Boletín de Nutrición Infantil

Año 6. N°13. septiembre 2005

CANIA

Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano

can a Patrocinado por Fundación Polar

Índice EDITORIAL 5 .............................................................................................................. DE BUENA FUENTE Génesis de la conducta alimentaria y su relación con la malnutrición en el niño. Marisabel Lecuna 9 ..............................................................................................................

ALIMENTACIÓN Y SALUD Hierbas y especias. Gladys Henriquez, Ingrid Rached 21 .............................................................................................................. Parasitosis Intestinal. Mariana Mariño. 34 ..............................................................................................................

FOROS El fortalecimiento familiar en nutrición. Carmen Naranjo, William González, Noris Muñoz, Edihovert Nahr

52 .............................................................................................................. CANIA: INFORME DE GESTIÓN Informe de Gestión 2003 - 2004 Dra. Gladys Henríquez.

59 .............................................................................................................. PERSONALIDADES 72 .............................................................................................................. "La Seguridad Alimentaria". Dra. Yolanda Hernández de Valera.

NUEVOS LIBROS 81 .............................................................................................................. AGENDA 84 ..............................................................................................................

E D I T O R I A L

En esta nueva edición del Boletín de Nutrición Infantil presentamos, en la sección de Personalidades, una entrevista realizada a la Dra. Yolanda Hernández de Valera, quien desde una visión integral hace un análisis sobre la importancia de la Seguridad Alimentaria para el desarrollo del país. La Dra. Valera plantea la necesidad de una percepción más amplia del concepto de Seguridad Alimentaria que no se reduce simplemente a la disponibilidad o producción de alimentos, explicando que es primordial que forme parte de una estrategia de país, impulsada por el Estado y fundamentada no sólo en acciones gubernamentales sino en actividades del sector privado y de la misma sociedad, que debe involucrarse y participar con el objetivo de establecer una alianza nacional que incluya al conjunto de instituciones que actúan en materia nutricional para atender, resolver o proponer soluciones y medios de acción dirigidas a los grupos de la población que se encuentren en condición de inseguridad alimentaria. Finalmente, la Dra. Valera enfatiza la condición sine qua non que debe cumplir un país para garantizar la Seguridad Alimentaria de la población: "tener la voluntad política", es decir, la posibilidad de coordinación, comprensión e interacción entre el sector público, el privado y las organizaciones no gubernamentales involucradas en resolver la problemática y por supuesto, no menos importante, la necesidad de contar con los recursos necesarios para su ejecución. El trabajo "Génesis de la conducta alimentaria y su relación con la malnutrición", presentado en la sección de Buena Fuente, plantea la importancia de identificar y atender de

forma adecuada el trastorno de la conducta alimentaria de la infancia, que se caracteriza por actitudes de rechazo a la alimentación por parte del niño y dificultad en el manejo de la situación por parte del adulto responsable o cuidador, generalmente la madre, y de allí su relación frecuente con alteraciones del vínculo materno filial. La malnutrición es la consecuencia más grave que puede aparecer al mantener un manejo inadecuado de la conducta alimentaria como lo demuestran los resultados observados en el programa de atención psicológica en el Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano. Aquí se excluyen los trastornos que pueden estar condicionados por factores orgánicos como enfermedades gastrointestinales, renales y hepáticas, entre otras. "Las hierbas y especias" es el tema desarrollado en la sección Alimentación y Salud, este artículo nos permite conocer en forma breve conceptos fundamentales relacionados con su historia, definiciones, clasificación, conservación y en especial su aplicación en la cocina, haciendo hincapié en las más frecuentemente utilizadas en la sazón venezolana. También se presenta en ella el trabajo "Parasitosis Intestinales", el cual suministra al personal de salud, que trabaja en atención primaria, una herramienta práctica para enfrentar esta condición que afecta a gran parte de la población infantil de las zonas urbanomarginales del país. El trabajo es una revisión completa de aspectos como: los factores condicionantes y determinantes de las parasitosis, el efecto protector de la lactancia materna exclusiva, los

tipos de infestaciones (agente causal, reservorio, ciclo y sintomatología principal), la correlación de la inmunidad con el estado nutricional y las modalidades de tratamiento de acuerdo a la prevalencia de la infestación parasitaria y de su intensidad. La gestión del período 2003-2004, descrita en el Informe de Gestión, se caracteriza fundamentalmente por el mantenimiento de los programas que adelanta la institución, con los estándares de calidad y eficiencia establecidos y logros muy valiosos descritos en los resultados presentados de los programas desarrollados, entre los que destacan el esquema de atención grupal para los niños con desnutrición leve y talla baja, atendidos en el programa Atención a la Malnutrición por déficit y la sistematización definitiva de las estrategias de interacción con los ambulatorios de la zona y las escuelas de la Parroquia dentro del programa Nutrición Comunitaria. También sobresale el proceso reflexivo que ha iniciado la comunidad que le permite identificar el significado de una atención con calidad y de un apoyo social auténtico, aspectos que valora y comienza a aprender a exigir. Lo anterior obliga a reflexionar sobre la importancia de apuntalar el crecimiento personal y la concientización vecinal sobre lo que es calidad de vida, el derecho a ella y la existencia de vías dentro del mismo ámbito de la comunidad, explotables por medio de la organización y participación vecinal para alcanzarla. La experiencia local indica que es esta la ruta que conducirá a disponer de la masa crítica necesaria para lograr la transformación social que el país demanda con urgencia. Finalmente, en la sección de Foros se trata el tema "Fortalecimiento familiar en nutrición". En este trabajo encontramos una reflexión sobre el complejo rol del Trabajador Social en el fortalecimiento de la familia, en

especial en materia de nutrición y alimentación. Aquí se señala que por ser los trabajadores sociales a quienes les compete realizar el estudio de las familias que acuden a los centros asistenciales para efectuar labores de orientación, asesoría, terapia e intermediación para la obtención de recursos, les corresponde también dinamizar los procesos familiares destinados a mejorar los factores subyacentes que afectan la salud y condiciones de vida de los usuarios. Además, se puntualiza la situación que resulta más compleja en el área nutricional como es el hecho de que los problemas no son percibidos ni reconocidos como enfermedad, debido a la tendencia a interpretar los síntomas como algo coyuntural que "se superará con el tiempo" y que en ningún momento son asociados con la situación familiar, ameritando el compromiso y movilización de todos para su solución. La importancia dada a la intervención de la familia en la atención de la problemática nutricional se observa en la experiencia recabada durante los 10 años de funcionamiento del CANIA, que ha permitido a los trabajadores sociales sistematizar los diagnósticos, analizar la repercusión de los factores causales en los mismos y ponderar su efecto en el proceso de recuperación, además de implementar y evaluar estrategias de intervención social basadas en el fortalecimiento interno de la familia como red de apoyo para superar la problemática de la malnutrición en los niños.

Vicente Pérez Dávila

Marisabel Lecuna. Psicólogo Clínico

DE BUENA FUENTE Génesis de la conducta alimentaria y su relación con la malnutrición en el niño

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omer es algo más que satisfacer una necesidad biológica. El acto de alimentarse resulta importante no sólo porque de éste depende la supervivencia del individuo sino que es una actividad enmarcada dentro de un determinado contexto cultural y familiar que va evolucionando en la medida que las sociedades cambian. Son contadas las situaciones en las que la comida adquiere solamente el significado último de nutriente vital para la supervivencia. Entre los extremos marcados por la necesidad y la urgencia, producto de la escasez y la desigualdad, por una parte, y los refinamientos gastronómicos, la abundancia y el derroche, por la otra, se extienden una multiplicidad de significados: protección, cuidado, salud, seducción, estética, hambre, celebración, instinto, ritual, etc. (1). La alimentación tiene una función mediadora de las relaciones sociales sin distinción de niveles o clases sociales: une,

acerca. Con la comida celebramos nacimientos, cumpleaños, bodas, bautizos, aniversarios, despedidas, cerramos negocios, se realizan reuniones de trabajo. Estas situaciones están cargadas de significado y tienen un alto valor afectivo, así como están cargadas de sentido las prácticas y las preferencias alimentarias que van cambiando de acuerdo a las modas y costumbres. No se puede hablar de alimentación ni de trastornos alimentarios sin hacer alusión a la biología, medicina, historia, arte, psicología, entre otros. (1). "Somos lo que comemos" hace referencia a las consecuencias de la manera de alimentarnos. La relación con la comida puede ser saludable al estar basada en conductas de autocuidado y de respeto hacia el cuerpo, consumiendo una alimentación adecuada con hábitos saludables. No obstante, dicha relación puede estar guiada por una moral más bien hedonista en la cual la comida constituye una fuente de placer corporal donde pueden

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satisfacerse otras necesidades, además de las nutricionales. En este sentido la forma como comemos puede llenar vacíos existenciales o afectivos. Desde esta perspectiva resulta crucial explorar y comprender la dimensión psicológica que subyace a los trastornos de la conducta alimentaria. En el campo psicológico existen algunas definiciones que vale la pena aclarar para aproximarnos al tema de estudio.

Conducta alimentaria Se entiende por conducta alimentaria, cualquier acción o respuesta emitida con relación al área de la alimentación. Incluye respuestas observables, así como también las verbalizaciones, actitudes y pensamientos hacia el acto de alimentarse (2). Si se considera que la conducta alimentaria es una conducta aprendida, por consiguiente puede ser modificada, es decir, al no ser una respuesta netamente fisiológica está sujeta a ser intervenida mediante las técnicas de modificación de conductas. En la medida que nuestros patrones de alimentación y preferencias alimentarias son aprendidos en la misma medida pueden ser modificados (3).

Problema con la alimentación Un problema o dificultad con la alimentación se refiere a una conducta alimentaria

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que no se corresponde con la ejecución esperada para la edad cronológica o nivel de desarrollo evolutivo del niño y que dificulta o interfiere con su alimentación (2). El manejo inadecuado de la conducta alimentaria es parte del manejo inadecuado que los padres llevan a cabo de la conducta del niño en general. Las dificultades en el proceso de establecimiento de las rutinas diarias suelen apreciarse no sólo en las actividades referidas a la alimentación del niño, sino en todas aquellas rutinas diarias; así, con frecuencia se observan dificultades en el establecimiento de horarios para el sueño, el baño, la realización de las tareas escolares, los horarios destinados para la recreación (juegos, T.V.), etc. A pesar de que el impulso para obtener alimentos es uno de los más fuertes en los seres vivos, no resulta sencillo la enseñanza de buenos hábitos de alimentación (4).

Hábitos de alimentación Los hábitos son patrones de conducta persistentes que se establecen en virtud del reforzamiento (2). Son costumbres adquiridas por repetición en el tiempo mediante el proceso de enseñanza-aprendizaje de modo de sistematizar y/u ordenar las rutinas diarias, por ejemplo: hábitos de sueño, de aseo, de alimentación, de autoayuda, de eliminación, etc. Los hábitos de alimentación son patrones de conducta alimentaria adquiridos, aprendidos, repetitivos y compartidos dentro del núcleo familiar o determinado grupo (2). Incluyen tanto los hábitos adecuados como los inadecuados.

Los hábitos de autonomía tienen un carácter adaptativo y son la condición previa de un comportamiento social gratificante, por lo que la adquisición de estas habilidades resulta muy importante para el desarrollo general del niño constituyendo aprendizajes previos al adiestramiento en otros ámbitos de carácter más complejo. En el proceso de adquisición de dichos hábitos se requiere de un conjunto de destrezas sensoriomotoras que resultan imprescindibles para un desarrollo motor adaptativo. Sin embargo, exige un importante nivel de interacción social (con la madre o cuidador responsable), que hace posible el aprendizaje de pautas de relación interpersonal, proporcionando un grado de independencia que facilita el contacto con nuevas situaciones sociales más complejas. Además, favorecen la consecución de una autoimagen positiva e incrementan la seguridad del niño. Dentro de la enseñanza de este proceso de adquisición de rutinas, que posteriormente al automatizarse se convierten en hábitos, pueden presentarse determinadas dificultades o problemas que dependiendo de su manejo adecuado o no, podrían evolucionar hacia un trastorno de la conducta alimentaria en la infancia.

Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (TCAI)

supera de un modo claro a la media normal, si las características del problema alimentario son cualitativamente anormales, o si el niño tiene una clara tendencia a ganar o perder peso en un período de al menos un mes" (5). En el Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (CANIA), se ha operativizado la definición del Trastorno de la conducta alimentaria de la Infancia de acuerdo con datos y hallazgos obtenidos en la evaluación de los pacientes que presentan malnutrición por déficit o exceso o talla baja. Los cuadros observados varían de acuerdo con la condición médico-nutricional del caso. No obstante, muchos evidencian características tales como: dependencia o actitud pasiva hacia la alimentación en edades en las que el niño debería alimentarse de manera autónoma, desinterés y/o actitud displacentera hacia la alimentación debido a una escasa motivación o rechazo, atención dispersa, conductas disruptivas o caprichosas que incluyan selectividad y rituales. En otros casos, se observa sobrevaloración del alimento lo que incluye poca tolerancia a la espera y a las restricciones asociadas con la alimentación, voracidad y excesivo interés por la comida. A estas conductas se asocian alteraciones en los hábitos de alimentación referidos a horarios, ambiente, lugar e interacciones, además de las creencias familiares y culturales que hace más complejo el cuadro.

La Organización Mundial de la Salud (CIE-10), define los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia como: "un trastorno que se presenta por lo general en la niñez. Suele implicar un rechazo a la alimentación y representar variaciones extremadamente caprichosas de lo que es la conducta alimentaria normal, que se lleva a cabo en presencia de la persona (de suficiente competencia) que cuida al niño. El trastorno se diagnostica solamente si su grado

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Por ser tan relevante la interacción con el cuidador para el establecimiento adecuado de hábitos y conductas, es importante conocer la dinámica mediante la cual se establece la primera y más importante relación de todas, es decir, la relación del niño con su madre.

Establecimiento de la relación materno-filial La relación madre-hijo genera un vínculo afectivo y recíproco entre dos personas que se establece desde el momento mismo en que la madre conoce que está esperando un hijo. Es una relación sumamente compleja ya que involucra la participación de dos individuos donde se establece una interacción circular, en la cual la actitud de uno de los miembros de la díada genera respuestas en el otro.

La relación con la madre no sólo es el primer vínculo del bebé sino también resulta el más significativo de todos, ya que servirá como modelo y punto de partida para establecer el resto de las relaciones con otras personas. Muchos autores afirman que la alimentación infantil juega un papel primordial en la posterior organización de la psique del individuo, puesto que la succión guarda relación con las primeras emociones. En el acto de mamar el lactante encuentra su comodidad, una posición acariciadora y un olor característico, por lo que todas sus necesidades son satisfechas, además del hambre. El amamantamiento o darle el biberón, en el caso que sea necesario, brinda una oportunidad única para estimular al bebé e ir fomentando la relación materno-filial, vínculo que se va construyendo en esta interacción con la madre. Las primeras experiencias por medio de la conducta de succión, se prolongarán a lo largo de la vida del individuo, más allá del pecho materno y del biberón, estableciéndose un modo interactivo particular entre el bebé, su madre y su entorno (6). El niño al nacer es puramente cuerpo dotado de una serie de reflejos, y no es capaz de reconocer que es una unidad distinta a la de su madre, con quien mantuvo una relación simbiótica a lo largo de nueve meses y sin la cual no hubiera sido capaz de sobrevivir. La formación del Yo, o percepción de sí mismo, se inicia desde el momento en que el bebé tiene la posibilidad de experimentar su propio cuerpo, que al inicio no es si no una unidad con el Yo de la madre, dependiendo totalmente de ella para ser alimentado.

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La tarea principal que la madre desempeña con su hijo no se realiza mediante palabras; por lo tanto, resulta primordial que la madre o cuidadora disponga de la capacidad para adaptarse a sus necesidades, gracias a su saludable aptitud de identificarse con éste sin perder su propia identidad. El bebé y su madre constituyen una unidad psíquica, ya que existe una relación simbiótica entre ambos, por lo que el apoyo del Yo de la madre facilita la organización del Yo del bebé; que a la larga, se vuelve capaz de afirmar su propia individualidad y llega hasta experimentar un sentido de identidad distinto al de su progenitora (6). Este proceso de individualización se inicia desde el momento en el cual el lactante comienza a percibir las señales provenientes de su propio cuerpo: hambre, dolor, sueño, etc. Por medio del acto de la alimentación el niño comienza a diferenciarse de su madre y por lo tanto, se individualiza y se identifica con ella estableciendo una relación objetal, es decir, un vínculo con ella (el objeto). Así, el comportamiento oroalimentario constituye la base misma de dicha relación al principio de la vida. Posteriormente continúa el proceso de individualización del niño; sin embargo, se mantiene el vínculo a través de la alimentación principalmente debido a que la vida y la salud del niño dependerán de su calidad. En esta actividad la madre desempeña un rol primordial ya que es la responsable de "nutrir" al niño. Los mensajes amorosos que acompañan el acto de la alimentación son tanto o más importantes para el bienestar del niño que el mismo alimento. Mientras el alimento es indispensable para la sobrevivencia del individuo, la calidad de la vida futura del bebé va a depender del manejo afectivo que los padres le den durante

la alimentación (7). Es por ello que la díada madre-hijo es especialmente importante tanto para el proceso de desarrollo y crecimiento como de aprendizaje en general. Comer no sólo hace referencia a lo que se consume, sino también resulta muy importante el cómo se hace, las condiciones que rodean el momento de la alimentación, la comunicación que se establece y el tipo de contacto afectivo. En principio, comer o alimentarse debería ser una experiencia agradable. Gran parte de la interacción social dentro de la familia se realiza durante el momento de la comida, fortaleciendo el vínculo entre el niño y sus padres. La sabiduría popular afirma que: "Familia que come unida permanece unida". Comer debería ser una conducta natural como cualquier otra de las rutinas diarias del niño: bañarse, dormir, jugar, etc. ¿Qué es lo qué sucede entonces cuando la comida se convierte en un punto focal de la atención de todo el grupo familiar y en particular de la madre? Es por todos conocido que la relación entre la alimentación y las emociones es sumamente estrecha (8). El acto de la alimentación suscita emociones de afecto y cariño en ambos padres hacia su hijo, pero estos sentimientos tan positivos se pueden transformar fácilmente en angustia o ansiedad si ocurre algún problema con la alimentación. El comer y las emociones están tan estrechamente unidos, que la comida y el amor muchas veces significan lo mismo (ej.: Padres que les traen chucherías a sus hijos al llegar del trabajo).

Si un bebé rechaza la leche llorando, vomitando o durmiéndose, resulta difícil que los padres no lo tomen como algo personal y lo interpreten como un desprecio. La madre puede llegar a sentir que el rechazo del niño hacia el alimento (el pecho por ejemplo) significa un desprecio hacia su persona, ya que el alimento equivale a una expresión de su amor (8). Asimismo, cualquier iniciativa de la madre por interrumpir la lactancia materna, aún cuando sea el momento evolutivo adecuado para hacerlo, puede culpabilizarla al hacerle sentir que le está arrebatando una parte suya a su hijo. Muchos de los trastornos de la alimentación que se presentan posteriormente tienen su origen en dicha interpretación, en la cual la comida representa una muestra del afecto parental y no puede ser desligada de éste, por lo que con frecuencia, los padres y/o hijos sustituyen el afecto por alimento. Durante los primeros meses de la vida del bebé la madre o cuidador dedica mucho tiempo a su alimentación. Progresivamente la atención sobre esta tarea disminuye para volcarse en otros aspectos de la crianza del niño, quien pronto descubre que puede captar nuevamente la atención de sus padres si ocasiona problemas en el momento de la comida. Esto puede afectar tanto su desarrollo físico como psicológico, convirtiéndose la comida en un verdadero campo de batalla (8). Los padres anhelan que sus hijos disfruten de la comida pero a su vez presentan sus propios déficits en esa área. Las experiencias alimentarias están inscritas en la infancia y suelen afectar la forma cómo se alimenta posteriormente a los hijos. Las reacciones de los padres no son pensadas conscientemente sino que más bien se basan en sus viejos patrones de conducta alimentaria que tienden a repetirse sin corregirlos ni actualizarlos. Así, deben enfrentar sus viejos fantasmas cuando sus hijos evidencien cualquier problema con la alimentación (7).

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En consecuencia, las dificultades para realizar un manejo adecuado en esta área también se relacionan con las características particulares de la dinámica que se establece entre padres e hijos durante el momento de las comidas y en el día a día. Por su naturaleza, la alimentación es un terreno en el cual padres e hijos luchan de manera continua entre la dependencia (ser alimentado) y la independencia (comer por sí mismo) (7). En ninguna otra área del desarrollo es tan factible que se presente esta lucha de poder, que además, preocupa sobremanera a los padres ya que subyace el temor de que si el niño no se alimenta adecuadamente puede llegar a morir, sobretodo en los primeros días de vida y ante cualquier enfermedad que afecte el desarrollo pondoestatural de su hijo. Este temor, que puede asociarse también con sentimientos de fracaso o ineficiencia, puede ser consciente o inconsciente pero afecta la conducta de los padres, quienes en su desesperación por hacer que el niño coma, comienzan a cometer una serie de desaciertos que podrían crear las bases para que se desarrolle un problema futuro con la alimentación. El aprendizaje es el mecanismo principal para el desarrollo del control de la ingesta de comida. El aprendizaje asociativo, que resulta particularmente importante en el moldeamiento de las respuestas emocionales ante las cosas y eventos, también desempeña un papel esencial en el desarrollo de los mecanismos de controles de ingesta del niño. El acto de alimentarse produce consecuencias fisiológicas positivas o negativas así como la alimentación del niño usualmente ocurre en contextos sociales que pueden ser agradables o desagradables. Estos contextos o consecuencias producen emociones positivas o negativas en el niño y cuando son asociadas a claves sensoriales de las comidas van a moldear la respuesta afectiva del niño ante la ingesta de alimento (3).

Las dificultades que se presentan en el momento de la alimentación o la alimentación que resulta displacentera para el niño, pueden estresar tanto a los padres como al niño, quien se molesta o decae evitando la interacción durante la comida, o generando situaciones conflictivas para ambas partes. Los niños se dan cuenta tempranamente del poder que ejercen sobre los demás por el hecho de comer y la forma como lo hacen, se pueden percatar que al rechazar la comida reciben un cuidado y atención adicional. Incluso desde que son lactantes son capaces de utilizar su comportamiento hacia la comida como una manera de influir sobre sus padres. Cuando aprenden que pueden hacerlo, rápidamente lo utilizan para manipularlos y lograr se haga lo que desean. Lo importante es tratar de descifrar el mensaje que los niños intentan comunicar para darles una respuesta adecuada (8). Con frecuencia, los problemas del niño con la alimentación se convierten en un punto central de atención y pueden afectar toda la vida familiar.

Desarrollo de la conducta alimentaria Debido a la necesidad de considerar todos los factores orgánicos, psicológicos y sociales relevantes que subyacen a los desórdenes de la conducta alimentaria, se ha comenzado a reducir el énfasis en la dicotomía clásica entre trastornos orgánicos y

no orgánicos, y a mirar el fracaso en el crecimiento desde un punto de vista del desarrollo (9). En un intento por describir los diferentes aspectos de la conducta alimentaria en una progresión secuencial, Anna Freud postuló el concepto de "línea de desarrollo". Se han clasificado tres etapas distintas del desarrollo alimentario en las cuales pueden ser identificadas las conductas normales y patológicas, tanto de la madre como del niño, integrando los conceptos de separación e individuación de Margaret Mahler. Estas etapas son: homeóstasis, apego y separación (9). Etapa de la homeostasis: Desde el nacimiento hasta aproximadamente los dos primeros meses de vida del niño, el organismo se esmera en lograr la "regulación de su estado". Los padres deben proveer un ambiente en el cual el niño pueda lograr un balance entre su estado interno y su relación con el mundo. En lo concerniente a la situación de la alimentación se observa una progresión del reflejo de la succión hacia una motivación autónoma de la alimentación oral. Los niños pasan de un estado de equilibrio nutricional del útero a otro en que controlan el comienzo y el término de la alimentación por señales de hambre y saciedad, por lo que los cuidadores del niño desempeñan un papel importante en el establecimiento de la homeóstasis (9). Alteraciones de la homeóstasis: La presencia de un trastorno mental en la madre y/o las separaciones tempranas entre la madre y su hijo debido a factores tales como prematuridad, bajo peso o enfermedades graves (en la madre o en el niño), pueden traer consecuencias negativas. En el primer caso, debido al tipo de relación que la madre establezca con su hijo, y en el segundo por las características

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del cuidador que queda a cargo del lactante. Así, puede observarse: abandono o negligencia afectiva, desinterés, atención sin tomar en cuenta las necesidades del niño o descuido, lo que se evidencia en alteraciones de los horarios y lectura incorrecta de las señales de hambre y saciedad. Estos factores favorecen la aparición de problemas en el mecanismo de autorregulación del bebé y una pérdida del contacto con las pulsiones de su propio cuerpo, quedando sujeto a satisfacer las necesidades de sus padres, basadas en sus creencias y experiencias previas, para constituirse de este modo, en la génesis de dificultades en la conducta alimentaria o incluso de un futuro trastorno de la alimentación. Etapa del apego: Una vez que el niño consigue su autorregulación, desarrolla una interacción creciente con sus cuidadores, estando capacitado para dar respuestas de apego lo que ocurre entre los dos y seis meses de edad. Esto se desarrolla dentro de una relación recíproca: una buena conducta de apego incluye el contacto mutuo de la mirada, vocalizaciones recíprocas, mutua cercanía física expresada por medio de abrazos y caricias, etc. (9). Zeitlin y Mansour (10), señalan algunas características de la relación materno-filial asociadas con el crecimiento y desarrollo adecuado, entre las que destacan: a. Frecuente interacción física y de afecto b. Constante interacción verbal c. Afecto positivo y cálido d. Contacto visual durante la comunicación e. Respuesta contingente apropiada y consistente a las necesidades del niño f. Reciprocidad en el ritmo de la interacción g. Un momento agradable durante la alimentación

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Alteraciones del apego: Algunas alteraciones alimentarias son manifestaciones características de alteraciones del apego. Cuando observamos las interacciones de algunas madres con sus hijos durante la alimentación, se evidencia la falta de placer en su relación: parecen indiferentes, sostienen a sus hijos con poca intimidad física, rara vez inician el contacto visual o verbal con los niños y, a menudo, no se dan cuenta de sus señales. Las madres de estos lactantes pueden presentar alteraciones psicológicas variables, desde trastornos de carácter y problemas afectivos, hasta impulsos a satisfacer sus propias necesidades antes que las de sus hijos (9). Los niños, a su vez, lucen también indiferentes o apáticos, tienden a evitar el contacto visual con la madre y tienen historia de vómitos, diarrea y poco aumento de peso. Los hallazgos de una investigación realizada en el CANIA por Castro, Lecuna y Veronesi (2000), en la cual se realizó el "Análisis del perfil psicológico de las madres de niños con desnutrición actual moderada y leve, talla baja y eutróficos", confirman estas apreciaciones, ya que se detectaron características de personalidad narcisista en las madres de los pacientes con mayor compromiso nutricional, a saber: desnutridos moderados y leves (11). Este hallazgo podría implicar que las madres con tendencias narcisistas dan prioridad a la satisfacción de sus necesidades por encima de las de sus hijos, lo que se observa en el hecho que se guían por éstas en el momento de satisfacer las de los niños. En este sentido podrían hacer caso omiso a los mecanismos de regulación alimentaria adquiridos por el niño, e intentar que éste consuma lo que en su opinión resulta adecuado y satisfactorio para ellas.

En otros casos se observa que existe un excesivo apego entre la madre y su hijo que se prolonga más allá de la edad en que debería desaparecer la angustia de separación en el niño, lo cual debería ocurrir aproximadamente entre los 2 y 3 años de vida. Estas madres tienden a favorecer conductas de dependencia en sus hijos lo que se puede apreciar al prolongar el uso de la lactancia materna o biberón, fomentar hábitos como el colecho o interferir en la adquisición de hábitos de autoayuda (aseo, vestido, etc.).

emocionales; los padres, descifrando y realizando una lectura correcta y brindando respuestas que sean contingentes y resulten apropiadas a dichas señales (9).

Se ha características exacerbar un ejemplo: niños hipersensibles posición.

Alteraciones en la separación e individuación:

notado también que algunas de los niños pueden contribuir a problema de apego, como por irritables, difíciles de calmar y los al tacto, sonido, luz o cambio de

Etapa de la separación e individuación: Entre los seis meses y los tres años de edad el niño, después de aprender a autoregularse y a establecer apego con su madre, comienza un nuevo estadio del desarrollo: el período de separación e individuación. La maduración cognoscitiva y motora que acontece en esta etapa capacitan al niño para que sea capaz de funcionar con mayor independencia emocional. Comienza a identificar una variedad de estados psicosomáticos, incluyendo la distinción entre hambre, necesidades emocionales de afecto y dependencia o rabia y frustración. Tanto los padres como los hijos pueden facilitar el desarrollo de esta etapa: el niño, evidenciando señales claras sobre sus necesidades físicas y

Estas variables se encuentran relacionadas bien sea con la madre o con el cuidador principal, de ahí la importancia del papel que éstos desempeñan al estimular al niño de manera adecuada en el momento de la alimentación promoviendo su independencia.

Se han descrito alteraciones alimentarias que comienzan, frecuentemente, en la segunda mitad del primer año de vida, con mayor incidencia alrededor de los nueve meses, a los que se ha denominado "alteraciones de la separación". Suele suceder que el niño manipule la cucharilla e intente comer solo, mientras que la madre ignora esta señal e insiste en alimentarlo, comienza a ponerse ansiosa por temor a que no ingiera lo suficiente, se demore mucho en alimentarse, se ensucie o ensucie el lugar donde se alimenta y trata de obligarlo, introduciéndole la comida a la fuerza e iniciándose una lucha de poder entre ambos para ver quién gana. Esta "batalla de las cucharas" suele convertirse en la "batalla de las voluntades" y a pesar de las buenas intenciones de las madres para que sus hijos se alimenten, la incapacidad para leer apropiadamente las señales de los niños durante la alimentación interfiere en el adecuado desarrollo de la conducta alimentaria (9). Obligar a comer a un niño es la vía más segura para crear un problema con la alimentación. Para que alimentarse resulte placentero, el niño sano debería tener el control de sus escogencias, de los rechazos o de cuando dejar de comer (8). La autonomía debe prevalecer, bajo la supervisión de los padres. Su necesidad de expresarse por medio de la alimentación resulta

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tan crítica para su desarrollo como el número de calorías que consume a diario. El curso natural del desarrollo del apetito así como de las necesidades y capacidades relacionadas con el acto de comer es diferente en cada niño, al igual que el ritmo y velocidad de progreso de cada uno. Por lo tanto, los padres deberían ser capaces de adaptar el manejo de la conducta alimentaria de su hijo a dichas particularidades. Es necesario conocer qué es lo esperado en cuanto al desarrollo de la conducta alimentaria normal para poder intervenir cualquier desviación a la brevedad posible. Las dificultades o problemas en la alimentación durante las primeras etapas de la vida, pueden mantenerse o exacerbarse lo que podría convertirlos en un trastorno de evolución e intervención más difícil. El trastorno de la conducta alimentaria de la infancia es la consecuencia más grave que puede resultar de mantener un manejo inadecuado de la conducta alimentaria, lo que se relaciona a su vez con alteraciones del vínculo materno-filial y puede llevar a un cuadro de malnutrición. Este trastorno se caracteriza por conductas de rechazo hacia la alimentación por parte del niño y dificultad por parte del adulto responsable o cuidador (que en la mayor parte de los casos es la madre) para el manejo de la conducta de éste en el momento de la comida. Dichas conductas no se deben a factores orgánicos, tales como: enfermedades gastrointestinales, renales, hepáticas, entre otros. El trastorno de la conducta alimentaria de la infancia se presenta asociado a la malnutrición infantil en la mayoría de los casos que son atendidos en la consulta de Psicología del CANIA,

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tanto en la modalidad ambulatoria como en el seminternado. En esta última modalidad de atención, en la que se ofrece atención a pacientes con desnutrición moderada y grave, se observa que el diagnóstico del trastorno de la conducta alimentaria de la infancia se presenta en más del 80% de los casos. Durante los últimos dos años, se ha incrementado de manera significativa el diagnóstico de "problemas relacionados con el abuso o la negligencia" en niños evaluados en CANIA que son atendidos en el seminternado, llegando hasta cifras del 71,79% para el año 2003. Este diagnóstico se asocia con la calidad de la relación materno-filial y hace referencia a los maltratos graves de los cuales es víctima el niño, bien sea por abuso sexual o físico o por negligencia por parte de sus cuidadores cuando el objeto de atención clínica es el descuido de un niño (12). Es la manifestación más grave de una alteración en el vínculo madre (y/o cuidador) e hijo, por lo que las dificultades detectadas en la conducta alimentaria, pueden derivarse de los desórdenes en la relación y del impacto emocional y físico que ejercen sobre el niño. En la modalidad ambulatoria se registra una proporción importante de casos, un 34,6% para el 2003, con diagnóstico de "problemas de relación paterno-filial" en el niño. Estos problemas incluyen patrones de relación entre miembros de una unidad relacional que están asociados a un deterioro de la actividad clínicamente significativo, a síntomas de uno o más miembros de una unidad relacional, o a su deterioro. Los problemas de relación paterno-filial en el niño se refieren a los síntomas que presenta el paciente y están asociados a la dinámica con sus padres; pueden ser consecuencia del deterioro de la comunicación entre padres e hijos, o por la presencia de sobreprotección o disciplina inadecuada (12).

En las madres de pacientes desnutridos que asisten al seminternado, el diagnóstico psicológico más frecuente es el de "problemas de relación paterno-filial", el cual, para el año 2003 se diagnosticó en el 97,4% de los casos. Este patrón de interacción inadecuado entre padres e hijos inevitablemente se verá reflejado en la relación con el niño y también en el momento de la alimentación. Destacan también los "problemas de relación conyugal", en un promedio de un 33,3% en ambas modalidades para el mismo año. Dichos problemas están referidos a un patrón de interacción entre cónyuges o compañeros, caracterizado por una comunicación negativa (p.ej., críticas, desautorización, desacuerdos), una comunicación distorsionada (p.ej., expectativas poco realistas) o una ausencia de comunicación (p.ej., aislamiento). Está asociado a un deterioro clínicamente significativo de la actividad individual o familiar o a la aparición de síntomas en uno o ambos cónyuges (12). Si se considera la importancia que tiene la estabilidad emocional de la madre para el desarrollo y mantenimiento de una adecuada, efectiva y nutritiva relación con su hijo, los conflictos en la relación de pareja pueden ser fuente de alteración e interferencia y reflejarse en el manejo que ésta haga del niño, las dificultades y los problemas. Con relación al grupo familiar, la malnutrición se asocia a diferentes grados de disfuncionalidad familiar, y en especial a la "disfuncionalidad familiar moderada", registrándose en el 53,8% de los casos atendidos en la Coordinación de psicología para el año 2003. Este diagnóstico se realiza, cuando el clima y la dinámica familiar están alterados. Se considera alteración de la dinámica familiar en grado moderado cuando la unidad relacional disfruta momentos ocasionales de satisfacción, si bien predominan claramente las relaciones deterioradas e insatisfactorias. La comunicación suele verse inhibida por los conflictos sin resolver que acostumbran a interferir en las actividades

diarias; la adaptación al estrés familiar y a los cambios transitorios resulta significativamente difícil. La toma de decisiones es competente y efectiva de forma intermitente, pero aún en estas contadas ocasiones se pone de manifiesto una excesiva rigidez o una marcada falta de estructura. Las necesidades individuales suelen ser sometidas a las de otro miembro o a coalición. El sufrimiento, los enfados inútiles y el aplanamiento afectivo suelen interrumpir la paz familiar; aunque todavía hay ciertas muestras de apoyo entre algunos miembros de la familia suelen estar desigualmente distribuidas. La actividad sexual entre miembros adultos suele ser problemática (13). Todos estos aspectos de naturaleza psicológica favorecen la aparición y mantenimiento de un cuadro de malnutrición y guardan estrecha relación con las alteraciones del vínculo materno-filial, descritas con anterioridad, así como con la estabilidad emocional de la madre y del niño. En conclusión, se puede afirmar que la alimentación del niño resulta muy vulnerable, si se considera que está sujeta a aspectos tales como el desarrollo efectivo de la regulación del estado físico por parte del bebé recién nacido, del vínculo que resulta de una relación de apego positiva entre la madre y su hijo, y de la adquisición de la independencia y la autonomía gracias a un proceso de separación e individuación progresivo. Por otra parte, en la medida que el niño crece, puede desarrollar actitudes negativas hacia la alimentación como consecuencia natural de la etapa de crecimiento, o como resultado de un manejo inadecuado de la conducta alimentaria por parte de los padres o cuidadores. Estas manifestaciones suelen ser temporales y se modifican cuando el niño madura, siempre que se manejen de manera adecuada. Sin embargo, las consecuencias de un manejo inadecuado o de alteraciones no resueltas en el proceso de

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desarrollo, pueden convertirse en dificultades en la conducta alimentaria y en última instancia en un trastorno de la conducta alimentaria. Ambas condiciones pueden afectar la salud y el desarrollo del niño y traer como consecuencia un cuadro de malnutrición infantil.

Intervención Las madres requieren de mucho apoyo y orientación para aprender a confiar en las habilidades del niño para su propia regulación alimentaria, para leer sus señales y para responder de forma adecuada tanto a sus necesidades físicas como emocionales. Así mismo, requieren del apoyo y orientación en lo que se refiere a su estado emocional y para el afrontamiento ante situaciones difíciles y crisis. En la Coordinación de Psicología del CANIA se han diseñado programas de intervención, tanto grupales como individuales, dirigidos a fortalecer los recursos de las madres, además de facilitar y permitir la adquisición de herramientas para realizar un manejo más adecuado de la conducta en general de sus hijos y en particular de la conducta alimentaria. El foco de atención principal consiste en la intervención de la relación materno-filial a objeto de concientizar y sensibilizar a las madres acerca de la importancia del vínculo afectivo que mantienen con sus hijos, de modo que asuman su responsabilidad en el proceso de crianza, cuenten con herramientas efectivas para lograr un manejo conductual más acorde con las necesidades y nivel evolutivo del niño, mientras se fortalece psicológicamente a la madre. Todos los pacientes que asisten al CANIA reciben atención psicológica de acuerdo al grado de compromiso nutricional, lo que favorece tanto la concientización hacia la problemática nutricional de su hijo como la movilización de los recursos para alcanzar los objetivos planteados.

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Estas intervenciones se realizan principalmente de manera grupal por medio de charlas y talleres facilitados por psicólogos y psicopedagogos. Aquellos padres y representantes que requieren de un mayor apoyo y supervisión son canalizados a minigrupos de orientación, los cuales abordan de manera grupal distintos temas, como: manejo de conductas alimentarias, destete, sobreprotección, negligencia, etc. De ser necesaria una intervención de mayor profundidad o dirigida a otros miembros del grupo familiar se contempla la atención individualizada. Bajo esta modalidad se atienden los casos de alto riesgo psicológico de malnutrición que presentan conflictos graves en el ámbito personal o dentro de la dinámica familiar, en el manejo de las conductas del niño y/o en el vínculo madre hijo, que de no ser resueltos interferirían con la recuperación nutricional del paciente.

Bibliografía: 1. Kirszman D, Salgueiro M. El enemigo en el espejo. De la insatisfacción corporal al trastorno alimentario. Madrid: TEA Ediciones; 2002. p. 5 2. Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano. Glosario de términos de la Coordinación de Psicología. Caracas; 1997. (Material no publicado) 3. Capaldi E. Why we eat what we eat. The psychology of eating. Washinton, D.C.: American Psychological Association; 1996. pp 6-7-113 4. Chatoor I, Schaeffer S, Dickson L, Egan J. Non-organic failure to thrive. A development perspective. Pediatr Ann 1984;13:829-842(4) 5. Organización Mundial de la Salud. Clasificación internacional de las enfermedades mentales (CIE-10). México: Manual Moderno; 1991. pp. 351 6. Winnicott, D. Acerca de los niños. Buenos Aires: Editorial Paidós SAICF; 1998. pp 73-75 7. Brazelton, B. M. D. Touchpoints: your child´s emotional and behavioral development. U.S.A. : Addison -Wesley; 1992. pp. 286-287 8. Pearce, J. Comer: manías y caprichos. Barcelona (España): Ediciones Paidós Ibérica; 1993. pp. 11-15 9. Castillo C, Acharán X, Alvarez P, Bustos P. Apetito y nutrición. Rev Chil Pediatr 61 (6); 346-348, 1990. 10.Zeitlin M, Ghassemi H, Mansour M. Positive Deviance in Child Nutrition: with Emphasis on Psychosocial and Behavioral Aspects and Implications for Development. [monografía en línea].Tokyo: United Nations University Press; 1990. Se consigue en : URL: http://www.unu.edu/unupress/unupbooks/80697e/80697E00.htm [Citada 2005 enero 15]. 11.Castro C, Lecuna M, Veronesi N. Análisis del perfil psicológico de las madres de niños con desnutrición actual leve, moderada, talla baja y eutróficos. CANIA: Caracas; 2000. (Material no publicado). 12.American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), Barcelona (España): Masson; 1995. pp.696698. 13.Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano. Clasificación diagnóstica de la Coordinación de Psicología. Caracas; 1998. (Material no publicado).

Gladys Henríquez. Pediatra Nutrólogo Ingrid Rached. Médico Nutrólogo

ALIMENTACIÓN Y SALUD

Hierbas y Especias... Desde la antigüedad, las hojas y a veces las semillas de las plantas herbáceas se utilizaban para perfumar la comida de diferentes maneras. Las plantas silvestres fueron el primer alimento del hombre. A través de los siglos, se ha reconocido y apreciado el valor emoliente y curativo de las hierbas y su uso ha abarcado desde la preparación de encurtidos, medicamentos, tintes y cosméticos, hasta la elaboración de perfumes y esencias (1). Su aplicación en la gastronomía ha llegado a ser tan importante que en todo el mundo la cocina de cada país se distingue por la forma en que se utilizan las hierbas y las especias para darle un carácter único y peculiar. Actualmente, con la gran variedad disponible, cocinar puede llegar a ser una auténtica aventura que puede transportarnos a cualquier parte del mundo por medio de nuestro paladar (2). En este artículo se revisan de manera breve los conceptos fundamentales con relación a la aplicación de hierbas y especias en la cocina,

haciendo hincapié en las de uso más frecuente en la sazón venezolana.

Definiciones Especia (del latín species): cualquier sustancia vegetal aromática que sirva de condimento (3). Especias: productos de origen vegetal, que se pueden utilizar en forma natural o en diversas preparaciones. Son tan importantes en la cocina que no sólo definen los aromas de una sazón sino que pueden otorgarle a los alimentos sabores verdaderamente magistrales (1). Hierbas: plantas cuyas hojas poseen un aroma o sabor particularmente fuerte cuando se cortan, trituran o calientan (1). Condimento: lo que sirve para sazonar la comida y mejorar su sabor (4). 21

Breve reseña histórica Ya en el año 3500 a. de J.C. los antiguos egipcios utilizaban especias para condimentar sus alimentos, elaborar cosméticos e incluso para embalsamar cadáveres. El tráfico de especias fue controlado por los árabes durante más de 5.000 años. Estos mantenían en secreto tanto a los proveedores como a las rutas que seguían las caravanas que las transportaban. Este tráfico aumentó en el Mediterráneo Oriental y en Europa durante la Edad Media. Participaron en este comercio los etruscos, los fenicios, los romanos. Estos últimos, que eran muy prolíficos en el uso de las especias, se esforzaron mucho para encontrar una ruta a la India y quitarle el monopolio a los árabes, hasta que lo lograron (1). En el siglo V, a la caída del Imperio Romano y el inicio de la Alta Edad Media, por el gran estancamiento cultural, también se afectó el conocimiento de las especias en Europa por lo que su tráfico se expandió agresivamente hacia el Oriente. Las cruzadas revalorizaron las especias y desde el año 1000 d. de J.C. los cristianos

intentaron despojar a los musulmanes el monopolio. Venecia y Génova se convirtieron en importantes centros de comercio de especias, llegando a ser tan valiosas como el oro o la plata. A raíz del descubrimiento de una ruta marítima a las Indias por Vasco de Gama cruzando el Cabo de Buena Esperanza, Lisboa pasó a ser la capital de las especias, posición celosamente ocupada y mantenida por Venecia en el pasado. Después de un siglo, los portugueses fueron derrocados por los holandeses en fuerte competencia con los ingleses durante 200 años. El descubrimiento de América por Cristóbal Colón, permitió el conocimiento del chile, la pimienta de Jamaica y la vainilla. A finales del siglo XVIII los Estados Unidos de Norteamérica entran también al negocio de las especias (1). Actualmente los principales mercados de especias son: Londres, Hamburgo, Rótterdam y New York (5). Las más vendidas son, en orden de importancia: la pimienta negra, el chile y el cardamomo. Los principales países productores son: India, Indonesia, Brasil, Madagascar y Malasia (6).

Clasificación (1,4) Especia semilla Ajowan Alcaravea Amapola Anís Anís estrellado Cardamomo Célery Cilantro Comino Fenogreco Hinojo Lechosa Mostaza Neguilla Nuez moscada Onoto Pimienta

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Especia Fruto Ají Cacao Paprika Pimentón Cayena Vainilla

Especia corteza Canela Casia

Especia raíz Ajo (bulbo) Cedoaria Cúrcuma Galanga Jengibre Limoncillo Regaliz

Especia flor Alcaparra Azafrán Clavo

Especia hierba Albahaca Cebollín Célery Cilantro Curry Eneldo Estragón Fenogreco Laurel Mejorana Menta Orégano Perejil Romero Tomillo

Hierbas y especias en los idiomas de uso más frecuente Español

Francés

Alemán

Inglés

Italiano

Ajo Albahaca Anís Anís estrellado Apio españa Azafrán Cacao Canela Clavo de olor Cilantro Comino Eneldo Estragón Fenogreco Hierbabuena Hinojo

Ail Basilic Anis Anis de la Chine Céleri Safran Cacaoyer Cannelle Clou de girofle Coriandre Cumin Aneth Estragon Fenugrec sénegré Menthe Fenouil, anet douce Feuille de cari Gingembre Feuille de laurier, laurier franc Mangue Marjolaine Menthe Moutarde blanche

Garlic Basil Anbise, aniseed Star anis Celery Saffron Cocoa Cinnamon Cloves Coriander Cummin Dill Taragon Fenugreek Mint Fennel, Florence fennel, sweet fennel Curry leaves, nim leaf Ginger Bay leaf, bay laurel

Aglio Basilico Anice Anice stellato Sedano Zafferano Cacao Cannella Chiodo di garofano Coriandolo Cumino Aneto ---------Fieno greco Menta Finocchio

Hojas de curry Jengibre Laurel

Knoblauch Basilikum Anis Sternanis Stangesellerie Safran Kakao Ceylonzimt, Zimt Gewurznelke Koriander Kreüskunmel romische Dill Estragon Grieschisches Heu Minze Fenchel Curryblatt Ingwer Lorbeerblatt Mango Majoran Minze Senf, weisser snef

Mango Majoram Mint White mustard

Moutarde noire

Indischer snef

Black mustard

Mango Maggiorana Menta Senape bianca, mostarda Senape nera

Moutarde de Chine

Indischer snef

Indian mustard

Senape indiana

Noix muscade ---------Origam marjolaine Persil Tout-épice, piment poivre

Muskatnüsse ---------Wildermajoran Petersilie Jamaikapfeffer

Nutmeg Annato Oregano, origanum Parsley Allspice, English spice, Jamaican pepper Black pepper, white pepper, green peppercorn Pink peppercorns Rosmery Thyme Vanilla

Noce moscata ______ Orégano Prezzemolo Pimento

Mango Mejorana Menta Mostaza blanca o amarilla Mostaza negra o marrón Mostaza marrón o india Nuez moscada Onoto Orégano Perejil Pimienta guayabita o de Jamaica Pimienta negra, blanca y verde Pimienta rosa Romero Tomillo Vainilla

Pfeffer Poivre blanc, poivre vert Poivre rose Romarin Thym Vanille

Blassroter pfeffer Rosmerin Thymian Vanille

Foglia di cari Zenzero Foglia d'alloro

Pepe nero, pepe bianco, pepe verde Pepe rosa Rosmarino Timo Vaniglia

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Las especias en la cocina El uso de determinadas especias en la cocina de cada país, condiciona que ésta tenga un carácter único y particular. India: Se utiliza una cantidad de especias secas mayor que en cualquier otra cocina, se caracteriza por el uso de cilantro, comino, cúrcuma, pimienta negra, semillas de mostaza, hinojo, cardamomo, clavos de especie, ajo y jengibre (5). China: Se caracteriza por el uso de jengibre fresco y ajo, semillas de sésamo, anís estrellado siendo este último el sabor predominante (7). Tailandesa: Tiende a ser muy picante atenuándose este sabor con el limoncillo y las hojas de lima kaffir (6). Mexicana: Se caracteriza por el uso del chile (1). Italiana: Tiene como principales protagonistas a la albahaca, el ajo y el orégano (8). Nórdica: su sabor más típico es el del eneldo (6). Francesa: Utiliza siempre hierbas verdes frescas, predominando las que componen el "Bouquet Garni" (perejil, tomillo y hojas de laurel); así como: el estragón, el eneldo y la albahaca. El azafrán es ideal para la bullabesa y los mejillones al estilo francés. La mezcla de 4 especias, clavos, canela, nuez moscada y pimienta, se utilizan en la preparación de los patés de carne. La pimienta de Jamaica es utilizada como condimento en platos dulces y salados (9). Venezolana: Son especias típicas de nuestra sazón el comino, ají dulce, cilantro, culantro y ajo.

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Se usan también, perejil rizado, hierbabuena, apio españa, cebollín, y laurel. Se dice que el verdadero sabor criollo se reconoce en tres combinaciones fundamentales: la de las hierbas, la de las especias y la del sofrito. Es de hacer notar que en cualquier mercado venezolano venden juntas en manojo las ramas de cuatro hierbas: perejil, cilantro yerbabuena y apio españa, que reunidas forma el conocido compuesto. La combinación de estas hierbas es fundamental para preparar sopas, hervidos o guisos, aromatizar sofritos o sazonar ensaladas. El sofrito es la mezcla de ají dulce y ajo, cortados en trozos muy pequeños (brunoise) y salteados brevemente en aceite vegetal muy caliente, que resulta indispensable para aderezar casi todos los platos venezolanos. Puede variarse añadiendo cebolla, cebollín, tomate, pimentón, apio españa o ajoporro (10).

Selección y preparación de las especias El objetivo que se persigue por medio de estos procedimientos es obtener la máxima cantidad de olor y sabor. Para ello se utilizan diferentes técnicas entre las que se encuentran (1): Fritura en seco: Usada en la cocina india, se prepara con comino, cilantro, hinojo, mostaza y semillas de amapola. Fritura en aceite: Para saborizar el aceite o al principio de una receta. Molienda: Las especias son frecuentemente machacadas o molidas para extraer su aroma y sabor, como es el caso del comino, hinojo, clavos, alcaravea, entre otras. Rallado: Las raíces frescas como el jengibre, el rábano picante y la nuez moscada deben rallarse antes de usarse.

Prensado y machacado: Las semillas de cardamomo, el jengibre, el limoncillo y el ajo fresco se majan un poco para que desprendan su aroma. Corte en tiras o rodajas: Algunas especias frescas como el jengibre, el ajo, y las hojas de lima Kaffir se cortan en trozos o rodajas muy finas antes de usarlas, para extraer al máximo su aroma y sabor. Infusión: Algunas especias como el azafrán y el tamarindo, se colocan en un líquido caliente antes de usarlas.

Utensilios para su preparación Las especias a menudo son molidas, majadas, machacadas o convertidas en puré para hacer polvos y pastas, para lo cual existen una serie de utensilios que facilitan esta tarea. Entre los materiales utilizados se encuentran diversos tipos de mortero, el molinillo de café eléctrico, los robots de cocina, el prensador de ajo y los ralladores de metal o de madera japonesa (1).

Conservación Para preservar mejor y por más tiempo sus características organolépticas se aplican las siguientes técnicas (1): Las especias frescas excepto que se utilizen el mismo día, es mejor refrigerarlas envueltas en papel plástico (Rolloplast®, Envoplast®, entre otros), luego de lavarlas desechando lo dañado y secándolas bien. Hierbas como el cilantro, perejil, hierba buena, después de lavarlas se pueden colocar en un envase con agua en la nevera. Si se quieren conservar por más tiempo, se pueden convertir en una pasta colocándolas en un envase

con cierre hermético para congelarlas. De esta manera se pueden conservar hasta por seis meses. Las especias secas tanto molidas como enteras se deben guardar en un recipiente con cierre hermético y en un sitio frío o fresco y oscuro. Bien almacenadas pueden conservarse seis meses, preservando íntegramente sus propiedades. Los recipientes se deben etiquetar con la fecha de la compra. Otras especias: las pastas o purés de especias como jengibre o ajo pueden guardarse en nevera y utilizarse hasta por seis semanas. La mostaza, tanto seca como preparada, puede conservarse hasta por 1 año una vez abierta y el tamarindo seco y las vainas de vainilla hasta por 2 años, si se conservan en un lugar frío y oscuro.

Presentación Las hierbas y especias pueden ser consumidas de diferentes maneras bien sea naturales o procesadas, mixturas de especias (polvos de curry, masalas, pasta de especias y sambals), aceites aromáticos, vinagres con especias, o en forma de otras bebidas con especias. Naturales o procesadas: Como su nombre lo indica las hierbas y especias pueden encontrarse bien sea de forma natural o procesada. Mixturas de especias: Entre ellas se encuentran: Los polvos de curry: Su nombre proveniente de la voz tamil "karhi", es una descripción genérica. Suele incluir chiles rojos

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secos, pimienta negra, semillas de cilantro, comino, fenogreco, jengibre y cúrcuma en polvo. En 1889 con ocasión de la Exposición Universal en París, su composición fue fijada por decreto en Francia, comprendiendo: tamarindo (30 gr.), cebolla (44 gr.), cilantro (20 gr.), ají (5 gr.), cúrcuma (3 gr.), comino (2 gr.), fenogreco (3 gr.), pimienta (2 gr.) y mostaza (2 gr.) (11).

Aceites aromáticos: Existen en gran variedad, entre ellas encontramos: el aceite de jengibre, ajo y chalotes para pescado, mariscos y pollo; aceite de ajo y especias; aceite de nueces con canela y cilantro para vinagretas, mayonesa, pescado y aves.

Sambals: Es un acompañamiento que se sirve para darle un poco de sabor al plato principal. Existen tres variedades: el sambal de chile, el sambal kecap o salsa indonesia especial para platos con ternera o pollo y el sambal blachan para acompañar platos con arroz .

Vinagres con especias: Representan una nueva dimensión en la preparación de vinagretas, mayonesas, encurtidos, entre otros. Se dispone de los siguientes variedades: de ajo, jengibre, hinojo, romero y chile.

Tadka o Baghar: Es una mixtura de especias y aromatizantes fritos con ghee (mantequilla líquida) o aceite de mostaza para hacerles desprender su sabor.

Bebidas con especias: La canela, el clavo, el cardamomo, la nuez moscada y el jengibre, tienen gran afinidad con muchas bebidas frías, calientes, que pueden ser alcohólicas o no.

Masalas: Son mezclas de especias que pueden tener forma de mixtura seca o de pasta. En sus diferentes variedades se conocen como Garam Masala, Kashmiri Masala, Chat Masala, Masala Verde y Madrasi Masala.

Consejos prácticos

Pastas de especias: Es una preparación típica de la cocina del sudeste asiático, elaborada con especias frescas y húmedas. Mixturas de especias africanas: En este país son muy apreciados los alimentos muy especiados. Entre sus diversas variedades se encuentran: Harissa (la más conocida), Berbere, Ras el Hanout, La Kama y Polvo de Tsire. Mezclas de especias Cajón: Compuesta por acadian, cebolla, ajo, orégano, tomillo, chile y comino. Mezcla china de cinco especias: Elaborada a base de anís estrellado, canela, clavos, pimienta de Sechuán y semillas de hinojo.

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Mixturas de especias dulces: Se utilizan para tartas de manzana, pudines y "quatre épices".

Las especias secas se deben almacenar en recipientes herméticos de cristal opaco en un lugar fresco y que reciban luz, ya que, la humedad y el calor reducen sus cualidades (6). Ajo: Para que la piel se desprenda con facilidad, coloque el diente de ajo sobre una tabla y aplástelo con la hoja de un cuchillo grande. Evite dorarlo a fuego muy alto, ya que se vuelve amargo (12). Cacao: En repostería, elija siempre chocolates ricos en cacao, con un contenido mínimo del 50% (13). Fenogreco: Freír en seco las semillas antes de molerlas, si es excesivamente amargo un ligero tueste suaviza el sabor. Si se dejan en remojo durante 12 horas, se vuelven gelatinosas y es más fácil utilizarlas para hacer pasta de curry (1).

Curry: Siempre hay que sofreirlo y no colocarlo crudo directamente en las carne, arroz o pollo (11). Nuez moscada y diferentes tipos de pimienta: Se sugiere comprarla entera y rallarla en el momento en que se va a utilizar para disfrutar al máximo su sabor (12). Semillas (albahaca, célery, anís, comino, fenogreco): El aroma de las semillas se intensifica al freírlas en seco. Se deben dejar enfriar antes de molerlas (1). Semillas de mostaza: Se deben saltear en mantequilla o aceite caliente, hasta que empiecen a cambiar de color, de esta manera logrará extraer el sabor de las semillas (1). Onoto: Se debe tener cuidado durante la cocción, porque mucho calor lo torna amargo y pasado de color (10). Vainilla: Para usar la vaina de vainilla se debe aclarar y dejar secar. De igual manera, se debe abrir la vaina a lo largo y extraer con la punta de un cuchillo los granitos negros que son los que proporcionan su verdadera esencia, la vainilla. No se debe someter a cocciones prolongadas. Compre esencia de vainilla pura o natural (1).

Azafrán: Se puede espolvorear en un líquido caliente, pero nunca deberá añadirlo directamente a un cuerpo graso. Se puede remojar en agua o leche caliente previo a añadirlo a la preparación o colocar directamente al final del proceso de cocción del alimento (1). Clavo de olor: No exagerar su uso, dos o tres clavitos son suficientes para sazonar o aromatizar los postres y preparaciones (13).

Conclusiones Las hierbas y las especias exóticas y aromáticas, son ingredientes que nos ofrece la naturaleza para convertir la cocina de todos los días en un arte, hacen que el consumo de los alimentos sea más placentero, siendo muy valiosas en la elaboración de remedios caseros y de gran utilidad en la industria farmacológica. De igual manera, revisten gran importancia en cosmetología y destilería, de allí que no sea posible hablar de las hierbas y de las especias sin referirnos a todos estos usos. Para aprovechar al máximo sus propiedades se deben conocer y utilizar las técnicas más apropiadas para su uso.

Mejorana: Congela y seca bien, se deben cortar las ramas antes de que den la flor para secarlos. Se conserva perfectamente cuando está seca (8).

Algunas especias están tan unidas a la tradición culinaria de algunos países que sus aromas y/o sabores son representativos de su gastronomía, como el orégano a la cocina italiana o el eneldo a la escandinava.

Romero: no congela bien. Para secarlo, corte los tallos de la planta en cuanto florezcan. Las hojas secas se desmenuzan fácilmente con los dedos (8).

Una misma especia puede ser utilizada en la cocina en diversas presentaciones: al natural, seca, molida, en polvo, en aceites o vinagres y en mixturas de especias. Sin olvidar que la mejor

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forma de utilizarlas es frescas, ya que cuando están secas no son tan aromáticas. Sin embargo, casi todas las hierbas son de estación, de manera que en invierno no hay otra alternativa y se tienen que utilizar secas. Cuando se emplea la hierba seca, una cucharadita bajo esta forma equivale a una cucharada de la fresca. Las especias se deben comprar en pocas cantidades, ya que con el tiempo pierden el aroma. De igual manera, es preferible comprarlas enteras y rallarlas en el momento en que van a ser utilizadas. La elección de una u otra hierba en la preparación de un plato, dependerá siempre del gusto personal, pero se debe tener en cuenta que su función es realzar el sabor del plato, nunca desvirtuarlo o disfrazarlo.

Algunas especies utilizadas Anís Es una planta aromática que contiene unas semillas muy pequeñas. Pertenece a la familia del perejil, el hinojo y la zanahoria. Nombre botánico: Pimpinella anisum. Familia: Umbelíferas. Originario del Mediterráneo Oriental y de las regiones costeras del área antiguamente denominada El Levante (14). Cultivo: es una planta anual que alcanza los 0,6 metros de altura, crece mejor en climas temperados. Se reproduce por simientes (14). Aroma y sabor: el sabor característico a regaliz está dado por el aldehido anísico, el aroma es dulce y fresco.

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Uso culinario: se utiliza como condimento tanto en platos dulces como salados. Se emplea para aromatizar postres criollos, pan, pasteles, bizcochos e incluso suflés (12). Su uso más popular es en las arepitas dulces (10). También, se emplea para condimentar platos salados como carnes, pescados y salsas. En confitería, se encuentran los caramelos de anís. En destilería de licores los más populares son: el pastis, el pernod y el ricard franceses, el anís español y venezolano, el raki turco, el ouzo griego y el arrak árabe (1). Trucos de cocción: el sabor de la semilla mejora si se fríen en seco.

Canela Es la corteza seca de un árbol de la familia del laurel, se compra en polvo o en rama. Existe otra especie parecida, pero de inferior calidad "la casia" (14). Nombre botánico: Cinnamomun zeylanicum Familia: Lauráceas. Originaria de Sri Lanka (antiguo Ceilán) Birmania y de la franja costera del sur de la India, es cultivada en muchos países tropicales. Sri Lanka todavía produce la especia de mejor calidad (1). Cultivo: El canelo es un arbusto de hoja perenne, que se cultiva en forma de árboles pequeños para facilitar el proceso de recolección. Este arbusto prefiere lluvias moderadas sin cambios extremos de temperatura y un clima cálido. Se reproduce por estacas o semillas y el tamaño dependerá de las podas, pero requiere bastante espacio. Las montañas cercanas al mar son su emplazamiento ideal (14). Aroma y sabor: El bouquet de la canela es agradable, exótico, dulce y fragante, y su sabor es también dulce y fragante (2).

Uso culinario: se emplea para perfumar compotas, tarta de manzana y el vino caliente. El polvo resulta más cómodo para aromatizar en el último momento frutas cocidas o postres a base de leche, se añade a los bizcochos, a las pastas y a las masas con queso (13). En la dulcería criolla, la canela es fundamental en postres como el majarete y el arroz con leche o con coco. Además se usa para aromatizar y darle gusto a la chicha (10). Combina bien con chocolate y café con leche. Es tan versátil que también puede condimentar platos salados, los curries y los estofados de cordero ganan mucho con un palito de canela en rama (2). Trucos de cocción: Añadir canela a la masa del pan para preparar unos panecillos salados que se sirven con sopa de tomate o auyama. Para hacer tostadas de canela, tostar una rebanada de pan por un lado, untar el otro con mantequilla, espolvorearlo con azúcar de canela y dorarlo. Para un ponche caliente de cino, añadir uno o dos palitos de canela con otros ingredientes aromatizantes y calentar.

Clavo de olor Esta especia es el capullo de la flor del clavero. Es de color marrón oscuro, casi negro y consistencia dura, que seca al sol. Nombre botánico: Eugenia caryophyllus. Familia: Mirtáceas. Originario de las Moluscas, en las islas de Indonesia. Actualmente se cultiva además de su lugar de origen, en el Caribe y Centro América (14). Cultivo: Se reproduce bien por semillas. Requiere de clima caluroso, húmedo y cercanía marina. La parte utilizada son las yemas florales, las cuales son secadas al sol y tienen la

característica forma de un clavo, de donde deriva su nombre. La planta es de gran tamaño y siempre verde (14). Aroma y sabor: Su perfume es intenso y su sabor es entre dulce y picante. Sin embargo, si se emplea en grandes cantidades su sabor puede ser amargo (10). Uso culinario: Se puede hundir en un diente de ajo o en una cebolla con una hoja de laurel "cebolla piquer" para aromatizar una cocción (12). Se utiliza generalmente en repostería: arroz con leche, arroz con coco, conservas, dulces criollos (de lechosa, de leche o de plátano), tortas criollas (de plátano, negra o burrera), pasteles con miel y en dulces festivos como el pudín de Navidad (10). De igual manera, se puede agregar entero o machacado para perfumar fondos, escabeches, adobos, encurtidos, guisos. Trucos de cocción: Incrustar unos clavos en una naranja, hornearla y aromatizar con ella un ponche de vino (14). Trucos de preparación: No exagerar su uso, dos o tres clavitos de olor son suficientes para sazonar o aromatizar los postres y preparaciones.

Ajo Es una planta cuyo bulbo de olor fuerte característico se utiliza como condimento en una gran variedad de platos (12). De igual manera, tiene un sin fin de propiedades medicinales. Nombre botánico: Familia: Liliáceas.

Allium

sativum.

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Originario probablemente de los desiertos de Asia Central, hoy en día se cultiva en todo el mundo; sin embargo, grandes cantidades se cultivan en España, Francia, Egipto, Bulgaria, Hungría, Estados Unidos, México y Brasil (14). Cultivo: El ajo nace de una planta perenne familia del lirio, que crece como un puerro hasta una altura de 60 centímetros. La parte utilizada es el bulbo mayor o cabeza de ajo, formado a su vez por varios bulbitos también llamados dientes (aproximadamente 10 por cabeza). Se reproducen por los dientes o por semillas. Requieren de un suelo ligero y buen riego. Los bulbos están a punto de cosecha a los 4 - 6 meses. Una vez que las hojas comienzan a marchitarse se sacan, se limpian y se amarran, posterior a lo cual se trenzan para formar las ristras. Existen muchos tipos de ajo, el más común es el de piel blanca y apergaminada, los de color rosa y morado tienen una piel mas lisa y los dientes son rollizos y carnosos (14). Aroma y sabor: Posee un bouquet suave antes de prepararlo, un sabor ligeramente más fuerte al cortarlo en láminas y un sabor muy poderoso y duradero una vez trinchado o majado (6). Uso culinario: El ajo es un ingrediente esencial en una gran cantidad de platos de todo el mundo y es uno de los aromas más familiares en la cocina oriental y asiática. También se utiliza de manera muy frecuente en la cocina occidental como dientes enteros asados o cortado en láminas y embuchado en la carne o cocido en salsas para pasta, pescado, pollo, carne, caza y verduras (1). La mantequilla con ajo es el acompañante clásico de los caracoles y también se utiliza con algunos mariscos y pescados (9). El ajo partido en trozos grandes y macerado en un frasco con aceite de oliva constituye un aliño excepcional para ensaladas y crudités. Para perfumar una ensalada

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con su aroma, sólo se frota el interior de la ensaladera con un diente de ajo cortado (12). Trucos de preparación: En un mortero triture la pulpa del ajo con un poco de sal para que absorba los jugos y no se pierda (1). La sal impide que el ajo se escape del mortero. El ajo tiene un sabor y olor muy fuerte por lo que se deben utilizar con moderación.

Comino Es la especia más popular en la cocina venezolana. De igual manera, es muy utilizada en la India, Oriente Medio, norte de África y México. Es un componente esencial en la mayoría de los curries en polvo y garam masalas indios. Nombre botánico: Cuminum cyminum. Familia: Umbelíferas. Originario de los países del Mediterráneo Oriental y del Alto Egipto, pero actualmente se cultiva en Marruecos, Irán, Turquía, India, China y América (1). Cultivo: Se reproduce por simientes. Requiere del sol de manera permanente pero no directa, buen riego y muchas veces de soportes por lo delicado de sus tallos. Es una planta delicada que fructifica al cabo de pocos meses, es ideal para macetas. La parte empleada son las semillas (1,14). Aroma y sabor: Las semillas son fuertemente aromáticas, con sabor acre y picante, especialmente notables en la especia molida. Las semillas de comino negro tienen un sabor más dulce y delicado que las blancas (14).

Uso culinario: En la cocina criolla se emplea en carnes, pollos y algunas salsas. No puede faltar en la preparación de las caraotas negras (10). También se utiliza en sopas, guisos, platos de cordero marroquí y platos de carne mexicana (chile con carne). En la india se emplea para aromatizar platos de arroz y verduras (1). En Alemania interviene en la preparación de platos tradicionales como el choucroute, diversos encurtidos y el queso munster. En Holanda se usa en algunos quesos basados en antiguas recetas medievales (1). Su uso debe ser moderado. Trucos de cocción: Para obtener el máximo sabor, lo ideal es comprar las semillas, freír en seco en un sartén durante unos minutos, se utilizan enteras o molidas. Cuando se frien en seco antes de molerlas adquieren un sabor a almendra tostada (1).

Aroma y sabor: Sus múltiples aromas conjugan el de especias como la pimienta, la canela, la nuez moscada, el clavo y el jengibre. Una vez machacada su sabor es muy fuerte (10). Uso culinario: Se utiliza en la preparación de plátanos, ensaladas, postres, dulces, sopas, melados, ponches y caratos de arroz o maíz (10). En la cocina europea se usa en la preparación de recetas dulces, tartas, galletas y pasteles como pudines navideños (13). La especia entera o molida se emplea en la elaboración de conservas y chutney. En Jamaica se elabora el licor "Jamaica Dram" a base de pimienta de Jamaica y ron (14). Trucos de cocción: Se pueden moler bayas de pimienta de Jamaica con granos de pimienta y se obtiene un condimento sabroso y picante (1).

Pimienta Guayabita o de Jamaica Es una pimienta dulce que tiene propiedades conservantes. Las bayas de mejor calidad provienen de Jamaica, lugar donde se produce las dos terceras partes de la cosecha mundial (1). Nombre botánico: Pimienta Dioca. Familia: Mirtáceas. Originario de Centro América y el Caribe. Cultivo: Proviene del árbol malagueta, se trata de unas bayas diminutas de forma muy parecida a la guayaba, de allí su nombre (10). Se reproduce por semillas, las cuales tienen crecimiento lento, requiere un clima tropical. Las bayas de pimienta de Jamaica son las de mejor calidad (14).

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I TORTA DE ESPECIAS

Recetas Ingredientes para el ponqué

Modo de preparar

300 gr. de margarina Bata la margarina hasta que esté blanca y cremosa, agregue el 500 gr. de azúcar azúcar y bata otro rato. Agregue los huevos uno a uno. Mezcle la 3 huevos leche con la vainilla y reserve. Mezcle la harina con el polvo royal 1 vaso de leche y todas las especias. Agregue la mezcla de la leche alternando 1 cucharadita de vainilla con la mezcla de la harina (no se debe batir mucho tiempo). 500 gr. de harina todo uso Coloque en un molde previamente enmantequillado y enharinado. 1 cucharadita de polvo royal Hornee a 350 °F durante 1 hora. Al sacar del horno, espere 5 ½ " " canela minutos para voltear la torta y bañe con los ingredientes de la ½ " " clavo molido cubierta previamente mezclados. ½ " " jengibre ½ " " nuez moscada ½ " " pimienta dulce molida (guayabita)

Ingredientes para la cubierta ½ taza de azúcar ½ cucharadita de canela ½ " " clavo molido ½ " " jengibre ½ " " nuez moscada ½ " " pimienta dulce molida (guayabita)

Recetas



Ingredientes ½ taza + ½ cucharada de agua a 40°C ½ cucharadita de levadura granulada ¼ " " azúcar 1 ½ tazas de harina de trigo ½ cucharada de leche en polvo ½ " " azúcar 1½ " " queso parmesano rallado 1 " " hierbas frescas (orégano, romero) finamente picadas 1 " " margarina o mantequilla ½ cucharadita de sal

Modo de preparar Calentar el agua a una temperatura de 40°C, incorporarle la levadura y el ¼ de cucharadita de azúcar, dejarlo reposar hasta que forme una espuma. Aparte se mezclan los ingredientes secos: la harina, la leche en polvo, el azúcar, la sal, el queso parmesano y las hierbas frescas y se le agrega la mantequilla o margarina suavizada. Por último se le agrega el agua con la levadura, se amasa y se deja reposar 15 minutos. Se repite ese procedimiento 2 veces. Se coloca en un molde previamente engrasado. Se hornea a 350 °F ó 180 °C por 15 minutos o hasta que dore.

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PAN DE HIERBAS

Bibliografía: 1.- Morries S, Mackley L. El gran libro de las especias. Barcelona: HymsaGrupo editorial Ediprese. 1999. 2. Lara JM. El Menú. Enciclopedia planeta de la gastronomía. Tomo 1. Barcelona, España: Cayfosa 1982. p.45-6. 3. Diccionario de la real academia. 4. Loewer E. Cocina para profesionales: hoteles-restaurantes-residencias. Madrid (España): Paraninfo; 1970. 5. Cocinar con hierbas: dé un toque fresco a sus platos con el aroma y el sabor de las hierbas. Madrid, España: Edimat Libros; 2002. 6. Hierbas aromáticas: simple, sana y sabrosa. Nueva cocina. Barcelona: Ediciones B. 2000. 7. Mason Haldane. Wok y salteados. Barcelona: Parragón. 1999. p.22-26. 8. Vanidades. Edición especial de Vanidades. Delicias de la cocina italiana México: Samra, S.A. 1994. 9. Lo mejor de Francia. Edimat libros S.A España 2002. 10.Hernández T. Cocinar a la Venezolana. Caracas: Editorial el Nacional. 2001. 11.Scannone Armando. Menús de mi cocina a la manera de Caracas. Colombia: Grupo OP Gráficas S.A. 2003.p.124. 12.Girard Sylvie, Longuépée Fréderique. Larousse de la cocina. España: SPES editorial, S.L. 2002. 13.Verlagsgesells Könemann. El libro esencial de los postres. China: Leefung Asco Printers. 1998 .p.65,222,223. 14.Cesari C. Hierbas y especias de Venezuela y el mundo. Caracas: Armitano editores C.A. 1994.

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Mariana Mariño. Pediatra nutrólogo

Enterobius Vermicularis

Intestinal

L

as infestaciones parasitarias son frecuentes en los países tropicales y subdesarrollados. Se presentan, la mayoría de las veces, como asintomáticas, lo cual permite su diseminación y persistencia. Las condiciones de subdesarrollo económico en que se encuentran la mayoría de las naciones en el trópico, permiten la diseminación de las llamadas enfermedades de la pobreza, entre ellas se encuentra la parasitosis (1). Las cifras de enfermedades infecciosas parasitarias reportadas por la Dirección de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud y Desarrollo Social entre 1996 y 2002, varían de

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Giarda Lamblia

Parasitosis

Trichuris Trichiura

Crytosporidium

ALIMENTACIÓN Y SALUD

18,9% (porcentaje sobre el total de enfermedades) a 16,7% respectivamente, predominando el grupo de las helmintiasis seguidas de amibiasis y giardiasis (2). En países en desarrollo la incidencia de Giardia lamblia es cuatro veces mayor que la reportada en países industrializados (3). En Venezuela, en una muestra de niños de una población urbano marginal, la prevalencia total de parasitosis fue de 40%, la Giardia lamblia fue el parásito más frecuente (20%), seguido de Áscaris lumbricoides :12,3% , la infestación por varias especies fue de 10,7% (4).

En niños eutróficos la Giardia lamblia y el Áscaris lumbricoides también son los parásitos más frecuentes, pero con una prevalencia mucho menor y no se registran infestaciones por varias especies (5). Los preescolares y escolares son los grupos con mayor prevalencia de parasitosis; esto se ha relacionado con el mayor riesgo de ingerir tierra contaminada debido a sus prácticas de juegos al aire libre. No existen diferencias en la susceptibilidad a infestación parasitaria según el sexo, y estas diferencias de existir, tienen relación con factores ocupacionales y de exposición (6).

Factores condicionantes y determinantes Disposición de excretas La mayoría de los estudios señalan una relación inversa entre la adecuada disposición de excretas y la incidencia de parasitosis intestinal. Las condiciones sanitarias adecuadas, como disposición de agua intradomiciliaria y baños o letrinas, si no se acompañan de su uso apropiado, no protegen a la población contra las parasitosis, tal como se demuestra en una población rural venezolana donde 98% de las viviendas contaba con agua y letrinas, pero la defecación al aire libre en las cercanías de la vivienda ocurrió en 68% de los casos y la prevalencia de ascaridiasis superó el 50% (6). En Venezuela para el año 2002, 85% de la población urbana y 70% de la rural utilizaban fuentes mejoradas de agua potable, y el porcentaje de la población con instalaciones adecuadas de saneamiento era 71% en el área urbana y sólo 48% en área rural (7). Por lo tanto, aún en áreas urbanas desde el punto de vista de estas variables, existe riesgo para enfermedades parasitarias en nuestro país.

En los pacientes que provienen de casas sin baño o letrina, la prevalencia de Áscaris lumbricoides y Trichuris trichiura ha resultado mayor, comparada con la de los provenientes de casas con adecuada disposición de excretas (8). Calidad del agua En las enfermedades de transmisión fecal-oral, como las parasitosis intestinales, el agua es un vehículo frecuente de contaminación. Las fuentes de agua deben ser protegidas del contacto con materias fecales, ya que éstas pueden ser portadoras de bacterias, virus, protozoos y helmintos (9). Son tres las vías reconocidas de la ruta fecal oral: por medio del agua, los alimentos y por contacto de persona a persona. La materia fecal humana y de animales son la fuente de contaminación. Los quistes de protozoos tienen tres características que les permiten transformarse en importantes agentes etiológicos de enfermedades transmitidas por el agua: son estables en el medio ambiente, efectivos aún en bajas dosis infecciosas y no son destruidos por el cloro en las concentraciones usadas para la potabilización del agua de consumo.

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Se define como agua potable aquella que es adecuada para el consumo humano y para todos los usos domésticos habituales, incluida la higiene personal. Hervir el agua durante un minuto elimina bacterias y parásitos que causan diarrea en todos las altitudes y virus en altitudes bajas; en altitudes mayores de 2000 m, el agua debe ser hervida por 3 minutos o después de hacerlo por 1 minuto, se debe utilizar un método de desinfección química. La desinfección química con tintura de yodo al 2% es una alternativa cuando no se puede hervir el agua; sin embargo, ésta no elimina al Cryptosporidium, a menos que el tiempo de exposición al producto, antes del consumo del agua, se prolongue hasta 15 horas (10). El tiempo promedio de exposición debe ser 30 minutos, pero si el agua está muy fría o turbia, éste se debe prolongar a varias horas y la dosis se debe duplicar, de 5 a 10 gotas por cada litro de agua. Este método de desinfección sólo debe ser utilizado por períodos cortos. La cloración del agua, método rutinario de desinfección del agua, no elimina algunos virus entéricos, ni parásitos como: Giardia lamblia, Entamoeba hystolytica, ni Cryptosporidium; su actividad germicida varía mucho con el PH, la temperatura y el contenido orgánico del agua a purificar; por lo tanto, los niveles de desinfección obtenidos son menos consistentes. El Cryptosporidium y la Giardia lamblia son considerados altos y moderadamente resistentes al cloro. Los filtros de agua con poros de tamaño absoluto de 1 micrón o menos, y los de ósmosis reversa, son

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efectivos contra virus, bacterias y protozoarios. Filtros de poros de tamaño absoluto de 1 micrón son más efectivos en la eliminación del Cryptosporidium, que los poros de tamaño nominal de 1 micrón ya que éstos permiten el paso del protozoario en un 20 a 30 % (10). El ozono es el agente más oxidante, después del fluor, del que dispone el hombre, destruye por oxidación las bacterias, virus y gérmenes. Es un bactericida muy efectivo tanto en el aire como en el agua. El consumo de agua no hervida fue el único factor de riesgo encontrado en parasitosis por Blastocystis hominis en un estudio chileno (11) y la falta de agua potable con ausencia de medidas adecuadas de saneamiento ambiental básico, fueron los factores determinantes más importantes en la prevalencia de blastocistosis en una comunidad rural de Venezuela (12). Presencia de animales domésticos Altas concentraciones de animales intra o peridomiciliarios se asocian significativamente con riesgo elevado para infestación por Giardia lamblia. Cochinos, perros, gatos, pollos y caballos han sido identificados como posibles reservorios de Giardia lamblia y otros protozoarios. Los niños que habitan viviendas con alta concentración de animales, tienen de dos a cinco veces más riesgo para Giardia lamblia, Blastocystis hominis y Entamoeba histolytica/dispar (13).

Nivel de instrucción El nivel de instrucción materno bajo y el número elevado de personas por vivienda, ha sido significativamente asociado con infestaciones parasitarias en algunos estudios (14); otros no han podido demostrar relación entre parasitosis y nivel educativo (8,13).

lactancia materna exclusiva protege contra infecciones gastrointestinales bacterianas, virales e infestaciones parasitarias, porque evita la exposición a estos gérmenes por medio del agua o el biberón que se comportan como vehículo de infecciones.

Lactancia materna y parasitosis La leche materna puede contener anticuerpos Ig A para parásitos así como para bacterias y virus. Se han identificado anticuerpos para Giardia lamblia y Entamoeba histolytica en muestras de leche obtenidas en áreas endémicas; sin embargo, hasta el presente no hay indicios de que estos anticuerpos protejan frente a la infestación por estos gérmenes.

Aspectos resaltantes de las parasitosis más frecuentes

La Giardia lamblia es destruida si se expone a la leche materna in vivo. El efecto antiparasitario (giardicida) in vitro de la leche materna independiente de la presencia de anticuerpos, se debe a la actividad de ácidos grasos libres (AGL) y posiblemente a monoglicéridos liberados durante la conservación por la acción de la lipoproteina lipasa (15). Un estudio longitudinal durante el primer año de vida en una comunidad rural de Egipto, demostró que la lactancia materna exclusiva tiene un efecto protector contra infecciones asintomáticas y sintomáticas además de reducir las manifestaciones clínicas de los episodios de giardiasis. Por lo tanto, la lactancia materna exclusiva debe ser considerada una medida efectiva para prevenir la infestación por Giardia lamblia en aquellas áreas donde el parásito es endémico (16). Además de estos mecanismos específicos de protección, la práctica de la

Infestaciones por Helmintos Entre las helmintiasis más frecuentes encontramos: ascaridiasis, enterobiasis, trichuriasis, en su mayoría de presentación asintomáticas y con manifestaciones gastrointestinales en la forma sintomática.

Enterobiasis u Oxuriasis Agente causal: Enterobius vermicularis . El gusano adulto macho mide 3 a 5 mm y la hembra 10 mm (17). Reservorio: humano. Los perros y gatos no son reservorios del Enterobius vermicularis. Ciclo: directo no hay migración a través de tejidos. Los huevos son depositados en las márgenes del ano lo que produce prurito intenso. Los huevos son embrionados (infestantes). Sintomatología principal: intenso prurito de predominio nocturno. Algunos signos clínicos como bruxismo nocturno, diuresis y pérdida ponderal se han atribuido a infestaciones por oxiuros, pero no se ha establecido relación causal (18). Prevención y tratamiento: las personas infestadas deben bañarse en la mañana ya que

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la higiene elimina una proporción importante de huevos. El cambio frecuente de la ropa interior y sábanas que usa la persona infestada, puede disminuir la posibilidad de propagación al entorno local o de reinfestación.

Tricocefalosis o Trichuriasis Agente causal: Tricocéfalo o Trichuris trichiura. El gusano adulto mide entre 30 a 50 mm. Reservorio: humano. Ciclo: directo no hay migración a través de los tejidos. Huevos no embrionados. Sintomatología en infestaciones masivas: pérdida de sangre por su acción hematófaga, prolapso rectal y urticaria por reacción tóxico alérgica (17, 18).

Ascaridiasis Agente causal: Áscaris lumbricoides. El gusano adulto en infestaciones únicas o leves puede llegar a medir hasta 40 cm y en infecciones graves 10 cm (17). Reservorio: humano Ciclo: extra intestinal con migración por tejidos. Los huevos son no embrionados. En las infecciones por vermes machos no aparecen huevos en las heces, lo que explica resultados negativos en el examen en casos de ascaridiasis.

Uncinariasis (Necatoriasis) Agente causal: Necator americano y Anquilostomo duodenalis. Reservorio: humano.

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Ciclo: extra intestinal con migración por tejidos, la forma infestante es la larva, que penetra a través de la piel del pie. La infestación crónica causa anemia microcítica hipocrómica y la infestación intensa produce hipoproteinemia y edema (18).

Infestaciones por protozoarios

Giardiasis Es producida por un protozoario de distribución mundial con dos estadios en su ciclo de vida: trofozoito y quiste. Los trofozoitos se adhieren a la mucosa del intestino delgado en tanto que los quistes se encuentran en las heces. La ingestión de sólo 10 quistes es suficiente para producir la infestación y enfermedad. Los quistes permanecen viables por 2 a 3 meses en agua fría y son relativamente resistentes al yodo y cloro y son destruidos por temperaturas de 50°C y desecación (19). La Giardia lamblia puede infestar a numerosos mamíferos además del humano, animales salvajes y domésticos incluyendo mascotas, que pueden ser reservorio del parásito. En los centros que atienen niños con pañales, la falta de lavado adecuado de las manos del personal que cambia los pañales y prepara los alimentos es el principal factor asociado a la alta incidencia de giardiasis. La mayoría de los pacientes con Giardia lamblia son asintomáticos y después de la infestación la excreción de quistes puede persistir por meses.

La forma sintomática es más frecuente en los niños, quienes después de 1 a 2 semanas de incubación presentan un episodio de diarrea autolimitado o diarrea crónica con malabsorción, en cuyo caso las heces presentan aspecto grasoso y flotan, hay dolor abdominal, flatulencia y cerca de la mitad de los pacientes presentan náusea y anorexia al inicio de la enfermedad; el vómito se ve en un tercio de los pacientes y la fiebre es mucho menos común.

Está indicado el tratamiento de portadores sanos provenientes de familias donde existan inmunodeprimidos o pacientes con Fibrosis Quística (18).

La Giardia lamblia, está estrechamente asociada con la producción de alergias dermatológicas, principalmente urticaria. Una posible explicación para esta asociación es que la alteración de la mucosa intestinal producida por el parásito, permite una absorción anormal de macromoléculas procedentes de los alimentos que sensibilizan al paciente, produciéndose en ellos fenómenos alérgicos. La intolerancia a la lactosa está presente en 30% de los pacientes y persiste por periodos variables después del tratamiento.

Blastocistosis

Debido a que la excreción de quistes puede ser intermitente se requieren al menos tres muestras no consecutivas de heces para alcanzar la identificación de este parásito en 95% de los casos. En países desarrollados todo paciente con clínica y examen de heces positivo para Giardia lamblia, debe ser tratado. En países en desarrollo el tratamiento de los pacientes sin déficit nutricional asintomático y sintomáticos es controversial, debido a la alta tasa de reinfestación posterior a un adecuado tratamiento. En los pacientes desnutridos infestados con Giardia lamblia hay acuerdo en que deben ser tratados (18).

Fallas en el tratamiento ocurren en 10% a 20% de los casos, éstas pueden ser por: incumplimiento del tratamiento, resistencia del parásito a la droga empleada, reinfestación o inmunodeficiencia del huésped.

El Blastocystis hominis es un protozoario cuyo rol patogénico es controversial; ha sido postulado como patógeno, como comensal y como patógeno en circunstancias especiales (11). Su transmisión fecal oral por agua o alimentos ha sido señalada. Los síntomas no son específicos, incluyen: diarrea, dolor abdominal, cólicos, náusea, anorexia, flatulencia y urticaria. Se ha señalado que la sintomatología depende de la carga parasitaria y un número superior o igual a 5 formas de este protozoario por campo de 400X constituye una carga suficiente para producir síntomas (11,18). La incidencia de esta parasitosis parece estar aumentando y se registran cifras tan elevadas como la encontrada en una población rural del estado Anzoátegui donde la prevalencia de Blastocystis hominis fue 66,7% (12).

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Amibiasis Producida por la Entamoeba histolytica, transmitida por vía fecal - oral por medio de quistes o trofozoitos. La Entamoeba dispar es otra especie de entamoeba morfológicamente igual a la histolytica pero genéticamente diferente, esta última es patógena y la dispar es diez veces más frecuente pero no es patógena y no necesita tratamiento (20).

La patogenia es poco conocida y depende de la inmunocompetencia y estado nutricional del huésped. La infección asintomática es la más común entre los niños sin déficit nutricional e inmunocompetentes; sin embargo, algunos desarrollan dolor abdominal, náusea, vómito y curiosamente congestión del tracto respiratorio superior. En pacientes con compromiso inmunológico se presenta como una diarrea intensa y crónica (21).

Su presentación clínica comprende: la forma intestina no invasora (portador asintomático), enfermedad invasora: amibiasis intestinal y la enfermedad extraintestinal, dentro de la cual el absceso hepático es el más frecuente.

La desnutrición ha sido asociada con formas más graves especialmente en países en desarrollo. Si la infección se adquiere antes de los 5 meses de vida, tiene un efecto permanente sobre el crecimiento.

En niños la pérdida de peso es frecuente y se presenta fiebre en 30% de los casos (18).

Cryptosporidiosis Cryptosporidium parvum fue reconocido como agente causal de enfermedad en humanos desde 1976, es el más común de las cuatro especies. Es frecuente en países en desarrollo y en niños menores de dos años. Se han identificado varios hospedadores, entre ellos mamíferos, aves y reptiles. Los quistes son marcadamente resistentes a los desinfectantes comunes, a las condiciones ambientales y a los niveles de cloro usados en agua para consumo y piscinas. Es por esto que los sistemas de filtración de agua deben funcionar apropiadamente, muchos de los filtros de arena de las piscinas no eliminan los quistes del agua contaminada (18).

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El Cryptosporidium tiene afinidad por el tracto biliar y se ha asociado con: estenosis ductal, colangitis esclerosante y colecistitis. En niños con enfermedad grave también se ha identificado compromiso pulmonar, siempre asociado a síntomas gastrointestinales y se presume que es por aspiración. Su diagnóstico es difícil porque los métodos habituales de laboratorio no detectan al Cryptosporidium parvum. Los niños con diagnóstico de cristosporidiasis no deben utilizar piscinas, lagos o ríos hasta dos semanas después de haber tenido los síntomas (18).

Micronutrientes y parásitos Una correlación negativa entre carga de parásitos intestinales (Nematelmintos, ver tabla 1) e indicadores del estado nutricional del hierro (hierro, hemoglobina, ferritina) ha sido descrita. La carga parasitaria ha sido postulada como uno de los factores determinantes en la producción de anemia; sin embargo, el desarrollo o no de anemia dependerá además de dicha carga, del número y tipo de parásito, de la duración de la infestación, reservas de hierro, ingesta dietética y absorción, además de los requerimientos fisiológicos (8). Esto explica la divergencia en resultados publicados al respecto, encontrando asociación significativa entre parasitosis intestinal y la presencia o no de anemia (8,13, 22). La anemia observada en las Helmintiasis se asocia a la deficiencia de hierro pero en individuos no inmunizados, parece existir otra vía mediada por citoquinas inflamatorias que tienen efecto supresor en la médula ósea, similar a lo descrito en la anemia de enfermedades crónicas. Esta anemia no mediada por déficit de hierro, sería particularmente importante en los grupos de menor edad (23), donde la infestación puede estimular una respuesta inflamatoria, con efectos deletéreos en el metabolismo de las proteínas y la eritropoyesis (24). Los factores de riesgo para desarrollar anemia en niños entre 7 y 17 años con Helmintiasis, fueron analizados en un estudio brasilero encontrando que sólo al asociar las variables sociales, demográficas, ambientales y de consumo con la presencia de parásitos se lograba explicar la aparición de anemia en 30% de los casos (22 ). Esto pone de manifiesto la multifactoriedad del problema.

Existen otros micronutrientes que se encuentran alterados en las parasitosis y que son necesarios en la hematopoyesis: Vitamina A: su utilización es interferida por el Áscaris lumbricoides (23); los niveles plasmáticos de retinol resultaron inferiores, pero no en forma significativa, en un grupo de desnutridos moderados infestados con Giardia lamblia comparado con los niños no parasitados o parasitados con otra especie de parásitos (4). La presencia de parásitos intestinales no sólo puede conducir a déficit de micronutrientes sino que puede interferir en los resultados de tratamientos de suplementación como lo demostró la suplementación de retinol y zinc en preescolares parasitados con Áscaris lumbricoides y Giardia lamblia, que resultó exitosa sólo en aquellos niños que habían recibido tratamiento antiparasitario previamente, lo anterior hace plantear que la presencia de estos parásitos interfiere con la absorción del suplemento de retinol (25). Vitamina B12 y Ácido fólico: En un estudio en niños entre 10 meses y 15 años infestados con Giardia lamblia y Enterobius vermicularis que recibieron tratamiento antiparasitario los niveles séricos de vitamina B12 y Ácido fólico mostraron un incremento significativo posterior al tratamiento. Los niños con infestación sintomática presentaron niveles séricos de vitamina B 12 inferiores a los de pacientes asintomáticos (26). Otros autores han reportado niveles bajos de B 12 en infestaciones por Giardia lamblia y Strongylloides s y de ácido fólico en Giardiasis (27,28) Minerales: El estado nutricional de éstos en pacientes parasitados también ha sido

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estudiado y aunque los mecanismos patogénicos no están claros, la lesión del intestino delgado con la consecuente alteración en la absorción parece ser un factor importante en niños. Un incremento significativo en los niveles séricos de cobre, zinc y magnesio fueron registrados tres meses después del tratamiento antiparasitario en niños menores de 15 años con Enterobius vermicularis; lo mismo se observó en los niveles de magnesio en niños con Giardia lamblia (29). Se han reportado casos de niños con Giardiasis o amibiasis y nivel sérico de zinc bajo, con incremento significativo posterior a tratamiento (30).

Estado nutricional La detención de crecimiento ha sido asociada significativamente con infestaciones parasitarias especialmente con Giardia lamblia, como lo señala un estudio ecuatoriano en 244 niños menores de 14 años donde los parásitos más frecuentes fueron: Áscaris lumbricoides, Giardia lamblia, Trichuris trichiura y Entamoeba histolytica (13) y el estudio en niños menores de 5 años donde la infestación por Giardia lamblia

se asoció significativamente con riesgo de talla baja comparada con infestación por otros parásitos (3). La infestación por Trichuris trichiura estuvo asociada en forma significativa con déficit de peso para la edad (8) y con déficit de talla para la edad, esto último en niños menores de 24 meses (31) . Los mecanismos señalados en la afectación nutricional asociada a parasitosis son: disminución del apetito mediada por citoquinas, malabsorción gastrointestinal y la respuesta de reacción inflamatoria inducida por el parásito (32). Ver figuras 1 y 2. La mayoría de los estudios que han demostrado efectos positivos del tratamiento antihelmíntico en el estado nutricional, han sido realizados en escolares que es el grupo de edad más afectado y en áreas donde la prevalencia y la intensidad de las parasitosis es elevada. Basado en estos resultados las organizaciones internacionales han diseñado políticas de tratamiento periódico y masivo (14). En niños menores de 15 años el índice de masa corporal aumentó significativamente tres

Figura 1

Mecanismos involucrados en el déficit de crecimiento y la anemia en las helmintiasis Transmisión de infestación por helminto

C

Acumulación de carga parasitaria

C

Edad

C

C Respuesta inflamatoria (citoquinas) del huésped

C

C C C C

Malabsorción. Pérdida gastrointestinal de sangre

Alteración del metabolismo. Supresión del apetito

Anemia por déficit de hierro

Crecimiento deficiente

Anemia por enfermedad crónica

Fuente: Chwaya H, Stoltzfus RJ, . Helminth infections, growth, and anaemia lessons from Zanzibar p 33 - 41. En Crompton DWT, Montresor A, Nesheim MC, Savioli L, editors. Controlling disease due to helmith infectios. [monografía en línea] Geneve: World Health Organization; 2003

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meses después del tratamiento antiparasitario en los grupos infestados por Giardia lamblia y Enterobius vermicularis (29). En niños entre 2 a 4 años de edad con parasitosis intestinal de baja intensidad el tratamiento antihelmíntico se asoció significativamente con mayor incremento de peso y talla comparado con los no parasitados (14); por lo tanto, para este grupo de edad, la investigación de parásitos y el tratamiento de los infestados debe ser tomado en cuenta en los programas de vigilancia nutricional, en contraste con el tratamiento masivo propuesto para grupos escolares; sin embargo, en este mismo grupo de edad, el tratamiento antiparasitario exitoso no se asoció a una mejoría significativa del crecimiento (32). Otros estudios han demostrado que 600 mg de Albendazol cada 6 meses disminuyó el riesgo de déficit de talla para la edad comparado con un grupo placebo (33) y 500 mg de mebendazol cada tres meses redujo la anemia y mejoró el crecimiento en niños menores de 30 meses (24). La inconsistencia de estos resultados no es sorprendente debido a la diversidad de edades, estado nutricional, tipo de parásito e intensidad de la parasitosis en los grupos estudiados. Se considera por lo tanto que la evidencia que apoya el efecto positivo del tratamiento antihelmíntico en el crecimiento es limitada (34).

Inmunidad y estado nutricional La malnutrición afecta la respuesta inmunológica aumentando la suceptibilidad a las infestaciones parasitarias. La inmunoglobulina A secretora y la inmunoglobulina E (IgE) tienen una función importante en la protección contra infestaciones

helmínticas y ambos mecanismos están influenciados por el estado nutricional (35). En niños desnutridos se han reportado niveles elevados de interleuquina 4 e IgE total con bajos niveles de IgE específica contra Áscaris lumbricoides, esta situación persiste aún después del tratamiento antihelmíntico (36). Estos aspectos se relacionan con el hecho de que la reinfestación ocurra preferentemente en niños desnutridos. Los helmintos provocan una síntesis policlonal de IgE (35,36). Esta respuesta policlonal podría representar un mecanismo de los parásitos para evadir la respuesta inmunitaria. La producción de IgE específica para Áscaris lumbricoides es mayor en pacientes sin déficit nutricional que en desnutridos y está más afectada en los desnutridos moderados que en los leves, por lo tanto, la intensidad de la malnutrición afecta la capacidad para establecer una respuesta inmunológica adecuada contra los helmintos (36). En dos poblaciones rurales de Venezuela se demostró que la intensidad de la carga parasitaria tiene una función importante en la estimulación policlonal de IgE, lo que disminuye la efectividad de la respuesta específica contra dichas infecciones. La IgA secretora total presentó una tendencia a la disminución a medida que empeora el estado nutricional y la IgE total aumentó significativamente mostrando un comportamiento contrario a la IgE específica anti Áscaris (35). La eosinofilia periférica es un signo biológico de infestación parasitaria, se produce en las helmintiasis y en algunas protozoosis también es posible observar este fenómeno. Las helmintiasis inducen, tras un período de latencia de duración variable, una leucocitosis

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con neutrofilia y posteriormente eosinofilia que evoluciona describiendo una curva caracterizada por aumento paulatino, estabilización y descenso rápido al principio y lento después. La eosinofilia es detectable en el período prepatente de la parasitosis, su detección precede a la transformación de los helmintos en formas adultas y a la aparición de las estructuras diagnósticas: huevos, larvas y gusanos adultos (37). El recuento de eosinófilos está influenciado por: a) el número de vermes adultos: a mayor carga parasitaria más elevada es la eosinofilia, b) adaptación del parásito, cuanto más adaptado está el parásito al hombre menos prolongada es la eosinofilia periférica; c) ciclo de vida endógeno: cuando los ciclos larvarios son de migración tisular, más elevada y prolongada es la eosinofilia; d) antigüedad del proceso, en las helmintiasis antiguas disminuye la eosinofilia incluso hasta cifras normales; e) reinfestación o sobreinfestación: determina una curva que evoluciona más rápidamente y cuyo acmé es menos elevado; f) procesos infecciosos intercurrentes y tratamiento con corticoides: produce una disminución de la eosinofilia; g) tratamiento antihelmíntico: induce un aumento transitorio, con posterior disminución y desaparición de la eosinofilia (37). Indirectamente la intervención del eosinófilo en un determinado proceso es demostrable por la observación de cristales de Charcot-Leyden en las muestras biológicas (heces, secreción respiratoria, etc). Por tanto, el reporte de estos cristales en un examen simple de heces en ausencia de parásitos nos debe alertar sobre le existencia de una parasitosis. El Áscaris lumbricoides es el helminto que produce eosinofilia más frecuentemente y

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de mayor intensidad en niños atendidos en el Centro de Atención Nutricional Infantil de Antímano (5).

Función cognitiva Existe una correlación entre helmintiasis y función cognitiva, pero el mecanismo que la explica no está claro. Una de los factores más señalados en esta asociación ha sido el déficit de hierro con o sin anemia, el déficit de otros micronutrientes secundario a la malabsorción intestinal, la desnutrición y la morbilidad asociada a las helmintiasis que condiciona ausentismo escolar. Entre los factores de confusión cabe señalar que las parasitosis son enfermedades relacionadas con la pobreza y esta condición de pobreza representa por sí un ambiente poco estimulante de la función cognitiva; también se ha señalado que el estado de malestar asociado a la parasitosis puede afectar el desempeño de los niños en el momento de realizar los test de medición de nivel intelectual (38). La infestación por Giardia lamblia ha sido relacionada con retardo del desarrollo motor fino y del lenguaje en niños menores de 5 años y con menor puntuación en test de nivel intelectual en niños que presentaron uno o más episodios de giardiasis durante los dos primeros años de vida (3,39). El efecto del tratamiento antihelmíntico en la función cognitiva también ha sido objeto de estudio y las diferencias en los diseños y metodología de los estudios explican las discrepancias de los resultados. Una revisión sistemática de este tipo de investigación concluye que existe poca evidencia que soporte que el uso rutinario de antihelmínticos mejore el nivel cognitivo de los niños en países en desarrollo (34).

Tratamiento Helmintiasis La modalidad de tratamiento dependerá de la prevalencia de la infestación parasitaria y de su intensidad. La intensidad de la infestación parasitaria o carga parasitaria se determina por el número de huevos del parásito por gramo de heces (hgh). Para Áscaris lumbricoides la presencia de 1 - 4999 hpg se clasifica como intensidad leve; de 5000 - 49999 hgh moderada y grave 50000 y más hgh. Para Trichuris trichiura leve: 1 -999 hgh; moderada 1000 9999 hgh y grave 10000 y más hgh (40). La intensidad de la infestación parasitaria no se distribuye de manera uniforme entre los infectados, la mayoría padece infestaciones leves y sólo un pequeño porcentaje infestaciones graves. La identificación de los pacientes con altas cargas parasitarias es de utilidad para el diseño de medidas de intervención en el control de las parasitosis. Existen tres modalidades de tratamiento (41): a)Universal: Toda la población recibe tratamiento. Esta modalidad es recomendada para áreas con cualquier prevalencia de infestación con intensidad grave mayor del 10%. b)Dirigida: el tratamiento se administra a ciertos grupos de la población ejemplo: escolares. Esta modalidad es recomendada cuando existe una prevalencia elevada, mayor de 50% pero con una prevalencia de infección grave menor de 10%. c) Selectiva: el tratamiento se administra sólo a los sujetos infectados. Esta modalidad es recomendada cuando la prevalencia es baja,

menor de 50% y la prevalencia de infestación grave menor de 10%

Tratamiento antihelmíntico durante el embarazo El mayor obstáculo en el uso rutinario de antihelmínticos durante el embarazo es la posibilidad de efecto teratogénico y la escasa información que soporte los beneficios de este tratamiento en la evolución del embarazo. El Albendazol, Mebendazol, Levamisol y Pirantel son antihelmínticos de conocida eficacia y mínimos efectos secundarios pero la información sobre su utilización durante el embarazo es limitada. No hay evidencia que indique que el Levamisol o el Pirantel sean teratogénicos, pero el Albendazol y Mebendazol han mostrado efecto teratogénico en animales de laboratorio. Por tanto, como recomendación general el tratamiento antihelmíntico debe ser administrado después del primer trimestre del embarazo (41).

Tratamiento en menores de dos años La información suministrada por los productores de benzimidazoles antihelmínticos contraindica su uso en menores de dos años; sin embargo, varios estudios han demostrado ausencia de efectos secundarios en este grupo de edad, señalando además al igual que en otros grupos, que reduce la anemia, la desnutrición y mejora el desarrollo motor. Estas y otras observaciones hacen necesaria una revisión del uso de antihelmínticos en niños de esta edad que habitan áreas endémicas (41).

Tratamiento antiparasitario masivo El tratamiento antiparasitario periódico ha sido una de las estrategias más efectivas a corto plazo en el control de la helmintiasis, reduciendo la morbilidad y los efectos negativos sobre el crecimiento, el estado nutricional y el

45

rendimiento escolar asociados a la infestación por helmintos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tratamiento masivo periódico, tres veces al año, en áreas donde la prevalencia de la helmintiasis exceda 50% y dos veces al año donde la prevalencia sea inferior a 50% (41). Para niños preescolares la recomendación es el tratamiento en guarderias y preescolares cada 4 a 12 meses dependiendo de la transmisión, y para escolares tratamiento masivo en las escuelas cada 4 a 12 meses

dependiendo de la transmisión. La transmisión se define como la frecuencia de reinfestación posterior al tratamiento (41). La eficacia de los tratamiento masivos periódicos se basa en la disminución de la contaminación del medio ambiente con huevos de geohelmintos, lo que disminuye la posibilidad de reinfestación. El tratamiento masivo periódico logró disminuir eficaz y significativamente la prevalencia y la carga parasitaria de Áscaris lumbricoides comparado con el tratamiento selectivo de casos con diagnóstico parasitológico positivo (42).

Antihelmínticos de uso común MECANISMO DE ACCIÓN

DOSIS

EFECTOS ADVERSOS

Albendazol

Por unión a la tubulina bloquea la captación de glucosa e inhibe la formación de ATP, necesario para la supervivencia y reproducción del parásito.

400 mg dosis única.

Raro (< 1%) :dolor epigástrico, diarrea, náusea, vómito,cefalea y mareo. Alergia: edema (0,7/1000), rash (0,2/1000) y urticaria (0,1/1000). Raro (< 1%) con dosis altas: elevación de transaminasas o leucopenia. Ocasionalmente pueden ocurrir migraciones erráticas de Áscaris (eliminación por nariz o boca).

Mebendazol

Igual al Albendazol.

500 mg dosis única. 100 mg dos veces al día por tres días.

Raro (< 1%): dolor abdominal transitorio y diarrea. Raro (< 1%) con dosis altas: dolor abdominal severo, elevación de transaminasas, rash, vértigo, cefalea o neutropenia. Ocasionalmente pueden ocurrir migraciones erráticas de Áscaris (eliminación por nariz o boca).

Pirantel

Se une a los receptores de 10mg/Kg dosis única. acetilcolina y produce parálisis del parásito.

Ocasional (1-5%): diarrea, dolor abdominal, náusea, vómito, cefalea, elevación de transaminasas.

Levamisol

Se une a los receptores de 2,5 mg/Kg dosis única. acetilcolina y produce parálisis espástica y eliminación pasiva del parásito.

Ocasional (1-5%): vómito, mareo y cefalea.

Fuente:Albonico M. Treatmente of soil-transmitted helminth infection: prescribing information for disease control. En Crompton DWT, Montresor A, Nesheim MC, Savioli L. Controlling disease due to helmith infectios. Geneve: World Health Organization. 2003. p 109 -125. 46

Actividad terapéutica de los antiparasitarios de uso común Actividad terapéutica FÁRMACO

Áscaris lumbricoides

Enterobius vermicularis

Strongyloides stercoralis

Trichuris trichiura

Ancylostomo duodenale Necator americanus

Albendazol

4

4

2-3

2-3

3

Mebendazol

4

3-4

2

2-3*

2-3

Pirantel

4

3-4

1

1

2-3

Levamisol

4

2

2

2

2-3

Actividad terapéutica de acuerdo con la tasa de curación 1 curación de 0 - 19% 2 moderada actividad : curación de 20 - 59% 3 buena actividad : curación de 60 - 89% 4 muy buena actividad: curación > 90% *Mebendazol dosis: 100 mg dos veces al día por tres días.

Giardiasis y cripstosporidiosis

Fuente:Anthelminthic treatment. En: Report of the WHO informal consultation on hookworm infection and anaemia in girls and women. Geneva: World Health Organization; 1994. p25 -31 (43)

Estudios comparativos entre Metronidazol 15 mg/Kg dividido en tres dosis por 7 días y Mebendazol 200 mg tres veces al día por 5 días, han encontrado una tasa de curación similar en el tratamiento de niños entre 7 y 12 años con diagnóstico de Giardia lamblia. Los efectos adversos sólo fueron reportados en el grupo de Metronidazol: náusea (4,9%), anorexia (6%) y sabor metálico (24%) (44).

por su uso inadecuado. Los expertos resaltan que hablar de plantas medicinales es hablar de un conjunto de compuestos químicos que merece la misma cautela que un medicamento. Con el cambio de vida rural a urbana, el conocimiento sobre la utilización de las plantas medicinales se ha ido perdiendo y es esta falta de conocimiento preciso sobre la forma de preparación, dosis y frecuencia lo que generalmente explica los casos de intoxicaciones, especialmente en la población pediátrica.

Nitazoxanide (Alinia®) es una nueva droga antiprotozooarios para el tratamiento de diarrea causada por Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum en niños de 1 a 11 años, aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en el año 2002; actúa interfiriendo el metabolismo energético anaerobio del protozoario (45). Posee actividad antihelmíntica y antiprotozoaria con una tasa de curación de 84% para helmintos y 95% para protozoarios (46).

Es necesario conocer cuales plantas han sido sometidas a estudios científicos de eficacia y seguridad ya que solamente así podemos racionalizar su uso. En este sentido se conocen pocos estudios clínicos en humanos y animales con diversas plantas a las que popularmente se le atribuyen poderes antiparasitarios como son: pasote , ajenjo, ajo, ruda, orégano y semillas de auyama entre otros (47).

Tratamientos naturales Muchas plantas son provechosas para la salud, pero no se encuentran libres de riesgos. Existen un número importante de intoxicaciones

Los extractos de L. Beriandieri, un tipo de orégano, poseen actividad antigiardia elevada, con una mortalidad de los trofozoitos del 90%, mayor que la causada por tinidazol (79 %),

47

la droga típica usada para el tratamiento de la giardiasis (48). El Paico o Pasote (Chenopodium ambrosiodes) es una planta aromática y medicinal utilizada desde tiempos prehispánicos para la eliminación de parásitos intestinales, especialmente Áscaris y Tenias. Un ensayo clínico terapéutico en 60 niños de 3 a 14 años con diagnóstico de Ascaridiasis, demostró que la eficacia curativa del Paico y el Albendazol en la erradicación de las ascaridiasis es similar. El Paico fue administrado en forma de zumo de la hierba fresca, recién cortada, a dosis 1ml/Kg/día en menores de 10 Kg y 2 ml/Kg/día para niños de más de 10 kg de peso; los efectos adversos fueron similares en los dos grupos de tratamiento, siendo la diarrea autolimitada el más frecuente (49). El quenopodio componente del Pasote tiene propiedades hepatotóxicas y abortivas siendo responsable de las manifestaciones tóxicas de su uso (50). El

uso empírico relativamente frecuente como antiparasitario de las semillas de auyama en países como Bolivia, ha estimulado la investigación en esta área y experimentalmente se ha demostrado la acción antihelmíntica de las semillas de auyama, estableciendo una dosis mínima inhibitoria de 23 g equivalente a 73 semillas de auyama (51). El coco también es usado a nivel popular; el agua y la pulpa ingeridos en ayuna y con una dieta dulce, se usa sobre todo para la teniasis, en algunas zonas del Perú (50).

48

Mientras no se sistematicen los estudios científicos que brinden un marco de seguridad, la utilización de estas sustancias particularmente en la población pediátrica se considera riesgoso.

Medidas generales para prevenir la parasitosis intestinal

Z Lavarse las manos con bastante agua antes de preparar los alimentos o comer y después de ir al servicio sanitario o letrina.

Z Lavar las frutas, los vegetales y verduras que se consumen crudas.

Z Quemar o enterrar diariamente la basura de

las casas; o depositarla en el recipiente recolector, así se evitan los criaderos de moscas, ratas o cucarachas que transmiten enfermedades.

Z En aquellos lugares donde no existe agua potable, hervirla por 1 minuto o agregarle cloro (tres gotas por cada litro de agua).

Z Tener un sistema adecuado de disposición de excrementos.

Z Mantener la vivienda, los pisos, las paredes y los alrededores limpios y secos. Z Evitar el contacto de las manos y los pies

con el lodo, como la tierra o la arena en aquellos sitios donde se sabe o se sospecha que existe contaminación fecal.

Z Evitar ingerir alimentos en ventas de calle

y lugares con deficientes condiciones higiénicas.

La superación de las enfermedades parasitarias en una nación se puede lograr con el control de los vectores y vehículos contaminados, el tratamiento de los casos, la educación para la salud y el alcance del desarrollo económico.

Tabla 1 Clasificación de los parásitos intestinales Protozoos

Rizópodos Ciliados Flagelados Coccidios

Vermes (Metazoarios)

Entamoeba hystolytica Blastocystis hominis Balantidium coli Giardia lamblia Thrichomonas Cryptosporidium

Nematelmintos

Áscaris lumbricoides Toxocara Enterobius vermicularis Trichuris trichiura Trichinella spiralis Ancylostoma duodenale Necator americanus Strongyloides stercoralis

Platelmintos

Céstodos Taenia saginata Taenia solium Hymenolepis nana Dyphyllothrium latum Taenia echinococcus Tremátodos Schistosomas Fasciola hepática Paragonimus

Fuente: Adaptado de Amat L, Ferre P. Parásitos Intestinales. En: Cruz M. Tratado de Pediatría 6 ed . Barcelona (España): Publicaciones Médicas; 1990. p1066 - 1077

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Figura 2

¿Cómo los parásitos causan malnutrición y retardan el crecimiento ? Nematelmintos - Giardia

C

Disminución de la ingesta de alimentos y nutrientes especialmente de: Energía. Proteínas Hierro. Yodo Vitamina A. B12 Zinc. Folatos.

Disminución de la utilización de nutrientes. Disminución en la absorción de nutrientes.

C

C

Disminución de la ingesta de hierro.

C

Disminución del apetito

C

Síntomas Anorexia, dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, fiebre, debilidad y disentería.

C

C C

C C

Agotamiento de reservas de hierro.

Deficiencia de hierro y anemia.

C

C

C

Mecanismos Citoquinas y factor de necrosis tumoral α.

Aumento de la pérdida de nutrientes Pérdida de sangre crónica fecal.

niños Detención de crecimiento. Desnutrición. Talla baja. Aumento del ausentismo escolar. Disminución de capacidad cognitiva. Disminución de actividad física.

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50

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51

FOROS

Carmen Naranjo, William González , Noris Muñoz, Edihovert Nahr Trabajadores Sociales

El fortalecimiento familiar en nutrición

L

a familia es el ambiente físico y emocional donde nacemos y nos desarrollamos; dentro de ella se forman los lazos de amor, unión, solidaridad y un alto sentido de pertenencia que perdura toda la existencia; es el grupo primario por excelencia donde se forman las bases para el desarrollo de la personalidad y convivencia en sociedad de todo ser humano; donde las vivencias y aprendizajes adquiridos durante la niñez tienden a marcar el desenvolvimiento en la edad adulta, convirtiéndose en "una comunidad de vida", de amor, de trabajo, de apoyo y en especial, en una "comunidad de educación" en tanto que la cercanía e intimidad de sus miembros, favorece la internalización de normas, valores, creencias, conductas, etc. que se trasmiten de una generación a otra y guían la relación con los demás miembros de la familia, la comunidad, la escuela y en otros contextos sociales (1, 2). Tradicionalmente, la familia está constituida por la unión consensual o legal de una pareja y sus hijos, con o sin la presencia de otros parientes consanguíneos o afines que conviven en el hogar (3); sin embargo, hoy día no existe una tipología única, pueden observarse familias nucleares de hermanos solos o de madres o padres solos con sus hijos, familias colectivas, compuestas, suplementarias, etc. Cualquiera que

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sea la clasificación o tipología de la familia, tiene mayor importancia su funcionamiento y la interacción permanente entre sus miembros. No existen familias "malas" o "incompletas" por el hecho de no estar los padres juntos o los hijos con éstos, sólo hay opciones de familias de las cuales interesan que funcionen adecuadamente. Como organización natural de personas, la familia trasciende los lazos de consanguinidad, afinidad y fraternidad entre sus miembros; entre sus funciones básicas destaca: la reproducción, protección (brindar cuidado, alimentación, vivienda…), educación (dar orientación, educación formal y formación hasta que puedan valerse por sí mismos), socialización (transmisión de valores éticos que permitan al individuo ser libre, responsable y consciente de lo que es o no correcto para su desenvolvimiento en sociedad) (2); además, brinda apoyo material y emocional a los miembros de la familia de forma desinteresada (red solidaria), recurriendo a ella no sólo en situaciones de crisis, sino también para compartir momentos gratos y valores que fortalecen la convivencia (4).

Como unidad básica del desarrollo humano y social, la familia actualmente confronta una serie de cambios importantes en su estructura, organización, roles, comunicación e interacción, etc. producto de la evolución histórica de la sociedad, convirtiéndose en una institución muy vulnerable a las presiones del contexto. En la V Conferencia Iberoamericana Sobre Familia (5), se planteó que se encuentra "amenazada" por factores internos (desintegración, infidelidades, mezquindades, comunicación insatisfactoria, violencia doméstica, intereses particulares, déficit educativo, desempleo, incumplimiento de roles, etc.) y por factores externos ( violencia social, pobreza, drogas, delincuencia e inseguridad personal, migraciones, paros laborales, etc.).

presenta con los hijos de edad escolar o adolescentes que en la mayoría de los casos permanecen solos y sin ninguna supervisión.

Según la Comisión Económica para la América Latina (CEPAL) (4) los principales problemas que la afectan son: la violencia intrafamiliar, el desempleo y su desintegración como tal. Este último, producto de la separación de la pareja, es uno de los problemas que más afecta a la sociedad actual, especialmente porque es la madre quien tiende a quedarse con los hijos y a asumir mayor responsabilidad en la manutención y jefatura del hogar.

permitan su propio bienestar y el de generaciones futuras.

Con relación a este aspecto, ésta misma organización expresa que el número de hogares encabezado por mujeres ha continuado creciendo desde comienzos de los años 90 hasta llegar a representar entre una tercera o cuarta parte, "… al mismo tiempo persiste la tendencia a una mayor incidencia de la pobreza en estos hogares: en 13 de 17 países, la indigencia en los hogares de jefatura femenina es mayor que en el resto de los hogares…". Igualmente, se ha comprobado que en el último decenio, las mujeres se han venido incorporando al área laboral cuando tienen a su cargo hijos pequeños, por lo que deben dejar la responsabilidad de la crianza y cuidados de éstos a cargo de terceros (4). Similar situación se

En las conclusiones de la citada V Conferencia Iberoamericana Sobre Familia (5) se hizo un llamado hacia la necesidad de protección de la familia por todos los estados y sectores de la sociedad, promoviendo su rehabilitación y fortalecimiento con medidas encaminadas a:

ZFortalecer el papel de la familia reconociendo

el cumplimiento de funciones especiales para lograr el bienestar individual y la solidaridad entre sus miembros.

Z Fomentar las condiciones de vida que le

Z Reconocer la contribución de las familias al desarrollo de la sociedad.

Z Aumentar la concienciación pública sobre la

cohesión y la integración social, y las medidas para apoyarlas, incluyendo el respeto a la diversidad familiar.

Z Reducir la pobreza y el desempleo que

margina a las familias e impide a los individuos participar plenamente en la vida de su comunidad.

Z Apoyar a las familias en su esfuerzo por defender y cuidar a sus miembros desfavorecidos, por enfermedad, discapacidad o mayoría de edad.

Z Incorporar una dimensión familiar en todas las políticas y programas relacionados con el desarrollo sostenible,

Z Actualizar y mejorar el Derecho de Familia. 53

Z Permitir a las familias cumplir

con sus

obligaciones y ejercer sus derechos.

Z Promover

el disfrute de los derechos humanos en el seno de la familia por parte de todos sus miembros, sobre la base de la igualdad y dignidad humana.

Z Conseguir un reparto equitativo de los derechos y obligaciones entre el hombre y la mujer en el seno de la familia y conciliar la vida familiar y laboral.

Z Eliminar

la violencia, el maltrato y la negligencia en la familia.

Z Disuadir de la violación de los derechos

humanos dentro de la familia introduciendo cambios en la educación y el comportamiento y castigar y rehabilitar a sus autores.

Cabe recordar, que el tema de fortalecimiento a la familia ya se había abordado en la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social realizada en Copenhague en 1995, donde el compromiso asumido por Venezuela y otros países fue "crear un entorno económico, político y social que propicie a todos los niveles, un desarrollo sostenible centrado en el ser humano" (6), lo cual implica la implementación de estrategias dirigidas a fortalecer la integración y responsabilidad de la familia en su función socializadora, garantizando con ello el capital humano y social que requiere el país (7). Al respecto es necesario resaltar como componentes indispensables del desarrollo del capital humano, la salud y la nutrición; este último aspecto, relacionado con la disponibilidad alimentaria, con la calidad y la capacidad de la población de tener acceso a los alimentos, es decir con la seguridad alimentaria en el hogar. En

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este sentido, es conveniente mencionar que en Venezuela el incremento de la pobreza en los últimos años (8) ha afectado la capacidad adquisitiva de la población, y por ende, la seguridad alimentaria de los hogares, ya que se ha demostrado que las familias pobres destinan aproximadamente del 60 al 70% de sus salarios en alimentación (9) y al mermar este ingreso, se arriesga el estado nutricional de sus miembros, especialmente de la población infantil. Igualmente los resultados de la atención de las familias que asisten al Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (CANIA), muestran la importancia de otros factores subyacentes como condicionantes o determinantes de alteraciones del estado nutricional y su interferencia en las posibilidades de recuperación.

Nutrición e intervención social de la familia Es a los trabajadores sociales a quienes les compete realizar el estudio de las familias que asisten a los centros asistenciales, efectuando labores de orientación, asesoría, terapia, gestoría o como intermediarios para la obtención de recursos; en general, les corresponde dinamizar los procesos familiares tendentes a mejorar los factores subyacentes que afectan la salud y condiciones de vida de los usuarios. La situación es más compleja en el área nutricional debido a que los problemas en ésta no son percibidos, ni reconocidos como enfermedad, existiendo la tendencia a naturalizar los síntomas como algo coyuntural que "se superará con el tiempo" y que en ningún momento es asociado con la situación familiar ameritando el compromiso y movilización familiar para su solución. La convicción con respecto a esta premisa y la importancia dada a la intervención de la

familia en la atención de la problemática nutricional, durante 10 años de funcionamiento del CANIA, permitió a los Trabajadores Sociales sistematizar los diagnósticos sociales, analizando su repercusión como factores causales y ponderando su efecto en el proceso de recuperación, al mismo tiempo que han implementado y evaluado estrategias de intervención social, basadas en el fortalecimiento interno de la familia como red de apoyo para superar la problemática de malnutrición de los niños. A continuación, se resumen los principales problemas sociales asociados a la malnutrición, agrupados por áreas de intervención, así como los elementos fundamentales de las líneas de intervención desarrolladas para su solución. Los diagnósticos encontrados son: En el área económica, se ha podido determinar un incremento del desempleo, de los ingresos inestables y de la alta dependencia, problemas estos que se constituyen en indicadores de riesgo socioeconómico de malnutrición, ya que la experiencia ha demostrado que en esta situación, la familia se ve obligada a "sacrificar" alguna de sus necesidades básicas para cubrir otra, siendo afectado el consumo de alimentos por ser el rubro donde más se invierte el presupuesto familiar; inclusive, esta presión económica puede trascender a las relaciones de pareja a tal punto que origina fuertes conflictos y alta probabilidad de desintegración familiar. Con relación al área educación y capacitación laboral, se ha detectado el predominio de padres con bajo nivel educativo y de escasa calificación para el trabajo. Este aspecto influye en la calidad y cantidad del ingreso familiar y por ende en la capacidad adquisitiva de bienes y servicios. Por otra parte, la educación como valor

de progreso está siendo desplazada por el trabajo remunerado, especialmente en los grupos sociales más vulnerables, ya que las familias confrontan tantas carencias económicas que este último se convierte en una prioridad para dar respuesta a sus necesidades inmediatas. En el área físico ambiental es muy común las deficiencias sanitarias relacionadas con el hacinamiento y condiciones de promiscuidad, la irregularidad de los servicios de aseo urbano y agua potable, consumo de agua sin tratamiento y las viviendas de construcción inestable, entre otras. El diagnóstico en el área de dinámica familiar resulta de vital importancia para la intervención social puesto que favorece no sólo la detección de problemas, sino también el potencial (recursos) de la familia para superarlo. En esta área se han detectado algunas situaciones negativas, tales como: no reconocimiento de la problemática nutricional, escasa definición de roles, comunicación insatisfactoria en la familia, aumento de la violencia doméstica, tendencia a la convivencia en familia extendida numerosa, consumo frecuente de alcohol y drogas por algún integrante, incremento de madres solas con hijos a su cargo, limitaciones de la madre para toma decisiones en la vida familiar y parejas no incorporadas a programas de planificación familiar. Las estrategias implementadas están fundamentadas en la experiencia, la cual ha evidenciado, que cuando en la familia se detectan o adquieren por medio de la intervención social fortalezas como: la existencia de una comunicación adecuada, que sus miembros se escuchan y se apoyan mutuamente, se sienten libres para expresar sus sentimientos, propician momentos de unión, comparten responsabilidades, reconocen cuando tienen problemas y buscan

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soluciones a los mismos, estas características permiten impulsar rápidamente la resolución de problemas y la recuperación nutricional del niño. De allí que dichas estrategias estén centradas fundamentalmente en los siguientes aspectos:

Z Reconocimiento

de la problemática nutricional: es indispensable promover el reconocimiento de la problemática nutricional y su aceptación, así como el compromiso de la familia para involucrarse como un miembro más del equipo interdisciplinario en el tratamiento integral. Ello se logra reforzando el significado e implicaciones del diagnóstico nutricional y su asociación con la problemática familiar; la experiencia nos ha demostrado que la familia es un dinamizador importante en el proceso de recuperación, sí no se involucra, difícilmente se obtienen resultados satisfactorios.

Z Comunicación: es un elemento clave que

incide en todas las áreas y las interconecta; promover una mayor o mejor comunicación entre los miembros de la familia mejora el clima familiar, evita las desautorizaciones entre los miembros de la familia, favorece el apoyo, la organización, integración y compromiso en las metas comunes: salud, economía, educación, higiene y ambiente, recreación, etc.

Z Participación activa de la madre en la

toma de decisiones: es de suma importancia debido a que en muchos casos, a pesar de ser ella quien asume la mayor responsabilidad en el cuidado y alimentación del niño, no participa o no le es permitido tomar decisiones en otros asuntos concernientes a la vida familiar, tales como: la distribución del presupuesto familiar, tipo de educación de los hijos, metas de

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pareja, planificación familiar, posibilidades de contribuir a incrementar el ingreso familiar mediante su capacitación laboral para el empleo o práctica de actividad económica remunerada y uso efectivo de recursos comunitarios u organizacionales, entre otras. Abordar este aspecto, es fundamental porque implica un empoderamiento de la madre en su rol tradicional desde la perspectiva de la valoración personal y social de lo que hace para mantener la homeostasis familiar, de su potencial de resolución y del reconocimiento del papel que juega como intermediaria al fungir de enlace entre la institución de salud y el grupo familiar, ya que es ella quien generalmente asiste a los servicios de salud y recibe las orientaciones del equipo interdisciplinario. Asimismo, el empoderamiento de la madre en aspectos relacionados con la seguridad económica y el acceso a los bienes y servicios necesarios, garantiza la seguridad alimentaria, en especial, acceso a la compra y preparación de los alimentos y mejoras en la calidad de vida de la familia.

Z Incremento del presupuesto familiar:

siendo lo económico un aspecto de suma importancia en la adquisición de bienes y servicios que repercute en otros niveles de la vida familiar, se promueve el apoyo para el incremento y administración adecuada del presupuesto familiar con práctica de actividades remuneradas en el hogar o estableciendo compromisos con los miembros del grupo familiar para aumentar el aporte económico. Igualmente, se promueve la planificación y organización en la compra de

alimentos, evitando las compras diarias y en los casos de graves carencias socioeconómicas, se establecen alianzas con otras instituciones para la obtención de recursos económicos y materiales a las familias en situación de crisis.

Z Capacitación laboral: por ser herramienta

indispensable para el desarrollo humano, se motiva a los padres y/o jóvenes que han desertado del sistema educativo a continuar la educación formal o a incorporarse a cursos de capacitación para el trabajo, a fin de facilitar su acceso laboral con probabilidades de mejor remuneración. De igual manera, se estimula y canaliza la escolarización de los niños en edad escolar y preescolar promoviendo la importancia de aumentar el nivel de escolaridad familiar.

expectativas familiares en salud, educación, economía, etc., tanto para ellos como para sus hijos.

Z Roles de familia: propiciar la organización

de la familia y la responsabilidad individual de cada miembro para satisfacer las necesidades comunes y alcanzar las metas del proyecto de vida conjunto.

Z Sentido

de pertenencia: estimular los vínculos de identidad con la propia familia, promoviendo sentimientos de colaboración y participación, lo que contribuye a una mayor cohesión familiar.

En el desarrollo de estas líneas de intervención para promover la consolidación como redes familiares de apoyo, se enfatizan aspectos claves como son: compromiso, toma de decisiones, solidaridad y confianza, resultados que inciden en mejoras de situaciones planteadas en las distintas áreas de intervención de la problemática nutricional (pediátrica, dietética, social y psicológica).

El Trabajo con Familias: Oportunidad de Crecimiento El manejo de los aspectos antes mencionados, está implícito en las actividades desarrolladas, tanto a nivel individual como grupal, por medio de las siguientes Líneas de intervención:

Z Establecimiento de metas de familia: definir objetivos y metas a mediano y largo plazo.

Z Formulación de proyecto de vida: revisar

la visión que tienen los progenitores sobre

Como producto de estos 10 años de labor en el CANIA, nos atrevemos a asegurar que al igual que la familia ha experimentado cambios, los profesionales que trabajan con ella han tenido que adaptarse a estos nuevos tipos de familia, lo que ha permitido no sólo un crecimiento profesional sino personal. El trabajador social tradicional tenía una visión fragmentada de la familia, donde su acción se dirigía a la focalización de las carencias y necesidades de los individuos donde éstos no tenían ninguna participación en la resolución de

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sus problemas. Actualmente, el profesional tiene una visión holística de la familia y de su realidad social, se focaliza en sus fortalezas y promueve acciones tendentes a desarrollar individuos capaces de ser protagonistas de sus propios cambios. En la experiencia de trabajo con familias, las exigencias son cada vez mayores y el profesional debe mantenerse en un proceso constante de aprendizaje y actualización, utilizando todas las estrategias a su alcance, entre ellas: participación en círculos de estudio y eventos del área, revisión bibliográfica, intercambio de información con el equipo interdisciplinario, etc. Igualmente, el establecimiento de una relación efectiva con otras instituciones ha sido un aspecto primordial en este proceso de crecimiento; considerando que la orientación de la conducción institucional ha sido enmarcada en la idea de que el desarrollo y protección de la familia, debe ser una responsabilidad compartida entre el Estado, el

sector privado y la participación activa de la sociedad civil como sector afectado o sujeto de la intervención. En el ámbito personal, hoy día los trabajadores sociales son profesionales mucho más sensibles a la realidad social, capaces de establecer una relación más empática con las familias sin perder de vista los objetivos y metas previstas para cada uno de estos grupos. Asimismo, el proceso vivido nos permite ser mucho más perceptivos pudiendo detectar fortalezas y recursos de la familia, donde profesionales de otras áreas observan dificultades o limitaciones. En todo caso, es evidente el compromiso de los profesionales del área social en el fortalecimiento de la familia, promoviendo su participación protagónica en el mejoramiento de su calidad de vida y en el desarrollo social del país.

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Gladys Henríquez Directora General CANIA

Informe de Gestión CANIA

L

a gestión de este período, caracterizada fundamentalmente por el empeño en mantener la atención a través de los programas que adelanta la Institución con los estándares de calidad y eficiencia establecidos, permitió logros muy valiosos que se describirán en los resultados de los programas desarrollados, entre los que destacan: el esquema de atención grupal para los niños con desnutrición leve y talla baja, atendidos en el programa Atención a la Malnutrición por déficit y la sistematización definitiva de las estrategias de interacción con los ambulatorios de la zona y las escuelas de la Parroquia, dentro del programa Nutrición Comunitaria. Así mismo, en este período se corroboró lo que pudiéramos considerar como uno de los principales aprendizajes institucionales hasta el momento y que se resume como sigue: en un entorno incierto y convulsionado, la claridad de la visión compartida y el interés auténtico por el bien común por encima de intereses particulares, unido a una flexibilidad operativa que responda a un

2003 - 2004

proceso permanente de análisis del entorno y de las capacidades de la institución, son pilares fundamentales para el logro del propósito final de organizaciones enmarcadas dentro de un contexto de desarrollo social. Por otra parte, nuestra comunidad ha iniciado un proceso reflexivo que le permite identificar lo que es una atención con calidad y un apoyo social auténtico, los valora y comienza a aprender a exigirlos. La reflexión que cabe en este momento en función de la experiencia local es que, definitivamente, el apuntalar el crecimiento personal y la concientización vecinal sobre lo que es calidad de vida y el derecho a ella, así como la existencia de vías para alcanzar dicha calidad de vida dentro del mismo ámbito de la comunidad, explotables por medio de la organización y participación vecinal, son herramientas cuya aplicación cotidiana conducirán a disponer de la masa crítica necesaria para alcanzar la transformación social que el país demanda con urgencia.

Tabla N° 1-A Atención Individual Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 NIVEL DE INTERVENCIÓN

Capacidad Instalada Anual

1er Nivel: Tamizaje 2do. Nivel Triaje 3er. Nivel Modalidad Ambulatorio Malnutrición primaria por déficit Malnutrición primaria por exceso Subtotal Malnutrición secundaria Atención embarazadas Atención prematuros Nefrología TOTAL Laboratorio Clínico Laboratorio Investigación Estudios radiológicos Modalidad seminternado Pacientes ingresados (n ingresos) Programa regular Soporte nutricional a la malnutrición secundaria Subtotal

S/D 5.350

1.192 3.903

100 73

100 80

3.354 1.032 4.386 1.892 1.210 344 213 8.045 4.300 S/D 1.505

2.624 627 3.251 1.715 1.290 242 258 6.756 5.129 685 1.841

78 61 74 91 107 70 121 84 119 100 122

90 90

161 32

135 22

84 69

193

157

81

Resultados

% Utilización Valor Meta*

80 90 80 100 100 100 100

90 100

* El valor meta se establece a priori para cada actividad

Tabla N° 1- B Atención Grupal Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 Capacidad Instalada Anual NIVEL DE INTERVENCIÓN 2do. Nivel Atención a la Malnutrición primaria 860 Tratamiento grupal D. subclínica 290 Atención grupal D. leve 75 Atención grupal D. talla baja S/D Atención grupal obesidad leve 1.088 Talleres de Psicología de Tratamientos Grupales 430 Talleres de Psicología cortesías 3er. Nivel S/D Otras atenciones grupales 5.066 Talleres de Psicología 7.809 Subtotal Atención a la Malnutrición secundaria Talleres de Psicología 1.260 TOTAL 9.069

60

Resultados % Utilización Valor Meta*

417 122 75 6 630

49 42 100 100 58

80 70 70 100 70

213

53

70

1.960 2.628 6.051

100 52

100 70

586 6.637

47

70

Resultados Intervención educativa El cumplimiento de las metas en la atención individual a nivel ambulatorio se sobrepasó en las estrategias Atención a la malnutrición secundaria y a embarazadas. En el caso de la estrategia Atención a la malnutrición primaria, tanto por déficit como

por exceso, que no se logró la meta planteada por dos razones: la primera, la canalización de pacientes atendidos anteriormente de esta manera a los nuevos esquemas de atención grupal y la segunda, por el aumento registrado en la inasistencia de los pacientes a la consulta de primera, que se incrementó en un 10% en relación a la gestión pasada. Esta situación se vio condicionada por el carácter obligatorio de la asistencia al taller de Psicología "Crecimiento personal y cambio "(CPC) el cual prela la asignación de citas de primera a los representantes, al ser la inasistencia a esta actividad muy alta (51,8%), impacta negativamente la asistencia a las consultas de primera. Respecto a la estrategia Atención de prematuros, se debe aclarar que es una consulta cuya promoción se ha visto interrumpida debido a la limitación en recursos humanos y tiempo para ejecutarla. En este momento se analizan los resultados de los pacientes atendidos en ella para tomar decisiones respecto a su continuidad. Están en revisión las causas de incremento en el porcentaje de utilización de la consulta de Nefrología, para la toma de decisiones.

En relación a la Atención Grupal, es de destacar el desarrollo e implementación de una nueva modalidad, dirigida a niños con desnutrición leve desde abril y con talla baja desde agosto de 2004, en respuesta al incremento de la demanda de atención por esta problemática la cual es imposible de cubrir po medio de una intervención curativa tradicional. El impacto de esta estrategia se evaluará en el próximo período. En relación con la intervención curativa, es de destacar otros resultados debido a su impacto positivo en la calidad de la atención a los pacientes, entre ellos están la elaboración de los manuales "Factores preanalíticos a considerar para la prevención de errores en el procesamiento de muestras biológicas" y "Normas de seguridad para el manejo de materiales químicos en el Laboratorio", ambos desarrollados por el personal de los laboratorios Clínico y de Nutrición del Centro, así como el manual "Valores de Referencia de Laboratorio" que compila los valores más adecuados para la comparación de las diversas variables hematológicas, químicas, inmunológicas y hormonales entre otras, en las diversas edades pediátricas. Este manual es producto de una larga e intensiva revisión por parte de los pediatras del Centro de todos los valores de referencia publicados, seleccionando aquellos que por diversas razones resultan los más adecuados de utilizar.

Intervención educativa Excepto en los Talleres de Cocina, que por razones externas se suspendieron algunas sesiones, en todas las actividades el rendimiento fue satisfactorio debiéndose destacar los microtalleres dirigidos a embarazadas en los que, además de superar la meta planteada, se mejoró el material de apoyo utilizado. La tabla 2 resume los resultados de la intervención educativa.

61

Tabla N° 2 Intervención Educativa por programas Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 Proyecto

Actividad

Capacidad Instalada anual Atención a la Microtalleres 33 malnutrición A.R.N. Cocina de demostración 110 con niños de A.R.N. Talleres de Cocina 32 (G. de Capacitación) Microtalleres 20 Puericultura

Acumulado anual Actividad Participantes

Pendiente %

100 90

30 109

245 653

90,9 99,0

100

25

224

78,1

100

29

133

25,0

Ambulatorios

Talleres de Cocina de Vegetales

11

90

9

80

81,8

Atención a embarazadas

Microtalleres embarazadas

107

100

119

934

111,0

Programa Nutrición Comunitaria La culminación de la intervención en las zonas Santa Ana, La Cumbre, Santa Elena y El Progreso en este año, sumado a las culminadas en la gestión anterior (El Fraile y La Pedrera) da un total de 26% de la Parroquia intervenida. Es oportuno señalar que cada año se intervienen 3 nuevas zonas; la intervención consiste en la medición de las líneas basales de riesgo de malnutrición y niveles de organización y participación comunitaria; luego, durante dos años se ejecutan las estrategias: -formación de promotores comunitarios de salud; -vigilancia y educación nutricional en multihogares y preescolares; -vigilancia y educación nutricional en escuelas, seleccionadas mediante muestreo aleatorio en las zonas intervenidas; sensibilización y educación en nutrición durante el embarazo y en menores de 2 años a mujeres embarazadas y lactantes atendidos en los ambulatorios con el fìn

62

Metas %

de prevenir la desnutrición en ese grupo de edad y por último, fortalecimiento del abordaje integral de la malnutrición primaria en todos los ambulatorios de la Parroquia , todo ello unido a una estrategia comunicacional dirigida a la comunidad en general. Al finalizar la intervención se miden nuevamente la prevalencia de la malnutrición y los niveles de participación y organización comunitarias como indicadores de impacto global. Las variaciones encontradas en el riesgo de malnutrición y niveles de participación pre y post intervención en las zonas intervenidas permiten especular que seestá produciendo algún efecto sobre la problemática tratada, aunque lógicamente es imposible atribuirlo sólo a ésta. En este sentido, es de resaltar la variación en los indicadores señalados al inicio en la zona La Pedrera, ya que para el momento de la intervención no existía ninguna institución en la misma, ni tampoco los programas sociales gubernamentales existentes actualmente. Ver Tablas 3 y 4.

Tabla N° 3 Variación en prevalencia del riesgo de malnutrición en las zonas intervenidas Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 Zonas Intervenidas

El Fraile La Pedrera Santa Ana Santa Elena El Progreso La Cumbre

Prevalencia línea base Niños con riesgo Niños tamizados de malnutrición (n) (n) 633 904 9.160 196 1.098 1.140

208 374 3.411 65 371 442

% 33 41 37 33 34 39

Prevalencia post-intervención Niños con riesgo Niños tamizados de malnutrición (n) (n) 240 423 613 38 324 543

73 145 174 12 110 161

% 30 34 28 32 34 30

Tabla N° 4 Variación en la participación y organización comunitaria (POC) Indicadores de impacto octubre 2003 - septiembre 2004 Zona intervenida

Nivel de POC línea base

Nivel de POC post intervención

El Progreso

3 organizaciones con funcionamiento inestable. No Hay CS ni PCS. Comunidad en colectivo participa cuando se requiere

- 29 organizaciones internas con funcionamiento estable. - Alianza con 2 organizaciones externas. - 16 PCS formados. - 500 personas movilizadas. Comunidad en colectivo con alto nivel de participación.

Cumbre

9 organizaciones con funcionamiento inestable. No hay CS ni PCS. Comunidad en colectivo participa cuando se requiere.

- 20 organizaciones internas con funcionamiento estable. - Alianza con 8 organizaciones externas. - 5 PCS formados. - 208 personas movilizadas. Comunidad en colectivo con alto nivel de participación

Santa Elena

No se detectaron instrumentos de participación

- 5 organizaciones internas con funcionamiento estable. - 15 PCS formados. - 208 personas movilizadas. Comunidad en colectivo no participa.

Los resultados de las diversas estrategias del Programa para este período fueron los siguientes: Medición del riesgo de malnutrición La cobertura de esta estrategia se logró en 100% ya que se midió la prevalencia de malnutrición post intervención en las zonas El Carmen, Cruz Verde y Boulevard Rómulo Betancourt y la línea base de dicha prevalencia en La Paz, Buenavista y 1ra. Calle de Carapita, próximas zonas a ser intervenidas.

Promoción de la participación y organización comunitaria La cobertura de la estrategia fue de 100% ya que se trabajaron las zonas planificadas en relación a medición de niveles de participación y de otras actividades como son: el registro de necesidades sentidas, la identificación y ubicación de líderes, la planificación de acciones y acompañamiento en el proceso de resolver las necesidades identificadas, así como el establecimiento de alianzas estratégicas y la promoción de acciones de la comunidad en colectivo. 63

Formación de Promotores Comunitarios de Salud Durante esta gestión se desarrolló un curso entre los meses mayo a julio de 2003 con 20 promotores formados. El segundo curso debido a la problemática sociopolítica en la Parroquia debió ser postergado hasta el mes de septiembre por la ausencia de participantes. El resultado global de la estrategia se resume en la tabla 5. En este período hubo muchas dificultades en relación al seguimiento de los proyectos desarrollados por los promotores ya capacitados debido fundamentalmente a la conflictividad política señalada antes. De los 25 proyectos desarrollados hasta el momento 17 (68%) están relacionados con las áreas salud o nutrición. El seguimiento de los proyectos desarrollados por los grupos anteriores se resume en la tabla 6. Realmente es digna de encomio la labor de estos miembros de la comunidad y se debe considerar un verdadero éxito, que a pesar de las múltiples y variadas limitaciones que confrontan, el 22 % y 48% de los proyectos estén culminados

o en ejecución respectivamente, y que el 65% (n=52) de los primeros 80 promotores formados, se mantengan participando activamente en proyectos o programas sociales. Vigilancia y educación nutricional en las escuelas La cobertura de la estrategia en esta gestión fue de 75% ya que de las escuelas seleccionadas para la intervención, la Escuela Jesús de Belén rechazó la invitación por considerarla no necesaria ya que muchos niños asistían ya al CANIA. Se trabajó con las siguientes: Núcleo Marginal 2, El Carmen, Ntra. Sra. de Lourdes y Padre Manuel Aguilar. Las actividades ejecutadas incluyeron además de la evaluación antropométrica de los niños de 1ro y 2do grados, actividades grupales de sensibilización a los padres de los niños evaluados y clases con actividades lúdicas para educación en salud y nutrición para los alumnos de 5to. Y 6to. grados. Los resultados obtenidos fueron: Del total de 154 niños de 7 años evaluados para la obtención del indicador Talla a los 7 años se encontró 10.4% con talla baja y 16,2% con riesgo de talla baja- El 8,4% de los niños eran desnutridos y 12% tenían sobrepeso.

Tabla N° 5 Distribución de los Promotores Comunitarios de Salud formados según el año de gestión. octubre 2003 - septiembre 2004 RESULTADOS GESTIÓN

N° de cursos Fecha de ejecución

2001-2004

1(10-2001/02-2002) 1 (05 al 07-2002) 1 (10-2002) 1 (suspendido) 1 (05 al 07- 2003) 5 cursos

2002-2003 2003-2004 TOTAL

64

N° de promotores formados 26 PCS 21 PCS 14 PCS 19 PCS 80 PCS

Tabla N° 6 Situación actual de los proyectos desarrollados por los Promotores Comunitarios en Salud octubre 2003 - septiembre 2004 Situación del proyecto

En curso: 48,1%

Concluidos: 22,2%

Abandonados: 29,6%

Nombre

N° de grupos

Amigos del ambulatorio Casas comunitarias de salud Comisión construcción escuela González Cabrera Prevención del embarazo en adolescentes Creación de hogar de cuidado diario Prevención de diarreas en Casa de Salud (Barrio Adentro) Prevención de diabetes e hipertensión en Casa de Salud (Barrio Adentro) Talleres de "Alimentación sana" en la comunidad Subtotal Limpieza y alumbrado de calle Eliminación de botadero de basura y construcción de muro de contención Eliminación de contenedores de basura que afectan escuela Jornadas de prevención de salud bucal en La pedrera Reparación de tubería matriz Participación comunitaria en ejecución de programa alimentario escolar Subtotal Reparación Calle La Acequia Defensa de derechos del niño Reparación de fachada en escuela Amigos Ambulatorio Rotary Club Creación Multihogar Casa comunal en terreno baldío Recuperación de módulo Subtotal TOTAL

A pesar del esfuerzo realizado para mejorar la comunicación con el personal directivo y docente de las escuelas intervenidas es difícil lograr una respuesta adecuada, en particular en los primeros. Con este fin, el personal de la Coordinación de Psicología realizó una dinámica de sensibilización dirigida a los docentes de primera y segunda etapas de Educación Básica después de lo cual se observaron algunos cambios positivos en la actitud de los docentes. Los sondeos de opinión aplicados después de la culminación de las actividades planificadas reflejaron que la información que se transmitió fue recibida y los niños la llevaron a sus hogares.

N° de personas

4 1 1 1 1 1 1

9 12 3 2 2 2 4

1 13 1 1

4 38 3 2

1 1 1 1

6 2 2 5

6 1 1 1 1 2 1 1 6 25

20 3 2 3 3 5 4 2 20 80

También se reportaron algunos cambios en los hábitos y las conductas alimentarias: algunos niños están desayunando antes de ir a la escuela, comen menos golosinas, las meriendas escolares son de mejor calidad y algunos maestros están aplicando las estrategias aprendidas para mejorar la aceptación de los alimentos recibidos por los niños. Vigilancia y educación nutricional en multihogares y preescolares La aparición de 5 nuevos multihogares en la parroquia hizo que este año la intervención abarcara 9 multihogares, la totalidad de los existentes, de los cuales solo 2 estaban en las 3 zonas objeto de la intervención: Mis Pucheritos en

65

la zona El Carmen y Virgen de las Mercedes en el Boulevard Rómulo Betancourt. Además de los anteriores fueron seleccionados para participar en la intervención los siguientes preescolares: Madre María de San José, Ntra. Sra. de Lourdes en El Carmen; Jesús de Belén en Cruz Verde y José G. Picón con Sagrados Corazones en el Boulevard Rómulo Betancourt. La cobertura fue de 100% en los multihogares y 80% en los preescolares ya que Ntra. Sra. de Lourdes no aceptó la invitación a participar. Las actividades realizadas fueron: capacitación con entrenamiento práctico sobre evaluación antropométrica básica y capacitación sobre características de la alimentación del niño menor de 6 años y manejo de las conductas alimentarias. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: La evaluación antropométrica inicial en 227 niños de los multihogares reportó un 16,3% de niños con talla baja y 20,7% con riesgo de talla baja; 9,3% tenía desnutrición leve o moderada y un 9% tenía sobrepeso. De los 187 niños evaluados en los preescolares el 12,3% tenían talla baja y 23% riesgo de talla baja;11% tenían desnutrición clínica y 6% sobrepeso. Los resultados obtenidos tanto en los multihogares como en los preescolares no permiten obtener conclusiones en relación a cambios en el estado nutricional ya que en la segunda evaluación hubo, en ambos casos, menor número de niños medidos en particular en los primeros, debido a diversas razones entre ellas el cierre del multihogar Mis Pucheritos; sin embargo, se pudo apreciar una mejoría en las técnicas de medición.

66

En relación a las actividades educativas los logros alcanzados fueron: en los multihogares eliminación del biberón y mejoras en el ritmo de comer, en la presentación de los vegetales con mayor aceptación por parte de los niños, y manejo adecuado de aquellos que presentaban vómitos al comer .La mayor dificultad reportada fue la resistencia de los padres a implementar los cambios de manera consistente. También los preescolares reportaron como logros mejoras en el ritmo al comer y mejor presentación y aceptación de vegetales, además de la utilización en el aula de la información nutricional sobre los alimentos más rechazados. Las dificultades estuvieron dadas por la poca disposición de los padres a colaborar y por espacios inadecuados para la alimentación de los niños, así como dificultades de comunicación con el personal directivo y el de la cocina encargado de servir los alimentos. Por tercer año consecutivo, como culminación de esta estrategia, se celebró la Semana de la Alimentación del 15 al 19 de noviembre; incluyó como actividades las Olimpíadas de Conocimiento, el Concurso de Afiches y el Concurso de Recetarios. La temática que guió todas las actividades fue el consumo de vegetales. La participación de escuelas y docentes fue superior a la de años anteriores y la preparación de los niños y la calidad de los trabajos, merecen un especial reconocimiento. La celebración finalizó con un acto de clausura celebrado en la Casa Guzmán Blanco en Antímano con el apoyo de su personal. En el acto se premió a los niños ganadores. Se brindó un refrigerio a los presentes y obsequios a los niños participantes.

Sensibilización y educación nutricional a mujeres gestantes y en período de lactancia La cobertura de la estrategia fue de 50 % debido al funcionamiento irregular de uno de los ambulatorios y no haberse incluido los dos núcleos de Atención Primaria de la Parroquia.

Las actividades realizadas fueron actividades educativas en las salas de espera de los ambulatorios con las madres asistentes y apoyo y orientación a los promotores comunitarios de salud en la atención de las mujeres objeto de la intervención. La tabla 7 resume los resultados obtenidos. Es una estrategia que se rediseñará debido a su bajo rendimiento.

Tabla N° 7 Indicadores de proceso de la estrategia: sensibilización y educación nutricional en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. Indicadores de gestión octubre 2003 - septiembre 2004 Resultados

Capacidad instalada

Actividades

Actividades Participantes Actividades Participantes n n n n

Encuentro con mujeres gestantes y en período de lactancia en los ambulatorios Atención a las mujeres gestantes por PCS

80

S/D

38

212

-

90

-

62

Rendimiento Meta establecida % % 48* 90 69

80

* en base al n de actividades

Fortalecimiento del abordaje integral de la malnutrición primaria en los ambulatorios. La cobertura de la estrategia fue inicialmente de 86% y a partir de julio de 2004 de 71% debido a dificultades en la dinámica de algunos de los ambulatorios participantes.

Las actividades desarrolladas y los indicadores de proceso de la estrategia se resumen en la Tabla 8 y los indicadores de impacto en la Tabla 9. El análisis de los mismos demuestra resultados altamente positivos, excepto en el último punto.

Tabla N° 8 Actividades para el abordaje de la malnutrición primaria en los ambulatorios Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 Actividades Reentrenamiento y refuerzo a médicos y enfermeras en el diagnóstico nutricional y antropométrico. Edición final del manual "Nutrición para niños y adolescentes en atención primaria". Realización de mesas de trabajo para discusión de pautas de nutrición en atención primaria con ambulatorios nuevos en la estrategia Dinámica de sensibilización con médicos, nutricionistas y enfermeras. Reuniones de sensibilización con trabajadores sociales, psicólogos y psiquiatras. Reuniones de seguimiento del personal de salud. Revisión mensual de diagnósticos nutricionales de pacientes referidos al CANIA Evaluación de calidad de atención en los ambulatorios.

Actividades n 3

Rendimiento %

1 Reprogramada

100 0

2 1 4

100 100 100

12 2

100 75

100

67

Tabla N° 9 Indicadores de impacto en el abordaje de la malnutrición primaria en los ambulatorios Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 INDICADOR

IMPACTO

Variación en la proporción de diagnósticos nutricionales correctos Variación de referencia con DSC y RTB desde los ambulatorios Porcentaje de respuesta a convocatoria de actividades al personal médico y de enfermeras Porcentaje de respuesta a convocatoria de actividades a psicólogos y psiquiatras

Mejoró de 22% al 100% No hubo referidos* 100% 0%

* era el resultado a esperar por estar capacitado para hacerlo

Área docencia Se cubrió en un 100% la demanda en las distintas actividades relacionadas con la educación formal. Las tablas 10 -A y 10 - B resumen los resultados.

Los resultados en docencia no formal interna y externa se presentan en las tablas 11 y 12.

Tabla N° 10-A Educación formal Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 Actividad Pasantías de pregrado

EDUCACIÓN SOCIAL SALUD SALUD

Pasantías de postgrado

PSICOLOGÍA SALUD SALUD

Otras pasantías

EDUCACIÓN EDUCACIÓN

Actividad Clases de pregrado

68

Área responsable

Pasantías N 6 U.C.A.B. Educación preescolar 1 U.C.V. Trabajo Social 1 U.C.V. Dietética 1 U.S.B. Dietética 9 Subtotal 3 U.C.V. Psicología clínica 1 U.S.B. Nutrición clínica 1 U.C.V. Nutrición clínica 5 Subtotal 3 Escuela L. Vicuña Labor social 1 Instituto Educativos Asociados Br. Orientación vocacional 4 Subtotal 18 TOTAL Institución solicitante

Área responsable

Institución solicitante

PSICOLOGÍA

U.C.V.

Especialidad

Área n Psicología de la alimentación Subtotal TOTAL

Pasantes n 6 3 1 1 11 3 1 1 5 18 1 19 35

Sesiones Participantes n n 20 1 2 6

72 146

Tabla N° 10-B APOYO A EJECUCIÓN DE TRABAJOS DE GRADO Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 Área responsable

Institución solicitante

Tipo de apoyo

Área de estudios

Nivel

n tesistas

U.C.V.

Tutoría

Antropología

Pre Grado

1

Dirección General

(Licenciatura) Salud

U.C.V.

Tutoría

Pediatría

Pregrado

2

Psicología

U.C.V.

Asesoría

Psicología

Pre Grado

3 6

TOTAL

Tabla N° 11 EDUCACIÓN NO FORMAL EXTERNA Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 Coordinación

Congreso

Taller

Educación

-

10

1

-

-

Salud

-

-

-

-

Social

-

2

-

Psicología

1

5

1

17

TOTAL

Foro Seminario Conferencia Charla

Curso

TOTAL

-

-

11

6

1

-

7

-

-

-

1

3

-

-

-

6

1

13

1

0

6

7

2

34

Tabla N° 12 EDUCACIÓN NO FORMAL INTERNA Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 Coordinación

Congreso Taller

Círculo de Simposio Jornada Curso Foro Charla TOTAL estudio

A.R.N.

-

6

-

-

1

2

-

-

9

Administración

-

-

-

-

-

2

-

-

2

Centro Documentación

1

2

-

-

-

1

-

1

5

Dirección General

3

3

3

-

1

7

1

-

18

Educación

-

8

-

-

-

1

-

-

9

Psicología

3

5

-

1

1

7

1

-

18

Salud

4

6

-

-

-

5

3

3

21

Social

1

3

-

-

-

1

-

-

5

U.P.A.

-

3

-

-

-

2

-

-

5

12

36

3

1

3

28

5

4

92

TOTAL

69

Área investigación Los resultados obtenidos se consideran satisfactorios dado que algunas de las investigaciones corresponden a estudios longitudinales y otras implican revisión del material clínico de los pacientes en control en el

Centro lo que hace imposible su culminación en un período de gestión. A lo anterior se añade que los profesionales sólo pueden dedicar a esta actividad aproximadamente un promedio de 10% del total de su tiempo laboral lo cual ya de por sí limita el alcance de la actividad. (Ver tabla 13)

Tabla N° 13 INVESTIGACIONES Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 Coordinación

Planificadas Concluidas n

%

Suspendida n %

Dirección General

8

3

35,5

5

62,5

-

-

Educación

2

1

50,0

1

50,0

-

-

Salud

12

4

33,3

7

58,3

1

8,3

Social

4

0

0,0

4

100,0

-

-

Psicología

1

1

100,0

-

-

-

-

27

9

33,3

17

62,9

1

3,7

TOTAL

Área información, comunicación y proyección Con relación a esta área, además de lo señalado en la tabla 14 es importante destacar las siguientes producciones: * Alimentos del mes: es una iniciativa que pretende ayudar a solventar la dificultad, cada día mayor, que tienen las familias para acceder a los alimentos; se inició en abril de 2003 y consiste en una hoja, en la cual se informa a la comunidad sobre los alimentos que resultan más económicos para cada grupo en base una muestra aleatoria recabada por las animadoras comunitarias de salud en los expendios de alimentos de la Parroquia. Se distribuye en las organizaciones e instituciones de la parroquia y

70

En ejecución n %

ha tenido una excelente acogida en la comunidad. * Nutrición para niños, niñas y adolescentes en Atención Primaria de Salud: Es un manual producto del trabajo conjunto del personal de la Coordinación de Salud adscrito al programa Nutrición Comunitaria y los médicos y nutricionistas de los cuatro ambulatorios de la Parroquia adscritos a la Coordinación de Salud de la Alcaldía Mayor con el fin de mejorar la atención de los usuarios unificando los mensajes más importantes a transmitir a las madres y representantes usuarios de los servicios en relación a alimentación y nutrición en esas edades. La tabla N° 15 resume las actividades de proyección.

Tabla N° 14 ACTIVIDADES DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 RESULTADOS Estrategias

Procesos de comunicación

INTERNOS

Indicadores

Capacidad Instalada

Meta

Actividades

n

n

n

n

Charlas en sala de espera

165

95

147

3.440

89,09

Cartelera en sala de espera

18

95

15

-

83,33

CANIA al día

11

100

10

1.100

90,91

5

90

3

-

60,00

CANIA en comunidad

4

100

4

1.200

100,00

Carteleras en comunidad

4

100

4

108

100,00

Hoja "Alimentos del mes"

11

100

11

770

100,00

Noticania

6

100

6

900

100,0

Boletín de Nutrición Infantil

2

100

2

1.500

100,00

Página WEB Actualizaciones

4

75

4

-

100,00

Materiales educativos EXTERNOS

Participantes Rendimiento %

Comunidad

Tabla N° 15 ACTIVIDADES DE PROYECCIÓN Indicadores de Proceso octubre 2003 - septiembre 2004 ÁREAS

CoordInación Reuniones Apoyo a programas Institucional informativas otras instituciones

Representación Participación en actividades comunitarias Institucional

TOTAL

Dirección General

3

8

3

-

13

27

Educación

2

2

2

-

-

6

Psicología

6

6

2

-

1

15

Salud

2

2

23

-

7

34

Social

15

5

-

2

9

31

28

23

30

2

30

113

TOTAL

Por último, existen otros resultados que dimensionan el alcance que puede tener la acción de una institución comprometida con el desarrollo social del país, entre ellos están: Apertura de nuevos espacios para la incorporación de la Academia a la nueva realidad nacional en las áreas de Trabajo Social y Psicología. Aporte de elementos para la sustentación del nuevo perfil de profesional que requiere el país en las diversas áreas de acción del Centro.

Generación de capital humano por medio de la capacitación de individuos que permiten su habilitación para ser exitosos. En conclusión, fue un período de intenso trabajo cuyo desarrollo nos proporcionó diversas reflexiones y aprendizajes los cuales sin duda nos permitirán un mejor desempeño, siempre en función del compromiso adquirido con nuestros niños y adolescentes y embarazadas.

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Personalidades Yolanda Hernández de Valera

Seguridad Alimentaria ¿Qué se debe entender por seguridad alimentaria?

Nacida en Zaraza, estado Guárico. Médico Cirujano, Especialista en Pediatría y Magíster en Ciencias de los Alimentos - Opción Nutrición. Se ha desempeñado como Directora Técnica y Jefe de la División de Nutrición en Salud Pública del Instituto Nacional de Nutrición. Profesora Titular jubilada de la Universidad Simón Bolívar, en la cual ha ocupado los siguientes cargos: Jefe de la Sección de Nutrición y Miembro del Consejo Asesor del Departamento; Miembro del Consejo Asesor de la Coordinación del Post-Grado en Ciencias de los Alimentos y Nutrición. Coordinadora de los Programas de Postgrado en Ciencia de los Alimentos y Nutrición; miembro de la Comisión Sectorial del Decanato de Estudios de Postgrado para el manejo del Fondo del Decanato; Responsable del Laboratorio de Evaluación Nutricional, desde 1991 hasta el presente. Es consultora y asesora en aspectos relacionados con la alimentación y la nutrición a instituciones tales como: CONICIT-FONACIT, Fundacite Centro-Occidente, Instituto Nacional de Nutrición, Fundación Polar, Consejo Nacional de Seguridad Alimentaria, Congreso Nacional, Fundación CAVENDES y CANIA. Ha presentado más de 60 trabajos científicos en el campo de la nutrición, en la modalidad de trabajos libres o como ponente invitada. Aproximadamente 12 publicaciones en la forma de folletos y monografías y 25 artículos en revistas científicas. Actualmente es fundadora y miembro del directorio del Centro de Investigaciones Nutricionales, Antropológicas y de Salud "CINAS". Asociación privada sin fines de lucro que promueve el desarrollo sostenible de las comunidades y mejoramiento de la calidad de vida de sus habitantes.

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“La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) la define de la siguiente forma: "Existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimenticias y sus preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y sana". La seguridad alimentaria en los hogares es la aplicación de este concepto a nivel familiar, en el que la atención se centra en las personas que componen los hogares. La tendencia general es considerar que la Seguridad Alimentaria, se refiere sólo a que el país tenga suficientes alimentos o posea la capacidad de producirlos en una proporción importante. De acuerdo al concepto de la FAO, con el cual estoy de acuerdo, Seguridad Alimentaria involucra muchas cosas más, entre las que se destacan:

?Debe

existir acceso físico a los alimentos, que estén disponibles al nivel de las ventas al detal; que las personas puedan ir a cualquier establecimiento y los encuentren en todo momento.

?Debe existir acceso económico, que las personas

tengan los recursos económicos suficientes para comprar los alimentos que requieren.

?Que

sean suficientes, que tanto en cantidad como en calidad cubran las necesidades de las personas desde el punto de vista nutricional y les permita mantener un adecuado estado de salud.

?Deben ser inocuos, para lo cual los alimentos

deben cumplir con todos los controles sanitarios, y deben existir las condiciones medio-ambientales para que no se produzcan las enfermedades que pueden ser producidas o son transmitidas por estos.

?Los alimentos deben responder a los gustos y

preferencias alimentarias de las personas de acuerdo a su patrón cultural.

Todo esto con la finalidad de permitirles llevar una vida activa y sana. Es conveniente comentar dos conceptos relacionados a la Seguridad Alimentaria como son: la vulnerabilidad y la inseguridad alimentarias. La vulnerabilidad se refiere a toda la gama de factores que hacen que las personas queden expuestas a inseguridad alimentaria. El grado de vulnerabilidad de una persona, un hogar o un grupo de personas, está determinada por su exposición a los factores de riesgo y su capacidad para afrontar o resistir situaciones problemáticas. Los grupos de factores que se relacionan con la vulnerabilidad e inseguridad alimentaria son: contexto socioeconómico y político; comportamiento de la economía alimentaria; prácticas relacionadas con la atención y salud y saneamiento. De igual forma la FAO establece que existe inseguridad alimentaria cuando las

personas están desnutridas a causa de la indisponibilidad material de alimentos, su falta de acceso social o económico y/o un consumo insuficiente de alimentos. Las personas expuestas a la inseguridad alimentaria son aquellas cuya ingestión está por debajo de sus necesidades calóricas (energéticas) mínimas, así como las que muestran síntomas físicos causados por carencias de energía y de nutrientes como resultado de una alimentación insuficiente o desequilibrada, o de la incapacidad del organismo para utilizar eficazmente los alimentos a causa de una infección o enfermedad. También se podría definir el concepto de inseguridad alimentaria haciendo referencia únicamente a las consecuencias de un consumo insuficiente de alimentos nutritivos, considerando que la utilización fisiológica de los alimentos por el organismo entra en el ámbito de la nutrición y la salud.” ¿En que radica la importancia de la Seguridad Alimentaria? "El estado de bienestar y salud de la población de un país depende en alto grado de su nivel de seguridad alimentaria. Cuando ésta no existe, un gran número de sus habitantes sufren diferentes grados de mal nutrición; en consecuencia, los niños no pueden desarrollarse de manera adecuada física y mentalmente; los adultos carecen de la capacidad necesaria para cumplir con la actividad física y/o mental que les corresponde y existe un deterioro de la salud con menor posibilidad de sobrevivir. Esta situación tiene una serie de consecuencias, de las cuales comentaremos algunas: Desde el punto de vista de la economía y desarrollo del país, malnutrición es igual a baja productividad. Por otra parte las personas

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malnutridas se enferman más por tener menos defensa contra las enfermedades, los enfermos faltan a su trabajo y aumentan el gasto en medicamentos y servicios de atención a sus problemas de salud. De ello se deriva el efecto negativo sobre la economía y otras esferas del desarrollo de esa nación. En materia de seguridad y defensa la Seguridad Alimentaria es un elemento estratégico fundamental. Las situaciones de conflicto requieren de una población que esté en condiciones de defender al país y en las situaciones de emergencia por catástrofes, para poder sobrellevarlas. Como condicionante de la calidad de vida de las personas, si una población o grupo de ella no tiene una condición saludable y una situación nutricional adecuada en cuanto al acceso y consumo de los alimentos ¿Cómo puede tener capacidad de trabajo que le permita acceder y disfrutar de otros elementos fundamentales del bienestar, como son: vivienda, vestido, recreación, educación, etc?. No existe una población totalmente saludable, ni totalmente bien nutrida. No obstante, la vigilancia para la identificación de los grupos de población en situación de vulnerabilidad o inseguridad alimentaria hace más factible y eficiente el tomar medidas preventivas o actuar sobre ellos y poder ejercer acciones directas que permitan solventar, mejorar o atenuar su condición. Cuando no hay vigilancia sobre estos aspectos, la vulnerabilidad se convierte en inseguridad alimentaria y los grupos en inseguridad alimentaria se van haciendo más numerosos, las acciones se vuelven ineficientes, más costosas, más complejas y llevan más tiempo y las consecuencias para el desarrollo del país son peores. Se convierte así la inseguridad alimentaria en un problema estructural de difícil solución.

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En resumen, un país que no cuenta con Seguridad Alimentaria, su población no podrá tener una adecuada nutrición y dependiendo de cual sea la proporción de personas en tal situación, esto se traduce: desde el punto de vista socioeconómico en un indicador de bajo o de pésimo desarrollo nacional, una población que se enferma más y con mayor mortalidad, un país de mayor vulnerabilidad para la defensa de su territorio, de peor condición ante situaciones de desastres y con baja calidad de vida de sus habitantes".

¿Qué condiciones debe cumplir un país para asegurar la Seguridad Alimentaria de su población? “Debe tener una cantidad suficiente de alimentos, que tanto en calidad como en cantidad, cubran las necesidades de todos sus pobladores; que estos alimentos cumplan las normas sanitarias, siendo deseable que respondan a sus gustos y preferencias alimentarias; que estén disponibles en los establecimientos comerciales en todo momento y que las familias tengan la suficiente capacidad económica para poder comprarlos sin afectar otras necesidades básicas. La cantidad suficiente de alimentos se cubre por una parte con la producción nacional y por la otra con la importación de aquellos alimentos que no se producen en cantidad suficiente en su territorio. Ningún país produce la totalidad de alimentos que necesitan sus habitantes, por ello debe comprarlos a otros; de igual manera en algunos rubros produce una mayor cantidad de la que demandarían sus pobladores en cuyo caso las vende a otros países. Pero no se debe esperar a que existan condiciones de desabastecimiento, en consecuencia se deben hacer estimados de cual será la producción para tomar las previsiones con suficiente tiempo, conocer la capacidad para producir y estimular en

función a esa capacidad y se debe conocer bien el mercado internacional para colocar mejor los productos y hacer mejores compras. Esto requiere estrategias tanto nacionales como internacionales. En síntesis, debe existir una política definida a corto, mediano y largo plazo que contemple este aspecto de la suficiencia y todos los demás que involucra el concepto de Seguridad Alimentaría antes expuesto. Una condición fundamental que debe cumplir un país para garantizar la Seguridad Alimentaria de la población, es que exista la voluntad política, la posibilidad de coordinación, comprensión e interacción de los sectores que trabajan en esta área, y cuando me refiero a los sectores me refiero al sector público, el privado y a las organizaciones no gubernamentales que estén involucradas en resolver la problemática, y por su puesto, no menos importante, que existan los recursos destinados para ello".

¿Cuál es la situación actual de la Seguridad Alimentaria en Venezuela? “La Constitución de la República en su artículo 305, define el principio de seguridad alimentaria. De acuerdo a su contenido compete al Estado: 1. La disponibilidad suficiente y estable de alimentos en el ámbito nacional. 2. El acceso oportuno y permanente a éstos por parte del público consumidor. Si bien su contenido destaca que la seguridad alimentaria se alcanzará desarrollando y privilegiando la producción agropecuaria interna, también contempla que el Estado promoverá las acciones en el marco de la economía nacional e internacional, para

compensar las desventajas propias de la actividad agrícola. La base legal existe, no obstante el problema radica en llevar ese enunciado a la práctica real de que exista Seguridad Alimentaria en Venezuela. Revisemos entonces algunos de los aspectos básicos de la Seguridad Alimentaria en Venezuela. En cuanto a suficiencia, para el año 2004 se requerían de 2.300 calorías por persona de las cuales sólo se llegó a la cifra de 2.114, lo que indica una situación de insuficiencia calórica de nuestra población de acuerdo a la información oficial contenidas en la Hoja de Balance de Alimentos (Instituto Nacional de Nutrición de Venezuela y Centro de Investigaciones Agroalimentarias). A eso se añade que la accesibilidad a dichos alimentos está limitada en aquellas familias que no disponen de los recursos necesarios para comprarlos, es decir la población pobre. De acuerdo a lo contenido en el Anuario Estadístico de la CEPAL del año 2004, 48,6% de la población venezolana es pobre y 22,2% es indigente (pobreza extrema); es más en marzo 27 del presente año, el Presidente de la República mencionó cifras de más del 50% de los venezolanos en esta condición. ¿Qué significa esto? Que más de la mitad de la población carece de seguridad alimentaria con todas sus consecuencias. Estadísticas recientes de la FAO indican un crecimiento del porcentaje de población total de nuestro país que está subnutrida, con una cifra superior a la del resto de los países de Sudamérica superada sólo por Bolivia. En cuanto a la calidad sanitaria de los alimentos, ésta se encuentra más afectada en los

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sectores populares, tanto por la proliferación del comercio informal de alimentos que no cumple las mínimas normas sanitarias, como por los problemas que se han denunciado en comercios como Mercal, que aparentemente no cumplen con las normas para la conservación de alimentos perecederos. Venezuela es un país privilegiado por sus riquezas, por tener Petróleo, y los ingresos por este concepto en la medida que se incrementaban se apreciaba, hasta cierto momento, que también aumentaba la disponibilidad alimentaria y de alguna forma ese boom de ingresos petroleros permeaba en menor o mayor grado hacia la población, mejorando el acceso a los alimentos, sin desconocer que siempre ha existido el problema de grupos que no tienen posibilidades o que no tienen todas la herramientas necesarias para poder accesar a los alimentos que requieren desde el punto de vista nutricional. La situación actual es preocupante e implicaría la necesidad real de tomar medidas, con soluciones a mediano y largo plazo y no sólo para el momento, no es solamente repartir bolsas de comida, estamos hablando de buscar soluciones al problema de fondo. Además, si de lo que se trata es favorecer en un momento determinado a cierto tipo de importaciones de productos que adicionalmente puede afectar negativamente a la producción nacional, considero que no se está en la mejor vía para solucionar el problema. Y si por su parte el sector privado, o algunos miembros del sector privado, se empeñan en encarecen de manera inapropiada el costo de los alimentos por el afán de lucro, es claro que a la final ni uno u otro está trabajando en función de la Seguridad Alimentaria y sigue siendo la población la más perjudicada.”

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¿En la actualidad qué se debe hacer en Venezuela en materia de Seguridad Alimentaría? “Para tener Seguridad Alimentaria es indispensable que exista una condición de bienestar económico y social en la población. Que exista empleo estable y productivo, trabajadores con un empleo digno y con beneficios sociales para mantener un adecuado estado de salud y nutrición, con acceso a la educación, a la salud, que puedan tener vivienda, vestido, calzado, transporte y recreación. La Seguridad Alimentaria tiene una trascendencia que va más allá de la acción individual de un sector en particular. Para que exista seguridad alimentaria en un país es fundamental que cada sector de la economía, del desarrollo y de la misma población desempeñe el rol que le corresponde, con el objetivo de cumplir cabalmente con el acceso físico y económico a los alimentos, en cantidad y calidad suficientes para cubrir las necesidades de los habitantes y no sean causa directa o indirecta de enfermedades y que respondan a los gustos y preferencias de la población. No hay un técnico que por sí solo tenga la capacidad de dar respuesta a lo que se tiene que hacer en el país en materia de Seguridad Alimentaria, debido a que por las características del concepto, la acción a cumplir en esta dirección involucra necesariamente a diferentes disciplinas, tipos de formación y experiencias. Cualquier respuesta está en función de la posibilidad de llegar a hacer una alianza intersectorial y transdisciplinaria a nivel del país que permita dar respuestas claras y precisas.

Considero que las universidades pueden jugar un papel relevante en coadyuvar a que se realicen los encuentros; también instituciones, como el Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (CANIA) pueden contribuir de manera importante para abrir espacios, que faciliten el ponerse de acuerdo a las instituciones involucradas y sensibilizadas con el tema y así tratar de promover o de afianzar la idea de la necesidad de la alianza. Es una ventaja que la Seguridad Alimentaria esté prevista en la Constitución, y probablemente al nivel de diversas instituciones o unidades del sector público y del privado se estén haciendo una cantidad de cosas, pero lo cierto es que si esas acciones no son coordinadas lamentablemente se convierten en ineficientes. Además de la coordinación, existe la necesidad de información oportuna, suficiente y de calidad para la toma de decisiones. Algunas personas plantean que "ya basta de diagnósticos", no dejan de tener alguna razón cuando se siente que los esfuerzos pueden estar sólo en esa dirección, sin que se de respuesta a los problemas encontrados en dichos diagnósticos. No obstante, la información acerca del estado del objetivo en cuestión es tan necesaria como el dar respuestas oportunas. La situación económica y social no es estática como no lo son los factores que inciden en sus cambios. Al ser dinámicos necesitan ser "observados y seguidos" a un ritmo similar o próximo. Es como comparar la utilidad de una secuencia que suministre información sobre cualquier proceso con una fotografía aislada de sus inicios; se puede tomar una foto en enero pero ya para mayo, junio o julio la situación ha cambiado, aún en un mismo entorno. Supongamos que tomamos un sector de Antímano y lo observamos de enero a julio. Lo

más común es que para finales de julio se ha mudado gente, han construidos nuevas viviendas o han derribado y modificado otras, aparecen o desaparecen servicios públicos; esto implica que las situaciones sociales son cambiantes, son dinámicas, por eso el ejemplo de la secuencia de fotos, los diagnósticos no necesariamente son como una fotografía que se quedan estáticos en el tiempo. Todos sabemos que es sumamente costoso y problemático estar haciendo encuestas a cada momento, eso tiene una periodicidad por el costo que implica, pero sí es indispensable tener el monitoreo y ver que elementos de la situación nutricional de determinados grupos de la población van cambiando, así como de sus factores condicionantes, para poder dar respuestas a los cambios negativos que se produzcan y reforzar los cambios positivos que se observen. Si tenemos en cuenta que el estado de nutrición es un indicador de la calidad de vida de una población, cualquier elemento que cambie y que afecte la calidad de vida va a afectar este concepto amplio de seguridad alimentaria, como es el caso con la educación, una mujer menos formada, informada y preparada puede tener la cantidad de alimentos suficientes y tener con que comprarlos, pero no compra ni prepara de la mejor manera los que son convenientes dentro de sus patrones culturales para alimentar mejor a sus niños. En un primer diagnóstico se puede asumir que la educación de la madre o de la persona que está a cargo del cuidado de los niños, tomando a los niños como una población vulnerable, es el factor que está incidiendo en la problemática nutricional de determinada comunidad, pero en otro momento puede ser que

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gran parte de los adultos quedaron desempleados y no hay posibilidad de comprar los alimentos, otro elemento puede ser que por determinadas causas se presentó un problema con el suministro y el alimento no llega al nivel de los locales comerciales, pueden haber fallas en las condiciones eléctricas de una zona ¿y que significa eso?, que no tendrán cadena de frío y todo aquellos alimentos que requieren ser conservados en refrigeración habrá que desecharlos. Es necesario tener en cuenta que existen elementos tan diversos, variados y heterogéneos como es el tener transporte suficiente, electricidad, agua, aseo urbano adecuado, educación, salud, saneamiento ambiental, que afectan la disponibilidad del alimento y su cuidado. En este contexto, me parece importante destacar una idea relacionada a la necesidad de tener información suficiente, oportuna y de calidad, que sin lugar a dudas es un asunto problemático y no se resuelve de hoy para mañana. Existen los mecanismos para hacerlo y el primer paso sería establecer puntos centinelas. Esto no es un planteamiento nuevo de mi parte, lo vengo comentando de hace tiempo. ¿Qué es un punto centinela?, un punto centinela se fundamenta en la misma idea de los sistemas para la prevención de catástrofes como las inundaciones, es un sitio donde se está midiendo la cantidad de lluvia, no dice como está lloviendo en todo el estado Mirada por ejemplo, pero sí, da una idea sobre la cantidad de agua que esta cayendo en ese punto, permite inferir lo que puede estar pasando en otras localidades similares desde el punto de vista climático y que acciones se deben tomar.

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Claro que debido a los costos no se puede tener un sistema con esas características en todos lados y todo momento, pero se pueden tener ubicados ciertos sitios que son claves, en los cuales se va midiendo la situación y se detalla la información de interés, como es el caso de la información del CANIA en referencia a una zona pobre del Área Metropolitana de Caracas como lo es la Parroquia Antímano. La información que se recoge en el CANIA no es sólo información nutricional de como se encuentra la población infantil de esa parroquia, sino que hay información social de como se están conformando las estructuras sociales, de que está pasando en esa comunidad, y aunque no dice lo que está pasando en todas las zonas suburbanas por ejemplo de la Gran Caracas, si es un termómetro de lo que puede estar pasando en muchas de ellas. La idea es tener puntos centinelas en donde existan grupos o instituciones que pueden recabar información suficiente y de calidad en materia nutricional, que el técnico la pueda analizar y dar alertas e inclusive detectar aquellas situaciones o elementos en los que se requiere un estudio más profundo y amplio, para ver si realmente esa "pequeña luz que se prendió" se corresponde con una situación de alerta nutricional. En definitiva, la Seguridad Alimentaria es el producto de una política coordinada y armónica de desarrollo del país, que no se logra de hoy para mañana con políticas asistencialistas aisladas y no coordinadas. Además, es un craso error pensar que la Seguridad Alimentaria se logra al nivel nacional y ya está resuelto el problema. Por una parte, los indicadores nacionales enmascaran las

inequidades entre grupos socioeconómicos o afectados por las características geográficas de las zonas donde habitan y por la otra, siempre existirán situaciones de índole diversa que harán vulnerables en mayor o menor grado a grupos específicos o a toda la población. También su mantenimiento en el tiempo deriva de factores sumamente dinámicos. Por ejemplo, Caracas depende absolutamente del suministro de alimentos que viene del interior del país y de las importaciones que llegan desde los puertos y aeropuertos. No hay producción de alimentos y para el acceso se cuenta con la entradas de oriente, occidente y el litoral. Hace poco no había acceso por la Caracas-Valencia, el viaducto de la autopista hacia el litoral se encuentra en precarias condiciones y la vía hacia oriente ha presentado problemas diversos. Sólo este aspecto convierte a nuestra ciudad capital en una zona de alta vulnerabilidad desde el punto de vista del suministro alimentario. Entonces, la población puede tener el ingreso, la educación y cultura que sean necesarias, se puede tener la producción e importación suficientes, pero si no se tienen los alimentos accesibles al nivel de la venta al detal o en las proximidades de las viviendas, el resto del país puede aparentar estar bien en materia de Seguridad Alimentaria, pero los habitantes de Caracas lo más seguro es que tengan serios problemas. La Seguridad Alimentaria es un sistema en donde cualquier variable que se inestabilice va a tener un efecto directo sobre la condición de salud y nutrición de la población. Ahora, hay situaciones que son coyunturales, como el ejemplo anterior, pero hay situaciones que son estructurales en la cuales las

soluciones son a corto, mediano y largo plazo. Y si lo pensamos bien, la mayoría de los problemas que tenemos en materia de Seguridad Alimentaria son básicamente estructurales, hasta la incoordinación de las políticas es un problema estructural, sobre el cual todos debemos trabajar. Sobre el que se debe hacer en materia de Seguridad Alimentaria quiero insistir en lo concerniente a las alianzas nacionales. Hay que partir de la premisa que la Alianza Nacional involucra al conjunto de instituciones del país que realizan accionas en materia nutricional, que se ponen de acuerdo y que buscan ponerse de acuerdo para atender, resolver o proponer soluciones y medios de acción dirigidas a los grupos de la población que se encuentran en inseguridad alimentaría. También estas alianzas promueven cambios de políticas y estos cambios implican que si uno está haciendo un seguimiento, un monitoreo, una evaluación de las acciones que se están aplicando, se puedan identificar tanto las que están realmente dando un producto y que son eficientes, como las acciones que por tal o cual circunstancia no están dando los resultados deseados. Lo que permite que las políticas se orienten hacia las acciones más eficientes, hacia las acciones que realmente están dando los mejores resultados e ir cambiando, desechando o modificando, aquellas que tienen inconvenientes graves y que deben ser eliminadas en un momento determinado. El problema radica en que no hay una receta para eso, no hay una fórmula estándar, ni un organismo internacional o un grupo técnico, que indique como hacer las cosas y a su vez que sea aplicable en todas partes, debido a que cada población tiene sus peculiaridades, cada país

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tiene sus situaciones y realidades que enfrentar; lo que obliga a generar una serie de herramientas particulares que le permitan a cada país actuar. Las ventajas de la alianza nacional es que permite que el conjunto de instituciones involucradas pueda definir sus propias iniciativas y planteamientos, con el objetivo de establecer entre todas lo que sería el plan de acción de lucha contra el hambre. Las alianzas nacionales pueden surgir de cualquiera de los sectores, puede ser una iniciativa del sector público o del privado, pero debe existir voluntad política en ambos sectores, es decir, que la gente esté dispuesta a hacer las cosas y no simplemente que lo asuma como decimos en Venezuela como un saludo a la bandera, ya que no es sólo reunirse y conversar sobre la problemática; las instituciones tienen que interiorizar que realmente se va a hacer algo, que efectivamente se van a coordinar acciones y que se va a dar respuesta a los problemas que estén identificados. La política de coordinación y de alianzas involucra la participación del sector privado, de las instituciones del área y ONG y de todos los niveles de la acción pública, desde el diseño hasta la implementación de programas nacionales y su ejecución por parte de los sectores intermedios y locales; involucra tanto a los actores del nivel central como a las gobernaciones y alcaldías y hasta la cooperación de las unidades familiares o unidades de consumo."

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Lic. Desireé Díaz. bibliotecóloga

Nuevos

Libros

Formulario terapéutico nacional Autor: Ministerio de Salud y Desarrollo Social Editorial: Ministerio de Salud y Desarrollo Social; Organización Panamericana de la Salud Año: 2004. N° de págs: 586. Idioma: Español.

La segunda edición del Formulario Terapéutico Nacional constituye un instrumento de los principios activos de la lista básica de los medicamentos esenciales para prevenir y curar las enfermedades prevalentes. Este material se encuentra dirigido a los médicos (a) de los establecimientos de salud en sus diferentes formas de prestación de servicio, especialmente a los que trabajan en la atención primaria. Gestión de proyectos de educación permanente en los servicios de salud: manual del educador. Autores: Roschke MA; Brito-Quintana PE; Palacios MA. Editorial: Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud. Año: 2002. N° de págs: 168. Idioma: Español.

Este manual ha sido dedicado a desarrollar elementos de apoyo a los responsables de Proyectos de Educación Permanente en los Servicios de Salud (EPS).

Manual una guía para médicos y nutricionistas. Nutrición para niños, niñas y adolescentes en atención primaria en salud. Autor: Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano Editorial :Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano. Año: 2004. N° de págs: 141. Idioma: Español.

La segunda edición del Formulario Terapéutico Nacional constituye un instrumento de los principios activos de la lista básica de los medicamentos esenciales para prevenir y curar las enfermedades prevalentes. Este material se encuentra dirigido a los médicos (a) de los establecimientos de salud en sus diferentes formas de prestación de servicio, especialmente a los que trabajan en la atención primaria.

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Treatment Options for Mercury/Metal Toxicity in Autism and Related Developmental Disabilities: Consensus Position Paper February 2005 AUTISM RESEARCH INSTITUTE 4182 Adams Avenue San Diego, California 92116 www.AutismResearchInstitute.com © Autism Research Institute 2005

Treatment options for Mercury/Metal toxicity in autism and related development disabilities: consensus position paper. Autor: : Autism Research Institute Editorial: Autism Research Institute Año: 2005. N° de págs: 42. Idioma: Inglés.

El presente material expone las opciones de tratamiento a la que pueden someterse los niños que sufren de autismo, debido a que la mayoría de los niños con autismo sufren de la toxicidad de mercurio, y pueden beneficiar potencialmente de la terapia de la desintoxicación.

Tras la ruta del hambre: nutrición y salud pública en el siglo XX Autor: Bengoa JM Editorial: Universidad de Alicante Año: 2005. N° de págs: 152. Idioma: Español.

Es un recorrido por uno de los principales problemas de salud pública del siglo XX: la desnutrición y el hambre. Por medio de la fórmula del ensayo autobiográfico, el autor expone su visión sobre estos problemas, al mismo tiempo que destaca la necesidad de combatirlos abordando cuestiones claves como la pobreza o la injusticia. La mejora de la alimentación y la nutrición no serían la meta, sino el camino para poder alcanzar un desarrollo integral.

Metodología de la investigación Autor: Hernández Sampieri R; Fernandez Collado C; Baptosta Lucio P. Editores: McGraw-Hill. Año: 2004. N° de págs: 705. Idioma: Español.

Esta tercera edición conjuga la presentación y el análisis del enfoque clásico cuantitativo de la investigación que ha servido como guía principal para los investigadores, profesionales, maestros y alumnos, e incorpora el enfoque contemporáneo cualitativo, que se ha venido utilizando durante los últimos años.

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Enciclopedia de los alimentos y su poder curativo: tratado de bromatología y dietoterapia. Autor: : Pamplona Roger JD. Editorial: Safeliz. Año: 2004. N° de págs: 3 v. Idioma: Español.

La finalidad de esta enciclopedia es proporcionar conocimiento suficiente de los productos alimentarios para que podamos decidir los que más convienen a nuestra salud y bienestar.

Perfil biológico y nutricional de los nadadores del estado Miranda. Autor: Vicerrectorado Académico de la UCV; FUNDACREDESA Año: 2004. N° de págs: 239. Idioma: Español.

Aporta resultados en el área de la biología humana. Con un enfoque descriptivo, se presentan los resultados sobre crecimiento, composición corporal, maduración ósea, proporcionalidad y evaluación del consumo de alimento de un grupo de nadadores venezolanos.

Detrás de la pobreza: percepciones, creencias y apreciaciones Autor: Ugalde,L; España,LP; Lacruz,T; Viana,M; González,L; Luengo,NL; et.al. Editorial: Universidad Católica Andrés Bello. Año: 2005. N° de págs: 259. Idioma: Español.

Presenta un análisis de los datos de la encuesta del Proyecto Pobreza, y una segunda parte llamada "Consideraciones para un estudio del nexo entre pobreza y cultura".

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Agenda IX CONGRESO NACIONAL DE NUTRICIONISTAS Y DIETISTAS.

Lugar: Mérida - Venezuela. Fecha: 29 de sept. al 1 de oct. de 2005 Teléfono: (+58) 212 2639733 Correo-e: [email protected]

V CONGRESO LATINOAMERICANO DE ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO Y PESQUISA NEONATAL

Lugar: San José, Costa Rica. Fecha: 7 al 10 de noviembre de 2005. Teléfono: (506) 283-97-12 - 283-43-45 Fax: (506) 225-52-46 Correo-e: exito@éxito.com.uy [email protected] Website: www.sleimpn.org

X CONGRESO DE LA FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL

Lugar: Lugar: Montevideo - Uruguay. Fecha: 20 al 23 de noviembre de 2005. Teléfono: (598) 29020111 Fax: (598) 2 9021628 Correo-e: [email protected]

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NUTRI-EXPO 2005 - FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE NUTRICIÓN PARENTERAL, ENTERAL, CLÍNICA Y METABOLISMO

Lugar: Montevideo, Uruguay. Fecha: 7-8-9 noviembre de 2005. Teléfono: 902-14-13 - 901-52-85 Correo-e: [email protected] [email protected]

XI CONGRESO LATINOAMERICANO DE GRASAS Y ACEITES

Lugar: Buenos Aires, Argentina. Fecha: 16, 17 y 18 de noviembre de 2005. Contacto: Mónica Gianola Teléfono: 54 -341- 454 3568 Fax: 57 2 5582219 Correo-e: [email protected]

THE 6TH MEETING OF THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR NEONATAL SCREENING

Lugar: Awaji, Hyogo & Tokushima - Japan. Fecha: 16 al 19 de noviembre de 2006. Teléfono:+81-6-6377-2188 Fax: +81-6-6377-2075 Correo-e: [email protected] Website: www.secretariat.ne.jp/~isns2006