Boletín de Nutrición Infantil

CANIA 2012. Año 15. Nº 25

Contenido

Editorial [3] Alimentación y salud Aceites y grasas comestibles. [4] Yusmely Rojas

Alteraciones del crecimiento: talla baja. [12] Mariana Mariño

CANIA: experiencias y resultados Caracterización y abordaje social del paciente con malnutrición secundaria asociada a patología crónica. [22] William González y Migdalia Vila.

De buena fuente El masaje infantil: una herramienta para fortalecer los vínculos positivos entre padres e hijos. [36] Vanessa Lanz

Una mirada a RedEAmérica. Perspectiva de su Directora Ejecutiva Margareth Flórez. [42] Mariela Martín Paesano.

Personalidades Entrevista a Armando Scannone. [47] Mariela Martín Paesano.

Estrategias para la promoción de la salud y la nutrición La prevención del sobrepeso, un reto en nuestras comunidades. [54] Acalia Durán, Bianca González, Dayanna Medina, Yolis Colmenares.

Eventos de interés [63] Nuevos libros [64]

Editorial El Boletín de Nutrición Infantil CANIA se inició en el año 1998 con el objetivo de difundir revisiones sobre temas de interés tanto para especialistas y estudiantes como para los diversos integrantes del equipo de salud en atención primaria, de divulgar resultados de la experiencia asistencial de CANIA, e informar sobre publicaciones, eventos y noticias relacionadas con la nutrición. Luego de 14 años de ininterrumpida labor llegamos a la edición número 25, habiendo trabajado para lograr nuestros objetivos y en búsqueda de la excelencia, y, valiéndonos de la experiencia obtenida, hemos ampliado nuestro foco hacia temas de desarrollo social y comunitario que forman una parte muy valiosa de nuestras acciones preventivas, junto a aquellos relacionados con el fortalecimiento personal y familiar. El presente ejemplar despliega variados e interesantes artículos para cada una de las ya conocidas secciones del Boletín de Nutrición Infantil CANIA. En Alimentación y salud, la nutricionista clínico Yusmely Rojas, aborda el tema de “Los aceites y grasas comestibles” y ofrece un panorama amplio acerca del concepto de las grasas, su clasificación funcional y bioquímica, y los avances alcanzados en la normativa relacionada. En el artículo “Alteraciones del crecimiento: talla baja”, la Dra. Mariana Mariño revisa detalles acerca de lo que se entiende por “talla baja”, y también de su prevalencia y clasificación, resaltando la importancia de la relación entre alimentación y crecimiento, así como el valor del sueño y la actividad física. La sección CANIA: experiencias y resultados, nos trae en esta ocasión el artículo “Trabajo social y la familia del paciente con patología crónica en CANIA”, desarrollado por William González y Migdalia Vila, trabajadores sociales del Centro, en el que caracterizan a los grupos familiares de los pacientes, y describen el beneficioso y efectivo rol de estos profesionales en la atención familiar. De buena fuente cuenta con dos artículos. El primero, desarrollado por Vanessa Lanz, psicólogo clínico, quien ofrece herramientas para fortalecer los vínculos positivos entre padres e hijos, mediante la aproximación a un tema muy actual “El masaje infantil”. En el segundo, conoceremos la perspectiva de la Directora ejecutiva de

RedEAmérica, Margareth Flórez, acerca de los objetivos de la red, el valor de la articulación entre aliados, el desarrollo de base y los aprendizajes obtenidos por las fundaciones y empresas asociadas, durante sus primeros 10 años de existencia. Armando Scannone es el elegido en esta ocasión como la Personalidad a entrevistar. Este autor de importantes libros, como “Mi Cocina, a la manera de Caracas”, nos traslada al mundo de la gastronomía venezolana a través de sus gustos, las diferencias entre las regiones, su interés por la cocina, entre muchos otros detalles. Para cerrar, presentamos el artículo Estrategias para la promoción de la salud, en el que especialistas de la Gerencia de Desarrollo Comunitario de CANIA, describen cómo desarrollaron una estrategia para prevenir el sobrepeso en la población, trabajando con -y para- instituciones educativas y de salud de la parroquia Antímano de una manera articulada. Como complemento a esta completa y variada edición del Boletín de Nutrición Infantil CANIA, no podían faltar las ya conocidas secciones Nuevos libros y Eventos de interés, cuyo aporte es muy valorado por nuestros lectores.

Dr. Vicente Pérez Dávila Presidente Junta Directiva

3

Yusmely Rojas Nutricionista clínico CANIA

Alimentación y salud

Aceites y grasas comestibles Deben ser de excelente calidad para el buen funcionamiento de nuestro organismo, para cubrir las necesidades o requerimientos cumpliendo su función más sencilla: nutrir las células. Es recomendable que el aporte energético proveniente de las grasas sea entre un 30 % a un 35 % del requerimiento calórico total, con una distribución equitativa entre ellos (10 % monoinsaturados, 10 % poliinsaturados, 10 % saturados).4 Las grasas pueden ser sólidas, semisólidas o líquidas. Las grasas insaturadas son más líquidas (fluidas) que las grasas saturadas, estas últimas son sólidas a temperatura ambiente. Todas las grasas son insolubles en agua, pero son solubles en los disolventes orgánicos como éter o cloroformo. Algunas grasas como las lecitinas son usadas como emulsificantes de las fases acuosas con la fase oleosa (como ocurre en la mayonesa). Las grasas siempre presentan una textura untuosa al tacto y aportan propiedades organolépticas, mejorando el sabor y la aceptación de los alimentos preparados. La grasa de los alimentos que consumimos está en forma de triglicéridos y su absorción intestinal es casi total (prácticamente la totalidad de las grasas ingeridas es absorbida). Las grasas procedentes de una comida necesitan muy poca transformación metabólica; una vez que sufren el proceso de digestión, de absorción y cumplen las funciones ya mencionadas, el excedente consumido junto con el exceso de azúcares (previa transformación), contribuye a generar un aumento de la masa grasa corporal (forma de almacenamiento energético) que puede llegar a provocar sobrepeso e incluso obesidad y desencadenar un aumento de los lípidos en sangre (triglicéridos y colesterol). Durante un período de ayuno utilizamos los ácidos grasos como fuente energética y son transportados por las proteínas desde las reservas a todas las células y tejidos que los utilizarán.

Desde el punto de vista bioquímico, las grasas o lípidos son términos utilizados indistintamente para definir un compuesto químico cuya característica común es su insolubilidad en el agua y su solubilidad en solventes orgánicos.1

Clasificación funcional Las grasas desempeñan múltiples funciones de gran relevancia para el organismo: actúan como reserva energética, son elementos estructurales de las membranas celulares; son cofactores y trasportadores de algunas enzimas y vitaminas liposolubles; se desempeñan como hormonas y mensajeros intracelulares y sirven como agentes emulsificantes en el tracto digestivo.1 Las grasas facilitan el trasporte de las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) para sus funciones dentro del organismo, así como la producción de algunas hormonas y sales biliares. Desde el punto de vista de sus funciones organolépticas y nutricionales, las grasas aportan aroma, sabor, color y suavidad a la textura de los alimentos facilitando el proceso de masticación; son responsables de la sensación de saciedad al disminuir la motilidad gástrica y retardar el vaciado gástrico hacia el duodeno. Además, las grasas aportan 9,4 kilocalorías por cada gramo consumido y son la principal forma de almacenamiento de energía, en forma de ácidos grasos, en muchos organismos o seres vivos.2,3

4

Es evidente que existe una relación entre el cambio de estilo de vida y el creciente aumento en el consumo de las grasas; esto se ha producido de forma gradual, involuntaria y sin opciones para la elección, pues los productos procesados en su mayoría contienen grasas añadidas o industrializadas, por lo que debemos tomar en cuenta que tanto la dieta como la actividad física tienen un papel fundamental en el control de los lípidos en la sangre.

cipal el sistema ciclopentanoperhidrofenantreno. Los esteroles se clasifican en esteroles animales o zoosteroles y esteroles vegetales o fitoesteroles. Entre los esteroles animales (zoosteroles) el más importante es el colesterol que se encuentra exclusivamente en los alimentos de origen animal. Es conocido popularmente como la “grasa mala”, aunque debemos destacar que es un componente importante para el organismo; por ejemplo, es el esqueleto para la síntesis de hormonas esteroideas. Muchas veces otras grasas presentes en la dieta incrementan más los niveles del colesterol sérico que el propio colesterol dietético. Los esteroles vegetales (fitoesteroles) son componentes esenciales de las membranas celulares de las plantas y se encuentran en pequeñas cantidades en los alimentos de origen vegetal. Tienen una estructura muy similar a la del colesterol. Recientes estudios han demostrado que interfieren en la absorción intestinal del colesterol ligado a la proteínas de baja densidad (LDL), sin afectar a las lipoproteínas de alta densidad (HDL), por lo que la industria alimentaria en Europa y Norteamérica han incorporado dichos esteroles vegetales en algunos alimentos como margarinas y lácteos, con el fin de favorecer los niveles de colesterol sérico. 3. Lípidos complejos: son parecidos a los lípidos o grasas simples (formadas por glicerol y ácidos grasos), pero adicionalmente contienen otros elementos como el ácido fosfórico, a menudo unido a una base nitrogenada (colina, serina o etanolamina). Los más conocidos son los fosfolípidos; siendo la lecitina es una fuente importante de ellos. Juegan un papel importante dentro de la estructura de las membranas celulares, células nerviosas y lipoproteínas, por lo que son considerados esenciales para el organismo. La lecitina tiene un papel emulgente (es decir, como detergente), por lo que ha sido utilizada como suplemento dietético para solubilizar el colesterol y evitar la formación de cálculos biliares de colesterol y pigmentos biliares. Aunque su presencia es baja en los ali-

Clasificación bioquímica Un adulto puede ingerir diariamente un promedio de unos 100 g de grasas totales; estas pueden estar integradas básicamente por triglicéridos, que representan entre un 90 % y un 98 % del total donde el 90 % son triglicéridos de cadena larga (TCL) y el resto lo constituyen triglicéridos de cadena media (TCM). En las grasas restantes destacan fosfolípidos, esteroles (entre ellos el colesterol), diglicéridos, monoglicéridos y ácidos grasos libres.

Las grasas alimentarias Según el porcentaje en el cual las grasas alimentarias se encuentran presente en los alimentos y su importancia nutricional, las podemos clasificar en: 1. Acilgliceroles o glicéridos: están formados por una molécula de glicerol unida a uno o varios ácidos grasos. El número de ácidos grasos es lo que los define como monoglicéridos o monoacilgliceroles (con 1 ácido graso), diglicéridos o diacilgliceroles (con 2 ácidos grasos) y triglicéridos o triacilgliceroles (con 3 ácidos grasos). Desde el punto de vista nutricional los más importantes son los triglicéridos por ser los que predominan en los alimentos (tanto en los de origen animal como en los de origen vegetal), además esta es la forma en la cual son almacenados en el organismo como tejido adiposo o tejido graso. Durante la hidrólisis de los triglicéridos se forman monoglicéridos, diglicéridos y finalmente se obtienen ácidos grasos libres y glicerina que pueden ser absorbidos en el proceso de digestión de las grasas.2 2. Esteroles. Desde el punto de vista bioquímico, los esteroles son alcoholes del grupo de los esteroides que tienen como grupo prin-

5

mentos; puede verse en mayor cantidad en los alimentos como los sesos y el huevo. Los ácidos grasos, que son el principal componente de las grasas, pueden también ser diferenciados en función de varias características básicas:1 • Longitud de su cadena de carbono. Pueden describirse ácidos grasos de cadena muy larga (> C22), de cadena larga (C14–C20), de cadena media (C6–C12) y de cadena corta (< C6). • El tipo y número de enlace o grado de saturación. Pueden observarse ácidos grasos saturados sin dobles enlaces o insaturados con uno o más dobles enlaces • Pueden estar libres o esterificados, es decir, unidos a una molécula de glicerol.

Dentro de este grupo podemos encontrar los ácidos grasos esenciales. Los ácidos grasos saturados (AGS) solo contienen enlaces simples con una cadena lineal. Su principal fuente se encuentra en la grasa de animales terrestres y en dos grasas vegetales muy usadas por la industria alimentaria: el aceite de coco y el aceite de palma. El punto de fusión de los AGS es muy alto por lo que a temperatura ambiente son sólidos; son los más resistentes a la oxidación y son aterogénicos (obstruyen las arterias) cuando son ingeridos en exceso. Los ácidos grasos insaturados (AGI) son aquellos que tienen dos o más átomos de carbono unidos con dobles enlaces (hasta seis). Según el número de dobles enlaces que posean pueden ser: • Monoinsaturados. Contienen un solo doble enlace de saturación a lo largo de la cadena. El más conocido es el ácido oleico que se encuentra en mayores concentraciones en las aceitunas, el aguacate, las avellanas, las almendras y en el aceite de oliva. • Poliinsaturados. Contienen dos o más dobles enlaces de saturación y su punto de fusión es muy inferior al que presentan los AGS. Cuanto más insaturación poseen los ácidos grasos, más bajo es su punto de fusión; por ello son líquidos a temperatura ambiente. Los ácidos grasos insaturados se oxidan con facilidad cuando están en presencia de luz, calor y aire (oxígeno), lo que trae como consecuencia la rancidez oxidativa intensa que se traduce en modificaciones de las propiedades organolép-

Los ácidos grasos de cadena corta presentan cadenas carbonadas menores a seis carbonos, y son transportados directamente a la vena porta durante la digestión de las grasas. Algunos ácidos grasos de cadena corta se producen cuando la fibra alimentaria soluble es fermentada por microorganismos intestinales en el colon. Tienen una función nutricional importante para las células del colón, favoreciendo la absorción de sodio y ofreciendo la energía necesaria para el mantenimiento y la proliferación bacteriana. Los ácidos grasos de cadena media tienen cadenas carbonadas mayores a seis y menores a doce carbonos. Poseen características nutricionales únicas como: 1. Son fácilmente digeribles y fácilmente absorbidos. 2. Son transportados al hígado y fácilmente utilizados como energía. 3. Tienen menor tendencia a ser almacenados como grasa corporal (solo del 1–al 2 %). 4. Un gramo aporta 8,4 kcal; una cantidad ligeramente menor que la cantidad aportada por la generalidad de los lípidos. 5. El uso comercial de los TCM (triglicéridos de cadena media) constituye una herramienta muy útil para pacientes con patologías metabólicas y hepáticas. Los ácidos grasos de cadena larga y muy larga presentan cadenas carbonadas mayores a catorce carbonos, con características similares entre sí. 6

ticas de las grasas como olor y sabor desagradable. Existen diferencias entre los ácidos grasos poliinsaturados con más de un doble enlace a lo largo de toda la cadena y dependen de la ubicación de su doble enlace: • AGPI omega-6: el principal AG n-6 es el ácido linoleico, su fórmula química es 18:2 n-6 o 18:2 omega 6, porque hay 18 átomos de carbono y 2 enlaces dobles, el primero sobre el carbono 6. Se ha encontrado únicamente en el reino vegetal y abunda en los aceites vegetales de maíz, soya, girasol, algodón, semillas de uvas, germen de trigo, ajonjolí y nueces. Entre sus beneficios se le atribuye que reduce el nivel de ambos tipos de colesterol (HDL-C y LDL-C). • AGPI omega 3: el principal AG n-3 es el ácido alfa-linolénico, su fórmula química es 18:3 n-3 o 18:3 omega 3, porque tiene 18 átomos de carbono y 3 enlaces dobles, el primero sobre el carbono 3. La fuente principal es de origen animal y se encuentra en los pescados y mariscos; tanto los crustáceos como los moluscos son bajos en grasas totales y ricos en AG n-3. A partir del alfa-linolénico el organismo puede sintetizar el EPA (ácido eicosapentaenoico) y el DHA (ácido docosahexaenoico) que se encuentran en las grasas de animales marinos. La fuente de origen vegetal de este ácido graso son las semillas de ajonjolí, girasol, calabaza, soya, lino y el aceite de canola o colza. También las nueces, almendras, aguacate y vegetales de hojas verdes oscuras como la verdolaga, el ajo, la zanahoria son algunos de los pocos alimentos vegetales que contienen AG n-3. Dentro del organismo, los AGn-3 evitan que se obstruyan las arterias sin disminuir el colesterol HDL, por ello se recomienda por lo menos cumplir con el requerimiento dietético diario de AG n-3.

jeres durante la gestación a través de una dieta que contenga los alimento que hemos señalado y asegurarlo en la etapa de lactancia materna principalmente durante los dos primeros años de vida del niño. Los ácidos grasos trans (AGT) son compuestos que se forman en la industria alimentaria a partir de los ácidos grasos insaturados, donde la mayoría tienen forma CIS, y por el interés de conseguir grasas sólidas a partir de grasas líquidas (generalmente aceites vegetales) son sometidas al proceso de hidrogenación. El principal ejemplo son las margarinas, que a partir de aceites vegetales (ejemplo: girasol, maíz) son hidrogenadas para conseguir la textura y consistencia adecuada: sólida o semisólida. Estos AGT son dañinos para la salud por su alto poder aterogénico. Estudios realizados durante la década de los años noventa muestran la preocupación existente con respecto a la ingesta elevada de AGT. Estas investigaciones demostraron que durante el proceso de hidrogenación del aceite vegetal se forman los AGT, los cuales han resultado ser tan dañinos para la salud de los consumidores como los ácidos grasos saturados. Los AGT se metabolizan de forma similar a las grasas saturadas y no sólo incrementan el colesterol LDL-C, al igual que los ácidos grasos saturados, sino que además reducen el nivel de colesterol HDL-C o colesterol “bueno”. Los ácidos grasos trans (AGT) se encuentran en algunos productos lácteos y en ciertas grasas parcialmente hidrogenadas que se utilizan para la elaboración de productos de repostería industrial como galletas, pasteles, dulces, chocolates o productos elaborados como cotufas, pizzas y mayonesa. Todas las grasas están formadas por una combinación de ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados, pero generalmente predomina uno de ellos. Algunos alimentos tienen relativamente más grasas saturadas, como los lácteos y algunas carnes; mientras que otros, como la mayoría de los aceites vegetales y los pescados grasos, contienen más grasas insaturadas. El ácido graso que predomina determina las características físicas de la grasa. Las grasas que contienen una alta proporción de ácidos grasos saturados, como la mantequilla o la manteca de cerdo, poseen una temperatura de fusión relativamente elevada y tienden a ser sólidas a temperatura ambiente. La mayoría de los aceites vegetales, que contienen mayores niveles de grasas monoinsaturadas o poliinsaturadas, suelen encontrarse en estado líquido a temperatura ambiente. Cuando los aceites se calientan, los ácidos grasos insaturados son

Los ácidos grasos poliinsaturados esenciales linoleico (AG n-6) y linolénico (AG n-3) se obtienen a través de la ingesta (con la dieta diaria) porque el organismo no puede sintetizarlos. Son importantes para el crecimiento y desarrollo normal del feto y de los lactantes, en particular para el desarrollo del cerebro y de todo el sistema nervioso central (en especial la corteza visual), por eso es importante garantizar su consumo en las mu7

sensibles a la degradación. Los aceites ricos en ácidos grasos monoinsaturados, como el aceite de oliva o de maní, son más estables y se pueden reutilizar en mayor medida que los aceites ricos en poliinsaturados, como el aceite de maíz o de soya. Cuando se fríen los alimentos es importante no calentar en exceso el aceite y cambiarlo con frecuencia.5

cardiovasculares, las autoridades de salud de diversos países del mundo han tenido que desarrollar legislaciones que aborden criterios que contribuyan a regular la declaración de AGT en los productos que se comercializan; dichas regulaciones destacan las cantidades establecidas para los AGT, las cuales permiten definir cuándo un producto es libre de AGT por lo que debe ser declarado en la etiqueta del producto con base a la ración del alimento.7 En Venezuela algunos productos procesados están libres de ácidos grasos trans y desde hace varios años se motivó a utilizar procesos tales como el fraccionamiento “seco”, la interesterificación y el proceso de hidrogenación mejorado que permiten producir mezclas que sirven de base para lograr productos con concentraciones bajas de AGT. Esta iniciativa ha significado fuertes inversiones en la adecuación de la tecnología necesaria para lograr reducir estos ácidos grasos, y cumplir de esta manera con las legislaciones internacionales en esta materia. El esfuerzo ha permitido que actualmente en el mercado nacional se encuentren productos bajos o libres de AGT como margarinas, mantecas y aceites industriales que se utilizan para la elaboración de otros productos comestibles.7 A continuación en la tabla 2 se muestra un resumen del aporte de los principales nutrientes contenidos en las grasas y aceites comestibles en 100 g de alimento o en una ración del alimento.

Avances en la normativa Desde diciembre del año 2007, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) está promoviendo una iniciativa para la eliminación de las grasas trans industriales de los alimentos en todos los países de América denominada “Las Américas Libres de Grasas Trans”. Un grupo de especialistas convocado por la OPS/OMS para considerar esta meta declaró que al reducir el consumo de grasas trans en apenas 2 % a 4 % del total de calorías es posible evitar más de 225.000 ataques cardíacos en América Latina y el Caribe. “Esto es algo que los grandes productores de alimentos pueden hacer en cuestión de meses o como máximo en un par de años”, dijo Ricardo Uauy, presidente de la Unión Internacional de Ciencias Nutricionales y profesor de Nutrición en Salud Pública en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. “Algunas empresas de alimentos ya lo están haciendo”.6 En vista de las investigaciones y conclusiones encontradas relacionadas con la ingesta de AGT y enfermedades

Tabla 1 Legislación de ácidos grasos trans en algunos países Organismo responsable

Declaración

México

Senado de la República IX Legislatura

La norma oficial mexicana NOM-043-SSA2-2005 establece lo siguiente: Se deberá informar acerca de la importancia de limitar al mínimo posible la ingestión de azúcares refinados, colesterol, ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans, sal y se recomienda la utilización preferiblemente de aceites vegetales.

EE.UU

FDA

Producto libre de AGT < 0,5 g /ración.

Unión Europea

Ministerio de Sanidad

Producto libre de AGT < 1 g de AGT por cada 100 g de lípidos totales

Brasil

Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria

Producto libre de AGT < 0,2 g /ración.

Chile

Ministerio de Salud

Producto libre de AGT < 0,5 g /ración.

Argentina

Ministerio de Salud

Producto libre de AGT < 0,2 g /ración.

Paraguay

Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social

Producto libre de AGT < 0,2 g /ración.

Uruguay

Ministerio de Salud Pública

Producto libre de AGT < 0,2 g /ración.

País

Fuente: Boletín informativo International de Life Sciences Institute (ILSI) Nor-Andino. Capítulo Venezuela. 2011;(1):1-10.

8

Tabla 2 Aporte de nutrientes en las distintas grasas y aceites comestibles por 100 g de alimento y por ración.8 VITAMINAS kcal

ALA (g)

Grasas totales (g)

E (mg)

K (µg)

A (UI)

D (UI)

Sat

Mono

Poli

Trans

884 40

100 4,5

17,46 0,79

71,3 3,2

0 0

0 0

7,365 0,331

63,276 2,847

28,142 1,266

100 g

884

100

14,35

60,2

0

13,808

72,961

1 cdita. = 4,5 g

40

4,5

0,65

2,7

0

0 0

0,621

884 40

100 4,5

8,18 0,37

183,9 8,3

0 0

0 0

884 40

100 4,5

14,3 0,64

1,9 0,1

0 0

884 40

100 4,5

41,08 1,85

5,4 0,2

120 46

10,06 3,82

2,66 1,01

718 35

80,7 3,95

717 36

100 g 1 cdita. = 4,5 g

Campesterol

ß-sitosterol

0,395 0,018

9,137 0,411

3 0

241 11

413 19

10,523

0

No precisa

221

3,283

0,474

0

No precisa

10

15,650 0,704

22,783 1,025

57,740 2,598

0,533 0,024

6,789 0,305

0 0

12,948 0,583

25,576 1,241

54,677 2,460

0,286 0,013

1,161 0,052

0 0

0 0

13,000 0,585

46,200 2,079

36,400 1,638

0 0

No precisa No precisa

3,6 0

140 53

0 0

1,960 0,745

5,513 2,095

1,676 0,637

0 0

No precisa No precisa

5,00 0,24

70,9 3,5

3577 175

12 1

26,904 1,318

31,832 1,560

18,236 0,894

0 0

1,126 0,055

80,7 4,04

5,23 0,26

75,0 3,8

0 0

0 0

15,189 0,759

38,877 1,944

24,302 1,215

14,890 0,745

No precisa No precisa

339 16

37,77 1,81

13,45 0,65

74,6 3,6

4322 207

0 0

8,637 0,415

13,958 0,670

12,407 0,596

1,359 0,065

1,754 0,084

62 3

3,31 0,17

0,07 0

0,3 0

165 8

52 3

1,899 0,095

0,827 0,041

0,198 0,010

Aceite de Oliva

Aceite de Soya 100 g 1 cdita. = 4,5 g

Aceite de Maíz 100 g 1 cdita. = 4,5 g 9

Aceite de Girasol 100 g 1 cdita. = 4,5 g

Aguacate 100 g 38 g = 1/8 UD

COLESTEROL (mg)

Stigmasterol

Aceite de Canola

EPA (g)

FITOSTEROLES (mg)

ácido linolénico

Cuadro 1. Aporte de nutrientes en las distintas grasas y aceites comestibles por 100 g de alimento y por ración.(8)

ALIMENTOS

ÁCIDOS GRASOS (g)

59 3

62 3

172 8

968 44

Margarina 100 g 1 cdita. = 5 g

Margarina de Soya 100 g 1 cdita. = 5 g

Margarina ligera 100 g 1 cdita. = 4,8 g Mantequilla 100 g 1 cdita. = 5 g

11 1

35 2

75 4

275 14

Tabla 2 Continuación VITAMINAS ALIMENTOS

kcal

ÁCIDOS GRASOS (g)

ALA (g)

E (mg)

K (µg)

A (UI)

D (UI)

Sat

Mono

Poli

390 20

33,40 1,67

2,06 0,10

42,2 2,1

220 11

4 0

4,900 0,245

9,000 0,450

18,000 0,900

26 0,9

342 34

34,24 3,42

0,29 0,03

2,9 0,3

1343 134

25 2,5

19,292 1,929

8,620 0,862

1,437 0,144

110 11

588 47

49,54 3,96

5,94 0,48

0 0

0 0

0 0

9,519 0,762

20,726 1,658

11,331 0,906

115 44

10,68 4,10

1,65 0,63

1,4 0,5

403 155

0 0

1,415 0,543

7,888 3,029

0,911 0,350

100 g

575

49,42

26,22

0

1

0

3,731

30,889

12,070

0,017

0,006

4

5

132

6 UD= 7,2 g

41

3,56

1,89

0

0

0

0,269

2,224

0,869

0,001

0,00043

0

0

10

100 g

567

49,24

8,33

0

0

0

6,834

24,429

15,559

220

220

10 UD= 9,9 g

56

4,89

0,83

0

0

0

0,678

2,424

1,544

21,85

21,85

100 g

628

60,75

15,03

14,2

20

0

4,464

45,652

7,620

1

7

102

6 UD= 8,4 g

53

5,10

1,26

1,2

2

0

0,375

3,835

0,665

0

1

9

100 g

553

43,85

0,90

34,1

0

0

7,783

23,797

7,845

10 UD= 12,76

71

5,59

0,11

4,4

0

0

0,993

3,036

1,001

100 g

562

45,39

2,30

0

415

0

5,556

23,820

13,744

5

10

198

15 UD= 10,5 g

59

4,77

0,24

0

44

0

0,583

2,501

1,443

1

1

21

100 g

534

42,16

0,31

4,3

0

0

3,663

7,527

28,730

11

45

90

1 cda = 10,3 g

55

4,34

0,03

0,4

0

0

0,377

0,775

2,9599

1,13

4,635

9,27

Trans

EPA (g)

COLESTEROL (mg)

FITOSTEROLES (mg)

Grasas totales (g)

ácido linolénico

Stigmasterol

Campesterol

ß-sitosterol

Mayonesa 100 g 1 cdita. = 5 g

97 5

Queso crema 100 g 1 cda. = 10 g

0,173 0,017

Mantequilla de maní 100 g 1 ½ cdita.= 8 g

0,012 0,001

Aceitunas 100 g 12 UD= 38,4 g

Almendras 10

Maní

Avellanas

Merey

Pistacho

Linaza

Fuente: National Nutrient Database for Standard Reference. Washington, DC: United States Department of Agriculture (USDA). Available in: http://ndb.nal.usda.gov/ [Cited 10 Agosto 2012].

Referencias bibliográficas 1. Morón Moreno A. Las grasas esenciales y mortales. Madrid (España): Ediciones Díaz de Santos; 2008. 288 p. 2. Rojas HE. Diccionario de nutrición y términos afines. Madrid (España): Grupo Aula Médica; 2008. 550 p. 3. Cartay R, Ablan E. Diccionario de alimentación y gastronomía en Venezuela. Caracas: Fundación Polar; 1997. 311 p. 4. Lípidos. In: Nelson DL, Cox MM. Lehninger principles of biochemistry. 4 ed. New York: W. H. Freeman; 2005. p 343. 5. De Lorgerill M, Salen P. El poder de los Omega-3. Barcelona: (España): Hispano Europea; 2007. 128 p. 6. Hacia “las Américas libres de grasas trans”. Bol OPS AHORA. 2007 diciembre. p. 6. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/ahora_dic07.pdf [Citado 14 Sep 2012]. 7. Boletín informativo International de Life Sciences Institute (ILSI) Nor-Andino. Capítulo Venezuela. 2011;(1):1-10. 8. National Nutrient Database for Standard Reference. Washington, DC: United States Department of Agriculture (USDA). Available in: http://ndb.nal.usda.gov/ [Cited 10 Agosto 2012].

11

Mariana Mariño Pediatra Nutrólogo CANIA

Alimentación y salud

Alteraciones del crecimiento: talla baja a. Etapa de lactante: caracterizada por un crecimiento rápido durante los dos primeros años de vida, con un aumento promedio de 24,8 cm y 25,8 cm durante el primer año de vida; y de 12,3 cm y 12 cm entre los 12 y 24 meses para niñas y niños respectivamente.2 b. Infancia: caracterizada por una velocidad de crecimiento relativamente constante de alrededor de 5 a 7 cm/año. c. Pubertad: caracterizada por un estirón puberal de entre 8 a 12 cm, dependiendo del sexo. El crecimiento está determinado por varios factores que pueden agruparse de la siguiente manera:3 • Factores determinantes Genéticos • Factores condicionantes Nutricionales Psicoafectivos Socioeconómicos • Factores reguladores Hormonales • Factores efectores Son los encargados de llevar a cabo el crecimiento, su elementos más importante es el esqueleto.

Definición Se define como TALLA BAJA aquella que se encuentra en o por debajo del percentil 3 o inferior a -2 desviaciones estándar (DE) de la media de la distribución de talla para la edad. La talla o estatura de un individuo es el resultado de la interacción de múltiples factores a través de un proceso continuo, no lineal, llamado crecimiento que se inicia al momento de la concepción y termina con la fusión de las epífisis óseas luego de completarse la pubertad. En este proceso del crecimiento se distinguen tres etapas, cada una con características diferentes:1

Frecuencia La talla baja continúa siendo un problema de salud pública especialmente en países en desarrollo; 171 millones de niños menores de 5 años con talla baja fueron reportados en el año 2010 en el mundo.4 Los datos publicados por la OMS sobre talla baja, para Venezuela, en menores de 5 años señalan cifras de 15,6 % para el año 2007;5 para ese mismo año el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN) reportó en niños menores de 2 años, 14,7 % de déficit de talla para la edad (< P3),

12

13,17 % para niñas y niños de 2 a 6 años, y 14,85 % para niñas y niños de 7 a 14 años.6 En CANIA, entre enero de 2005 y diciembre de 2011, el 19,6 % del total de niños atendidos en la consulta de triaje presentaba talla baja, de éstos el 4 % eran eutróficos, 6,6 % presentaban desnutrición subclínica, 4,8 % desnutrición leve, 2,8 % desnutrición moderada, 0,6 % desnutrición grave y 0,9 % malnutrición por exceso [Unidad de Información en Salud. Centro de Atención Nutricional Infantil de Antímano CANIA; Caracas. 2012 (material no publicado)].

miento lineal se enlentece o detiene, este efecto es particularmente importante durante los dos primeros años de vida, cuando la velocidad de crecimiento es elevada. En estos casos tanto la velocidad de talla como la de peso, y las medidas de composición corporal están afectadas. 2b) Psicosocial: los factores psicosociales adversos, aun en ausencia de desnutrición, pueden condicionar alteraciones de crecimiento; el mecanismo señalado en estos casos tiene relación con una disfunción hormonal a nivel de la hipófisis.

Clasificación de la talla baja No todos los casos de talla baja son el resultado de una alteración del crecimiento, existen las llamadas variantes normales de la talla baja, en contraposición con las variantes patológicas en las cuales la talla baja sí es la resultante de una distorsión del proceso de crecimiento.

3. Variantes patológicas de talla baja de origen orgánico: • Gastrointestinal: enfermedad celíaca, enteritis inflamatorias (parasitarias, alérgicas, inmunológicas), intestino corto, etc. • Renal: insuficiencia renal crónica, tubulopatías. • Endocrinológicas: hipotiroidismo, déficit aislado de hormona de crecimiento, hipopituitarismo, pubertad precoz, etc. • Restricción de crecimiento intrauterino. • Cardiovascular: cardiopatías congénitas o adquiridas. • Hematológicas - oncológicas: anemias hereditarias, leucemias, etc. • Errores innatos del metabolismo. • Inmunodeficiencias: HIV. • Displasias esqueléticas (trastornos constitucionales de los huesos): acondroplasia, condrodistrofias, etc. • Defectos cromosómicos: síndrome de Turner, síndrome de Down, etc. • Síndromes misceláneos: Silver-Russell, Noonan, Cornelia de Lange, Seckel, neurofibromatosis, etc. • Farmacológicas: glucocorticoides, altas dosis de estrógenos o de andrógenos y metilfenidato.

1. Variantes normales Las características de las variantes normales de crecimiento son: una talla para la edad no inferior a -3DE, ubicación dentro del potencial genético en talla de los padres, antecedentes familiares de talla baja especialmente de los padres y velocidad de crecimiento normal. La talla baja familiar (TBF) es una variante normal de la talla baja y puede estar acompañada de otras variantes normales del crecimiento como el retardo constitucional del crecimiento (RCC) o el adelanto constitucional del crecimiento (ACC). La TBF es una causa frecuente de talla baja y el seguimiento de estos pacientes debe realizarse en la consulta de control del niño sano. Con mucha frecuencia se les señala a los padres de un niño con talla baja que no hay motivo de preocupación por la estatura de su hijo teniendo en cuenta la talla baja de sus padres, sin antes asegurarse de que cumple con los criterios de TBF, lo cual puede tener consecuencias negativas sobre el niño.

En un número importante de pacientes evaluados, la etiología de la talla baja no es única y se pueden encontrar pacientes con TBF asociada a etiología nutricional, incluso combinaciones de TBF más etiología nu-

2. Variantes patológicas de talla baja de origen no orgánico: 2a) Nutricional: como consecuencia de un aporte inadecuado de nutrientes, el creci13

tricional y además etiología orgánica, constituyéndose en lo que ha sido llamado talla baja multifactorial.

determinada siguiendo la técnica adecuada y con la mayor precisión posible, en equipos adecuados, calibrados, y registrando el valor con la fecha completa de la medición, tanto en la tarjeta de control como en la historia clínica. Estos datos son de un valor incalculable para el especialista que evalúa al paciente con talla baja en atención de tercer nivel y pueden evitarle exploraciones innecesarias al paciente.

Evaluación Si bien es cierto que no toda talla baja es el resultado de una alteración del crecimiento, no menos cierto es, que todo paciente con talla baja debe ser evaluado para determinar el tipo de variante de talla baja que posee. La evaluación del paciente con talla baja comprende algunos aspectos fundamentales y comunes en los distintos niveles de atención en salud, y otros más especializados propios de la atención de tercer nivel.

c) Patrones de crecimiento: finalmente para establecer el diagnóstico se requiere de los patrones de crecimiento adecuados. Actualmente, y de acuerdo con las recomendaciones internacionales y nacionales, los patrones de crecimiento de la OMS 2006 son los que deben utilizarse para tal fin.2 En la Tabla 1 se muestra el valor correspondiente a –2DE de la talla para la edad de niños y niñas entre 0 y 24 meses de los patrones de crecimiento de la OMS; cualquier niño que se encuentre por debajo de ese valor presenta talla baja.

1. Diagnóstico adecuado El punto de partida de la evaluación depende de la edad, la talla y los patrones de referencia. a) La edad: debe contarse con la edad correcta del paciente en años y meses, y de ser posible verificar la fecha de nacimiento con los datos de la partida de nacimiento o de la cédula de identidad. En el caso de aquellos niños menores de tres años de edad que hayan nacido prematuros es imprescindible calcular la edad biológica para lo cual debe usarse la fecha probable de parto en lugar de la fecha de nacimiento. Ejemplo: paciente pretérmino de 28 semanas de gestación. Fecha de evaluación: 11-4-2012 Fecha de nacimiento: 11-6-2011 Fecha probable de parto: 28-8-2011 Edad cronológica: (se calcula con la fecha de nacimiento y fecha de evaluación) 10 meses o días. Edad biológica: (se calcula con la fecha probable de parto y fecha de evaluación) 7 meses 13 días. La edad biológica o corregida, como también se le conoce, es la que debe utilizarse para establecer la ubicación de la talla para la edad. El uso de la edad biológica para la ubicación de la talla debe realizarse hasta la edad (biológica) de 3 años si aún no se ha alcanzado la talla normal; si la talla normal ha sido alcanzada debe trabajarse con la edad cronológica.

2. Diagnóstico nutricional La determinación del peso del paciente con la técnica adecuada y su posterior ubicación en relación con la talla en las tablas de peso-talla o a través del cálculo del índice de masa corporal (IMC), permitirá establecer el diagnóstico nutricional: eutrófico o malnutrición por déficit o exceso, el cual es fundamental en la evaluación del paciente con talla baja. En pacientes con talla baja, independientemente de la edad, el peso se relaciona con la talla y no con la edad. Para evaluar la adecuación del peso en relación con la talla, los patrones de crecimiento de la OMS cuentan con las tablas de peso-talla para menores de 5 años hasta 120 cm y con el IMC para mayores de 5 años. En la atención de tercer nivel la evaluación nutricional incluye indicadores de composición corporal. 3. Determinación del potencial genético La medición de la talla de los padres biológicos del paciente con talla baja permitirá calcular el

b) La talla: el otro parámetro para establecer el diagnóstico es la talla; la misma debe ser

14

Tabla 1

Valor de -2DE de talla-edad para niños y niñas entre 0 y 24 meses de edad Edad Edad en meses

Niño (cm)

Niñas (cm)

0

46,1

45,4

1

50,8

49,8

2

54,4

53,0

3

57,3

55,6

4

59,7

57,8

5

61,7

59,6

6

63,3

61,2

7

64,8

62,7

8

66,2

64,0

9

67,5

65,3

10

68,7

66,5

11

69,9

67,7

12

71,0

68,9

13

72,1

70,0

14

73,1

71,0

15

74,1

72,0

16

75,0

73,0

17

76,0

74,0

18

76,9

74,9

19

77,7

75,8

20

78,6

76,7

21

79,4

77,5

22

80,2

78,4

23

81,0

79,2

24

81,7

80,0

Fuente: The WHO Child Growth Standards. [Documento en línea]. Disponible en: www.who.int/childgrowth/standards/en/ [Citado marzo 2012].

punto medio del potencial genético en talla utilizando las siguientes fórmulas: En varones: [Talla del padre (cm) + (Talla de la madre (cm) +DS)] dividido entre 2 En niñas: [(Talla del padre (cm) – DS) + Talla de la madre (cm)] dividido entre 2 El límite superior se obtiene sumando 10 cm al punto medio en el caso de los varones y 9 cm en las niñas, y el límite inferior se obtiene restando 10 cm al punto medio en el caso de los varones y 9 cm en las niñas.

El valor de dimorfismo sexual (DS) varía de acuerdo con la población de referencia: 12,6 cm para la referencia nacional,7 12,7 cm para curvas de crecimiento para uso clínico8 y 13 cm para gráficas de Tanner.9 Ejemplo: paciente masculino Talla del padre: 173,3 cm Talla de la madre: 155,6 cm Cálculo de potencial: 173,3 + [155,6 +13] / 2 = 170,9 + 10 Límite superior: 180,9 cm 15

Límite inferior:160,9 cm Punto medio:170,9 cm Debido al llamado fenómeno de canalización, el potencial genético en talla tiene su máxima utilidad a partir de los dos años de edad; sin embargo, este debe ser calculado desde el inicio mismo del control del paciente intentando obtener de forma directa (medición en consultorio) tanto la talla de la madre como del padre. En la interpretación de la ubicación de la talla del paciente con relación a su potencial genético, se debe tener en cuenta que padres con tallas bajas también pueden ser el resultado de condiciones no diagnosticadas con anterioridad; por lo tanto, en estos casos, ubicarse dentro del potencial genético no es garantía de normalidad. La ubicación de la talla del paciente en relación con su potencial genético en talla debe realizarse de manera periódica independientemente del diagnóstico de la talla, ya que aun en ausencia de talla baja, si el paciente se encuentra por debajo del límite inferior de su potencial genético, este debe ser referido para evaluación de su crecimiento. De igual forma, todo paciente que en la gráfica de talla para la edad descienda dos canales o más, aun sin llegar a tener diagnóstico de talla baja, debe ser evaluado.

4. Velocidad de crecimiento La velocidad de talla es el parámetro más importante en el seguimiento del crecimiento. Para este propósito se cuenta con las gráficas de velocidad de talla del Estudio Longitudinal de Área Metropolitana de Caracas para niños y niñas de 0 a 5 años y de 1 a 19 años10, con las curvas de crecimiento para uso clínico8, y recientemente la OMS publicó las tablas con incrementos de peso, talla y circunferencia cefálica para niños y niñas de 0 a 24 meses. Estas tablas de la OMS presentan el incremento en intervalos de 1, 2, 3, 4 y 6 meses para peso y 2, 3, 4, y 6 meses para talla2 (ver Tablas 2 y 3). Son una valiosa herramienta que permite el seguimiento de este parámetro sin necesidad de calcular la edad decimal, lo cual ha constituido una limitante en la vigilancia de la velocidad de crecimiento a nivel de atención primaria de salud y de controles pediátricos. Los incrementos de peso y talla inferiores al percentil 15 deben considerarse insuficientes y justifican investigar e intervenir sobre las probables causas que se establezcan.

Tabla 2

Percentil 15 y 50 del incremento trimestral de peso y talla entre 0 y 24 meses para niñas Edad Peso (g)(OMS). Talla (cm) 0–3 meses

2067

Percentil 50 2604

3–6 meses

1106

1478

4,9

5,9

6–9 meses

582

925

3,4

4,4

9–12 meses

366

706

2,9

Total de 0–12 meses

4121

5713

20,5

3,9 24,8

12–15 meses

294

642

2,6

3,5

15–18 meses

269

629

2,3

3,2

18–21 meses

241

609

2,0

2,9

21–24 meses

202

571

1,8

2,7

Total de 12–24 meses

1006

2451

8,7

12,3

Percentil 15

Percentil 15

Percentil 50

9,3

10,6

Fuente: The WHO Child Growth Standards. [Documento en línea]. Disponible en: www.who.int/childgrowth/standards/en/ [Citado marzo 2012].

16

Tabla 3

Percentil 15 y 50 del incremento trimestral de peso y talla entre 0 y 24 meses para niños (OMS) Edad

Peso (g)

Talla (cm)

Percentil 15

Percentil 50

Percentil 15

Percentil 50

0–3 meses

2409

2989

10,1

11,4

3–6 meses

1166

9–12 meses

618 393

5,1 3,4 2,8

6,2

6–9 meses

1582 962 738

Total de 0–12 meses

4586

6271

21,4

25,8

12–15 meses

283

641

2,5

3,4

15–18 meses

238

602

2,1

3,1

18–21 meses

224

586

1,9

2,9

21–24 meses

202

557

1,7

2,6

Total de 12–24 meses

947

2386

8,2

12,0

4,4 3,8

Fuente: The WHO Child Growth Standards. [Documento en línea]. Disponible en: www.who.int/childgrowth/standards/en/ [Citado marzo 2012].

5. Maduración esquelética La radiografía de la muñeca y mano izquierda es el método de evaluación más empleado de la maduración esquelética. Al comparar los núcleos de crecimiento del estudio radiológico con estándares publicados se obtiene la edad ósea, la cual se compara con la edad cronológica del paciente para establecer las categorías de adecuada, retardo o adelanto. Venezuela dispone del Atlas de Maduración Ósea del Venezolano11 y es el método recomendado para esta determinación, ya que refleja las características propias de maduración de esta población. Muchos, pero no todos los servicios de radiología del país, están utilizando dicho Atlas, por lo que es importante solicitar al radiólogo su utilización al momento de emitir la orden de radiología. A nivel de atención especializada, la evaluación de la edad

ósea permite el cálculo de la predicción de talla adulta, la cual debe ubicarse en relación con el potencial genético de los padres. 6. Exámenes de laboratorio • Generales: deben formar parte de la evaluación de todo niño con talla baja especialmente en menores de dos años, grupo en el cual la incidencia de anemia con o sin déficit de hierro es frecuente. • Hematología completa. • Perfil bioquímico: glicemia, BUN, creatinina, calcio, hierro, ferritina, fósforo, fosfatasa alcalina, proteínas totales y fraccionadas, función hepática, colesterol y triglicéridos. • Examen de orina con pH cuantificado de la segunda orina del día, tomada en ayuno, y cumpliendo la técnica de recolección de muestra de orina establecida. • Examen de heces. • Complementarios: de manera individuazada y orientada por los hallazgos de la evaluación del paciente se determinará cuáles de los siguientes exámenes, entre otros, deben ser solicitados:

17

• Hormonales: TSH, T4 libre, IGF-1 (somatomedina C) e IGFBP-3. Pruebas de estimulación farmacológica de hormona de crecimiento, cuando IGF-1 e IGFBP3 se encuentren disminuidos. • Gasometría venosa post prandial (tomada una hora y media después de comer) y electrolitos en sangre. • Relación calcio/creatinina y ácido úrico/ creatinina en orina parcial, tomada en ayuno. • Anticuerpos anti transglutaminasa y antiendomisio. • Inmunoglobulina E específica para alimentos. • Electrolitos en sudor. • Cariotipo.

Alimentación y crecimiento Durante los dos primeros años de vida hay una mayor incidencia de talla baja, ya que las altas demandas de nutrientes propias de la edad no son cubiertas por la dieta, aunado esto a una mayor frecuencia de intercurrencias infecciosas en este período, especialmente los episodios de diarrea.12 La práctica de la lactancia materna y una incorporación de alimentos complementarios adecuados son claves para garantizar el aporte de nutrientes que permitan un crecimiento normal. La alimentación apropiada permitirá el consumo de proteínas y calorías, así como de hierro, zinc, calcio, vitaminas A, C, D y B12 en cantidades suficientes para cubrir los requerimientos elevados de esta etapa, evitando así alteraciones del crecimiento (tablas 4 y 5). En un estudio realizado en Bangladesh, en niños entre 6 y 59 meses, de una población rural, se demostró que la reducida diversidad en la alimentación fue predictor de talla baja en todas las edades. A su vez, la reducida diversidad en la alimentación fue mayor en niños que mantenían lactancia materna, presentaban episodios de diarrea y pertenecían a grupos de bajo nivel socioeconómico con madres de menor nivel educativo.13

Tabla 4

Recomendaciones poblacionales para garantizar un consumo adecuado de nutrientes

Hierro

Zinc

Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses.Consumo de alimentos de origen animal ricos en hierro por lo menos tres veces por semana.Consumo de alimentos de origen vegetal ricos en hierro (maíz, caraotas, garbanzo, cambur, ciruelas pasas, acelga y espinaca) combinados con alimentos ricos en vitamina C (guayaba, mango, naranja, parchita, brócoli y pimentón). En prematuros o bajo peso al nacer que reciben lactancia materna suplementar 2 mg/kg/ día de hierro elemental desde el primer mes de vida hasta los 12 meses.14 Dependiendo del peso al nacer se recomienda: 3 mg/kg/día para peso al nacer entre 1000 g y 1500 g y 4 mg/kg/día para menores de 1000 g.15 En recién nacidos a término con lactancia materna exclusiva o lactancia mixta (leche materna más fórmula infantil) suplementar a partir de los 4 meses, 1 mg/día de hierro elemental hasta que se hayan incorporado alimentos que aporten hierro.14 No consumir leche completa durante el primer año de vida.14,16 Mujeres embarazadas suplementar 60 mg/día de hierro y 400 µg/día de ácido fólico, desde el inicio del embarazo hasta la culminación del mismo17. Consumo de carnes, aves, pescado y huevos diariamente o con la mayor frecuencia posible. Remojar en agua cereales (maíz, arroz) y leguminosas (frijol, caraotas, etc.) para reducir el contenido de fitatos (sustancia que impide la absorción del zinc).18

18

Tabla 4

Continuación

Calcio

Consumo de lácteos, ya que el 65 % del aporte de calcio en niños proviene de este grupo de alimentos.19 Debe garantizarse una dilución correcta de la leche, especialmente de la leche completa.

Vitamina A

Consumo de alimentos de origen animal, verduras y hortalizas anaranjadas y amarillas y frutas color naranja.20 Consumo diario de frutas crudas.

Vitamina C

Suplementación con vitamina D (400 UI/día) a lactantes que reciban leche materna y a lactantes que no la reciben, o niños mayores que consuman menos de 1 litro de fórmula fortificada o leche completa.21 No usar leche completa antes de los 12 meses de edad.

Vitamina D

Vitamina B12

Consumo de alimentos de origen animal.

Tabla 5

Lista de alimentos con alto contenido de nutrientes relacionados con el crecimiento Hierro

Zinc

Calcio

Vitamina A

Chipichipi cocido

Leche

Yogur natural de leche completa

Hígado de res

Morcilla

Batata cocida

Leche

Hígado de pollo

Guayaba rosada

Guacuco

Arveja cocida

Queso

Zanahoria

Pimentón rojo

Mortadela

Caraota negras cocida

Sardinas enlatada

Espinaca

Parcha granadina

Mostaza

Riñón de res

Acelga/ Espinaca

Apio cocido

Pescado fresco

Berro

Lechosa

Margarina

Corazón de res

Hígado

Espinaca

Mortadela

Acelga

Repollo morado

Huevo

Pescado

Caraota cocida

Carne de res

Fresa

Fórmulas de inicio, continuación y crecimiento

Leche en polvo completa

Huevo

Vitamina C

Semeruco

Leche

Vitamina D

Vitamina B12

Pescado fresco: bonito, atún, boquerón, sardina, salmón

Almeja fresca

Langostino

Hígado de res

Anchoas en aceite

Hígado de pollo

Fuente: Tablas de contenido de nutrientes. En: Henríquez Pérez G, Dini Golding E. Nutrición en Pediatría. Tomo II. Caracas. Centro de Atención Nutricional Infantil de Antímano CANIA. 2 ed. (ampl) 2009. Apéndice 5. p. 1411-53. Wagner CL, Greer FR; and the Section on Breastfeeding; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children and adolescents. Pediatrics. 2008;122(5):1142-52.

19

No solo es importante la hora de iniciar el sueño, también lo es que el mismo no sea interrumpido (despertar nocturno). Los niños con incapacidad de mantener un sueño nocturno prolongado y sin interrupciones son aquellos que no concilian el sueño solos en su cama, sino que son dormidos en los brazos del cuidador o en otra cama y luego son colocados en la cama donde permanecerán el resto de la noche. De manera similar ocurre en aquellos niños con alimentación nocturna, especialmente los que reciben lactancia materna y duermen en la cama con su madre. El establecimiento de una rutina adecuada de sueño, tomando en cuenta las consideraciones anteriores, debe ser guiado por el pediatra o médico de atención primaria en la consulta desde los primeros contactos con la madre.

Sueño, actividad física y crecimiento Por su relación con el patrón de secreción de la hormona del crecimiento, el horario de sueño nocturno y la actividad física son factores importantes en el proceso de crecimiento, observándose elevación de su nivel durante las primeras horas de sueño profundo y posterior a actividad física como se muestra en la Figura 1. El establecimiento del ritmo sueño-vigilia se produce entre los 3 y 5 meses de vida, período en el cual los lactantes pueden establecer un sueño nocturno prolongado sin dificultad.22 La hora recomendada para el sueño nocturno debe ser alrededor de las 8 p. m. para obtener el mayor beneficio de la producción de la hormona de crecimiento. La dificultad para acostarse a una hora adecuada puede estar relacionada con la presencia de siestas tardías o prolongadas.

Gráfico 1 Patrón de secreción de la hormona de crecimiento Sleep

Growth homone (ng/ml plasma)

30

Strenuous exercise 20

10

0 8 am

12 4 am 8 pm 12 4 am Midnight Noon

8 am

Fuente: Hormonas hipofisarias y su control por el hipotálamo. En: Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiología médica. 11 ed. Madrid (España): Elsevier; 2006. p. 924.

Las cuatro A del crecimiento saludable: Asistencia al control pediátrico Alimentación equilibrada Actividad física A dormir temprano

20

Referencias bibliográficas

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