CALIDAD DEL AGUA Y ENFERMEDADES DIARREICAS EN CUBA 1996-1997 Ministerio de Salud Pública, República de Cuba

Pablo Aguiar Prieto1 , José A Cepero Martín2 y Gisele Coutín Marie 3

1

Médico especialista en Higiene y Epidemiología. Unidad Nacional de Salud Ambiental del Ministerio de Salud Pública Gertrudis No.116 entre Segunda y Tercera, Víbora, Ciudad de la Habana, Cuba. Teléfono: 55-3384 Fax: 53-7-662312 Email: [email protected]

2

Maestro en Ingeniería Ambiental. Unidad Nacional de Salud Ambiental del Ministerio de Salud Pública Calle Martínez #267 entre D y E, Lawton, 10 de Octubre, Ciudad de la Habana, Cuba Teléfono: 55-3384 Fax: 55-7-662312 Email: [email protected]

3

Médico especialista en Bioestadística. Unidad de Análisis y Tendencias de Salud del Ministerio de Salud Pública Avenida del Bosque #58 (altos) entre Ave del Zoológico y Calle Nueva. Plaza de la Revolución. Ciudad de la Habana. Cuba Teléfono: 55-3350 Fax: 55-7-662312 Email:[email protected]

Palabras claves: agua y salud, desinfección del agua, calidad del agua, enfermedades diarreicas agudas. Resumen

Durante los años 1996 y 1997 se desarrolló un estudio en las principales ciudades del país, en total sumaron 31 con más de 35 mil habitantes, con el objetivo de establecer la relación epidemiológica entre la calidad del agua y las enfermedades diarreicas agudas (EDA) en las mismas. Como indicadores se establecieron los índices de desinfección y potabilidad del agua de consumo y el de atenciones médicas por EDA. Para medir semanalmente el índice de desinfección y mensual la calidad bacteriológica del agua se establecieron 2 045 puntos claves en las redes de distribución de las ciudades objeto del estudio.

El índice de desinfección en el año 1996 mostró a nivel nacional un valor de 72,4% y en 1997 de 74,8% mientras que el índice de potabilidad fue de 87,0% y 76,5% respectivamente. Se halló una relación epidemiológica entre estos dos índices y el de atenciones médicas por EDA con un comportamiento inversamente proporcional. Utilizando los métodos de correlación y de regresión lineal simple no se encontró relación estadística entre el conjunto de datos de las variables estudiadas lo cual justifica continuar el estudio para incrementar el conjunto de datos que permitiría hallar la relación estadística. Este estudio permitió conociendo la calidad del agua de consumo en las principales del país estratificar el riesgo de exposición a agua no segura en tres grupos: Alto riesgo, Riesgo moderado y Bajo riesgo. La estratificación posibilitó la confección de planes de medidas específicos, estableciendo prioridades que fueron analizadas con las autoridades de los Gobiernos locales.

Introducción El agua, recurso abundante en América pero mal distribuido y con un deterioro progresivo de su calidad, puede transmitir una gran cantidad de enfermedades debilitantes y letales entre las cuales se encuentran las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) que constituyen uno de los principales problemas que afectan a la población infantil siendo la primera causa de muerte entre los niños de uno a cinco caños con 3,2 millones de defunciones al año en todo el mundo (OPS, 1995 y Craun, 1996). En un estudio realizado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1984 se determinó que la desinfección de aproximadamente el 75% de los sistemas de aguas municipales y comunitarios de América Latina y el Caribe era inadecuado o no existía (Reiff, 1997). Debemos destacar que la vigilancia y monitoreo de la calidad del agua potable vinculada a la vigilancia epidemiológica brinda a las autoridades sanitarias una información sistemática y rápida de la causalidad de brotes y epidemias que permite priorizar las acciones a adoptar en cada caso. En Cuba hasta el año 1996 los sistemas de acueducto beneficiaban al 92,1% de la población (8 millones de habitantes de la zona urbana y más de 2 millones de la rural (Cuba, 1996) y como sistema de vigilancia y monitoreo de la misma por el Ministerio de Salud Pública, están establecidos 2 045 puntos claves en las redes de distribución, para la determinación de cloro residual y análisis bacteriológico, así como un sistema de vigilancia epidemiológica que recoge la morbimortalidad y ocurrencia de brotes o epidemias de forma oportuna. Las Enfermedades diarreicas agudas no constituyen un problema de salud en nuestro país desde el punto de vista de la mortalidad puesto que se presentan tasas de mortalidad en los menores de 5 años de edad y los restantes grupos de edad comparables a los países desarrollados (Cuba, 1996 y OPS, 1994) sin embargo la morbilidad por esta causa ocupa el segundo lugar del total de atenciones médicas brindadas anualmente por nuestro sistema de salud, precedida solamente por las infecciones respiratorias agudas (Cuba, 1998) lo cual justifica el presente estudio. Sin embargo han sido muy limitados en el país los estudios que traten de asociar los resultados de la vigilancia del agua con la ocurrencia de efectos adversos a la salud, por lo cual se ejecutó el presente trabajo que resume el estudio de dos años consecutivos. Objetivos

1.

Evaluar la calidad de la desinfección del agua con cloro gas en las principales ciudades del país.

2.

Determinar la calidad bacteriológica del agua de consumo en las principales ciudades del país.

3.

Establecer la relación existente entre la calidad de la desinfeción y la calidad bacteriológica del agua con las EDA.

4.

Estratificar el peligro por suministro de agua no segura.

Metodología El trabajo se desarrolló en los 24 meses correspondientes a los años 1996 y 1997 en las 31 ciudades más importantes del país (+ de 35 mil habitantes) que utilizan cloro gas para el tratamiento del agua y que abarca a 6 700 000 habitantes que representan el 60,5% de la población total del país. Utilizamos la técnica de monitoreo y vigilancia para determinar la calidad del agua y la morbilidad de las EDA que nos permiten estimar los riesgos a la salud humana y hacer inferencias significativas. Los índices generales de morbilidad por EDA se procesaron semanalmente por la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública (MINSAP). Para la recogida del dato primario se utilizaron las hojas de cargo de los médicos de asistencia del universo seleccionado, donde se registró diariamente las atenciones médicas por esta causa, por lo cual se calcula en base a un índice.

La calidad de la desinfección del agua de consumo fue determinada semanalmente por la presencia de cloro libre residual en los 2 045 puntos claves establecidos en las redes de distribución del universo seleccionado. La misma fue realizada por los inspectores de salud, personal adiestrado con este fin, en cada Area de Salud. Para la interpretación de los resultados se consideró la calidad de la desinfección como BUENA cuando el 90% o más de las muestras tomadas tenían una presencia de cloro residual igual o superior a 0,3 mg/l. Estos resultados eran consolidados en cada municipio y enviados semanalmente a través de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología a la Unidad Nacional de Salud Ambiental donde se introducían en una base de datos creada en EPI-6 para su análisis. La calidad bacteriológica del agua fue realizada en las muestras que mensualmente se tomaron en todos los puntos claves de la red de distribución por los inspectores de salud adiestrados para la toma, conservación y traslados de las mismas y remitidas a los Centros Municipales de Higiene y Epidemiología para su procesamiento microbiológico, determinando la calidad mediante el conteo de organismos coliformes totales por el método de fermentación en tubos múltiples según APHA (APHA, 1985). la interpretación de las pruebas bacteriológicas se realizó sobre la base de la Norma Cubana 93-02 Higiene Comunal. Agua potable. Requisitos sanitarios y muestreo ( Cuba, 1985) que sigue los criterios de las Normas internacionales para el agua potable (OPS, 1987) y considerando la presencia de gérmenes del grupo coliformes como el mejor índice de contaminación fecal de las aguas. Se consideró la potabilidad del agua como BUENA en el mes, cuando el 95% o más de las muestras procesadas el NMP/100 ml era inferior a 9,2. Los resultados se consolidaron en cada Municipio y enviados a través de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología a la Unidad Nacional de Salud Ambiental donde se introducían en la base de datos creada en EPI-6 para su análisis. Para determinar la asociación entre las variables calidad de la desinfección del agua y morbilidad por EDA y calidad bacteriológica del agua y morbilidad por EDA se realizaron las técnicas de correlación y regresión lineal simple entre las mismas, así como el estudio de la tendencia de cada una de ellas y la relación existente entre las diferencias de % de desinfección e índice de atenciones médicas por EDA entre los dos años del estudio. Para estratificar el riesgo a la exposición a agua no segura se establecieron 3 niveles según los resultados de la calidad bacteriológica del agua en cada una de las ciudades del universo de estudio. Los niveles establecidos fueron los siguientes: Alto riesgo: valores < 79% Riesgo moderado: Valores entre 80-94% Bajo riesgo: Valores entre 90-94% Resultados y Análisis Calidad de la desinfección Para el año 1996 se programaron 106 340 determinaciones de cloro residual en los 2 045 puntos claves establecidos en las redes de distribución de agua tratada con cloro gas en las 31 ciudades objeto del estudio, se realizaron 89 295 determinaciones (83,9% de lo programado) y de ellas solamente 64 703 (72,4%) presentaron resultados igual o mayor a 0,3 mg/L lo que implica una mala calidad de la desinfección del agua según la Norma Cubana 93-02. Tabla 1. En el año 1997 se programaron 106 340 determinaciones de cloro residual en igual universo, se realizaron 52 052 (48,9%) en lo cual influyó significativamente las interrupciones en la cloración ocurridas en el primer trimestre del año y fueron igual o mayor a 0,3 mg/L solamente 13 120 (74,8%), siendo clasificada también como mala, lo cual pudiera estar relacionado con el mal estado técnico de las redes de suministro las cuales tienen muchos años de explotación así como también al flujo intermitente. Los resultados del cloro residual por semanas del año 1997 y el índice de atenciones médicas por EDA (x 100 000 habitantes) se muestran en el Gráfico 1 donde se aprecia una relación inversa entre ambas variables pues a medida que la tendencia de las EDA aumenta la tendencia del índice de desinfección es a disminuir, Gráfico 2. En el Gráfico 3 se muestran las diferencias de los índices de cloración y de atenciones médicas entre los años 1997 y 1996 por cada semana y podemos apreciar que en la medida que la diferencia en los índices de desinfección entre 1997 y 1996 fue mayor, también fue mayor el índice de atenciones médicas por EDA y viceversa.

Al efectuar el análisis de correlación entre el índice de atenciones médicas y el de desinfección, se obtuvo un coeficiente de correlación bajo (r=-0,06). El coeficiente de regresión no fue significativamente diferente de 0 pues la probabilidad asociada al estadígrafo F (0,20) fue de 0,656 (>0,05), pudiéndose concluir entonces que para este conjunto de datos no existe una asociación significativa, aunque el valor negativo del coeficiente corrobora la relación inversa detectada con anterioridad. Tampoco se pudo demostrar la dependencia de las atenciones médicas por EDA y el índice de desinfección, considerado como variable independiente. Los índices de la calidad de la desinfección del agua del año de cada ciudad estudiada los colocamos en orden descendente en el Gráfico 4 e incluimos el valor del índice de atenciones médicas anual que correspondió a cada una de las ciudades. Gráficamente se aprecia que a las ciudades con mayor índice de cloración le corresponden los valores más bajos del índice de atenciones médicas por EDA excepto en las ciudades de Baracoa, Bayamo, Puerto Padre, Palma Soriano, Manzanillo, Guantánamo y Amancio Rodríguez, todas pertenecientes a la región oriental del país. Se sospechó que esa diferencia regional podía obedecer a subregistros de morbilidad y para corroborar esta hipótesis se decidió aplicar una encuesta de morbilidad oculta en adultos con EDA en estas ciudades y se determinó que la misma fue del 68%, lo cual reafirmó nuestra hipótesis. Al analizar el comportamiento de ambas variables según las diferentes ciudades, Gráfico 5, se pudo comprobar de nuevo la relación inversa, pues donde el índice de desinfección fue bajo el índice de atenciones médicas por EDA fue alto y viceversa. Calidad bacteriológica Para la determinación de la calidad bacteriológica en año 1996 se programaron 24 540 muestras para análisis bacteriológico en los 2 045 puntos claves establecidos en la red de distribución de las 31 ciudades objeto del estudio. Se tomaron 20 263 muestras (82,5%) y de ellas resultaron 17 828 con valores menores a 2,2 (87,0%). Según la Norma Cubana la clasificamos como de mala calidad bacteriológica. Tabla 2. En el año 1997 se programaron 24 540 muestras en igual universo, se realizaron 33 870 (138,4%) dado fundamentalmente por el incremento de la vigilancia en la Ciudad de la Habana y con resultados menores a 9,2 fueron 25 910 (76,5%) clasificando según la Norma Cubana como de mala calidad bacterológica. Al efectuar el análisis de correlación entre el índice de atenciones médicas y el índice de calidad bacteriológica del agua, se obtuvo un coeficiente de correlación bajo, aunque mayor al obtenido en el análisis anterior, (r=-0,32). El coeficiente de regresión no fue significativamente diferente de 0 pues la probabilidad asociada al estadígrafo F (2,54) fue de 0,124 pudiéndose concluir entonces que para este conjunto de datos no existe una asociación significativa aunque el valor negativo del coeficiente corrobora la relación inversa detectada anteriormente. Tampoco se pudo demostrar la dependencia de las atenciones médicas por EDA del índice de potabilidad considerado como variable independiente. En el Gráfico 6 se muestran los resultados de la calidad bacteriológica del agua por cada uno de los meses correspondientes a los años 1996 1997 y los índices de atenciones médicas por EDA observándose que a los valores más altos del índice de potabilidad le corresponden por lo general los valores más bajos en el índice de atenciones médicas por EDA. Existe una diferencia significativa en el comportamiento del índice de atenciones médicas por EDA en los meses de enero, febrero y marzo de ambos años, lo cual está dado que durante el primer trimestre del año 1997 existieron dificultades con la disponibilidad de producto para el tratamiento del agua bajando el índice de potabilidad e incrementandose el de atenciones médicas por EDA. En el último trimestre del año 1997 se produce una disminución significativa en relación al año 1996 a pesar que la calidad bacteriológica del agua fue inferior, lo cual pudiera estar influido por el resultado de las medidas del Plan acción que se puso en vigor por el MINSAP para enfrentar las dificultades con la cloración. En el Gráfico 7 al analizar la tendencia del comportamiento de las dos variables se encuentra una relación inversamente proporcional.

En el Gráfico 8 mostramos los valores de la calidad bacteriológica del agua en el año 1997 y los índices de atenciones médicas por EDA en cada una de las ciudades estudiadas correspondiendo a las ciudades que presentan mejores índices de potabilidad los valores más bajos del índice de atenciones médicas por EDA con la excepción de las ciudades correspondientes a la región oriental del país por la misma causa analizada en el acápite anterior. Al analizar el comportamiento de ambas variables según la diferentes ciudades, Gráfico 9, se comprobó nuevamente la relación inversa, pues donde el índice de potabilidad fue bajo el índice de atenciones médicas por EDA fue alto y viceversa. Considerando que en el análisis estadísticos de las variables independientes (Indice de desinfección e Indice de potabilidad del agua) en relación al índice de atenciones médicas por EDA (variable dependiente) en el tiempo a nivel nacional no arrojó los resultados esperados de asociación a pesar de haber quedado de manifiesto la relación inversa entre las mismas y además considerando su comportamiento epidemiológico en cada ciudad, decidimos realizar un análisis de regresión múltiple que consideró como variables independientes los índices de desinfección y de potabilidad y como variable dependiente el índice de atenciones médicas por EDA medidas para cada ciudad. Como resultado obtuvimos que el índice de potabilidad no guarda relación significativa en el conjunto de datos analizados con el índice de atenciones médicas por EDA ya que su coeficiente de regresión no fue significativamente diferente de cero (p=0,8753). En cambio el índice de desinfección del agua tuvo un coeficiente de correlación elevado (r=-0,54) u un coeficiente de regresión significativamente diferente de cero (p=0,009) por lo que podemos concluir que en las ciudades si existe una relación de dependencia entre el índice de desinfección y el de atenciones médicas por EDA, a medida que aumenta el primero disminuye el segundo. En el análisis de regresión múltiple quedó manifiesto otro aspecto que sospechamos desde el inicio y es que la regresión entre estas dos últimas variables solamente implica el 27% de las modificaciones del índice de atenciones médicas por EDA (R2 ajustado =0,27) pero sabemos que en la causalidad de las EDA intervienen otros factores también importantes que se considerarán en estudios futuros. De acuerdo a la metodología propuesta para estratificar el riesgo de exposición a agua no segura pudimos realizar la siguiente clasificación: Número de ciudades de BAJO riesgo: 0 Número de ciudades con riesgo MODERADO: 8 Número de ciudades con ALTO riesgo: 23

Conclusiones 1.

La calidad de la desinfección fue buena en 3 ciudades, entre ellas la más importante del país que es la capital y en las restantes 28 se clasificó como mala.

2.

La calidad bacteriológica del agua se clasificó como mala en todas las ciudades estudiadas.

3.

Se establece una relación epidemiológica antes descrita entre el índice de desinfección y el índice de atenciones médicas por EDA así como entre el índice de potabilidad y el índice de atenciones médicas por EDA.

4.

Las ciudades de la región oriental del país no presentan relación epidemiológica entre las variables estudiadas por la alta morbilidad oculta en los adultos con EDA.

5.

No se pudo establecer asociación estadísticas con el conjunto de datos de las variables estudiadas en relación al tiempo, por lo cual es pertinente continuar el estudio.

6.

Se estableció asociación estadística de dependencia entre el índice de desinfección del agua y el de atenciones médicas por EDA en relación a las ciudades.

7.

Estratificamos el riesgo de exposición a agua no segura de las principales ciudades del país las cuales clasificaron 23 como ALTO riesgo, 8 en riesgo MODERADO y ninguna en Bajo riesgo. Esta estratificación permitió realizar planes de medidas específicos y establecer las prioridades según las características epidemiológicas de cada ciudad.

Bibliografía APHA Standard Methods for examination of water and wastewater. 17 th Ed, 1989. Craun, G.F. La calidad del agua potable en América Latina. ILSI Press, Washington, 1996. Cuba

Norma Cubana 93-02. Agua potable. Requisitos sanitarios y muestreo. La Habana, 1985.

Cuba

Programa nacional de acción. Informe de seguimiento y evaluación de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia. La Habana, mayo de 1996.

Cuba

Plan de acción del Programa CED/Cuba. La Habana, 1996.

Cuba

Anuario Estadístico. Ministerio de Salud Pública, 1998.

Reiff, F.M. En: La calidad del agua en potable en América latina. ILSI Press, Washington, 1997. OPS

Guía para la calidad sanitaria del agua potable, Publicación Científica No 566. OMS. Washington, 1987.

OPS

Enfermedades diarreicas agudas. Prevención y tratamiento. 1995.

OPS

Situación de la salud en las Américas. Washington, 1994.

Tabla 1. Programación, real y resultados de las muestras para

Años

determinar cloro residual. Cuba. 1996-1997

Muestras programadas

Muestras realizadas

%

Resultados > ó = 0,3 mg/L

%

1996

106 340

89 295

83,9

64 703

72,4

1997

106 340

52 042

48,9

13 120

74,8

Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental

Tabla 2. Programación, real y resultados de muestras para análisis bacteriológico. Cuba. 1997.

Años

Muestras programadas

Muestras realizadas

%

Con resultados > 9,2

%

1996

24 540

20 263

82,5

17 828

87,0

1997

24 540

33 870

138,4

25 910

76,5

Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental

Gráfico 1

Comportamiento de la calidad de la desinfección del agua y el índice de atenciones médicas de las EDA por semanas Cuba. 1997

%

100 50 0 1

1

4 Semanas

Indice desinfección

Indice de EDA

Indice de desinfección en % Indice de atenciones médicas de EDA en % Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental y Dirección Nacional de Estadísticas

Gráfico 2

Tendencia del comportamiento de los índices de desinfección del agua y de atenciones médicas de las EDA por semanas Cuba. 1997 Indice de desinfección Indice de EDA Lineal (Indice de desinfección) Lineal (Indice de EDA)

%

100 50 0 1

1

4 Semanas

Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental y Dirección Nacional de Estadísticas

Gráfico 3

Diferencias de los índices de desinfección y de atenciones médicas por EDA por semanas del año 1997 en relación a 1996 Cuba. 1997

100 %

50 0 -50 -100 1

1

4 Semanas

Dif de desinfección

Dif de atenciones

Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental y Dirección Nacional de Estadísticas

Gráfico 4 Comportamiento de los índices de desinfección y de atenciones médicas de las EDA en las principales ciudades del país. Cuba.1997

250

%

200 150 100 50 0 % de desinfección

Indice de atenciones

Indice de desinfección en % Indice de atenciones médicas por EDA en % Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental y Dirección Nacional de Estadísticas

Gráfico 5 Comportamiento de los índices de desinfección y de atenciones médicas por EDA en las principales ciudades del país. Cuba.1997

%

300 200 100 0 % de desinfección Indice de atenciones Lineal (% de desinfección) Lineal (Indice de atenciones) Indice de desinfección en % Indice de atenciones médicas por EDA en % Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental y Dirección Nacional de Estadísticas

Gráfico 6

Comportamiento de los índices de potabilidad del agua y de atenciones médicas de las EDA por meses Cuba. 1996-1997

%

150 100 50 0 E M M J

S N E M M J

S N

Meses Indice de potabilidad

Indice de EDA

Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental y Dirección Nacional de Estadísticas Indice de potabilidad en % Indice de atenciones médicas por EDA en %

Gráfico 7 Tendencia del comportamiento de los índices de potabilidad del agua y de atenciones médicas de las EDA por meses Cuba. 1996-1997

Indice de potabilidad Indice de EDA Lineal (Indice de potabilidad) Lineal (Indice de EDA) %

200 100 0 E M M

J

S

N

E M M

J

S

N

Meses Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental y Dirección Nacional de Estadísticas Indice de potabilidad en % Indice de atenciones médicas por EDA en %

Gráfico 8

Calidad bacteriológica anual del agua e índice de atenciones médicas de las EDA por ciudades Cuba. 1997 250

%

200 150 100 50 0 Indice de potabilidad

Indice de EDA

Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental y Dirección Nacional de Estadísticas

Gráfico 9

Comportamiento de los índices de potabilidad del agua y de atenciones médicas de las EDA por ciudades Cuba. 1997 250 Indice de potabilidad

150

Indice de EDA

%

200

100 50

Lineal (Indice de potabilidad) Lineal (Indice de EDA)

0

Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental y Dirección Nacional de Estadísticas