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ORIGINALES

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Cantidad y tipo de fármacos en los intentos de suicidio por intoxicación medicamentosa D. Jiménez Morón Unidad de Psiquiatría. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España.

INTRODUCCIÓN: La ingestión de fármacos es el método más frecuente de intento de suicidio; sin embargo, pocos trabajos mencionan la cantidad de fármaco ingerida. MÉTODO: Se analiza el número de unidades de medicamento utilizadas en los casos de intoxicación medicamentosa voluntaria atendidos en una unidad de salud mental, durante un período de 9 años y se relaciona con variables sociodemográficas, clínicas y terapéuticas, y con las características del propio intento de suicidio. RESULTADOS: En más del 75% de los casos existía información en la historia clínica respecto a la cantidad y el tipo de fármaco empleado. Lo más frecuente fue la ingestión de entre 10 y 20 comprimidos (43,71%) y las benzodiacepinas estuvieron presentes en casi el 70% de los casos. Hubo diferencias significativas en la cantidad de fármaco en función del sexo, la edad, los antecedentes psiquiátricos, los intentos autolíticos de repetición y la presencia de trastornos de la personalidad. Asimismo, la proporción de casos con indicación de ingreso psiquiátrico aumentaba en función del mayor número de comprimidos ingeridos. En el 81% de los casos de segunda tentativa autolítica los pacientes mantuvieron o redujeron la cantidad de fármaco respecto a la primera tentativa. CONCLUSIONES: El número de comprimidos utilizados en las intoxicaciones medicamentosas puede ser un dato útil en la evaluación del paciente con intento de suicidio. Se necesitarían más trabajos con un diseño adecuado para clarificar su relación con factores como la intencionalidad o la letalidad percibida. Palabras clave: Intento de suicidio. Sobredosis de medicamentos. Intoxicación medicamentosa.

Correspondencia: DR. D. Jiménez Morón. Unidad de Psiquiatría. Fundación Hospital Alcorcón. Budapest, 1. 28922 Alcorcón. Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] 11

Quantity and type of drugs used in suicide attemps BACKGROUND: Drug overdose is the most common method of attempted suicide but few studies mention the quantity of drugs ingested. METHOD: The number of tablets used in cases of voluntary drug overdose attended in a mental health unit over a 9-year period was analyzed. The association between this number and sociodemographic, clinical and therapeutic variables and the characteristics of the suicide attempt was evaluated. RESULTS: In more than 75% of cases, the medical records contained information about quantity and type of drug used. The number of tablets ingested was usually between 10 and 20 (43.71%) and benzodiazepines were used in almost 70% of cases. Significant differences were found in the quantity of tablets taken according to sex, age, psychiatric history, repeated suicide attempts and the presence of personality disorders. The proportion of patients with an indication for admission to a psychiatric unit increased with the number of tablets ingested. In 81% of second suicide attempts, the number of tablets ingested was equal to or less than that in the first suicide attempt. CONCLUSIONS: The number of tablets used in drug overdoses can be useful when assessmant patients who have attempted suicide. Further studies with an appropriate design to classify the relationship between the number of tablets ingested and factors such as intentionality or perceived lethality should be performed. Key words: Suicide attempt. Drug overdose. Self-poisoning.

Los intentos de suicidio, además de suponer un problema de primera magnitud en salud pública, representan una urgencia psiquiátrica frecuente, incluso la más común, para algunos autores1. Existen numerosos estudios que analizan los intentos de suicidio atendidos en áreas de salud, urgencias de hospitales generales, cenPsiq Biol 2004;11(6):211-8

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tros de salud, medios más específicos, como centros geriátricos, etc., o grupos concretos de población. La ingestión de fármacos es el método más frecuente de tentativas autolíticas, y abarca alrededor de las trescuartas partes de los casos, según algunos trabajos2-8. Es sabido que los antecedentes de un intento de suicidio son un importante predictor tanto de futuros intentos9 como de suicidio consumado10,11. Un metaanálisis de intentos de suicidio reveló que el riesgo de suicidio consumado tras un intento es 40 veces mayor del que podría esperarse por el azar12. En la evaluación psiquiátrica del paciente que ha llevado a término una tentativa autolítica se tienen en cuenta diversos factores que proporcionan un determinado perfil de riesgo, a fin de decidir la actitud terapéutica que se debe seguir. Para la evaluación del riesgo se utilizan escalas o bien una aproximación clínica basada en determinados parámetros relacionados con las características del paciente (sexo, edad, factores desencadenantes, circunstancias sociales, etc.), con la clínica (presencia de abuso o dependencia de alcohol o drogas de abuso, tipo de trastorno mental asociado, etc.), con los antecedentes de intentos de suicidio previos o con las características del propio intento. El concepto de letalidad se ha empleado en la investigación acerca del suicidio durante décadas, aunque en muchas ocasiones el término no se ha empleado de forma unívoca. Por ejemplo, a veces se ha utilizado como un sinónimo de riesgo evaluado de suicidio, aunque debe considerarse solamente como uno de los varios factores que inciden en ese riesgo13. De forma más apropiada, el concepto de letalidad hace referencia al peligro para la vida desde el punto de vista médico o biológico. En relación con la evaluación del riesgo de muerte por suicidio, la letalidad hace referencia a la peligrosidad inherente al acto suicida, es decir, el potencial de muerte asociado con los medios utilizados para el intento autolítico14. Algunos trabajos han operativizado el concepto de letalidad basándose en las tasas de desenlace fatal de cada método15. Desde esta perspectiva, las armas de fuego, la precipitación desde una altura o a las vías férreas, el ahorcamiento, la sofocación, la asfixia por CO o el ahogamiento pueden considerarse métodos de alta letalidad, mientras que los cortes en las muñecas, la intoxicación por otros gases y algunas sobredosis de fármacos y envenenamientos podrían considerarse de baja letalidad. Las intoxicaciones medicamentosas podrían catalogarse como de alta, moderada o baja letalidad, en función de la toxicidad relativa del fármaco. Además, en el caso de la ingestión de medicamentos existe un período entre la toma y el comienzo de los efectos que puede influir en la letalidad, bien mediante la desaparición de la intención de muerte y la consiguiente reversibilidad, o bien mediante la posibili212

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dad de un rescate involuntario. Este período depende también de las propiedades farmacológicas de la sustancia (efecto sedante, depresión respiratoria, etc.)13. La evaluación de la letalidad de un intento es importante, puesto que gran parte de las decisiones clínicas se basan en esta medida (hospitalización o tratamiento ambulatorio, grado de vigilancia durante el ingreso, etc.). La letalidad de un intento autolítico depende, en general, de diversos factores, tanto objetivos como percibidos por el paciente: la posibilidad de rescate, la impulsividad, el método elegido, etc. Dentro de los intentos medicamentosos influyen el tipo de fármaco empleado y la dosis. Sin embargo, es escaso el número de menciones en la bibliografía respecto a la cantidad de fármacos ingeridos. A priori, podría considerarse que la ingestión de una cantidad importante de comprimidos podría suponer una mayor intención de lograr la muerte que una de un número pequeño, que probablemente se relacionaría con otro tipo de finalidades, como la demanda de atención, la actuación sobre las circunstancias ambientales, el beneficio secundario, etc. No obstante, la percepción subjetiva de la supuesta letalidad de una determinada cantidad de medicamentos puede variar mucho de un paciente a otro y, en el mismo paciente, podría modificarse con las experiencias repetidas de intoxicación voluntaria y la percepción que hace el paciente de su desenlace. Una escala, la LSARS-II, actualizada recientemente13, proporciona una tabla con los fármacos utilizados con frecuencia en intentos de suicido, y permite una clasificación en 6 grados, en función del número de unidades ingeridas de cada fármaco. La tabla no tiene una entrada única para cada fármaco en mg/kg de peso, sino que tiene en cuenta, para el peso aproximado del paciente, el número de unidades utilizadas de las distintas presentaciones, lo que puede dar cierta idea de la intencionalidad autolesiva. Según el mismo ejemplo que mencionan los autores del trabajo, la intencionalidad de una ingestión de 150 mg de amitriptilina es muy diferente si se toma un comprimido de 150 mg que si se toman 15 comprimidos de 10 mg.

MÉTODO En el contexto de un proyecto más amplio, en el que se estudian las características de los intentos autolíticos atendidos en la Unidad de Salud Mental del Hospital Nuestra Señora del Prado, de Talavera de la Reina, durante un período de 9 años (de 1990 a 1998)16, se planteó estudiar la posible relación del número de unidades de fármaco utilizadas en el intento autolítico con variables sociodemográficas, clínicas y relacionadas con las características del intento de suicidio. Para ello se analizó, retrospectivamente, la información contenida en la historia clínica en los 548 casos de intentos por intoxicación con 12

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TABLA 1. Variables con diferencias significativas en la cantidad de fármaco ingerido Número de unidades de fármaco (%)

Sexo Varones Mujeres Edad (años) < 18 18-25 26-35 36-45 46-55 > 55 Antecedentes psiquiátricos No Sí Intento único o de repetición Único Repetición Fármaco empleado BZD Varios psicofármacos No psicofármacos Mixta Trastorno de la personalidad No Sí

p

< 10

10-20

21-30

31-50

16,37 24,69

42,1 44,85

19,29 16,46

14,62 4,52

26,2 20,3 14,3 26,4 42,9 20

57,1 44,2 44,4 34 46,4 30

11,9 15,9 26,3 18,9 0 5

4,8 8,7 9 7,5 3,6 25

0 10,9 6 13,2 7,1 20

0,02

28,44 18,45

44,82 43,28

12,93 19,46

10,34 8,05

3,44 10,73

0,021

28,5 13,5

38,78 49

17,28 18

9,34 8

6,07 11,5

0,002

23,9 13,4 25,8 25,8

47,9 24,4 53 29

18,4 22 9,1 16,1

27,24 8,88

40,5 50,37

17,56 17,77

5,5 17,1 9,1 16,1 8,6 8,88

> 50 7,66 9,46

0,003

4,3 23,2 3 12,9

< 0,001

6,09 14,07

< 0,001

BZD: benzodiacepinas.

medicamentos atendidos en ese período. Se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, antecedentes psiquiátricos y de intentos de suicidio, tipo y cantidad de fármacos utilizados en la tentativa, desencadenantes, diagnóstico e indicación o no de ingreso. La cantidad de fármaco se recogió en una variable que se categorizó de la siguiente forma: menos de 10 unidades de fármaco; de 11 a 20 unidades; de 21 a 30 unidades; de 31 a 50 unidades, y más de 50 unidades. En los casos en los que existían discrepancias (p. ej., entre el informe médico de urgencias y el del psiquiatra), se recogió el dato que ofrecía mayor fiabilidad, teniendo en cuenta la información de la historia clínica. En casos claramente dudosos se optó por no recoger la información y asignar el caso a la categoría de tipo de fármaco o cantidad no especificada. Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS para Windows 8.0, y se empleó la prueba de la χ2 para las variables cualitativas.

RESULTADOS Durante el período de estudio, en la unidad se atendieron 697 tentativas autolesivas, 548 (78,62%) realizadas mediante intoxicación medicamentosa. En 414 tentativas (171 en varones y 243 en mujeres) existía en la historia clínica información sobre la cantidad de fármacos 13

ingerida, lo que supone el 75,54% de los intentos autolíticos realizados mediante este método. En el total de la muestra, la categoría más frecuente fue de 10 a 20 unidades, con el 43,71% de los casos, seguida de menos de 10 unidades (21,25%), 21 a 30 unidades (17,63%), 31 a 50 unidades (8,69%) y más de 50 unidades (8,69%).

Tipo de fármaco Las benzodiacepinas solas fueron el fármaco empleado con más frecuencia como método, en 163 casos (el 39,37% de la muestra), seguidas de la ingestión de varios psicofármacos en combinación (82 casos; 19,80%) y, en tercer lugar, de fármacos no psicoactivos (15,94%). En 286 casos (69,08%) estaban presentes las benzodiacepinas, como único fármaco o en combinación.

Tipo de fármaco en relación con la cantidad (tabla 1) Se analizó si existían diferencias significativas en la cantidad de fármaco ingerida en función del tipo de medicamento utilizado en la autointoxicación. El análisis Psiq Biol 2004;11(6):211-8

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se llevó a cabo exclusivamente en los grupos más frecuentes: benzodiacepinas, mezcla de varios psicofármacos, ingestión de fármacos no psicoactivos e ingestión mixta de psicofármacos y otros. Se encontraron diferencias (p < 0,01) entre estos grupos, en el sentido de una mayor frecuencia de ingestión abundante en los casos en los que se utilizaban varios psicofármacos o psicofármacos mezclados con otro tipo de medicamentos. La proporción de casos con ingestión de más de 30 comprimidos fue del 40,3% en los intentos con varios psicofármacos y del 29% en los de ingestión mixta, frente a sólo el 9,8% en los casos de utilización de benzodiacepinas solas y el 12,1% en el caso de un solo fármaco no psicoactivo.

Desencadenantes

TABLA 2. Proporción de ingresos en función de la cantidad de fármaco ingerida Número de unidades

Porcentaje de ingresos

< 10 10-20 21-30 31-50 > 50

25 39,77 49,31 52,77 83,33

Antecedentes psiquiátricos (tabla 1) Sí se encontraron diferencias en función de la presencia de antecedentes psiquiátricos (p = 0,021), con mayor frecuencia de intentos autolíticos con pocos comprimidos en los pacientes sin antecedentes psiquiátricos y de ingestións abundantes en casos con antecedentes.

No aparecieron diferencias entre la cantidad de fármaco empleada en la tentativa, en función del desencadenante.

Edad (tabla 1) Indicación de ingreso Hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de ingresos, que aumenta en función de la cantidad de fármaco utilizada en la autointoxicación (p < 0,001) (tabla 2).

Diagnósticos Se estudió si existían diferencias en la cantidad de fármacos empleada en función del diagnóstico. Para posibilitar el tratamiento estadístico los diagnósticos se agruparon en los siguientes 5 grupos: a) depresión; b) esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y otros cuadros psicóticos; c) trastornos de la personalidad; d) trastornos adaptativos, y e) trastornos relacionados con el uso de sustancias; no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Presencia de diagnóstico de trastorno de la personalidad (como diagnóstico primario o secundario) (tabla 1) Hay diferencias significativas (p < 0,001) con una mayor representación de la ingestión de menor cantidad de fármacos en los pacientes sin trastorno de la personalidad que en aquellos con este diagnóstico. La proporción de casos con ingestión masiva (más de 50 comprimidos) era mayor en los pacientes con trastorno de la personalidad que en los que carecían de ellos. 214

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El análisis de la cantidad de fármacos ingeridos en función de la edad arroja diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01). Claramente en el grupo de pacientes menores de 18 años son menos frecuentes las intoxicaciones con más de 30 comprimidos (sólo un 4,8 frente al 45% en los casos de mayores de 55 años). Las ingestións de 20 comprimidos o menos resultaron ser más frecuentes tanto en menores de 18 años (83,3%) como en el grupo de 46 a 55 años (89,3%), y menos frecuentes en los pacientes de 36 a 45 años (58,4%) y de 26 a 35 (58,7%).

Sexo (tabla 1) Existen diferencias en función del sexo (p = 0,003); en las mujeres, la proporción de casos con menos de 10 unidades fue mayor que en los varones, en los que fue más frecuente la utilización de mayores cantidades.

Variables relacionadas con la estacionalidad y los días de la semana No hubo diferencias estadísticamente significativas en la cantidad de fármaco ingerida en función del día de la semana, el mes o la estación.

Intento único o intento de repetición (tabla 1) Se comparan los casos de intentos únicos hasta el final del período de estudio con los que no constituyen un 14

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Jiménez Morón D. Cantidad y tipo de fármacos en los intentos de suicidio por intoxicación medicamentosa

primer intento, sino del segundo en adelante. Existen diferencias significativas: p = 0,002, con una mayor proporción de utilización de pequeñas cantidades de fármacos en los intentos únicos frente a los de repetición.

Diferencias entre la primera y la segunda tentativa Para averiguar si en los casos de pacientes repetidores de intentos autolíticos existía variación en la cantidad de fármacos ingerida en el segundo intento respecto del primero, se seleccionaron los casos de pacientes con más de un intento durante el período de estudio y sin antecedentes de intentos de suicidio anteriores al inicio de éste (1 de enero de 1990), en los cuales se disponía de información sobre el tipo y la cantidad de fármacos empleados tanto en el primer intento como en el segundo. De esta forma, se obtuvo una submuestra de 32 pacientes en su primer y en su segundo intento. Se analizaron las diferencias en la cantidad de fármacos entre uno y otro, con el resultado de que, de los 32 pacientes, 16 (50%) se mantenían en el mismo grupo en función de la cantidad de unidades empleadas en la autointoxicación; en 6 pacientes (18,8%) se utilizaron más unidades en el segundo intento, y en 10 (31,3%) se reducía la cantidad en el segundo intento. El escaso tamaño de esta muestra no permitió realizar demasiadas comparaciones entre subgrupos, que se llevaron a cabo sólo entre varones y mujeres y entre pacientes con y sin diagnóstico (principal o secundario) de trastorno de la personalidad, sin que en ninguno de los casos se encontrasen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la proporción de pacientes que mantenían, reducían o aumentaban la cantidad de fármacos.

DISCUSIÓN Este trabajo tiene varias posibles limitaciones. Por una parte, se trata de un estudio retrospectivo basado en la información existente en las historias clínicas, información que, en su día, fue recogida con una finalidad meramente asistencial y no de investigación, de forma que, posiblemente, no existe un criterio uniforme en el modo de recoger o hacer constar dicha información. En una alta proporción de casos existían datos sobre la cantidad y el tipo de fármacos utilizados en la tentativa autolítica; sin embargo, podría suceder que el examinador, aun disponiendo de esa información, hubiese decidido no recogerla. En la evaluación del paciente con una intoxicación medicamentosa voluntaria las fuentes de información 17

son habitualmente el paciente y sus familiares, junto con los hallazgos objetivos en el lugar del intento (p. ej., envases o blísters de medicamentos, etc.); sin embargo, la validez de esta información no está demostrada. A este respecto, existen varios trabajos que han tratado de correlacionar la información del paciente autointoxicado con los hallazgos objetivos de los análisis toxicológicos, con resultados que muestran un buen grado de concordancia17-20, así como otros que reflejan mayores discrepancias21-25. Pohjola-Sintonen et al26 encuentran una concordancia total entre ambas fuentes de información en el 27% de los casos y discrepancias menores en el 55%; existen discrepancias consideradas clínicamente importantes sólo en el 18%. Sin embargo, este trabajo se centra en la identificación cualitativa del medicamento ingerido sin valorar la concordancia respecto a la cantidad de fármaco. Casi el 65% de las tentativas en las que se disponía de información sobre la cantidad de fármaco se habían realizado con menos de 20 comprimidos. La utilización de cantidades no muy elevadas de medicamentos podría hacer pensar en una baja intencionalidad real de muerte. Sin embargo, hay que ser muy cautos en cualquier interpretación sobre el grado de intencionalidad. La letalidad y la intencionalidad, aunque están correlacionados27-29, son indicadores independientes de la severidad del intento autolítico14. Un interesante estudio comparó la percepción del grado de letalidad, el tiempo hasta producirse la muerte y las características de la agonía de diversos métodos de suicidio en sujetos legos, en comparación con forenses, y se hallaron diferencias significativas y bastante abultadas en el grado de letalidad atribuido a métodos como la sobredosis de fármacos y los cortes en las muñecas, cuya letalidad sobrestimaban en gran medida los sujetos legos. Ello permitió a los autores concluir que la atribución de muchos intentos autolíticos a un deseo de “llamada de atención” puede ser inadecuada, ya que estos pacientes tienen intencionalidad autolítica real, si bien sobrestiman la letalidad del método elegido30. El hecho de que las benzodiacepinas sean los fármacos involucrados con más frecuencia en los intentos de suicidio por intoxicación medicamentosa coincide con los resultados de otros estudios31-33, en los que estos medicamentos suponen hasta el 47% de los casos, aunque han aumentado de forma importante a lo largo del tiempo (el 20% en 1979, el 39% en 1994 y el 47% en 1997). Estos trabajos encuentran una baja frecuencia de intentos con paracetamol, si bien éstos han aumentado a costa de las intoxicaciones con aspirina34,35. En nuestra muestra son también muy escasas las tentativas con ingestión de paracetamol (solamente 10 casos), lo que contrasta con trabajos que consideran el paracetamol como el fármaco empleado con más frecuencia en autoinPsiq Biol 2004;11(6):211-8

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toxicaciones voluntarias36,37. Las intoxicaciones voluntarias con paracetamol son un problema especial en el Reino Unido36,38. La asociación entre la ingestión de un número elevado de comprimidos y la combinación de varios tipos de fármacos resulta obvia, dado que es difícil disponer de un número elevado de unidades del mismo medicamento, ya que los envases, por lo general, contienen menos de 30 comprimidos. Es comprensible, pues, que los casos de ingestión masiva hayan de realizarse combinando diferentes fármacos. En trabajos realizados en distintos países que comparan la forma de presentación farmacéutica de determinados fármacos de frecuente uso en intoxicaciones voluntarias, como la aspirina o el paracetamol, se encuentra que estos factores tienen relación con la frecuencia y la gravedad de su utilización en las sobredosis voluntarias, lo que va a favor de la hipótesis de que la disponibilidad de medicamentos en el domicilio se relaciona con su uso en las autolesiones39,40. Podría pensarse que las personas que intentan suicidarse acumulan la medicación a lo largo de varias compras hasta la obtención de una dosis letal. Sin embargo, un trabajo llevado a cabo con pacientes que toman paracetamol concluyó que los pacientes no obtenían el fármaco de forma específica para la autointoxicación, sino que utilizaban la medicación disponible en su domicilio en el momento de la ingestión41. Las diferencias en función del sexo, en cuanto a las características de los intentos de suicidio, constituyen una cuestión mencionada con frecuencia en la bibliografía. Es bien conocido que las mujeres tienden a elegir métodos violentos para el intento de suicidio con menor frecuencia que los varones y algunos trabajos han atribuido estas diferencias a un menor grado de intencionalidad suicida en las mujeres, que en los casos de suicidio consumado llegarían a la muerte de forma “más accidental”42. Sin embargo, otros trabajos han rechazado esta hipótesis. Canetto y Sakinofsky43, en una muestra de pacientes con intentos de suicidio, encuentran que varones y mujeres presentaban similar grado de intención de morir y deseos de muerte. Otro trabajo44 ha encontrado una similar proporción de intentos de suicidio serios en varones y en mujeres de la muestra, a pesar de que los varones utilizaron métodos con el doble de frecuencia violentos. En un estudio en suicidios consumados, mediante el método de la autopsia psicológica, no se encontraron diferencias en el grado de intencionalidad suicida entre los varones y las mujeres, a pesar de una mayor frecuencia de métodos violentos en los varones45. Se han citado varias posibles explicaciones para la diferencia en la frecuencia de utilización de métodos violentos entre sexos: intención en la mujer de no traumatizar a los que vean el cadáver, mayor énfasis en el aspecto físico durante la socialización, mayor familiaridad con las armas de fuego en varones, etc45. 216

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Nuestros resultados muestran de forma significativa una mayor proporción entre las mujeres de intentos autolíticos con escaso número de comprimidos. Sin embargo, hay que reiterar las consideraciones anteriores sobre la no equivalencia de letalidad con intencionalidad. En esa línea, un trabajo ha encontrado que las mujeres tienden a sobrestimar la letalidad de la sobredosis de fármacos más que los varones, por lo que su intencionalidad suicida puede ser mayor de lo que con frecuencia se piensa30. Se ha argumentado que el método elegido no debe utilizarse como medida de la intencionalidad46. Además, el diseño del estudio no permite controlar otros factores que podrían influir. Los resultados encuentran una mayor frecuencia de utilización de pequeñas cantidades de fármacos en primeras tentativas, en pacientes sin antecedentes psiquiátricos y sin diagnóstico de trastorno de la personalidad. Esto podría estar reflejando la existencia de 2 perfiles diferentes: uno en pacientes sin antecedentes y con personalidad normal, y otro en pacientes repetidores, con antecedentes psiquiátricos y frecuente historia de trastorno de la personalidad. Con la salvedad, ya reiterada, de la no correspondencia exacta entre letalidad e intencionalidad, esto podría interpretarse tanto como una menor intencionalidad en pacientes sin antecedentes de intentos de suicidio ni trastornos de la personalidad, derivada de la utilización de menores cantidades de fármacos; como en sentido contrario: es decir, un paciente con antecedentes de autointoxicación probablemente tiene mayor información, por su propia experiencia, acerca de la letalidad de su conducta que otro que realiza su primer intento de suicidio. Sin embargo, como se ha señalado más arriba, a propósito del sexo, la ausencia de control de otras variables nos hace ser muy cautos y no defender ninguna conclusión al respecto. Al mismo tiempo, no vemos diferencias en el número de comprimidos utilizados en función del diagnóstico, a pesar de que podría pensarse que hay diagnóstico, como el trastorno adaptativo, que es más frecuente en pacientes con intento único que entre los repetidores16, que se asociarían a un menor grado de intencionalidad de muerte. Por otra parte, se ha descrito un mayor grado de impulsividad en pacientes con intentos de repetición que en los que realizan una única tentativa47 que, de alguna forma, “meditarían” más la conducta autolesiva y, así, en caso de ausencia de una verdadera intencionalidad de muerte, podrían asegurar la menor letalidad mediante la utilización de menores cantidades de fármaco. En contra de esta interpretación, no obstante, estaría la relación paradójica entre impulsividad y letalidad que se ha descrito48. En relación con la edad, los resultados en general tienden a confirmar la mayor gravedad de los intentos 18

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autolíticos en pacientes de edad avanzada, si consideramos el número de unidades ingeridas como un indicador de letalidad; la utilización de cantidades pequeñas es más frecuente en pacientes más jóvenes. Donde más se manifiesta la relación de la cantidad de comprimidos con la percepción de la gravedad del intento autolítico por parte del examinador es en la proporción de ingresos, que pasa del 25% en los casos de ingestión de menos de 10 unidades a más del 80% en los de más de 50 unidades. De nuevo, el diseño no permite concluir que el factor determinante sea, de forma única o predominante, la cantidad de fármacos, puesto que podrían existir otras covariables no recogidas. Es importante reseñar que la proporción de ingresos en los intentos autolíticos es un dato sujeto a grandes variaciones en los diferentes trabajos que lo abordan, con porcentajes en España del 20 al 70%, según estudios2,7,32. El tratamiento habitual para el parasuicidio con intención de muerte pasa por la hospitalización psiquiátrica, aunque esta medida también es frecuente para los casos de baja letalidad49, lo que convierte al parasuicidio en un problema psicológico cuyo tratamiento resulta costoso50. En cualquier caso, otros trabajos han encontrado una relación estadísticamente significativa entre el número de comprimidos, la letalidad del intento y la puntuación en la escala de intencionalidad suicida, lo que indica que el número de unidades de medicación ingeridas es una guía simple y útil en la evaluación de los pacientes suicidas51. El hecho de que en el 81% de las segundas tentativas autolíticas el paciente utilice igual o menos cantidad de fármaco que en la primera podría apoyar la hipótesis de que muchos pacientes no tienen realmente intencionalidad de procurarse la muerte, puesto que cuentan con la experiencia de haber sobrevivido previamente a un intento de características parecidas. Sin embargo, hay que ser cautos en esta interpretación, ya que el diseño de este trabajo, retrospectivo y sin una evaluación estandarizada de otras características del intento de suicidio, no permite extraer conclusiones. Por ejemplo, pacientes cuyo segundo intento deviene en suicidio consumado no estarían representados en nuestra muestra, y no tenemos posibilidad de contar con esa información. En segundo lugar, otros muchos factores relacionados con la metodología del intento autolítico pueden definir un diferente grado de intencionalidad autolítica: tipo de fármaco, tiempo hasta el rescate, planificación del intento, etc. Finalmente, la definición de las categorías para la recogida de la información puede dar lugar a error, puesto que entre el extremo inferior de un grupo y el superior, la diferencia en cantidad de comprimidos es de casi el 100%. En un estudio realizado en pacientes bipolares, en el grupo de repetidores de intentos de suicidio se encontra19

ba una correlación significativa entre la intención suicida en la primera tentativa y en la segunda. Los autores sugieren que la relativamente baja intencionalidad suicida en repetidores podría reflejar una finalidad distinta de la de obtener la muerte, como esfuerzo por obtener ayuda o atención, o un intento de provocar cambios ambientales o interpersonales52. La asociación de la cantidad de fármaco empleada y diversas variables habitualmente tenidas en cuenta en la evaluación del intento autolítico sugiere que este dato, generalmente fácil de obtener, puede resultar de utilidad clínica. Serían necesarios trabajos con un diseño adecuado para clarificar su relación con aspectos como la intencionalidad de muerte y la percepción de letalidad por parte de los pacientes.

Agradecimiento El autor desea expresar su agradecimiento a Amor Moreno Montero por su colaboración en la recogida y el procesamiento de los datos para la realización de este trabajo.

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