Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid. Nº 5. Volumen 21. Mayo 2015

BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO de la Comunidad de Madrid

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA

Dirección General de Salud Pública. Servicio de Epidemiología.

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INFORMES:

- Enfermedad neumocócica invasora en la Comunidad de Madrid. Año 2014

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Edita: CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección General de Salud Pública www.madrid.org/boletinepidemiologico Coordina: Servicio de Epidemiología C/ San Martín de Porres nº 6, 1ª planta 28035 Madrid E-mail: [email protected] Edición: Octubre 2015 ISSN: 1695 – 7059 Publicado en España – Published in Spain

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ÍNDICE

Enfermedad neumocócica invasora en la Comunidad de Madrid, año 2014. Sistema de Vigilancia EDO.

5

Enfermedad neumocócica en la Comunidad de Madrid, año 2014 CMBD.

38

EDO. Semanas 18 a 22 (del 27 de abril al 31 de mayo de 2015).

55

Brotes Epidémicos. Semanas 18 a 22, 2015.

56

Red de Médicos Centinela, semanas 18 a 22, 2015.

57

Vigilancia epidemiológia del VIH/SIDA, mayo 2015.

61

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INFORME:

Enfermedad neumocócica invasora en la Comunidad de Madrid, año 2014. Sistema de Vigilancia de EDO.

ÍNDICE 1 RESUMEN ............................................................................................................................... - 6 2 INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... - 7 2.1 Epidemiología. ................................................................................................................................- 7 2.2 Microbiología. ................................................................................................................................- 8 2.3 Vacunación. ....................................................................................................................................- 8 2.3.1 Vacuna polisacárida. ...............................................................................................................- 8 2.3.2 Vacuna conjugada. ..................................................................................................................- 8 -

3 METODOLOGÍA..................................................................................................................... - 10 3.1 Población a estudio. .....................................................................................................................- 10 3.2 Definición de caso. .......................................................................................................................- 10 3.3 Variables.......................................................................................................................................- 10 3.3.1 Datos epidemiológicos. .........................................................................................................- 10 3.3.2 Datos de laboratorio. ............................................................................................................- 10 3.3.3 Datos vacunales. ...................................................................................................................- 10 3.4 Análisis de los datos. ....................................................................................................................- 11 -

4 RESULTADOS ........................................................................................................................ - 12 4.1 Características epidemiológicas. ..................................................................................................- 12 4.1.1 Incidencia global, por sexo y edad. .......................................................................................- 12 4.1.2 Distribución espacial. ............................................................................................................- 14 4.1.3 Distribución temporal. ..........................................................................................................- 15 4.1.4 Formas de presentación. ......................................................................................................- 15 4.1.5 Antecedentes patológicos. ...................................................................................................- 17 4.1.6 Evolución clínica. ...................................................................................................................- 17 4.2 Notificación. .................................................................................................................................- 19 4.3 Características microbiológicas. ...................................................................................................- 20 4.3.1 Serotipos. ..............................................................................................................................- 20 4.3.2 Sensibilidad antibiótica. ........................................................................................................- 26 7.3 Características vacunales. ............................................................................................................- 29 7.3.1 Vacuna conjugada. ................................................................................................................- 30 7.3.2 Vacuna polisacárida. .............................................................................................................- 31 -

5 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES .............................................................................................. - 31 7.1 Epidemiología ...............................................................................................................................- 31 7.2 Microbiología ...............................................................................................................................- 32 7.3 Vacunación ...................................................................................................................................- 33 -

6 RECOMENDACIONES ............................................................................................................ - 34 7 BILIOGRAFÍA ......................................................................................................................... - 35 -

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Enfermedad Neumocócica Invasora en la Comunidad de Madrid, año 2014. 1 RESUMEN Introducción. La vacuna conjugada neumocócica 7-valente (VCN7) se incluyó en el calendario vacunal infantil de la Comunidad de Madrid en noviembre de 2006, recomendándose en los niños nacidos a partir del 1 de noviembre de 2004. En junio de 2010 la VCN7 fue sustituida por la vacuna conjugada 13-valente (VCN13), que en julio de 2012 se excluyó del calendario vacunal, manteniéndose para grupos de riesgo. La vacuna antineumocócica de polisacárido capsular (VPN23) se recomienda en mayores de 59 años y en personas pertenecientes a grupos de riesgo. La enfermedad neumocócica invasora (ENI) se incluyó en el Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) de la Comunidad de Madrid en febrero de 2007. El objetivo de este informe es estimar la incidencia y describir las características epidemiológicas de los casos de ENI registrados en la Comunidad de Madrid en el año 2014.

Metodología. Se consideran casos de ENI aquellos en los que se identifica S. pneumoniae en una muestra de un sitio normalmente estéril. Se analizan los casos registrados en el sistema EDO, residentes en la Comunidad de Madrid y cuyos síntomas comenzaron durante el año 2014. El serotipado y estudio de resistencias antibióticas se realiza de manera centralizada en el Laboratorio Regional de Salud Pública. Para el cálculo de la incidencia se utilizan como denominadores los datos del padrón continuo.

Resultados. En el año 2014 se registraron 438 casos con una incidencia de 6,79 casos por 100.000 habitantes, lo que supone un incremento del 7,7% respecto al año 2013. La incidencia en hombres fue de 7,78 y en mujeres de 5,87. Los grupos de edad con mayor incidencia fueron los menores de 5 años (16,10) y los mayores de 59 años (16,05). La forma de presentación más frecuente fue la neumonía (41,3%), seguida de la bacteriemia (20,1%). La letalidad global fue del 13,3%, siendo más elevada en los mayores de 59 años (21,8%), en los pacientes con antecedentes patológicos (16,9%) y en la forma clínica de sepsis (22,9%). Se dispone de serotipado en el 84,7% de los casos, los más frecuentes fueron 8, 3, 19A, 1 y 9N. Los serotipos incluidos en la VCN13 fueron responsables del 29,7% de los casos en población general y del 28,0% en los niños de la cohorte de vacunación. Los serotipos incluidos en la VPN23 causaron el 67,7% de los casos en población general y el 63,0% en los mayores de 59 años. La proporción de casos debidos a cepas con sensibilidad reducida a penicilina fue del 27,2% y a eritromicina del 21,2%. El 61,6% de los pacientes presentaban antecedentes patológicos, de los que el 65,5% habían recibido vacunación antineumocócica. Sólo se detectó 1 fallo vacunal.

Conclusiones. La ENI afecta preferentemente a los varones, a las edades extremas de la vida y a los pacientes con patología de base. Presenta una elevada letalidad que aumenta con la edad. Es fundamental una vigilancia epidemiológica continua de la ENI con una recogida sistemática de datos clínico-epidemiológicos y de laboratorio para valorar adecuadamente la evolución de la incidencia y el impacto de la vacunación, así como recordar la importancia de vacunar a los pacientes pertenecientes a grupos de riesgo.

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2 INTRODUCCIÓN 2.1 Epidemiología. Streptococcus pneumoniae (neumococo) es una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. El neumococo es responsable de un amplio espectro de enfermedades: infección del oído medio, senos, tráquea, bronquios y pulmones por diseminación directa del microorganismo desde el lugar de colonización nasofaríngea; y produce infección del sistema nervioso central, válvulas cardíacas, huesos, articulaciones y cavidad peritoneal por diseminación hematógena. La neumonía neumocócica puede originarse por diseminación directa o hematógena. El ecosistema natural de neumococo es la nasofaringe humana. Entre un 5% y un 10% de los adultos sanos, y entre un 20% y un 40% de los niños presentan colonización por neumococo. La colonización es estacional, aumentando a mediados del invierno. La duración del estado de portador es variable (entre 1 y 17 meses) y depende del serotipo, siendo más prolongada en niños que en adultos1. La media de edad para la primera adquisición es de 6 meses. La transmisión y colonización transitoria de la nasofaringe es frecuente pero la enfermedad clínica ocurre con menos frecuencia. La infección usualmente ocurre en el primer mes tras la adquisición de un nuevo serotipo2. El modo de transmisión es por diseminación de gotitas, por contacto bucal directo o de manera indirecta por objetos recién contaminados con secreciones respiratorias. La afectación clínica de contactos casuales y personas que atienden enfermos es poco frecuente3. Una amplia variedad de trastornos que alteran la capacidad inmunológica del huésped, predisponen al desarrollo de la infección neumocócica. La incidencia de enfermedad neumocócica invasora en países industrializados es muy variable según la región geográfica, con cifras de 8 a 34 casos por 100.000 habitantes4. Las mayores tasas de incidencia se presentan en los menores de 2 años y en los mayores de 65 años. La letalidad en Europa en 2012 osciló según países entre 4% y 29%5. La letalidad es superior en las formas clínicas más graves (sepsis y meningitis), en los pacientes con patología subyacente y en los grupos de mayor edad. La vigilancia epidemiológica suele centrarse en las denominadas formas invasoras (producidas por diseminación hematógena) que son las más graves y su diagnóstico microbiológico se basa en la identificación del patógeno en un lugar normalmente estéril. En febrero de 2007 en la Comunidad de Madrid se incluyó la enfermedad neumocócica invasora como enfermedad de declaración obligatoria (EDO) (Orden 74/2007, de 22 de enero) y se introdujo la técnica de serotipado de neumococo en el Laboratorio Regional de Salud Pública.

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2.2 Microbiología. S. pneumoniae es un diplococo Gram-positivo encapsulado. Los polisacáridos de la cápsula son el factor de virulencia principal, identificándose más de 90 serotipos diferentes en función de la composición de ésta6. La frecuencia de los diferentes serotipos varía con la edad, el tiempo y la región geográfica; pero un número limitado de serotipos causa la mayoría de los casos de enfermedad invasiva en todo el mundo7. La penicilina ha sido el tratamiento de elección de la infección neumocócica durante el último medio siglo, pero en las últimas décadas se ha observado en todo el mundo una resistencia creciente de neumococo a este antibiótico, según el informe del European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 8, España, en el año 2013, presentó una proporción de aislamientos no susceptibles a penicilina del 27,6% y a macrólidos del 25,7%, situándose entre los países con resistencias más elevadas para ambos antibióticos. Además en el período 2009-2013 se observó un incremento en la no susceptibilidad a macrólidos y en la no susceptibilidad dual a penicilina y macrólidos.

2.3 Vacunación. En la actualidad se dispone de dos tipos de vacunas frente a neumococo: las vacunas polisacáridas y las conjugadas. 2.3.1 Vacuna polisacárida. La vacuna de polisacáridos capsulares incluye los 23 serotipos (VPN23) que causan infección neumocócica con mayor frecuencia. En España desde 2001 está recomendada para mayores de 2 años de edad con alto riesgo de enfermedad neumocócica. En este grupo se incluyen las personas ancianas que viven en instituciones cerradas, las personas con implante coclear o que van a recibirlo, las personas inmunocompetentes con enfermedades crónicas (cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus, cirrosis, alcoholismo) y las personas inmunocomprometidas (asplenia funcional o anatómica, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, anemia falciforme, transplante de órganos asociados con inmunosupresión)9. En la Comunidad de Madrid en el año 2005 se incluyó la VPN23 en las recomendaciones de vacunación de adultos mayores de 59 años, administrándose junto a la vacuna antigripal. Previamente se había reforzado su administración a las personas mayores institucionalizadas. La cobertura acumulada de esta vacuna en mayores de 59 años en el año 2014 fue del 61,7% (61,0% para hombres y 62,2% para mujeres)15. 2.3.2 Vacuna conjugada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la inclusión de las vacunas conjugadas en los programas de inmunización infantil de todo el mundo10. En España en el año 2001 se comercializó una vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VCN7), indicada desde los 2 meses hasta los 5 años de edad11. A nivel nacional las

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autoridades sanitarias recomendaron esta vacuna en grupos de riesgo, en los que se incluyen niños inmunocompetentes con riesgo de enfermedad neumocócica o sus complicaciones debido a enfermedades crónicas, niños inmunodeprimidos y niños con infección por VIH12.

En noviembre del año 2006, la Comunidad incluyó la VCN7 en el calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles con dosis a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad (Orden 1869/2006, de 10 de octubre). Asimismo, se indicó de manera excepcional la vacunación a todos los menores de 2 años en el momento de entrada en vigor del calendario, es decir los nacidos a partir del 1 de noviembre de 200413. En marzo de 2009 se comercializó una vacuna neumocócica conjugada frente a 10 serotipos (VCN10). En junio de 2010 se comercializó una vacuna neumocócica conjugada frente a 13 serotipos (VCN13)14 que sustituyó a la VCN7 utilizada en la Comunidad de Madrid hasta entonces, con una pauta de dosis a los 2, 4 y 15 meses de edad. La cobertura de esta vacuna en el año 2011 fue de un 99,8%15. En julio de 2012 se excluyó la VCN13 del calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles, manteniéndose para grupos de riesgo. A partir de entonces la vacuna se ha seguido recomendando por los pediatras, con una cobertura en el año 2013 del 77,1% 16 y una pauta de 2, 4, 6 y 15 meses.

Figura 1. Vacunación frente al S. pneumoniae en la Comunidad de Madrid.

El objetivo del presente informe es estimar la incidencia y describir las características clínicas, epidemiológicas y de laboratorio de los casos de ENI registrados en el sistema EDO en el año 2014 y comparar los resultados con los años 2012 y 2013 por ser los años sin la VCN13 en calendario.

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3 METODOLOGÍA 3.1 Población a estudio. Se analizaron los casos de ENI, registrados en el sistema de vigilancia de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) residente de la Comunidad de Madrid, cuyos síntomas comenzaron en 2014.

3.2 Definición de caso. Se considera caso de Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI) aquel producido por diseminación hematógena del patógeno ocasionando diferentes síndromes clínicos, con aislamiento o detección de ADN de S. pneumoniae (caso confirmado), o bien detección de antígeno (caso probable), requiriéndose en todos los casos que la muestra proceda de sitios normalmente estériles. Se considera como nuevo episodio de ENI en un mismo paciente cuando el intervalo entre episodios es superior a 4 semanas o el serotipo identificado es diferente.

3.3 Variables 3.3.1 Datos epidemiológicos. Se utilizó la información recogida en el formulario de notificación que incluye datos epidemiológicos, microbiológicos y sobre el estado vacunal. Se realizó un cuestionario epidemiológico a los casos en los que se recogían diversas variables de colectivo, de antecedentes patológicos y presentación clínica. En caso de coexistencia de varias formas clínicas, se asignó al caso la más grave (salvo coexistencia de meningitis y sepsis que en el formulario de notificación se recoge como una categoría específica). 3.3.2 Datos de laboratorio. El Laboratorio Regional de Salud Pública recibe las cepas de S. pneumoniae aisladas en los laboratorios de microbiología de los hospitales públicos y privados de la Comunidad de Madrid. Para la identificación del serotipo se utilizan el test de aglutinación por látex (Pneumolátex) y la reacción de Quellung. Esta última técnica se evaluó previamente en colaboración con el Laboratorio de Referencia del Neumococo (Centro Nacional de Microbiología)17. Para el estudio de resistencia a antibióticos se tuvieron en cuenta los puntos de corte clínicos del European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)18. 3.3.3 Datos vacunales. A la población infantil nacida entre el 1 de noviembre de 2004 y el 30 de abril de 2012 se recomnedó la vacunación sistemática con la Vacuna Neumocócica Conjugada (VNC). Fuera de esta cohorte vacunal, parte de la población infantil podría estar cubierta, puesto que la VNC está disponible en el mercado privado desde 2001 y está recomendada por los pediatras.

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La información sobre el estado vacunal de los casos se completa a partir del Registro de Vacunas de la Comunidad de Madrid. La pauta de la VNC varía en función de la edad de inicio de la vacunación. Se considera fallo vacunal de la VNC cuando se presenta ENI debida a un serotipo incluido en la vacuna en un niño con antecedentes de primovacunación completa al menos 15 días antes del inicio de síntomas de dicha enfermedad (o del momento del diagnóstico). Vacuna Conjugada heptavalente (VCN7) Conjugada decavalente (VCN10) Conjugada trecevalente (VCN13) Polisacárida 23-valente (VPN23) Primovacunación completa

Conjugada heptavalente (VCN7)

Conjugada trecevalente (VCN13)

Serotipos incluidos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F Los incluidos en la VCN7 más: 1, 5 y 7F Los incluidos en la VCN10 más: 3, 6A y 19A Los incluidos en la VCN10 más: 2, 3, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 19A, 20, 22F y 33F Pautas por edad 2 a 6 meses de edad: 3 dosis con un intervalo de al menos 1 mes entre dosis. 7 a 11 meses de edad: 2 dosis con un intervalo de al menos 1 mes entre dosis. 12 a 23 meses: 2 dosis con un intervalo de al menos 2 meses entre dosis. 24 meses de edad o más: 1 dosis. 6 semanas a 6 meses de edad: 2 dosis si la vacuna está en calendario o 3 dosis si la vacuna está fuera de calendario, con un intervalo de al menos 1 mes entre dosis. Se recomienda una dosis adicional en el segundo año de vida. 7 a 11 meses de edad: 2 dosis con un intervalo de al menos 1 mes entre dosis. Se recomienda una dosis adicional en el segundo año de vida. 12 a 23 meses de edad: 2 dosis con un intervalo de al menos 2 meses entre dosis. 2 a 5 años de edad: 1 dosis.

3.4 Análisis de los datos. Se describen las características epidemiológicas desagregadas por sexo y edad en cuanto a la incidencia, forma de presentación, los antecedentes patológicos y la evolución clínica. Para describir la distribución espacial se han elaborado mapas de incidencia por Zona Básica de Salud (ZBS) y Área de Salud (AS). Para estandarizar las tasas se empleó como referencia la distribución de la población de la Comunidad de Madrid. Para describir el patrón estacional se han dibujado las medias móviles con 16 semanas acumuladas, considerando que ese periodo abarca aproximadamente una estación (4 meses). El punto sobre la semana 16 representa la media de casos

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notificados de las semanas 1 a la 16, la del punto 17 representa la media de casos notificados de las semanas 2 a la 17, y así sucesivamente. Esto permite objetivar de manera sencilla los ciclos estacionales. Además se describen las características microbiológicas según los serotipos aislados y resistencias halladas. Finalmente se analizan los serotipos según el estado vacunal de los casos y se describen los fallos vacunales. Como población de referencia se utiliza el Padrón continuo de habitantes de la Comunidad de Madrid.

4 RESULTADOS 4.1 Características epidemiológicas. 4.1.1 Incidencia global, por sexo y edad. En la Comunidad de Madrid se han registrado 438 casos de ENI con inicio de síntomas en el año 2014, de los cuales el 55% eran varones y el 45% mujeres. La mayoría de los casos se concentra en edades extremas de la vida, hallándose el 12,8% de los casos en menores de 1 año y el 50,8% en mayores de 59 años. Se encontró una incidencia global de 6,79 casos por 10 5 habitantes, siendo de 7,78 para los varones y de 5,87 para las mujeres. Respecto a los grupos de edad, se presenta una incidencia alta en el grupo de edad de 0 a 4 años, (16,10 por 10 5), que va disminuyendo y vuelve a aumentar a partir de los 59 años, teniendo una tasa de 16,05 por 105 a partir de esa edad. La población menor de un año presentó la incidencia más alta en 2014, con 29,83 por 105 habitantes. A partir de los 59 años la incidencia aumenta con la edad, siendo de 18,45 por 100.000 habitantes para mayores de 64 años. Figura 4.1.1.1 Casos según grupo de edad y sexo. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Año 2014. Número de casos

60

40 30

20

0

1

2

3

Mujeres

4

Edad (en años)

10

> 80

80-85

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

Número de casos

50

Hombres

12 10 8 6 4 2 0

Grupo de edad (en años)

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Tabla 4.1.1.1 Casos e incidencia según sexo. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. 2012 2013 2014 N Incidencia N Incidencia N Incidencia Hombres 252 8,05 237 7,59 241 7,78 Mujeres 178 5,28 171 5,07 197 5,87 Ambos sexos 430 6,62 409 6,30 438 6,79

Tabla 4.1.1.2 Casos e incidencia según grupo de edad. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. 2012 2013 2014 N Incidencia N Incidencia N Incidencia Grupo de edad (años) 0a4 62 16,86 58 16,05 56 16,10 5 a 14 11 1,72 18 2,76 20 3,01 15 a 39 37 1,61 27 1,21 36 1,68 40 a 59 106 5,68 100 5,27 104 5,42 > 59 214 16,11 205 15,11 222 16,05 Edades extremas 64 189 18,95 180 17,59 194 18,42 La incidencia fue mayor en hombres, en todos los grupos de edad, salvo en las niñas de 3 y 4 años. Respecto al año 2013 se observa un aumento en la incidencia global del 7,7%, siendo de 2,8% para los hombres y 14,5% para las mujeres. En cifras absolutas el mayor incremento se observa en el grupo de más de 59 años (17 casos más). No obstante en la población de 0 a 4 años la incidencia se mantiene estable (figura 4.1.1.2). Respecto al año 2008, la incidencia disminuye hasta el año 2011 y a partir de ese año se estabiliza. Esta disminución es especialmente marcada en el grupo de 0 a 4 años. Figura 4.1.1.2 Incidencia según grupo de edad. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2008 a 2014. 2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Casos por 105 habitantes

60 50 40 30 20

10 0 0a4

5 a 14

15 a 39

40 a 59

> 59

Grupo de edad (en años)

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4.1.2 Distribución espacial. La incidencia por ZBS se muestra en las figuras 4.1.2.1 a 4.1.2.3. Se redujo en 162 de las 247 entre 2009 y 2014. Las ZBS que más redujeron sus tasas fueron: Buitrago de Lozoya (-25,07), Casa de Campo (-22,09), Rascafría (-19,82) y Atalaya (-19,30). Figura 4.1.2.1. Incidencia estandarizada por sexo y edad. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2009 a 2010.

Figura 4.1.2.2. Incidencia estandarizada por sexo y edad. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2011 a 2012.

Figura 4.1.2.3. Incidencia estandarizada por sexo y edad. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2013 a 2014.

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4.1.3 Distribución temporal. Los casos muestran un patrón estacional, alcanzando su máximo en las semanas de invierno y su mínimo en las de verano. De los casos registrados en 2014, 180 (41,1%) se presentan en los meses de invierno y 59 (13,5%) en verano, manteniéndose en términos medios durante el otoño y la primavera, en los que se recogieron 100 (22,8%) y 99 (22,6%) casos respectivamente. Los años anteriores se repite el mismo patrón estacional, con máximos en torno a las semanas 8 y 48, otoño e invierno, y mínimos en torno a la semana 32, verano. En la Figura 4.1.3.1 se muestran los casos notificados cada semana epidemiológica desde el año 2008. Al mismo tiempo se ve una reducción de casos de 2008 a 2014 con una estabilización a partir de 2011. Figura 4.1.3.1 Casos según semana de inicio de síntomas. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. 45

Casos

16 per. media móvil (Casos)

40 35

Número de casos

30 25

20 15 10 5 0

1 12233445 3 14253647 5 16273849 7 18294051 9 2031425311223344 2 13243546 2008

2009

2010 2011 2012 Semana epidemiológica

2013

2014

4.1.4 Formas de presentación. Se recogió la forma de presentación clínica en 433 casos de 2014. Las más frecuentes fueron la neumonía, la bacteriemia sin foco y la sepsis, sumando entre las tres el 76% de las formas de presentación (tabla 4.1.4.1).

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Tabla 4.1.4.1 Casos según forma clínica de presentación. Enfermedad invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. 2012 2013 N % Incidencia N % Incidencia N Neumonía 190 44,2 2,92 206 50,4 3,17 181 Bacteriemia 69 16,0 1,06 52 12,7 0,80 88 Sepsis 83 19,3 1,28 71 17,4 1,09 83 Meningitis 35 8,1 0,54 23 5,6 0,35 29 Meningitis y sepsis 17 4,0 0,26 18 4,4 0,28 13 Empiema 10 2,3 0,15 12 2,9 0,18 11 Peritonitis 6 1,4 0,09 3 0,7 0,05 8 Artritis 2 0,5 0,03 1 0,2 0,02 4 Otras 18 4,2 0,28 22 5,4 0,34 16 Desconocida 0 0,0 0,00 1 0,2 0,02 5 Total 430 100 6,62 409 100 6,30 438

neumocócica 2014 % Incidencia 41,3 2,80 20,1 1,36 18,9 1,29 6,6 0,45 3,0 0,20 2,5 0,17 1,8 0,12 0,9 0,06 3,7 0,25 1,1 0,08 100 6,79

La incidencia de esas formas clínicas fue de 2,80 para la neumonía, 1,36 para la bacteriemia y 1,29 para la sepsis, por cada 105 habitantes. El mayor incremento respecto a 2013 se observa en la bacteriemia. La incidencia de las principales formas clínicas de presentación de la enfermedad, por grupos de edad, se muestra en la Figura 4.1.4.1. La neumonía afectó fundamentalmente a los mayores de 59 años (7,3 casos por 10 5 habitantes) y al grupo de 0 a 4 años (4,60). Del mismo modo, la sepsis mostró mayor incidencia en los mayores de 59 años (3,83) y en la población de 0 a 4 años (1,44). La bacteriemia sin foco mostró mayor incidencia en el grupo de edad de 0 a 4 años (5,46), afectando especialmente al grupo menor de 1 año (9,42). La meningitis ha afectado al grupo de 0 a 4 años (2,59) y dentro de este grupo a los menores de 1 año (4,71). Figura 4.1.4.1 Incidencia según formas clínicas y grupo de edad. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Año 2014.

10

Casos por 105 habitantes

Casos por 10 5 habitantes

Neumonía

8 6 4

Bacteriemia

Meningitis

Sepsis

10

5 0 0

2

1

2

3

4

Edad (en años)

0

0-4

5-9

15-39

40-59

> 59

Grupos de edad (en años)

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4.1.5 Antecedentes patológicos. El 61,6% de los casos presentaba un antecedente patológico que podría considerarse un factor de riesgo para la enfermedad neumocócica en el año 2014 (270 casos). De los antecedentes patológicos el más frecuente fue la inmunodeficiencia (22,6%), seguida de la patología respiratoria (14,4%) y de la patología cardíaca (12,2%) (Tabla 4.1.5.1). Tabla 4.1.5.1 Casos según antecedentes patológicos. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. 2012 2013 2014 N % N % N % Inmunodeficiencia 57 20,4 54 20,1 61 22,6 Patología respiratoria 50 17,9 48 17,8 39 14,4 Patología cardiaca 53 18,9 54 20,1 33 12,2 Neoplasia 23 8,2 25 9,3 31 11,5 Patología hepática 31 11,1 17 6,3 26 9,6 Patología renal 16 5,7 7 2,6 15 5,6 Diabetes mellitus 6 2,1 10 3,7 7 2,6 Fístula LCR 1 0,4 1 0,4 5 1,9 Traumatismo craneal 2 0,7 2 0,7 4 1,5 Cirugía craneal 1 0,4 1 0,4 3 1,1 Esplenectomía 4 1,4 6 2,2 3 1,1 Otros 36 12,9 44 16,4 43 15,9 Total con antecedentes 280 100 269 100 270 100

Los antecedentes patológicos fueron más frecuentes en hombres (65,6%) que en mujeres (56,9%) y su frecuencia aumentó con la edad, llegando al 79,7% en el grupo de más de 59 años. Por presentación clínica, presentaban antecedentes patológicos el 60,2% de los casos de neumonía, el 62,1% de los de meningitis, el 68,7% de los de sepsis y el 62,5% de los de bacteriemia.

4.1.6 Evolución clínica. Requirieron ingreso hospitalario el 90,0% de los casos de 2014 (394 casos). Se dispone de información sobre la evolución en el 98,2% de los casos (430 casos), de los cuales 57 fallecieron, lo que supone un 13,3% de los casos frente a la letalidad del 15,2% del año 2013 y del 16,8% del 2012. Se registraron 2 casos con secuelas al alta (0,6%), 2 hombres de 78 y 62 años con hipoacusia.

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La letalidad más elevada se observó en el grupo de mayores de 59 años (21,8%), seguida del grupo de 40 a 59 (7,9%) y de 15 a 39 años (2,8%). Por debajo de ese grupo de edad no se registraron fallecimientos (tabla 4.1.6.2). Los hombres presentaron una letalidad más elevada que las mujeres (15,1 frente a 10,9) (tabla 4.1.6.1). Tabla 4.1.6.1 Letalidad según sexo. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. Sexo 2012 2013 2014 Casos Fallecidos Casos Fallecidos Casos Fallecidos N N % N N % N N % Hombres 238 43 18,1 216 27 12,5 238 36 15,1 Mujeres 172 26 15,1 153 29 19,0 192 21 10,9 Ambos sexos 410 69 16,8 369 56 15,2 430 57 13,3

Tabla 4.1.6.2 Letalidad según grupo de edad. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. Grupo de 2012 2013 2014 edad Casos Fallecidos Casos Fallecidos Casos Fallecidos N N % N N % N N % Grupo de edad (años) 0a4 62 2 3,2 53 1 1,9 55 0 0,0 5 a 14 11 0 0,0 15 0 0,0 18 0 0,0 15 a 39 32 1 3,1 24 0 0,0 36 1 2,8 40 a 59 101 14 13,9 92 11 12,0 101 8 7,9 > 59 204 52 25,5 185 44 23,8 220 48 21,8 Edades extremas 64 183 51 22,4 164 40 24,4 194 44 22,7

La letalidad por forma clínica de presentación fue mayor en los casos que presentaron un cuadro de sepsis (22,9%) seguido de meningitis con sepsis (15,4%), bacteriemia (11,8%) y neumonía (11,1%). En la Tabla 4.1.6.3 se muestra la letalidad en el periodo 2012 a 2014. Es destacable la reducción de la letalidad en los casos que debutan con sepsis, que baja del 38,2% en 2012 al 22,9 en 2014. Igualmente se aprecia una tendencia decreciente en la letalidad general, pasando del 16,8% en 2012 al 13,3% en 2014.

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Tabla 4.1.6.3 Letalidad según forma clínica de presentación. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. Presentación 2012 2013 2014 clínica Casos Fallecidos Casos Fallecidos Casos Fallecidos N N % N N % N N % Neumonía 181 19 10,5 184 19 10,3 180 20 11,1 Bacteriemia 66 11 16,7 49 4 8,2 85 10 11,8 Sepsis 76 29 38,2 64 24 37,5 83 19 22,9 Meningitis 34 2 5,9 21 2 9,5 28 2 7,1 Otras 18 2 11,1 18 1 5,6 16 1 6,3 Meningitis y sepsis 17 4 23,5 17 3 17,6 13 2 15,4 Empiema 10 1 10,0 12 2 16,7 10 0 0,0 Peritonitis 6 1 16,7 3 1 33,3 8 3 37,5 Desconocido 0 0 0,0 0 0 0,0 4 0 0,0 Artritis 2 0 0,0 1 0 0,0 3 0 0,0 Total 410 69 16,8 369 56 15,2 430 57 13,3 La letalidad fue superior en los casos con antecedentes patológicos (16,9% vs 7,3%).

4.2 Notificación. De los 438 casos, 426 fueron confirmados (97,3%) y 12 fueron probables (2,7%). La mayoría de los casos se identificaron mediante aislamiento, y la mayoría de las pruebas se realizaron sobre muestras de sangre (Tabla 4.2.1). La notificación de los casos de ENI procedió de los laboratorios de microbiología en el 38,1% de los casos, del nivel clínico-asistencial en el 57% y por otras fuentes en el resto. Tabla 4.2.1 Clasificación de los casos. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Año 2014. Clasificación Confirmado

Técnica

Tipo de muestra

Aislamiento

Sangre LCR LCR y sangre Líquido peritoneal Líquido pleural Líquido articular Sangre LCR LCR y sangre Líquido pleural

340 11 12 8 8 3 1 5 1 3 34

77,6 2,5 2,7 1,8 1,8 0,7 0,2 1,1 0,2 0,7 7,8

Sangre LCR Líquido pleural

5 3 4 438

1,1 0,7 0,9

PCR

Desconocida

N

%

Probable Detección de antígeno

Total

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4.3 Características microbiológicas. 4.3.1 Serotipos. Se dispone de información sobre el serotipo en el 84,7% de los casos (371 casos). Se han identificado 53 serotipos diferentes. Los cinco serotipos más frecuentes fueron el 8 (15,6%), 3 (8,6%), 19A (5,1%), 1 (4,6%) y el 9N (4,3%), que suponen el 38,3% de los casos con serotipo conocido (figura 3.2.2.1). De ellos, los serotipos 1, 3 y 19A están incluidos en la VCN13 y los serotipos 1, 3, 8 y 19A en la VPN. La proporción de casos con serotipos incluidos en la VCN7 fue del 7,6%, en la VCN13 del 29,7% y en la VPN23 del 67,1%. Figura 4.3.1.1 Casos por serotipo. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Año 2014. 70

Número de casos

60 50

40 30 20 10

8 3 19A 1 9N 10A 22F 6C 31 11A 7F 15A 15B 16F 23B 14 24F 35B 17F 9V 12F 23A 33A 4 19F 25A 34 35F 20 33 10 17A 2 24B 33F 10B 11F 12A 13 13A 15C 16 16A 18C 19 21 23 23F 25 25F 28 6A 9

0

Serotipo

Se ha producido un incremento de 5 casos o superior en los serotipos 8, 3, 9N, 31, 17F (figura 4.3.1.1) y 33A con respecto a 2013. Cabe destacar el descenso de la proporción de casos por los serotipos 4, 23B, 12F, 22F, 19A, y 11A. Los serotipos 8, 3, 19A y 1 fueron los más frecuentes en los tres últimos años. La figura 4.3.1.2 recoge los serotipos causantes de 10 casos o más en el año 2014 y su evolución desde 2012. Figura 4.3.1.2 Casos de los serotipos causantes de 10 o más casos en 2014. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. 2012

2013

2014

60

40 30 20 10

23B

16F

15B

15A

7F

11A

31

6C

22F

10A

9N

1

19A

3

0

8

Número de casos

50

Serotipo

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En la tabla 4.3.1.1 se presenta el número de casos por serotipo y grupo de edad, para aquellos que hayan producido al menos 10 casos en 2014. En menores de un año los más frecuentes fueron el 15B, 15A y 23B, suponiendo el 53,3% de los casos de ENI serotipadas. En menores de cinco años, los serotipos 15B y 10A, agrupan el 19,6%, y en personas mayores de 59 años, el 8, 3, 31, 6C, 19A y 9N, suponen el 39,2% de los casos. Tabla 4.3.1.1 Casos según serotipos causantes de 10 o más casos y grupo de edad. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Año 2014. Serotipo 8 3 19A 1 9N 10A 22F 6C 11A 31 7F 15A 15B 16F 23B Grupo de edad (años) 0a4 2 1 1 3 - 1 - - 2 8 2 5 a 14 2 2 - 5 1 - 1 - 1 2 15 a 39 6 2 3 3 2 2 - - 2 1 40 a 59 27 8 6 4 4 5 3 2 4 - 2 3 1 4 2 > 59 21 22 10 4 10 6 9 11 8 13 6 5 1 6 3 Edades extremas 64 16 20 10 4 8 6 6 10 7 13 6 5 1 4 2

La distribución de serotipo por sexo es similar, siendo los más usuales el 8, 3 y 19A, aunque en los hombres son algo más frecuentes (26,1%), que en las mujeres (23,4%) (Tabla 4.3.1.2). Tabla 4.3.1.2 Casos según serotipos causantes de 10 o más casos y sexo. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Año 2014. Sexo Serotipo 8 3 19A 1 9N 10A 22F 6C 11A 31 7F 15A 15B 16F 23B Hombres 33 23 9 9 6 7 8 7 6 7 5 3 8 7 6 Mujeres 25 11 11 8 10 8 6 7 7 6 6 7 2 3 4 Total 58 34 20 17 16 15 14 14 13 13 11 10 10 10 10

En relación a los serotipos según manifestaciones clínicas presentadas, el 8 y 3 agrupan 46 casos de neumonía (30,1%), el 8, 15B y 23B, 20 casos de bacteriemia sin foco (28,2%), el 10A, 23B, 3 y 11A, 10 casos de meningitis (31,3%) y el 8, 3 y 9N, 23 casos de sepsis (31,9%) (Tabla 4.3.1.3).

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Tabla 4.3.1.3 Casos según serotipos causantes de 10 o más casos y presentación clínica. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Año 2014. Presentación Serotipo clínica 8 3 19A 1 9N 10A 22F 6C 31 11A 7F 15A 15B 16F 23B Neumonía 31 15 9 13 4 3 5 8 6 3 7 9 1 4 Sepsis 11 7 3 4 6 3 4 1 5 2 3 2 4 1 Bacteriemia 10 1 4 - 4 4 4 4 1 1 1 5 2 5 Meningitis - 3 - - 3 - 1 2 2 Meningitis y sepsis 2 1 1 - 1 - - 1 2 Empiema 1 4 - - - - 1 1 Otras 1 1 1 - 1 1 - - 2 Sin clínica 2 1 - 1 - - 1 Peritonitis - - - 1 - - 1 1 -

Entre los 57 fallecidos los principales serotipos identificados fueron el 19A (6 casos), 3 (5 casos), 31 (5 casos), 11A (4 casos), 35B (4 casos) y 6C (4 casos). En la tabla 4.3.1.4 se muestran los serotipos más frecuentes (en %) de los casos notificados de ENI fallecidos de los últimos 3 años, aislados en más de 1 fallecido. Tabla 4.3.1.4 Proporción de serotipos en casos fallecidos identificados en más de un caso. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. Año Serotipos 19A 3 31 11A 35B 6C 16F 14 8 4 19F 7F Total (n) 2012 10,5 14,0 7,0 1,8 5,3 1,8 - 7,0 1,8 1,8 3,5 57 2013 12,2 12,2 - 10,2 2,0 2,0 - 8,2 4,1 2,0 49 2014 11,3 9,4 9,4 7,5 7,5 7,5 5,7 5,7 5,7 3,8 3,8 3,8 53

La letalidad por serotipo se calculó en aquellos que causaron 5 casos o más. Los serotipos de mayor letalidad fueron 35B, 4, 31, 14, 19F y 11A con más de un 30% de fallecidos, y, los de menor letalidad, fueron el 1, 9N, 15A, 15B, 24F, 17F y 12F con menos de un 5% de fallecidos. Para los serotipos más frecuentes, 8, 3 y 19A, la letalidad fue de 5,4%, 15,2% y 30% respectivamente.

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Figura 4.3.1.5 Casos (número) y letalidad (%) según serotipo (causante de 5 o más casos). Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Año 2014.

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

%

Letalidad (%)

35B 4 31 14 19F 11A 19A 16F 6C 33A 7F 23A 9V 3 23B 10A 22F 8 1 9N 15A 15B 24F 17F 12F

Número de casos

Casos

Serotipo

Teniendo en cuenta todas las edades, se observa un aumento en la incidencia de los serotipos incluidos en la vacuna VCN7 en 2013 con una estabilización en 2014. Los serotipos contenidos en la vacuna VCN13 y en la VPN23 no obstante presentan una reducción en su incidencia en 2013 y con posterior aumento en 2014 (tabla 4.3.1.5). Cabe destacar el aumento de la incidencia por serotipos no incluidos en la VCN13 (No VCN13). Tabla 4.3.1.5 Casos e incidencia según serotipos vacunales. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. Serotipo 2012 2013 2014 vacunal N Incidencia N Incidencia N Incidencia VCN7 16 0,25 29 0,45 29 0,45 VCN13 117 1,80 102 1,57 112 1,74 No VCN13 224 3,45 216 3,33 265 4,08 VPN23* 114 8,58 98 7,22 121 8,92 *Sobre la población mayor de 59 años.

En las 36 personas de edad infantil pertenecientes a las cohortes con recomendación de VCN, se conoce el serotipo en 25 casos. Varios de los serotipos que causan enfermedad en 2014 no estaban presentes en 2013, aunque aparecen con muy baja incidencia. El serotipo 1 es el más frecuente en los 3 años estudiados. En la Tabla 4.3.1.6 se muestran los serotipos que han producido más de un caso del año 2012 al 2014. En el 2014 se identificaron 8 casos con serotipos incluidos en la VCN13 y 1 caso con serotipo incluido en la VCN7. La proporción de serotipos incluidos en la VCN13 y no en la VCN7, presenta una tendencia descendente en el periodo (tabla 4.3.1.7) pasando del 34,6% en 2012 al 24,0% en 2014.

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Tabla 4.3.1.6 Serotipos causantes de más de 1 caso en las cohortes con recomendación de vacunación. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. 2012 2013 2014 (n=52) (n=33) (n=25) N % N % N % 1 9 17,3 7 21,2 5 20,0 10A 4 7,7 3 9,1 2 8,0 24F 1 1,9 2 6,1 2 8,0

Tabla 4.3.1.7 Grupos de serotipos en las cohortes con recomendación de vacunación. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. Serotipo 2012 2013 2014 vacunal (n=52) (n=33) (n=25) N % N % N % VCN7 1 1,9 1 4,0 VCN13n7 18 34,6 9 27,3 6 24,0 No VCN13 33 63,5 24 72,7 18 72,0 VCN13n7: serotipos incluidos en la VCN13 y no incluidos a la VCN7

Entre los mayores de 59 años se conoce el serotipo en el 86,5% de los casos (192 casos). Se presentan en la tabla 4.3.1.8 los serotipos que han producido 10 o más casos en el año 2014. Los serotipos más frecuentes en el año 2014 fueron el 3, el 8 y el 31. En relación con el año 2013, cabe destacar el incremento en el número de casos por los serotipos 8, 31, 9N y 3 y el descenso de casos por los serotipos 19A, 22F, 11A, 15A, 23B y 23A. La proporción de casos con serotipos incluidos en la VCN7 fue del 7,9% (9,4% en 2013), en la VCN13 del 29,8% (31,6% en 2013) y en la VPN23 del 63,0% (62,0% en 2013) (tabla 4.3.1.9). Tabla 4.3.1.8 Serotipos causantes de más de 10 o más casos en mayores de 59 años. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. 2012 2013 2014 (n=164) (n=158) (n=192) N % N % N % 3 22 13,4 17 10,8 22 11,5 8 11 6,7 14 8,9 21 10,9 31 5 3,0 2 1,3 13 6,8 6C 10 6,1 10 6,3 11 5,7 19A 15 9,1 13 8,2 10 5,2 9N 7 4,3 4 2,5 10 5,2

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Tabla 4.3.1.9 Grupo de serotipos incluidos en vacunas en mayores de 59 años. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. Serotipo 2012 2013 2014 vacunal (n=164) (n=158) (n=192) N % N % N % VCN7 9 5,5 15 9,5 15 7,9 VCN13n7 47 28,7 35 22,2 42 21,9 VPN23n13 58 35,3 48 30,3 63 32,7 VPN23 114 69,5 98 62,0 121 63,0

En la figura 4.3.1.6 se muestran las incidencias producidas por serotipos VCN13 en los periodos 2010 a 2012 y 2013 a 2014 por ZBS. La incidencia global en esos periodos es de 3,01 y 1,56 respectivamente. Las 5 ZBS con mayor descenso en términos absolutos de incidencia fueron María Curie (-10,12), Mª Montessori (-9,47), Buitrago de Lozoya (8,20), Villa Vallecas-2 (-8,9) y Cercedilla (-7,11) Figura 4.3.1.6 Incidencia anual media estandarizada por edad de serotipos vacunales incluidos en la VCN13. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2010 a 2012 y 2013 a 2014.

La figura 4.3.1.7 muestra las incidencias por serotipos no incluidos en la VCN13 en los periodos 2010 a 2012 y 2013 a 2014 por ZBS. La incidencia global en esos periodos es de 3,04 y 3,65 respectivamente. Las 5 ZBS con mayor incremento en términos absolutos de la incidencia de serotipos no incluidos en la VCN13 fueron El Pardo (21,38), Pueblo Nuevo-3 (19,10), Jaime Vera (15,63), San Andrés-3 (13,14) y Los Angeles-2 (11,85).

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Figura 4.3.1.7 Incidencia anual media estandarizada por edad de serotipos no incluidos en la VCN13. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2010 a 2012 y 2013 a 2014.

4.3.2 Sensibilidad antibiótica. Se dispone de información detallada sobre la sensibilidad antibiótica en el 86,6% de los casos (373 casos). El 7,8% de los casos presentó resistencia a la penicilina (PG), 20,9% a eritromicina (EM), el 1,1% a cefotaxima (CT) y el 6,7% a levofloxacina (LE). No se detectó ninguna cepa resistente a vancomicina (VA) (Tabla 4.3.2.1). Tabla 4.3.2.1 Número y porcentaje de casos según el tipo de resistencia y tipo de antibiótico. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Año 2014. PG EM CT LE VA N % N % N % N % N % Sensible 270 72,8 294 78,8 321 86,1 346 92,8 373 100,0 Intermedia 72 19,4 1 0,3 48 12,9 2 0,5 0 0,0 Resistente 29 7,8 78 20,9 4 1,1 25 6,7 0 0,0

Se observó sensibilidad reducida (intermedia + resistente) a PG en un 27,2% de los casos siendo ésta del 30,7% en el año 2013. La sensibilidad reducida a EM fue de un 21,2% siendo del 22,6% en 2013, a CT de un 13,9% y a LE en un 7,2%, siendo estas de 11,6% y 9,1% respectivamente en 2013. En ninguno de los años se aislaron microorganismos resistentes a la VA. Respecto a la sensibilidad conjunta, el 14,2% de los casos presentó sensibilidad reducida a PG y EM de manera conjunta siendo ésta de 14,6% en 2013; y el 6,5% presentó resistencia simultánea a PG, EM y CT, siendo ésta del 6,2% en 2013. Los serotipos incluidos en la VCN13 con antibiograma se conoce en 104 casos, de los cuales presentaron una sensibilidad reducida a la PG un 31,7% y a la EM un 22,1%, siendo éstas de 26,4% y 19,8% respectivamente en 2013.

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Los serotipos más frecuentes, causantes de 10 casos o más, con sensibilidad reducida a PG fueron el 11A y el 23B presentando todos los casos sensibilidad reducida (100%), el 6C con un 85,7%, el 19A con un 78,9% y el 15A con un 70,0% y el 16F con un 40%. De ellos el 19A está incluido en las vacunas VCN13 y VPN23 y el 11A en la VPN23. Entre los serotipos más frecuentes, el 8 y el 3, ninguno presentó sensibilidad reducida (Tabla 4.3.2.2) La sensibilidad reducida a EM se presentó en un 85,7% de los casos del serotipo 6C, en un 78,9% del 19A, en un 70,0% del 15A, en un 50% del 15B, en un 13,3% del 10A y en un 10,0% del 16F. Entre los más frecuentes, el 8,6% de los casos con el serotipo 8 presentó una sensibilidad reducida, mientras que el 3 no presentó ningún caso con sensibilidad reducida. Con respecto a la CT, el 91,7% de los casos con serotipo 11A, el 78,9% con 19A y el 30% con 15A presentaron sensibilidad reducida. Entre los más frecuentes, ningún caso producido por los serotipos 3 y 8 presentó sensibilidad reducida. La sensibilidad reducida a LE se presentó en el 20% de los casos con serotipo 15A, el 18,8% con 9N, el 8,3% con 11A, el 7,1% con 6C y el 5,3% con 19A. Entre los serotipos más frecuentes el 8 presentó sensibilidad reducida en un 8,6% de los casos y el 3 en ninguno. Los serotipos asociados a sensibilidad reducida simultánea a PG y EM se dieron en el serotipo 19A (78,9% de los casos), el 6C (78,6%) y el 15A (10,0%) y, con sensibilidad reducida conjunta a PG, EM y CT, en el serotipo 19A (78,9% de los casos) y el 15A (30,0%). (Tabla 4.3.2.2). Entre los serotipos más frecuentes, ni el 8, ni el 3 presentaron sensibilidad reducida simultánea a varios antibióticos. Tabla 4.3.2.2 Porcentaje de casos con sensibilidad reducida (intermedio + resistente) a antibiótico según el tipo de antibiótico y serotipo causante de 10 o más casos. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Año 2014. Sensibilidad reducida (I+R) PG EM CT LE PG+EM PG+EM+CT Total

8 8,6 8,6 58

3 32

Serotipo 19A 1 9N 10A 6C 22F 31 11A 7F 78,9 - 85,7 - 100,0 78,9 13,3 85,7 78,9 - 91,7 5,3 - 18,8 7,1 8,3 78,9 - 78,6 78,9 19 17 16 15 14 14 13 12 11

15A 15B 16F 23B 70,0 40,0 100,0 70,0 50,0 10,0 30,0 20,0 70,0 30,0 10 10 10 10

El porcentaje de casos resistentes a PG ha aumentado en la mayoría de las áreas de salud (AS) (figura 4.3.2.1). Las tres AS que han sufrido un mayor incremento en términos absolutos de resistencias son la 7 (25,2), la 2 (19,7) y la 9 (15,6). El número de AS con un porcentaje de resistencias por debajo del 10% pasa de 11 en el periodo 2009-10 a 2 en el periodo 2013-14.

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La resistencia a EM por AS se muestra en la figura 4.3.2.2. Las tres AS que han sufrido un mayor incremento en términos absolutos de resistencias son la 5 (5,2), la 11 (4,1), la 4 (1,9). El número de AS con un porcentaje de resistencias entre el 10% y el 20% pasa de 3 en el periodo 2009-10 a 8 en el periodo 2013-14. El porcentaje de cepas resistentes a LE aisladas por AS se presenta en la figura 4.3.2.3. Las tres AS que han sufrido un mayor incremento en términos absolutos de resistencias son la 9 (12,5), la 3 (7,2) y la 11 (7,2). El número de AS con un porcentaje de resistencias por debajo del 10% pasa de 11 en el periodo 2009-10 a 8 en el periodo 2013-14. Figura 4.3.2.1 Resistencia a PG por Área de Salud. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2009 a 2010, 2011 a 2012 y 2013 a 2014.

Figura 4.3.2.2 Resistencia a EM por Área de Salud. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2009 a 2010, 2011 a 2012 y 2013 a 2014.

Figura 4.3.2.3 Resistencia a LE por Área de Salud. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2009 a 2010, 2011 a 2012 y 2013 a 2014.

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4.4 Características vacunales. El 65,5% de los casos con antecedentes patológicos habían recibido vacunación antineumocócica (131 de 200). El 72,5% de dichos pacientes habían recibido VPN23 (95 casos), el 19,9% habían recibido VCN (26 casos) y en 10 casos se desconoce el tipo de vacuna. En las tablas 4.4.1 y 4.4.2 se muestran los porcentajes de casos vacunados por la vacuna conjugada y por la vacuna polisacárida según grupos de edad. En el año 2014 respecto al 2012 se observa una reducción en el porcentaje de casos vacunados en el grupo de edad de 0 a 4 años por la conjugada y en mayores de 59 años por la polisacárida. Tabla 4.4.1 Casos con vacuna conjugada por grupo de edad. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. 2012 Casos Vacunados

Grupos de edad (años) 0a4 60 5 a 14 9 15 a 39 24 40 a 59 53 > 59 48 Edades extremas 64 35

%

2013 Casos Vacunados

%

2014 Casos Vacunados

%

57 95,0 7 77,8 0 0,0 1 1,9 3 6,3

57 15 16 64 50

52 91,2 12 80,0 1 6,3 2 3,1 1 2,0

52 16 24 56 86

43 14 2 6 9

82,7 87,5 8,3 10,7 10,5

19 86,4 3 8,6

17 37

13 76,5 1 2,7

19 66

14 73,7 7 10,6

Tabla 4.4.2 Casos con vacuna polisacárida por grupo de edad. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Años 2012 a 2014. 2012 Casos Vacunados

%

Grupos de edad (años) 0a4 3 0 0,0 5 a 14 2 0 0,0 15 a 39 26 2 7,7 40 a 59 64 13 20,3 > 59 172 130 75,6 Edades extremas 64 152 123 80,9

2013 Casos Vacunados

%

2014 Casos Vacunados

%

6 5 16 73 165

0 0,0 2 40,0 1 6,3 12 16,4 122 73,9

12 5 23 58 186

0 0,0 2 40,0 1 4,3 8 13,8 119 64,0

4 145

0 0,0 115 79,3

6 161

0 0,0 110 68,3

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4.4.1 Vacuna conjugada. Se han registrado 74 casos de ENI en las personas que han recibido al menos una dosis de vacuna antineumocócica conjugada, de los que 30 pertenecen a la cohorte en la que se ha recomendado la vacunación sistemática (nacidos entre el 1 de noviembre de 2004 y el 30 de abril de 2012). Dos casos habían recibido 1 dosis, tres casos 2 dosis, trece casos 3 dosis, once casos 4 dosis y un caso 6 dosis. Se han detectado 1 fallo vacunal por VCN13, ocasionado por el serotipo 1. El caso era un varón, nacido en el 2008, correctamente vacunado con 4 dosis, habiendo recibido la última dosis en 2009. La cobertura vacunal a tres dosis en población infantil menor de un año de edad por ZBS se muestra en la figura 4.4.1.1. La cobertura de la Comunidad de Madrid fue del 77,1%, el rango por ZBS varió del 24,8% en Robledo de Chavela, a 173% en El Pardo. Las coberturas pueden ser superiores al 100% en aquellas ZBS en las que se vacune a población infantil de otras Comunidades Autónomas.

Figura 4.4.1.1. Cobertura vacunal en población de 0 años [4 percentiles]. Enfermedad neumocócica invasora. Comunidad de Madrid. Año 2013.

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4.4.2 Vacuna polisacárida. Se dispone de información sobre el estado vacunal en el 83,8% de los casos mayores de 59 años (186 de 222 casos): el 63,7% de ellos había recibido al menos una dosis de la VPN23 (119 de 186 casos). Se dispone de información sobre el serotipo en el 86,6% de los pacientes vacunados (103 de 119). El 61,2% de los casos fueron producidos por serotipos incluidos en la VPN23 (63 de 103). Los serotipos hallados de manera más frecuente, produciendo 5 casos o más, fueron el 3 (15 casos), el 8 (8 casos), el 19A (8 casos), el 11A (6 casos). La proporción de casos debidos a serotipos incluidos en la VPN23 han mostrado diferencias entre los casos vacunados respecto a los no vacunados. La incidencia en los casos vacunados fue un 37% menor que de casos no vacunados. La incidencia de casos debidos a serotipos incluidos en la VPN23n13 también muestra diferencias. La incidencia de casos vacunados fue un 5% menor que de casos no vacunados.

5 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 5.1 Epidemiología La incidencia de ENI es muy variable tanto a nivel europeo (5,22 casos por 100.000 habitantes en Europa)19 como en otros países desarrollados, como Australia (7,6)20 o EUA (10,7)21. En España se dispone de datos homogéneos a nivel nacional de meningitis neumocócica, con una incidencia en 2010 de 0,78 por 100.00022, cifra superior a la registrada en la Comunidad de Madrid en 2014 (0,65). La incidencia de ENI en otras CCAA también muestra cifras muy dispares, siendo de 20,3 casos por 100.000 en Cataluña en 200923, de 11,3 en Galicia en 201024, de 9,8 en Navarra en 201425, de 7,7 en la Comunidad Valenciana en 201226, de 4,0 en Castilla y León en 201327, y de 2,7 en Andalucía en 201228. La incidencia de la Comunidad de Madrid en el año 2014 ha presentado un valor intermedio (6,79). Respecto al año 2013, la incidencia ha aumentado un 7,7%, especialmente en mujeres y personas mayores de 59 años. La comparabilidad de la incidencia de ENI entre diferentes áreas geográficas es limitada, dado que los criterios y la sensibilidad de los diferentes sistemas de vigilancia son variables29. Sin embargo, la meningitis neumocócica presenta habitualmente valores más comparables. La incidencia registrada en la Comunidad de Madrid en 2014 se sitúa en un valor intermedio tanto de las registradas en Europa, como de las registradas en otras CCAA (0,4 en Castilla y León en 201127, 0,75 en Andalucía en 201228, 0,9 en Galicia en 201024, y 1,1 en la Comunidad Valenciana en 201226). La incidencia más elevada se observa en los menores de un año (29,83), seguido del de mayores de 64 años (18,42). A nivel europeo19, el grupo de mayor incidencia es el de 65 ó más años (15,4), seguido del de menores de 1 año (11,9). En relación con el sexo,

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la incidencia es mayor en hombres que en mujeres en casi todos los grupos de edad al igual que ocurre en el nivel europeo. La forma de presentación más frecuente en 2014 es la neumonía (41,3%) seguida de la bacteriemia (20,1%) y la sepsis (18,9%). Respecto al año 2012 ha disminuido la incidencia de neumonía en un 4,1%, y han aumentado las incidencias de sepsis (0,8%) y de bacteriemia (28,3%). A nivel europeo en el año 2012 las presentaciones clínicas más frecuentes fueron la bacteriemia (53%) seguida de la neumonía (24%) y la meningitis (13%). En los menores de 5 años la bacteriemia y la meningitis fueron las presentaciones más frecuentes, mientras que en los mayores de 59 años fueron la neumonía y la sepsis. Los antecedentes patológicos están presentes en el 61,6% de los casos y aumentan con la edad del paciente. La letalidad global por ENI en la Comunidad de Madrid disminuyó respecto a años previos, situándose en 2014 en el 13,3%, algo superior a la media europea en 2012 (11,0%)19. La letalidad aumentó con la edad, falleciendo el 22,7% de los casos de 65 ó más, cifra superior a la media europea de ese grupo de edad (15%). No se registraron fallecimientos en menores de 5 años, por lo que la letalidad fue de 0%, cifra menor que la media europea (5%)19. La letalidad por sepsis disminuyó respecto a años previos, aunque continuó siendo la forma clínica que produjo mayor letalidad (22,9%), a diferencia de lo observado a nivel europeo, donde predominó la letalidad por meningitis (18,6%). La letalidad fue mayor en los casos con antecedentes patológicos.

5.2 Microbiología Los serotipos más frecuentes han sido los mismos que en los años 2012 y 2013: 8, 3, 19A, 130. De ellos, los serotipos 1, 3 y 19A están incluidos en la VCN13. El serotipo 8 ha aumentado y los serotipos 19A y 1 han descendido. Del mismo modo, estos serotipos son de los más frecuentes en el ámbito europeo. El incremento del serotipo 8 podría estar en parte relacionado con el reemplazo de serotipos, ya que no se encuentra en las vacunas conjugadas, aunque sí en la VPN23. Los serotipos que más han aumentado en Europa son el 8 y el 22F. El serotipo 22F ha disminuido en la Comunidad de Madrid con respecto al año anterior. El serotipo más frecuente en Europa es el 3, que en la Comunidad de Madrid ha producido 32 casos. La letalidad de los serotipos más frecuentes 8, 3 y 19A, fue de 5,4%, 15,2% y 30% respectivamente. Los serotipos responsables de un mayor número de fallecimientos son similares a los descritos en el ámbito europeo (19A y 3). El serotipo con mayor número de fallecimientos fue el 19A, mientras que en Europa fue el 3. Los serotipos 19A y 14, al igual que en Europa, y el serotipo 6C, son los que más frecuentemente presentaron sensibilidad reducida conjunta, a penicilina, eritromicina y cefotaxima. La incidencia producida por serotipos incluidos en la vacuna VCN7 es muy baja y no ha cambiado en 2013 y 2014. La incidencia por serotipos incluidos en la vacuna VCN13 disminuye en 2013 para aumentar en 2014. Del mismo modo, la incidencia ocasionada por serotipos incluidos en la VPN23 disminuye en 2013 para aumentar en 2014 a un

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valor superior al observado en 2012. La de los casos ocasionados por serotipos No VCN13 sigue esa misma tendencia. En la cohorte vacunal infantil, el serotipo 1 fue el más frecuente y se redujo la proporción de casos causados por los serotipos incluidos en VCN13n7. En el grupo de edad de mayores de 59 años, los serotipos 8 y 19A fueron los más frecuentes y también se redujo la proporción casos producidos por serotipos VCN13n7. Respecto al año 2013 disminuyeron también los serotipos VCN7 y VCN13.

5.3 Vacunación Disminuye la proporción de casos vacunados probablemente debido a la disminución de la cobertura vacunal, que pasa del 99,8% en 2011 al 77,1% en 2013. Se han registrado un fallo vacunal por el serotipo 1, incluido en la VCN13. La disminución de la frecuencia de casos por serotipos incluidos en las VCN junto con la baja frecuencia de fallos vacunales es compatible con una elevada efectividad de estas vacunas, como se muestra en otros estudios tanto en el ámbito nacional 31 como en otros países32 33 34 35. En las vacunas conjugadas se ha observado un menor riesgo de enfermedad por serotipos vacunales en las personas vacunadas respecto a las no vacunadas. Los casos producidos por serotipos incluidos en la VCN13 han descendido más que los producidos por VPN23n13, debido al papel que las VCN están jugando en la circulación de serotipos en la población general. Esto es compatible con la efectividad vacunal descrita para esta vacuna y con la recomendación de mantener su uso para prevenir la enfermedad invasiva en adultos36 37 38. La proporción de pacientes con antecedentes patológicos que habían recibido vacunación antineumocócica es mayor que en los años previos, pero sigue siendo baja (48,4% en 2012, 60,3% en 2013 y 65,5% en 2014). Por ello, habría que enfatizar la importancia de vacunar a estos grupos de pacientes, y a los mayores de 59 años, a pesar de que la eficacia de la vacuna pueda ser menor en ellos 38 39. En conclusión, la evolución de la incidencia de ENI en la Comunidad de Madrid, tras el uso sistemático de la vacuna conjugada, ha mostrado una reducción tanto en el grupo de edad de la vacunación como en otros grupos de edad; lo que se ha relacionado con un efecto de inmunidad de grupo 39. Desde el año 2011 la tendencia decreciente se estabiliza en todos los grupos de edad, aunque se observa un ligero incremento en 2014.

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6 RECOMENDACIONES El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud recomienda la vacunación sistemática de la población infantil con VCN13 a partir del año 2015. Con esto cobra especial importancia la vigilancia epidemiológica de esta enfermedad para valorar su tendencia y las características epidemiológicas y microbiológicas, teniendo en cuenta los cambios más recientes en el calendario vacunal. Mejorar la calidad de los datos que se registran especialmente en lo referente a la pertenencia a un colectivo y a las pautas de vacunación. Reforzar las estrategias de vacunación para conseguir mayores tasas de vacunación completa con recuerdo. Aumentar la vacunación en los grupos de riesgo. Reforzar el papel del Laboratorio Regional de Salud Pública como entidad clave para el análisis de las características microbiológicas de las cepas circulantes. Facilitar el envío de muestras al mismo para su serotipado.

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INFORME:

Enfermedad neumocócica invasora en la Comunidad de Madrid, año 2014. CMBD. ÍNDICE 1 RESUMEN ............................................................................................................................. - 39 2 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... - 40 3 METODOLOGÍA..................................................................................................................... - 42 4 RESULTADOS ........................................................................................................................ - 43 4.1 Incidencia por formas clínicas ....................................................................................... - 43 4.2 Incidencia por sexo........................................................................................................ - 43 4.3 Incidencia por grupos de edad ...................................................................................... - 43 4.4 Letalidad ........................................................................................................................ - 45 4.5 Estancia mediana hospitalaria ...................................................................................... - 45 4.6 Estacionalidad ............................................................................................................... - 46 4.7 Comparación con el año 2013 ....................................................................................... - 47 4.8 Evolución en el período 20072014 ................................................................................ - 48 5 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES .............................................................................................. - 52 7 BILIOGRAFÍA ......................................................................................................................... - 54 -

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Enfermedad Neumocócica en la Comunidad de Madrid, año 2014. CMBD. 1 RESUMEN Antecedentes. La disponibilidad de vacunas antineumocócicas de amplia difusión en la Comunidad de Madrid hace necesario profundizar en el conocimiento de la enfermedad neumocócica. Objetivos. Determinar la incidencia de casos ingresados en hospitales de la Comunidad de Madrid (CM) por enfermedad neumocócica en el año 2014 y su evolución desde 2007. Describir las características epidemiológicas de la enfermedad. Metodología. Estudio descriptivo de los casos de enfermedad neumocócica que han requerido ingreso hospitalario, incluidos en el Registro del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Altas Hospitalarias y Cirugía Ambulatoria (CMBD) de la Comunidad de Madrid, durante el período 2007-2014. Se han seleccionado los siguientes códigos de la CIE-9-MC: 481 (neumonía neumocócica), 320.1 (meningitis neumocócica), 038.2 (septicemia neumocócica) y 567.1 (peritonitis neumocócica), recogidos en el diagnóstico principal o en el primer diagnóstico secundario. Se calcula la incidencia anual de los casos ingresados, por grupos de edad y formas clínicas. Se describe la evolución de la enfermedad en el período 2007-2014. Resultados. En el año 2014 se han registrado 1.635 casos de enfermedad invasora por neumococo, lo que supone una incidencia de 25,33 casos por 100.000 habitantes. La mayoría de los casos se presentaron en forma de neumonía (88,1%), con una incidencia de 22,33 casos por 100.000 habitantes. La incidencia de septicemia fue de 2,57 y la de meningitis de 0,43. La mayor incidencia se observa en las personas mayores de 64 años (107,39), seguida por la población infantil de menos de 1 año (15,70). La letalidad global ha sido de 7,3%. El grupo de edad de mayor letalidad es el de mayores de 59 años (8,3%) y la forma clínica con mayor letalidad es la septicemia (16,3%), seguida de la neumonía (6,3%). La incidencia de la enfermedad en 2014 ha sido un 24,7% mayor que en 2013, ocurriendo el mayor incremento en las personas del grupo de edad mayor de 59 años (27,9%). Conclusiones. La enfermedad neumocócica en nuestro medio presenta una elevada incidencia y letalidad, afectando fundamentalmente a los extremos de la vida. La incidencia observada en este estudio es superior a la de otros estudios, debido a la fuente de información utilizada que incluye los casos de sospecha clínica. Sin embargo, la incidencia de la meningitis neumocócica es similar a la descrita. La importante reducción de la incidencia observada en los últimos años puede deberse al uso de las vacunas antineumocócicas.

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2 INTRODUCCIÓN Streptococcus pneumoniae (neumococo) es la principal bacteria productora de otitis media, sinusitis y neumonía, y una de las principales causas de meningitis bacteriana junto con Neisseria meningitidis (meningococo). El neumococo es el agente patógeno más frecuente de meningitis en pacientes que han sufrido fractura de la base del cráneo con pérdida de LCR. También produce, aunque con menor frecuencia, endocarditis, artritis séptica y peritonitis. El neumococo es un coco Gram positivo, catalasa negativo y productor de α-hemólisis. Casi todos los aislamientos clínicos de este patógeno contienen una cápsula externa constituida por polisacáridos. Se han identificado más de 90 serotipos de neumococo en relación con diferencias antigénicas en los polisacáridos capsulares40. Los datos actuales sugieren que un número limitado de serotipos causa la mayoría de los casos de enfermedad invasiva en todo el mundo41. El ecosistema natural de este patógeno es la nasofaringe humana. Entre un 5 y un 10% de los adultos sanos, y entre un 20 y un 40% de los niños presentan colonización por neumococo. La colonización es estacional, aumentando a mediados del invierno. La duración del estado de portador es variable (entre 1 y 17 meses) y depende del serotipo, siendo más prolongada en niños que en adultos42. La media de edad para la primera adquisición es de 6 meses. La infección usualmente ocurre en el primer mes tras la adquisición de un nuevo serotipo43. Existe una clara interrelación entre la edad y la susceptibilidad a la infección por neumococo. La incidencia de bacteriemia neumocócica es elevada en neonatos y niños menores de 2 años, disminuye en adolescentes y adultos jóvenes, y aumenta de nuevo en los adultos de mayor edad. Una amplia variedad de trastornos que alteran la capacidad inmunológica del huésped, predisponen al desarrollo de la infección neumocócica. Los neumococos se transmiten por mecanismo directo de persona a persona como consecuencia de un contacto íntimo prolongado. La cohabitación en espacios reducidos, como campamentos militares, prisiones o refugios para mendigos, se asocia con epidemias, pero el contacto en escuelas o en lugares de trabajo no aumenta significativamente la transmisión de la enfermedad. Es probable que las guarderías sean el ámbito responsable del contagio entre niños pequeños40. La letalidad de la enfermedad neumocócica varía con la edad y la presencia de enfermedades subyacentes. Oscila entre el 5-10% para los casos de neumonía (20-40% en pacientes con patología grave subyacente)44 y entre el 19-26% para los casos de meningitis. Las secuelas neurológicas son frecuentes en los casos de meningitis45. La penicilina ha sido el tratamiento de elección de la infección neumocócica durante el último medio siglo, pero en las últimas décadas se ha observado en todo el mundo una resistencia creciente de neumococo a este antibiótico. Según el informe del European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net), España, en el año 2013, presentó una proporción de aislamientos no susceptibles a penicilina del 27,6% y a macrólidos del 25,7%, situándose entre los países con resistencias más elevadas para

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ambos antibióticos. Además en el período 2009-2012 se observó un incremento en la no susceptibilidad a macrólidos y en la no susceptibilidad dual a penicilina y macrólidos46. En la actualidad en nuestro medio se dispone de dos tipos de vacunas frente a neumococo. Una vacuna de polisacárido capsular derivado de los 23 serotipos (VP23) que causan infección neumocócica con mayor frecuencia, que está recomendada por la OMS para mayores de 2 años de edad con alto riesgo de enfermedad neumocócica. En este grupo se incluyen los mayores de 65 años sanos, especialmente los que viven en instituciones, y los pacientes con fallos orgánicos crónicos, diabetes, síndrome nefrótico y ciertas inmunodeficiencias, sobre todo aquellas con asplenia funcional o anatómica47. En la Comunidad de Madrid en el año 2005 se incluyó la VP23 en las recomendaciones de la vacunación de los adultos mayores de 59 años, administrándose junto a la vacuna antigripal. Previamente se había reforzado su administración a las personas mayores institucionalizadas. La cobertura acumulada de esta vacuna en mayores de 59 años en el año 2014 fue del 61,7% (61,0% para hombres y 62,2% para mujeres)52. Desde el año 2001 se dispone de una vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VCN7) (frente a los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), indicada desde los 2 meses hasta los 2 años de edad. En España las autoridades sanitarias recomendaron esta vacuna en grupos de riesgo, en los que se incluyen niños inmunocompetentes con riesgo de enfermedad neumocócica o sus complicaciones debido a enfermedades crónicas, niños inmunodeprimidos y niños con infección por VIH48. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la inclusión de las vacunas conjugadas en los programas de inmunización infantil de todo el mundo, especialmente en los países con una alta mortalidad infantil49. La Comunidad de Madrid, incluyó la VCN7 en noviembre de 2006 en el calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles con dosis a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad (Orden 1869/2006, de 10 de octubre)50. Asimismo, se indicó de manera excepcional la vacunación a todos los menores de 2 años en el momento de entrada en vigor del calendario, es decir los nacidos a partir del 1 de noviembre de 2004. Además, para reforzar la vigilancia de la enfermedad neumocócica se incluyó toda la enfermedad invasora como EDO en febrero de 2007 (Orden 74/2007, de 22 de enero)51. En marzo de 2009 se comercializó una vacuna neumocócica conjugada frente a 10 serotipos y en junio de 2010 se comercializó una vacuna neumocócica conjugada frente a 13 serotipos (VCN13), que sustituyó a la VCN7 utilizada en la Comunidad de Madrid hasta entonces. La cobertura de esta vacuna en el año 2011 fue de un 99,8%52. En julio de 2012 se excluyó la VCN13 del calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles, manteniéndose para grupos de riesgo. El objetivo del estudio es describir la incidencia de casos ingresados en hospitales de la CM por enfermedad neumocócica en el año 2014 y su evolución desde el año 2007, así como describir las características epidemiológicas de la enfermedad.

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3 METODOLOGÍA Estudio descriptivo de los casos de enfermedad neumocócica que han requerido ingreso hospitalario, incluidos en el Registro del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Altas Hospitalarias y Cirugía Ambulatoria (CMBD) de la Comunidad de Madrid, durante el período 2007-2014. Se consideran como casos las altas con los códigos específicos de enfermedad neumocócica invasora que se recogen en la CIE-9-MC: 481 (neumonía neumocócica), 320.1 (meningitis neumocócica), 038.2 (septicemia neumocócica) y 567.1 (peritonitis neumocócica), registrados en el diagnóstico principal o en el primer diagnóstico secundario. Se calcula la incidencia por 100.000 habitantes, global y específica por grupos de edad y forma clínica de presentación. Como población de referencia se utiliza el Padrón continuo de habitantes de la Comunidad de Madrid53. Se compara la incidencia del año 2014 con la del año anterior mediante el riesgo relativo (RR). Se describe la evolución de la enfermedad tras la introducción de 2007 a 2014. El análisis estadístico se ha efectuado con el programa STATA v12.

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4 RESULTADOS 4.1 Incidencia por formas clínicas En el CMBD del año 2014 se han registrado 1.635 casos de enfermedad invasora por neumococo, lo que supone una incidencia de 25,33 casos por 100.000 habitantes. La mayoría de los casos se presentaron en forma clínica de neumonía (88,1%), con una incidencia de 22,33 casos por 100.000 habitantes. También se han registrado 166 casos de septicemia (10,2%) con una incidencia de 2,57 casos por 100.000 habitantes y 28 casos de meningitis (1,7%) con una incidencia de 0,43 casos por 100.000 habitantes (tabla 4.1.1). Tabla 4.1.1. Incidencia y letalidad por formas clínicas. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2014. Letalidad Casos % Incidencia Exitus (%) Neumonía 1.441 88,1 22,33 91 6,3 Meningitis 28 1,7 0,43 1 3,6 Septicemia 166 10,2 2,57 27 16,3 Total 1.635 100,0 25,33 119 7,3 Han fallecido 119 pacientes, por lo que la mortalidad ha sido de 1,84 fallecimientos por 100.000 habitantes y la letalidad de un 7,3%. La mayor letalidad se ha presentado en la septicemia (16,3%), seguida de la neumonía (6,3%) y la meningitis (3,6%) (Tabla 4.1.1).

4.2 Incidencia por sexo En el año 2014, la distribución de los casos de enfermedad invasora por sexo muestra un predominio en varones, con una razón hombre/mujer de 1,48 y una incidencia de 30,46 casos por 100.000 en hombres y de 20,60 por 100.000 en mujeres.

4.3 Incidencia por grupos de edad El 74,1% de los casos son mayores de 59 años y el 3,7% son menores de 15 años. La mayor incidencia se presenta en los mayores de 59 años (87,64 casos por 100.000 habitantes), seguida por el grupo de edad de 40 a 59 años (13,56) y por los menores de 5 años (11,79) (tabla 4.3.1). La incidencia en los menores de 1 año ha sido de 15,70 casos por 100.000. La incidencia por sexo y grupos de edad se muestra en la figura 4.3.1. La incidencia en hombres es superior a la de mujeres en casi todos los grupos de edad. La mayor diferencia se observa entre 70 y 85 años.

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Tabla 4.3.1. Incidencia y letalidad por grupos de edad. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2014. Casos % Incidencia Exitus Letalidad (%) Grupo de edad (años) 0a4 41 2,5 11,79 0 0,0 5 a 14 20 1,2 3,01 0 0,0 15 a 39 102 6,2 4,76 2 2,0 40 a 59 260 15,9 13,56 17 6,5 > 59 1.212 74,1 87,64 100 8,3 Edades extremas 64 1.131 69,2 107,39 92 8,1 Figura 4.3.1. Casos por sexo y grupos de edad. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2014. 250

Hombres

Número de casos

Número de casos

200

150

100

Mujeres

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

1

2

3

4

Edad (en años)

50

> 80

80-85

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0-4

0

Grupo de edad (en años)

La mayor incidencia de neumonía se observa en los mayores de 59 años (78,67), seguida de los grupos de edad de 40 a 59 años (11,27) y menores de 5 años (9,20) (tabla 4.3.2 y figura 4.3.2). Del mismo modo, la septicemia muestra mayor incidencia en los mayores de 59 años (7,88), seguido de la población menor de 5 años (1,73). La meningitis afecta a la población de 0 a 4 años (0,86) y a la población mayor de 59 años (1,08) (tabla 4.3.2).

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Tabla 4.3.2. Incidencia por grupos de edad y forma clínica. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2014. Neumonía Meningitis Septicemia Casos Incidencia Casos Incidencia Casos Incidencia Grupo de edad 0a4 32 9,20 3 0,86 6 1,73 5 a 14 17 2,56 1 0,15 2 0,30 15 a 39 88 4,11 0 0,00 14 0,65 40 a 59 216 11,27 9 0,47 35 1,83 > 59 1.088 78,67 15 1,08 109 7,88 Edades extremas 64 1.020 96,85 10 0,95 101 9,59

4.4 Letalidad La letalidad global es de 7,3%, aumentando con la edad y siendo la más alta en las personas mayores de 59 años (tabla 4.3.1 y figura 4.4.1) con un 8,3% de fallecidos. No se ha registrado ningún fallecimiento en menores de 15 años. Figura 4.4.1. Número de casos y letalidad por grupos de edad. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2014. Letalidad (%)

1400 1260 1120 980 840 700 560 420 280 140 0

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0a4

5 a 14

15 a 39

40 a 59

Letalidad (%)

Número de casos

Casos

> 59

Grupo de edad (en años)

4.5 Estancia mediana hospitalaria La estancia mediana hospitalaria de la enfermedad invasora por neumococo en el año 2014 ha sido de 7 días (p25: 4; p75: 11). La mayor estancia mediana se observa en los casos de meningitis (Md: 15; p25: 12,5; p75: 21) y septicemia (Md: 10; p25: 6; p75: 17) (Figura 4.5.1). El grupo de edad de 5 a 14 años es el que presenta la mayor estancia mediana (7,5 días), seguido del de 0 a 4 años (6 días) (Figura 4.5.1).

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Figura 4.5.1. Mediana, percentiles 25 y 75 del tiempo de estancia según características de los casos ingresados. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2014. 25

20

Días

15 10 5 0 Neumonía Septicemia Meningitis

1 a4

5 a 14

Presentación clínica

15 a 39

40 a 59

> 59

Grupo de edad

Características de los ingresos

4.6 Estacionalidad Se observa un predominio de casos en los meses fríos (figura 4.6.1). Este patrón estacional se observa para la neumonía neumocócica (figura 4.6.2), pero no es tan claro para la meningitis y la septicemia (figura 4.6.3). Figura 4.6.1. Nº casos por mes de ingreso. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2014.

Número de casos ingresados

300 250

200 150 100 50

0 Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Mes de ingreso

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Figura 4.6.2. Nº casos de neumonía por mes de ingreso. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2014.

Número de casos ingresados

250 200 150 100

50 0 Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Mes de ingreso

Figura 4.6.3. Nº casos de septicemia y de meningitis por mes de ingreso. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2014. Meningitis

Septicemia

Número de casos ingresados

30 25 20

15 10 5

0 Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Mes de ingreso

4.7 Comparación con el año 2013 Al comparar la enfermedad invasora por neumococo en el año 2014 con el año 2013 observamos un aumento en la incidencia del 24,7%, siendo mayor en el grupo de más de 59 años con un aumento del 27,9% (Tabla 4.7.1).

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Tabla 4.7.1. Incidencia por grupos de edad. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2013 y 2014. 2013 2014 Evolución Casos (n) Incidencia Casos (n) Incidencia Diferencia 5 5 (por 10 ) (por 10 ) relativa (%) Grupos de edad 0a4 41 11,35 41 11,79 3,9 5 a 14 21 3,22 20 3,01 -6,5 15 a 39 88 3,95 102 4,76 20,6 40 a 59 239 12,60 260 13,56 7,6 > 59 930 68,54 1212 87,64 27,9 Edades extremas 64 866 84,65 1131 107,39 26,9 Total 1319 20,31 1635 25,33 24,7

4.8 Evolución en el período 2007-2014 En el período 2007-2014 se han registrado 19.272 casos de ENI. La mayor incidencia se ha producido en el año 2009 (57,90) y a partir de dicho año se observa una tendencia decreciente, con la menor incidencia el año 2013 (20,31) y un repunte en 2014 (25,33) (figura 4.8.1). La neumonía neumocócica sigue un patrón similar a la enfermedad global (tabla 4.8.1 y figura 4.8.2), descendiendo a partir del año 2009 y presentando un incremento en el año 2014. La meningitis neumocócica muestra una tendencia levemente decreciente y la septicemia neumocócica una tendencia creciente (tabla 4.8.1 y figura 4.8.3).

Casos ingresados por 105 habitantes

Figura 4.8.1. Incidencia por año de ingreso. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2007-2014. 70 60

54,82

57,90 51,95

50

42,22

40 27,75

30

22,64

25,33 20,31

20 10

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Año

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Casos ingresados por 105 habitantes

Figura 4.8.2. Incidencia de neumonía por año de ingreso. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2007-2014. 70 60

53,14

55,94 50,08

50 40,41

40 26,10

30

20,25

20

22,33 17,94

10

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Año

Figura 4.8.3. Incidencia de septicemia y meningitis por año de ingreso. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2007-2014.

Casos ingresados por 105 habitantes

Meningitis

Septicemia

3

2,57 2,03

2

1

1,68

0,87

0,74

0,99

0,83

1,11

0,81

1,15

1,12

0,68

0,65

0,49

0,34

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

0,43

2014

Año

La evolución de la incidencia por sexo se muestra en la figura 4.8.4. En ella se observa que la incidencia es mayor en hombres, aunque se produce una disminución de la diferencia en los últimos años.

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Figura 4.8.4 Incidencia por sexo y año de ingreso. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2007-2014.

Casos ingresados por 105 habitantes

Hombres

Mujeres

80 65,14

70

67,11 60,84

60

50,76

50 40

45,12

49,24

33,55

43,58

25,65

30

34,19

20

22,31

10

30,46 22,86

19,80

17,91

2012

2013

20,60

0 2007

2008

2009

2010

2011

2014

Año

Se observa un descenso en todos los grupos de edad a lo largo del período, con un repunte en 2014, sobre todo en las personas mayores de 59 años (figura 4.8.5).

Casos ingresados por 105 habitantes

Figura 4.8.5. Incidencia anual por grupo de edad. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2007-2014. 250 200

2007 2008

150

2009 2010

100

2011 2012

50

2013 0

2014 64

Grupo de edad (en años)

La letalidad en el período de estudio muestra una tendencia estable con valores entre 7,3% y 9,0%, excepto en el año 2011 en que se observó una letalidad menor (6,8%) (figura 4.8.6). La evolución de la letalidad para las principales formas clínicas de presentación de la enfermedad se muestra en la figura 4.8.7. La letalidad de la neumonía es la más estable, oscilando entre un 8,3% en el año 2007 y un 6,4% en el año 2011. Sin embargo la letalidad de la meningitis ha mostrado amplias oscilaciones, registrándose la mayor letalidad en el año 2009 (21,2%) y la menor también en el año 2011 (3,1%). La letalidad de la septicemia ha sido la más elevada durante todo el período y muestra una tendencia decreciente desde el año 2009.

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Figura 4.8.6. Letalidad por año de ingreso. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2007-2014. 10

9,0 8,4

9

8,9

8,4

8,4

8,3

Letalidad (%)

8

7,3

6,8

7 6 5 4

3 2 1 0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Año

Casos ingresados por 105 habitantes

Figura 4.8.7. Letalidad por forma clínica y año de ingreso. Enfermedad invasora por neumococo. Comunidad de Madrid. CMBD 2008-2014. 30 25

2007 2008

20

2009

15

2010

10

2011 2012

5

2013 0

2014 Neumonía

Septicemia

Meningitis

Presentación clínica

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5 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La incidencia ha disminuido desde el año 2008, aunque se observa un repunte en 2014, especialmente en la población de más de 59 años. Está descrito que entre el 10 al 20% de las neumonías en adultos, y del 5 al 8% en niños serían formas invasivas54. Aplicando estas estimaciones a los 1441 casos de neumonía ingresados descritos en nuestros resultados, obtenemos una incidencia de ENI para el año 2014 en la región, de 2,19 a 4,37 casos por 100.000 habitantes. Estas cifras son comparables a las obtenidas en otros estudios y se encuentran dentro del rango europeo55. La incidencia de neumonía por ENI en 2014 en la Comunidad de Madrid registrada mediante el Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO), en el que se recogen sólo las formas invasivas con confirmación microbiológica, fue de 2,80 casos por 100.000 habitantes56, cifra comparable a la estimada en este estudio para las formas invasivas. Las formas clínicas más frecuentes en los mayores de 59 años fueron la neumonía y la septicemia y en los menores de 1 año la meningitis y la septicemia. Respecto a la estancia mediana hospitalaria, fue mayor para la septicemia y para la meningitis. Durante el período 2007-2014 la incidencia de ENI ha disminuido en todos los grupos de edad con una estabilización en 2013 y un aumento en 2014, que es más relevante en el grupo de mayores de 59 años. Los factores que pueden haber influido en la evolución son la mejora en el diagnóstico, el aumento en el uso de las vacunas antineumocócicas y la tendencia secular de la enfermedad. La letalidad en 2014 es del 7,3%, incrementándose a medida que aumenta la edad y siendo mayor en la presentación clínica de septicemia (16,3%). A lo largo del periodo de estudio la letalidad ha presentado una disminución constante en todas las formas clínicas. La incidencia de enfermedad neumocócica invasora en la Comunidad de Madrid en el año 2014, basándonos en el CMBD, ha sido superior a la observada en la mayoría de los estudios. La principal limitación de este estudio se debe a la fuente de información utilizada. El CMBD no aporta información microbiológica, ni sobre la confirmación diagnóstica de los casos, ni sobre los serotipos causantes de la enfermedad. Por ello no permite conocer la confirmación diagnóstica ni valorar el efecto de las vacunas, ya que éstas se dirigen frente a determinados serotipos. La información sobre serotipos causantes de la ENI está disponible a partir del año 2007 a través del sistema EDO56, datos publicados anualmente en el Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid. La enfermedad neumocócica invasora presenta una elevada incidencia y letalidad, afectando fundamentalmente a las edades extremas. Los resultados de este estudio muestran cifras de incidencia superiores a las obtenidas en otros estudios, ya que la fuente de información utilizada incluye los diagnósticos de sospecha clínica. Sin embargo la incidencia de meningitis neumocócica es similar a la descrita en otros estudios. La importante reducción de la incidencia observada en los últimos años puede deberse al uso de las vacunas antineumocócicas.

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El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ha recomendado la vacunación sistemática de la población infantil con VCN13. Es de gran importancia la vigilancia epidemiológica para valorar la tendencia de esta enfermedad y las características epidemiológicas teniendo en cuenta los cambios más recientes en el calendario vacunal.

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Orden 1869/2006, de 10 de octubre, del Consejero de Sanidad y Consumo, por la que se actualiza el calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles de la Comunidad de Madrid. 51

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Casos de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Comunidad de Madrid. Año 2015, semanas 18 a 22 (del 27 de abril al 31 de mayo de 2015) *

Casos

*

Casos Tasas Tasas Semanas 18 a 22 Acumulados Semanas 18 a 22 Acumulados Semanas 1 a 22

Infecciones que causan meningitis Enfermedad meningocócica Enfermedad invasiva por H. influenzae Meningitis bacterianas, otras Meningitis víricas Enfermedad neumocócica invasora Hepatitis víricas Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis víricas, otras Enfermedades transmisión por alimentos Botulismo Cólera Disentería Fiebre tifoidea y paratifoidea Triquinosis Enfermedades transmisión respiratoria Gripe Legionelosis Varicela Enfermedades de transmisión sexual Infección Gonocócica Sífilis Antropozoonosis Brucelosis Leishmaniasis Rabia Enfermedades prevenibles inmunización Difteria Parotiditis Poliomielitis Rubéola Sarampión Tétanos Tos ferina Enfermedades importadas Fiebre amarilla Paludismo Peste Tuberculosis Tuberculosis Enfermedades notificadas por sistemas especiales Encefalopatía Espongiforme trans. humana Lepra Rubéola congénita Sífilis congénita Tétanos neonatal Parálisis flácida aguda (