R e v i s ta d e E v i d e n c i a e I n v e s t i g a c i ó n C l í n i c a

artículo especial

La importancia del expediente clínico como prueba documental López-López Fidel Herminio*, Ortega-González Manuel*, Rodríguez-Domingo José Manuel* *Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca. CEAMO.

Correspondencia/Correspondence

D E TA L L E S D E L A R T Í C U L O Recibido el 1 de junio de 2009. Aceptado el 17 de junio de 2009.

*Dr. Fidel Herminio López López Director de Difusión e Investigación Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca Crespo # 812, Oaxaca, Oax. [email protected] www.ceamooax.com.mx

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El acto médico requiere de su documentación gráfica, y es, en el expediente clínico (EC) donde se debe plasmar. En el EC (ficha clínica, historial clínico o historia clínica para otros países) se plasman ordenadamente los datos objetivos y subjetivos del paciente, así como todos los acontecimientos médicos relevantes sucedidos sobre su atención médica, lo que le hace ser una herramienta universal para los cuidados de los pacientes. La importancia de elaborar con pulcritud el EC también radica en que es el instrumento legal donde se evidencia la actuación del profesional de salud y es la prueba documental de mayor peso jurídico ante algún reclamo legal, civil o administrativo. 1, 2 Lo anterior justifica una revisión de la normatividad del EC. Han existido muchas formas de normar y regir la estructura del expediente clínico, pero lo mas próximo para nuestro país es la norma técnica No. 52 del EC aplicada en el año de 1986, 3 esta fue substituida por 70 |Volúmen 2 | Número 2 | Abril-Junio 2009

la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico (publicada en el Diario Oficial el 30 de septiembre de 1999) y es la que actualmente nos rige sobre la conformación del EC. 4 Existe una sola modificación en agosto de 2003. 5 donde se permite la utilización de los medios electrónicos, dando pié para la elaboración de los Expedientes Clínicos Electrónicos con las ventajas de permitirnos capturar, almacenar, recuperar, analizar y transformar toda esta información en conocimientos, llevando con ello importantes ahorros en espacio, tiempo y costos. 6 Así también en dicha modificación se permite la posibilidad que su contenido total sea dado a conocer por una orden judicial o a solicitud autoridades sanitarias y de las Comisiones de Arbitraje Médico. La NOM-168-SSA1-1998 tiene principios y objetivos muy específicos como se destaca en los siguientes párrafos de la introducción:

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“0. Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud. Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico”. De lo anterior destacamos el aspecto de obligatoriedad en hacer expedientes clínicos como lo marca la norma oficial, pero la primera gran dificultad se presenta cuando en nuestras escuelas o facultades del área médica no nos enseñan esta y otras normas oficiales, de ahí que la mayoría de los recién graduados desconozcan las forma de hacer expedientes clínicos correctos, completos y apegado a la normatividad. Continuando con lo anotado en la norma oficial del expediente clínico, en el capítulo de generalidades, se hace notar lo que a la letra dice: “5.1. Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.” Así pues, el EC comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que hayan intervenido en el acto médico, haciendo hincapié sobre le legibilidad de la letra, de anotar todos los datos que lleven a la explicación exacta de los hechos y la debida legitimación de las notas con la firma del trabajador de la salud. Ahondando en este punto, la norma Oficial dice en el siguiente:

importancia del expediente clínico

“5.10. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado”. Hay dos puntos importantes en relación a la propiedad del EC, para ello, citará lo que la Norma Oficial dice: “5.3. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. 5.5. Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente”. 5.6 En los Establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejado con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la buena práctica médica y solo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de las autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a las Comisiones Nacional y Estatal de Arbitraje Médico, para el ejercicio de sus atribuciones”. De lo antes expuesto podemos sacar las siguientes conclusiones: que si bien es cierto que la Institución (o el médico) es propietario del EC, el paciente tiene el derecho a ser informado ampliamente sobre su enfermedad, por que de él son los datos clínicos y la Institución es el depositario. Por lo tanto, al paciente no se le podrá ofrecer el expediente íntegro, pero si un resumen del EC cuando él lo solicite correctamente y para los fines que así lo considere (por ejemplo para una segunda opinión, para información en otra institución, en casos de alta voluntaria o simplemente como constancia de su atención). Solo se puede tener acceso al EC completo cuando así lo solicite el representante de una autoridad judicial, sanitaria o civil. La razón de lo anterior es por las limitaciones éticas propias del ejercicio profesional, por un lado el secreto médico o secreto profesional que se debe preservar por ser una regla deontológica y por otro lado, es necesario prote-

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ger la confidencialidad de nuestro paciente; además, los expedientes están llenos de elementos de juicio clínico, muchos de los cuales tienen un carácter subjetivo, por lo que, quien tenga que usar el EC para su análisis, debe ser alguien que sepa interpretar estos juicios clínicos muy propios del razonamiento médico y cuya situación no se podría realizar adecuadamente si no hay los conocimientos suficientes de medicina. Muy importante es el punto de vista que ofrece el Instituto Federal de Acceso a la Información (IFAI) por medio de su Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, quienes manejan al EC como datos personales del individuo, por lo tanto (según esta Ley) el paciente o su representante legal podría tener acceso a los EC y hacer uso del mismo de cualquier forma, por lo que las Comisiones de Arbitraje entre otras, proponen normar y reglamentar el acceso a los mencionados datos. Lo anterior, no quiere decir que las Comisiones de Arbitraje estén en contra de esta Ley, pues es benéfica en cuanto a que es una expresión de autonomía y un derecho del paciente, únicamente se propone su correcta reglamentación para tener los máximos beneficios. 7, 8, 9 A continuación el concepto de “datos personales” que se maneja en el IFAI. 14 II. Datos personales: La información concerniente a una persona física, identificada o identificable, entre otra, la relativa a su origen étnico o racial, o que esté referida a las características físicas, morales o emocionales, a su vida afectiva y familiar, domicilio, número telefónico, patrimonio, ideología y opiniones políticas, creencias o convicciones religiosas o filosóficas, los estados de salud físicos o mentales, las preferencias sexuales, u otras análogas que afecten su intimidad; Tanto los expedientes que se realizan en la consulta externa, como en el Servicio de Urgencias o bien durante la hospitalización del paciente, coinciden (salvo discretas excepciones) en los siguientes documentos básicos que integran el expediente clínico y que a continuación se anotan: Historia clínica Nota inicial o de ingreso o de revisión. Notas de evolución. Notas de egreso. Nota de evaluación preanestéica Nota preoperatoria.

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Nota postoperatoria. Notas de enfermería. Reporte de paraclínicos realizados. Carta de consentimiento bajo información. Otros (aviso al ministerio público, responsivas médicas, notificaciones).

Tratando de hacer un breve comentario sobre cada uno de los documentos antes citados, iniciaremos en el orden anotado. La historia clínica, es uno de los documentos importantes del EC en el cual se escribirá todos los datos inherentes sobre el paciente y se hace énfasis en el carácter descriptivo de la misma, es decir, haciendo una anamnesis correctamente elaborada y una exploración física minuciosa y general, ya que en la “nota inicial” o “de ingreso”, se hará una análisis de la misma, tomando los elementos positivos y negativos que sean de utilidad para fundamentar los diversos diagnósticos (de certeza, de probabilidad o sindromáticos) y que conlleven a la elaboración de un plan de estudio, de tratamiento y pronóstico del estado de salud que afecta al paciente. Las notas de evolución son también muy importantes, pues, previa identificación correcta de la nota, la anotación exacta del momento de la realización y la identificación completa de quien la realiza, debe mostrar los cambios suscitados en nuestro paciente en relación al momento anterior de la revisión, sustentando con ello los cambios terapéuticos necesarios fundamentándolo en la lex artis médica. En relación a las notas de egreso, debemos de recordar que es el momento en que nuestro paciente abandona (aunque sea temporalmente) nuestros cuidados médicos, por lo tanto puede ser por mejoría, por defunción, por traslado o de manera voluntaria y en cada uno de los casos debe hacerse un resumen clínico explicado en el siguiente numeral: 4.9. Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete. En relación al paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente; es necesario hacer constatar que se realizó una valoración clínica preanestésica, dejar constancia

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de las incidencias del transoperatorio (hoja de registro) y del cuidados postanestésico apegado a lo que dicta la NOM-170-SSA1-1998, para la práctica de la anestesiología; 10 y por supuesto vale la pena insistir en que nuestro cirujano habrá que documentar los elementos que le hacen llevar tal fin quirúrgico y sobre todo no olvidar los detalles que debe precisar en su nota postoperatoria y que la norma del EC lo menciona claramente en los numerales: 8.5. Nota Pre-operatoria y 8.7. Nota Post-operatoria. Las notas de enfermería debe seguir mostrando ese vínculo de estrecho trabajo profesional que existe entre el médico y la (el) enfermera(o), pues es bien sabido que nuestra(o) compañera(o) enfermera(o) pasa mas tiempo al lado del enfermo y por lo tanto su acuciosa observación debe ser valorada con exactitud por el médico, amén de notificar los elementos rutinarios como son: la gráfica de signos vitales, excretas, ministración de medicamentos o acciones llevadas a cabo o pendientes de realizarse, etc. Un comentario especial se merece a la documentación escrita del CONSENTIMIENTO INFORMADO, pues no es un documento frío y seco que se hace firmar al paciente (algunas veces por el personal auxiliar) ante una hospitalización o cuando se realiza un procedimiento de riesgo; es algo mas importante, pues es la expresión máxima del acto médico en donde, el médico, ha dado una información amplia, exacta y veraz sobre la enfermedad, (después de un exhaustivo ejercicio clínico), así también, hará una explicación detallada sobre el procedimiento a realizar, las posibles alternativas, así como la finalidad, las molestias

o complicaciones y los resultados esperados (entre otros puntos); por su parte, el paciente, una vez comprendida dicha información, (haciendo uso de su derecho de autonomía) será el que autorice (o rechace) y legitime dicha acción. Debiendo de aclarar que esto se hace como una obligación ética-legal y lleva una finalidad eminentemente clínica, por lo tanto, no es un escudo contra las demandas y el hecho de no elaborarlo, puede generar responsabilidad. 11, 12, 13 En las Comisiones de Arbitraje Médico, el quehacer principal es atender las inconformidades de los usuarios de los servicios médicos, por lo tanto, para hacer un análisis imparcial, nos basamos en la evaluación del Acto Médico según los parámetros de modo, tiempo y lugar, ponderando el cumplimiento de los tres elementos del acto médico: la lex artis médica, los principios deontológicos y el apego a la normatividad, elementos que son extraídos únicamente del EC. Por lo tanto, son las únicas pruebas documentales útiles para nuestra tarea. De lo anterior se desprende que, en cada centro de asistencia médica, debe de existir un comité de revisión del expediente clínico a fin de supervisar su correcta elaboración. Finalmente, podemos concluir que conocer, respetar y sobre todo aplicar la Norma Oficial del expediente clínico en el diario quehacer de los profesionales de la medicina, llevará a una mejora en la calidad de la atención médica, así pues, el EC muestra la calidad de trabajo que realiza el profesional de la medicina o institución en particular y hablando de arbitraje médico, el EC puede ser el mas fiel aliado o el mas cruel de los enemigos.

REFERENCIAS 1. García-Ramírez S: La responsabilidad penal del médico. México, Porrúa– UNAM, 2001. 2. Cote-Estrada L, García-Torres P: La práctica médica y sus controversias jurídicas. México, Científico Médica Latinoamericana, 2001.

importancia del expediente clínico

3. Norma Técnica 52. Para la elaboración, integración y uso del expediente clínico. SSA, 1986. 4. Gobierno Federal. México. Diario Oficial. NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clínico. Publicado el 30 de septiembre de 1999.

5. Gobierno Federal. México. Diario Oficial de la Federación. Modificación de la NOM-168-SSA del expediente clínico, publicado el 22 de agosto de 2003. 6. López-López FH, de los Santos-Castañeda JE. El expediente clínico electrónico. Rev CEAMO 2008;2(2):15-19. 73

R e v i s ta d e E v i d e n c i a e I n v e s t i g a c i ó n C l í n i c a 7. Tena-Tamayo C, Ramírez-Ramírez A. Regulación jurídica de los datos clínicos en México. Rev CONAMED 2006;11(6):4-14. 8. Instituto Federal de Acceso a la Información Pública (IFAI). Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. http. www.ifai.org.mx/

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9. Vacarezza R. ¿A quién pertenece la ficha clínica?. Rev Med Chile 2003;131:111-114. 10. Gobierno Federal. México. Diario Oficial. NOM-170-SSA1-1998, Para la práctica de la Anestesiología. 14 de septiembre de 1999. 11. Evaluación del Acto Médico. Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Nayarit. 1/a edición 2005.

12. Derecho Médico-Historia Clínica. Ghersi-Weingarted. 1/ ed. Nova TesisEditorial Jurídica. Rosario, Argentina.2005. 13. La Camejal y el Expediente Clínico. Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco. 1/ed 2003, México. 14. www.ifai.org.mx/transparencia/LFTAIPG.pdf