notificando el mayor número de muertes por neumonía. Sin embargo, la letalidad por neumonía en los tres últimos años fue 1%.

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Neumonía y defunciones en menores de 2 meses PERÚ 2006-2008 (comparado a SE 52) Departamentos Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junin La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali Peru

Neumonías Graves 2006 2007 2008 50 36 39 154 106 125 101 147 164 119 156 176 68 58 75 253 168 197 34 33 31 229 234 180 161 162 244 236 204 290 42 33 54 143 120 212 167 85 126 13 6 12 1083 1329 894 180 165 170 7 11 14 11 5 2 73 71 78 130 97 71 170 191 163 67 62 69 5 0 1 1 13 15 70 58 82 3567 3550 3484

2006 1 9 2 1 3 26 1 10 16 8 2 10 6 0 39 2 0 0 2 1 22 0 0 0 3 164

Defunciones 2007 1 9 2 4 7 13 1 11 14 12 0 8 2 1 34 1 0 1 2 3 15 3 0 1 3 148

2008 6 14 8 8 5 12 0 14 22 18 0 12 1 1 17 9 1 0 3 3 23 0 0 0 1 178

Fuente: RENACE/ Direccion General de Epidemiología – MINSA 27/12/2008.

El 43 % (178/414) de las muertes corresponden a los niños menores de 2 meses. En este grupo de edad hubo un incremento de 8 % de las muertes al comparar el año 2008 con el 2007 y de 20 % con el 2006. La relación defunción/neumonía grave fue 4,6 el 2006, 4,2 el 2007 y 5,1 el 2008. *

Cergio A. Espejo La Rosa, Médico Epidemiólogo Grupo temático de vigilancia de las infecciones respiratorias agudas Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú.

VIGILANCIA CENTINELA DE INFLUENZA Y OTROS VIRUS RESPIRATORIOS. AÑO 2008*

Introducción La influenza es una enfermedad respiratoria aguda de importancia global, causada por el virus de influenza. En una estación típica, la enfermedad puede afectar al 5 - 40% de la población [1]. Los virus de influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae. Diferencias antigénicas en la nucleoproteína y matriz proteica permite clasificarlos en los tipos A, B y C. El tipo A es subtipificado basado en la antigenicidad de las

glicoproteínas de superficie hemaglutinina (H) y neuroaminidasa (N). Actualmente existen 16 subtipos de H y 9 subtipos de N [2, 3]. Muchas infecciones por el virus de influenza son autolimitadas, tiene un espectro clínico que va desde formas asintomáticas hasta graves, pudiendo ocasionar la muerte de los pacientes [4] y durante las epidemias pueden incrementarse grandemente las visitas a los servicios de salud, consultorios externos o servicios de emergencia. Las complicaciones cardiacas y del tracto respiratorio inferior pueden incrementar sustancialmente las admisiones hospitalarias y la mortalidad [5], es causa no reconocida de atención ambulatoria y de hospitalización principalmente en la población pediátrica [6, 7]. Las defunciones por influenza se presentan en los ancianos y en pacientes con enfermedades crónicas cardiacas o respiratorias [5]. En regiones templadas del mundo, el pico de actividad de influenza es en los meses de invierno. La estacionalidad de la influenza en países tropicales y subtropicales es menos definida, los virus de influenza pueden circular todo el año con picos de actividad en meses de verano o en la estación de lluvias [1, 8-11]. Las epidemias estacionales de influenza son causadas por mutaciones puntuales (Drift o deriva antigénica) y las pandemias son ocasionadas por un cambio mayor (shift o salto antigénico), evento de presentación esporádica pero que puede ocasionar un incremento muy grande en la morbi-mortalidad [12]. 1009

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Varias estrategias pueden prevenir que las personas se infecten con el virus de la influenza o una vez infectados desarrollen la enfermedad. Ejemplos son las medidas higiénicas, medicación antiviral y vacunación contra la influenza [13]. La vacunación es considerada la principal medida para prevenir y reducir los efectos de las epidemias [5, 13]. La OMS tiene una red internacional de vigilancia de influenza, con 122 centros nacionales de influenza en 94 países del mundo, que proporcionan muestras representativas a los 04 centros colaboradores de OMS [14]. Las cepas incluidas en la vacuna son seleccionadas por un comité de expertos basados sobre datos matemáticos y epidemiológicos que predicen cuales serán las cepas más probables de circular en la próxima estación de influenza. Los laboratorios productores de vacuna reciben las cepas y elaboran la vacuna que será comercializada en la siguiente estación de influenza [15].

Justificación A causa de la presencia de casos de SARS en el año 2003 y la continua diseminación del virus de influenza aviar altamente patógeno H5N1 en aves domésticas y silvestres en Asia, Europa y África, que representa la amenaza de pandemia de influenza más importante para la humanidad en las últimas décadas; la Dirección General de Epidemiología (DGE), en coordinación con la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) y el Instituto Nacional de Salud (INS), el año 2005, elaboraron la Directiva N° 057-MINSA/OGE-V.01 sobre “vigilancia centinela de la influenza y otros virus respiratorios”, con el objetivo de fortalecer la vigilancia virológica de la influenza y otros virus respiratorios, que se viene realizando desde el año 1998 en diferentes ciudades del país [16].

Metodología El presente artículo describe la situación actual de la influenza humana durante los años 2007 - 2008, utilizando para ello la información de la notificación online de la Vigilancia Epidemiológica de Influenza y otros virus respiratorios [17] y de la consulta online de resultados de laboratorio de virus respiratorios del Instituto Nacional de Salud a través de NETLAB [18]. La vigilancia de influenza, se realiza en 20 establecimientos de salud denominados “centros centinela”; distribuidos en las principales ciudades del país (ubicados en ciudades donde también se ubican los laboratorios de referencia regional con capacidad para el diagnóstico de virus respiratorios). Esta vigilancia se basa en el reconocimiento del síndrome gripal, y si están dentro de los 3 primeros días de enfermedad se les toma una muestra de hisopado nasal y faríngeo para la identificación de virus respiratorios (influenza A y B, adenovirus, VSR, parainfluenza 1, 2 y 3). Una de las ventajas de esta modalidad, es la posibilidad del reconocimiento precoz de la circulación viral y facilitar la respuesta a los brotes en menor tiempo [16]. Las muestras son procesadas por inmuno-fluorescencia indirecta (IFI) en los laboratorios de referencia regional y las muestras de Lima y Callao son procesadas por IFI en el laboratorio de virus respiratorio del Instituto Nacional de Salud, donde también se realiza aislamiento viral de todas las muestras positivas por IFI y de 10% de las negativas. Figura 1 Casos de Síndrome Gripal por semana epidemiológica 2007-2008

Los objetivos de la vigilancia son [16]: • Detectar brotes de síndrome gripal causados por la influenza u otros virus respiratorios. • Determinar las características epidemiológicas de la influenza y otras enfermedades respiratorias virales en el Perú. • Identificar las cepas de influenza circulantes en el país y detectar oportunamente la aparición de nuevas cepas. • Contribuir con cepas candidatas para la formulación de la vacuna contra la influenza para el año siguiente. • Orientar la formulación de políticas y directrices para la prevención y control de la influenza.

Objetivo Describir el comportamiento epidemiológico del virus de influenza en el Perú durante el año 2007 y 2008. 1010

El criterio de inclusión para que la información sobre síndrome gripal del centro centinela fuera incluido en el análisis fue: Notificación durante el año 2007 y 2008 con una cobertura de notificación diaria mayor del 90%. Con excepción de los hospitales de Lima cuya vigilancia fue implementada recién en el segundo semestre del 2008. Los grupos de población bajo vigilancia varían de acuerdo al establecimiento, en algunos como el Hospital de Emergencias Pediátricas la captación es exclusiva en esos grupos de edad.

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Resultados Vigilancia Epidemiológica del síndrome gripal: Para el análisis se incluyó la información de los 05 centros centinelas (Cusco, Tumbes, Arequipa, Lima y Puno); y de 3 hospitales de Lima (Chancay, Arzobispo Loayza y Emergencias Pediátricas) Durante el año 2007, se identificó 3,349 casos de sindrome gripal (SG), con un promedio de 321 (DS 276) en los centros centinelas; durante el año 2008, se identificaron 9,046 casos de SG, con un promedio de 702 (DS 560), con un incremento sustancial al implementarse la vigilancia de influenza en 4 hospitales de Lima (Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Hospital de Emergencias Pediátricas, Hospital Nacional Cayetano Heredia y Hospital de Chancay) (Fig. 1). Este incremento se ha debido principalmente a un incremento en la detección de casos en la población pediátrica (Fig. 2 y 3).

Durante el segundo semestre del 2008, se evidenció un incremento en el número de casos identificados de síndrome gripal, que no fue acompañado de un incremento proporcional en el número de muestras recolectadas (Fig. 4). Entre las SE 13 a la 23, se identificó una mayor proporción de muestras positivas a virus de influenza, con predominio de influenza tipo A (Fig. 4), asimismo la proporción de muestras positivas a algún virus respiratorio es de 39%, con predominio de adenovirus (15%) y VSR (7%), influenza A ó B (7%) (Fig. 5). Figura 4. Casos de influenza A y B por IFI, casos de Síndrome Gripal y número de muestras tomadas, año 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y Otros virus respiratorios

Figura 2. Casos de Síndrome Gripal por grupos de edad en tres hospitales centinelas de Lima, año 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y Otros virus respiratorios

Figura 5. Distribución de los resultados de virus respiratorios por IFI, año 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y Otros virus respiratorios

Figura 3. Casos de Síndrome Gripal por grupos de edad en cinco centinelas de Lima y de interior del país, año 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y Otros virus respiratorios

En la población pediátrica se observa un predominio de influenza tipo A sobre B (Fig 6), los casos de influenza se identifican en todos los grupos de edad a predominio de niños y adolescentes, pero cuando se compara con el resto de virus respiratorios que también predominan en poblaciones pediátricas, siendo más notorio el VSR en menores de 2 años (Fig 7). Durante el 2008, el Instituto nacional de Salud remitió al CDC de Atlanta 62 muestras representativas. 1011

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 6. Casos de Influenza A y B por IFI, según grupos de edad, año 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y Otros virus respiratorios

limitaciones en la disponibilidad de medios de transporte e insumos para la toma de muestras a nivel de Lima metropolitana y en provincias por limitaciones en el procesamiento de muestras por IFI en los laboratorios de referencia regional (personal de laboratorio insuficiente o dedicado a tareas múltiples). 4. Se identificó el virus de influenza tipo A con mayor frecuencia que el tipo B, en todos los grupos de edad y a lo largo de los años 2007-8. De todos los virus respiratorios bajo vigilancia los más frecuentes son los adenovirus y el virus sincicial respiratorio, este último predomina principalmente en los menores de 2 años.

Figura 7. Casos de otros virus respiratorios por IFI, según grupos de edad, año 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y Otros virus respiratorios

5. Se ha logrado un 39% de positividad a virus respiratorios en las muestras tomadas para IFI, pero podría mejorarse este indicador, si se mejora la oportunidad y la calidad de las muestras. Deben ser tomadas tan temprano como sea posible y preferiblemente dentro de los 3 primeros días de iniciada la sintomatología. 6. Cumpliendo con uno de los objetivos del sistema de vigilancia de influenza; el de contribuir con la selección de cepas a incluir en la vacuna y durante el año 2008, se enviaron 62 muestras representativas al centro colaborador de la OMS (CDC de Atlanta), identificándose las cepas: B/HONG KONG/330/2001, B/SHANGAI/361/2002, A/BRISBANE/59/2007LIKE (H1N1), siendo los dos últimas similares a los componentes recomendados por la OMS para la vacuna del hemisferio sur en el año 2008. 7. El resultado neto del actual sistema de producción de vacunas asegura que aquellos que viven en países desarrollados tienen acceso a vacunas derivadas de cepas de todo el mundo, mientras que en países subdesarrollados como el nuestro tienen acceso limitado a esas vacunas [15].

Conclusiones 1. Se ha fortalecido la vigilancia de influenza realizado por el Minsa con la implementación de 20 centros centinela (10 Centros de Salud y 10 hospitales), pero 08 establecimientos cumplieron con una notificación regular (criterio de inclusión para el análisis). 2. Se ha evidenciado un incremento de 170% en la captación de casos con síndrome gripal y un incremento de 119% en la recolección de muestras comparando el 2007 con el 2008. Probablemente tengamos un sesgo en la captación de casos, con predominio de población pediátrica, que puede estar en relación a mayor número de consultorios de pediatría involucrados en la vigilancia y al mayor interés en la identificación de la etiología viral por parte de los pediatras. 3. Durante el segundo semestre del año 2008, se ha incrementado la brecha entre el número de casos de síndrome gripal identificados y el número de muestras recolectadas, lo que probablemente está en relación con 1012

8. Algunos establecimientos han implementado la vigilancia de influenza en servicios de emergencia incluyendo hospitales, lo que puede dar una ventaja adicional, dado que Lemay et al [19] reporta que un sistema de vigilancia sindrómica electrónica de consultas por fiebre y sintomatología respiratoria en niños pequeños es más sensible y más precoz (hasta 3 - 4 semanas) que el laboratorio, para detectar casos de influenza, lo que está de acuerdo con lo publicado, en el sentido que los pacientes pediátricos, especialmente pre-escolares, son considerados centinelas de la infección por influenza, tienen tasas de infección más altas que otros grupos de edad, hacen formas más severas y acuden más pronto a los servicios de emergencia. 9. No se puede calcular tasas dado que los establecimientos centinelas no reportan el número de atenciones del establecimiento de salud.

Recomendaciones 1. Para poder establecer si existe un sesgo en la captación de casos, se necesita conocer cuántos consultorios pe-

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diátricos están involucrados en la vigilancia y sobretodo conocer el número de pacientes atendidos en los consultorios que realizan la vigilancia distribuidos en 2 grupos de edad: pediátricos (< 18 años de edad) y adultos (18 a más años de edad), que ayudará a establecer tasas de ataque en estas 2 poblaciones. 2. En general se ha mejorado el desempeño de los establecimientos centinelas, pero se requiere un monitoreo permanente y asesoramiento técnico in situ de los centros centinela, para mantener la notificación regular y la motivación del personal que participa en la vigilancia de influenza. 3. Los recientes brotes de influenza en el Asia da la alerta que cualquier virus de influenza tipo A tiene el potencial de desencadenar una pandemia y que los virus de influenza aviar no necesitan recombinarse con un virus humano primero, ni requieren de un huésped mamífero intermediario [2], por lo que debemos continuar con la implementación del plan nacional de preparación y respuesta frente a una potencial pandemia de influenza y en su contexto continuar fortaleciendo la vigilancia del virus de influenza. 4. En el país, se requiere realizar estudios de correlación vacuna y cepas circulantes de virus de influenza. 5. Además de los objetivos mencionados se debe determinar la intensidad y el impacto de la actividad de influenza [1]. 6. Es necesario vigilar las formas severas de la influenza (morbilidad y mortalidad) para medir el impacto sobre todo en niños [20], lo que parcialmente puede realizarse con la vigilancia intensificada de IRAG inusitado o imprevisto dirigida a población de 5 a 60 años de edad y que no tenga enfermedades de fondo. 7. Muchos países reclaman un sistema más equitativo en la producción y distribución de la vacuna. No hay una motivación para una vigilancia y diagnóstico de laboratorio en países en desarrollo si ninguna de sus ciudades serán beneficiados de las vacunas contra influenza [15]. 8. La carga de enfermedad de la infección por influenza no es bien conocida, debido a que una gran parte de los establecimientos de salud del país no cuenta con laboratorios con capacidad para identificar este virus, además de existir una falta de reconocimiento de esta etiología por parte del personal de salud. A pesar de estas limitaciones señaladas, existe información disponible de la vigilancia epidemiológica centinela, de la vigilancia intensificada y de otras fuentes, que pueden ser utilizadas para aproximarnos al comportamiento epidemiológico de la influenza en nuestro país.

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Vigilancia centinela activa de determinantes de riesgo ambiental en poblaciones agrupadas

19. Lemay, R., et al., Syndromic surveillance for influenzalike illness. Biosecur Bioterror, 2008. 6(2): p. 16170.

En la SE 53, de 30 “Ollas comunes” vigiladas en la provincia de Chincha, el 96,7 % de las familias encuestadas utilizan agua del sistema de red pública y 3,3 % usan agua de camión cisterna. El promedio de horas de suministro de agua es de 4 a 6 horas. El 100% de las familias entrevistadas emplea agua clorada (Fig. 1y 2).

20. Louie, J.K., et al., Severe pediatric influenza in California, 2003-2005: implications for immunization recommendations. Pediatrics, 2006. 117(4): p. e610-8. Jorge Gómez Benavides César Munayco Escate Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú. *

*

Figura 1. Vigilancia centinela activa de determinantes ambientales. Abastecimiento de agua en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 2008

VIGILANCIA CENTINELA ACTIVA EN POBLACIONES AGRUPADAS. PROVINCIAS DE CHINCHA Y PISCO - ICA 2008* Durante el año 2008, se realizó la vigilancia centinela activa en poblaciones agrupadas de “Albergues” y “Ollas comunes” en las provincias de Pisco y Chincha, región Ica. Existen a la fecha 38 589 habitantes que continúan viviendo en situación precaria. Presentamos el reporte de la vigilancia de los determinantes de riesgo ambiental (agua, alimentos, residuos, eliminación de excretas), daños, salud mental y determinantes sociales.

Provincia de Chincha

Figura 2. Vigilancia centinela activa de determinantes ambientales. Provisión de agua segura en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 2008

Según el último censo, realizado en diciembre del 2008, existen 423 “ollas comunes” (30 730 personas beneficiarias) y un albergue (300 personas) en la provincia de Chincha. En la semana epidemiológica (SE) 53 se realizó la vigilancia en 30 “Ollas comunes”, algunas de las seleccionadas estaban inactivas temporalmente, debido a la falta de distribución de raciones alimentarias. La distribución de las poblaciones agrupadas en la provincia de Chincha se muestra en la tabla 1. Tabla 1. Vigilancia centinela activa: Ubicación de Poblaciones Agrupadas por Distritos Post sismo. Provincia Chincha, 20081 DISTRITO Chincha Alta Pueblo Nuevo Sunampe Grocio Prado Chincha Baja Tambo de Mora Alto Morán El Carmen Total

N° Albergues

N° Ollas Comunes 62 132 27 30 62

1

1

37 73 423

N° Familias 1179 3413 545 528 1745 50 727 2002 10189

Total de Personas 4256 8537 2014 1534 5705 300 2541 6143 31030

Fuente: Unidad de Epidemiologia del Hospital San Jose de Chincha / DIRESEA Ica/ DGE-MINSA. 1

1014

Disposición final de excretas El 63,3 % de las familias de la población agrupada en “Ollas comunes” utiliza el sistema de alcantarillado, el 16,7 % usa pozo ciego y el 20 % letrinas (Fig. 3).

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 3. Vigilancia centinela activa de determinantes ambientales. Eliminación de excretas en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 2008

Disposición final de residuos sólidos El 90,0 % eliminan los residuos sólidos por servicio público, 3 veces por semana; el 6,7% queman y 3,3 % entierran la basura. El recojo de residuos sólidos lo realiza la municipalidad de las zonas aledañas del distrito. Algunos centros poblados, asentamientos humanos no cuentan con el servicio por su lejanía o falta de pago de arbitrios (Fig. 4).

Figura 5. Vigilancia centinela activa de determinantes ambientales. Provisión de alimentos en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 2008

El 73,3 % usa como combustible la leña, el 23,3 % gas y 3,3 % kerosene. El 76,7 % cocinan en la vía pública y el 23,3 % lo realizan en el interior de sus carpas (Fig. 6). Figura 6. Vigilancia centinela activa de determinantes ambientales. Lugar de Preparación de alimentos en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 2008

Figura 4. Vigilancia centinela de determinantes ambientales. Eliminación de residuos sólidos en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 2008

Vigilancia centinela activa de daños en poblaciones agrupadas

Vigilancia centinela activa de factores determinantes de riesgo: alimentos en las poblaciones agrupadas El 56,7 % se abastece de insumos con recursos propios más soporte social, el 43,3 % por recursos propios (Fig. 5)

En la vigilancia de daños en la semana epidemiológica (SE) 53, se detectó como principal problema de salud, las infecciones respiratorias agudas con 52 casos (Tabla 2). Asimismo, hasta la SE 53 se notificaron 3380, casos de IRA; el 98,4 % (3327/3380) son IRA no neumónicas (resfrío común y faringo-amigdalitis), el 1,3 % SOB-Asma y el 1,3 % neumonías. El 63 % de los casos son menores de 19 años. El comportamiento de las IRA en las últimas semanas es estable (Fig. 7). Hasta la SE 53, se han notificado 351 episodios de enfermedades diarreicas agudas, con predominio en los distritos de Chincha Alta, Chincha Baja y Sunampe. 1015

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tabla 2. Vigilancia centinela activa de daños en poblaciones agrupadas, provincia de Chincha, 2008

Figura 8. Vigilancia centinela activa en salud mental: Síntomas de algún trastorno psicológico en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 2008

Poblaciones agrupadas Ollas comunes Acumulados SE1-52

Ollas Comunes SE 53

Total SE* 1-53

% Acum

Enfermedades respiratorias

3328

52

3380

71.81

Signos y síntomas

412

0

412

8.75

Endfermedades diarreicas agudas Infecciones del tracto urinario Enfermedades crónicas no transmisibles

349

2

351

7.46

213

5

218

4.63

163

2

165

3.51

Otros diagnósticos

41

0

41

0.87

Síndrome febril sin foco aparente

24

0

24

0.51

Infecciones de la piel

52

0

52

1.10

Conjuntivitis

41

0

41

0.87

Causas externas lesiones, heridas

15

0

15

0.32

ETA

4

0

4

0.08

Mordeduras por araña

4

0

4

0.08

4646

61

4707

100.00

Daños

Fuente Unidad de Epidemiologia del Hospital San Jose de Chincha / DIRESA Ica/ DGE-MINSA.

Figura 7. Infecciones respiratoria agudas no neumónicas en poblaciones agrupadas Provincia de Chincha, 2008

Provincia de Pisco Hasta la SE 53 de 2008, se registra un total de 7559 personas viviendo en 10 albergues y en 90 “Ollas comunes”. En la SE 53-2008 se han vigilado 9 albergues (90,0 %) y 12 ollas comunales (13,3 %) (Tabla 3). Tabla 3: Ubicación de Poblaciones Agrupadas por Distritos Post sismo. Provincia Pisco, 2008 Distritos

Ollas Comunes

Albergues

Pisco

5

8

San Clemente

84

0

San Andrés

1

2

Túpac Amaru

0

0

Humay

0

0

Total

90

10

Fuente: Unidad Epidemiologia del Hospital San Juan de Pisoc / DIRESA Ica / DGE- MINSA

Determinantes ambientales En las últimas semanas del 2008 la provisión de agua por red pública estuvo sobre el 80 % (Fig. 9).

Vigilancia centinela de salud mental En la vigilancia centinela de salud mental hasta la SE 53 se ha encuestado 11 999 personas mayores de 15 años agrupadas en “Ollas comunes” en la Provincia de Chincha, de las cuales se ha detectado a 1248 con algún problema psicológico, que representa el 10,4 % de la población vigilada. En las últimas semanas del 2008 hay una disminución de la ocurrencia de problemas psicológicos (Fig. 8). 1016

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 9. Provisión de agua en poblaciones agrupadas. Provincia de Pisco, 2008

Figura 11. Eliminación de excretas en poblaciones agrupadas. Provincia de Pisco, 2008

El promedio de uso de agua clorada en las semanas de diciembre del 2008 es de 80 % (Fig. 10).

El 64,7 % elimina los residuos sólidos por el servicio público, el 5,8 % lo queman y el 29,4 % lo eliminan a campo abierto.

Figura 10. Provisión de agua segura en poblaciones agrupadas. Provincia de Pisco, 2008

Vigilancia centinela activa de factores determinantes de riesgo en alimentos en las poblaciones agrupadas En la SE 53, el 100 % utilizó recursos propios más soporte social para aprovisionarse de insumos para preparar sus alimentos.

Vigilancia epidemiológica de daños El 21,8 % tiene algún problema de salud. En la SE 53 han reportado 23 casos de IRA con predominio en la población agrupada en “Ollas comunes”. Hasta la SE 53 la principal causa son los problemas respiratorios, en menor frecuencia otros daños (infecciones urinarias, enfermedades no trasmisibles y enfermedades diarreicas agudas) (Tabla 04).

Disposición final de excretas y residuos sólidos La encuesta a la 53-2008, el 52,9 % usa la red pública, 5,9 % emplea baño químico, 23,5 % pozo ciego y el 17,7 % eliminan sus excretas a campo abierto (Fig. 11).

1017

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tabla 4. Vigilancia centinela activa de daños en poblaciones agrupadas, provincia de Pisco, 2008 Vigilancia centinela activa en Poblaciones Agrupadas Albergues acumulados SE 1-52

Albergues SE 53

Albergues Acumulado SE 1-53

%

Ollas Comunes acum.. SE1-52

Ollas Comunes SE-53

Ollas Comunes Acumulado SE1-53

%

Total

%

Enfermedades respiratorias

1729

6

1735

45.03

1225

17

1243

32.29

2978

38.67

Signos y síntomas Enfermedades crónicas no transmisibles Infecciones del tractourinario Otros diagnósticos Enfermedades diarreicas agudas Infecciones de la piel Síndrome fabril sin foco aparente Causas externas lesiones heridas Conjuntivas

995

17

1012

26.27

1242

31

1273

33.07

2285

29.67

357

2

359

9.32

518

11

529

13.74

888

11.53

379

0

379

9.84

383

7

390

10.13

769

9.98

91

2

93

2.41

196

4

200

5.20

293

3.80

105

1

107

2.78

91

0

91

2.36

198

2.57

138

0

138

3.58

93

4

97

2.52

236

3.05

16

0

16

0.42

12

2

14

0.36

30

0.39

3

0

3

0.08

5

0

5

0.13

8

0.10

7

0

7

0.18

6

0

5

0.16

13

0.17

ETA

2

0

3

0.08

1

0

1

0.03

4

0.05

Mordedura por araña

1

0

1

0.03

0

0

0

0.00

1

0.01

3831

28

3853

100.00

3770

76

3849

100.00

7702

100.00

Daños

El comportamiento de las IRA durante las últimas semanas del 2008 tiende a una ligera disminución (Fig. 12).

Figura 12. Infecciones respiratoria agudas no neumónicas en poblaciones agrupadas Provincia de Pisco, 2008

Vigilancia centinela de salud mental Hasta la SE 53 se han entrevistado a 5236 personas mayores de 15 años; el 33,2 % (1738) tiene algún trastorno psicológico (Fig. 13).

1018

Figura 13. Personas con algún Trastorno psicológico en personas > de 15 años de las poblaciones agrupadas. Provincia de Pisco, 2008

Laura Nayhua Gamarra, Licenciada en Enfermería * Julia Carrasco Retamozo, Socióloga MPH PHD(c) * Yliana Margot Rojas Medina, Psicóloga Grupo temático de vigilancia de riesgos ambientales y enfermedades no transmisibles. * Dra. Lita del Río y * Dr. Ricardo Cabrera Unidad de Epidemioloía de Chincha y Pisco - DIRESA ICA Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú. *

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

VIH / SIDA* Desde el reporte del primer caso de SIDA en el Perú en el año 1983 por el Dr. Raúl Patrucco, hasta diciembre de 2008 han sido notificados 22 726 casos de SIDA (personas diagnosticadas con el VIH y además presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad) al Ministerio de Salud; asimismo, se han notificado 33 519 casos de infecciones por VIH (personas diagnosticadas con el VIH que aún no presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad), entre infectados VIH y casos de SIDA, se han notificado 56 245 casos que por los servicios de salud del país.

En 25 años de epidemia, se observa que la mediana de la edad de todos los casos de SIDA, desde 1983 al 2008, es de 32 años, lo cual significa que el 50% de las personas con SIDA probablemente se han infectado con el VIH alrededor de los 20 años de edad. El 79 % de todos los casos de SIDA notificados proceden del departamento de Lima y el 29 % corresponden al resto del país. SIDA. Distribución por edad y sexo Perú, 1983 - 2008

La principal forma de transmisión es sexual (97 %), la transmisión vertical (madre–hijo) apenas representa el 2 % y la parenteral (sanguínea) es responsable de 1 % del total de casos por el tamizaje pretransfusional que se realiza a los donantes de sangre en todo el país. El 80 % de los casos ocurren en varones, lo cual se correlaciona con la importancia de la transmisión homobisexual en la mayor parte de la epidemia; sin embargo, en los últimos años se ha observado una disminución de la razón hombre mujer, es decir; que cada vez hay más mujeres infectadas y mayor riesgo de transmisión de ellas a sus hijos, esto sugiere una “feminización” de la epidemia o una “heterosexualización” de la epidemia que podría estar pasando gradualmente a la población general.

• Desde el 2004 hasta octubre del 2008 el Ministerio de Salud brinda tratamiento antirretroviral (TARGA) a 9 875 personas viviendo con VIH de manera gratuita. Fuente: ESN-PC-ITS-VIH-SIDA-DGSP-MINSA

Casos de SIDA. Razón hombre / mujer Perú, 1983 - 2008 Mónica Pun Chinarro, Médico Epidemiólogo Coordinadora nacional del Grupo temático de vigilancia de las ITS – VIH/SIDA Dirección General de Epidemiología

*

Ministerio de Salud del Perú.

Casos de SIDA según año de diagnóstico Perú, 1983 - 2008

1019

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE. 53 - 2008 ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES ACCIDENTES OFÍDICOS*

Figura 1: Comportamiento de los accidentes ofídicos por semanas epidemiológicas – Perú 1999 – 2008 (SE. 53)

Introducción Existen, aproximadamente, 3000 especies de serpientes en el mundo, de los cuales 15 % son venenosas [1, 2]. La verdadera incidencia mundial de accidentes ofídicos, así como, su gravedad, siguen subestimadas; sin embargo, esta información es fundamental para la elaboración de protocolos de atención, la planificación de suministros de sueros antiofídicos y para la capacitación del personal médico [3]. Se estima que, globalmente, se presentan más de 5 000 000 de accidentes ofídicos al año, con 125 000 muertes y más de 100 000 sufren secuelas severas [2]. La mayor morbi-mortalidad es en los países tropicales [4]; existen amplias variaciones en las tasas de incidencia y de letalidad [5]. Asimismo, es una emergencia médica compleja, con efectos locales en el sitio de la mordedura y puede afectar múltiples sistemas u órganos [1, 3].

Figura 2: Estratificación de los accidentes ofídicos según tasa de incidencia acumulada (x 103 ) – Perú 2008 (SE. 53)

Comportamiento histórico En el Perú, hay 9 de las 15 familias de serpientes que se conocen, ocupando el segundo lugar en Latinoamérica por su variedad de serpientes [6, 7]. Los accidentes por animales ponzoñosos se presentan en todo el Perú, a altitudes menores a los 3 000 msnm y usualmente en las zonas de clima tropical o templado; se presentan con mayor incidencia en las zonas rurales y semi-rurales [8, 9].

Situación actual Durante el año 2008, se han notificado 2286 accidentes ofídicos. La TIA nacional fue de 8,21 casos por cada 100 000 hab. Se notificaron 11 muertes con una tasa de letalidad del 0,5 %. El 84,3 % de los casos de ofidismo en el país se presentan en los departamentos de la región selva, como Loreto, San Martín, Ucayali, Amazonas, Huánuco, Junín y Cusco (Fig. 1), correspondiendo a Loreto el primer lugar (24,3% del total). La presentación de los accidentes ofídicos mantiene un comportamiento estacional (Fig. 2), en forma similar a los años anteriores, que está relacionado con los periodos de mayor precipitación en la región de selva alta y baja. El grupo de edad más afectado es el de 20 a 59 años (58 %) y el sexo masculino (67 %), debido al mayor riesgo de exposición al realizar actividades agrícolas, de recolección, caza, etc [10].

Fuente: RENACE-DGE-MINSA

Acciones ejecutadas El Ministerio de Salud abastece con sueros antiofídicos a las Direcciones Regionales de Salud para que sean distribuidas a los establecimientos con cadena de frío en las áreas de riesgo [8].

Comentarios Pocos países poseen un sistema de notificación confiable que proporcione la magnitud de los accidentes ofídicos, 1020

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

debido a que suelen presentarse en áreas rurales, lugares no accesibles a los servicios de salud [3]. Los pacientes que son tratados por métodos empíricos tradicionales no son registrados y algunas veces las muertes reportadas a nivel de comunidad tampoco son registradas oficialmente [4]. En relación con el comportamiento estacional, se ha planteado la hipótesis de la influencia de la precipitación pluviométrica, que elevaría los niveles de agua de los ríos. Esto provocaría que las serpientes que habitan en las regiones próximas de sus márgenes, busquen otros lugares de tierra firme; con la disminución del espacio territorial, aumenta el contacto con las personas, favoreciendo la presentación de accidentes [10]. También se refiere que los aspectos climáticos determinan los ciclos anuales de la actividad agrícola [4]; por ejemplo se incrementa en las temporadas de cosecha de café, cacao y coca. La exploración y explotación de combustibles fósiles en la amazonía, son factores que incrementan el número de accidentes. Otra dificultad para el análisis es la limitada información recogida a través de la notificación obligatoria. La ficha de clínico – epidemiológica que reúne mayor información no es consolidada a nivel regional. Aunque se ha reportado que los accidentes por el género Bothrops son los más frecuentes (>90 %) [11, 12], también se reporta que el porcentaje de mordeduras por especies ofídicas venenosas que no se acompañan de envenenamiento, puede ser de 20 – 60% [13] . Las grandes diferencias que existen sobre la notificación de accidentes ofídicos por las direcciones de salud, refleja la gran diversidad ecológica y la presencia de especies ofídicas venenosas. La diferente letalidad está relacionada con la accesibilidad, la demora en la atención y la disponibilidad de los sueros antiofídicos.

Referencias bibliográficas 1. Gold BS, Barish RA, Dart RC. North American snake envenomation: diagnosis, treatment, and management. Emerg Med Clin North Am. 2004. 22(2):42343. 2. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med. 2002; 347(5):347-56. 3. Chippaux JP. Snake-bites: appraisal of the global situation. Bull World Health Organ. 1998;76(5): 51524. 4. Gutierrez JM, Theakston RD, Warrell DA. Confronting the neglected problem of snake bite envenoming: the need for a global partnership. PLoS Med. 2006;3(6):e150. 5. Trape, J.F., et al., High mortality from snakebite in south-eastern Senegal. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2001. 95(4): p. 420-3.

6. Loja Oropeza D., et al., Ofidismo por Bothrops atrox: Estudio clínico-epidemiológico. Diagnóstico, 2000. 38(5): 261-265. 7. Villanueva Forero M., et al., Ofidismo en la provincia de Chanchamayo, Junín: revisión de 170 casos consecutivos en el Hospital de Apoyo de La Merced. Rev Med Hered. 2004;15(2):82-87. 8. Ministerio de Salud, Norma operativa sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos. Lima: Ministerio de Salud; 2003. 9. Rojas G, Bogarin G, Gutierrez JM. Snakebite mortality in Costa Rica. Toxicon. 1997;35(11): 1639-43. 10. Manrique-Chicoma H., et al. Ofidismo en Ucayali. Rev Peru Enfer Infec Trop. 2001. 1(1):29-37. 11. Maguiña C., et al., Ofidismo por Bothrops pictus en el Hospital Nacional Cayetano Heredia: Estudio prospectivo de 23 casos. Fol Dermatol Peru. 1999; 9(1-2): 41-8. 12. Zavaleta, A., Mordedura de serpiente (Ofidismo): un problema de salud en el Perú. Rev Med Hered. 2004. 15(2):61 - 63. 13. Russell FE, et al., Snakes and snakebite in Central America. Toxicon. 1997; 35(10):1469-522. Jorge Gómez Benavides, Médico Epidemiólogo Grupo temático de vigilancia de la influenza Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú.

*

CÁNCER*

Introducción Según el informe mundial de cáncer del año 2003, la incidencia de cáncer podría aumentar en un 50 % hasta el año 2020, en el que habría 15 millones de nuevos casos. En el Perú, el cáncer produce una alta mortalidad, es la segunda causa de muerte del país. Se presentan más de 35 000 nuevos casos al año, la mayoría en estadios avanzados de la enfermedad. Se estima que sólo el 30 % de la población del país tiene acceso a servicios de atención oncológica.

Antecedentes En el Perú existió poco avance en el estudio del cáncer como problema de salud pública; porque para entender este daño se requiere conocer la dinámica del cáncer (incidencia, prevalencia y mortalidad). Estos se obtienen a través de los registros de cáncer, que aun no se han desarrollado en el Perú. 1021

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

En el Perú actualmente tenemos tres registros poblacionales de cáncer que mantienen cierta regularidad. El registro poblacional de Lima Metropolitana, activo desde 1968 aunque con un periodo silente entre 1978 a 1990, ha realizado 6 reportes (1968-1971, 1974-1975, 1978, 1990-1991, 1990-1993 y 1994-1997), con una continuidad de 08 años en el último periodo. Sin embargo, el último reporte tiene un desfase de más de 10 años. El registro poblacional de Trujillo está activo desde 1984, y ha efectuado 4 reportes (1984-1987, 1988-1990, 1991-1995 y 1996-2002). Es regular desde su inicio y por 12 años, pero, con un retrazo en el último reporte de más de 06 años.

ta más a las mujeres que a los hombres (63% frente a 37 %, respectivamente), con una razón H/M de 0,6 (3:5). Figura 1: Registro de casos por meses. Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – Perú, 2006-2008(1)

El registro poblacional de Arequipa ha iniciado el 2002 con un solo reporte (2002-2003). Por otro lado existen esfuerzos en algunos hospitales por implementar registros hospitalarios de cáncer como los hospitales Belén de Trujillo y Goyoneche de Arequipa, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de Lima (EsSalud), entre otros. Al 18/12/2008 Fuente: Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – DGE - MINSA.

(1)

Situación actual Desde el 2006 la DGE, con el apoyo del INEN, ha realizado acciones para organizar y establecer una Vigilancia Epidemiológica de Cáncer a través de los registros hospitalarios de cáncer; para ello, se ha establecido la base legal, así como, los instrumentos necesarios para su ejecución. Se tiene un aplicativo informático en línea, que ha sido mejorado, para facilitar evaluaciones, seguimiento, control de calidad y permite descargar la base de datos generado por el registro de cáncer. Hasta diciembre del año 2008 hay 79 instituciones inscritas como registros de cáncer en la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer, pero sólo 54 han iniciado el registro de casos (73,4 %), aunque unos pocos son irregulares.

Las neoplasias malignas afectan desde edades más tempranas a las mujeres, alcanzando una cima entre los 40 a 69 años, muy prolongada comparada con los hombres, que tienen una máxima frecuencia entre los 70 a 74 años. Entre los 15 a 59 años las diferencias son más notorias (Fig. 2), donde la razón H/M, de 0,33 (1:3), alcanza su mayor diferencia. Figura 2. Casos nuevos de tumor maligno según grupo de edad y sexo - Vigilancia Epidemiológica de Cáncer - Perú 2006-2008

Una evaluación de la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer al 18 de diciembre del 2008 muestra un total de 11097 registros a nivel nacional, comparado con la evaluación del 19 de junio que mostró 6434 registros totales; es decir, un incremento de 72,5 % en los registros en sólo un semestre. El registro de casos ha mejorado en el segundo semestre de este año, como resultado de la asistencia técnica, especialmente desde agosto, luego del Taller Nacional realizado con el equipo del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). También, se mejorado la calidad del registro, principalmente, la codificación topográfica y morfológica. En el periodo 2006 hasta junio del 2008 se registraron 4265 casos nuevos de cáncer (Fig. 1); hasta diciembre del 2008 fueron 8367 (96,2 % de incremento en 6 meses). Los casos duplicados fueron 8,4 % en junio y 8,8 % en diciembre. Los casos nuevos registrados permiten determinar la tendencia del cáncer en el Perú. Primero, se observa que afec1022

Al 18/12/2008 Fuente: Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – DGE - MINSA.

El tumor maligno más frecuente en las mujeres es el de cuello uterino, seguido por el de mama y estómago (Fig. 3). El cáncer de cervix representa casi la cuarta parte de todas las neoplasias malignas en las mujeres (24 %), mientras que el de mama representa el 15 %. En los hombres es más frecuente el tumor de próstata, pero, casi con la misma cifra que el de estómago, y luego las leucemias, sin considerar los tumores de piel. Los tumo-

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

res de próstata y estómago representan el 15 %, cada uno, del total de cáncer en hombres.

Figura 5. Decesos de tumor maligno según localización y sexo Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – Perú. 2006-2008

Aunque en un orden diferente, especialmente en mujeres, los tumores malignos son los mismos a los mostrados por los registros poblacionales de cáncer de Lima, Trujillo y Arequipa, con excepción de las leucemias en hombres. Figura 3. Casos nuevos de tumor maligno según localización y sexo - Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – Perú 2006-2008

Al 18/12/2008 Fuente: Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – DGE - MINSA.

Al 18/12/2008 Fuente: Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – DGE - MINSA.

En cuanto a la mortalidad, no hay diferencias en la frecuencia según sexo, aunque se mantienen los contrastes en la ocurrencia más temprana en las mujeres. En las mujeres, las muertes son más frecuentes entre los 60 a 79 años (Fig. 4); en los varones es entre los 70 a 84 años. Figura 4. Decesos de tumor maligno según grupo de edad y sexo. Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – Perú. 2006-2008

Otro detalle de la vigilancia de cáncer es que, desde el 2006, la Localización primaria desconocida, en los casos nuevos de cáncer, es de 2 %, lo que refleja la presencia de formas avanzadas de cáncer al momento del diagnóstico. Asimismo, desde el año 2006 el 63,1 % de los registros tiene verificación histológica. De las otras formas de diagnóstico, el 17,9 % es por certificado de defunción, que muestra el trabajo de los registros de mortalidad de cáncer de las DISA/DIRESA. En el periodo 1994-97 el 14 % de los casos ingresados en el registro poblacional de cáncer de Lima Metropolitana fueron registrados únicamente por certificado de defunción.

Conclusiones Respecto a los procesos de la VE de Cáncer: 1. Se ha fortalecido y ampliado los Registros Hospitalarios

de Cáncer, así como se ha implementado los Registros de Mortalidad de Cáncer a cargo de las DISA/DIRESA.

Al 18/12/2008 Fuente: Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – DGE - MINSA.

2. Sólo las regiones de Ancash y Madre de Dios no reportan, a pesar de estar inscritas, pero las regiones de Loreto, San Martín, Ucayali, Huancavelica, Ayacucho y Apurímac aún no están incorporados a la Vigilancia Epidemiológica de cáncer.

La localización del tumor maligno que más decesos causa en las mujeres es en el estómago, seguido de cuello uterino, mama y pulmón (Fig. 5); éstos dos últimos con frecuencia similar.

3. La mejora de las herramientas fue valiosa para impulsar la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer, así como, la capacitación iniciada en agosto - 2008, con apoyo de INEN.

En los hombres, también, el cáncer de estómago es la primera causa de muerte, seguido por el cáncer de próstata y pulmón (Fig. 5).

4. Se ha mejorado la calidad de los datos de los registros, producto de la capacitación y asesoría permanente. 1023

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Respecto a los resultados de la VE de Cáncer:

Antecedentes

5. El cáncer afecta más a las mujeres con una razón H/M de 0,6 (3:5), siendo mayor entre los 15 a 59 años (razón H/M de 0,3 [1:3]).

En la última década en el Perú, se ha incrementado el parque automotor y se ha desarrollado en forma exponencial el transporte público, sin el debido orden y sistematización que garanticen eficiencia y, seguridad al usuario, como consecuencia, se ha incrementado el riesgo de ocurrencia de accidentes de tránsito. Es en este escenario, los accidentes de tránsito a nivel nacional es un problema emergente para la salud pública, que alcanza niveles epidémicos en algunas regiones del País.

6. Las neoplasias afectan desde edades más tempranas a las mujeres. 7. Las neoplasias más frecuentes en las mujeres son el de cuello uterino, mama y estómago, las primeras representan casi el 40 % del total. En varones son el de próstata, estómago y las leucemias, las primeras representan el 30 % del total. 8. El tumor que más muerte produce es el de estómago, para ambos sexos, como el de pulmón en tercer lugar. En mujeres siguen cuello uterino y mama y en varones el de próstata en los segundos lugares. 9. Los indicadores de los Registros de Cáncer como las proporciones de Localización Primaria Desconocida (2%) y Verificación Histológica total (63.1%) son favorables, pero la proporción de casos sólo con Certificado de defunción (17,9 %) no lo ha sido. Esto puede ser el reflejo de una mayor participación y registro de casos de las DISA/DIRESA con los Registros de Mortalidad de Cáncer comparados con la participación y los registros de los Registros Hospitalarios de Cáncer. Guillermo Luis Gómez Guizado, Médico Pediatra Epidemiólogo Coordinador del Grupo temático de vigilancia de enfermedades no transmisibles Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú. *

LESIONES POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO*

Situación actual En el marco de la estrategia sanitaria de accidentes de tránsito (ESNAT), la Dirección General de Epidemiología, implementó la vigilancia epidemiológica de las lesiones por accidentes de transito en el Perú (2005-2008), con el objetivo de disponer de información oportuna, adecuada y confiable de los efectos, directos e indirectos a la salud, producidos por los accidentes de tránsito, con el propósito de orientar las intervenciones de control, prevención e investigación de las lesiones por accidentes de tránsito. El sistema de vigilancia en salud pública de lesiones por accidentes de transito ha sido implementado en 125 establecimientos de salud, hospitales y Centros de Salud del sector, donde se realizan el registro. La vigilancia de las lesiones por accidentes de transito, reportó que el año 2008, el departamento de Lima registró el 60,40 % del total de accidentes de tránsito registrado en el sistema. Los datos de la morbilidad de las lesiones producidas por los accidentes de tránsito, presentan la siguiente distribución (Fig. 1). Figura 1: Notificación de casos atendidos – Perú 2008

Introducción Las lesiones ocasionadas por trauma son una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. Se estima que cada año más de 5 millones de personas mueren por lesiones, principalmente por accidentes de tránsito producidos por vehículos automotores. Las investigaciones sobre el tema estiman que cada habitante del mundo, durante toda su vida, tiene la probabilidad de uno en siete de sufrir, algún día, un accidente de tránsito por vehículo automotor. En 1993 el Banco Mundial en su informe sobre desarrollo mundial estimó que las lesiones por accidentes de tránsito, en la población económicamente activa, ocuparon el tercer lugar entre las principales causas de muerte, después de la tuberculosis y el VIH/SIDA. 1024

Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA - Perú Nov – 2008

Distribución por edad y sexo Son más afectados el sexo masculino y el grupo de edad de 15 a 40 años. Se observa un incremento en el grupo de varones de 5 a 9 años (Fig. 2).

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 2: Lesiones en Accidentes de tránsito, por grupo de edad y sexo - 2008

Distribución por tipo de accidente Es imposible medir el costo social de los choques y lesiones causadas por el tránsito, la Organización Mundial de la Salud estima que el costo económico anual es alrededor del 1,5 % del Producto Bruto Interno, unos 900 millones de dólares para el Perú. En el año 2008, los lesionados fueron ocasionados por atropellos (46,1 %), choques de vehículos (35,7 %), y volcaduras (7,7 %).

Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA - Perú Nov – 2008

Figura. 5. Lesiones de accidentes de tránsito, por tipo de accidente

Distribución según día de la semana El lunes seguido del domingo, son los días que ocurren, con mayor frecuencia, los accidentes de tránsito (Fig. 3). Figura 3. Lesiones de accidentes de tránsito, por día de la semana

Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA - Perú Nov – 2008

Distribución por ubicación del lesionado Los pasajeros (45 %) y los peatones (44 %) son los más frecuentemente lesionados por accidentes de tránsito Figura 6. Lesiones de accidentes de tránsito, por ubicación del lesionado Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA - Perú Nov – 2008

Distribución por hora del accidente Los accidentes ocurren con mayor frecuencia entre las 06 y 12 horas, seguido de las 00 hasta las 06 horas (Fig. 4). Figura 4. Lesiones de accidentes de tránsito, por hora

Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA - Perú Nov – 2008

Análisis de la mortalidad

Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA - Perú Nov – 2008

En el Perú, en promedio mueren nueve personas en las pistas y carreteras del país esto quizás se debe a que las multas o papeletas impuestas a los chóferes tienen una orientación mas económica que correctiva y, a que el re1025

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

glamento nacional de transito ha sido modificado 15 veces, desde su entrada en vigencia, el año 2001. Las tasas de mortalidad más altas se encuentran en los departamentos de la sierra, Puno (22,6 por cada 100 mil hab.), Huancavelica (20,4 por cada 100 mil hab.) y Ayacucho (18,4 por cada 100 mil hab.) e Ica (16,7 por cada 100 mil hab.) (Fig. 7). Figura 7. Tasa de mortalidad de accidentes de transito

Aunque, es difícil obtener cifras exactas debido a la falta de registros, según los datos disponibles, una de cada cuatro mujeres será víctima de violencia sexual por parte de su pareja en el curso de su vida. La mayoría de las víctimas de agresiones físicas se ven sometidas a múltiples actos de violencia durante largos periodos. En una tercera parte o en más de la mitad de estos casos se producen también abusos sexuales. En algunos países, hasta una tercera parte de las niñas señalan haber sufrido una iniciación sexual forzada. En el Perú, la violencia familiar según la ENDES 20042005 señala que el 45 % de mujeres alguna vez unidas, han sido agredidas fisicamente por su esposo o compañero.

Antecedentes El problema de violencia familiar es reconocido en el Perú desde 1993 con la promulgación de la ley contra la violencia familiar Nº 26260. El 2008 la ley ha tenido una última modificación, donde incorpora el delito de violencia familiar al código penal vigente. Además, establece que los profesionales de la salud, así como, los psicólogos, en el ejercicio de sus actividades, que tomen conocimiento algún tipo de acto de violencia familiar contra niños, niñas y adolescentes, deberán denunciarlos ante la autoridad correspondiente.

Iniciativas multisectoriales La Dirección General de Epidemiología a través del Grupo Temático de Accidentes de Tránsito ha realizado reuniones multisectoriales con el Ministerio de Transporte, la Policía Nacional, Sanidad de la Policía Nacional, el Ministerio Público, Defensoría del Pueblo, Bomberos, EsSalud y compañías aseguradoras con el fin de articular un sistema único de vigilancia de accidentes de transito para facilitar el análisis y contribuir a la toma de decisiones. Yliana Margot Rojas Medina, Psicóloga Coordinadora nacional de la vigilancia en salud pública de accidentes de tránsito Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú. *

VIOLENCIA FAMILIAR*

Introducción El informe mundial sobre la violencia y la salud de la OMS (2002) señala que las mujeres corren más riesgos en entornos domésticos o familiares. Casi la mitad de las mujeres que mueren por homicidio son asesinadas por sus maridos o, parejas actuales o anteriores, un porcentaje que se eleva al 70 % en algunos países. 1026

En el Ministerio de Salud están aprobadas las normas y procedimientos para la prevención y atención de la violencia familiar y el maltrato infantil RM Nº 455-2001S/A, el capítulo 7.8 contiene la vigilancia epidemiológica de la violencia familiar.

Situación actual En el año 2008, la DGE y la RENACE ha iniciado la implementación de la Vigilancia Epidemiológica Centinela de la violencia familiar a través de la recolección de información de casos de violencia familiar en una ficha epidemiológica, en 7 DIRESAs: la Red Bagua (Amazonas), Ayacucho, Huánuco, Moquegua, La Libertad, Piura y Lima. Se ha desarrollado un aplicativo informático, para facilitar las evaluaciones, el seguimiento, control de calidad, edición automática de boletines, tablas dinámicas con la base de datos generado por el registro de casos de violencia familiar. A diciembre de este año se tienen 75 lugares centinela de vigilancia epidemiológica de violencia familiar. La evaluación de la Vigilancia Epidemiológica de la violencia familiar al 19 de diciembre del 2008 registró 1 770 casos de violencia familiar a nivel nacional. La violencia psicológica es la forma más frecuente de violencia (51 %), la violencia física (38 %), la violencia sexual (4 %) y abandono y negligencia (6 %).

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 1. Casos de Violencia Intrafamiliar según meses – Perú. 2008(1)

Se observa que los agredidos en las edades de 0 a 14 años (Fig. 3), la razón H/M es 0,5 (1.2), es decir, la agresión a niños y adolescentes varones se ha incrementado casi a los mismos niveles que las niñas y adolescentes mujeres en estas edades. Según nivel educativo, los agresores tienen secundaria completa (19%), mientras que los agredidos (a) primaria incompleta (13%) Figura 3. Agredidos por grupos de edad y sexo Perú, 2008

Al 19/12/2008 Fuente: Vigilancia Epidemiológica de VF – DGE - MINSA.

(1)

Los efectos que produce una situación de abuso psicológico son, en forma general, una marcada baja de autoestima. En la medida que la estima va disminuyendo, las víctimas se vuelven más inseguras, comienzan a aislarse, a perder grupos de pertenencia, dejan de tener vida social y hasta familiar, y también suele perder el trabajo. En forma gradual se llega, muchas veces, a depresiones graves y enfermedades psicosomáticas. Los casos registrados permiten percibir una tendencia de la violencia familiar en el país. Primero, afecta más a las mujeres que a los hombres (80 % frente a 20 %, respectivamente), con una razón M/H de 4. La violencia familiar afecta más a las mujeres (Fig. 2) y es mayor entre los 25 a 29 años; en los hombres es mayor entre los 10 a 14 años.

Al 19/12/2008 Fuente: Vigilancia Epidemiológica de VF – DGE - MINSA.

La edad de los agresores (varones) es más frecuente entre los 35 a 39 años (Fig. 4) y las mujeres agresoras entre los 30 a 34 años. Entre los agresores la razón H/M es de 3.

Figura 2. Agresión por sexo, Perú, enero - diciembre 2008 Figura 4. Agresores por grupos de edad y sexo Perú, 2008

Al 19/12/2008 Fuente: Vigilancia Epidemiológica de Violencia familiar– DGE - MINSA.

El 38 % de los registros son por violencia física; las mujeres son más afectadas (83 %) que los varones (17%) con una razón M/H de 5. Según motivo –de la violencia familiar– el 21 % son por celos, 35 % motivos familiares, 20 % motivos económicos, 2 % motivos laborales y 20 % sin motivo. Las mujeres son las más afectadas, con una razón H/M: 0,6.

Al 19/12/2008 Fuente: Vigilancia Epidemiológica de VF – DGE - MINSA.

El 60 % de los agresores y el 68 % de los agredidos son convivientes (Fig. 5).

1027

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 5. Estado civil de agresores y agredidos Perú, 2008*

1. Se ha implementado la Vigilancia Centinela de Violencia familiar y está a cargo de las DISA/DIRESA. 2. En la actualidad reportan las DIRESA Ayacucho, la Red Bagua (Amazonas), Moquegua, Huánuco, Piura, La Libertad, Lima y Ucayali (empezará a reportar a partir del mes de enero del 2009) 3. El aplicativo de violencia familiar ha sido un paso importante para impulsar la Vigilancia Epidemiológica Centinela de violencia familiar

*Al 19/12/2008 Fuente: Vigilancia Epidemiológica de VF – DGE - MINSA

Conclusiones Respecto a los procesos de la VE Centinela de Violencia Familiar:

1028

4. El sub sistema de vigilancia centinela de violencia familiar presta asistencia técnica, capacitación y asesoría permanente a las DIRESAs. Julia Carrasco Retamozo, Socióloga MPH PHD(c) Grupo temático de vigilancia de las enfermedades no transmisibles Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú *

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Situación de brotes epidémicos ocurridos en el Perú durante el 2008* BROTES Y OTRAS EMERGENCIAS SANITARIAS Introducción Nuestro país presenta características geográficas y climáticas variadas que permite desarrollar una gran diversidad de flora y fauna, pero, también agentes patógenos el desarrollo tecnológico y económico ha facilitado la comunicación por vía terrestre, aérea y fluvial, facilitando el transporte de la población, agentes patógenos y vectores, eliminando las barreras geográficas y reduciendo las distancias y los tiempos para trasladarse de un lugar a otro. Como consecuencia, los riesgos locales pueden expandirse fácilmente y pueden convertirse en riesgos regionales o nacionales.

Figura 1: Distribución de emergencias sanitarias por Diresas, Perú – 2008

Antecedentes La Dirección General de Epidemiología (DGE) realiza intervenciones de brotes de manera permanente desde la creación de la OGE; desde el año 2003, se implementó el sub sistema de vigilancia e investigación de brotes y emergencias sanitarias; a partir de este año se tiene registrado en una base de datos, todos los brotes notificados por la RENACE a la DGE. El año 2003 se registraron 86 brotes, 121 el año 2004, 102 el año 2005, 132 el año 2006, ,103 el año 2007 y 156 el año 2008. La vigilancia e investigación de los brotes tienen gran importancia por la facilidad de propagación de las enfermedades en el Perú y los países vecinos; además, por la presencia los factores condicionantes y de riesgo para que facilitan la diseminación de las enfermedades infectocontagiosas. La DGE, las Regiones de salud y los establecimientos de la RENACE, han conformado los equipos de Alerta - Respuesta. Estos, son equipos multidisciplinarios, responsables, desde la planificación hasta la intervención de los brotes que realiza de manera inmediata, coordinada y conjunta.

Resultados Distribución de los brotes Hasta la SE 53 del 2008, se notificaron 156 brotes a través de la RENACE y las Unidades Notificantes de todo el Perú (Fig. 1).

En el año 2008, el 47% (16 DIRESA) reportaron de 5 a más brotes (Piura, Jaén, Amazonas, Loreto, Tumbes, Lima Ciudad, Ucayali, Ica, Cutervo, Madre de Dios, Lambayeque, Chota, Ancash, Luciano Castilla, Junín y Ayacucho). El 14,7% (05 DIRESA) de las DIRESA, reportaron entre 3 a 4 brotes (La Libertad, Huánuco, Lima Norte, Cusco y Apurímac I). El 29,4% (12 DIRESA), notificaron entre 1 a 2 brotes (Callao, Moquegua, Cajamarca, Arequipa, San Martín, Pasco, Chanka, Puno, Huancavelica y Lima Este). El 5,8% (02 DIRESA) no reportaron ningún brote (Lima Sur y Tacna). La distribución de los brotes según Macro Regiones, las DIRESA de la Selva (Loreto, San Martín, Madre de Dios, Bagua, Ucayali y Chachapoyas) notificaron el 28,8% (45) de los brotes. El 22,4% (35) de los brotes fueron notificados por las DIRESA de la región de la costa norte (Tumbes, Piura, Luciano Castillo, La Libertad y Lambayeque), el 17,9 % (28 brotes) por las DIRESA de la región costa central (Ancash, 1029

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Lima Norte, Lima Este, Lima Ciudad, Lima Sur, Callao e Ica), el 16,0% (25) por las DIRESA de la Región de la Sierra Norte (Cajamarca, Chota, Cutervo y Jaén), el 4,4 % por las DIRESA de la Región Sierra Centro, el 4% (07) por las DIRESA de la región sierra y el 1,2% (02) por las DIRESA de la región costa sur (Fig. 2). Figura 2: Brotes epidémicos según macro regiones SE 01 a la 53, año 2008

Brotes según daños registrados El 80 % de los brotes fueron causados por 09 enfermedades (ETA, dengue, tos ferina, peste, dengue hemorrágico, malaria, fiebre amarilla, epizootias y carbunco) (Fig. 3). Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) representan el 28,8 % (45) de los brotes registrados, el dengue 16,6% (26), la tos ferina 7,6% (12), peste 5,1% (08), el dengue hemorrágico 5.1% (08), la malaria 4,4% (07), fiebre amarilla 3,8% (06), las epizootias 3,8% (06), el carbunco el 2,5% (04) y el tétanos 2,5% (04). Los demás brotes agrupados representan el 19,2% (30), (influenza, hepatitis, leptospirosis, varicela, rubéola, sarampión etc.)

transmitidas por alimentos (ETA, EDAS) (Fig. 4), el 30,1 % por las enfermedades metaxénicas, el 16,6% por las inmunoprevenibles, el 12,8% las Zoonosis, el 8,3 las enfermedades especiales y el 1,3% por las enfermedades respiratorias. Figura 4: Brotes epidémicos según agrupación de daños Perú, 2008

Entre las enfermedades metaxénicas, 26 brotes fueron por de dengue, 08 dengue hemorrágico, 07 malaria, 01 por enfermedad de Carrión. En cuanto a las enfermedades inmunoprevenibles; se notificaron 12 brotes de tos ferina, 06 de fiebre amarilla, 04 de tétanos y 01 de rubéola. Los brotes notificados a la DGE es resultado del esfuerzo de las unidades notificantes de la RENACE y fueron intervenidos por los equipos de Respuesta local de las Redes y Microrredes con el apoyo de los equipos técnicos de Alerta - Respuesta de las DIRESA/DISA, con la asesoría técnica de los grupos técnicos y el apoyo financiero de la Dirección General de Epidemiología.

Conclusiones Figura 3: Pareto de brotes según daños, SE 01 a la 53, año 2008

La DGE y la RENACE han consolidado la vigilancia e investigación de los brotes con la conformación de los equipos de Alerta - Respuesta en 26 DIRESA/DISA y reconocidos con Resolución Directoral. Así mismo, se capacitó a los equipos para realizar una intervención conjunta, ordenada y oportuna, ante la presencia de cualquier evento sanitario de importancia para la salud pública. Jerónimo Canahuiri Ayerbe, Médico Epidemiólogo * Elena Vargas Linares, Médico Veterinario

*

Según grupos de daños o enfermedades causantes el 30,7 % de los brotes fueron causados por las enfermedades 1030

Dirección Sectorial para la vigilancia de brotes epidémicos y otras emergencias sanitarias Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

EMERGENCIAS SANITARIAS El Perú, presenta una realidad física y social caracterizada por peligros geofísicos, geológicos y antropogénicos permanentes, que pueden originar emergencias complejas que afectan a la población, desencadenando desastres de considerable magnitud debido a la alta vulnerabilidad de las localidades expuestas, con consecuencias directas sobre la vida y la salud de las personas, el funcionamiento de los servicios básicos, especialmente el de los servicios de salud. Muchos de los eventos adversos no se pueden predecir con exactitud; ante su ocurrencia, la implementación inmediata de la vigilancia post desastre, proporciona evidencias indispensables para la definición de cursos de acción orientados a minimizar el impacto en la población.

El año 2008, se notificaron 87 emergencias sanitarias (Fig. 1); el 80 % proceden de 7 departamentos (San Martín, Cajamarca, Ica, Amazonas, Tumbes, Piura y Ucayali) (Tabla 1). La DGE brindó asistencia técnica incluyendo apoyo con recursos económicos (23 proyectos de apoyo por S/. 131 680,50), para garantizar una adecuada respuesta a nivel regional y local. La distribución de las emergencias sanitarias se muestran en la figura 2. Figura 1: Distribución de emergencias sanitarias por Diresa, Perú - 2008

Antecedentes La ocurrencia de eventos adversos en el Perú origina cambios en los perfiles epidemiológicos de las poblaciones en las zonas afectadas; el articulo 12º del Reglamento de la Ley Nº 27657, Ley General de Salud, establece que el proceso de prevención y control de epidemias emergencias y desastres, tiene como objetivo funcional general proteger y recuperar la salud de la población afectada por situaciones de emergencias, desastres y epidemias, asignándose a la DGE participación en los subprocesos de investigación para la prevención y control de emergencias, vigilancia en salud y análisis para la intervención sanitaria. Para fortalecer el sub sistema de Alerta - Respuesta frente a eventos adversos se aprobó con RM1019-2006/MINSA, la NTS Nº053-MINSA/DGE-V.01 “Norma Técnica de Salud para la Vigilancia Epidemiológica con Posterioridad a Desastres (naturales y antrópicos) y otras Emergencias Sanitarias (EPIDES)” para orientar el desarrollo de las acciones de vigilancia en el Perú. La RENACE, ante la ocurrencia de eventos adversos con implicancias en la salud publica, notifica y luego implementa la vigilancia post-desastres, con la finalidad de determinar el patrón epidemiológico de la demanda de atención con posterioridad a estos eventos, detectar oportunamente la aparición de brotes; con el objetivo de orientar una adecuada atención de la salud individual y colectiva de pacientes. La Vigilancia post-desastre da énfasis a la evaluación del riesgo potencial epidémico, la vigilancia diaria de daños trazadores y la implementación de la sala de situación.

Resultados Son registrados y notificados a través de la RENACE, aquellos eventos que tienen importancia para la salud publica; la importancia esta dada por la magnitud y trascendencia, así como, por la necesidad de involucrar a los servicios de salud para reducir los riesgos y daños a la salud de las poblaciones afectadas.

Tabla 1. Distribución de emergencias sanitarias por DIRESA. Perú, 2008 Departamento

Total

Porcentaje

San Martin Cajamarca Ica Amazonas Tumbes Piura Ucayali Junin Moquegua Huanuco Pasco Apurimac Ayacucho Huancavelica La Libertad Lambayeque

20 14 10 8 6 5 5 4 4 3 3 1 1 1 1 1

22.99 16.09 11.49 9.20 6.90 5.75 5.75 4.60 4.60 3.45 3.45 1.15 1.15 1.15 1.15 1.15

Total

87

100.00

1031

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 2: Emergencias sanitarias notificadas según tipo Perú, 2008

el 37,1% (2 980/8 032) y los síndromes febriles el 22,1% de las atenciones. El 9,2 % (8) de las emergencias sanitarias en el 2008 fueron los conflictos sociales notificados en los departamentos de Moquegua (03), Cajamarca (02), Amazonas (01), Huancavelica (01) y San Martín (01). En estos eventos fueron atendidos 301 personas heridas, el 80% ocurrieron en los conflictos de Moquegua.

Comentarios

Principales emergencias reportadas El 66,7 % (58/87) de las emergencias reportadas durante el año 2008, fueron inundaciones ocurridas durante el periodo de enero a abril. En las áreas afectadas, se implementó la vigilancia post-desastre, que permitió disponer de información actualizada en las salas de situación en los COE y Oficinas de Epidemiología. Esta información permitió tomar decisiones orientadas a minimizar el impacto, así como, para orientar la atención de los riesgos y daños existentes, previa evaluación del riesgo potencial epidémico y la vigilancia diaria de daños trazadores. Los departamentos más afectados fueron Tumbes, Piura, Lambayeque, Cajamarca, Amazonas, San Martín, Ucayali y Huánuco, donde los riesgos y daños a la salud, estuvieron relacionados a los perfiles epidemiológicos propios de cada zona. Por ejemplo, en la DIRESA Tumbes las IRA fueron

1032

El constante riesgo de presentación de emergencias sanitarias en el Perú, representa un gran reto para el sistema de vigilancia nacional, la DGE durante el año 2008 priorizó el fortalecimiento de las capacidades regionales mediante la capacitación y equipamiento de equipos de Alerta - Respuesta (EDAR) que garanticen una inmediata implementación de la vigilancia post-desastres. Asimismo Regularmente, todos los lunes del año y cuantas veces sea necesario, se realizan reuniones virtuales con los equipos técnicos de la Direcciones de Salud y con la participación directa de los equipos técnicos del MINSA y otros organismos gubernamentales o no gubernamentales involucrados. Estas reuniones, son espacios de análisis para orientar la toma de decisiones, donde los problemas de emergencias sanitarias pueden ser abordados garantizando la integralidad que requieren su abordaje. Se espera que el año 2009, se acorten aun más las brechas existentes, mejorando la oportunidad y calidad de las intervenciones sanitarias en emergencias y desastres. Jerónimo Canahuiri Ayerbe1, Médico Epidemiólogo Elena Vargas Linares1, Médico Veterinario Dirección Sectorial para la vigilancia de brotes epidémicos y otras emergencias sanitarias Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Indicadores semanales de vigilancia epidemiológicas SE. 53 - 2008 INDICADORES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Indicadores Semanales de Malaria Peru 2008 SE 53 MALARIA VIVAX DISA Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Chanka Chota Cusco Cutervo Huancavelica Huanuco Ica Jaen Junin La Libertad Lambayeque Lima Ciudad Lima Este Lima Norte Lima Sur Loreto Luciano Castillo Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali total general

SE 53

Hasta SE 53 159 36 2

21

413 12

9

10 1 615 4 20 2

127 7 3

94 2391 118 132 2

1 179 25 91

1 16922 4037 4514

5

221 148 3 833

11 4 483

2778 296 33415

Incidencia Acumulada 0.38 0.03 0.01 0.62 0.02 0.05 0.00 0.50 0.03 0.04 0.00 0.29 2.02 0.07 0.12 0.00 0.00 17.86 5.38 42.57 0.79 0.15 0.00 1.17 13.41 0.68 1.21

MALARIA FALCIPARUM

RIESGO: IPA 2007 0.91 0.16 0.03

SE 53

Hasta SE 53 6

RIESGO: IPA 2007 0.25

5

0.06

1.31 0.12 0.01 0.01 0.57 0.08 0.09 0.01 0.00 0.54 2.89 0.15 0.11 0.00 0.00 30.96 0.71 42.00

0.00

16

4450 3 1

8.03

0.75 0.08 0.00 1.26

20

0.03

5.52 0.32 1.56

3 4488

0.00 0.01 0.28

16

Incidencia Acumulada 0.01 0.02 4.70 0.00 0.01 0.03 0.01 0.16

Defunciones

1

1 2

Fuente. MINSA DGE RENACE

Tendencia de casos de Malaria por P. vivax Perú, Año 2006 - 2008 S.E. 53

Fuente: MINSA - DGE - RENACE

Tendencia de casos de Malaria por P. vivax Perú, Año 2006 - 2008 S.E. 53

Fuente: MINSA - DGE - RENACE

1033

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Indicadores semanales de dengue Perú 2008 SE.53 DENGUE CLASICO DISA Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Chanka Chota Cusco Cutervo Huancavelica Huanuco Ica Jaen Junin La Libertad Lambayeque Lima Ciudad Lima Este Lima Norte Lima Sur Loreto Luciano Castillo Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali Total General

SE 53 1 1

Hasta SE 53 C 372 41

P 365 35

D 35 23

2

1 3 2

2 15

2

1 2

3

51

85

90

2 1

58 5 267 318

470 15 8 511 6 5

1016 161 36

1 6216 970 18

11 36 209 298 79 17 2 4 344 72 7

22 609

12 214

58 930

6

415

278

476

67 188

48 320 3754

14 435 9664

339 491 3530

1

104 2

DENGUE HEMORRAGICO Incidencia Acumulada 175.13 6.98 0.31 0.63 11.62 17.53 163.77 1.68 16.98 72.09 0.17 0.24 0.05 750.06 149.16 49.81 11.95 84.43 96.02 29.457 171.28 48.21

SE 53

Hasta SE 53 C

P

D

C

1 1

4

5 1

2

3 10

5 7

5

2 2

14 26

Fuente: MINSA –DGE- RENACE

Tendencia de casos de Dengue clásico Perú años 2006 - 2008 - S.E. 53

1034

Defunciones

1

P

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Indicadores semanales de otras enfermedades metaxenicas Perú 2008 SE. 53 ENFERMEDAD DE CARRION AGUDA DISA

SE 53

Defunciones

Hasta SE 53 C

P

Amazonas

25

71

Ancash

48

136

D

C

1

1

P

ENFERMEDAD DE CARRION ERUPTIVA SE 53

Hasta SE 53 C

P

D

31

10

1

9.74

17

295

2

28.65

Apurimac Arequipa Ayacucho

4

Cajamarca

1

1

C

P

7

1

D

1.90 -

4

-

10

Cusco

57

151

95

Cutervo

43

5

4

1

1

-

-

-

-

-

0.31

1

2

18.46

Huancavelica 1 7

0.08

2

-

-

26.36

-

461 1

2

-

La Libertad

66

14

9

-

-

Lambayeque

3

5

-

-

-

-

-

-

Lima Ciudad Lima Este Lima Norte

1 3

Lima Sur

1 1

Loreto

7

2

1

-

-

-

1

-

1

2

4

-

Madre de Dios

1

-

Pasco Piura

41

Puno

1

San Martin

1

1

2

5

1

1

1

0.35

-

2.67

-

-

4

2

1

-

16

0.83

-

Tumbes 11

1

65

436

6

1.80

1

1

3

-

146

0.92

26 1

1

-

4

850

0.31

-

Tacna 1 404

0.08

0.82

Moquegua

Ucayali Total General

1

1

Luciano Castillo

1

-

102

Junin

8

3

-

0.13

Ica

P

-

3

C

-

-

27

Defunciones

-

8

3

Incidencia Acumulada

-

5

Jaen

Hasta SE 53

-

Chanka

Huanuco

SE 53

1

Callao Chota

Incidencia Acumulada

FIEBRE AMARILLA

14

2 8

1 29

0.45 0.08

9

1

Fuente: MINSA-DGE-RENACE Elaborado por: Unidad Técnica de Notificaciones y Procesamiento de la información Densidad de incidencia estimada: Nº casos por 10,000 habitantes - semana de observación

1035

1036

495 583 244 1.306 319 118 914 86 236 811 80 162 544 351 273 736 977 348 1.335 1.103 780 951 674 338 143 110 342 214 278 115 277 93 314 15.650

SE 53

40.582 38.101 15.574 86.650 25.533 9.532 41.544 7.416 14.600 46.838 7.194 19.863 41.873 23.014 19.954 56.830 66.172 37.747 86.079 58.711 46.470 58.305 43.646 29.550 10.349 12.997 24.822 44.108 18.423 11.569 21.730 8.062 29.067 1.102.905

Hasta SE 53 964.32 349.93 637.42 715.87 376.11 149.26 485.63 379.93 459.43 380.90 491.79 416.98 539.81 321.81 618.91 478.20 408.58 328.27 246.72 286.21 541.90 306.30 452.67 389.70 954.59 761.36 872.41 452.49 139.13 160.29 721.17 383.26 659.40 396.24

Incidencia Acumulada 0.02 0.04 0.02 0.01 0.01 0.00 0.01 0.01 0.03 0.05 0.02

0.01

0.00 0.00 0.01 0.00 0.02 0.01 0.02 0.06 0.15

0.01 0.01

9 9

7

4 2 3 1 8 1 2 25 27

3 152

Tasa mortalidad

7 6 19 3 1 1 1 1 12

Defunciones

64 1.003

36 54 80 61 76 19 12 5 9 26 6 60 30 22 3 19 24 28 47 35 25 21 127 17 18 3 7 19 13 32 5

SE 53

Hasta SE 53 1.915 4.604 2.881 5.677 5.270 2.313 480 418 1.351 2.188 439 6.414 3.077 1.616 593 1.916 2.669 3.215 4.057 2.698 1.646 1.441 9.059 1.384 1.116 668 2.017 2.143 910 3.265 512 198 6.969 85.119 45.50 42.28 117.92 46.90 77.63 36.22 5.61 21.41 42.51 17.79 30.01 134.65 39.67 22.60 18.39 16.12 16.48 27.96 11.63 13.15 19.19 7.57 93.95 18.25 102.94 39.13 70.89 21.98 6.87 45.24 16.99 9.41 158.10 30.58

Incidencia Acumulada

0.21

0.18

1

4

32

3 4

0.04

0.14 0.44

0.30

0.12 0.07 0.02 0.07

2 1 2 1 2

0.02

0.05

1

1

0.02 0.03

0.04 0.08

2 4

1 1

0.04

Tasa mortalidad

2

Defunciones

EDA DISENTÉRICA SE 53

2

1

1

Hasta SE 53 Defunciones

-

Tasa mortalidad

SOSPECHOSOS DE COLERA

Fuente : MINSA - DGE - RENACE Incidencia Acumulada x 10,000 hab. Elaborado por: Unidad Técnica de Notificaciones 1 Zona del canal endémico en la presente semana sc = Sin casos , EP= Actividad Epidémica, A = alertas, S=Seguridad, mEx=Éxito Nota: Los cambios observados en las cifras de defunciones acumuladas por enfermedades diarreicas agudas, acuosa y disenterica, son producto de la íltima actualización realizada en la presente semana, con información procedente de las diferenciads Direcciones de Salud, cualquier otra actualización o modificación sera mediante el presente medio.

Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Chanka Chota Cusco Cutervo Huancavelica Huanuco Ica Jaen Junin La Libertad Lambayeque Lima Ciudad Lima Este Lima Norte Lima Sur Loreto Luciano Castilla Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali Total General

DISA

EDA ACUOSA

Indicadores semanales de enfermedad diarreica aguda Perú 2008 SE. 53

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

1152 1496 581 2922 902 990 2057 340 486 2230 335 759 1546 1305 465 1756 3218 1851 3814 1955 1855 2449 1399 1218 245 346 782 970 1624 734 650 259 685 43376

SE 53

99974 124382 53335 231359 92360 74908 128356 36803 46511 167129 29460 93642 141209 99421 57983 150030 233737 175542 299311 201463 156170 168320 119936 106691 20192 35447 55902 150190 131731 86244 47757 29343 90113 3734951

Hasta SE53 18862.3 11339.0 20077.2 22669.8 12015.7 11171.3 16943.6 17339.5 13939.2 12263.3 19180.9 14591.2 15883.0 15349.4 17128.9 12713.9 14746.7 16388.0 9856.4 11283.5 20922.8 10158.8 10056.9 13903.3 16756.8 25551.1 19478.0 15224.1 10261.6 11201.2 18883.0 14369.0 17804.3 13700.9

Incidencia Acumulada

4 9 563

3 20 17 15 11

17 9 22 44 10 12 30 6 5 23 1 18 35 4 3 18 19 6 73 30 23 25 38 13

SE 53 915 1291 802 2755 826 1444 1518 243 495 2058 189 1108 2337 852 406 1624 1557 823 3913 2824 1502 1905 3143 931 220 150 923 1599 1528 1140 159 225 1944 43449

Hasta SE 53 172.6 117.7 301.9 269.9 107.5 215.3 200.4 161.6 148.4 151.0 123.1 172.6 262.9 131.5 119.9 137.6 98.2 76.8 128.9 158.2 201.2 115.0 263.5 121.3 182.6 108.1 321.6 162.1 119.0 148.1 62.9 110.2 384.1 159.4

Incidencia Acumulada

NEUMONIA

3 1 220

2 16 2 5 7

10 12 1 33 12 10 14 19 3

10 1 4 17 2

2 3 14 8 1 3 1 4

SE 53 195 499 368 1143 325 586 208 191 84 840 40 647 1048 518 72 713 631 67 1481 1338 495 817 1123 440 70 102 442 346 779 511 5 92 499 16715

Hasta SE 53 36.8 45.49 138.53 112.00 42.28 87.39 27.46 89.99 25.17 61.64 26.04 100.81 117.88 79.97 21.27 60.42 39.81 6.25 48.77 74.94 66.32 49.31 94.17 57.34 58.09 73.52 154.01 35.07 60.68 66.37 1.98 45.05 98.59 61.32

Incidencia Acumulada

NEUMONIA COMPLICADA

1 8 343

1 4 15 10 4

14 18 2 3 8 7 5 40 18 13 11 19 10

15 6 8 36 9 9 29 2 5 13

SE 53 720 792 434 1612 501 858 1310 152 411 1218 149 461 1289 334 334 911 926 756 2432 1486 1007 1088 2020 491 150 48 481 1253 749 629 154 133 1445 26734

Hasta SE 53 135.8 72.20 163.37 157.95 65.18 127.96 172.93 71.61 123.18 89.37 97.01 71.83 144.98 51.57 98.67 77.20 58.42 70.58 80.09 83.03 134.91 65.67 169.38 63.98 124.48 34.60 167.60 127.01 58.35 81.69 60.89 65.13 285.50 98.07

Incidencia Acumulada

NEUMONIA NO COMPLICADA

Fuente: MINSA DEGE RENACE 1 Zona del canal endémico en la presente semana SC= Sin casos, Ep = Actividad epidémica, A= Alerta, S= Seguridad, Ex= Éxito

Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Chanka Chota Cusco Cutervo Huancavelica Huanuco Ica Jaen Junin La Libertad Lambayeque Lima Ciudad Lima Este Lima Norte Lima Sur Loreto Luciano Castilla Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Tcayali Total General

DISA

IRA (no neumonía)

Indicadores semanales de infecciones respiratorias aguda Perú 2008 SE. 53

1

1

IH

2

1

1

EH

SE 53

3 6 172

8 3 11

5 6 5 11 22 6

11 2

11 13 1

2

1 1 10

1 245

3 5 74

2

2

1

18 3 1

26 3 36 16

3 12 3 9 7 18

EH

5 10 5 8 3 5

IH

Hasta SE 53

14.69 13.83 15.30

38.33 8.11 66.21

24.58 3.15 0.93 1.65 3.36 8.04 6.64 20.12 7.82 16.60

14.13 3.00 26.42 19.53 73.23 32.62 1.54

15.09 20.06 30.11 16.66 13.01 34.30

Tasa Mortalidad

MORTALIDAD POR NEUMONIA

7 36 24 107 45 16 375 2 7 24 1 7 19 43 4 34 184 123 649 430 165 368 123 32 4 19 5 36 3 52 31 12 55 3042

SE53

928 4460 1099 9286 2767 1223 21481 118 731 1592 500 741 2519 4724 802 3552 13252 12921 49843 45024 13579 29417 8432 3507 332 1236 654 4562 530 3772 2104 1171 5443 252302

Hasta SE53

175.1 406.6 413.7 909.9 360.0 182.4 2.835.6 55.6 219.1 116.8 325.5 115.5 283.3 729.3 236.9 301.0 836.1 1.206.3 1.641.3 2.521.7 1.819.2 1.775.4 707.0 457.0 275.5 890.9 227.9 462.4 41.3 489.9 831.9 573.4 1.075.4 925.5

Incidencia Acumulada

SOBA/ ASMA

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

1037

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

VIGILANCIA CONJUNTA DE SARAMPIÓN - RUBEÓLA Casos notificados por Sarampión y Rubéola, Perú 2006 – 2008*

Fuente: (*) DGE/ MINSA SE 53°

1038

2 31 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2

91

0

0

Otro

Dengue

0

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Brotes

Acumulado

2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diagnóstico de casos Descartados

N°

3

Tasa Incidencia x 100.000 hbs

1

Total

17 15 5 1

Clinc.

Clinic.

En Invest.

0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lab

5 2 17 391 44 1 20 1 0 60 1 41 6 2 4 87 14 20 166 47 33 50 1 9 0 6 3 17 0 3 112 2 0 1165

Rubéola Confirmado

Total

1.17 0.18 6.83 31.69 6.36 0.15 2.29 0.50 0.00 4.79 0.67 8.44 0.76 0.27 1.22 7.18 0.85 1.71 4.67 2.25 3.78 2.58 0.10 1.16 0.00 3.45 1.03 1.71 0.00 0.41 36.47 0.93 0.00 4.11

Sarampión Confirmado

Lab.

Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Chanka Chota Cusco Cutervo Huancavelica Huanuco Ica Jaen Junin La Libertad Lambayeque Lima Ciudad Lima Este Lima Norte Lima Sur Loreto Luciano Castillo Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali Nacional

Casos Notificados

Total

DIRESAS/ DISAS

Tasa ajustada de notificación x 100.00 hbs

Clasificación de casos sospechosos de Sarampión y Rubéola SE 01 a la 53 del 2008 (*)

0

0

5 2 376 39 20 57 1 39 6 4 56 13 18 164 46 32 50 9 5 2 15 1 112 2 0

1074

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Vigilancia conjunta de Sarampión – Rubeóla Tabla N°2

% investigación acumulada (ficha completa)

% Visita Dominiciliaria en 48 horas

30 63

74.97 31.30

98.90

96.42 100.00

20 100

100 100

Apurimac

100.01

37

18

32.73

68.56

99.43

100

100

291551

Arequipa

105.31

53

56

33.69

54.53

100.00

100

100

144218

Ayacucho

99.24

62

49

64.12

63.10

82.99

98

98

799888

Cajamarca

90.68

37

83

89.60

17.50

100.00

98

100

% de resultados de laboratorio reportados > ó= 4 días

% de notificacion semanal oportuna(incluye notificación negativa)

39 103

% de muestras de sangre que llegan al laboratorio > ó = 5 días

Cobertura ASA/ SPR agosto 2008

102.14 90.01

20 100

80 100

15369

50

72

60

86

35617

30

68

100

0

N° de casas Visitadas acumulados B.A.C.

Cobertura ASA-SPR año 2007

Amazonas Ancash

DISAS/ DIRESAS

N° Dx revisados acumulados B.AI. (3er TRIMESTRE -HIS)

N° de distritos con cobertura < del 95% para SR 2006

Búsqueda Activada

N° de distritos con cobertura = ó > del 95% para SR 2006

Investigación completa

Laboratorio (3)

Callao

115.10

6

0

98.57

93.00

100.00

89

90

202614

3536

95

90

Chanka

88.20

8

17

79.86

24.00

99.01

100

100

38466

937

100

0

Chota

86.79

29

4

96.00

58.00

99.04

Cusco

64.92

4

104

86.40

52.06

100.00

100

100

691

80

88

100

100

90

78

100

67

100

0

Cutervo

112.13

15

0

99.46

84.71

100.00

100

100

191994

Huancavelica

100.76

53

41

72.64

38.23

100.00

83

83

694330 589062

Huanuco

93.32

31

44

89.87

70.60

100.00

100

100

Ica

107.53

26

17

89.87

48.45

100.00

0

0

Jaen

86.79

13

6

100.11

93.85

99.21

100

100

88496

79.10

1214189

Junin

73.34

68

55

100.13

La libertad

96.91

70

28

78.59

Lambayeque

262.63

12

26

Lima Ciudad

87.00

14

8

81.00

40.00

Lima Este

100.88

7

1

77.36

28.30

Lima Norte

100.15

83

45

13.34

Lima Sur

90.69

7

6

89.27

Loreto

92.22

20

31

70.27

Luciano Castillo

103.35

21

8

Madre de Dios

114.38

9

Moquegua

135.85

3

100.00

92.00

92

100.00

100

100

100.00

100

100

100.00

100

100

740720 583527

100.00

98

98

100.00

66

97

79.91

98.21

100

100

1385047

69.97

91.67

100

100

10052

112.15

44.06

97.81

89

89

938337

2

114.84

85.74

100.00

17

9.60

83

100

88.24

32 85056

12193

42624

530

30

44

29

93

57

43

86

94

79

94

72

81

85

94

0

0

50

70

100

20

% de muestras obtenidas para aislamiento viral (N° muestras aislamiento viral x 100/ muestras de sueros obtenidos)

Vigilancia Epidemiológica (2)

Cobertura SR 2006

Inmunizaciones (1)

46557

Pasco

95.30

14

14

96.00

88.40

99.24

67

67

56677

25

0

Piura

88.09

9

24

86.30

77.00

55.91

38

71

441061

38

81

Puno

79.00

32

71

San Martin

92.30

42

35

97.17

8.60

94.67

67

67

1283602

100

33

Tacna

127.83

18

9

84.93

84.27

100.00

98

100

426795

22

84

Tumbes Ucayali Nacional

100.44 101.93 102.58

11 11 967

2 4 918

105.32 94.13 79.02

94.10

100.00 100.00 97.55

50

100

3941

3102

50

100

96

98

10171815

198996

61

81

100.00

68.54

Fuente: (*) DGE/ MINSA SE – 53

1039

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

INDICADORES DE MUERTE MATERNA Muerte materna

Acumulado SE 1-53

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 6

SE 53

0 0

SE 51

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 6

2008* Acumulado SE 1 - 52

Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Chanka Chota Cusco Cutervo Huancavelica Huanuco Ica Jaen Junin La Libertad Lambayeque Lima Ciudad Lima Este Lima Norte Lima Sur Loreto Luciano Castillo Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali peru

SE 52

DIRECCION DE SALUD

SE 52

2007*

12 19 7 17 12 23 7 1 9 25 4 14 23 8 19 34 38 27 20 17 10 6 36 12 2 4 9 21 38 22 3 3 11 513

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 9

13 15 5 15 14 24 13 2 5 21 2 19 18 1 9 27 50 12 23 19 6 13 37 14 2 2 8 27 42 27 2 3 19 509

Fuente: MINSA/ DGE/RENACE

Pareto de defunciones por Muerte Materna. Perú 2008*

1040

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

MONITOREO DE LA NOTIFICACIÓN Y DIFUSIÓN

dor más bajo para la DIRESA de Loreto el de Retroinformación con 46 sobre 100 (figura 3).

Durante el año 2008, la Red Nacional de Epidemiología – RENACE obtuvo un puntaje ponderado 91,3 sobre 100 puntos, lo que indica que se esta realizando la vigilancia de manera óptima.

Siendo su indicador más bajo para la DIRESA de Lambayeque el de Retroalimentación con 30 sobre 100 (figura 3).

El indicador mas bajo el año 2008 fue el indicador de Retroinformación con 83 sobre 100 puntos

Figura 3: Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica DIRESA Loreto – 2008

Figura 1: Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica. Perú – 2008

Figura 4: indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica. Perú 2008 Figura 2: Indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica. Perú – 2008

En la Figura 2 se observa que las DIRESA’s Loreto y Piura están por debajo del mínimo requerido, siendo el indica-

Unidad técnica de notificación y procesamiento de datos Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud del Perú

1041

Boletín Epidemiológico Se terminó de imprimir en mayo de 2009 en los talleres gráficos de SINCO editores Jr. Huaraz 449 - Breña • Teléfono 433-5974 [email protected]