BOLETÍN BOLETÍN INSTITUCIONAL DEL GRUPO DE TRABAJO EN OSTEOPOROSIS de la Sociedad Española de Medicina Interna - Fundación Española de Medicina Interna

Presidente

Queridos amigos: En este nuevo Boletín continuamos presentando la actividad de nuestro Grupo de Trabajo en Osteoporosis. Contamos en esta ocasión con una magnífica revisión titulada “La vitamina D con calcio, pero no la vitamina D sola evita las fracturas osteoporóticas en ancianos” realizada por el Dr. José Manuel Quesada Gómez, amigo entrañable y profesional de gran prestigio en el campo del metabolismo mineral óseo en general y que ha desarrollado buena parte de su labor investigadora sobre calcio y Vitamina D. El Prof. Javier del Pino Montes, Profesor Titular de Medicina de la Universidad de Salamanca, también una figura nacional en el campo de la osteoporosis en general así como de la Enfermedad de Paget, nos presenta un magnífico artículo de opinión sobre la osteopenia y riesgo de fractura, un tema de enorme actualidad. Incluimos también la sección habitual de relación de Grupos de Trabajo en Osteoporosis, que afortunadamente continúa aumen-

tando y un resumen de las actividades que hemos realizado en los últimos meses. Como novedad más importante, tenemos la próxima Reunión del Grupo, que se celebrará los días 17 y 18 de mayo de 2007 en Madrid, en la misma sede del año pasado. Hay algunas novedades con respecto a la anterior Reunión que verán detalladas en el apartado que recoge todo esto. Les animo desde ahora a que con tiempo suficiente vayan enviado las comunicaciones, que tendrán como incentivo, además de la publicación de las mismas en Revista Clínica Española, la posibilidad de obtener un premio de 3.000 €. Como siempre, quiero agradecer la gran ayuda que a nuestro Grupo prestan los Laboratorios Italfármaco y animarles a verles a todos en Madrid en mayo en donde, además, se entregará el segundo número que de este Boletín editamos en este año. Manuel Sosa Henríquez Coordinador Grupo de Trabajo en Osteoporosis de la SEMI

[email protected]

CONTENIDOS Pág. 2 - 3 Resumen de actividades del GTO – SEMI. Prof. Manuel Sosa Henríquez

Edita Telf. 91 550 29 70 [email protected] I.S.S.N.: 1885-6934 - D. L.: M-49791-2005 Tirada: 2.000 ejemplares

Dr. Ramón Pujol i Farriols Vicepresidente 1° Dr. Pedro Conthe Gutiérrez Vicepresidente 2° Dr. Javier García Alegría Secretaria Dra. Blanca Pinilla Llorente Tesorero Dr. José A. Santos Calderón Vocales Sociedades Autonómicas COMITÉ CIENTÍFICO Director Dr. Manuel Sosa Henríquez. Coordinador del Grupo de Trabajo en Osteoporosis de la Sociedad Española de Medicina Interna. Las Palmas de Gran Canaria Secretario Dr. Manuel Díaz - Curiel. Madrid Miembros Doctores: Adolfo Díez Pérez, Barcelona. Jesús González Macías, Santander. Ramón Pérez Cano, Sevilla. Carlos Lozano Tonkin, Madrid. Jordi Farrerons Minguella, Barcelona. Diego Hernández Hernández, Las Palmas de G.C. José Olmos Martínez, Santander. Bernardino Díaz López, Oviedo. Xavier Nogués Solán, Barcelona. Javier del Pino Montes, Salamanca. José Filgueira Rubio, Madrid. José Andrés López-Herce Cid, Madrid. Cristóbal Serrano Fernández, Alicante. Mercedes Suárez Cabrera, Las Palmas de G.C. Carlos Gómez Alonso, Oviedo. Julio Montes Santiago, Santiago de Compostela-La Coruña. José Antonio Blázquez, Albacete. Norberto Ortego Centeno, Granada. Pilar Sánchez Molini, Madrid. Raimundo Tirado, Córdoba. Mª Jesús Moro, Madrid y Alejandro del Castillo Rueda, Madrid

Pág. 4 - 5 - 6 Artículo de revisión: La vitamina D con calcio, pero no la vitamina D sola, evita las fracturas osteoporóticas en ancianos Dr. José Manuel Quesada Gómez Unidad de Metabolismo Mineral. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Grupo de Trabajo en Osteoporosis [email protected] Sociedad Española de Medicina Interna Telf. 91 519 70 80 [email protected]

Pág. 7 - 8 - 9 Artículo de opinión: Osteopenia y Riesgo de Fractura Prof. Javier del Pino Montes Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Salamanca Pág. 10 - 11. Grupos de Trabajo en Osteoporosis. Dr. Cristóbal Serrano

Con el patrocinio de

Abril 2007 - Boletín Nº 5

JUNTA DIRECTIVA

2 Resumen de las actividades del GTO - SEMI

Resumen de las actividades del GTO - SEMI Finalización de las Guías de la SEMI para la prevención y tratamiento de la osteoporosis esteroidea. Se ha concluido la elaboración de estas Guías, tras casi 30 meses de trabajo. El documento ha estado colgado en la página web de la SEMI para su revisión por parte de todos los socios. Se procede ahora a su edición en papel para ser entregado en la Reunión del GTO el próximo 18 de mayo. Una versión reducida se está redactando para su remisión a Revista Clínica Española. Posteriormente, ambos documentos serán colgados de la página web. Nueva bibliografía sobre osteoporosis en formato PDF, disponible en la página web de la SEMI. Se encuentra a disposición de todos los socios, en formato PDF, la versión completa de la monografía sobre osteoporosis de “Medicine”, suplemento extraordinario, patrocinado por Laboratorios Rovi. En esta monografía se hace una revisión detallada y actualizada de la osteoporosis de todos los aspectos prácticos de la osteoporosis, desde la definición, etiopatogenia, clínica, pasando por el diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento. La monografía ha sido realizada por destacadas figuras nacionales expertas en osteoporosis y está completamente actualizada, disponiendo además de un cuestionario para autoevaluación al final de la misma. Tercera Reunión del GTO. Los días 17 y 18 de mayo, se celebrará en Madrid, la 3ª Reunión del GTO. Se procederá a revisar las últimas novedades sobre osteoporosis. Se mantiene la estructura previa de la Reunión, con conferencias magistrales, mesas redondas, simposios satélites, presentación de comunicaciones tipo póster, el foro sobre osteoporosis así como un premio de 3.000 €, patrocinado por Laboratorios Italfármaco para la mejor comunicación tipo póster. Como novedades de este año tenemos, en primer lugar, que las ponencias y las comunicaciones tipo póster serán recogidas en un suplemento de Revista Clínica Española. En segundo lugar, se otorgarán créditos de formación médica continuada. Y por último, se presentarán casos clínicos, prácticos, discutidos por asistentes del público con expertos en metabolismo óseo. En la página web de la secretaría del Congreso: www.medicus.es, se puede obtener el programa provisional, realizar la preinscripción y también remitir las comunicaciones tipo póster. Trabajo cooperativo conjunto: Prevalencia de fractura vertebral en pacientes que acuden a la consulta externa (policlínica) de Medicina Interna. Continuamos con la realización de este tercer estudio cooperativo, multicéntrico. No hace falta ningún requisito para participar en el mismo salvo inscribirse por medio de un correo electrónico en el Grupo de Trabajo en Osteoporosis. El fichero de recogida de datos y todas las instrucciones para participar en el mismo se pueden obtener directamente en la página web de la SEMI: www.fesemi.org. El plazo finaliza el 30 de marzo. Para la entrega de los cuestionarios y Rx. de los pacientes ya estudiados, por favor contacten con el delegado local de Italfármaco o bien envíen un correo electrónico al Coordinador del Grupo: [email protected]. Elecciones a Coordinador del GTO. Un tema muy importante de la 3ª Reunión del GTO es que se celebrarán elecciones al puesto de Coordinador del Grupo. El GTO cuenta con un Coordinador que fue designado por la Junta Directiva de la SEMI, el Profesor Manuel Sosa Henríquez. Siguiendo las directrices de la Junta Directiva y coincidiendo con la Reunión se va a proceder a la elección del Coordinador y la Secretaría de la SEMI desarrollará todo el proceso electoral para que el mismo sea independiente del actual Coordinador del Grupo de Trabajo. Es voluntad de la Junta Directiva de la SEMI que este proceso de elecciones se vaya celebrando en todos sus Grupos de Trabajo y nuestro Grupo va a ser el primero.

CÓMO

HACERSE MIEMBRO DEL

GRUPO

DE

TRABAJO

EN

OSTEOPOROSIS

DE LA

SOCIEDAD ESPAÑOLA

DE

MEDICINA INTERNA

1. Enviar correo electrónico a: [email protected] Coordinador del GTO - SEMI 2. A través de la Secretaría de la Sociedad Española de Medicina Interna Secretaria ejecutiva Mª Carmen Escobar. [email protected] Pintor Ribera, 3, 28016 Madrid. Telf.: 915 197 080 - Fax: 915 197 081 BOLETÍN GTO

www.fesemi.org

boletín

GTO...

III Reunión del GTO Madrid, 17 y 18 mayo 2007 Preprograma científico

Jueves 17 de mayo

Viernes 18 de mayo


8.30-9.30. Sesión plenaria I. Memorial Aurelio Rapado. Moderador: Dr. Carlos Gómez Alonso. Asturias Nuevos aspectos en la fisiopatología del remodelado óseo. Dr. Peter Croucher. Sheffield. Reino Unido Patrocinada por Laboratorios Amgen


8.30-9.30. Sesión plenaria II. Moderador: Dr. Ramón Pérez Cano. Sevilla Ponente y tema a determinar


9.30 -11.00. Mesa nº 1. Oncología y Osteoporosis. Moderador: Dr. Norberto Ortego Centeno. Granada 1. La osteoporosis en los pacientes oncológicos. Epidemiología y Fisiopatología. Dra. Eva Rodríguez. Tenerife 2. Tratamiento de la osteoporosis en los pacientes con neoplasia. Dr. Norberto Batista. Tenerife Patrocinada por Laboratorios Janssen
11.00 -11.30. Café y Pósters. Moderadores de los pósters: Dra. Mª José Amérigo. Madrid y Dr. Leonardo Mellibovsky. Barcelona
11.30-11.45. Inauguración de la Reunión. Comentarios generales. Dra. Blanca Pinilla Llorente. Secretaria de la SEMI. Madrid Prof. Manuel Sosa Henríquez. Coordinador del GTO-SEMI. Gran Canaria
11.45 -13.15. Foro sobre osteoporosis. Moderador: Dr. Esteban Jódar Gimeno. Madrid Ponentes: 1. Dr. Bernardino Díaz López. Asturias 2. Dr. Xavier Nogués Solán. Barcelona 3. Dr. Antonio Torrijos Eslava. Madrid Discusión con el público
13.15 -14.15. Symposium satélite I. Servier. Moderador: Prof. Carlos Lozano Tonkin. Madrid Ponente: Dr. EV McCloskey. Reino Unido
15.30 -16.30. Mesa nº 2. Osteopenia. Moderador: Dra. Mª Jesús Moro Álvarez. Madrid 1. El concepto de osteopenia, el Tscore y el riesgo de fractura: ¿Hay que cambiar algo? Dr. Eugene V. McCloskey. Reino Unido 2. ¿Hay que tratar al paciente con osteopenia? ¿Cómo? Dr. Adolfo Díez Pérez
16.30 -17.30. Symposium satélite II. Novartis. Moderador: Prof. Manuel Sosa Henríquez. Gran Canaria Avances en el tratamiento de la osteoporosis. Prof. Jesús González Macías
17.30 -18.30. Conferencia especial. Necrosis de mandíbula como consecuencia del tratamiento con bifosfonatos. Moderador: Dr. José Filgueira Rubio. Madrid Ponente: Prof. Manuel Sosa Henríquez. Gran Canaria
19.00 -20.00. Symposium Satélite III. P & G. Moderador: Dr. Antonio Torrijos Eslava. Madrid Preguntas sobre un estudio observacional: Ejemplo REAL. Dr. Adolfo Díez Pérez. Barcelona. Dr. Xavier Nogués Solán. Barcelona


9.30 -11.00. Mesa nº 3. Osteoporosis en los pacientes de edad avanzada. Moderadora: Dra. Blanca Pinilla Llorente. Madrid 1. Caídas y fractura de cadera en el anciano. Dr. Francesc Formiga. Barcelona 2. Particulares del tratamiento de la osteoporosis en el anciano. Dr. Jordi Farrerons Minguella. Barcelona Patrocinada por Laboratorios MSD
11.00 -11.30. Café y Pósters. Moderadores de los pósters: Dra. Mª José Amérigo. Madrid y Dr. Leonardo Mellibovsky. Barcelona
11.30-11.45. Entrega de premios. GTO - SEMI 2007. Dra. Pilar Sánchez Molini. Madrid Dr. Cristóbal Serrano Fernandez. Alicante
11.45 -13.15. Mesa nº 4. Tratamiento de la osteoporosis. Una visión global. Moderador: Dr. José Andrés López-Herce. Madrid 1. Las guías de la SEIOMM para el tratamiento de la osteoporosis. Dr. Jesús González Macías. Santander 2. Como valorar la respuesta al tratamiento de la Osteoporosis. Dr. José Olmos Martínez. Santander Patrocinada por Laboratorios Lilly
13.15 -14.15. Symposium satélite IV. Nycomed. Moderador: Dr. Manuel Díaz Curiel. Madrid Construcción ósea: nuevos horizontes para PTH en el tratamiento de la osteoporosis. Dr. Cyrus Cooper
15.30 -16.30. Discusión de casos clínicos. Moderadora: Dra. Mª Jesús Gómez de Tejada. Sevilla Ponentes Jr.: A elegir entre la audiencia Ponentes Seniors: 1. Dr. Manuel Díaz Curiel. Madrid 2. Prof. Carlos Lozano Tonkín. Madrid 3. Prof. Javier del Pino Montes. Salamanca
16.30 -17.30. Symposium satélite V. Roche-GSK. Moderador: Dr. Jorge Cannata. Asturias Ponente: Dr. Jean Y. Reginster. Bélgica
17.30 -18.30. Guías osteoporosis esteroidea. Moderador: Dr. J. Riancho. Santander Ponente: Prof. Manuel Sosa Henríquez. Gran Canaria Patrocinada por Laboratorios Sanofi-Aventis
19.00 -20.00. Reunión del Grupo de Trabajo en Osteoporosis. Elecciones. Informe de actividades

BOLETÍN GTO

4 la vitamina D con calcio, pero no la vitamina D sola, evita las fracturas osteoporóticas en ancianos

ARTÍCULO DE REVISIÓN

José Manuel Quesada Gómez

La vitamina D con calcio, pero no la vitamina D sola, evita las fracturas osteoporóticas en ancianos José Manuel Quesada Gómez Unidad de Metabolismo Mineral. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba En el momento actual dos preguntas son recurrentes: ¿es eficaz la vitamina D para reducir las fracturas osteoporóticas?, si lo es, ¿lo es asociada a calcio y lo es también en solitario? Para ayudarnos a su respuesta tomaremos como punto de partida el metaanálisis de la Fundación Cochrane del 2005 (1) cuyo objetivo fue determinar los efectos de la vitamina D o análogos, con o sin calcio, en la prevención de fracturas en personas mayores. Recogieron para revisión 38 ensayos publicados hasta el mes de marzo de 2005, aleatorizados y controlados (EAC) o cuasialeatorizados, que compararan la vitamina D o análogos, solos o con calcio, vs. placebo, ninguna intervención, o calcio, y que informaran medidas de resultado de fracturas en personas mayores (1). La vitamina D sola no mostró efectos estadísticamente significativos sobre la fractura de cadera, (7 ensayos, con 18.668 participantes, RR 1,17; IC del 95%: 0,98 a 1,41); para la fractura vertebral, (4 ensayos, con 5.698 participantes, RR [efectos aleatorios] 1,13; IC del 95%: 0,50 a 2,55) o cualquier fractura nueva, (incluyeron 8 ensayos, con 18.903 participantes, RR 0,99; IC del 95%: 0,91 a 1,09). La vitamina D más calcio redujo marginalmente las fracturas de cadera (7 ensayos, 10.376 participantes, RR 0,81; IC del 95%: 0,68 a 0,96) y las fracturas no-vertebrales (7 ensayos, 10.376 participantes, RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,97), pero no hubo pruebas de algún efecto de la vitamina D más calcio en las fracturas vertebrales. Además, el efecto parecía estar restringido a las personas que vivían bajo asistencia institucional. De estos datos, podemos concluir que en mujeres posmenopáusicas y ancianos, la vitamina D administrada sola no reduce el

BOLETÍN GTO

riesgo de fractura más que el placebo o ningún tratamiento. Sin embargo, la vitamina D administrada con suplementos de calcio reduce el riesgo de fractura de cadera y fracturas no vertebrales especialmente en personas mayores débiles que viven en instituciones. Previamente se habían publicado resultados similares en el metaanálisis de Papadimitropoulos et al que evaluaba el efecto de la vitamina D2, D3 y 25 hidroxivitamina D (25OHD3) con o sin calcio (2); sin embargo, Richy et al (3) habían evidenciado reducción significativa de las fracturas vertebrales, inferior eso sí al observado con alfacalcidiol y calcitriol, ambos metabolitos hidroxilados activos. Recientemente Boonen S et al (4) (figura), en comunicación presentada en el 6º ECCEO (Congreso Europeo sobre aspectos clínicos y económicos de la osteoporosis y la osteoartritis celebrado en marzo de 2006 en Viena) incluyen en su meta-análisis las últimas publicaciones (5-7), no se han añadido más desde entonces que cumplieran las especificaciones antes citadas, ha confirmado la necesidad de la suplementación con calcio para reducir el riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales. Como se observaba en el meta-análisis de Guillespie et al (1), el tratamiento con vitamina D sola o asociada a calcio no disminuye el riesgo de sufrir fracturas vertebrales. Pero además de su empleo asociado a calcio hay otros factores determinantes de la eficacia antifractuaria de la vitamina D. Dos años antes había respondido a esta pregunta el meta-análisis de Bischoff-Ferrari, que concluyó que la dosis requerida mínima era ≥700-800 UI para conseguir una respuesta óptima reduciendo las fracturas de cadera y no vertebrales (8, 9). El tratamiento con dosis de 400 UI diarias en los clásicos trabajos de Meyer (10), Lips (11) y el más reciente de Woman Health Iniciative (WHI) (5), no consigue reducir la tasa de incidencia de fracturas. Pero es importante considerar que existen evidencias consistentes de que más que la dosis administrada, lo verdaderamente importante es la obtención de niveles séricos circulantes de 25OHD3 mayores de 25-30 ng/ml (8, 9). De hecho, cuando revisamos los valores séricos de 25OHD3 conseguidos se observa que en aquellos ensayos que demostraban niveles elevados de vitamina D por encima de los 30 ng/ml y/o producían disminución significativa de la PTH (28-47%), con-

5 la vitamina D con calcio, pero no la vitamina D sola, evita las fracturas osteoporóticas en ancianos

boletín

GTO

El metanálisis de Bischoff-Ferrari et al (8) muestra que la vitamina D3 a dosis de 800 UI se asocia a una disminución significativa del riesgo de caídas RR=0,65 (IC 0,40-1,00) en mayores de 70 años, particularmente en mujeres. Un ECA reciente (17) confirma el efecto beneficioso disminuyendo las caídas en mujeres mayores de 65 años y sin insuficiencia de vitamina D, no confirmado por otros autores, en estudios cuyos pacientes tenían riesgo de fractura, pero sin embargo no consiguieron tampoco un buen cumplimiento (6, 7). El cumplimiento y la adherencia son fundamentales en cualquier tratamiento crónico (18). Desafortunadamente, la evidencia es consistente, los suplementos de calcio y vitamina D son el elemento con peor cumplimiento y menor adherencia en el esquema terapéutico de la osteoporosis (19), de hecho, al año, el cumplimiento de los tratamientos con calcio y vitamina D son menores del 55% en el mejor de los casos (6, 7). Es importante considerar que los pacientes con mejor cumplimiento son los ancianos que viven en instituciones y son ayudados por el personal de esos centros a conseguir el adecuado cumplimiento, por lo tanto sería razonable la pregunta que no contestan los meta-análisis y sólo entre líneas los propios ensayos clínicos: ¿la vitamina D y calcio, ejerce su efecto en ancianos institucionalizados porque tienen una menor ingesta de calcio previa y menores niveles de vitamina D por su estado previo, o porque consiguen un mejor cumplimiento, fundamental en el éxito terapéutico de cualquier tratamiento crónico, y unos niveles séricos de vitamina D adecuados?. Esta pregunta está aún sin contestar.

Figura.- Meta-ánalisis de S Boonen (2006) (4).

seguían disminuir la tasa de fracturas no vertebrales (11-14), en ocasiones, incluso a veces si se administraba sólo vitamina D sin calcio (14), es importante que puntualicemos que justamente esos, eran los ensayos que administraban dosis ≥700 UI de vitamina D, pero también, que en ellos se encontraban los pacientes institucionalizados, que además, como veremos más adelante eran los que tenían un cumplimiento más alto. El tratamiento con vitamina D y el aporte adecuado de calcio, además del consabido efecto positivo sobre la densidad mineral ósea (2, 3, 5), disminuye los marcadores de remodelado óseo (15, 16), posee un efecto beneficioso extra esquelético de la vitamina D en la reducción de caídas, que podría influir en las fracturas de cadera y no vertebrales.

Una demostración paradigmática de que el calcio asociado a vitamina D disminuye la tasa de fracturas, no sólo en ancianas sino también en jóvenes, lo constituye el estudio WHI (5) en mujeres posmenopáusicas, relativamente jóvenes y viviendo en la comunidad, cuando se estudia el impacto del tratamiento en pacientes cumplidoras del tratamiento, efectuando el análisis por protocolo, y no por intención de tratar, se demuestra una reducción del riesgo de fractura de cadera en un 18% y de las fracturas no vertebrales en un 23%. La cantidad recomendada de calcio entre 1.200-1.500 mg. diarios (20, 21), a veces resulta complicada de conseguir tan sólo por medio del aporte dietético. La adquisición de calcio dependerá en parte de la capacidad de ser absorbido tanto por vía transcelular como por vía paracelular; ambas disminuyen con el envejecimiento, la primera modulada por el estatus corporal en vitamina D (22). Un reciente estudio transversal realizado en pacientes islandeses relativamente jóvenes (pocos eran mayores de 70 años) evidenciaba que, cuando los niveles séricos de 25OHD3 son ≥ 18 ng/ml, se

BOLETÍN GTO

6 la vitamina D con calcio, pero no la vitamina D sola, evita las fracturas osteoporóticas en ancianos puede conseguir una absorción de calcio suficiente, pudiendo ser adecuada menos de la cantidad de calcio recomendada (23). Al llegar a este punto, además de la capacidad de la vitamina D asociada a calcio en solitario para disminuir el riesgo de fractura osteoporótica, es importante considerar que todas las guías consensos y recomendaciones disponibles para el tratamiento de la osteoporosis indican que para optimizar la respuesta terapéutica debe asociarse el tratamiento con calcio y vitamina D, tanto a agentes antiresortivos, bisfosfonatos (etidronato, alendronato, risedronato, ibandronato), moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (Raloxifeno), como a agentes anabólicos como la PTH1-34, PTH1-84 o estroncio (24-28). De hecho, la práctica totalidad de los ensayos clínicos pivotales se llevaron a cabo administrando calcio y vitamina D a los grupos control e intervención en la mayoría de los casos, y la eficacia terapéutica se evaluó en pacientes más o menos adecuadamente replecionados en ambos. No se puede concluir el grado de eficacia de los fármacos citados en pacientes deplecionados o vitamina D y/o con aporte insuficiente de calcio. Pese a la reconocida importancia de adecuar el aporte de calcio y normalizar los niveles de vitamina D para facilitar el efecto óptimo del tratamiento antiresortivo sobre la densidad mineral y la calidad ósea, existe una notable disociación entre las recomendaciones y la practica clínica habitual. Hasta el punto de que incluso en los primeros ensayos clínicos pivotales de osteoporosis la ingesta basal media de calcio fue inadecua-

da (